Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A vérátömlesztés klinikai kérdései

A vérátömlesztés klinikai kérdései

Dr. Hoffer Izabella

A vérátömlesztéssel kapcsolatos tudnivalók két részre oszthatók: preparatív és klinikai ismeretekre. A preparatív részbe tartozik a véradók szervezése, a vér vétele, kivizsgálása, a vérkészítmények előállítása és minősítő címkézése. A klinikai rész a vér és a vérkészítmények felhasználásával, a kompatibilitással, a vérátömlesztés javallataival és ellenjavallataival, a mellékhatások és a szövődmények kezelésével foglalkozik. Vérátömlesztésről akkor van szó, ha a gyógykezelés alatt álló személy érrendszerébe vér vagy vérkészítmény (vérkomponens) kerül. Két, genetikailag egyforma személy nincs (kivéve az egypetéjű ikreket), ezért teljes biokompatibilitás sincs. Az immunizáció lehetősége minden transzfúziónál fennáll, a későbbi transzfúziós szövődmények sok esetben erre vezethetők vissza. Az egyre korszerűbb szűrővizsgálatok ellenére sem lehet a fertőzésátvitel lehetőségét megszünteti. A vérátömlesztés biztonsága, hatékonysága csak megfelelő technológiával előállított, jó minőségű, az előírások szerint kivizsgált, vércsoport-szerológiailag kompatibilis vérkészítményekkel érhető el. Ezért indokolt, hogy a preparatív vérátömlesztés legfontosabb kérdéseit is érintsük.

Véradás, vérkivizsgálás

A vérbiztonság alapja a véradó egészsége. A véradónak nyilatkoznia kell az életviteléről, egészségi állapotáról, amelyet rövid belgyógyászati vizsgálat is ellenőriz. Minden egészséges személy adhat vért: 18–65 életév között, az első véradáskor azonban nem lehet idősebb 60 évesnél.

A véradó adhat a) teljes vért, általánosságban a férfiak négyszer, a reproduktív korban lévő nők háromszor egy évben, ez 450 ml ± 10% alkalmanként; vagy b) aferézis módszerrel csak egyes vérkomponenst, például thrombocytát, ritkábban plazmát, illetve vörösvérsejtet is, amelyeket vérszeparátor (aferéziskészülék) segítségével vesznek le. Irányított véradásnak azt nevezzük, ha a véradó célzottan, valaki részére ad vért – ilyenkor csak a megnevezett személynek adható be az ebből előállított vérkészítmény (hacsak nincs valamilyen kizáró ok).

Magyarországon minden véradóvért kivizsgálnak AB0 és RhD vércsoportra (antigén és a többi antigénnel szembeni ellenanyagszűrés) és a véradók nagy részénél Rh-fenotípus (CcEe) és Kell-antigénvizsgálat is történik. Minden esetben szűrik a vérrel átvihető fertőzések jelzőit is: hepatitis B (HBs antigén és anti-HBc antitest), hepatitis C (antitest), HIV 1/2 (antitest) és syphilis (antitest). Lehetőség van CMV antitestvizsgálatra is. Bakteriális fertőzésre nézve a vörösvérsejt- és a thrombocytakészítményeket szúrópróbaszerűen vizsgálják. Ha bármely szűrés reaktív eredményt ad, további ellenőrzés szükséges a valódi pozitivitás bizonyítására.

Vérkészítmények

Magyarországon minden vörösvérsejtről eltávolítják a fehérvérsejtet és a thrombocytát tartalmazó határréteget (buffy coat-ot), így az összfehérvérsejt-tartalom 1×108-ra csökkenthető. A fehérvérsejt további csökkentése különböző szűrőkkel lehetséges, így az összfehérvérsejt-tartalom 1–5×106-ra is csökkenthető. Ez az eljárás thrombocytakoncentrátumoknál is alkalmazható. A vörösvérsejt-készítmények kb. 5%-ában és a thrombocytakoncentrátumok 30%-ában kerül sor fehérvérsejt-mentesítésre. A vérkészítmények fehérvérsejt-tartalmának csökkentésével megelőzhető a nem haemolyticus lázas reakció, a CMV-fertőzés átvitele és a Creutzfeldt–Jakob-betegség, ez utóbbi azonban még nem bizonyított.

A véradótól a vért steril, egyszer használatos, három- vagy négyrészes műanyag zsákba vesszük le, majd centrifugálás után zárt rendszerben három részre osztjuk: 1. vörösvérsejt-koncentrátumra, 2. határrétegre (buffy coat), amelyből thrombocytakoncentrátum készül, illetve 3. friss fagyasztott plazmára (FFP). Az FFP-ből tovább frakcionálással, gyógyszergyári körülmények között, plazmaderivátumok készülhetnek: fehérjeoldat (albumin), immunglobulin, alvadási faktorok (FVIII, FX, PCC stb.). A vérkészítmény átömlesztésre való alkalmasságát a minősítő címke jelzi. Ezen fel kell tüntetnünk az AB0 fő vércsoportot; az RhD faktort; a vérvétel és a lejárat időpontját; a vérkészítmény megnevezését és termékkódját; az előírt tárolási hőmérsékletet; a vérgyűjtés helyét; a vérkészítmény-előállítás helyét; a vértartósító oldat összetételét, mennyiségét; a vérkomponens mennyiségét és a benne található sejtek térfogatát vagy számát; illetve a véradás egyedi azonosítóját (vérvételi szám). A fontosabb vérkészítményeket a 10.49. táblázat sorolja fel.

2.50. táblázat - 10.49. táblázat. A fontosabb vérkészítmények

Megnevezés

Javallat

Lejárati idő

Tárolási hőmérséklet

CPD-s teljes vér (450 ml±10%)

nincs (feldolgozásra kerül 24 órán belül)

+4 °C-on 28 nap

+ 22 °C (± 2 °C) 24 órán belül

Helyreállított vér (450 ml±10%; szűrt, nem saját plazmában)

cseretranszfúzió

24 óra

+ 4 °C (± 2 °C)

Vörösvérsejt-koncentrátum (kb. 200 ml; határrétegszegény; adenintartalmú oldatban reszuszpendálva)

anaemia

35 nap

+ 4 °C (± 2 °C)

Vörösvérsejt-koncentrátum (kb. 200 ml; határrétegszegény; mosott; fiz.sóban reszuszpendálva)

anaemia, IgA-hiány, plazmafehérje-allergia, nem AB0 azonos vvs-transzfúzió

24 óra

+ 4 °C (± 2 °C) + 4 °C (± 2 °C)

Vörösvérsejt-koncentrátum (kb. 200 ml; határrétegszegény; adenintartalmú oldatban, reszuszpendálva, szűrt)

anaemia, CMV-átvitel, lázas, nem haemoly ticus transzfúziós szövődmény, elsődleges HLA-immunizáció, ARDS megelőzése

35 nap

+ 4 °C (± 2 °C)

Vörösvérsejt-koncentrátum (kb. 50 ml; határrétegszegény; 1 E vérből osztott; adenintartalmú oldatban reszuszpendálva)

újszülött, csecsemő transzfúziója

az osztástól számított 15 nap

+ 4 °C (± 2 °C)

Vörösvérsejt-koncentrátum (kb. 50 ml; határrétegszegény; 1 E vérből osztott; mosott; fiz. sóban reszuszpendálva)

újszülött, csecsemő transzfúziója

24 óra

+ 4 °C (± 2 °C)

Vörösvérsejt-koncentrátum, szűrt (kb. 50 ml; határrétegszegény; 1 E vérből osztott; adenintartalmú oldatban reszuszpendálva)

újszülött, csecsemő transzfúziója

az osztástól számított 15 nap

+ 4 °C (± 2 °C)

Thrombocytakoncentrátum (1 E vérből; saját plazmában reszuszpendálva)

thrombocytopaenia, vérzés

5 nap

+ 22 °C (± 2 °C)

Thrombocytakoncentrátum (1 E vérből fiz.sóban reszuszpendálva)

thrombocytopaenia, vérzés, IgA-hiány, plazmafehérje-allergia, nem AB0 azonos thrombocyta

6 óra

+ 22 °C (± 2 °C)

Thrombocytakoncentrátum (gépi aferézisből ... E*; saját plazmában reszuszpendálva)

thrombocytopaenia, vérzés

5 nap

+ 22 °C (± 2 °C)

Thrombocytakoncentrátum (gépi aferézisből ... E*; fiz. sóban reszuszpendálva)

thrombocytopaenia, vérzés, IgA-hiány, plazmafehérje-allergia, nem AB0 azonos thrombocyta

6 óra

+ 22 °C (± 2 °C)

Thrombocytakoncentrátum (gépi aferézisből ... E*; saját plazmában reszuszpendálva, szűrt)

thrombocytopaenia, vérzés, CMV-átvitel, lázas, nem haemolyticus transzfúziós szövődmény, elsődleges HLA-immunizáció, ARDS megelőzése

5 nap

+ 22 °C (± 2 °C)

Megnevezés

Javallat

Lejárati idő

Tárolási hőmérséklet

Poolozott thrombocytakoncentrátum (... E* vérből; saját plazmában reszuszpendálva)

thrombocytopaenia, vérzés

6 óra

+ 22 °C (± 2 °C)

Thrombocytakoncentrátum (4 E poolozott buffy coatból saját plazmában reszuszpendálva)

thrombocytopaenia, vérzés

5 nap

+ 22 °C (± 2 °C)

Poolozott thrombocytakoncentrátum (... E* vérből; fiz. sóban, reszuszpendálva)

thrombocytopaenia, vérzés, IgA-hiány, plazmafehérje-allergia, nem AB0 azonos thrombocyta

6 óra

+ 22 °C (± 2 °C)

Poolozottthrombocytakoncentrátum (... E* vérből; saját plazmában reszuszpendálva; szűrt)

thrombocytopaenia, vérzés, CMV-átvitel, lázas, nem haemolyticus transzfúziós szövődmény, elsődleges HLA-immunizáció, ARDS megelőzése

5 nap

+ 22°C (± 2 °C)

Fehérvérsejt-koncentrátum (gépi aferézissel; ... E*)

befolyásolhatatlan granulocytopaenia fertőzéssel

6 óra

+ 22 °C (± 2 °C)

Friss fagyasztott plazma (1 E vérből)

véralvadási zavarok, vérvesztés

2 év

< 30 °C

Friss fagyasztott plazma (gépi aferézisből; … E*)

véralvadási zavarok, vérvesztés

2 év

< 30 °C

Friss fagyasztott plazma (1 E vérből; sejtszegény)

véralvadási zavarok, vérvesztés, szerv- és szövetátültetés, CMV-átvitel, lázas, nem haemolyticus transzfúziós szövődmény, elsődleges HLA-immunizáció, ARDS megelőzése

2 év

< 30 °C

Friss fagyasztott plazma (gépi aferézisből; … E*; sejtszegény)

véralvadási zavarok, vérvesztés, szerv- és szövetátültetés, CMV-átvitel, lázas, nem haemolyticus transzfúziós szövődmény, elsődleges HLA-immunizáció, ARDS megelőzése

2 év

< 30 °C

Friss fagyasztott plazma (kb. 50 ml; 1 E vérből; osztott; sejtszegény)

újszülött- és csecsemőtranszfúzió

2 év

< 30 °C


Megjegyzések: Bármelyik vérkészítmény besugarazható a GVHD megelőzése céljából, de a vörösvérsejt-készítmények lejárati ideje módosul a következők szerint: a besugarazást a vérvételtől számított 14 napig lehet elvégezni, és a készítmény az ezt követő 14 napon belül használható fel. Intrauterin és újszülött transzfúziója esetén a besugarazást követően 48 óránbelül a vörösvérsejt-készítményt be kell adnunk. A besugarazás tényét a készítményen sugárérzékeny címkével kell jelezni. Ha más okból (pl. mert mosott a készítmény) rövidebb a vérkészítmény lejárati ideje, azt kell érvényesnek tekinteni. A fehérjementesített, azaz mosott és a fehérvérsejt-mentesített, azaz szűrt típus kombinálható egymással.

* A thrombocytaszámtól függően változó.

A vér helyettesítésére több mint 70 éve kísérleteznek perfluorokarbon- és hemoglobinoldatokkal. Rövid életidejük, toxikus hatásuk miatt azonban nem terjedtek el.

A vörösvérsejt-készítmények összeférhetősége (kompatibilitása)

Vércsoport-szerológiai alapfogalmak

A vércsoportantigének genetikailag meghatározott polimorfizmusok a vörösvérsejt membránján. Az antigéneket alkotó molekulák részt vesznek a vörösvérsejtek anyagcseréjében, a membrán alakjának kialakításában és megtartásában. Másik személyben immunválaszt válthatnak ki, így a véradó-vörösvérsejtek a fogadóban, illetve a magzat vörösvérsejtjei az anya szervezetében antitest-termelődéshez vezethetnek. A vörösvérsejt-antigének ellen irányuló antitestek az IgM, IgG, IgA immunglobulin molekulák, amelyek megjelenésük szerint lehetnek a) ún. természetes antitestek, ha a megjelenésüket kiváltó antigéninger nem ismert (hátterében bakteriális vagy vírusfertőzés feltételezhető) vagy b) immunantitestek, ha az antigéningert az idegen vörösvérsejtnek a szervezetbe jutása váltja ki. A természetes antitesteket reguláris antitesteknek is nevezik, mert anélkül vannak jelen a plazmában, hogy bármilyen antigéninger felfedezhető lenne (ilyenek az AB0 vércsoportrendszer antitestjei). Az immunantitesteket – más néven irreguláris antitesteket –, ha idegen vörösvérsejt-antigének ellen irányulnak, akkor alloantitesteknek, ha a saját vörösvérsejtek ellen, akkor autoantitesteknek nevezzük.

A reakció hőmérséklete szerint az antitestek lehetnek hideg típusúak, amelyek hőoptimuma +4 °C, de jól reagálnak szobahőmérsékleten is. Ilyenek az AB0 antitestek, amelyek általában IgM típusúak, közvetlenül agglutinálnak, ezért ún. teljes antitestek.

Az antigén-antitest reakció in vitro körülmények között kimutatható: ha az antitesttartalmú szérumot vagy reagenst a célantigénnel rendelkező vörösvérsejttel hozzuk össze, összecsapzódás, azaz agglutináció jön létre. Előfordul, hogy összecsapódás helyett haemolysis következik be, ha az antigén-antitest reakciónál komplement is jelen van.

A meleg típusú antitestek hőoptimuma 37 oC, általában IgG típusúak, nem teljes antitestek, csak közvetett Coombs-módszerrel reagálnak, az agglutináció létrehozásához anti-humán-globulin (AHG) szükséges, amely az immunglobulinhoz kapcsolódik, és rácsot, látható összecsapódást hoz létre. Az anti-humán-globulin antitesteket tartalmaz az IgG, IgM, IgA típusú antitestek és a komplement ellen (anti-IgG + anti-IgM + anti-IgA + antikomplement). Az anti-humán-globulint felfedezőjéről Coombs-savónak, a módszert pedig, amihez Coombs-savót (AHG-t) használnak, Coombs-módszernek nevezik. Közvetlen (direkt) Coombs-módszerről van szó akkor, ha a mosott (fehérjementes) vörösvérsejthez adnak Coombs-savót, így a vörösvérsejtekhez ab ovo kötődött antitesteket lehet kimutatni. Ennek pozitivitását transzfúziós szövődmény, újszülöttkori haemolyticus betegség (UHB), autoimmun haemolyticus anaemia (AIHA) okozhatja. A közvetett (indirekt) Coombs-módszerrel a szérumban levő (keringő) antitestek ismert antigén-tulajdonságú vörösvérsejtekkel és az antigének ismert antitesttartalmú reagensekkel mutathatók ki. Ha nincs összecsapódás, az eredmény negatív, jele: „–“. Bármilyen erősségű agglutinációt pozitívnak nevezünk, és erősségét ún. keresztekkel tüntetjük fel.

A vércsoportok meghatározását különböző vércsoport-szerológiai módszerekkel végezzük (pl. lemezes, csöves, gélkártyás, mikrolemezes stb.). A vércsoport-szerológiai vizsgálatok csak megfelelő kontroll mellett értékelhetők (autokontroll, pozitív, negatív kontroll stb.)

Az AB0 vércsoportantigének és -antitestek

A négy fő vércsoport (A, B, AB, 0) antigénje minden vérsejten és a szomatikus sejteken is megjelenik, a plazmában és a testnedvekben (szekretor típus) kb. 80%-ban oldott csoportanyagként is megtalálható. A főcsoportantigének glikoproteinek, az ún. terminális cukor felelős a csoporttulajdonságért. A 0-s csoportnak is van antigéntulajdonsága, ezt H anyagnak nevezték (az ábécében következő szabad betű), ennek megléte szükséges ahhoz, hogy az A- és/vagy B-vércsoport kialakulhasson. Az A-vércsoportúak között – főként a kaukázusi népességben – A1 és A2, illetve ennél gyengébb alcsoportok különböztethetők meg. Az A és a B főcsoport-tulajdonság kodominánsan öröklődik, ami azt jelenti, hogy a 0-s vércsoport csak homozigótaként jelenik meg.

3–6 hónapos életkorban, amikor a bélflóra Colira vált, megjelennek az AB0 antitestek. Olyan A vagy B antigén ellen irányuló antitest jelenik meg, amelyet az egyén vörösvérsejtjei nem tartalmaznak. Ha az egyénnek sem A, sem B antigénje nincs, bármely vércsoportú egyénnek adhatja vörösvérsejteit, ezért általános (univerzális) véradónak nevezzük. Az AB-s egyén savója nem tartalmaz sem anti-A-t, sem anti-B-t, ezért bármilyen főcsoportú vörösvérsejt-készítményt kaphat, ezért általános fogadónak, vagy recipiensnek nevezzük (10.50., 10.51. táblázat).

2.51. táblázat - 10.50. táblázat. Az AB0 vércsoportok antigénjei és antitestjei

Antigén

Antitest

A

anti-B

B

anti-A

0

anti-A, anti-B

AB


2.52. táblázat - 10.51. táblázat. Az összeférhetőség szabálya a vörösvérsejtek és thrombocyták szempontjából (a thrombocytákon az AB0 antigének rajta vannak, ezért a vörösvérsejtekhez hasonlóan kell figyelembe venni)

A beteg vércsoportja

A donor vércsoportja

A

A, 0

B

B, 0

0

0

AB

AB, A, B, 0


A plazma szempontjából az AB-s az általános adó, mert sem anti-A-t, sem anti-B-t nem tartalmaz, így bármely főcsoportú egyénnek adható. A 0 csoportú egyén bármely csoportú plazmát kaphat (10.52. táblázat).

2.53. táblázat - 10.52. táblázat. Az összeférhetőség szabálya a plazma szempontjából

A beteg vércsoportja

A donor vércsoportja

A

A, AB

B

B, AB

0

0, A, B, AB

AB

AB


A vércsoport meghatározását minden vérátömlesztés előtt, a magyarországi szabályok szerint kétszer kell elvégeznünk. Az egyik vizsgálat a betegágy mellett ún. klinikai vércsoport-meghatározással történik, anti-A, anti-B, anti-AB reagenssel, autokontroll mellett (10.53., 10.54. táblázat).

2.54. táblázat - 10.53. táblázat. Klinikai AB0 vércsoport-meghatározás (a „+” jel az agglutinációt, a „–”jel az agglutináció hiányát jelöli)

Anti-A tesztsavó

Anti-B tesztsavó

Anti-AB tesztsavó

Saját savós autokontroll

Értékelés

+

+

+

+

+

+

+

A az anti-A és anti-AB tesztsavóval látunk agglutinációt

B – az anti-B és anti-AB tesztsavóval látunk agglutinációt

0 – egyik tesztsavóval sem látunk agglutinációt

AB mindhárom tesztsavóval látunk agglutinációt


Megjegyzés: Ha az autokontroll pozitív, a vércsoport-meghatározás eredménye nem értékelhető. Az autokontroll pozitivitását általában hideg típusú autoantitestek, paraproteinek, a savó szimpexisképző hatása vagy a vörösvérsejtek poliagglutinabilitása okozza.

2.55. táblázat - 10.54. táblázat. Laboratóriumi AB0 vércsoport-meghatározás (a „+” jel az agglutinációt, a „–”jel az agglutináció hiányát jelöli)

Anti-A

Anti-B

Anti-AB

A 1 tesztsejt

A 2 tesztsejt

B

0

Vvs-antigén

A savó antitesttartalma

+

+

+

A

anti-B

+

+

+

+

B

anti-A

+

+

+

0

anti-A, anti-B

+

+

+

AB


A vérátömlesztést csak a két – a klinikai és a laboratóriumi – vércsoport-meghatározás egyező eredménye esetén szabad elkezdenünk.

AB0 főcsoport-tévesztéses vérátömlesztés esetén a beteg antitestjei az inkompatibilis donor-vörösvérsejtekhez kötődnek, aktiválódik a komplementrendszer, a vörösvérsejtek kilyukadnak, szétesnek, hemoglobin szabadul ki (haemoglobinuria), intravasalis haemolysis következik be. A vörösvérsejtmembrán felszínként szolgál a véralvadás elindításához (DIC), vesekárosodás, veseelégtelenség, sárgaság, súlyos heveny transzfúziós szövődmény tünetei jelennek meg.

Az RhD antigén és antitest

Az RhD antigént csak a vörösvérsejtek hordozzák – már a 4. gesztációs héten megtalálható a magzati vörösvérsejteken. A kaukázusi népesség 85%-a RhD pozitív, 15%-nál azonban hiányzik az RhD antigén, őket RhD negatívnak nevezzük. Az RhD antigén a leginkább immunogének, ezért ha az RhD negatív egyén RhD pozitív vért, vagy bármely vörösvérsejt-tartalmú vérkészítményt kap, vagy terhessége során Rh-pozitív magzatából kerülnek át szervezetébe RhD pozitív vörösvérsejtek, az esetek 50%-ában képes anti-D (IgG típusú) antitestet termelni, amely a következő alkalommal már szövődményt, illetve újszülöttkori haemolyticus betegséget okozhat. Ismételt RhD pozitív vörösvérsejt-abúzus 90%-ban vált ki immunizációt. Kivédésére anti-D IgG immunglobulin áll rendelkezésre. A gyenge D variáns Magyarországon és a világon is Du-variánsként került be a köztudatba, az RhD pozitívak kb. 1%-ánál fordul elő. A gyenge D-variánst Rh pozitívnak tekintjük, ha:

• Véradóként jelentkezik, mert vére RhD negatív egyénnek adva immunizációt, vagy egy korábbi immunizációt követően antitest-termelődést válthat ki, és szövődményt okozhat.

• Az újszülött RhD-je D-variáns, ekkor édesanyját anti-D IgG védelemben kell részesítenünk.

• A vérátömlesztésre váró beteg 3 hónapon belül nem kapott vérátömlesztést, és kizárható az epitophiányos D-variáns (IgM típusú anti-D-vel is jól reagált).

• Terhes, illetve szülő nőnél az epitophiányos variáns kizárható, nem szükséges anti-D IgG védelemben részesítenünk.

A thrombocyták az RhD antigént nem hordozzák, mégis figyelembe kell vennünk a vérátömlesztés szempontjából a thrombocytakészítmény vörösvérsejt-tartalma miatt. Ezért leánygyermeknek és szülőképes nőknek minden esetben RhD negatív thrombocytakészítményt kell adnunk a későbbi terhességi immunizáció elkerülésére. Ha ez nem lehetséges, anti-D IgG profilaxist kell alkalmaznunk (10.55. táblázat).

2.56. táblázat - 10.55. táblázat. Rh(D) meghatározás

Anti-D tesztsavó

Autokontroll

Értékelés

4† pozitív

negatív

RhD pozitív

negatív

negatív

RhD negatív

4† pozitív

pozitív

az autokontroll pozitivitása miatt nem értékelhető

a reakció 4†-nél gyengébb, kevert mező

negatív

a beteg Rh-ja D variáns, vagy nem Rh-azonos vért kapott

a reakció 4†-nél gyengébb, kevert mező

pozitív

a beteg nem Rh-azonos vért kapott, és anti-D-je van, a reakció nem értékelhető


Megjegyzés: Az autokontroll pozitivitását általában meleg típusú autoantitestek okozzák.

A betegágy melletti meghatározáshoz mindig IgM típusú anti-D reagenst kell választanunk, mert az nem mutatja ki az epitophiányos D-variánst, így elkerülhetjük, hogy a betegágy melletti meghatározás alapján RhD pozitív vért kapjon a beteg. Ha az a ritka sürgős eset áll fenn, hogy nincs idő megvárni a laboratóriumi tisztázást, csak RhD negatív vért kaphat a beteg.

Az Rh-rendszer bonyolult, 56 antigéntulajdonságot megkülönböztető, antitest-termelődést kiváltó vércsoportrendszer. Ezek közül 4 olyan antigén van, amelyeket az AB0 rendszerhez hasonlóan az ábécé betűivel jelöltek, és a leggyakrabban váltanak ki vérátömlesztéses és terhességi immunizációt. Ezek a C és c, E és e, amelyeket Rh-fenotípusként említünk. A vérátömlesztésben többszörösen részesült (hematológiai betegségben szenvedő) beteg esetében az immunizáció megelőzése céljából célszerű Rh-fenotípusával azonos vért adnunk.

Egyéb vércsoportrendszerek

Mintegy ötszáz olyan antigént írtak le, amely a vörösvérsejtek felszínén kifejeződik, és kb. 22 rendszerbe foglalták (pl. Kell, Cellano, Duffy [Fy], Kidd [Jk], MNSs, Lewis [Le], P). Vérátömlesztések és terhesség során ellenük antitest termelődhet, amelyek jó része megrövidítheti az idegen, véradó típusú vörösvérsejtek élettartamát, transzfúziós haemolyticus szövődményt, illetve újszülöttkori haemolyticus betegséget (UHB-t) okozhatnak. A vérátömlesztés összeférhetősége érdekében nem lehet minden vörösvérsejt-antigént megvizsgálni a vérátömlesztés előtt, de az ellenük irányuló antitesteket fel kell ismernünk. Az eljárást ellenanyagszűrésnek nevezzük, amelynek során a beteg savóját vizsgáljuk ismert antigéntulajdonságú teszt vörösvérsejtekkel. A beteg csak akkor kaphat választatlan, csoportazonos vért, ha immunizációs kórelőzménye és az ellenanyagszűrés is negatív.

Ha az eredmény pozitív, azonosítanunk kell az antitestet, és a beteg csak a célantigénre nézve negatív, választott vért kaphat.

A terhesgondozás során talált antitestnek magzatkárosító hatása lehet.

A vércsoport-meghatározást és az ellenanyagszűrést adminisztratív és szakmai okokból kötjük össze. Az adminisztratív szempont: ha a vércsoportot minden vizsgálat alkalmával ellenőrizzük, akkor kiküszöbölhetjük az esetleges beteg- és vérmintacserét. A szakmai szempont: a vércsoport – látszólagos – megváltozásának felismerése segíthet a klinikusnak a kórisme megállapításában. Például ha az addig A vércsoportúnak ismert beteg AB-s vércsoportúként viselkedik, az kismedencei tumorra utalhat, ha az A-s vércsoportú 0-s vércsoportúként viselkedik, leukaemia blastos krízise valószínű.

Az AB0 antigének a thrombocytákon és a fehérvérsejtek többségén megtalálhatók, ezért az AB0 összeférhetőség elvét ezen vérkészítmények esetében is be kell tartanunk. Mind a thrombocytákon, mind a fehérvérsejteken előfordulnak saját antigének is, vérátömlesztés vagy terhesség során ellenük is kialakulhat immunizáció. A humán leukocyta antigének (HLA) I. osztályú A, B, C antigénjei közül az A és a B a thrombocytákon is kimutatható. A fehérvérsejteken I. és II. (DR) osztályba tartozó antigének vannak. Ha a betegnek HLA-ellenes antitestje van és a thrombocytakészítmény thrombocytái hordozzák a kérdéses antigént, az rontja a készítmény terápiás hatását. Minden olyan esetben, amelyben thrombocytapótlásra biztosan és többszörösen szükség lesz (hematológiai betegségek kezelése, csontvelő- vagy májátültetés során) az ellenanyagszűrést előre el kell végeznünk és választott thrombocytát kell biztosítanunk. A thrombocytaellenes antitestek a terhesség alatt is megjelenhetnek, a magzatban immunthrombopeniát okozva.

Laboratóriumi összeférhetőségi (kompatibilitási) vizsgálat, választott vér

A laboratóriumi összeférhetőségi vizsgálat közvetett (indirekt) Coombs-módszerrel végzett keresztpróba választott/keresett vér igénylésekor, amelynek során – az AB0, RhD meghatározáson és ellenanyagszűrésen túl – a beteg savóját összehozzuk a véradó vörösvérsejtjeivel. Ha az eredmény negatív, a donorvért a beteg nevére adjuk ki. Az ellenanyagszűrést a klinikailag fontos antitestek antigénjeire nézve homozigóta tesztsejtekkel végezzük, ezért érzékenyebb az antitestek kimutatására, mint a laboratóriumi keresztpróba. Negatív ellenanyagszűrés esetén is előfordulhat azonban az esetek kb. 1%-ában pozitív keresztpróba. Ezekben az esetekben a véradó vörösvérsejtek olyan antigént tartalmazhatnak, amely nem volt rajta az ellenanyagszűréshez használt teszt vörösvérsejteken. Választott vér szükséges ha a beteg immunizációs kórelőzménye pozitív (vérátömlesztés, terhesség), vagy mesterségesen immunizálták; kimutatható antitestje van vagy volt (az antitestek egy idő után kimutathatatlanná válhatnak); ha alapbetegsége miatt ismételt vérátömlesztés valószínű (onkohematológiai betegség, szervátültetés fogadója stb.); vagy fokozott az antitestképzés lehetősége (autoantitestek jelenléte); ha savója szimpexisképző, amely antitestet fedhet el. A betegágy melletti keresztpróbát – a legújabb szabályok szerint – sem választott, „csoportazonos” vörösvérsejt adása előtt nem kell elvégeznünk.

A vérátömlesztés előkészítése

Ismernünk kell a korábbi vérátömlesztések időpontját, lefolyását, mellékhatásait, szövődményeit; terhességet, újszülöttkori haemolyticus betegséget; a szerv vagy szövetátültetést; az allergiára utaló adatokat; a hematológiai, immunológiai, onkológiai betegséget; a mesterséges immunizálást, az ingerterápiát és az irreguláris antitestek jelenlétét.

A vérátömlesztés szükségességét nem a hemoglobin (Hb) és a hematokrit (Htk) értéke, hanem a beteg általános állapota, hypoxiás tünetei, alapbetegsége, a sebészeti beavatkozás típusa, a vérveszteség mértéke határozza meg. Betegség nélküli, illetve fiatalabb beteg esetében 70–90 g/l Hb-érték felett általában nem szükséges vérátömlesztést végeznünk. Idült anaemia (autoimmun haemolyticus anaemia) esetén kisebb Hb-szintnél is egyensúlyban van a beteg. Vérvesztésben, ha az nem haladja meg a vértérfogat 20%-át, a térfogatpótlás krisztalloiddal is történhet. 20–30% közötti vérvesztés relatív javallat a vérátömlesztésre. 30–40% közötti vérvesztés esetén a térfogatpótlás (krisztalloid-, kolloidoldatok) mellett a vörösvérsejtet is pótolnunk kell. Ha ennél nagyobb a vérvesztés, az alvadási faktorok pótlása is szükséges FFP-vel és thrombocytával. A thrombocytapótlás szabálya eltérő a sebészeti és a belgyógyászati esetekben. Ha a beteg nem vérzik, nem lázas, az esetek többségében 10 G/l thrombocytaszám sem indokol pótlást. Újszülöttkorban az iatrogen anaemia – a diagnosztikus vérvételek következtében – a leggyakoribb ok a vérátömlesztésre az immunhematológiai okok, a sepsis, a fehérje- és vashiány mellett.

A vérátömlesztés előtt a beteget annak szükségességéről, veszélyéről (immunizáció, fertőzésátvitel lehetősége), elmaradásának veszélyéről, számára érthető módon fel kell világosítanunk és egyetértéséről írásban nyilatkoznia kell.

A vérkészítmények érzékenyek a hőmérséklet-változásra (melegre, hidegre egyaránt), ezért csak vérszállításra rendszeresített izoterm ládában vagy hűtőládában, a vérkészítmény címkéjén feltüntetett hőmérsékleten szállíthatók.

A vérkészítményeket a címkéjükön feltüntetett hőmérsékleten, ellenőrzött, kijelzős, riasztóba kötött, kizárólag e célra szolgáló hűtőszekrényben (az FFP-t mélyhűtőben) kell tárolnunk, oly módon, hogy ahhoz csak erre illetékes személy férhessen hozzá. A thrombocytakészítményeket azonban 20–22 °C-on, thrombocytarázón kell tartanunk. A poolozott thrombocytát az összepoolozás után 6 órán belül be kell adnunk, kivéve, ha eleve poolozott buffy-coatból készül, ekkor lejárati ideje 5 nap.

A vérkészítmény makroszkópos vizsgálata során ellenőriznünk kell a vérzsák felületének, záró kötéseinek épségét, a vérkészítmény és a jelentőlap adatainak egyezését, a vérkészítmény címkéjén levő adatokat, és a lejárati időt, a vérkészítmény állagát (haemolysis stb.).

A vérkészítmény felmelegítése: a vörösvérsejt-készítmények hőmérsékletének beadáskor el kell érnie a 20 °C-ot, és nem haladhatja meg a 37 °C -ot. A hűtőszekrényből kivétel és a vérátömlesztés elkezdése között 30 perc telhet el. Ez alatt az idő alatt a vérkészítmény felmelegszik, külön melegíteni nem kell. Bizonyos esetekben a vérkészítményeket 37 °C-ra felmelegítve kell beadnunk. Ilyenek az újszülöttkori és az intrauterin vérátömlesztés, a kihűléses állapot, a súlyosan égett beteg vagy a hideg típusú autoimmun haemolyticus anaemia. A vérmelegítés időtartama általában 10–15 perc.

A beteg vizsgálata vérátömlesztés előtt: ellenőriznünk kell minden olyan élettani adatot, amely a vérátömlesztés mellékhatásaként megváltozhat: a hőmérsékletet, a vérnyomást, a pulzusszámot, a vizelet mennyiségét és színét, a vérképet. A vérátömlesztést csak akkor szabad elkezdenünk, ha a klinikai és a laboratóriumi AB0 és RdD meghatározás eredménye azonos, az ellenanyagszűrés eredménye negatív, vagy ha pozitív, az antitest célantigénjére negatív, választott vért biztosítottak. Ettől csak sürgős, életveszélyes esetben lehet eltérnünk. Ha még a betegágy melletti vércsoport-meghatározásra sincs idő, kizárólag életmentés céljából, a vérátömlesztést 0 csoportú, RhD negatív vörösvérsejttel el lehet kezdeni, de a vérátömlesztés előtt vérmintát kell venni a vércsoport meghatározásához.

A vérátömlesztés módja

A vérátömlesztésre szánt vérkészítményt kizárólag erre a célra készült, a vérzsákhoz illesztett szerelékkel lehet beadni, amelyet felhasználásig száraz, tiszta helyen kell tárolnunk.

Biológiai próba

Célja a beadandó vérkészítmény bioösszeférhetőségének ellenőrzése. Ezt minden típusú (vörösvérsejt-, thrombocytakoncentrátum, FFP) vérkészítmény beadása esetén el kell végeznünk. A biológiai próbát felnőttnek 25 ml, újszülött esetében 1 ml, gyermek esetében, testsúlytól függően 3–5 ml sugárban beadott vérrel végezzük, majd 3–5 perc szünet, és a beteg (légzés, keringés) megfigyelése, tünetmentessége után beállítjuk a végleges cseppszámot (60–100 csepp/perc).

A biológiai próba érdemben nem értékelhető, ha a beteg eszméletlen, altatott, erős gyógyszerhatás alatt, vagy hypothermiás állapotban van.

A beteg megfigyelése, szövődmények

A beteget a vérátömlesztés ideje során ellenőriznünk kell. A helyszínen elérhetőnek kell lennie az esetleges mellékhatások és szövődmények elhárításához szükséges gyógyszereknek. Ha a szövődmény bármely jelét észleljük, a vérátömlesztést azonnal le kell állítanunk, a vénát fenn kell tartanunk a kezelés érdekében. A szövődmény kivizsgálásához a beteg vérátömlesztés előtti és utáni vérmintáit és az addig beadott vér maradékait a vérellátóba kell küldenünk a szövődmény leírásával együtt.

A szövődményre utaló tünetek a következők lehetnek: borzongás, hidegrázás, láz, arc-, bőrpír vagy sápadtság, verejtékezés, cyanosis, deréktáji fájdalom, köhögés, nehézlégzés, mellkasi fájdalom, szorongás, nyugtalanság, szapora pulzus, vérnyomás-emelkedés vagy -csökkenés, a nyaki vénák teltsége, fejfájás, hányinger, hányás, hasmenés, urticaria, görcs. Műtét, altatás alatt a szövődményre a vér színének sötétebbé válása, a műtéti területen indokolatlan (szövetközi) vérzés utal. Idős vagy csecsemőkorú betegeken a szövődmény jelei elmosódnak. A vérrel együtt gyógyszer adása tilos. Intravénás injekció csak a beadószár végén levő toldalék vagy Y-szár segítségével adható. A vérátömlesztés heveny szövődményeit a 10.56. táblázat foglalja össze.

2.57. táblázat - 10.56. táblázat. A vérátömlesztés heveny szövődményei

A vérátömlesztéses reakció

A vérátömlesztéses reakció oka

Megelőzés

Nem haemolyticus, lázas reakció

A betegnek a véradó fehérvérsejtjei ellen irányuló antitestjei vannak

Szűrt vérkészítmény alkalmazása

Haemolyticus vérátömlesztéses reakció (intravasalis haemolysis)

AB0 összeférhetetlenség vagy más, a véradó vörösvérsejtjei ellen irányuló antitestek jelenléte

Fokozott adminisztratív ellenőrzés, pontos vércsoport-meghatározás és ellenanyagszűrés, választott vörösvérsejt-készítmény alkalmazása.

Septicus vérátömlesztéses reakció

A vérkészítményben +4 °C-on, ill. 22 °C-on szaporodó baktériumok vannak.

A vérkészítmény mikrobiológiai vizsgálata

Vérátömlesztéshez társuló akut tüdőkárosodás (TRALI)

A fogadó fehérvérsejtjei ellen irányuló antitestek vannak a donorplazmában

A véradók szűrése HLA-ellenes antitestre (nem gyakorlat). Csak férfiak plazmáját alkalmazzák

Allergia és/vagy anaphilactoid reakció

A donorplazma-fehérjék ellen irányuló antitestek okozzák, pl. IgA-hiányos a beteg

Fehérjementesített, mosott vérkészítmény alkalmazása

Hypokalcaemia (citrátintoxikáció)

Nagy mennyiségű FFP vagy saját plazmába reszuszpendált thrombocyta beadása

Kalcium adása

Hyperkalaemia

Nagy mennyiségű, lejárathoz közeli vörösvérsejt-készítmény beadása. Különösen veszélyeztetettek az újszülöttek és a csecsemők

Sok vérátömlesztés esetén legalább a vérkészítmények fele legyen 2 hétnél fiatalabb

Hypotermia

Nem kellően felmelegített vérkészítmény beadása nagyobb mennyiségben

Legalább szobahőmérsékletűre, speciális esetekben 37 °C-ra felmelegített vérkészítmény alkalmazása.

Keringés-túlterhelés, tüdőoedema

Idős, szívbeteg egyénnek túlzott mennyiségű vérkészítmény beadása

A térfogat csökkentése


A vérátömlesztés után a beteget 2 órán át fektetnünk kell, ez után a vérnyomást, a pulzust és a hőmérsékletet ellenőriznünk kell és meg kell vizsgálnunk az első spontán ürített vizeletet is. Sötétebb színű vizelet, a vizelet mennyiségének csökkenése (oliguria) haemolyticus szövődményre utalhat. Célszerű felhívnunk a beteg figyelmét, arra hogy később is figyelje a vizelete színét és mennyiségét, mert a haemolyticus szövődmény a vérátömlesztés után akár két héttel is bekövetkezhet. A vérátömlesztést követő két héten belüli haemolysis, haemoglobinuria, vérképváltozás (Hb-, vvs-szám-, Ht-csökkenés), indirekt bilirubin-emelkedés haemolyticus vérátömlesztéses szövődmény jele lehet. A későbbi vérátömlesztéses szövődményeket a 10.57. táblázat, a későieket pedig a 10.58. táblázat foglalja össze. A vérátömlesztést követően a vérkészítmény maradékát 48 óráig hűtőszekrényben meg kell őriznünk. A vérátömlesztést naplóban kell rögzítenünk.

2.58. táblázat - 10.57. táblázat. A vérátömlesztés későbbi szövődményei

A vérátömlesztéses reakció

A vérátömlesztéses reakció oka

Megelőzés

Haemolyticus vérátömlesztéses reakció intra- és extravasalis

A betegnek a véradó vörösvérsejtjei ellen irányuló antitestjei a vérátömlesztés után 2-3 héttel is megjelenhetnek

Nem lehetséges, de csökkenthető az esélye a vérátömlesztések számának csökkentésével

Vérátömlesztéshez társuló GVHD

A véradó lymphocytáit a beteg nem ismeri fel idegennek, ezért azok szaporodni képesek, és a gazdaszervezetet károsítják

A vérkészítmények besugarazásával a szaporodni képes lymphocytákat elpusztítjuk

Poszttranszfúziós purpura (PTP)

Thrombocytaellenes antitestek (HPA-1a), amelyek a saját thrombocytákkal is reagálnak (másodlagos-immunizáció), mivel az antitestek megjelenésekor nem rendelkeznek megfelelő fajlagossággal

Nem lehetséges, de csökkenthető az esélye a vérátömlesztések számának csökkentésével


2.59. táblázat - 10.58. táblázat. A vérátömlesztés késői szövődményei

A vérátömlesztéses reakció

A vérátömlesztéses reakció oka

Megelőzés

Immunizálódás

Idegen vörösvérsejt, fehérvérsejt, thrombocyta, plazma, antigén

Megfelelő ellenanyagszűrés, választott vörösvérsejt-készítmény alkalmazása, felesleges vérátömlesztés kerülése

Fertőzésátvitel

Hepatitis, HIV 1/2, CMV, syphilis, protozoonok (malária), Creutzfeldt–Jakob-betegség stb.

Önkéntes, térítésmentes véradók és a fertőző ágensek jelzőinek megfelelő szűrése és a vérkészítmények fehérvérsejt-mentesítése

Haemosiderosis

Vastúlterhelés

A felesleges vérátömlesztések kerülése


A vérkészítményhez a vérellátó transzfúziós jelentőlapot mellékel a beteg és a vérkészítmény adataival. A vérátömlesztés elvégzése után ezt ki kell töltenünk.

A vérátömlesztés formái

Allotranszfúzió (homológ vérátömlesztés). A véradó és a fogadó két különböző személy. Ilyenek:

• Csepptranszfúzió – a donorvért az anaemiás betegnek általában ezzel az eljárással adják be.

• Túlnyomásos vérátömlesztés – a vérnyomásmérő felfújt mandzsettájával vagy kézi erővel.

• Masszív vérátömlesztés – rövid idő alatt nagy mennyiségű vérkészítmény beadását jelenti (10 perc alatt 3-4 E (egység) vörösvérsejt (vvs) -koncentrátum vagy 24 óra alatt a keringő vértérfogat több mint 50%-ának megfelelő vérmennyiség).

• A polytransfusio az időben sokszor (hetente, havonta, évekig) rendszeresen vérátömlesztésre szoruló – például az idült anaemiában szenvedő (onkohematológiai) – betegekben alkalmazott eljárás. Egy-egy vérátömlesztés alkalmával 2-3 E vvs-készítmény beadására kerül sor.

Autotranszfúzió: a véradó és a fogadó azonos személy. Az autotranszfúzió nem más, mint a beteg saját vérének levétele, majd visszaadása gyógyítási célból. Ez lehet preoperatív, perioperatív (haemodilutio), intraoperatív (vérmentés) és posztoperatív (vérmentés).

Intrauterin vérátömlesztés: ha a magzat súlyosan károsodott, legkorábban a 18. gesztációs héten, de leginkább a 22-24. hét között kezdődően, 2-4 hetes időközönként alkalmazható az intrauterin vérátömlesztés.

Az újszülött vérátömlesztése: különleges területe a klinikai vérátömlesztésnek a kis vértérfogat és a különleges javallat miatt. Az újszülött vértérfogata 80 ml/ttkg, az egészséges Hb-érték 14–20 g/l, így 12 g/l már anaemiát jelent.

Cseretranszfúzió. Leggyakoribb javallata az anyai antitestek okozta újszülöttkori haemolyticus betegség (UHB) miatt kialakult hyperbilirubinaemia és/vagy anaemia. A vércseréhez használatos vérkészítménynek mindig az anya vérmintájához választott, az anyai antitest célantigénjére nézve negatív antigén tulajdonságúnak kell lennie, kb. 50–60%-os Ht-ra beállítva.

Újszülöttek és csecsemők vérátömlesztése osztott vörösvérsejt-koncentrátummal. 3 hónapos korig minden kisgyermeknek csak az anyai vérmintához választott vörösvérsejt-készítménnyel adható (eddig lehet általában az anyai ellenanyagot megtalálni a gyermek keringésében). Az 1 E vörösvérsejt-koncentrátumot általában 4 részre osztjuk zárt rendszerben és 15 napon belül 4 alkalommal lehet beadni az 50–50 ml mennyiségű készítményt. Az FFP-ből ugyanígy állítunk elő osztott készítményt.

Irodalom

1. Blaney, K., Howard, P.: Basic & applied concepts of immunhaematology. 2nd Edition. Elsevier, 2008.

2. Roback, J., Combs, M., Grossman, B., Hillyer, Ch.: American Association of Blood Banks. Technical Manual. 16th Edition. 2008.