Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

2. fejezet - A vérképzőrendszer betegségei

2. fejezet - A vérképzőrendszer betegségei

Tartalom

A vérképzőszervek és a véralvadási rendszer működése és vizsgálómódszerei
Erythropoesis
A fehérvérsejtek képzése, normális myelopoesis
Thrombocytaképzés
Lymphopoesis
Fenotípus, sejtmorfológia
A perifériás vér és a csontvelő vizsgálata
A vérképzőszervek vizsgálómódszerei
Malignus hematológiai betegségek kialakulása, molekuláris patológiai háttere
Citogenetika, fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH)
Haemopoeticus őssejt átültetése
A haemostasis klinikai biokémiája és laboratóriumi vizsgálómódszerei
A vörösvérsejtképzés zavarai, anaemiák
Microcytás anaemiák
Macrocytás anaemiák, megaloblastos anaemia
Haemolysisek
Haemoglobinopathiák
Terhesség és anaemia
Egyéb okú anaemiák
Thrombocytopeniával járó állapotok
Idült immunthrombocytopeniás purpura (ITP)
Thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) és haemolyticus uraemiás szindróma (HUS)
Neonatalis thrombocytopenia és poszttranszfúziós purpura
Gyógyszer okozta és másodlagos thrombocytopeniák
Csontvelő-elégtelenség felnőttkorban
Aplasticus anaemia (idiopathiás), tiszta vörösvérsejt-aplasia (pure red cell aplasia)
A fehérvérsejtek számának növekedése és csökkenése. Leukopenia, neutropenia, agranulocytosis
Myeloproliferativ betegségek
Heveny myeloid leukaemia
Myelodysplasia
Idült myeloid leukaemia (CML)
Idült eosinophil leukaemia
Idült neutrophil leukaemia
Polycythaemia rubra vera (PRV)
Myelofibrosis
Thrombocythaemia essentialis
Lymphoproliferativ betegségek
A lymphoproliferativ betegségek osztályozása
Hodgkin-kór
Agresszív non-Hodgkin-lymphomák
Felnőttkori heveny lymphoid leukaemia
Kis malignitású (indolens) lymphomák
Veleszületett faktorhiányos vérzékenység
A veleszületett faktorhiányos vérzékenység kórisméje
Inhibitoros és gátlótest (szerzett) haemophilia
Egyéb, veleszületett faktorhiányos állapotok
A thrombocyták kvalitatív betegségei (thrombocytopathiák)
Willebrand-betegség
Szerzett faktorhiányos állapotok
Májbetegségek
Diffúz intravascularis coagulatio
Vénás thrombosis, thrombophilia
A vénás thromboembolia kockázata
Veleszületett és szerzett thrombosishajlam
A thrombophilia klinikai megítélése
A vérátömlesztés klinikai kérdései
Véradás, vérkivizsgálás
Vérkészítmények
A vörösvérsejt-készítmények összeférhetősége (kompatibilitása)
Bevezetés

Dr. Udvardy Miklós

A vérképzőszervek és a véralvadási rendszer működése és vizsgálómódszerei

A vérképzés, a szabályos haemopoesis

Dr. Udvardy Miklós

A vér alakos elemei közös sejtből, a haemopoeticus őssejtből keletkeznek. A haemopoeticus őssejtek az embrionális őssejtnél differenciáltabbak, de mégis sokféle szövet képzésére alkalmasak, úgynevezett multipotens szomatikus őssejtek közé tartoznak. Altípusai vannak a következő őssejt-jellegzetességekkel:

1. CD133+, CD34–: leginkább pluripotens, hosszabb távon újul meg; (haemopoesis, esetleg máj, izom, angiogenesis?, neuron?);

2. CD34+, CD133+: haemopoeticus őssejt és haemangioblast (akár 20–50%);

3. CD34+, CD133-, többség, gyorsan újuló haemopoeticus őssejt.

Az őssejteknek jellegzetes adhezív fehérjéik (VLA-4-5) és citokinjelfogóik (c-kit, flt-3) vannak.

A haemopoeticus őssejt alapvető tulajdonságai: jelentős osztódási és megújulási készség (rövid és hosszabb periódusban is). Alapállapotban a sejt nem elkötelezett. A haemopoeticus őssejtek a sejtdifferenciációs inger típusa, a szöveti környezet (stroma) és humorális környezet (citokinek) hatására fajlagos szöveti differenciálódásra képesek.

A felnőttkori élettani haemopoesis színtere a csontvelő. Bizonyos betegségekben (pl. myelofibrosis) a kóros vérképzés a csontvelőn kívül is megjelenhet, elsősorban a magzati vérképzés helyszínein (máj, lép). A haemopoeticus őssejt a különféle, máig sem minden részletében pontosan ismert citokin, illetve humorális hatásokra differenciálódik lymphoid, erythroid, megakaryocyta, granulocyta-, macrophag, monocyta irányokba. A haemopoeticus őssejt hagyományos morfológiai módszerekkel nem azonosítható, aránylag kis méretű sejt. A korai elkülönülés során a sejtvonal kettéválik, lymphoid- és myeloid típusú elsődleges őssejtekre. A myeloid őssejtből erythroid, granulocyta-macrophag, illetve megakaryoblast kolóniát képző sejtek (CFU: colony forming unit) keletkeznek. A hagyományos morfológiai módszerekkel elsőként felismerhető erythroid alak a proerythroblast, a granulocytáké a myeloblast (ez általában még hordozza a CD34 jelzőt), a vérlemezkéké a megakaryocyta, a lymphoid T- és B-sejteké a korai lymphoblast.

A normális haemopoesis vázlatát a 10.1. ábra szemlélteti.

10.1. ábra. A vérsejtek családfája: a normális haemopoesis vázlata

Erythropoesis

Az emberi szövetek aerob anyagcseréjéhez szükséges oxigént a vörösvérsejtek szállítják. A vörösvérsejtek a csontvelőben képződnek, a folyamatot humorális és sejtes növekedési faktorok szabályozzák. Az oxigénellátás csökkenése a vese érzékeny érzékelői révén eritropoetintermelést vált ki, amely fokozza a vörösvérsejtképzést.

A normális vörösvérsejt szerkezete

Az érett vörösvérsejt morfológiája jellegzetes: a sejtnek nincs magja, a nyugvó sejt alakja bikonkáv korongra (fánk) emlékeztet, a sejt átmérője átlagosan 8 µm, vastagsága 2 µm, a sejtek térfogata jellegzetesen kb. 90 fl. A vörösvérsejtnek mitochondriumai sincsenek, a sejt állományának harmadát egyetlen fehérje, a hemoglobin alkotja. A sejt legfőbb energiaforrása a glükózanyagcsere, s ez a 2,3-difoszfoglicerát-szintézis révén biztosítja a hemoglobin oldott és csökkent állapotát. Az energiaigényes sejtmembrán-működéshez a cukoranyagcsere ATP-t nyújt. Az érett vörösvérsejt egyszerű szerkezete, a sejtorganellumok hiánya miatt könnyen és rugalmasan változtatja alakját a kis erekben. Élettartama 90–120 nap.

A vörösvérsejt membrán különleges foszfolipidekből épül fel. ATP-függő és Ca-függő enzimrendszerek fontos szerepet játszanak a jellegzetes bikonkáv sejtforma fenntartásában, illetve abban, hogy a sejt felszíne ne lehessen thrombus képző tulajdonságú. A sejtmembrán felépítésében fontos szerepet játszik a koleszterin is (50% részt tesz ki).

A sejt fontos elemei a spektrin és az aktin reticularis elhelyezkedésű fehérjék, amelyek a membrán glikoforin, ankirin helyek révén az anioncserében játszanak szerepet, de a összehúzódó jellegű fehérjék működése a sejtmorfológia szempontjából is fontos: a spektrin és az ankirin hiánya spherocytosishoz vezet. A vörösvérsejt felszínén kb. 300 olyan antigén van, amely az AB0, Rh-vércsoportokhoz tartozik.

A vörösvérsejt legfontosabb fehérjéje a hemoglobin. A hemoglobin 64,5 kD molekulatömegű, 4 polipeptid láncból (2-2 alfa- és béta-globin rész) felépülő fehérje. Mindegyik polipeptidben egy-egy aktív „hemcsoport” helyezkedik el. A redukált (deoxi) hemoglobin szén-dioxid és 2,3-difoszfoglicerin kibocsátása után válik újabb oxigén felvételére alkalmassá, biztosítva ilyen módon a gázcsere folyamatát és folyamatosságát. A normális vörösvérsejt kb. 32 pg hemoglobint tartalmaz (ezt jelzi az MCH, „mean cell hemoglobin” laboratóriumi érték). A hemoglobinszintézishez megfelelő vaskínálat, protoporfirin és globinszintézis egyaránt szükséges. A felnőtt globin szerkezet 96–97%-a alfa-globin, a fennmaradó rész tipikusan béta-globin. Csak egész kis részt tehet ki a foetalis hemoglobin (hemoglobin F) és az A2. A hemoglobinszintézis ütemét a transzferrin vasmennyisége és az eritropoetin is befolyásolja.

Élettani körülmények között az artériás vérben az oxigénnyomás 95 Hgmm, a hemoglobin oxigéntelítettsége 97% feletti. A vénás vérben az oxigéntenzió 40 Hgmm, a hemoglobin oxigénsaturatio 75–80%-os. A hemoglobin oxigénkötő képességét a hőmérséklet, a pH, a CO2-koncentráció és a sejt 2,3-DPG-tartalma együttesen határozza meg. A CO2-tenzió növekedése, acidosis hatására (Bohr-hatás) a hemoglobinból a normálisnál nagyobb mennyiségü oxigén tud kilépni, amely jelentős élettani alkalmazkodó képességet biztosít. A folyamat ellenkezője is igaz, respiratorikus alkalosisban a hemoglobin oxigén aktivitása erős marad.

A vörösvérsejtképzés üteméről (normális, hypo- vagy hyperregenerativ) legegyszerűbben a reticulocytaszám révén tájékozódhatunk. A szolúbilis transzferrinjelfogó szintje is növekedhet hyperregenerativ vérképzésben. A csontvelőben a granulocyta, illetve erythroid előalakok arányának megállapítása is hasznos adat, normálisan 3-4 myeloid előalakra esik egy erythroid. Fontos az eritropoetin szintjének ismerete is. A vörösvérsejtek fokozott szétesése, károsodása haemolysisként jelenhet meg, a bilirubin-, urobilinogén-, LDH-aktivitás, illetve a haptoglobin szintjének csökkenése nyújt adatot a folyamatról.

A fehérvérsejtek képzése, normális myelopoesis

A myelopoesis során szabályozott módon keletkeznek a normális neutrophil, eosinophil vagy basophil granulocyták, a monocyták és macrophagok. A közös haemopoeticus őssejtből a fejlődés során granulocyta-macrophag kolóniaképző egységek (CFU-GM) keletkeznek. Ezek a kolóniaképző sejtek differenciálódnak myeloid előalak (myeloblast) vagy monocyta előalak blastsejtekké.

A granulocyta differenciálódási sor tagjai: a myeloblast, amely promyelocytán keresztül myelocytává érik. A neutrophil, eosinophil vagy basophil forma a myelocyta stádium osztódása során különül el és fokozatosan megjelennek a perifériás vérből ismert érett formák. A myeloid differenciálódást vázlatosan a 10.2. ábra mutatja be.

10.2. ábra. Myeloid érési sor

A myeloid érési folyamatának meghatározó szabályozó elemei a citokinek, növekedési faktorok. Fontos azonban a csontvelői stroma és a mikrokörnyezet, a cytoadhaesio szerepe is. A fehérvérsejtképzés serkentése és szabályozása szempontjából fontosabb növekedési tényezőket sorolja fel az 10.1. táblázat.

2.1. táblázat - 10.1. táblázat. Csontvelői növekedési tényezők és hatásaik

A növekedési tényező neve

A serkentő hatásra válaszoló sejttípus

Eritropoetin

vörösvérsejt előalakok

Granulocyta kolóniaserkentő tényező, G-CSF

granulocyták

IL-4

B- és T-lymphoid sejt

IL-3

pluripotens előalakok, megakaryocyta

IL-7

lymphoid előalakok

Granulocyta-macrophag kolóniaserkentő tényező, GM-CSF

pluripotens előalakok, megakaryocyta

IL-5

B-sejtek, eosinophilok

IL-2

T-sejtek

IL-6

T-sejt, aktivált B-sejt, monocyta

Trombopoetin

megakaryocyta

FIt-3 ligand

minden citokin hatást erősít

Macrophag kolóniaserkentő tényező, M-CSF

macrophag, granulocyta


A szabályozás szempontjából különösen fontos az 5. kromoszóma hosszú karjának régiója. E helyen van a GM-CSF, az IL-3, IL-4, IL-5, az m-CSF és jelfogója (fms). E kromoszómaszakasz deléciója (5q-szindróma) hematológiai betegség, myelodysplasiás állapot, amely macrocytás anaemiához, thrombocytosishoz, gyakran leukopeniához és ritkán akár akut myeloid leukaemiához vezethet.

Az érett myeloid fehérvérsejteknek négy közös fő működése van: a szöveti migráció, a phagocytosis, a cytoplasma granulumainak exocytosisa és az antigénmegjelenítés. A fehérvérsejtek szöveti migrációjának lehetősége a gyulladásos szöveti reakciók és védekezés meghatározó fontosságú eleme. A folyamatot cytoadhesiv receptorok, szerkezetek szabályozzák, részben integrin típusú kötőhelyek, részben az L-szelektin. Ez utóbbi biztosítja az endotheliumhoz történő kapcsolódást. A phagocytosis részben közvetlenül következik be (pl. bizonyos baktériumok bekebelezése), más esetekben a komplement-ellenanyag borított (opszonizált) kórokozók esetében válik lehetségessé. A granulumok exocytosisa során proteolyticus anyagok, kemokinek, komplement és coagulatio aktiváló molekulák (lizozim, észterázok, katepszin G, peroxidáz, elasztáz, kollagenáz) szabadulnak fel, amelyek a szöveti gyulladásos reakciók szempontjából fontosak. A granulocyta-macrophag sejtek hármas működése és az antigénmegjelenítés a fertőzés elleni védekezés első vonalbeli feltételei. E sejtműködés hiánya (agranulocytosis, aplasticus anaemia) súlyos esetben az immunvédekezés összeomlását eredményezhetik.

Thrombocytaképzés

A thrombocyták száma normálisan 150–350 G/l, élettartamuk 9–10 nap. Naponta kb. 15–45 G/l új thrombocytának kell képződnie ahhoz, hogy a képzés és pusztulás egyensúlyban legyen. A képzés helye felnőttkorban a csontvelő, a thrombocyták sequestratiója nyugalmi körülmények között a lépben, macrophagokban történik. A diffúz intravascularis alvadékképzés súlyosabb eseteiben (akut DIC, Moschcowitz-szindróma) a thrombocyták felhasználódhatnak és súlyos thrombocytopenia alakul ki.

A thrombocytaképzés leginkább fajlagos tényezője a trombopoetin, amelynek felismerése és elnevezése a nagy magyar hematológus, Kelemen Endre munkájának eredménye. A thrombocytopenia hatására a trombopoetinszint exponenciális mértékben nő, és ez fokozza a megakaryocyta-képződést, a sejt cytoplasmaticus érési folyamatát, és a megakaryocytákból az új thrombocyták lefűződését, képződését is.

A megakaryocyta a legnagyobb tömegű haemopoeticus sejt, mérete kb. 11 000 fl, a sejtmag nélküli vérlemezke mérete 4–8 fl. A vérlemezkék legfontosabb feladatai a haemostasis működéséhez kapcsolódnak. A sebzés során keletkező elsődleges thrombocyta thrombus a sérült felszínhez kitapadt és aktivált, majd aggregálódott thrombocyták és a fibrin kapcsolódása révén keletkezik. Ha a thrombocytaszám 60 000/µl alá csökken, enyhe vérzékenység jelentkezhet, főleg terhelésre. A 30 000/µl alatti vérlemezkeszám esetén spontán vérzés is jelentkezhet, míg 10 000/µl alatt súlyos, spontán vérzéssel kell számolnunk. A vérlemezkeadhézió, -aggregáció zavarai normális thrombocytaszám mellett is súlyos vérzékenységet idézhetnek elő.

A thrombocytáknak szerepük van az artériás érbetegségek, koszorúérsclerosis, stroke stb. kialakulásában és előrehaladásában. Az aggregációt gátló kezelés elsődleges és másodlagos megelőzésben elért eredményei is ezt igazolják. A vénás thrombosisban a vérlemezkék kóroki szerepe csekélyebb. A nagy thrombocytaszámmal járó állapotokban a kis artériák keringészavara mellett időnként súlyos vérzékenység is kialakulhat (nagyszámú, de nem jó minőségű thrombocyták).

Lymphopoesis

Az őssejtből a csontvelőben a T- és B-lymphocyta sejtvonal differenciálódása és érése egyaránt bekövetkezhet. A lymphocytaképzésben más szövetek, szervek is fontos szerepet játszanak. Így a csontvelői korai T-sejt-előalakok a thymusba vándorolnak, ahol immunkompetens T-sejtekké érnek, amelyek fontos tulajdonsága a saját és az idegen antigének elkülönítése. A T-sejtek a celluláris immunitás sejtjei. A B-sejtek differenciálódása, képződése a csontvelőben, a nyirokcsomókban („bursa”) és a lépben történik. A differenciált B-sejtvonal sejtjei az antitestképzést, humorális immunitást és az antigénmegjelenítést biztosítják.

A lymphoid érés és differenciáció nem írható le olyan egyszerű lineáris folyamatokkal, mint az erythro- vagy myelopoesis. Az összetett proliferációs és többszörös differenciációs utakat a meg-megújuló antigénstimulusok aktiválják. A folyamatot jól jellemzi az antigénfüggő clonalis fejlődés és érési folyamat elnevezés. Ez a magzati életkorban elkezdődik, és egyre differenciáltabbá válik az ontogenezis során. A differenciálódás során az immunglobulin génátrendeződés fontos elem, amely révén a lymphocyták antigén-fajlagos válaszkészsége kialakul, és bizonyos antigénekre fajlagos lymphocytaklónok képződnek.

Az ismételt antigénstimulusok hatására az adott antigénre jellemző jelfogó szerkezetek alakulnak ki, majd a sejtes differenciáció érett B-sejtek és antitesttermelő plazmasejtek, valamint effektor T-sejtek (pl. natural killer, természetes ölő sejtek) kifejlődéséhez vezet. Az effektor sejtek mellett megjelennek úgynevezett memóriasejtek is, és ezek a hosszú élettartamú (CD5 pozitív B tulajdonságú) sejtek befolyásolják az immunrendszer válaszát az antigénnel való újabb találkozás során.

A B-lymphocyták fő feladata az antitest-, az immunglobulinképzés. A sejtérés során az immunglobulin génátrendeződés vezet az immunglobulin válasz sokrétűségéhez, antigén fajlagosságához. Az immunglobulin csekély mennyisége a B-sejt felszínén marad, és ez antigén jelfogót felismerő helyként működik. Ha a B-sejt felszínén az antigén megkötődik, akkor a sejt tovább differenciálódik plazmasejtté (amely normálisan nem osztódik tovább). A plazmasejt nagy mennyiségben termeli az általa szintetizált antitestet. A B-sejt működését a helper tulajdonságú T-sejtek serkentik, a szuppresszor tulajdonságúak gátolják. A B-sejt felszínéhez kötött antigén tehát serkenti a B-sejt további differenciációját (és így az antitestképzést), a sejt egyben antigénmegjelenítő sejt a T-sejtek számára, de maguk a B-sejtek is phagocytáló tulajdonságúak.

Az immunválasz korai időszakában döntően IgM képződik, később más immunglobulin osztályok válnak elsődlegessé.

A T-sejtek gátló hatása, illetve clonalis hasadás révén alakul ki az immuntolerancia.

A T-sejtek szabályozzák az immunválaszt és egyben annak effektor sejtjei is. Ez utóbbi különösen fontos a késleltetett típusú túlérzékenységi reakció, a citotoxikus reakció, a graft kilökődés a tumorimmunitás szempontjából.

A T-sejtek szerepe döntő az antigén felismerésében, a saját és az idegen antitestek elkülönítésében. A T-sejtek számára nem a szolúbilis, hanem a sejthez kötött vagy phagocytalt antigének jelentik a fő serkentő hatást. A T-sejtek antigént felismerő jelfogói a hisztokompatibilitási molekulákhoz (MHC, illetve HLA-A, HLA-B, HLA-DR) kapcsoltak. A T-sejt a normális saját MHC-t és az attól való eltérést érzékeli (saját és idegen antigén közti különbségtétel).

A megfelelő immunválasz és antigéneltávolítás után a T-sejtek szuppresszor működése lassítja, megállítja a további immunválaszt. A T-sejt felismerő és szuppresszor működési zavara autoimmun kórképek kialakulásához vezethet. A helper és szuppresszor sejtek nem jelentenek minden esetben különböző T-sejteket, hanem az antigén típusától, koncentrációjától függően, az azonos T-sejtek részben helper, részben szuppresszor működésűek is lehetnek.

Fenotípus, sejtmorfológia

A lymphoblast nagy előalak sejt, amelynek magja élesen körülhatárolt nucleolust tartalmaz. Hagyományos morfológiával felismerhető köztes érési forma a prolymphocyta (nagy plazmájú lymphoid sejt, nucleolus nélkül), illetve differenciált kis lymphocyta. Jól felismerhető hagyományos morfológiával a plazmasejt is.

A T- és B-lymphocyta sejtvonal és az azon belüli sejtek a hagyományos fénymikroszkópos technikával egymástól nem különíthetők el.

A korai B-sejtek jellegzetes képviselője a pre-B-sejt, amely általában CD19, HLA-DR, CD34, CD38 és CD10, valamint terminális deoxinukleotid transzferáz pozitív. Ez a sejtvonal gyakran proliferál felnőttkori akut lymphoid leukaemiában (jellemző CD10 +).

Érett B-sejt antigén nélkül: ez már nem CD34 pozitív, viszont a CD20 pozitivitás megjelenik (érettebb B-sejtek jelzője), felszíni IgM, IgD HLA-DR pozitivitással. Ez a jellegzetes felnőttkori szöveti lymphoid sejt és ehhez hasonlít számos lymphomás sejtvonal is.

Az érett, antigénstimuluson átesett B-sejt felszínén a többi immunglobulin alosztály is kimutatható, ennek megfelelően jelen van kappa és lambda könnyűlánc, és megjelenik a CD23 pozitivitás is (az IgE Fc receptora). Ez a fenotípus jellemző számos jól differenciált lymphomára.

A plazmasejtek morfológiája jellegzetes. Fontos a cytoplasmaticus immunglobulin pozitivitás és az erőteljes CD38 felszíni kifejlődés (expresszió).

A CD5 pozitív (a CD5 klasszikus T-sejt felszíni antigén) B-sejtekből sok található a magzati életkorban, a felnőttben viszont kevés. A sejtek immunmemóriája fontos és szerepük bizonyosnak látszik egyes autoimmun betegségekben (rheumatoid arthritis, SLE) is. E sejtvonalra jellemző a B-sejtes krónikus lymphoid leukaemia immunfenotípusa is.

A T-sejtvonal legkoraibb és egyben standard jelzője a CD7 pozitivitás. Az expresszió erőteljes a korai alakokon és a T-sejtes akut lymphoid leukaemiában is. A CD2 (birka vörösvérsejt receptora) később jelenik meg, szintén standard jelző. A CD3 az érett T-sejtekre jellemző.

A közönséges thymocyta (T-sejt) CD1-5 és CD7 pozitív és jellegzetesen egy időben mutatható ki a CD4 és a CD8 pozitivitás.

Az érés későbbi szakaszában a T-sejtek elveszítik vagy a CD4 vagy a CD8 pozitivitásukat. A T-sejtek további érése során a HLA-DR expresszió, az IL-2 receptor expresszióval együtt, újból megjelenik.

A keringő T-lymphocyták 10%-a az ún. NK-sejt (natural killer, ölő sejt), amelyek T-sejt és macrophag tulajdonságúak. Nincsenek antigén-fajlagos jelfogóik és nincs immunmemóriájuk (ezért a név, natural killer cell). MHC I jelfogóik vannak és ezen a jelek hiánya (ha a másik sejten nincs vagy gyenge az MHC I expresszió) aktiválja az NK-sejteket. Ilyen a tumorsejtek és a virusfertőzött sejtek jelentős része. Az NK-sejtek kötődnek a szolúbilis antitestekhez, és elpusztítják azokat a sejteket és szerkezeteket, amelyek ellen a szolúbilis antitest irányul.

A perifériás vér és a csontvelő vizsgálata

Dr. Kiss Attila, Dr. Udvardy Miklós

Minőségi vérkép

A mennyiségi vérképi adatok mellett a minőségi vérkép vizsgálatának bevált módszerei vannak. A perifériás vérkép minőségi összetételének (kvalitatív vérkép) megállapításában a kenet May–Grünwald–Giemsa-féle festés utáni fénymikroszkópos vizsgálata nyújt segítséget. A vvs-ek alaki eltérései csak jó minőségű kenetben értékelhetők. Vizsgáljuk a vörösvérsejtek méretét (normo-, macro-, microcyta, vagy ha méretük nem egységes, anisocytosis), alakját (ha ez változatos: poikilocytosis) festődésük mértékét, amely a sejt hemoglobintartalmával arányos (normo-, hyper-, hypochrom). Fontos adatot nyújt a basophil punctatio (vashiány, ólommérgezés), a tárcsa (target) alakú vörösvérsejt (hyperregenerativ vvs-képzés), a Howell–Jolly-test (splenectomia után magmaradvány a sejtben), a Heinz-test (haemolyticus anaemia). A diffúz intravascularis coagulatio (DIC), thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) felismerésében értékes segítség a fragmentocyták jelenléte. A normoblastok megjelenése súlyos haemolysisre vagy myeloproliferativ betegségre utalhat.

A vörösvérsejtképzés üteméről nyújt adatot a reticulocytaszám, amelyet ma a hematológiai automatával kapunk meg, vagy brillant-krezil-kék festési eljárással kenetben vizsgálunk.

A fvs-morfológia alapján a granulocyták megjelenését, összetételét (metamyelocyta, érett sejt, eosinophil, basophil) a lymphocytákat, monocytákat vizsgáljuk. A kenet vizsgálata fajlagosabb eredményt ad az automaták leletéhez képest, a kóros sejtformák egy részét ugyanis az automaták technikai okból nem ismerik fel. Figyelnünk kell azt, hogy milyen erősségű a neutrophil szegmentek granulációja. A toxikus granuláció sepsisre utal. A veleszületett vagy szerzett Pelger–Huët-mageltérés képe is értékes adat. Az előbbinek nincs klinikai jelentősége, az utóbbi viszont myelodysplasiás jel. Az éretlen sejtek megjelenése reaktív eltérés vagy proliferatív betegség (pl. leukaemia) következménye lehet. Gyakori eltérés az atípusos lymphocyták, illetve monocytoid sejt (úgynevezett virocyták) lymphotrop vírusfertőzésben (pl. mononucleosis infectiosa). A perifériás vérben egészséges körülmények között nem mutatható ki a metamyelocytáknál (Jugend, Stab) fiatalabb sejt myelocyta. A kenetben látszanak a thrombocyták, azok méretbeli vagy alaki eltérései. Az automata sejtszámlálók bevezetése óta már gyorsan és biztonságosan lehet mérni a thrombocytatérfogatát, -eloszlást. A kenet megtekintését azonban nem helyettesítheti a technika (pl. az EDTA alvadásgátlás az automatával mért thrombocytaszámot néhány egészségesben tévesen csekélynek adhatja meg: EDTA pseudothrombocytopenia).

Csontvelővizsgálat

A hematológiai kórisme másik alapvető módszere a csontvelővizsgálat. Felnőttkorban a sternum és/vagy a spina iliaca posterior superior kínálkozik leginkább a beavatkozásra. Csecsemő- és kisgyermekkorban a tibia proximalis része vagy a humerus proximalis területe is alkalmas lehet. A szegycsont az esetek többségében alkalmas a beavatkozásra, de a beavatkozás veszélye nagyobb, ugyanis „túlszúrás” esetén a mediastinum szerveit károsíthatjuk. Kellő figyelemmel a szövődmények elkerülhetők. Az aspiratumból jó technikával készült kenet a csontvelő cellularitása, sejtes összetétele szempontjából látványos és informatív. Nem helyettesíti a csontvelői szövettani vizsgálatot, amely nagy területeket elemez és immunhisztológiai, illetve molekuláris elemzésre is alkalmat ad. Számos hematológiai betegségben a csontvelő a betegség miatt nem aspirálható (pl. myelofibrosis), ekkor nincs más lehetőségünk, mint a biopszia. Ennek során megfelelő eszközzel (pl. Jamshidi-tű) kisméretű csont- és csontvelőhengert nyerünk a szövettani feldolgozás céljára. A henger csontvelői részéről lenyomati kenetet is célszerű készítenünk.

A megfelelő minőségű csontvelői kenetben először megvizsgáljuk a csontvelőszigetek jelenlétét, átlagos sejttartalmát (cellularitás) és a zsíros területeket. Ezek hiánya hypercellularitas esetén myeloproliferativ betegségre, míg a kis cellularitas és nagy zsírtartalom a haemopoesis hypo-plasiás jellegére utal. A csontvelői kenetben elemeznünk kell az erythropoesis, a granulopoesis, a thrombocytaképzés előalak, progenitor formáit, a lymphoid elemeket és e sejtvonalak egymáshoz viszonyított arányát. Az erythropoesis üteme mellett annak jellegét is figyelnünk kell. Egészséges emberben az erythropoesis normoblastos (sok az érett vörösvérsejthez hasonló, de kompakt, kerek magot tartalmazó sejt), ettől eltérő például a nagyméretű megaloblast anaemia perniciosában. A granulopoesis teljes érési sorát látjuk egészségesben és a myeloblastok aránya 5% alatt marad. A megakaryocyták a többi sejtnél nagyobbak, kis nagyítással is könnyen felismerhetők. Thrombocytopeniás állapotban fontos adat az, hogy a jó megakaryocytaszám (pl. immunthrombocytopenia, DIC) mellett alakult-e ki, vagy képzési zavar következményeként. A lympho-plasmasejtes szaporulat vagy beszűrődés lymphoproliferativ betegség csontvelői jelenlétére utalhat. Szolid tumorok áttéteit is felismerhetjük a kenetekben („idegen sejtek, sziget”).

A csontvelői sejtek arányát foglalja össze a 10.2. táblázat.

2.2. táblázat - 10.2. táblázat. A csontvelői sejtek aránya

Sejttípus

Százalékos jelenlét a csontvelőben, egészségesekben

Erythroid progenitorok

20–25

Myeloblast

1–2

Promyelocyta

2–5

Myelocyta

10–15

Metamyelocyta

10–20

Érett granulocyta

20–30

Érett, kis lymphocyta

5–15

Plazmasejt

5


A May–Grünwald-, Giemsa-festésen kívül további festési módszerek is segíthetnek a nehezen azonosítható progenitor (differenciálatlan megjelenésű blast-) sejtek felismerésében. Az eljárást citokémiának nevezzük. A szudánfekete és mieloperoxidáz-festés a myeloid sejtekre pozitív, a monocytoid jellegre a naftilacetát-észteráz, a béta-glukuronidáz reakció utal, illetve a perjódsavas Schiff-reakció (PAS) pozitivitása és sejten belüli megjelenése pedig lymphoid előalakokat azonosíthat.

A csontvelő-aspirátum a hematológiai kórisme további alapvető fontosságú vizsgálataihoz szolgáltat mintát: a csontvelői sejtek immunfenotípus elemzéséhez (áramlási citometria), illetve a citogenetikai (kariotípus), hibridizációs (pl. FISH) vagy molekuláris biológiai (pl. PCR) vizsgálatokhoz. A morfológiai, az immunfenotípus és citokémiai reakciók együttes értékelésére kell törekednünk.

A vérképzőszervek vizsgálómódszerei

Dr. Kiss Attila, Dr. Udvardy Miklós

A hematológiai automatákkal kapott eredmények értékelése

A sejtszám kézi meghatározása helyett ma már minden laboratóriumban géppel dolgoznak. A sejtszámolás szórása hagyományos módszerek esetén 20%, automatával történő mérés esetén 3% alatti.

A hematológiai automaták a sejtszámokon (vörösvérsejt, fehérvérsejt, thrombocyta) kívül megadják a vörösvérsejtek átlagos térfogatát (MCV = mean corpuscular volume) és a vérlemezkék térfogatát is (MPV = mean platelet volume). Az MCV eligazít a micro-, normo- vagy macrocytaer jelleg vizsgálatában, míg az MPV a vérlemezkék életkorával és működésével függ össze. A nagyobb thrombocyták általában fiatalabbak és aktívabbak. Az automata megadja a mindkét sejttípus méretbeli heterogenitására vonatkozó adatot is (megoszlási szélesség = distribution width), amelyek közül a vörösvérsejtek megoszlási szélessége az RDW (red cell distribution width), az anisocytosis fokának mérőszáma. A vörösvérsejtek hemoglobintartalmára két adat utal. Az MCH-t (mean corpuscular hemoglobin) pikogrammban adjuk meg, és a következő módon számítható ki: MCH = Hgb(g/l)/vvt-szám(T/L), az MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) pedig a hemoglobin és a hematokrit hányadosa. Az MCV szintén számolható a következőképpen: hematokrit × 100/vvt-szám (T/L). A hematológiai automaták a fehérvérsejtek elkülönítésére kétféle szinten képesek és ez alapján megkülönböztetünk 3, illetve 5 part diffes készülékeket. Ha valóban szükség van a fehérvérsejtek elkülönítésére, akkor kizárólag az „5 part diffes” elemzés mérvadó, amely neutrophil, lymphocyta, monocyta, eosinophil és basophil sejteket különít el. Azon hematológiai automaták, amelyek a sejtek elkülönítését a sejtméret és a mieloperoxidáz festődés alapján végzik, megadnak még egy hatodik csoportot is, amelyet mint nagy, nem festődő sejteket különítenek el (LUC = large unstained cell). Itt jelennek meg a mieloperoxidázra negatív lymphoblastok, de a mieloperoxidáz veleszületett hiánya esetén észlelhetők neutrophilek is.

A hematológiai adatok referenciatartománya laboratóriumfüggő, jelentős különbségek vannak az életkor szerint is, különösen a hemoglobin-, hematokritérték és a minőségi vérkép eredményeiben. A 10.3. táblázatban a felnőttekre vonatkozó értékeket foglaltuk össze.

2.3. táblázat - 10.3. táblázat. Hematológiai mutatók felnőttkori normális értékhatárai

Fehérvérsejtszám

4,8–10,8 G/l

Vörösvértestszám

nő: 4,2–5,4 T/l;

férfi: 4,7–6,1 T/l

Hemoglobin

nő: 120–160 g/l;

férfi: 135–170 g/l

Hematokrit

nő: 0,36–0,48;

férfi: 0,40–0,52

MCV

80–99 fl

MCH

27–31 pg

MCHC

305–355 g/l

RDW%

11,5–14,5%

RDW-SD

37–54 fL

Thrombocytaszám

150–350 G/l

MPV

7,2–11,1 fl

PDW

9–13 fL

P-LCR

13–43%

Neutrophil%

40–74%

Lymphocyta%

19–41%

Monocyta%

3,4–9%

Eosinophil%

0,1–5%

Basophil%

0,1–1,5%

Közepes méretű sejtek%

3,6–14,5%

Reticulocyta%

0,4–1,7%

Nagy festetlen sejtek%

0–4%

Neutrophil#

1,9–8,0 G/l

Lymphocyta#

0,9–4,44 G/l

Monocyta#

0,16–0,88 G/l

Eosinophil#

0,01–0,6 G/l

Basophil#

0,01–0,2 G/l

Közepes méretű sejtek#

0,18–1,68 G/l

Reticulocyta#

19–77 G/l

Nagy festetlen sejtek#

0–0,4 G/l

Átl. peroxidáz index

–10–(+10)

Lebenyezettségi index

> 1,9


Malignus hematológiai betegségek vizsgálata áramlási citometriával

Az áramlási citometria számos fizikai alapelvet és sok technikai megoldást hasznosít. Az egyik legfontosabb tényező az, hogy a vizsgálandó sejtek megfelelő pH-jú és ionerejű folyadékban (köpenyfolyadék), hidrodinamikusan fokuszált áramlásban a megvilágításra merőlegesen érkeznek, és a lézer fényforrás előtt egyesével elhaladó sejtekről begyűjtött adat az érzékelőkre kerül. Az érzékelők a fényszórást és a fluoreszcenciát észlelik. Az adatok megjelenítése vagy pontdiagram (dot plot) vagy hisztogram formájában történik.

Az áramlási citometria legelterjedtebb alkalmazása a hematológiában a fluoreszcensen jelölt monoclonalis antitestekkel történő sejtfelszíni vagy intracytoplasmaticus jelölés. A leukaemiás minták elemzés 2-3 különböző fluoreszcens festékkel történő egyidejű jelöléssel történik. Ha egy de novo esetből származó mintát vizsgálunk, általában elegendő 10 000 sejt vizsgálata, de kezelt betegek esetén a minimális reziduális betegség kimutatására általában 100 000–300 000 sejt vizsgálata szükséges ahhoz, hogy elérjük a 10–4 értékű érzékenységét. A fluoreszcens festékekkel közvetlenül konjugált antitestekkel történő jelölésnek a felhasználási területei a következők:

• de novo heveny és idült leukaemiák fenotipizálása,

• minimális reziduális betegség (MRD) kimutatása,

• CD34 pozitív sejtszám meghatározása.

Malignus hematológiai betegségek kialakulása, molekuláris patológiai háttere

Dr. Matolcsy András

Az onkohematológiai betegségek kóreredete különböző, a betegségcsoport kialakulására egységes kórlefolyás nem ismert. Az egyes főbb betegségcsoportok (idült myeloproliferativ kórképek, myelodysplasiás szindrómák, akut leukaemiák, B- és T-sejtes non-Hodgkin-lymphomák, Hodgkin-lymphomák) esetében is csupán irányok határozhatók meg a betegség kialakulásában részt vevő genetikai eltérésekre. A jelenlegi ismereteink szerint minden onkohematológiai kórkép önálló entitás, és ezek kialakulásáért más és más gének és genetikai eltérések felelősek. Ennek ellenére számos kórkép esetében nem határozható meg egységes kóroki háttér, különböző típusú genetikai eltérések vezethetnek hasonló kórképhez. Az ismert genetikai eltérések kimutatása fontos a betegségek kórisméjében, a betegség követésében, illetve számos esetben a genetikai eltérések kezelési célpontot is jelentenek.

Krónikus myeloproliferativ betegségek

A krónikus myeloproliferativ betegségek idült lefolyású, őssejt eredetű, clonalis megbetegedések, amelyek egy vagy több csontvelői myeloid sejtvonal (granulopoeticus, erythropoeticus, megakaryopoeticus) proliferációjával jellemezhetőek. Az idetartozó hat kórkép közül a krónikus myeloid leukaemia és a krónikus eosinophil leukaemia kóreredetének háttere feltérképezett.

Krónikus myeloid leukaemia (CML): A CML-ek kb. 95%-a hordozza a t(9;22)(q34;q11) reciprok kromoszómaáthelyeződést (transzlokációt). Az áthelyeződés következtében kialakuló kóros 22-es kromoszóma Philadelphia (Ph) -kromoszóma néven ismert (10.3. ábra). Az áthelyeződés során a 9-es kromoszóma hosszú karján lévő ABL gén egyesül a 22-es kromoszóma hosszú karján lévő BCR génnel. Az áthelyeződés következtében kialakult BCR/ABL fúziós gén terméke kóros tirozinkináz-aktivitású, amelynek szerepe alapvető a betegség kialakulásában.

10.3. ábra. A normális B-sejt-elkülönülés egyes lépéseinek és a B-sejtes non-Hodgkin-lymphomák feltételezett sejteredetének vázlatos ábrázolása

Polycytaemia vera (PV), krónikus idiopathiás myelofibrosis (CIMF), esszenciális thrombocythaemia (ET): A PV, CIMF és ET esetek mintegy 60–70%-ában mutatható ki a JAK2 tirozinkináz V617F mutációja, amely a JAK2 pszeudogén fokozott és folyamatos tirozinkináz aktivitásához és ebből adódóan egy vagy több haemopoeticus sejtvonal növekedéséhez vezet.

Krónikus eosinophil leukaemia: kb. 50–55%-ában mutatható ki kromoszóma vesztés a 4(q12q12) régióban. A kromoszómavesztés következtében a centromer irányban elhelyezkedő Fip1-like 1 (FIP1L1) gén egyesül a telomer irányban elhelyezkedő thrombocyta eredetű növekedési tényező jelfogó (PDGFRA) génnel. A génegyesülés következtében fokozódik a PDGFRA gén tirozinkináz-aktivitása, amely alapvető a betegség keletkezésében, a haemopoeticus sejtek szaporodásának elindításával.

Myelodysplasiás szindrómák

A myelodysplasiás szindrómák (MDS) clonalis haemopoeticus őssejt-megbetegedések, amelyek elégtelen haemopoesissel és egy vagy több myeloid sejtvonal diszplasztikus megjelenésével járnak. Az MDS-ek kialakulásában szerepet játszó molekuláris eltérések heterogének, és csak néhány eltérés tekinthető fajlagosnak egy adott MDS szubtípusra. Az MDS-ek kialakulásában kromoszomális és molekuláris eltéréseknek egyaránt szerepet tulajdonítanak.

Kromoszomális eltérések. Az MDS-ek 70–80%-ában mutathatók ki különböző kromoszómaeltérések. A „de novo” MDS-ek esetében gyakori az aneuploiditás, amely kromoszómanyerés és -vesztés következtében alakul ki. A leggyakrabban előforduló eltérés ezek közül a 8-as triszómia, a 7-es monoszómia és a 20q elvesztése. Az 5q vesztése önálló MDS szubtípust (5q-szindróma) határoz meg, amelyre a mononukleáris megakaryocyta-proliferáció, a növekedett thrombocytaszám és az indolens klinikai viselkedés jellemző. A kromoszómaátrendeződés közül gyakoriak a 11q23 szegmenst érintők, amelynek során az MLL gén különböző társkromoszómákon elhelyezkedő génekkel egyesül. A 21-es kromoszómát ugyancsak gyakran érinti átrendeződés, ahol ennek következtében az AML1 gén egyesül különböző génekkel, köztük a 3-as kromoszómán elhelyezkedő EAP, EVI1 és MDS1 génekkel. A másodlagos, kezelés során keletkező MDS-ekben összetett citogenetikai eltérések mutathatók ki.

Molekuláris eltérések. A molekuláris eltérések közül pontmutációk a gyakoriak. A pontmutációk elsősorban a BRCA1, a BCRA2, a p53, a RAS, az APC és az RB géneket érintik. Ezek közül a RAS mutációk gyakoriak, míg a p53-at érintőek ritkábbak. Gyakori a heterozigótaság elvesztése is, amelyben leggyakrabban tumorszuppresszor géneket tartalmazó régiók vesztéséről van szó.

Akut leukaemiák

Az akut leukaemiák (AL) kialakulása összetett genetikai és molekuláris eltéréseken alapul. Az akut leukaemiák többségében olyan génhiba halmozódása mutatható ki, amely érinti a normális sejtdifferenciációt, a sejtproliferációt és az apoptosist. Feltehetően a haemopoeticus előalakokat ért szomatikus mutációk sorozata vezet a leukaemiás sejtek kialakulásához. Az AL-ek többségében a genetikai hibák egész sora, kromoszómavesztés és -nyerés, különböző átrendeződések, génsokszorozódás, vesztés és pontmutációk mutathatók ki.

Akut myeloid leukaemia (AML). Az AML egy részében visszatérő kromoszómaátrendeződés, illetve az átrendeződés által érintett génhibák mutathatók ki, amelyek alapján a WHO-osztályozás önálló entitásokat határoz meg. E genetikai eltéréseket hordozó esetek klinikai viselkedése kedvező, a betegek többsége teljes remisszióba kerül.

Akut lymphoblastos leukaemiák (ALL). Az ALL-ek gyakran hordoznak kromoszómaátrendeződéseket, amelyek kórjóslati értékűek. Az átrendeződés kíséretében vagy a nélkül az ALL-sejtek összetett kromoszómaeltéréseket hordozhatnak. Kromoszómanyerés vagy -vesztés egyaránt előfordulhat.

B-sejtes non-Hodgkin-lymphomák

A B-sejtes non-Hodgkin-lymphoma (NHL) a leggyakrabban előforduló lymphoma hazánkban, Európában és Észak-Amerikában. A B-sejtes lymphomák 22 különböző kóreredetű entitást foglalnak magukba, amelyek morfológiai megjelenése, immunfenotípusa és genotípusa eltér egymástól.

A tumorsejtek eredete. A B-sejtes NHL-ák közös kóreredeti vonása az, hogy az egyes entitások a normális B-sejt-differenciálódás egyes szakaszának jellemzőit hordozzák. Ebből adódóan a lymphomák pregerminális, germinális és posztgerminális B-sejt eredetűnek tarthatóak attól függően, hogy az általuk kifejezett immunglobulin (Ig) gének átestek-e vagy sem a nyirokcsomók centrum germinatívumaiban zajló affinitásérésen. A pregerminális B-sejtes non-Hodgkin-lymphomák Ig génjei nem hordoznak szomatikus mutációt, a centrum germinatívum eredetű sejtekben az Ig gének mutációja folyamatos, míg a posztgerminális tumorok esetében az Ig gének mutáltak (10.3. ábra).

Fertőzések. A B-sejtes non-Hodgkin-lymphomák egy részében különböző fertőzések szerepe igazolható (10.4. táblázat). Ilyen esetekben a fertőzés kiváltotta fokozott B-sejt-proliferáció és a sejtproliferáció során szerzett genetikai hiba vezet a lymphoma kialakulásához.

2.4. táblázat - 10.4. táblázat. A B-sejtes non-Hodgkin-lymphomák kialakulásában szerepet játszó fertőzések

Kórokozó

Lymphoma

Epstein–Barr-vírus

Burkitt-lymphoma

Humán herpesvírus 8

elsődleges effuzionális lymphoma

Hepatitis C-vírus

lymphoplasmacytoid lymphoma

H. pylori

gyomor MALT-lymphoma

B. burgdorferi

cutan MALT-lymphoma


Kromoszómaátrendeződések. A betegségcsoportnak gyakori jellemzője az, hogy kromoszómaátrendeződések következtében különböző onkogének az Ig nehéz- vagy könnyűlánc génekkel egyesülnek (10.5. táblázat). Ezek a genetikai hibák kóros Ig gén-átrendeződésre vezethetők vissza, amelynek során a V-D-J rekombinációban az Ig gének tévesen onkogénekkel kapcsolódnak. Az átrendeződés miatt a sejtciklusban részt vevő különböző onkogéneket az Ig gének promóter régiói szabályozzák.

2.5. táblázat - 10.5. táblázat. B-sejtes non-Hodgkin-lymphomákban előforduló kromoszómaátrendeződések

Lymphoma típus

Átrendeződés

Átrendeződő gének

Előfordulás (%)

Follicularis lymphoma

t(14;18)(q32;q21)

IgH-BCL2

85–90

Köpenysejtes lymphoma

t(11;14)(q13;q32)

BCL1-IgH

70–80

Lympboplasmocytás lymphoma

t(9;14)(p13;q32)

PAX5-lgH

50

MALT-lymphoma

t(11;18)(q21;q21)

t(1;14)(p22;q32)

API2-MLT

BCL10-IgH

Burkitt-lymphoma

t(8;14)(q24;q32)

t(2;8)(p12;q24)

t(8;22)(q24;q11)

MYC-IgH

Ig?-MYC

MYC-Ig?

70–75

15

10

Diffúz nagy B-sejtes lymphoma

t(3q27;különböző gének)

BCL6

40–60


Clonalis fejlődés. A B-sejtes non-Hodgkin-lymphomák többségében a tumorklónok clonalis fejlődésen esnek át a betegség során. A lymphoma szubtípusra jellemző genetikai eltérésen túlmenően további genetikai eltérések alakulhatnak ki, amelyek összetett kromoszómaeltérésekhez és gyakran tumorszuppresszor gének mutációihoz vezetnek.

T- és NK-sejtes non-Hodgkin-lymphomák

A T- és NK-sejtes non-Hodgkin-lymphomák ritka megbetegedések, kóreredetükről kevesebb adat ismert, mint a B-sejtes lymphomáról.

A tumorsejtek eredete. A T-sejtes lymphomák clonalis T-sejt receptor (TCR) génátrendeződésűek, míg az NK-sejtes lymphomák nem hordoznak TCR génátrendeződést.

Citogenetikai eltérések. A T-sejtes lymphomák összetett citogenetikai eltérésűek, az anaplasiás nagysejtes lymphomát kivéve, amelyre az ALK gén átrendeződése jellemző. A kimutatható genetikai eltérések nem fajlagosak.

Fertőzések. A felnőttkori T-sejtes leukaemia/lymphoma összefüggésbe hozható az 1-es típusú humán T-sejt leukaemiavírus (HTLV-1) -fertőzéssel, és számos más esetben EBV-genom is azonosítható a tumorsejtekben.

Hodgkin-lymphomák

A tumorsejtek eredete. A Hodgkin-lymphoma Sternberg–Reed-sejtei clonalis Ig génátrendeződésűek, amely alapján egyértelmű, hogy a Hodgkin-lymphoma B-sejt eredetű daganat. Az Ig gének szerkezete a tumorsejtek centrum germinatívum eredetére utal. Az Ig gének azonban olyan mutáción estek át, amelyek során az Ig gének nem íródnak át, és ebből adódóan működőképesek. A funkcionális Ig-ok hiányával magyarázható, hogy a tumorsejtek apoptotikus útja gátolt, amelynek szerepe alapvető a tumor kialakulásában. Az apoptotikus út gátoltságára utal az is, hogy az NFkB kifejeződési szintje a Sternberg–Reed-sejtekben növekedett.

Citogenetikai eltérések. A Sternberg–Reed-sejtek aneuploid, gyakran hypertetraploid DNS-állományúak. A kromoszómaátrendeződés a tumorsejtekben nem figyelhető meg, de a 2p, 9p, és 12q régiók megsokszorozódása gyakori.

Fertőzések. A Hodgkin-lymphomák jelentős részében mutatható ki a tumorsejtekben EBV, ezért feltételezhető, hogy a tumorok egy részének kialakulásában a vírusnak is szerepe lehet.

Citogenetika, fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH)

Dr. Udvardy Miklós

Rosszindulatú betegségekben a daganatos sejtek genomjában létrejött génkárosodások (pl. specifikus átrendeződések, kiesések, pontmutációk) alapvető jelentőségűek a tumorok, leukaemiák kialakulásában, a betegségek biológiai viselkedésében, klinikai lefolyásában és terápiaérzékenységében egyaránt. A specifikus kromoszómaeltérések kórjóslati jelentősége egyre inkább ismertté és elfogadottá vált. Ezáltal a kromoszómavizsgálat a krónikus myeloid leukaemiában elfoglalt szerepe mellett egyre jobban beépült a heveny leukaemia kórjelző rendszerébe is. A kórjelző rendszerben a pontosabb osztályozást és a kezelés algoritmusát segítő, kórjóslati jelentőségű vizsgálattá vált, amely a betegség hosszabb távú követésében is szerepet kaphat. Az idült myeloid és heveny leukaemiák mellett a citogenetikai eltérések ismerete lymphomákban, krónikus lymphoid leukaemiában, myelodysplasiás szindrómában szintén fontos.

A genetikai eltérésekről az 1980-as évek végéig a hagyományos (metafázis) citogenetikai vizsgálatokkal (a kromoszómák kariotípusának analízisével) kaptunk adatot. E módszer napjainkban is értékes a vérképzőszervi rosszindulatú betegségek genetikai eltéréseinek kimutatására. A teljes genom vizsgálatára alkalmas, de korlátai vannak. A klasszikus citogenetikai vizsgálatokhoz metafázisú kromoszómakészítmények, azaz a tumorsejtek tenyésztése szükséges. A sejtkultúrában a sejteknek csak azon hányada jut mitózisba, amelyek a sejtpreparálás behatásainak ellenállnak. Így a sejttenyészet sejtjei a kísérleti körülményeknek ellenálló sejteket, s nem feltétlenül az eredeti leukaemiás sejteket képviselik. Korlátozott a vizsgálható metafázisok száma is. A kis mitotikus aktivitású sejtek (pl. CLL-ben) nehezen, vagy nem vizsgálhatóak. Ezeket a hátrányokat oldja fel a meta- és interfázisban lévő sejtek vizsgálatára egyaránt alkalmas interfázisú citogenetika (pl. a FISH), lehetővé téve a sejtek tenyésztés nélküli citogenetikai jellemzését.

A klasszikus citogenetikát egyre inkább kiegészítő FISH-technika az utóbbi években a genom egyes specifikus régióinak vizsgálatára értékes módszernek bizonyult. A vizsgálat során a tárgylemezen rögzített target DNS-t (amely egyaránt lehet inter- vagy metafázisban lévő sejt) denaturáljuk (magas hőmérséklet, DNS-denaturáló oldat, megfelelő pH). A kettős helikális szerkezetű DNS-molekulák ilyen körülmények között szétválaszthatók, s a fluoreszcens festékkel megjelölt, komplementer szekvenciákat tartalmazó DNS-szondát ráhibridizáljuk. (A szondák egy-egy kisebb genomszakaszt jelenítenek meg.) A hibridizálódott, fluoreszcens festékkel jelölt DNS-szonda megfelelő mikroszkóppal láthatóvá tehető.

A FISH-technika végzésekor legtöbbször DNS locus- és centromera-specifikus szondákat alkalmazunk. A centromera-specifikus szondákkal a kromoszómák számbeli eltérései vizsgálhatók. E szondák a kromoszómák centromera régióihoz hibridizálódva nagyméretű fluoreszcens jel formájában jelzik a sejtekben a vizsgált kromoszómák számát (diploid voltát, vagy pl. monoszómiát-triszómiát). Centromera-fajlagos szonda ma már mindegyik humán kromoszóma számbeli vizsgálatához rendelkezésre áll. A vizsgálat gyors és egyszerű. Rossz kromoszómamorfológia (technikailag nehezen értelmezhető G-banding) esetén is jelzi az eltéréseket.

A locus- vagy szekvencia-specifikus szondák a kromoszóma-darab vesztések, felsokszorozódások, illetve átrendeződések vizsgálatára alkalmasak.

A teljes kromoszómát festő (harmadik típusú, szintén minden emberi kromoszóma vizsgálatára rendelkezésre álló) szondák metafázisban lévő sejtek vizsgálatára alkalmasak. Segítségükkel a szerkezeti eltérések (kiesések és átrendeződések), valamint a kromoszómák számbeli eltérései tanulmányozhatók.

Bármely szondát alkalmazzuk is, a FISH-technika mindig célzott vizsgálatot jelent, azaz specifikus DNS-szondákat alkalmazva már ismert kromoszómaeltérések kimutatására vagy kizárására alkalmas.

Haemopoeticus őssejt átültetése

Dr. Masszi Tamás

Elméleti alapok, elnevezések

A haemopoeticus őssejt átültetése a hetvenes években vált a kezelés gyakorlati részévé. Kezdetben sugárbalesetet szenvedettek csontvelő-elégtelenségét próbálták gyógyítani csontvelő-infúzióval, majd terápiarezisztens heveny leukaemiás betegeket úgy, hogy olyan nagy dózisú sugár/kemoterápiát (supraletalis dózist) alkalmaztak, amellyel nemcsak a beteg sejteket, hanem az egész csontvelőt kiirtották, s ezután újjal pótolták. Nyilvánvaló, hogy a beadott csontvelő-infúzióból a haemopoeticus őssejtek az érdekesek, hiszen azok képesek osztódások és differenciálódás útján újra felépíteni a teljes vérképzést. A csontvelő-infúzió érett sejtes elemei hosszabb-rövidebb idő alatt elpusztulnak az átültetést követően.

A haemopoeticus őssejt átültetésének lényege tehát az, hogy a betegnek megfelelő előkészítést (kondicionálás) követően őssejteket adunk, amelyből új vérképzés alakul ki. Ez a transzfúziótól abban különbözik, hogy a beadott sejtek nem pusztulnak el, nem átmeneti pótlást nyújtanak, hanem új életet kezdenek, és a beavatkozáskor nem a vércsoportantigének számítanak, hanem a donor és a recipiens transzplantációs antigénjeinek (HLA) az azonossága. Ezért is nevezzük átültetésnek (transzplantációnak), noha a sejtek beadása technikai szempontból a transzfúzióhoz hasonló módon történik: centrális vénás kanülbe kapja a fogadó (recipiens). Az őssejtek a keringésből hazatalálnak: a csontvelőbe vándorolnak, és ott megtapadnak (úgynevezett homing jelenség).

Aki az őssejteket adja az átadó (donor), aki pedig kapja, a fogadó (recipiens). Ha ez a két személy különbözik (legtöbbször a beteg és testvére), akkor allogén átültetésről beszélünk. Ha a donor és a recipiens ugyanaz a személy, akkor autológ átültetésről van szó. Ha a donor és a recipiens egypetéjű ikertestvérek, azt szingén átültetésnek hívjuk. A különböző betegségek kezelésekor nem mindegy, hogy autológ vagy allogén átültetést végzünk. Az egyikben ez, a másikban az vezet sikeresebb eredményhez. A legtöbb helyzetre igaz az, hogy a szingén átültetést érdemes választani, ha valakinek egypetéjű ikertestvére van.

Allogén átültetés esetében az összegyűjtött őssejteket a beteg általában azonnal megkapja (kivétel, pl. a köldökvér-átültetés), míg autológ átültetéshez a sejteket a gyűjtéstől az átültetés időpontjáig fagyasztva tároljuk.

Őssejtgyűjtés és őssejtforrások

A klasszikus őssejtforrás a csontvelő, ilyenkor műtéti úton történik a gyűjtés általános anaesthesiában: a donor hason fekszik a műtőasztalon és a crista ileit mindkét oldalt speciális tűkkel megszúrjuk (általában több mint százszor!) úgy, hogy a bőrön oldalanként csak egy-egy lyukat ejtünk, és fecskendőkkel 5–10 milliliterenként összesen mintegy 1–1,5 liternyi vérrel hígult csontvelőt veszünk. A műtét során a vérveszteséget autotranszfúzióval pótoljuk – a donor másnap hazamehet. Kiderült, hogy őssejtek a keringő perifériás vérben is megtalálhatóak, növekedési tényezők (pl. G-CSF), illetve kemoterápia adását követően a számuk a keringésben jelentősen megemelkedik – ezt mobilizálásnak hívjuk – és sejtszeparátorral összegyűjthetők. Gyermek vagy kisebb testsúlyú felnőtt esetében is elegendő lehet az újszülött köldökzsinórvérében található őssejtmennyiség. A kb. 100–150 milliliternyi köldökzsinórvér a szülés alkalmával nyerhető a köldökvéna megszúrásával és a felhasználásig folyékony nitrogénben tárolható. Ma autológ átültetésre szinte kizárólag perifériás őssejtet használnak, mert a megtapadás így gyorsabb, s allogén átültetéskor is egyre jobban kiszorul a csontvelő. Az őssejtek megszámlálására a CD34 sejtfelszíni antigén áramlásos citométerrel (FACS) történő mérése terjedt el. Az átültetési gyakorlatban az egészséges donor minden CD34+ sejtje őssejtnek tekinthető. (Autológ átültetéskor CD34+ daganatsejtek csontvelői infiltrációja zavart kelthet!) A recipiens testtömegére számolva kilogrammonként 1–10 millió közötti „őssejt” (CD34+-sejt) beadása szükséges. Az őssejt graft tumormentesítésére (vagy T-sejt-tartalmának csökkentésére) számos őssejttisztítási eljárás (úgynevezett purging) terjedt el, ezek közül leginkább az immunomagnetikus szelekció használatos a monoclonalis antitestekhez kapcsolt vasszemcsék.

Kondicionáló kezelés, izolálás, megtapadás

Kondicionálásnak nevezzük azt a kezelést, amelyet a beteg közvetlen az átültetést megelőzően kap az átültetésre történő felkészítésként. Ez általában nagy adagú kemoterápiából, esetleg azt kiegészítő, az egész testre kiterjedő sugárkezelésből áll. Két célja van a betegség természetétől, illetve az átültetés típusától függően: a daganatos sejtek elpusztítása (ha vannak ilyenek); a fogadó (recipiens) immunrendszerének bénítása, hogy a donorsejteket ne lökje ki, s azok megtapadhassanak.

Az eredeti elképzelés szerint a rosszindulatú betegségek esetében alkalmazott átültetéskor a kondicionálás nagyon erőteljes (supraletalis) kezelést jelent, amely olyan dózisú, hogy őssejt-átültetés nélkül nem élné túl a beteg. Éppen az a cél, hogy minél nagyobb legyen a tumorölő hatás. Bizonyos esetekben erre eleve nincs is szükség (pl. aplasticus anaemia), máskor pedig szükséges volna, a beteg állapota azonban nem teszi lehetővé a toxikus kondicionálást (pl. idősebb életkor, vagy kísérő betegségek). Ilyen esetekben újabban enyhébb előkészítő kezeléseket, úgynevezett non-myeloablativ kondicionálásokat alkalmazunk. A ma virágzó non-myeloablativ átültetés gondolata a nyolcvanas évek elejéről, Kelemen Endre hematológustól származik.

A supraletalis előkészítő kezelés következtében a betegek általában 3-4 hétig tartó aplasiába kerülnek, hiszen a saját csontvelejük elpusztul és ennyi ideig tart, amíg a kapott őssejtekből kialakul az új haemopoesis. Ez idő alatt a beteg vörösvérsejt- és vérlemezkepótlásra, valamint steril elkülönítésre szorul, mert nincsenek fehérvérsejtjei sem, amelyek a fertőzéstől megvédenék. Azt tekintjük megtapadásnak, ha a fehérvérsejtszám annyira megszaporodik, hogy az abszolút neutrophilszám legalább 3 napon keresztül 500 feletti. Ez egyben azt is jelenti, hogy ha egyéb szövődmény nincs, és a beteg fertőzésekkel szembeni fogékonysága jelentősen mérséklődik, a steril elkülönítés megszüntethető. A vérlemezke és a vörösvérsejt megtapadása később történik csak meg, ez azonban nem annyira lényeges, mert ezek a sejtek transzfúzióval jól pótolhatók. A fehérvérsejt megtapadását követően a fvs-szám ugyan normális tartományban lehet, azonban még hónapokig, olykor évekig tarthat, míg a lymphocyta szubpopulációk is megfelelő számban a keringésbe kerülnek. Emiatt a transzplantált beteg hosszan tartó immunhiányos állapotban lehet, és a fertőzésekkel szembeni védelmére külön gondot kell fordítanunk. Autológ átültetést követően a beteg általában 6 hónapig, allogén átültetés után pedig legalább másfél évig antimikrobás profilaxist kap. Az átültetést követő száz napig nem ehet friss zöldséget, gyümölcsöt (kivéve narancs, mandarin, banán, ami jól megtisztítható), és lehetőleg főtt, frissen készült ételt fogyasszon.

Szövődmények

Bár az átültetés igen eredményes kezelés és a beteg teljesen meg is gyógyul, kisebb-nagyobb szövődmények szinte elkerülhetetlenek. A beavatkozás „művészetét” éppen e szövődmények elhárítása jelenti. Szinte minden betegnek jelentős, többnyire az egész emésztőrendszerre kiterjedő mucositise van, a bélfal tehát megsérül, és hiába a külső fertőzéssel szembeni elkülönítés, a bélcsatornában élő kórokozók könnyedén bejutnak a véráramba, és súlyos fertőzéseket okozhatnak. A bakteriális fertőzésen kívül gyakoriak az invazív gombás fertőzések és a herpesvirus család, valamint egyes protozoonok (Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci) által okozott fertőzés. A különféle szövődmények között kiemelt jelentőségű mind gyakorisága, fokozott halandósága, mind pedig elméleti jelentősége miatt az allogén átültetéseket követően fellépő graft versus host betegség (GVHD).

A GVHD azért alakul ki, mert a donor T-sejtjei (amelyek a grafttal az őssejtekkel együtt kerülnek a recipiensbe) idegennek ismerik fel a recipiens szöveteket és ezért megtámadják azokat. Ez még akkor is előfordulhat (kb. 40%-os gyakorisággal), ha a donor és a recipiens HLA-azonos testvérek. Ha a donor és a recipiens nem rokonok (HLA-azonos, önkéntes idegen donor) a GVHD még gyakoribb és még súlyosabb formában jelentkezik. Két fő formát különböztetünk meg: a heveny GVHD az átültetést követő száz napon belül jelentkezik és hasmenéssel (amely lehet napi 10 liternél is több!), sárgasággal (akár több százas szérumbilirubin), a májenzimek emelkedésével és bőrjelenségekkel jár. A bőrjelenségek leginkább a tenyéren és a talpon kezdődnek, illetve a fül mögött, bőrpírral, de az egész testre kiterjedhet, és súlyos, bullosus dermatolysis formáját ölthetik (Lyell-szindróma). A heveny GVHD-t I–IV. stádiumba soroljuk; az I-II. stádium általában jól kezelhető, a III-IV. stádium az életet veszélyeztető, gyakran kezelhetetlen, rettegett szövődmény. Az idült forma az átültetést követő száz nap eltelte után jelentkezik, elsősorban bőrjelenségekkel jár: szárazság, hyper- és hypocoloratio, a subcutis panniculitise is lehetséges, illetve a nyálkahártyák lichenoid elváltozása és conjunctiva sicca szindróma. Ezek közvetlen életveszélyt nem jelentenek, viszont az idült GVHD elhúzódó súlyos immunhiányt okoz, és fertőzések fenyegetik a beteg életét. A GVHD-t immunszuppresszív szerekkel kezeljük, de még fontosabb a megelőzés, amelyre szintén immunszuppresszív szerek használatosak, esetleg a graft megtisztítása a T-sejtektől.

Graft versus tumor hatás

Ma már számos malignitás esetében bizonyítottnak tekinthető az, hogy allogén átültetést követően a graft T-sejt-tartalma nemcsak a fogadó (recipiens) egészséges szöveteivel szemben mutat agresszivitást (GVHD), hanem a szervezetben esetleg a kondicionáló kezelést követően is túlélő, megbújva jelen lévő maradék daganatos sejtekkel szemben is. Ezt a jótékony daganatellenes alloimmun-reakciót, mivel először CML-es betegeken észlelték, graft versus leukaemia hatásnak (GVL) nevezték el, ma inkább a graft versus tumor (GVT) elnevezés használatos. Az is kiderült, hogy a különböző tumoroknak különböző az immunogenitása, vagyis az egyes malignitások esetében nem egyforma mértékű GVT hatásra számíthatunk. Ez az allogén átültetést követően kialakuló immunológiai helyzet azon alapul, hogy a recipiensben egy másik személy (a donor) haemopoesise működik. Ezt az állapotot kimerizmusnak nevezzük. Ha a donor haemopoeticus sejtjei mellett a recipiens sejtjei is kimutathatóak, akkor kevert kimerizmusról, ha csak donor eredetű vérképző sejteket találunk, akkor teljes kimerizmusról van szó. A kimerizmus kialakulásával viszont a donorral szembeni immuntolerancia kapcsán lehetőség nyílik arra, hogy a donorból bármikor újabb vérsejteket juttassunk a recipiensbe, és ezzel is erősítsük vagy felélesszük a GVT hatást. Ezt az igen hatékony immunterápiás eljárást donor lymphocyta infúziós (DLI) kezelésnek nevezzük. Ez az alloimmun terápiás hatás a GVT, illetve ennek a DLI segítségével történő további kiaknázása lényegesen megkülönbözteti az allogén átültetést az autológtól, ahol a kezelés ereje a kondicionálással járó tumorölő hatásban kimerül.

Az őssejt-átültetés javallatai

Az átültetés javallatának eldöntésekor fontos szempont a beteg életkora. Az aktuális nemzetközi ajánlás szerint autológ átültetéskor az életkor felső határa 65 év, az allogén átültetésé 60 év, ha HLA-azonos testvér donorral transzplantálunk; de maximum 50 év, ha önkéntes idegen donorunk van. Természetesen a biológiai életkor a valós értéktől eltérhet, tehát a fenti számokat ennek megfelelően kell értelmeznünk. Megemlítendő, hogy non-myeloablativ kondicionálás alkalmazása esetén az életkor felső határa 70 évnél több is lehet.

A továbbiakban az olyan (felnőtt betegek számára), szélesen elfogadott javallatokat emeljük ki, amelyekről bizonyítottnak tekinthető, hogy jobbak, vagy legalább olyan jók a transzplantációs eredmények, mint ha más kezelési megoldást választanánk.

Allogén átültetés

Súlyos aplasticus anaemia esetében, ha a betegnek van testvére, akkor azonnal az átültetésre kell gondolnunk, és itt az átültetés rendkívül sürgős: a legjobbak az eredmények (80% feletti gyógyulás), ha az átültetés egy hónapon belül megtörténik. Ezért az aplasticus anaemiás beteg a várólistán mindenkit megelőzve az élre kerül, ha 45 évesnél fiatalabb. Ennél idősebb életkorban az immunszuppresszív kezelés eredményei jobbak.

Heveny leukaemiák első teljes remissziójában HLA-identikus testvér donor esetén az átültetés standard kezelésnek tekinthető. Kivételt csak a jó kórjóslatú kromoszómaeltéréssel járó esetek jelentenek.

Krónikus myeloid leukaemiában ma még mindig az allogén átültetés tekinthető az egyetlen bizonyítottan végleges gyógyulást eredményező beavatkozásnak, de az imatinib (Glivec) megjelenése óta jóval óvatosabbnak kell lennünk a javallat felállításakor. Fiatal életkor (20–30 évesnél fiatalabb) vagy előrehaladott betegség esetén ma még úgy tűnik, hogy a beteg az átültetéssel jobban jár. Idősebbek esetében egyre óvatosabban kell döntenünk, mert az átültetés halálozási kockázata növekszik, és betegünk számára kedvezőbb lehet, ha egy gyógyszer (akár hosszú évekig tartó) szedése mellett panaszmentesen él, bár nem gyógyul meg.

Myelodysplasia blastos formáiban a betegek csak 40%-át gyógyítja meg az allogén átültetés, de más kezelés eredménye még ennél is rosszabb.

Myeloma multiplexben rendkívül nagy a beavatkozás halálozási kockázata (1 éves követést tekintve csaknem 50%), azonban néhány beteg teljesen meggyógyulhat. Nagyon óvatosan kell tehát a betegeket megválasztanunk, főleg a ritkán előforduló fiatal, 45 év alattiak jönnek szóba.

Krónikus lymphoid leukaemia esetében a myeloma multiplexhez nagyon hasonló a helyzet. Csakis fiatal betegek agresszív betegségénél jön szóba az allogén átültetés, ezek között viszont ismerünk olyanokat, akik teljesen meggyógyultak.

A nem rokon donoros átültetés javallatának felállítása különösen gondos mérlegelést igényel a beavatkozás fokozott halálozási és megbetegedési kockázata miatt, és csak fiatal (50 év alatti) betegek olyan betegségeiben jöhet szóba, ahol a várható élettartam az átültetés nélkül rövid, és más gyógyítási lehetőség nem kínálkozik.

Autológ átültetés

Non-Hodgkin-lymphoma (NHL). Kifejezett és közepes malignitású NHL első relapsusa, ha az a megkezdett mentő kezelések valamelyikére érzékenynek bizonyult (40% körüli gyógyulási esély). Kemorezisztens betegséget a várható nagyon rossz eredmények miatt nem érdemes átültetni. Egyes nagyon rossz kórjóslatú entitások esetében (pl. köpenysejtes lymphoma), nem szabad a relapsust megvárni, már az első remisszióban érdemes csontvelő átültetést végeznünk. Mérsékelt malignitású lymphomákban az első relapsust követően jön szóba az átültetés.

Hodgkin-kór első relapsusában ma autológ átültetés javasolt. Fiatal betegek esetében akkor is javasolható (nem úgy mint NHL-ben), ha a beteg kemorezisztencia következtében nem kerül teljes remisszióba. Hosszabb kórelőzményű betegségek esetében második vagy harmadik relapsusban is az autológ átültetés a választandó kezelés.

Myeloma multiplex esetén az autológ átültetés a beteget ugyan nem gyógyítja meg, de a medián túlélést megnyújtja (négy évről hatra) és a betegek életminősége is javul. Az átültetés halálozása ebben a javaslatban különösen csekély (2% körül) ezért valamennyi szóba jöhető beteg számára javasolt a kórisméhez képest 1 éven belüli autotranszplantáció. Ügyelnünk kell arra, hogy az őssejtgyűjtésig a beteg lehetőleg ne kapjon melphalant, mert annak őssejttoxicitása miatt az átültetés meghiúsulhat.

Szolid tumorok közül felnőtt korban egyedül a hererák kemoszenzitív relapsusa számít standard javallatnak, a többi daganat esetében az átültetés haszna nem egyértelmű.

Heveny leukaemiák kezelésekor elsősorban myeloid betegségek nagy kockázatú eseteinek első remissziójában jön szóba autológ átültetés.

A haemostasis klinikai biokémiája és laboratóriumi vizsgálómódszerei

Dr. Kappelmayer János, Dr. Pfliegler György

A koagulációs rendszer

A véralvadási rendszer megakadályozza az elvérzést és biztosítja a vér folyékonyságát a sértetlen érpályán belül. Az alvadék kialakulásának zavara vagy a fokozott fibrinolysis vérzékenységet, a csökkent antikoaguláns rendszer vagy a károsodott fibrinolyticus rendszer fokozott thrombosiskészséget jelent.

A véralvadásban I-től XIII-ig különítjük el az úgynevezett „főtényezőket”. Ezek: fibrinogén (I), protrombin (II), szöveti faktor; TF (korábban III-as faktor, szöveti tromboplasztin), kalcium (IV), proaccelerin (V), proconvertin (VII), antihaemophilia A (VIII), haemophilia B (Christmas) (IX), Stuart–Prower (X), haemophilia C (XI), Hageman-faktor (XII) és Laki–Lóránd, vagy fibrinstabilizáló faktor (XIII). A korábban VI-osnak tartott faktorról kiderült, hogy az V-ös aktivált formája (Va). Ha egy faktor aktiválódott, azt a száma után tett „a” betű jelzi. A FVIII aktivált formája tehát a FVIIIa, a FII aktivált formáját – a hagyomány szerint külön névvel – trombinnak hívjuk. Az egyes faktorok elégtelen működésének következménye mind a gyakoriság, mind a tünetek súlyossága szempontjából eltérő.

A kémcsőben kialakuló „extrinsic” és „intrinsic” alvadási rendszer in vivo, egyetlen alvadási kaszkádot jelent, amelynek aktivátora a keringő vérrel kapcsolatba kerülő szöveti faktor, amely a VII-es véralvadási faktort aktiválja. Az aktív VII-es faktor mind a X-es, mind a IX-es faktort képes aktiválni. Ezt követően az aktív X-es faktor (FXa) aktiválja a protrombint (faktor II) trombinná, kalcium és V-ös faktor jelenlétében. A trombin a véralvadási kaszkád központi proteáza, és számos pro- és antikoaguláns hatással rendelkezik. A legfontosabb prokoaguláns hatása az, hogy a fibrinogént fibrinné alakítja. A véralvadási rendszer úgy válik egyetlen útvonallá, hogy a FVIIa által aktivált IX-es faktor, aktivált FVIII jelenlétében aktiválja a X-es faktort, és ez újabb trombin képződéshez vezet. A további számozott alvadási faktorok (FXII és FXI) járulékos szerepet játszanak in vivo, így hiányuk gyakran semmilyen vérzékenységi tünettel nem jár. A XIII-as véralvadási faktor (plazma transzglutamináz vagy Laki–Lóránd-faktor) hiánya viszont súlyos vérzékenységhez és/vagy ismétlődő vetéléshez vezet, mivel ebben az esetben elmarad a fibrinláncok keresztkötése. A véralvadási kaszkádot inhibitorok szabályozzák. A FVII szöveti faktor komplexet a TFPI (szöveti faktor útvonal gátló), az V-ös és a VIII-as faktorokat a protein C, protein S rendszer gátolja, illetve inaktiválja. A legkorábban felismert gátló, az antitrombin III számos szerin-proteáz működését gátolja, de leginkább a trombin és az aktív X-es faktor működését. A fibrinolysis fő proteáza a plazmin, amelynek több szubsztrátja van, így a fibrinen kívül a fibrinogént, valamint az V-ös és VIII-as faktorokat is hasítja – ez az oka a fibrinolyticus kezelés során tapasztalható súlyos vérzékenységi tüneteknek.

A véralvadás folyamatát, az egyes faktorokat a 10.4. ábra foglalja össze.

10.4. ábra. A véralvadás folyamata

A véralvadási zavarban szenvedő betegek főbb tünetei és a kezelési lehetőségei a következők:

• A FVIII nem fő, hanem csupán kofaktor, amelynek szerepe az alvadási „vízesés” (kaszkád) folyamatának gyorsítása, ezért az „A” haemophiliásoknak a vére megalvad, de lassan.

• A PC/PS/TM endogén antikoaguláns rendszer aktiválódásának (APC) támadáspontja a FVa és a FVIIIa. Ha azonban az FVa pl. a Leiden-mutáció következtében eltérő szerkezetű lesz, vagyis ellenállóvá válik az APC iránt, az a thrombosiskészség fokozódásával jár csakúgy, mint ha pl. az FVIII-ból túl nagy a kínálat, vagyis az APC kimerül. Ugyanakkor, mivel kofaktorszinten hatnak, a thrombophilia rendszerint nem súlyos.

• A FVII kulcsfontosságú szerepét látva érthető, hogy adásával számos vérzékenység miért szüntethető meg (rekombinált FVIIa). A FXa központi szerepe viszont érthetővé teszi, hogy az ellene ható kis molekulatömegű heparinok (LMWH) miért hatékony alvadásgátlók. Mivel heparinhatáshoz AT szükséges, antitrombinhiányos betegben (pl. DIC-ben, amikor az AT elhasználódik) a heparinnal egyidejűleg az AT pótlásáról is gondoskodnunk kell.

• A FXIII nemcsak a stabil, a fibrinolysisnek ellenálló alvadékhoz, hanem a normális sebgyógyuláshoz, a pete megtapadásához, beágyazódásához is szükséges, ezért például FXIII-hiányban sokszor nem is a vérzékenység az első vagy vezető tünet, hanem az ismétlődő vetélés, vagy az elhúzódó és tökéletlen sebgyógyulás.

A thrombocyta-rendszer

A thrombocyták az ember legkisebb méretű sejtes elemei, amelyek DNS-szintézisre nem képesek. A megakaryocytákból keletkeznek széttöredezéssel, amely haemopoeticus növekedési faktoroktól függ. A megakaryocyták végső érésében a trombopoetin nevű, sejtvonal-specifikus citokin játszik szerepet. A vérlemezkék legfontosabb tulajdonsága az, hogy aktiválási felszínt biztosít a véralvadási kaszkád számára, összehúzódásra képes rendszere segítségével alakváltozást okoz, valamint szekréciós rendszere segítségével nem csak véralvadási, hanem egyéb biológiai folyamatokban is szerepet játszik. A vérlemezkék felszínén különleges jelfogók vannak, amelyek a sérült endotheliumhoz való kitapadást, aktivációt és az intracelluláris anyagok szekrécióját, valamint a sérülés helyéhez történő kicsapódást közvetítik. A jelfogók egy része nyugvó vérlemezke felszínén is kimutatható, de számuk a thrombocyta aktivációs állapotától függően változhat. Ezen jelfogók közé tartozik pl. a thrombocyták felszínén legnagyobb mennyiségben kimutatható molekula, a glikoprotein IIb/IIIa, amely a fibrinogén jelfogója. Nyugvó vérlemezkék felszínén ezen integrinből 50–60 000 mutatható ki. Ezzel ellentétben például a P-szelektin nyugvó thrombocyták felszínén nem, vagy csak minimális mennyiségben található meg, de thrombocytaaktiváció során akár 10 000 P-szelektin molekula is megjelenhet a vérlemezke felszínén, ezért jelentősen fokozódhat az egyéb sejtekhez (pl. leukocyták) történő kötődés. Kitapadásnak (adhéziónak) nevezzük a vérlemezkék sérült érfelszínhez történő kitapadását, amelynek létrejöttében kulcsszerepe van a von Willebrand-faktornak, valamint a vérlemezkék felszínén található jelfogójának (glikoprotein Ib-IX). A megkötött vérlemezkék gyorsan változtatják alakjukat: elveszítik korongalakjukat, szferikusabbá válnak és megnyúlt állábakkal (pszeudopódiumokkal) rendelkeznek. Az aktiváció a thrombocytagranulumok tartalmának szekrécióját eredményezi, amelyet felszabadítási (release) reakciónak hívunk. A kitapadt vérlemezkékhez újabb thrombocyták kapcsolódnak, amelyet kicsapódásnak (aggregációnak) nevezünk. A vérlemezke-adhézió és -aggregáció – a véralvadás molekuláris reakcióihoz hasonlóan – kofaktorokat igényel. A kicsapódás kalcium- és fibrinogénfüggő, a kitapadás nem jöhet létre von Willebrand-faktor nélkül.

A véralvadási rendszer vizsgálómódszerei

Preanalitikai szempontok

A véralvadás vizsgálatánál is fontos, hogy megfelelően történjen a mintavétel és a mintaszállítás. A kanülből és branülből történő mintavétel esetén a haemostasisvizsgálatok során gyakran tapasztaljuk, hogy a levett vérminta heparinnal szennyezett és így az eredmények egy része nem értékelhető. Branülből vérminta csak fiziológiás sóoldattal való átöblítés után vehető, de az első 5 ml ez esetben sem használható haemostasisvizsgálatokra. Haemostasisvizsgálatokhoz a 3,2%-os (0,109 M) nátrium-citrátot kell alkalmaznunk antikoagulánsként. Az általánosan elfogadott 1:9 arányú citrát:-vér mintavétel jelentősen emelkedett hematokritértékű betegben (pl. polycythaemia esetén) nem megfelelő, mivel ilyenkor a csekély plazmamennyiség miatt citráttúlsúlyt tapasztalunk, amely az alvadási időt megnyújthatja. Bizonyos gyógyszerek alapvetően befolyásolják a kapott eredményeket, ezért fontos például, hogy thrombocytaműködési vizsgálatok előtt minimum 1 héttel gyógyszermentes legyen a beteg. A thrombophilia irányú tesztek egy része (pl. protein C és protein S funkcionális teszt) kumarinkezelés közben nehezen értékelhető, így ilyen vizsgálat előtt – ha az antikoagulálás nem hagyható el – javasolt kis molekulatömegű heparinra történő átállás.

A haemostasis kórjelző tesztjeinek javallatai

A haemostasisra vonatkozó laboratóriumi vizsgálatokat haemorrhagiás diathesis, thrombosishajlam, DIC és antikoaguláns/fibrinolyticus kezelés ellenőrzése esetén rendelünk. Gyakori javallata a vizsgálatoknak a haemostasis rendszeren kívül eső alapbetegség (pl. májbetegség) felismerésének segítése. Kevésbé ismert és gyakran tudományos igényű vizsgálatok része a praethromboticus állapotok vizsgálata.

A haemostasis kórjelző tesztek egy részét a betegen kell elvégeznünk (pl. vérzési idő, vénás okklúziós teszt). A vizsgálatok egy csoportja közvetlenül a betegágy mellett teljes vérből is elvégezhető (pl. D-dimer, PI, aPTI). A haemostasis vizsgálatokat funkcionális tesztekkel végezzük. Ide tartozik valamennyi alvadási szűrőteszt és a thrombophilia jelzőinek egy része (antitrombin III, protein C és protein S, plazminogén meghatározása). Ha valamely hiány kimutatható, további immunológiai teszttel vizsgálható, hogy a molekula hiányáról vagy kóros működéséről van-e szó.

A thrombophilia jelzők további tagjai vagy DNS alapú molekuláris biológiai tesztek (pl. Leiden-mutáció, protrombin 20210 polimorfizmus, MTHFR polimorfizmus), vagy antigén-meghatározást alkalmazó vizsgálatok (pl. homocisztein, PAI-1).

A thrombophilia vizsgálatokat laboratóriumi tesztekből álló sorrend alapján végezzük, mivel a klinikai tünetek, illetve az alvadás szűrőtesztjei alapján nem dönthető el, hogy mi okozza a thrombophiliát. A haemorrhagiás diathesisek kivizsgálása egymásra logikusan épülő algoritmusok alapján történik.

A haemostasisban alkalmazható algoritmusok

Általános elvek

A vérzékenység azon klinikai tünetek közé tartozik, amelyek a biokémiai és sejtbiológiai ismeretek rohamos fejlődése következtében az esetek jelentős részében pontos laboratóriumi kórismével alátámaszthatók, vagy bizonyos betegségek egyértelműen kizárhatók. A haemorrhagiás diathesisek esetén a legfontosabb az, hogy az elváltozást besoroljuk, azaz meghatározzuk azt, hogy a vérzékenység oka coagulopathia, thrombocytopathia, vasculopathia vagy ezek kapcsolódása. A haemorrhagiás diathesisekre is jellemző az, hogy az egyszerűbb tesztektől a bonyolultabbakig haladva kell a vizsgálatokat elvégeznünk.

A haemorrhagiás diathesis jellegének megállapítása

A vérzékenység jellegének (sejtes, humorális, illetve érrendszeri eredet) megállapítása néhány alapteszt segítségével az esetek jelentős részében sikeres. A vérzékenység kivizsgálásának első lépcsőjét a következő tesztek jelentik:

• thrombocyta-rendszer: vérzési idő, thrombocytaszám meghatározása, PFA-100 záródási idő,

• koagulációs rendszer: protrombinidő, aktivált parciális tromboplasztinidő, trombinidő.

A vérzékeny egyén teljes kivizsgálásához a perifériás vérkenet és a hematológiai automatával végzett részletes (5 part diffes) elemzés szintén elengedhetetlen. A haemorrhagiás diathesisek többségének kimutatásához ezek az egyszerű tesztek elegendőek. Kóros eltérés esetén további vizsgálatok szükségesek.

Gyógyszerek (pl. cephalosporinok, nem szteroid gyulladásgátlók, aspirin) szedése több szűrőteszt esetén kóros eredményhez vezethet, ami felhívja a figyelmet a gyógyszerszedéssel kapcsolatos kórelőzményi adatok fontosságára. Ilyen esetekben a vizsgálatok csak a gyógyszer elhagyása után 7–10 nappal értékelhetők.

Coagulopathiák laboratóriumi kórisméje

A coagulopathiák (az alvadási faktoroknak vagy a fibrinolysis gátlóinak hiánya) legtöbbször szerzett, ritkábban veleszületett betegségként jelentkezik. A szerzett kórformákban általában több tényező együttes hiányáról van szó.

A coagulopathiák szűrőtesztjei:

• A protrombinidő (PI) a kalciumot is tartalmazó szöveti tromboplasztin plazmához adása és az alvadék kialakulása közt eltelt idő.

• Az aktivált parciális tromboplasztinidő (aPTI) valamely negatív töltésű felszínt biztosító kontakt aktivátor és a plazma együttes inkubálása után a kalcium hozzáadásától az alvadék megjelenéséig mért idő, az alvadási folyamatok átfogó szűrőtesztje.

• A trombinidő (TI) a trombin plazmához adásától az alvadék kialakulásáig mért idő, amely a fibrinogén → fibrin átalakulás sebességét tükrözi.

• A reptilázidő (RI) szintén jól hasznosítható a coagulopathiák kivizsgálásában. A trombinidőhöz hasonló a teszt, de trombin helyett kígyóméregből előállított proteázt, a reptilázt használjuk a fibrinogén hasításához.

• A fibrinolyticus rendszer megítélésére, az alvadási kaszkád tesztjeihez hasonló, általános vizsgálatra alkalmas jól standardizált teszt nincs. Az egyetlen általánosan elterjedt szűrőteszt az euglobulinlysis-idő, amelyben a plazmát alacsony ionerő mellett frakcionáljuk, majd savanyítjuk, és az euglobulinfrakciót megtartjuk, de a fibrinolysisgátlók nagy részét eltávolítjuk. Mivel a szöveti plazminogénaktivátor aktivitása napszakonként változik, ezért az euglobulinlysis-idő eredmények csak azonos időben levett minták esetén hasonlíthatók össze.

A coagulopathiák kivizsgálásának menete

A coagulopathiák kórismézését (akár veleszületett, akár szerzett) logikusan felépített algoritmusok szerint végezzük. A koagulációs kaszkád általános szűrőtesztje az aPTI, amelynek megnyúlását számos tényező okozhatja. A megnyúlt aPTI kivizsgálásának menete a 10.5. ábrán látható.

10.5. ábra. A megnyúlt aPTI kivizsgálásának menete

Az ábrán szereplő számok magyarázata:

1. Az alvadási tesztekhez általában vacutainer rendszerrel történik a mintavétel. A haemostasis vizsgálatokhoz rendszeresített csövekben (2 vagy 5 ml) 10%-nyi citrát található. Ez csökkenti azt a lehetőséget, hogy az optimális (1:9-es) citrát:-vér arányt elvétsük. Ha azonban a vérvétel során nem sikerül a tervezett vérmennyiséget levennünk, vagy ha a beteg polyglobuliás, akkor a mintában citráttúlsúly lesz, amely az aPTI-tesztben töményebb CaCl2 alkalmazásával igazolható.

2. Ha az aPTI és a PI is megnyúlt, elképzelhető, hogy valamely gyógyszerhatás okozta K-vitamin-hiányról van szó, amelyet leggyakrabban kumarin okoz vagy cephalosporin mellékhatásaként jelentkezik. A kumarin hatását számos gyógyszer fokozhatja (pl. szalicilát, phenytoin, methyldopa) vagy gátolhatja (pl. carbamazepin, C-vitamin, antacidok).

3. A hagyományos (nem frakcionált) heparinkezelés esetén a TI megnyúlása időben megelőzi az aPTI megnyúlást. Jól beállított heparinkezelés esetén a TI mérhetetlenül hosszú. Ha a beteg kis molekulatömegű heparinnal kezelt, akkor a TI normális, míg az aPTI lehet normális vagy enyhén megnyúlt.

4a Ha a beteg minta és a normális plazma 1:1 arányú keverékéből mért aPTI több mint 5 másodperccel meghaladja a normális plazma aPTI-jét, akkor az APTI keverék nem korrigálható. Korrigálható megnyúlás esetén a 10.5. ábrán felsorolt faktorok okozhatják az eltérést, amelyek általában vérzékenységgel is járnak, de a XII-es faktor, a prekallikrein (PK) és a nagy mólsúlyú kininogén (HK) hiánya nem jár vérzékenységgel, sőt a XII-es faktor hiánya thrombosishoz vezethet. Faktorhiány 30% alatti faktoraktivitás esetén ismerhető fel. A faktorhiány súlyosságát 5–30% közti faktoraktivitás esetén enyhének, 1–5% közötti faktoraktivitás esetén középsúlyosnak, 1% alatti faktoraktivitás esetén súlyosnak minősítjük. Faktorhiány kórisméjének megállapításánál fontos az, hogy az alvadási tényezőket aktivitásméréssel határozzuk meg, mert a faktorhiányok egy részében a faktor mint antigén jelen van, de nem működőképes. Ilyenkor a faktorhiány tüneteit kóros szerkezetű – cross reacting material (CRM) pozitív – molekula okozza.

4b Az aPTI nem javítható megnyúlását faktorellenes gátlótest, vagy lupus antikoaguláns okozhatja. A faktorellenes gátlótestek mind a kórisme, mind a kezelés szempontjából különleges kérdést jelentenek.

Ha az aPTI-ben vérzékeny betegnél nem javítható megnyúlást észleltünk, akkor a következőket kell szem előtt tartanunk:

Lupus antikoaguláns okozhat vérzékenységet is, mert társulhat thrombocytopeniával.

Faktorellenes gátlótest jöhet létre haemophiliás betegben, vagy bármely egyéb faktorhiányban, ismétlődő faktorpótlás esetén.

Faktorellenes gátlótest megjelenhet előzetes faktorhiánytól függetlenül is autoimmun megbetegedésekben, malignus betegségben, gyógyszerek hatására és nemritkán terhesség után (post partum haemophilia). Gátlótest leggyakrabban VIII-as faktor ellen alakul ki, de ritkán egyéb faktorok ellen is létrejön. A faktorellenes gátlótestek meghatározhatók. A gátlótest mennyiségének az általánosan használt mértékegysége a Bethesda-egység (BU).

A megnyúlt PI kivizsgálásakor az APTI megnyúlásához hasonlóan kell eljárnunk. Izolált PI megnyúlást a VII-es faktor hiánya okozhatja, ha a PI és az aPTI is megnyúlt (hasonlóan mint az aPTI megnyúlásnál). Először a citráttúlsúlyt kell kizárnunk, mert bizonyos tromboplasztinok használata esetén citráttúlsúlynál a PI is megnyúlhat.

Heparinkezelés során a PI nem nyúlik meg, mivel a legtöbb tromboplasztin heparinneutralizáló anyagot tartalmaz.

Ha antikoaguláns, thrombolyticus vagy egyéb gyógyszer kizárható, akkor legvalószínűbb, hogy K-vitamin-hiány az ok. Ilyenkor a K-vitamin-függő faktorok (II, VII, IX, X), protein C és protein S aktivitása csökkent. Jóval ritkábban a közös útban szereplő faktorok (II, V, X) veleszületett hiánya okozza a PI megnyúlását.

A megnyúlt TI kivizsgálásának menete a 10.6. ábrán látható. Az ábrán levő számok magyarázata a következő:

10.6. ábra. A megnyúlt trombinidő (TI) kivizsgálásának menete

1. A polibrén vagy protaminszulfát neutralizálja a heparin hatását, így a polibrén jelenlétében végzett TI független lesz a heparin hatásától.

2. A reptilázidő (RI) érzéketlen heparinra, így ez az idő nagy mértékű heparinszennyezés esetén (pl. heparinnal levett minta) is normális marad. A RI másik felhasználási területe dysfibrinogenaemiák kimutatása, ahol általában a TI-nél jelentősebben megnyúlik a RI.

Bizonyos ritka coagulopathiák nem okoznak megnyúlást az alaptesztekben, de mégis súlyos vérzékenységgel járhatnak. Ilyen a XIII-as faktorhiány vagy a plazmin fő gátlójának az α2-antiplazminnak a hiánya. Ezen coagulopathiák csak haemostasis-laboratóriumban ismerhetők fel.

A thrombocyta működészavarainak laboratóriumi kórisméje

A thrombocyta működésének zavarai (thrombocytopathiák) olyan celluláris eredetű haemorrhagiás diathesisek, amelyekben normális thrombocytaszám mellett a thrombocyták működésének zavara áll a kórkép hátterében. A thrombocytopathiák kialakulhatnak veleszületett és szerzett módon. A veleszületett thrombocyta működészavarok ritkábbak, ezért herediter thrombocytopathia kórisméjének kimondását mindig meg kell előzze a szerzett kórforma lehetőségének kizárása.

A thrombocytaműködési vizsgálatok előtt kötelező a thrombocytaszám meghatározása. A vérlemezkék száma normális esetben 150–350 G/l. A thrombocytaműködés egyik elterjedt tesztje a vérzési idő meghatározása, amelyet standard körülmények szerint, az alkar hajlító felszínén 40 Hgmm nyomás mellett, egyszer használatos pengével végzünk. Az ily módon végzett vérzési idő referenciatartománya 2–9 perc. Súlyos thrombocytopathiák esetén 20 perc feletti a vérzési idő. A thrombocyták további funkcionális vizsgálatához általában thrombocytadús plazmát használnak, amelyet különböző agonistákkal (ADP, kollagén, arachidonsav, trombin) aktiválnak és az ezt követő vérlemezke-kicsapódást az optikai denzitás csökkenése alapján vizsgálják. Ezzel együtt Lumi-aggregométerben tanulmányozható a vérlemezke „release” funkciója is az aktiváció során felszabaduló ATP mérésével. Az egyik leggyakrabban végzett thrombocytaműködési vizsgálat a risztocetin nevű antibiotikum hozzáadását követő aggregáció, amely a von Willebrand-megbetegedés kórisméjében használatos. A thrombocytaműködés vizsgálatára az utóbbi években kifejlesztettek olyan kisméretű készülékeket, amelyek állandó vákuum segítségével a teljes vérmintát valamely aktiváló anyaggal (kollagén, adrenalin, ADP) fedett patronon szívják keresztül. A patron másodpercekben mért záródási ideje a thrombocytaműködés függvénye. Thrombocytopathiákban a záródási idő jelentősen megnyúlik. A leggyakoribb thrombocytaműködési zavar, a von Willebrand-megbetegedés pontos jellemzéséhez további vizsgálatok (pl. Willebrand-faktor antigén-meghatározás, SDS-poliakrilamid gélelektroforézis) szükségesek.

Irodalom

1. High K.A., Arruda V.: Coagulation disorders. In: 17th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 2008, p: 109.

2. Konkle B.A.: Disorders of platelets and vessel wall. In: 17th Edition Harison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 2008, p: 109.