Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Szerzett faktorhiányos állapotok

Szerzett faktorhiányos állapotok

Májbetegségek

Dr. Pfliegler György

A májbetegségeket csaknem minden esetben haemostasiseltérés kíséri és valószínűleg a májbetegség a haemostasis szerzett zavarának leggyakoribb oka. A haemostasis eltérései összetettek, érintett az alvadásfehérjék és a természetes gátlók képzése, az aktív faktorok lebontása, a megakaryocyta-thrombocyta rendszer, a fibrinolysis. A zavar klinikailag vérzékenységben jelenik meg, de gyakoriak a thromboticus események is. A vérzékenységet okozó eltérések másként jelentkeznek heveny májelégtelenségben, mint az idült esetekben és a cholestaticus májbetegségeket kísérő haemostasiseltérések is különbözhetnek az alkoholos májcirrhosisban észlelhetőtől.

Kóroktan

A máj által termelt prokoaguláns véralvadási faktorok (a FVIII kivételével, amelyik az endotheliumban is képződik) szintje csökken, hypoprothrombinaemia, hypoproconvertinaemia (a PI megnyúlása a májműködés érzékeny jele), hypofibrinogenaemia jelentkezik. A K-vitamin-függő anyagok csökkenéséhez a szinte mindig kialakuló K-vitamin-hiány vezet.

A csökkent faktorképzésen kívül a máj fehérjeszintetizáló működésének zavara következtében kóros faktormolekulák jelennek meg, például dysfibrinogenaemia.

A máj szerepe fontos azonban a FVIII képzésében is, amelynek szintje a fibrinogénéval együtt kezdetben inkább növekedett, jelezvén a zajló gyulladást (akutfázis-fehérjék).

Az endogén antikoagulánsok (AT, PC, PS) szintézise csökken.

A portalis hypertensio, majd hypersplenia, kisebb részben az eritropoetinszint csökkenése, a csontvelő elégtelen működése thrombocytopeniához vezet.

A számbeli csökkenés mellett legtöbbször thrombocytopathiával (aggregációs, adhéziós zavarok) is számolnunk kell, feltehetően részben közvetlen kóros hatások, részben táplálkozási elégtelenség, dysfibrinogenaemia miatt.

Bizonyos tényezők, így például az α2-antiplazmin-szint csökkenése miatt fokozódik a fibrinolysis.

Különösen előrehaladott májbetegségben krónikus alvadás aktiválódással, esetenként disszeminált intravasalis alvadással (DIC) kell számolnunk, amit jelez a d-dimer, trombin-antitrombin komplex, fibrin monomer molekulák megjelenése a keringésben.

Egyéb betegségek, kóros állapotok (pl. elégtelen táplálkozás, felszívódási zavarok) tovább színezhetik a klinikai képet.

Kórisme

Panaszok és tünetek. A májbetegségek tünetein túlmenően, a kóros haemostasisra jellegzetesek a túlnyomóan koagulációs (tehát lapszerint, kiterjedt) vérzések: ecchymosisok, haematomák. A varixok (beleértve a végbél nodusait is) megrepedése miatti felső és alsó emésztőszervi vérzések életveszélyes mértéket ölthetnek. A thrombocytopenia/pathia purpurát, petechiát okozhat. Nem ritka a májbeteg dyspnoéja, amely az anaemiával és az egyidejű tüdőbetegséggel microembolisatiók következménye lehet, így a thrombosis, a tüdőembolia jeleit szintén keresnünk kell.

Laboratóriumi adatok. Az alvadási (másodlagos haemostasis) tesztek mindegyike – leggyakrabban a PI – megnyúlt, kóros lehet, hypo/dysfibrinogenaemia észlelhető. Az elsődleges haemostasis zavarát a csökkent thrombocytaszám, megnyúlt vérzési (Ivy) idő jelzi.

Az egyes faktorok szintjének meghatározásával a faktorcsökkenés relatív mértékét állapíthatjuk meg; legérzékenyebb jelző a FVII. A kóros fibrinolysisre, az alvadás éren belüli aktiválódására a plazminogén, alfa-2 antiplazmin molekulák csökkenése, a kóros d-dimer, fibrindegradációs termék tesztje utal.

A májbetegségek formája, lefolyása nem azonos módon érinti a haemostasist.

Heveny májbetegségre (akut hepatitis) jellemző a megnyúlt PI, illetve bizonyos faktorok szintéziszavara (FVII féléletideje = 6 óra, a II, X leginkább csökkent). Kialakulhat thrombocytopenia (vírushatás, felhasználódás), thrombocytopathia. Az FVIIIC, RiCOF, vWFAg növekedett (egyéb források, működés/antigénszint azonban nem korrelál). A kontakt fázis fehérjéi (FXII, HMWK) csökkentek. A fibrinogén heveny esetben nő, csökkenése rossz kórjóslatra utal. DIC (prokoaguláns-, IL2-, TNF-, clearance-, AT-csökkenés) alakulhat ki, kóros a fibrinolysis.

Idült májbetegségek vezető tünetei: thrombocytopenia (splenomegaliában a keringő thrombocyták egyharmada helyett 2/3-4/5 van, trombopoetinszintézis zavara), folsavhiány. Thrombocytopathia: a prosztaglandin-anyagcsere zavara, a plazmamembrán koleszterintartalma megnő, alkoholmérgezés stb. Alvadási faktorok: parenchymapusztulás – faktortermelés csökken, FIIfunct./FIIAg csökken (hypocarboxylatio), FV csökken, FVIII/vWFAg nő, de a működés nem (nagy multimerek hiányoznak), a fibrinogén csökken (vesztés pl. az ascitesbe, a képzés nő). Jelentkezhet dysfibrinogenaemia is. Kialakulhat idült DIC, a fibrinolysis gyorsult, az alvadási gátlók (antitrombin, protein C és S) szintje csökkent.

Cholestasisban a K1-vitamin felszívódása epesavfüggő, idült cholestasisban: II, VII, IX, X csökken.

Kezelés. Ha a máj állapota javul, az többnyire rendezi a haemostasis paramétereket is. Akut ellátásként, pl. vérzés/veszély kezelésére friss fagyasztott plazma, thrombocytapótlás választandó, nagy, életveszélyes vérzés elhárítására rFVIIa adható. Kóros thrombocytaműködéskor DDAVP (0,3 µg/ttkg, kis infúzióban) adható, egy alkalommal, esetleg 6–8 óra múlva ismételve. A thromboticus tünetek, DIC esetén, az AT-, PC-szint kifejezett csökkenésekor LMWH, illetve antitrombin-, protein C-készítmények adhatók.

Biopszia, sebészi beavatkozás biztonságban végezhető, ha az INR < 1,5, a thrombocytaszám > 80 G/l és a működés megtartott (amit jelezhet a korábban megnyúlt vérzési idő normálissá válása).

Az oesophagealis varix repedésének kezelésében döntő az endoszkópos vérzéscsillapítás (sclerotherapia), somatostatin és analógja is adható.

Májbetegeknek ne adjunk a haemostasist rontó, például antithrombocyta hatású NSAID-készítményeket.

Májátültetés során az átmeneti, úgynevezett „ahepaticus idő” alatt súlyos haemostasiszavar alakul ki, az endothelaktiválás, a fibrinolysis fokozódik, majd a posztoperatív időben a centralis májvénák thrombosisa jelenik meg. Súlyos vérzés esetén rekombinált aktivált FVII (rFVIIa) adása szükséges.

Különleges tünetegyüttes az úgynevezett venoocclusiv májbetegség, amely szervátültetést követő (allogén csontvelő, vese) 30 napon belül lép fel. Kialakulásában a májvenulák subendothelialis oedemája, endothelkárosodás, majd microthrombusok, a vWFAg növekedés (thrombocytaadhaesio), alvadás, fibrinlerakódás vezet. Tünetileg májsejtnecrosis, nagy máj, feszítő fájdalom, icterus, folyadékretenció, transzamináz-, PAI-1 növekedés, TGF-béta, kollagén propeptid emelkedése jelzi. Kórisméje biopszia, hepaticus vénás nyomásméréssel (10 Hgmm felett úgynevezett hepaticus beékelődési nyomásgradiens) állítható fel. Kezelése nem megoldott: a nagyobb erek thrombosisát okozó esetekben t-PA-val is próbálkoztak.

Vena portae thrombosis

Az extrahepaticus okú portalis hypertonia egyik legfontosabb oka. A gyermekkori esetek többsége fertőzés következménye. A felnőttkori esetek kialakulása összetettebb. Az esetek harmadában az ok idült májbetegség, májcirrhosis. Máj- vagy hasnyálmirigy- (ritkán egyéb szolid tumor) rák gyakori kísérője. Az idült myeloproliferativ betegségek, a fertőzés, a gyulladásos folyamatok ugyancsak fontos szerepet játszanak. A korábban idiopathiásnak gondolt esetek hátterében a thrombophilia laboratóriumi kórisméjének fejlődésével egyre növekszik a protein C, a protein S, az aktivált protein C-rezisztencia, a lupus antikoaguláns stb. okozta fokozott thrombosishajlammal magyarázható esetek száma. A lefolyás gyakrabban idült (felnőtt), ritkábban heveny. A klinikai tünetek előterében a lappangó kezdet után a hasi fájdalom és a nyelőcsővarixok megjelenése, illetve a nyelőcső vérzése állhat. Az idült lefolyás esetén a varixmegrepedés évekkel a thromboticus folyamat kezdete után jelentkezik. Az ascites ritka és késői tünet. A halálozás 10–15%.

A kórisme fontos eszköze a megfelelő gyanú esetén célzottan elvégzett v. portae színes Doppler-vizsgálata, illetve a CT vagy MR-angiográfia.

A varixvérzésként felismert idült esetekben elsődleges a vérzéscsillapítás (ligatura, sclerotherapia, Sengstaken-szonda stb). A súlyos elzáródást okozó idült esetek kezelésében a shuntműtét (mesocavalis, splenorenalis) megfelelő előkészítés mellett ma is számításba jöhet, bár a műtéti halálozás jelentős.

Thrombolysissel a biztosan friss, varixvérzéssel nem járó esetben próbálkozhatunk. A májcirrhosis rossz parenchymaműködéssel járó eseteiben az antithromboticus kezelés legfőbb eszköze a heparin. A kezelés ritkán javít a már kialakult folyamat súlyosságán, s nem biztos, hogy a thrombolysis után a recidíva megelőzésére alkalmas. Leginkább a részleges elzáródással járó esetekben lehet hatásos, amelyekben véd a teljes elzáródás kialakulásától.

A leginkább korszerű eljárás a transjugularis intrahepaticus shunt és stent (TIPS), amely a portalis hypertonia kezelésében gyorsan eredményez javulást.

Vena hepatica thrombosis (Budd–Chiari-szindróma)

A klasszikus meghatározás szerint a betegség a vena hepatica ágainak elzáródásos phlebitise, thrombosisa. Funkcionálisan lényeges, hogy ez a thrombosisos elzáródás a v. hepatica nagyobb ágait érinti, de klinikailag hasonló következményeket okoz többnyire a v. cava inferior máj körüli vagy máj alatti szintjének elzáródása, thrombosisos is. Az elzáródás oka valójában leggyakrabban thrombosis, de egyes népcsoportokban (bizonyos ázsiai országok) az adott vénarendszer membránjainak rendellenességei is előidézhetnek, vélhetően elsődlegesen nem thrombosisos elzáródást. A betegség ritka, jellemző a női túlsúly.

A Budd–Chiari-szindróma felnőttkorban általában malignus hematológiai betegséghez (idült myeloproliferativ szindróma, esetleg nagy thrombocytaszámmal), paroxysmusos nocturnalis haemoglobinuriához, valamivel ritkábban szolid tumorhoz, gyulladáshoz, szervátültetés utáni állapothoz társul. Az idiopathiás csoport tagjai között vélhetően többféle thrombophilia is felbukkanhat (lupus antikoaguláns, illetve örökletes antitrombin, protein C-, S-hiány, Leiden-mutáció stb.). Az esetek több mint 10%-ában a folyamat terhesség vagy hormonális fogamzásgátlás közben jelentkezik. Klinikailag a vezető tünet az ascites váratlan megjelenése. A portalis hypertonia jelentős, de a nyelőcsővarix-megrepedésének a veszélye kisebb, mint a v. portae thrombosisa esetében. A képalkotó kórismében a klasszikus angiográfia szerepét átveszi az ultrahang, illetve az MR-angiográfia.

A biztosan friss esetekben a thrombolysis hatékony lehet. Az idült esetek húgyhajtó, illetve tartós antikoaguláns kezelése ugyan józan megfontolások alapján, kellő körültekintéssel és óvatossággal indokolt, de csak lassú és kismértékű javulásra számíthatunk. A súlyos esetek mindmáig leghatékonyabban a sebészi kezeléssel befolyásolhatók, amely alapvetően valamelyik portocavalis shunt műtétet jelenti, de vannak próbálkozások májátültetéssel is.

Diffúz intravascularis coagulatio

Dr. Boda Zoltán

Kóroktan és kórisme

A diffúz intravascularis coagulatio (DIC) szisztémás thrombohaemorrhagiás szindróma, amelyben a coagulatio aktivált állapotba kerül, aktiválódik a fibrinolyticus rendszer is és a természetes antikoagulánsok (antitrombin, protein C, protein S) felhasználódása mindig megfigyelhető. Másodlagos folyamat, elsődleges DIC nincs. DIC-ben a vérzékenység sokszor látványos, előtérben áll, ugyanakkor a micro-, illetve macrothrombusok, amelyek súlyos szervi károsodásokat okoznak, s a beteg halálához vezethetnek, nehezebben ismerhetők fel. Klinikailag célszerű heveny fulmináns DIC-et és idült DIC-et elkülöníteni.

A DIC interdiszciplináris betegség. A nőgyógyászati okok között a korai lepényleválás, a magzatvíz-embolia, a placentamegrepedés (thromboplasticus anyagok kerülnek a keringésbe, amelyek aktiválják a véralvadást) szerepel. Gyakori nőgyógyászati oka a DIC-nek a halott magzat szindróma, amelynek során necroticus foetalis fehérjék (enzimek) kerülnek az anyai keringésbe. Eclampsiában 10–15%-ban alakul ki akut DIC, az esetek nagyobb százalékában a DIC idült (kompenzált) formában zajlik. További nőgyógyászati okok lehetnek: intrauterin fertőzések (septicus abortusz, ante- és postparturialis fertőzések), molaterhesség, uterusmegrepedés.

A belgyógyászati DIC-ek okai között az intravascularis haemolysis szerepel (transzfúziós szövődmény), amelynek oka a vörösvérsejtekből kiszabaduló ADP és a vvt-membrán foszfolipid aktivitása, amely a vérlemezkéket és a coagulatiót egyaránt aktiválja. A septicus állapotok közül elsősorban a Gram-negatív baktériumok (meningococcus) által okozott DIC veszélyes. Splenectomizált betegekben kialakuló pneumococcus-sepsis (Gram-pozitív baktérium) gyors lefolyású, fulmináns DIC-et okozhat. A septicus DIC-ek keletkezésében aktiváló tényezőként kiemelhetők a keringésbe kerülő endotoxinok, illetve a baktériumot borító lipopoliszacharidok szerepe. Endotoxin hatására citokinek, IL-6 és TNF-alfa kerül a keringésbe, a TNF-alfa hatására a monocyták felületén nagy mennyiségű szöveti faktor jelenik meg és ezzel a coagulatio aktiválódik. Gyakran vírusfertőzéshez (HIV, hepatitis, cytomegalovirus, varicella) is társulhat DIC. Gyakori a DIC (különösen az idült, kompenzált forma) kiterjedt malignus betegségekben (hasnyálmirigy-, tüdő-, vese-, prostata-, emlő- és emésztőrendszeri rák). Klinikailag lappangó formáról van szó, sokszor csak a laboratórium jelzi a folyamatot, a haemostasis terhelése (pl. biopszia végzése) azonban súlyos, nehezen csillapítható vérzéshez vezethet. A malignus hematológiai betegségek közül elsősorban heveny promyelocytás és akut myelomonocytás leukaemiához társul DIC, de paroxysmusos nocturnalis haemoglobinuriában és polycythaemia rubra verában is gyakran kimutatható az idült DIC laboratóriumi jele. Utóbbiban kialakult thromboemboliák sem ritkák. Acidosishoz gyakran társul a haemostasis fokozott aktivációja, gyakori a DIC továbbá égésben, nagy szövetsérüléssel járó traumákban. Különösen veszélyes lehet az agyszövetből a keringésbe kerülő thromboplasticus tulajdonságú anyag koponyasérültekben. Társulhat óriás haemangiomához (Kasabach–Merritt-szindróma), Sjögren-szindrómához, SLE-hez, sarcoidosishoz, amyloidosishoz. Haemolyticus uraemiás szindrómában (HUS) az esetek 90%-ában a mikrokeringés thromboticus zavara a vesére korlátozódik és csak kb. 10%-ban válik általánossá a folyamat. Szívizom infarctusban akkor fordul elő, ha shock, hypoxia, acidosis kíséri. A DIC gyakoribb okait a 10.38. táblázat foglalja össze.

2.39. táblázat - 10.38. táblázat. A DIC gyakoribb okai

Akut DIC

Idült DIC

Sepsis

Gram-negatív: endotoxin

Gram-pozitív: poliszacharidok

Idült májbetegségek

Idült vesebetegségek

Autoimmun betegségek

Vírusfertőzések

fulmináns hepatitis

HIV

Polycythaemia rubra vera

Transzfúziós szövődmény

Sebészeti okok

polytraumatisatio

koponyasérülés

égés

májátültetés

koszorúér bypass-műtét

Nőgyógyászati okok

amnionfolyadék-embolia

halott magzat szindróma

abruptio placentae

magzatelhajtás bűncselekménnyel

toxaemia


A DIC kialakulásában két enzim, a trombin és a plazmin kulcsfontosságú. Ha a keringésben trombin kering, fibrinopeptid A-t és -B-t hasít le a fibrinogénről, a maradék rész a fibrinmonomer. A fibrinmonomerek polimerizálódnak, s ezzel veszi kezdetét a fibrinháló kialakulása, amely nehezíti a keringést, mind a mikro-, mind a makrocirkulációban. A keletkező microthrombusokba thrombocyták épülnek be, amelynek következménye thrombocytopenia lesz. A coagulatio aktiválódása során azonban nemcsak trombin, hanem plazmin is képződik. Plazmin hatására fibrinogén/fibrin lebomlási termékek (X, Y, E, D fragmentek) képződnek, az FDP-k kapcsolódhatnak a fibrinmonomerekkel is, ekkor szolúbilisek maradnak. Az FDP-k közül a D- és az E-fragment kötődik a thrombocytamembránhoz, amely thrombocytopathiát okoz. A plazmin a koagulációs fehérjék közül nemcsak a fibrinogén, hanem az V-ös, VIII-as, IX-es és XI-es faktorok hasítására is képes. A plazmin hasítja a FXIII által keresztkötéseket is tartalmazó fibrint és így D-dimer képződik. A plazmin képes C-1 és C-3 aktiválására is, amely haemolysist és thrombocytalysist okoz. A vvt-ek lysise következtében ADP és a sejtmembrán foszfolipidje kerül a keringésbe, amely tovább fokozza a thromboticus történéseket. A komplementrendszer aktiválódása növeli az erek áteresztőképességét, amely hypotensióhoz és shockhoz vezet. Összegezve: a keringő trombin micro- és macrothrombosisok kialakulásához vezet, míg a keringő plazmin elsősorban a vérzékenység kialakulásáért felel.

A DIC-es betegben egyszerre vannak jelen a thromboticus és haemorrhagiás jelek. Gyakori a láz, a hypotensio, az acidosis, a proteinuria, a hypoxia. Gyakoriak a bőrvérzések (petechia, purpura), a szúrcsatornák mentén bőrvérzéseket találunk minden esetben. Nagyobb kiterjedésű subcutan haematomák és intramuscularis haematomák is előfordulhatnak. Jellemző a generalizált vérzékenység, a DIC-es beteg legalább három különböző területből vérzik. A mikrokeringésben lévő thrombusok a szervek keringési zavarát okozzák, amelyek kevésbé látványosak, mint a vérzékenység. Elsősorban a tüdő, a vese, a máj, az agy, a szív lehet érintett. A belgyógyászati DIC-ek tekintélyes része idült, kompenzált formában zajlik, amelyben a vérzékenység nincs előtérben, inkább a mikrokeringés thromboticus irányú eltérései a jellemzők. A haemostasis összetevőinek turnovere növekszik, ugyanakkor az élettartam csökken, mindezt azonban a csontvelő és a máj fokozott működéssel ellensúlyozza, s ezért sokszor a haemostasis szűrőtesztjei normálisak, vagy közel normális eredményűek. A haemostasis részletes laboratóriumi vizsgálata segítheti a kórismét. A DIC-ben használható fontosabb laboratóriumi teszteket a 10.39. táblázat foglalja össze.

2.40. táblázat - 10.39. táblázat. Laboratóriumi vizsgálatok DIC-ben

Thrombocytaszám

Fibrinogénszint

Perifériás vérkép (fragmentocyták)

Protrombinidő

Aktivált parciális tromboplasztinidő

Trombinidő

FDP

D-dimer

Antitrombinszint

Plazminogénszint


A laboratóriumi tesztek közül kiemelendő a thrombocytaszám és a fibrinogénszint meghatározása. Jellemző módon DIC-ben mindkettő csökkent, bár a fibrinogén mennyisége sokszor megtévesztő módon közel normális. A véralvadás „szűrőtesztjei” közül jelentősen megnyúlt a protrombinidő, a partialis tromboplasztinidő és a trombinidő is. Részletes alvadási faktor szint meghatározásra is szükség lehet és történjen antitrombin meghatározás is. Egyszerűen vizsgálható a perifériás vérkép (a vvt morfológiai képe a fontos, a töredezett, változatos alakú fragmentocyták, amelyek buzogány, „Napóleon-kalap” alakúak, igen jellegzetesek). A thrombocytopenia mellett jellemző módon leukocytosist és reticulocytosist találunk.

A DIC kezelése

A DIC kezelése azért nem egyértelmű, mert nem történtek sok beteget magában foglaló, randomizált, klinikai tanulmányok. A kazuisztikus közlemények értékelését csak az illető betegre vonatkoztatva tehetjük meg, az általánosítás veszélyekkel jár. Néhány alapelv azonban megfogalmazható. Az egyik az, hogy ha a DIC oka megszüntethető (pl. nőgyógyászati DIC-ek), akkor elsőként arra kell törekedjünk. Sepsisben a jól megválasztott antibiotikum-kezelés, a shock elleni küzdelem, térfogatpótlás, nagy adagú glükokortikoidok adása megállíthatja a DIC folyamatát.

A DIC kezelésében az egyik kulcskérdés a heparin alkalmazása. Ha a folyamat súlyos és elhúzódó (a szupportív kezelés ellenére a folyamat 4–6 óránál hosszabb), a thromboticus irány megállítása céljából kis adagú heparinkezelés ajánlható. Leghelyesebb folyamatos Na-heparin infúzió alkalmazása 7 E/kg/óra dózisban. Mások sc. heparin-Ca inj. alkalmazását ajánlják 80–100 E/kg/6 óránként dózisban. Csak kis heparinadagok alkalmazása megengedett. Ellenjavallt heparin alkalmazása DIC-ben központi idegrendszeri vérzés gyanúja esetén, heveny májelégtelenség és fulmináns DIC eseteiben. Fulmináns DIC eseteiben antitrombin-koncentrátum alkalmazása kísérelhető meg, különösen ha a felhasználódás következtében az AT-szintje 70% alatti. Antitrombin-koncentrátum (1 NE testsúlykilogrammonként) 1%-kal növeli az AT-szintet. A kiszámított adagokat 4–6 óránként célszerű ismételten alkalmaznunk. Megkísérelhető a folyamatos AT-infúzió is (100–200 E/óra dózisban). AT alkalmazása különösen indokolt lehet újszülöttkori DIC-ek esetén (purpura fulminans), hiszen a természetes antitrombinaktivitás újszülöttkorban csekély. Antitrombinkoncentrátum alkalmazható továbbá septicus DIC esetén is. A heparinkezelést ezért érdemes AT alkalmazásával (vírusinaktivált AT-koncentrátum vagy FFP) kiegészítenünk. Szubsztitúcióként mosott vvt-koncentrátum, thrombocytakoncentrátum, humán albumin alkalmazására kerülhet sor. Újabban LMWH kedvező hatását tapasztalták a DIC kezelésében.

Az rh-APC (Xigris) klinikai alkalmazása elsősorban súlyos, septicus DIC-ben lehet indokolt. Súlyos, meningococcus által kiváltott sepsisben károsodik a protein C aktivációs folyamat, miután csökken az endothelsejtek felületén a trombomodulin és a protein C-jelfogó mennyisége. Súlyos sepsisről van szó akkor, ha a folyamat a szervek csökkent vérátáramlásával és hypotensióval társul. A súlyos septicus DIC halálozása eléri az 50%-ot is.

A DIC kezelésének másik megoldatlan kérdése fibrinogéntartalmú vérkészítmények (friss fagyasztott plazma, cryopraecipitatum, friss teljes vér) alkalmazása. A plazmin gyorsan levontja a fibrinogént és a többi értékes alvadási faktort, és a keletkező bomlási termékek növelik a vérzékenységet. Önmagában tehát ez a kezelés nem segít, inkább veszélyes, mert fokozza a szervek hypoxiáját, növeli a vérzékenységet, ronthatja a beteg állapotát. Megkísérelhető azonban vérkészítmény alkalmazása akkor, ha antikoaguláns (heparin vagy méginkább heparin + AT-koncentrátum) kezelés előzte meg, esetleg együttes alkalmazásuk is megfontolandó. A DIC kezelésének legfontosabb lépéseit a 10.40. táblázat foglalja össze.

2.41. táblázat - 10.40. táblázat. A DIC kezelésének összefoglalása

Az elsődleges ok mielőbbi megszüntetése (nőgyógyászati DIC-ek)

Tüneti kezelés (shocktalanítás, szteroid, antibiotikum)

Vérkészítmények alkalmazása (friss fagyasztott plazma, thrombocytakoncentrátum)

Antitrombin- és/vagy aktivált protein C-koncentrátum (Xigris) alkalmazása

Heparin kis adagban, folyamatos infúzióban (7–10 E/kg/óra)

Fibrinolysisgátló alkalmazása (EACA, tranexamsav)


Fibrinolysisgátló hatású gyógyszer aminokapron-sav (EACA inj.) vagy tranexamsav (Exacyl inj.) adásának elsősorban akkor van értelme, ha az alfa2-antiplazmin-szint jelentősen csökkent (50% alatti). Akut promyelocytás leukaemiához (APL) társuló DIC esetén kedvező lehet tranexamsav (Exacyl inj.) alkalmazása. Az így kezelt betegekben kevesebb volt a vérzéses szövődmény, csökkenthető volt a felhasznált thrombocytakoncentrátum mennyisége. Thromboticus szövődményt fibrinolysisgátló kezelés alkalmazása során nem észleltek APL-ban. Az APL-ban azonban a DIC-hez általában még elsődleges fibrinogenolysis is társul, ezért „jó terep” a fibrinolysisgátlók számára. Más típusú DIC-ek esetén a fiziológiás fibrinolysis gyógyszeres bénítása veszélyes lehet és könnyen végzetes disszeminált thrombosist okozhat.

Thrombolyticus kezelés DIC-ben ultimum refugiumként alkalmazható, különösen súlyos szervthrombosisok esetén. Sztreptokináz vagy urokináz egyaránt használatos. A megfelelő plazminogénszintről, szükség esetén pótlásáról (FFP) gondoskodnunk kell.

Idült, kompenzált DIC esetén, ha nincs vérzés, akkor nincs szükség szubsztitúciós kezelésre sem. DIC-ben a laboratóriumi eredmények szerepe nem lebecsülendő, de a kezelést a klinikai kép döntse el.

Irodalom

1. Boda Z.: Antikoaguláns terápia DIC-ben. In: Antikoaguláns terápia (szerk. Boda Z.). Springer Kiadó, Budapest, 2003, 177.

2. Boda Z.: Diffúz intravascularis coagulatio (DIC). In: Klinikai hemosztazeológia (szerk.: Boda Z., Rák K., Udvardy M.), Springer Kiadó, Budapest, 2000, 234.

3. Boda Z.: Új sratégiák az anticoaguláns terápiában. Orv. Hetil. 2004, 145; 2467.

4. Hoffman, R., Benz, E.J.: Hematology, Basic principles and practice, Second Edition. New York, London, 1999.

5. Udvardy M.: Disszeminált intravascularis coagulatio (DIC). In: Thrombosis és vérzékenység (szerk.: Boda Z.) Medicina Kiadó, Budapest, 2006.

6. Williams, E.C.: Disseminated intravascular coagulation. In: Thrombosis and Hemorrhage. (Loscalso, J., Shaefer, AI. Eds.) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003, 781.