Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Mozgásszervi betegségek

Mozgásszervi betegségek

Gyulladásos ízületi megbetegedések (arthritisek)

Dr. Szekanecz Zoltán

Az ízületek gyulladásos megbetegedéseit összefoglalóan arthritiseknek nevezzük. Ezen kórképekben az ízületek fájdalma („dolor”, arthralgia) mellett a gyulladás klasszikus tünetei, így a duzzanat („tumor”), az ízület feletti bőr melegsége („calor”) és vörössége („rubor”), majd mozgáskorlátozottság („functio laesa”) is jelentkezik. Ezért az arthritisek felismerésében, a beteg panaszain kívül, tünetek is segítenek.

Az arthritiseket reumatológiai szempontból három nagy csoportra osztjuk:

• rheumatoid arthritis és variánsai (juvenilis idiopathiás arthritis, Felty-szindróma, Caplan-szindróma, praerheumatoid állapotok);

• szeronegatív spondylarthropathiák (spondylitis ankylopoetica, arthritis psoriatica, enteropathiás arthritisek, reaktív arthritisek és Reiter-kór);

• kristályarthropathiák (arthritis urica [köszvényes arthritis], pirofoszfát-arthritis [álköszvény], hidroxiapatit arthropathia) – ezeket a 12., az anyagcsere-betegségekkel foglalkozó fejezetben ismertetjük.

Rheumatoid arthritis

A rheumatoid arthritist (RA) korábban elsődleges krónikus polyarthritisnek (PCP) is nevezték.

A kialakulás módja

A rheumatoid arthritis kialakulásában genetikai tényezőknek is szerepük van, hiszen a RA egyes családokban halmozódik és RA-es beteg egypetéjű ikertestvérében a betegség kialakulásának valószínűsége 15–20%. A RA-re való fogékonyságban a humán leukocyta antigén (HLA) gének játszanak döntő szerepet. A HLA-DR4-et hordozóknál a betegség lefolyása kedvezőtlenebb, így ezek a gének kórjóslati jelentőségűek (9.32. táblázat). A krónikus, gyulladásos betegségekben az arra genetikailag fogékony egyénben, külső környezeti tényezők vezetnek a betegség elindításához. RA-ben számos ilyen baktérium és vírus fehérjéit vagy nukleinsavát mutatták ki a betegek vérsejtjeiben, synoviumában. A genetikai hajlam és a kiváltó mikrobiális ágens azért indítja el a gyulladásos folyamatot, mert a HLA-DR1 és -DR4 variánsai könnyen ismernek fel bizonyos mikrobiális antigéneket, így az Epstein–Barr-vírus, bizonyos E. coli törzsek és más mikrobák „QKRAA” szekvenciát tartalmazó antigénjeit (megosztott szekvencia, „shared epitop”). RA-ben az elmúlt években több valódi autoantitestet mutattak ki, amelyek közül az anticiklikus citrullinált peptid (anti-CCP), antifilaggrin, antiperinukleáris faktor meghatározása RA-ben korán kórjelző értékű lehet.

1.32. táblázat - 9.32. táblázat. A genetikai meghatározottság és a földrajzi változékonyság rheumatoid arthritisben

HLA-DR allél

Népcsoport

Hajlamosító tényező

Kórjóslati jelentőségű

DRB1*0101

ázsiai, kaukázusi, japán

+

DRB1*0102

askenázi zsidók

+

DRB1*0401

kaukázusi, koreai

+

+

DRB1*0404

kaukázusi, kínai

+

+

DRB1*0405

koreai, japán, kínai

+

+

DRB1*0408

kaukázusi

+

DRB1*0410

japán, kínai

+

+

DRB1*1001

dél-afrikai, spanyol

+

DRB1*1402

yakima indián, perui

+


Dőlt betűvel: A kaukázusi rasszban kiemelt fontosságú allélek.

A genetikai hajlam, környezeti hatások és az autoimmun jelenségek együttesen elindítják az ízületi belhártya (synovium) gyulladását (synovitis). Ettől kezdve összekapcsolódik a RA és a többi arthritis kialakulásának módja, mivel az idült synovitis szövettani képe minden arthritisben hasonló. A synovitis során a gyulladásos leukocyták (kezdetben neutrophil granulocyták, majd T-sejtek, monocyta/macrophagok) kiáramlanak az érfalon keresztül az extravasalis térbe és a synoviumba. Az arthritises synovium sejtes elemei a „fedősejtek”, az interstitiumban felhalmozódó T-sejtek, az interstitialis macrophagok, fibroblastok, elszórt lymphocyták és a fokozott új érképződés következtében létrejövő nagyszámú endothelbélésű kiserek. A gyulladást serkentő (proinflammatorikus) citokinek közül a tumornecrosis faktor-a (TNF-α), interleukin-1 (IL-1), IL-6 és IL-8 kiemelt szerepet játszanak a gyulladásos folyamat elindításában és kiterjedésében. A kemokinek a gyulladásos leukocytákat kemotaxis révén a synoviumba vonzzák. A növekedési faktorok serkentik az új erek képződését (angiogenezis) és a synoviumban zajló fibrosist. Az adhéziós molekulák (pl. ICAM-1, VCAM-1, szelektinek, integrinek) a leukocyták és az ereket bélelő endothelsejtek kölcsönhatásait vezérlik. Mindez egyre több leukocyta érpályából való kivándorlásával és a synovialis gyulladás fokozódásával jár.

A gyulladásos sejtek által termelt egyes citokinek (pl. TNF-α és IL-1), enzimek (pl. mátrix metalloproteinázok: kollagenáz, stromelizin), prosztanoidok (pl. prosztaglandin E2) károsítják az ízületeket alkotó csontvégeket borító porcot, majd magát a csontot is. Ismeretes a RANK-RANKL (RANK ligand) kölcsönhatás szerepe az osteoclast aktivációban és csontreszorpcióban. Mindez ízületi károsodás és torzulások kialakulásához vezet.

A gyulladásos folyamatokat a szervezet egy határig ellensúlyozza. Ebben gyulladásgátló (antiinflammatorikus) citokinek (pl. IL-10, IL-13), kemokinek, metalloproteináz gátlók vesznek részt. Ezek mennyisége azonban nem elégséges az arthritis visszaszorítására.

A rheumatoid arthritis gyakorisága különböző etnikumokban és földrajzi régiókban eltérő. Előfordulása egyes népcsoportokban a 2%-ot is elérheti, hazánkban gyakorisága kb. 0,5%. A nő-férfi arány 2-3:1. A betegség bármely életkorban kezdődhet, leggyakrabban a 35–50 éves korosztályban jelentkezik.

Klinikai kép

Az esetek többségében (65–70%) lappangva kezdődik, és több ízületet érint. Ismert két másik, ritkábban (10–15%) jelentkező forma is: a hevenyen, lázzal és súlyos általános tünetekkel, illetve az atípusosan mono- vagy oligoarticularis formában jelentkező altípus.

A RA későbbi lefolyását tekintve három forma különíthető el. Leggyakrabban (70–75%) az idült, hullámzó, javulással és visszaesésekkel tarkított lefolyást látjuk. Jóval ritkább (10–15%) a tartós aktivitással, a kezelés ellenére előrehaladó („terápiarezisztens”), illetve a rövid aktív szakot követő, gyakorlatilag öngyógyító („self-limiting”), enyhe forma.

Kezdetben leggyakrabban a csuklók és a kéz kisízületeinek (MCP, PIP) szimmetrikus polyarthritise jelentkezik. A DIP ízületeket a betegség általában megkíméli. A lábon az MTP ízületi sor és a térd érintettsége elsődleges. Ritkábban érintett a többi ízület (pl. boka, könyök, váll, csípő); a gerinc pedig (a nyaki szakasz kivételével) szinte mindig megkímélt. A RA jellemző tünete a reggeli ízületi merevség, amely RA-ben egy óránál hosszabb ideig, gyakran órákig tart (arthrosisban csak néhány percig). Ma, az agresszív, korai kezelés időszakában egyre kevésbé látjuk a rheumatoid arthritisre jellemző klasszikus ízületi eltéréseket. A tartós gyulladás, majd a fibrosis következtében ízületi contracturák, subluxatiók alakulnak ki. Jellemző a kézen a „hattyúnyak-” (PIP hyperextensio és kísérő DIP flexio) és a „gomblyuktorzulás” (PIP flexiós contractura és DIP hyperextensio). Az MCP ízületekben ulnaris deviatio alakul ki. Jellemző a tenosynovitis és az inak rupturája. A bursában felszaporodó folyadék a térdhajlatban tapintható Baker-cysta képében jelentkezhet. A lábon is hasonló torzulások alakulhatnak ki: a metatarsusfejek plantaris subluxatiója, hallux valgus, kalapácsujj stb. A panaszt korán okozó temporomandibularis arthritis, a gégeporcok és hallócsontocskák közti ízületek érintettsége ritkább. RA-ben a gerinc általában nem érintett, ami a spondylarthropathiáktól való elkülönítésben lehet jelentős. Egyedül a nyaki gerincszakaszon kialakuló atlantoaxialis subluxatio (AAS) lehet súlyos, esetleg az életet veszélyeztető szövődmény.

Extraarticularis megjelenési forma a rheumatoid csomó, amely a betegek 20–30%-ában jelentkezik, míg valódi, több szervet érintő, „szisztémás RA” az esetek 5–10%-ában jelentkezik. A rheumatoid csomó a vasculitis, illetve a granulomaképződés megnyilvánulása. Általában szeropozitív betegekben jelentkezik, leggyakrabban a könyök környékén és az Achilles-ín felett. A rheumatoid vasculitis jellegzetesen a kézujjak körömágya körül és a lábszáron mutatkozik. A körömágy barnásfekete, pontszerű elváltozása vasculitist jelez csakúgy, mint a konzervatív kezelésre nem reagáló lábszárfekély. A kórismét a szövettan támasztja alá. Ritkán a belső szervek közepes artériáin is jelentkezhet vasculitis, amely a belek, a szív, a vese károsodásához vezethet. A tüdő érintettségét pleuritis mutatja; valódi rheumatoid csomók ritkán jelennek meg a tüdőben, amelyek tumort, tbc-t utánoznak. Pneumonitis, alveolitis, majd tüdőfibrosis az alapbetegség mellett methotrexatkezelés szövődményeként is jelentkezhet. Neurológiai szövődmények inkább a perifériás idegrendszerben jelentkeznek. A legsúlyosabb szövődmény az AAS, emellett alagút szindróma (pl. „carpal tunnel”) alakulhat ki. RA-ben jellegzetes a mononeuritis multiplex, amely hirtelenül egy-egy ideg (pl. radialis, peroneus) szenzoros és motoros károsodását jelenti. A RA a betegek mintegy 60–70%-ában másodlagos osteoporosishoz vezethet. RA-ben scleritis, vagy ennek súlyos szövődménye, a scleromalacia perforans csak elvétve, a betegek < 1%-ában jelentkezik. A leggyakoribb szemészeti megjelenési forma a RA-hez társuló másodlagos Sjögren-szindróma (keratoconjunctivitis sicca), amely a betegek 20–30%-ában jelentkezhet. A lymphadenopathia általában benignus. A tartós gyulladás, a növekedett RF (immunglobulin)-szint következtében ritkán másodlagos amyloidosis alakulhat ki.

Kórisme és elkülönítő kórisme

A laboratóriumi leletek közül a rheumatoid faktor (RF) az első, betegségre jellemző autoantitest volt. Az anti-CCP antitest tartós lefolyású RA esetében nem érzékeny, de korai RA-ben a betegek több mint 50%-ában pozitív. Így különösen a korai kórisme, illetve a RF szeronegatív esetek elkülönítő kórisméje során használható. A kórkép gyulladásos aktivitását a hagyományos akutfázis-reakciókkal követhetjük. Ilyen a gyorsult vörösvérsejt-süllyedés, a C-reaktív protein- (CRP) szint vagy a thrombocytosis. A vérképre a RA többségében a leukocytosis jellemző. Anaemia a szisztémás, splenomegaliával és fokozott fertőzési hajlammal járó Felty-szindrómára jellemző. NSAID-, arany-, ciclosporin A-kezelés mellett a veseműködés (szérum-karbamidnitrogén és -kreatinin), methotrexat, leflunomid, NSAID kezelés során pedig a májműködés (GPT) ellenőrzése szükséges. A synovialis folyadék vizsgálata csak az elkülönítő kórisme szempontjából jelentős (pl. fertőzéses arthritis: tenyésztés; köszvény: kristályanalízis). A synovialis biopsziás anyag szövettani vizsgálata inkább csak tudományos értékű. RA-ben jellegzetes idült synovitis képe látható. Egyes esetekben ritka synovitisformák (pl. pigmentált villonodularis synovitis), illetve az amyloidosis elkülönítésében lehet jelentősége.

A képalkotók közül a hagyományos röntgenvizsgálat még ma is a kórisme sarkköve. A jellegzetes kóros eltérések (pl. periarticularis, sávos osteopenia és marginális eróziók) a két kézről, illetve lábról ugyanarra a filmre vetített, összehasonlító röntgenfelvételen jelentkeznek. Az eróziók főleg az MCP, PIP, MTP és a processus styloideus ulnae régiójában jelentkeznek. Az MRI nagyon korán, már 3 hónapon belül jelzi a pannus- és csontvelőoedema-képződést és a korai, röntgenfelvételen még nem látható apró eróziókat. Az ízületi ultrahang avatott kézben akár az MRI találati biztonságát is megközelítheti. Kimutatja a korai eróziókat, a lágyrész-elváltozásokat (pl. tendovaginitis, bursitis) is. A technéciumos ízületi szcintigráfia fajlagossága csekély.

Az elkülönítő kórismében a klasszikus szimmetrikus polyarthritis képe esetén könnyebb dolgunk van. Atípusos kezdetű, lefolyású RA-t el kell különítenünk a mono- (pl. köszvény, fertőzéses arthritis), illetve oligoarticularis kórképektől (pl. spondylartropathiák). A szisztémás autoimmun kórképektől való elkülönítésben az egyéb szervi tünetek, illetve az autoantitestek segítenek.

Kezelés

RA-ban fokozott atherosclerosis észlelhető, ezért a szív és érrendszeri megbetegedés és halálozás gyakoribb.

A rheumatoid arthritis kezelésének célja a halálozás és a morbiditás csökkentése, a fájdalom, a gyulladás és a mozgáskorlátozottság mérséklése. Az állapothoz igazodó gyógyszerelést a párhuzamosan végzendő fizioterápia – elsősorban gyógytorna – a megfelelő időben és javallattal történő reumasebészeti beavatkozás, a pszichológiai/pszichoterápiás vezetés, foglalkoztatási kezelés és szociális támogatás egészíti ki. A gyógyszeres kezelésre két lehetőség van: a tüneti gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID és a kortikoszteroidkészítmények szisztémás és/vagy helyi alkalmazása) és a betegség kimenetelét alapvetően módosító „bázisterápiás szerek” (disease-modifying antirheumatic drugs – DMARD) alkalmazása. Az ún. biológiai szereket ma már szintén az alapkezeléshez soroljuk.

A betegség kórisméjét követő heteken, esetleg pár hónapon belül báziskezelést alkalmazunk. NSAID készítményeket mindig csak átmenetileg adunk. Mivel a klasszikus NSAID-ok hatáserőssége és mellékhatásai dózisfüggőek, megfelelő adagban mindegyik készítménnyel ugyanaz a hatás elérhető.

Rheumatoid arthritisben a szteroidok csak a kórkép nagyon korai szakában befolyásolhatják a betegséget, egyébként csak tüneti szerek. Egy-két ízület átmeneti synovitise esetén jó eredményt érhetünk el helyi (intraarticularis) adással, míg polyarthritis esetén a szisztémás alkalmazás előnyösebb. RA-ben csak kevés javallatban adunk ma kortikoszteroidot. Ilyen az áthidaló kezelés, amelynek során néhány napig, esetleg hétig alkalmazhatunk szteroidot, amíg a báziskezelés, esetleg a váltás után bevezetett új gyógyszer hatni kezd. Helyi (intraarticularis) kezelést akkor alkalmazunk, amikor az egyébként polyarticularis folyamat során csupán egy-két ízület aktivitása jelentkezik. Szabály, hogy egy ízületbe egy év alatt legfeljebb három depot szteroidinjekció adható. Elhúzódóan aktív esetekben szükség lehet szisztémás szteroidkezelésre.

A báziskezelés fő célja az önfenntartó immunológiai aktiváció, az érújdonképződés és a synovialis proliferáció gátlása, ennek következtében az ízületi porcot és a subchondralis csontot károsító, az ízület tönkremeneteléhez vezető gyulladásos mediátorok (citokinek, kemokinek, metalloproteináz enzimek stb.) hatásainak visszaszorítása. Monoterápia és összetett kezelés egyaránt alkalmazható. Enyhe esetekben chloroquint vagy sulfasalazint adunk. A chloroquin RA-ben hatását hosszabb idő (3–4 hónap) után fejti ki. Napi adagja 1–2 × 250 mg. A sulfasalazin 5-acetilszalicilsav és szulfonamid együttese. Hatását gyorsan, 3–4 hét alatt kifejti, és a hatás/mellékhatás viszonyát tekintve a methotrexattal együtt a legjobb szernek számít. A RA kezelésére alkalmazott adag napi 2000 mg (2 × 2 tbl.), ritkábban akár 3000 mg (3 × 2 tbl.) is lehet. A methotrexat kiváló immunszuppresszív szer, amely mára első választás lett nemcsak RA-ban, hanem több más arthritises kórformában is. Kezdeti dózisa heti 7,5 mg, amelyet a hatásos adag kialakulásáig (max. heti 25 mg) gyorsan emeljük. A mellékhatások megelőzésére heti 5–10 mg folsavat adunk a methotrexat mellé. A ritkán jelentkező akut toxicitás (hajhullás, szájnyálkahártya-fekélyek, súlyos leukopenia) kórházi felvételt és parenteralis folinsav adását igényli. A leflunomid a methotrexattal összevethető, nagy hatékonyságú pirimidinantagonista szer. Olyan esetekben adjuk, amelyekben a methotrexat ellenjavallt. Bizonyos esetekben azonban első választható báziskezelés is lehet, sőt a közelmúltban leflunomid és methotrexat együttes alkalmazásáról biztató eredmények váltak ismertté. Hatása a többi szerhez képest is gyorsan, 2–3 hét alatt kialakul.

E négy készítményt – methotrexat, sulfasalazin, leflunomid és chloroquin – alkalmazzuk, tehát a RA-kezelés első vonalában. A ciclosporin A több gyulladáskeltő citokin termelődését gátolva hatékony gyulladásgátló. Leginkább akkor adjuk, ha a többi első vonalbeli bázisszer valamilyen okból nem alkalmazható. Adagja 2,5–4 mg/kg. Mellékhatásai: folyadék-visszatartás, hypertensio; emellett a vérképet, a vizeletet, a máj- és veseműködést kell ellenőriznünk. A cyclophosphamid és az azathioprin más autoimmun betegségekben elterjedtebb, de szükség esetén, főleg egyéb bázisterápiás szerek alkalmazásának felfüggesztésekor, mindkét szer alkalmazható napi 100–50 mg adagban. Valószínű rákkeltő hatásuk, teratogenitásuk miatt tartósan (6–12 hónapnál tovább) nem ajánlottak.

Gyakran a bázisterápiás szereket agyütt adjuk. Monoterápiára refrakter esetekben két vagy három, lehetőleg komplementer mellékhatású szert együttadva a hatékonyság fokozható. A kétösszetevőjű kezelési módok közül ma a methotrexat + sulfasalazin, methotrexat + leflunomid, illetve a ciclosporin A alkalmazása (methotrexat + ciclosporin, sulfasalazin + ciclosporin) terjedt el. Harmadik szerként ciclosporin vagy chloroquin használatos.

A biológiai kezelés – más néven specifikus immunterápia – lényege, hogy a gyulladás egyetlen, jól meghatározott pontján (pl. egy adott citokin vagy sejtfelszíni molekula szintjén) hat. Ezáltal a kialakulás vonalát egy bizonyos ponton szakítja meg. Methotrexatra, leflunomidra vagy összetett kezelésre rezisztens esetekben a 2-3. lépcsőben alkalmazzák. A gyakorlatban a proinflammatorikus citokinek, a TNF-α fajlagos gátlása, illetve a B-sejt-gátló rituximab terjedt el, de a potenciális lehetőségek (pl. sejtadhézió, angiogenezis, sejtaktiváció, kostimuláció stb.) száma sokszorosára tehető (9.33. táblázat).

1.33. táblázat - 9.33. táblázat. A biológiai kezelés jövőbeni lehetőségei rheumatoid arthritisben

A kialakult synovitist gátló módszerek

1.Anticitokin/citokin receptor kezelés

monoclonalis antitestek (pl. infliximab, adalimumab, PEGilált anti-TNF, anti-IL-6R, anti-IL-12)

szolúbilis jelfogók (pl. etanercept, lenercept)

természetes jelfogó antagonisták (pl. anakinra)

gyulladás ellenes citokinek (pl. IL-10, IL-13)

Antikemokin/kemokin jelfogó kezelés (pl. anti-IL-8)

Destruktív enzimek elleni kezelés (MMP gátlók, TIMP-1)

Antiangiogén kezelés

A synovitist megelőző módszerek

Adhézió elleni kezelés (pl. enlimomab, efalizumab, alefacept, natalizumab)

Sejtaktiváció (felszíni CD antigének) elleni kezelés (pl. anti-CD4)

Kostimuláció gátlása (pl. CTLA4-Ig, anti-CD40L)

β-sejt-gátlók (pl. rituximab, BLys inhibitor, anti CD22)

NFκB gátlók (pl. anti-NFkB)

MAPK gátlók (pl. p38 MAPK, JNK, ERK gátlók)

A citokintermelés celluláris gátlói (pl. TACE, ICE gátlók)

A csontreszorpció, osteoclastaktiváció gátlása (pl. osteoprotegerin)


Kórjóslat

A ma alkalmazott összetett kezeléssel is csak a betegek 5–10%-a kerülhet tartós remisszióba. A rheumatoid arthritises betegek fele tíz év múltán már munkaképtelennek számít. Időskori RA-ben a kórjóslat valószínűleg kedvezőbb. A remisszió feltételei meghatározottak (9.34. táblázat).

1.34. táblázat - 9.34. táblázat. A rheumatoid arthritis remissziójának feltételei

reggeli ízületi merevség ≤15 perc

nincs fáradékonyság

nincs ízületi fájdalom

nincs fájdalom nyomáskor vagy passzív mozgatáskor

nem észlelhető ízületi duzzanat

We nőknél < 30 mm/h, férfiaknál < 20 mm/h


Két egymást követő hónap során legalább 5 feltétel teljesüljön.

A kórkép nőknél 3, férfiaknál 7 évvel megrövidíti a várható élettartamot. A halálokok között a megnövekedett szív és érrendszeri halálozás, az AAS, szisztémás vasculitis, amyloidosis és a fokozott fertőzéshajlam a leggyakoribb.

Klasszikusan rosszabb kórjóslatot jelentő tényezők a heveny, sok ízületet érintő vagy eleve szisztémás kezdet, a tartósan (legalább 1 éve) aktív folyamat, a tartósan aktív gyulladás jelei (We, CRP), az RF növekedett koncentrációja, az extraarticularis tünetek (rheumatoid csomók, vasculitis), a több ízületet érintő arthritis, a nyaki gerinc érintettsége, a súlyos szisztémás tünetek (láz, fogyás, lymphadenopathia), a HLA-DR4 allélek („shared epitop”) hordozása.

A rheumatoid arthritis egyéb formái

Felty-szindróma. Az RA súlyos, szisztémás formája. Főbb klinikai jellemzői: RA súlyos extraarticularis tünetekkel, gyakori rheumatoid csomó, emellett leukopenia, splenomegalia, nyirokcsomó-duzzanat. Ezek következtében fertőzés, a bőrön pustulosis, fekélyek alakulhatnak ki. A belszervi tünetek közül a neuropathia, pleuritis, tüdőfibrosis gyakrabban jelentkezik. A laboratóriumi leletek közül az anaemia, leukopenia (ezen belül neutropenia), thrombocytopenia, a növekedett RF-koncentráció, időnként antinukleáris antitest (ANA) pozitivitás emelhetők ki. Kezelése a súlyos, szisztémás RA kezelésével egyező, így methotrexat, cyclophosphamid, újabban biológiai kezelésre van szükség. A gyógyszerek hatástalansága esetén splenectomia eredményes lehet.

Caplan-szindróma. Az RA társulása a tüdő pneumoconiosisával. A tüdőben 0,5-5 cm-es nodulusok jelennek meg. A kezelés a RA reumatológiai kezelésén és pulmonológiai tüneti kezelésen alapul.

Felnőttkori Still-kór. Külön klinikai entitás, amelyet láz, arthritis és jellegzetes kiütések („rheumatoid rash”) jellemeznek. Az arthritis ritkán erozív, főleg a csukló, térd érintett. Lymphadenomegalia, hepatomegalia, a savós hártyák gyulladása (serositis) is jelentkezhet. Kórisméjét a fő és minor feltételek (9.35. táblázat) segítik. Szisztémás autoimmun kórképektől, vasculitisektől, sepsistől, egyéb lázas kórképektől, tumoroktól kell elkülönítenünk. Kezelése többnyire a RA-nek megfelelő, sokszor kis adagú szteroidkezelés is hatékony.

1.35. táblázat - 9.35. táblázat. A felnőttkori Still-kór kórisméjének feltételei

Fő feltételek

39 °C vagy magasabb láz

arthralgia, arthritis (legalább 2 hete)

típusos kiütések (maculopapulosus, lazacrózsaszín)

leukocytosis (> 10 G/l, melyből > 80% granulocyta)

Másodlagos feltételek

torokfájás

nyirokcsomó- és/vagy lépmegnagyobbodás

májműködési zavar

negatív RF és ANF

Kizárási feltételek

fertőző betegségek

rosszindulatú kórképek

egyéb arthritisek


Öt feltétel, ebből 2 fő teljesüljön.

A praerheumatoid állapotok a rheumatoid arthritishez hasonló „megelőző” állapotok, amelyek az esetek 30–50%-ában valódi RA-be mennek át.

Hydrops articulorum intermittens. Fiatal felnőttekben szabályos időközönként (1-3 hetente) jelentkező ízületi duzzanat. Főleg a térd érintett. Ízületi gyulladás nincs, a We, CRP is normális. Kezelése főleg NSAID, esetleg helyi szteroid. A RA-ben bevált báziskezelésre ritkán szorulunk.

Palindrom rheumatismusban nem szabályos időközökben jelentkezik ízületi duzzanat, amely órákig, esetleg napokig is eltarthat. Főleg a térd, csukló, MCP, PIP ízületek, boka, váll, könyök érintett. Az ízület feletti bőr gyakran hyperaemiás, esetleg csomók is lehetnek. Ebben a formában a We gyakran gyorsult, a CRP emelkedett és RF-pozitivitás is kimutatható. NSAID adása mellett báziskezelést is alkalmazhatunk.

Szeronegatív spondylarthropathiák (SNSA)

Az SNSA csoport négy kórképet (spondylitis ankylopoetica [SPA], arthritis psoriatica [PsA], enteropathiás arthropathia [EA] és reaktív arthritisek [ReA]/Reiter-kór) foglal magába. Közös jellemzőik a RF szeronegativitás, a rheumatoid csomó hiánya, az elsődleges alsó végtagi oligoarthritis (1-5 ízület érintettsége), a bőr, a nyálkahártya, a szem gyakori érintettsége és az esetek egy részében HLA-B27 kapcsolat.

Spondylitis ankylopoetica (SPA)

Előfordulási gyakorisága földrajzilag eltérő, 0,1–1% változó. 5–10-szeres férfitúlsúly figyelhető meg. Általában 15–40 éves korban jelentkezik. A klasszikus indulási kép: fiatal férfi derékfájdalma.

Az SPA krónikus gyulladásos kórkép, amelynek kóreredetére – a RA-hez hasonlóan – a genetikai meghatározottság és a fertőzések kiváltó szerepe jellemző. Jellegzetesen a HLA-B27 antigént hordozókon figyelhető meg: SPA-s betegek 95%-a hordozza ezt az antigént, míg a kaukázusi népességnek csak 6–8%-a. A fertőzésekben a bélbaktériumok (Yersinia, Klebsiella, Shigella, Salmonella) játszhatják a fő szerepet. Az SPA-s betegek mintegy 70%-ában sorozatos bélbiopszia során a gyulladásos bélbetegséghez hasonló, de klinikailag tünetet nem okozó gyulladásos szöveti kép látható. A HLA-B27 szerepéről több elmélet született. Molekuláris hasonlóság (mimikri) révén a bélbaktériumok elleni immunválasz egyúttal a szervezettel szembeni autoimmunitást is kiválthat. A HLA-B27 felismeri a bélbaktériumokban található különféle peptideket. Felmerült a HLA-B27 autoantigén szerepe is. Mindez az érintett ízületekben (pl. sacroiliacalisan) és az inak, szalagok tapadási pontjainál levő ún. enthesisekben gyulladást okoz. Gyulladásos jelenségek figyelhetők meg a porcban (chondritis), a csigolyák közti porckorongokban (discitis), a subchondralis csontban (osteitis), ritkán a synoviumban is. Az idült gyulladás következtében fibrosis, majd a szalagok elcsontosodása, az összekapcsolódó csontok fúziója (ankylosis) jön létre. Végstádiumban a sacroiliacalis ízület ankylosisa és a gerincoszlop bambusz szerű összecsontosodása alakul ki.

Klinikai kép. Az elsődleges tünet a derékfájdalom, amely éjszaka, ágymelegben kifejezett. Ha a beteg felkel, mozgásra a fájdalom csökken. A derékfájdalom gyulladásos, nem mechanikus jellegű, oka a sacroiliacalis ízület gyulladása, amely legtöbbször az első tünet. Ezt követi, felszálló jelleggel, a háti, majd a nyaki gerinc érintettsége. A háti gerinc spondylitise mellkasi és háti fájdalmat, a belégzés nehezítettségét okozhatja. Később nyaki fájdalom és merevség is kialakul. Az ízületek érintettsége szempontjából az esetek 70%-a az ún. axialis forma, amelyben csak a sacroiliacalis ízület és a csípők érintettek. Az esetek egyharmadában a perifériás ízületekben (pl. térd, váll, boka) is arthritis alakul ki. A szalagok tapadási helyén kialakuló gyulladás, az enthesitis sarokfájdalomban (Achilles-ín), az ülőgumó fájdalmában nyilvánul meg. SPA-ban is jelentkezhetnek extraskeletalis tünetek. Gyakori az uveitis (iritis, iridocyclitis), amely sokszor meg is előzi a mozgásszervi panaszokat. Aortaelégtelenség az esetek 3–5%-ában alakul ki. A mellkas légzési kitérésének csökkenése légzési elégtelenséghez vezethet.

Kórisme. Fizikálisan a sacroiliacalis ízületek ütögetési érzékenysége, illetve a medence két oldalról történő összenyomása során jelentkező keresztcsonti fájdalom a jellemző. A lumbalis gerinc kitérései lateralflexio, illetve anteflexio (Schober-jel < 5 cm) során csökkennek. A mellkas kitérése is csökkent (2,5 cm). Röntgenfelvételen a sacroiliitis négy szakasza különböztethető meg, a finom kaliberingadozástól a teljes ankylosisig. A háti és ágyéki gerincen a spondylitis jellemző eltérései (kockacsigolyák, hordócsigolyák, syndesmophyták, bambuszgerinc), a perifériás ízületekben eróziók, károsodások láthatók. Enthesitis esetén az érintett inakban röntgenfelvételen meszesedés mutatható ki. Az MRI és a CT a röntgennél sokkal érzékenyebben jelzi a korai eltéréseket. Az SPA kórisméje a klinikai tünetek és radiológiai jelek alapján állítható fel.

A discopathia okozta mechanikai derékfájdalom mozgásra inkább romlik. A fertőzéses, tbc-s spondylitis elkülönítéséhez ritkán biopsziás anyag tenyésztésére is szükség lehet. A mellkasi és a háti szorító fájdalmat koszorúér-betegségtől kell elkülönítenünk.

Az SPA kezelésében a mai napig a rendszeres gyógytorna az elsődleges.

A gyógyszeres kezelés alapja a NSAID, amely tüneti kezelést jelent, de a tartós NSAID a rendszeres gyógytornával együtt lassítja a folyamat előrehaladását. A báziskezelés alkalmazása szempontjából alapvető, hogy a gyakoribb axialis, vagy a ritkább perifériás formáról van-e szó. A rheumatoid arthritis kezelésében bevált bázisterápiás szerek (methotrexat, sulfasalazin, leflunomid) ugyanis csak a perifériás ízületek arthritise esetén hatékonyak, a tisztán axialis formában, számos klinikai vizsgálat alapján, bizonyítottan nem. Ezért az esetek 30%-át kitevő perifériás formákban, a gyógytorna és a NSAID-kezelés hatástalansága esetén a RA báziskezelése alkalmazható. Az axialis formában viszont az elmúlt évek eredményei alapján csak az anti-TNF biológiai szereknek (infliximab, adalimumab és etanercept) van bázisterápiás hatása, ezért aktív axialis SPA-ban elvileg mindenkinél anti-TNF kezelést kellene alkalmazunk.

Az SPA kórjóslata megfelelő báziskezelés hiányában nem jó, a betegek 5–10%-a jut el a végstádiumba. A várható élettartamot megrövidítő halálokok az aortaelégtelenség, a veseamyloidosis és a nyaki gerinc AAS-ja.

Arthropathia psoriatica (PsA)

A psoriasis a lakosság 1-2%-át érinti, ezen belül a pikkelysömörös betegek mintegy 5–10%-ában jelentkezik PsA. A férfiak és a nők aránya azonos.

Kóreredet. A többi arthritishez hasonlóan, a betegséget genetikai meghatározottság és környezeti tényező váltja ki. Nagy átfedés van a psoriasis és a PsA kóroka között is. A psoriasisban a HLA-B13, -B17 és -DR7 antigénekkel, a PsA-ban a HLA-B16, -DR3, -DR4, és a spondylitises forma esetében a HLA-B27 antigénekkel találtak szoros kapcsolatot. A környezeti tényezők közül a Streptococcusok, Chlamydia, E. coli baktériumok, a dohányzás, az alkoholfogyasztás és az étrendi kihágás szerepe emelhető ki. A stressz, a lelki megrázkódtatások (pl. depresszió) inkább súlyosbítják, mintsem elindítják a folyamatot. A psoriasist trauma és mechanikai ingerlés is kiválthatja (Köbner-jelenség). Egyes gyógyszerek (pl. NSAID, chloroquin, aranysók, béta-blokkolók) járulékos segítő szerepe is ismeretes. A kiváltó tényezők hatására döntően T-sejtes bőrjelenségek, illetve synovitis jön létre. A citokinek közül a TNF-α mellett az IL-8 szerepe jelentős. PsA-ban a RA-hez hasonló szövettani jegyekkel járó krónikus synovitis jön létre.

Klinikai tünetek. A PsA általában bőrtünetekkel kezdődik, de létezik „PsA sine psoriasim” is, ahol csak az arthritis típusos képe észlelhető. Az ízületi aktivitás gyakran párhuzamosan változik a psoriasis kiterjedtségével. A PsA-ra az aszimmetrikus ízületi eloszlás, a kolbászujj (dactylitis), a körömpercek (DIP ízületek) gyakori érintettsége és a kéz, láb „sugárérintettsége” (egy ujjon akár mindhárom kisízület érintett lehet, míg más ujjak megkíméltek) a jellemző.

PsA-ban az extraarticularis tünetek ritkák. Pericarditis, aortaelégtelenség, vezetési zavarok, a bőr megnövekedett vérátáramlása következtében akár szívelégtelenség is jelentkezhet. Ritkán vesekárosodás, amyloidosis, asepticus osteomyelitis (SAPHO szindróma) alakulhat ki.

A PsA és RA közti hasonlóságokat és különbségeket a 9.36. táblázat foglalja össze.

1.36. táblázat - 9.36. táblázat. Az arthritis psoriatica és a rheumatoid arthritis összehasonlítása

Tünetek

PsA

RA

Leggyakoribb kezdet

30–40 év

40–60 év

Nő-férfi megoszlás

1:1

3:1

Reggeli ízületi merevség

< 1 óra

> 1 óra

Arthralgia

+++

+

Mono-/oligoarticularis kezdet

+++

±

DIP-érintettség

+

Kolbászujj

+

Sugárérintettség

+

Gerincérintettség

+

+/– (cervicalis)

Rheumatoid csomó

+

Vasculitis

+

Sjögren-szindróma társulása

+

Rheumatoid faktor

–/+

++

Anti-CCP antitest

+

Másodlagos osteoporosis

–/+

++

Ankylosis, mutilatio

+

HLA-B27

+

HLA-DR4

+ (RA-like forma)

++


Kórisme. A PsA klinikai tünetei jellegzetesek. Radiológiailag jellegzetes elváltozások (periostitis, a terminalis ujjpercek lefaragása, mutilatiója, ceruzahegy („pencil-in-cup”) torzulás, a gerincen parasyndesmophyták, sacroiliitis) figyelhetők meg.

A psoriasist mycosistól, pustulosistól, seborrhoeától, a PsA-t RA-től és egyéb arthritisektől kell elkülönítenünk.

A PsA kezelése, gondozása a bőrgyógyász és a reumatológus szoros együttműködését igényli. A bőr- és ízületi tünetek párhuzamossága esetén általában a psoriasis kezelése az elsődleges, amelynek sikere esetén az arthritis is visszafejlődik. Ha az arthritis a bőrtünetektől függetlenül jelentkezik, akkor a rheumatoid arthritis kezelési elveit követjük. A chloroquin a psoriasis fellángolását okozhatja. Óvatosság ajánlott a NSAID- és a kortikoszteroidkezeléssel is. Néhány NSAID (pl. ibuprofen) a bőrtüneteket rontja, a szisztémás szteroidkezelés pedig, bár igen hatékony, megvonása után gyakran fellángolás jelentkezik. Újabban psoriasisban és PsA-ben is alkalmazzuk a biológiai kezelést.

Enteropathiás arthritisek

Gyulladásos bélbetegségekhez (Crohn-betegség, colitis ulcerosa) az esetek 5–30%-ában spondylarthritis társul. SNSA-ban bélbiopsziával még ennél is gyakrabban észlelnek klinikailag tünetmentes gyulladást.

Klinikai kép. A bélgyulladás általában megelőzi az arthritist. Az esetek 75%-ában itt is van párhuzamosság a bélrendszeri és ízületi tünetek lefolyása között. Többnyire ugráló jellegű, aszimmetrikus oligoarthritis alakul ki, leggyakrabban a térden és a bokán. Az SPA-hoz hasonlóan perifériás és axialis forma különíthető el. A perifériás forma 2–3-szor gyakoribb. Az axialis forma legtöbbször HLA-B27 kapcsolódású. A betegség lefolyása hullámzó, 4–6 hetes fellángolások és remissziós időszakok váltakoznak.

Elsődleges a bélbetegség felismerése. A radiológiai kép megfelel a többi SNSA-nak. Sacroiliitis, perifériás ízületi károsodások mutatkoznak.

Elsődleges a bélbetegség kezelése. Aktív bélgyulladásban a NSAID-ok adása ellenjavallt! Szövődményes, aktív Crohn-betegség az infliximab- és adalimumab-kezelés egyik elsődleges javallata, ez enteropathiás arthritisekben is beválik. Etanercept gyulladásos bélbetegségben nem adható.

Reaktív arthritis (ReA), Reiter-kór

Enteralis, urogenitalis vagy légzőszervi fertőzést követően hetekkel-hónapokkal oligoarthritis alakul ki. Előfordulása százezer lakosra kb. harminc eset, a férfi-nő arány 1:1.

Enteralisan Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter; urogenitalisan Chlamydia, Neisseria; a légutakon keresztül Streptococcusok, Haemophilus okozta fertőzés vált ki reaktív arthritist A betegség 40–90%-ban HLA-B27-tel összefüggő. Klasszikus, ma már alig előforduló formája a rheumás láz, ami post-Streptococcus betegségnek tekintendő.

Klinikai kép. Főképp az alsó végtagokat érintő, aszimmetrikus oligoarthritis képében jelentkezik. Leggyakrabban a térd és a boka érintett. Néha az arthritis a PsA-hoz hasonlóan „kolbászujj” vagy „sugárérintettség” formájában jelenik meg. Ismeretes az SPA-hoz hasonló sacroileitises forma is. Az arthritis idején a fertőzés már lezajlott, enteralis, urogenitalis tünetek már nincsenek.

Az extraarticularis tünetek közül a szemgyulladás (conjunctivitis, uveitis, iritis, iridocyclitis), a bőr-nyálkahártya tünetek (keratoderma blenorrhagicum, erythema nodosum, szájnyálkahártya-fekélyek), ritkábban szív érintettség (aortaelégtelenség, vezetési zavarok) emelhetők ki.

A Reiter-kór nem külön entitás, hanem a reaktív arthritis egyik klasszikus formája. A jellegzetes klinikai triász (arthritis, urethritis, conjunctivitis) és történeti fontossága miatt szerepel külön név alatt.

A lefolyást tekintve, a fertőzés után általában hevenyen jelentkező arthritis az esetek kétharmadában 3–6 hónap alatt gyógyul, de az esetek harmadában idült, visszatérő arthritis marad fenn.

Kórisme. A megelőző fertőzés bizonyítása és a jellemző klinikai kép a döntő. A kórokozók, a fertőzéses arthritisszel ellentétben, a testnedvekből már nem mutathatók ki. Elsősorban az IgA típusú antitestek növekedett titere szól ReA mellett. A képalkotó vizsgálatok nem jellegzetesek.

A reaktív arthritiseket elsősorban számos fertőző betegségtől, fertőzéses arthritistől, RA-től, a többi SNSA formától, kristályarthropathiáktól kell elkülönítenünk.

A kezelés attól függ, hogy akut vagy idült szak zajlik-e. Akut arthritisben főleg tüneti kezelést alkalmazunk a RA-nél leírt módon. Idült reaktív arthritisben már bázisterápiás gyógyszerek (sulfasalazin, methotrexat, azathioprin) adására kényszerülünk.

Az antibiotikum adásának szükségessége vitatható. Mivel reaktív folyamatról van szó, és a kórokozó már nem tenyészthető ki, antimikrobás szer adásának elvileg nincs értelme. Ha azonban a fertőzés nemrég zajlott le, a kórokozók ellen IgA antitest mutatható ki, akkor tetracyclinekkel, makrolidokkal, girázgátlókkal kísérlet történhet.

Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA)

Nem egyetlen kórkép, hanem a 16 éves kor alatt kezdődő RA-s és SNSA-s esetek csoportja. Korábbi elnevezései: juvenilis rheumatoid arthritis, juvenilis krónikus arthritis. Közös jellemzőik – a gyermekkori kezdeten kívül – az egy vagy több ízület legalább 6 hete tartó arthritise. A JIA 6 hónapos fennállás után szisztémás, poly- és oligoarticularis formákká alakul át. Lényeges más szisztémás (autoimmun, fertőzéses, malignus) kórképek kizárása. A formák összehasonlítását a 9.37. táblázat mutatja be.

1.37. táblázat - 9.37. táblázat. A juvenilis idiopathiás arthritis formái

Szisztémás

Polyarticularis

Oligoarticularis

Gyakoriság

15–20%

30–35%

40–45%

Ízületi érintettség

oligo- vagy polyarticularis

szimmetrikus polyarticularis

mono- vagy oligoarticularis

Rheumatoid faktor

lehet +

Fiú-lány arány

1:1

1:2-3

változó

Szemgyulladás

+ (akut-krónikus)

ANF

+

+/–

HLA-kapcsolat

HLA-DR4

HLA-DR5, -DR8 vagy -B27 (axialis)

Kórjóslat

közepes

rossz


Szisztémás forma (Still-kór). A JIA-s esetek 25–30%-a. Klinikailag intermittáló láz, jellegzetes bőrkiütések („rheumatoid rash”), változó eloszlású arthritis, hepatosplenomegalia, nyirokcsomó-duzzanat jellemzi. A fiúk és lányok azonos gyakorisággal érintettek. Carditis is lehetséges. A laboratóriumi leletek közül gyorsult We, leukocytosis, növekedett szérum-immunkomplexszint és RF negativitás (!) emelhető ki. Kezelésében a tüneti szerek (NSAID, kortikoszteroidok) mellett általában a báziskezelésre használt gyógyszereket (methotrexat, azathioprin) is alkalmaznunk kell. Kórjóslata kedvezőtlen: halálozása 1–2%. A főbb halálokok: amyloidosis, sepsis.

A polyarticularis forma hasonlít leginkább a felnőttkori RA-re. A JIA esetek kb. 30%-a tartozik ide. Kimutatható a HLA-DR4-gyel a kapcsolat. A lányokat háromszor gyakrabban érinti. Klinikailag jellemző: legalább 5 ízület érintettsége, a felnőtt RA-hez hasonló ízületi eloszlás. További altípusai a RF-pozitív és RF-negatív formák. Lehetnek rheumatoid csomók. Kezelése a felnőttkori RA-szel megegyező. A RF-pozitív altípus kórjóslata rosszabb.

Oligoarticularis formába az esetek 40–50%-a tartozik. Legfeljebb négy ízület érintett. Klinikailag az SNSA-khoz hasonlít. A HLA-DR8 és -DR5 antigénekkel kapcsolatos, ezen esetekben uveitisszel gyakran társul, főleg lányokban. Fiúkban a csípő- és sacroiliacalis érintettséggel, HLA-B27 pozitivitással járó forma (juvenilis SPA) a gyakoribb. Kezelése az SNSA-khoz hasonló, szisztémás NSAID mellett helyileg szteroid adható. Bázisterápiára ritkán szorulunk. Kórjóslata kedvező, gyakran tartós remisszió alakul ki.

Fertőzéses arthritisek

Dr. Műzes Györgyi

Bár a fertőzéses/septicus arthritisek leggyakoribb kórokozói baktériumok, elsősorban a Staphylococcus aureus és a Neisseria gonorrhoeae, az ízületi rés mikrobás fertőzését mycobacteriumok, spirochaeták, gombák és vírusok is előidézhetik.

Akut bakteriális fertőzéskor általában csak egy, esetleg néhány ízület érintett. Szubakut vagy krónikus monarthritis vagy oligoarthritis esetén inkább mycobacterialis vagy gombafertőzésre kell gondolnunk. Visszatérő ízületi gyulladás syphilisre, Lyme-kórra, esetleg reaktív, fertőzés utáni eredetre utalhat. Akut polyarthritis, mint következményes immunológiai reakció, endocarditis, febris rheumatica, kiterjedt Neisseria-fertőzés és akut B-vírus hepatitis során is felléphet.

A kórisméhez nélkülözhetetlen az arthrocentesissel nyert synovialis folyadék vizsgálata, a kórokozó azonosítása a fluidumból Gram-festett kenet, tenyésztés, vagy legújabban a PCR technika segítségével.

Akut bakteriális arthritis. Kóroktan. Az ízületi résbe kórokozó bekerülhet a synovialis capillarisokon át a véráramból, a környező szövetekben zajló fertőzés (osteomyelitis, cellulitis, tályog, tenosynovitis, septicus bursitis) ráterjedésével, vagy közvetlen inoculatio révén (sebészeti beavatkozások, artroszkópia, arthrocentesis, injekció, trauma során). A synovialis membrán következményes növekedése, neutrophil beszűrődése, a granulatiós szövetszaporulat, a neovascularisatio pannusképződést, a porc fokozódó szétesését eredményezi, amit a baktérium eredetű adhezinek és endotoxinok is elősegíthetnek.

Mikrobiológiai háttér. Valamennyi korcsoportban a haematogen fertőződés a leggyakoribb, és szinte minden baktérium okozhat septicus arthritist. Csecsemő- és kisdedkorban főként a B csoportú Streptococcusok, a Gram-negatív bélbaktériumok és a S. aureus szerepével kell számolnunk. A Haemophilus infuenzae elleni vakcina kifejlesztésével 5 év alatt a S. aureus, az A csoportú Streptococcusok, és ritkán a Kingella kingae a jellemző kórokozók. Serdülő- és fiatal felnőttkorban előtérbe kerül a N. gonorrhoeae, bár felnőttekben a nem gonococcus eredetű arthritisért elsősorban a S. aureus felelős. A felnőttkori esetek kb. egyharmadáért Gram-negatív bacillusok, pneumococcusok, béta-haemolysáló streptococcusok okolhatók. A sebészeti bevatkozások, áthatoló sérülések során kialakuló arthritist döntően a S. aureus idézi elő. Koaguláz-negatív staphylococcusok csak ritkán, pl. ízületi protézis beültetését vagy artroszkópiát követően okoznak septicus arthritist.

Nem gonococcus eredetű bakteriális arthritis. Epidemiológia. Bár virulens kórokozók (pl. S. aureus, H. influenzae, pyogen streptococcusok) haematogen úton elvben egészségesekben is okozhatnak arthritist, mégis septicus arthritisre elsősorban különböző tényezők (rheumatoid arthritis, diabetes mellitus, immunszuppresszív és haemodialysis-kezelés, malignus daganatok) hajlamosítanak. Európában éves incidenciája kb. 10/100 000. Bármely korcsoportban előfordul, férfiakban átlagosan kétszer gyakoribb. Pneumococcus-arthritis főként alkoholistákban, humorális immunhiányban és haemoglobinopathiákban fordul elő. HIV-fertőzöttekben különösen pneumococcusok, salmonellák, és a H. influenzae eredményezhet septicus arthritist. Elsődleges immunhiányban a Mycoplasma arthritis kockázata is fokozott.

Klinikai tünetek. A betegek 90%-ában monarthritis jelentkezik, elsősorban a térdízület (lényegesen ritkábban a csípő, a váll, a könyök vagy a csukló) érintett. A kéz és a láb kisízületei főként közvetlenül fertőződhetnek. Iv. droghasználóknál gyakoribb a gerinc, a sacroiliacalis és a sternoclavicularis ízület arthritise. Polyarticularis fertőzéses gyulladás rheumatoid arthritisben fordul elő, és az alapbetegség fellángolására emlékeztet. Jellemző a változó mértékű, nyugalomban is mutatkozó fájdalmas ízületi duzzanat, a fluidumképződés, a környéki izmok spasmusa, a beszűkült mozgás. A hidegrázással kísért láz általában 38,3–38,9 °C, néha magasabb, olykor hiányozhat (pl. rheumatoid arthritisben, vese- vagy májelégtelenség állapotában, immunszuppresszív kezelést követően). Elkülönítő kórisme szempontjából elsősorban cellulitis, bursitis és akut osteomyelitis jön szóba. Radiológiai vizsgálattal jellegzetes a lágyszöveti duzzanat, az ízületi rés kiszélesedése és az ízületi tok tágulata. Az ízületi rés beszűkülése és ossealis eróziók megjelenése előrehaladott gyulladásra, rossz kórjóslatra utal. UH főleg a csípő, míg CT és MRI a gerinc és a sacroiliacalis ízületek megítélésében segíthet. Fontos, hogy a megfelelő perifériás vér és synovialis minták vétele az antibiotikum elkezdése előtt megtörténjen. A hemokultúra S. aureus-fertőzéskor akár 50%-ban pozitív, de más fertőzésekben csak ritkán. A synovialis folyadék többnyire zavaros, serosanguinosus, esetleg gennyes. Gram-festés nagy mennyiségű neutrophilt igazol. A fluidumban az összfehérje és az LDH növekedett, a glükóz alacsony, de az eltérések nem jellegzetesek. A kristálytartalom vizsgálata is lényeges, mert a köszvény és az álköszvény klinikailag septicus képet utánozhat (alkalmanként a két betegség akár párhuzamosan zajlik). A synovialis folyadékból származó kenetben kórokozó S. aureus- és Streptococcus-fertőzésekben kb. 75%-ban ismerhető fel, míg Gram-negatív és egyéb bakteriális fertőzésekben csak 30–50%-ban. A folyadék tenyésztése > 90%-ban pozitív. Bár napjainkban széles körben még nem érhető el, de a bakteriális DNS PCR techikával történő kimutatása negatív tenyésztés ellenére is hozzásegíthet a kórisméhez.

Kezelés. Az időben megkezdett szisztémás antibiotikum-kezelés és az ízület rendszeres (asepticus) sebészi drenázsa kivédheti a porcelhalás, a fertőzés utáni degeneratív arthritis, az ízületi bizonytalanság és torzulás kialakulását. Haladéktalanul – még a tenyésztés eredményének ismerete előtt – iv. antibiotikumot kell adnunk (a punctio során vett minták Gram-festése alapján vagy a beteg korára és lehetséges kockázati tényezőire alapozva). Közvetlen intraarticularis antibiotikum-adagolásra nincs szükség. Ha a synovialis folyadékból származó kenet nem igazol kórokozót, tapasztalati alapon, felnőttek közösségben szerzett fertőzését feltételezve iv. 3. generációs cephalosporin javasolt (pl. cefotaxim vagy ceftriaxon). Gram-pozitív coccusok esetén oxacillin vagy nafcillin választható. Ha a feltételezett kórokozó methicillinre ellenálló S. aureus (pl. kórházi körülmények között), akkor iv. vancomycin szükséges. Ha Pseudomas aeruginosa-fertőzés jön szóba, aminoglycosid vagy 3. generációs cephalosporin (pl. ceftazidim) tanácsolt. A célzott antibiotikum-kezelés a pozitív tenyésztési eredmény függvénye. Staphylococcus-fertőzésekben oxacillin, nafcillin vagy vancomycin javasolt, átlagosan 4 hétig. Pneumococcus- és Streptococcus-fertőzésekben érzékeny kórokozók esetében 2 héten át penicillin G indokolt. H. influenzae és penicillin-rezisztens S. pneumoniae eredetű arthtitisekben 2 hétig cefotaxim vagy ceftriaxon adható. Enteralis Gram-negatív fertőzésekben 3–4 hétig iv. 2-3. generációs cephalosporin vagy fluorokinolon (pl. levofloxacin) választható. Bizonyított P. aeruginosa-fertőzéskor a kezelést legalább 2 hétig kell folytatnunk aminoglycosid + széles spektrumú penicillin (pl. mezlocillin), vagy aminoglycosid + cephalosporin (ceftazidim) együttes adásával. Ha a beteg jól tűri, a kezelést további 2 héten át célszerű folytatni. (Alternatívaként az aminoglycosid helyett – esetleg csak önmagában – fluorokinolon is megkísérelhető.)

Gonococcus-arthritis. Epidemiológia. Bár az elmúlt években az újonnan keletkezett esetek gyakorisága csökkent, mégis a < 40 éves lakosok körében a fertőzéses arthritisek közel 70%-áért a gonococcus okolható. A N. gonorrhoeae arthritis bacteriaemia következménye, és gyakran az urethra, a cervix, a pharynx vagy a rectum tünetmentes nyálkahártya-fertőzéséből származik. Menses és terhesség során a nők kockázata fokozott, és akár 2-3-szor nagyobb a valószínűsége disszeminált fertőzés és septicus arthritis kialakulásának. Visszatérő gonococcaemia komplementhiányos állapotban is gyakoribb.

Klinikai tünetek. Disszeminált gonococcusfertőzésre jellemző a hidegrázással kísért láz, bőrtünetek és arthritis. Papulák elsősorban a törzsön és a végtagok distalis extensor felszínén jelennek meg. A migráló arthritis és tenosynovitis főként a térd, a kéz, a csukló, a lábfej és a boka ízületeit érinti. A cutan laesiók és articularis tünetek egyaránt IC lerakódás következményei. A synovialis folyadék tenyésztése általában negatív, míg a haemocultura a betegek < 45%-ában pozitív. A fluidum átlagosan 10 000-20 000/µl leukocytát tartalmaz. A valódi septicus gonococcus arthritis ritkább, mint a disszeminált forma. Általában monarticularis, főként a csípő, a térd, a boka vagy a csukló gyulladásával. A synovialis fluidumban > 50 000/µl a leukocyták száma. Gram-festett kenetben a kórokozó csak ritkán azonosítható, és a folyadék tenyésztése csak < 40%-ban eredményes. Haemocultura szinte mindig negatív. Mivel a gonococcusok izolálása a synovialis folyadékból és a vérből nehézkes, tenyésztésre főként a nyálkahártya javasolt. A baktérium-DNS végső esetben a synovialis folyadékból PCR-ral igazolható.

Kezelés. A kezdő kezelés ceftriaxon, amely a penicillin-rezisztens törzsekre is hat. Alternatívaként cefotaxim vagy ceftizoxim is adható. B-laktám-allergia esetén spectinomycin válaszható. (Ceftriaxon és spectinomycin terhességben is biztonsággal alkalmazható.) Ha a helyi és szisztémás tünetekben javulás mutatkozik, 7 napos p. os ciprofloxacin ajánlott. Ha a kórokozó penicillinérzékeny, amoxicillin alkalmazható. Disszeminált gonococcusfertőzésben – a két fertőzés gyakori társulása okán – egyidejű Chlamydia trachomatis elleni kezelés is szükséges (tetracyclin), hacsak a fertőzést nem lehetett kizárni. A disszeminált gonococcusfertőzéshez hasonló, részben articularis tünetek meningococcaemiaban is előfordulhatnak. Jellemző lehet a dermatitis-arthritis szindróma, a gennyes monarthritis vagy a reaktív jellegű polyarthritis. Valemennyi esetben iv. penicillin ajánlott.

Spirochaeta-arthritis. Lyme-kór. Nem kezelt betegben a Borrelia burgdorferi okozta Lyme-betegség az esetek 70%-ában arthritisszel társulhat. Az Ixodes kullancs csípését követően a spirochaeta inoculatiója már napokon-heteken belül intermittáló arthralgiát/myalgiát okozhat, de arthritist nem. Az ízületi betegség a későbbiekben általában három formában mutatkozhat. A nem kezelt betegek 50%-ában a térdet vagy egyéb nagyobb ízületeket érintő, intermittáló oligoarthritis jelentkezhet. Kezelés nélkül a tünetek hónapokon keresztül hullámozhatnak, majd évente átlagosan a betegek 10–20%-ában megszűnik az arthritis. A betegek további közel 20%-ában az arthritis hosszabb időn át fennmarad, míg kb. 10%-ukban idült gyulladásos synovitis alakul ki, amely erozív sérülést, ezzel együtt maradandó ízületi károsodást eredményez. Lyme-arthritisben a B. burgdorferi elleni IgG-izotípusú antitest > 90%-ban pozitív, és PCR során a Borrelia-DNS kb. 85%-ban kimutatható. Antibiotikummal (p. os doxycyclin, amoxicillin, esetleg iv. ceftriaxon) az arthritises betegek jól kezelhetők. A 2 hónapos p. os vagy 1 hónapos iv. antibiotikumra nem reagálóknál további antibiotikum adásának már nincs értelme; gyulladáscsökkentők, esetleg synovectomia jöhet szóba. Ilyenkor a gazdaszervezet genetikai háttere, a HLA-DR4 genotípus magyarázza az OspA (outer-surface protein-A)-val szembeni folyamatos immunreaktivitást és a hLFA-1 jelenlétét, amely keresztreakciót ad az OspA-val, és ezáltal okoz idült ízületi gyulladást.

Syphilises arthritis. Ízületi érintettség a syphilis legkülönfélébb szakaszában előfordulhat. Korai veleszületett syphilisben az érintett végtagok periarticularis duzzanata és immobilizációja (az úgynevezett Parrot-féle pseudoparalysis) a hosszú csöves csontok osteochondritisével társulhat. A veleszületett syphilis késői megjelenése 8–15 éves kor között főleg a térd- és könyökízületek fájdalmatlan synovitise (úgynevezett Clutton-féle ízület). A másodlagos syphilis arthralgiával társulhat, olykor a térd és a boka, alkalmanként a váll és a csukló szimmetrikus arthritisével, esetleg sacroileitisszel. A synovialis folyadékban pleocytosis észlelhető, a sejtszám 5000–15 000/µl mononukleáris sejtekből és neutrophil granulocytákból. Az arthritis kialakulásáért immunológiai mechanizmusok is felelősek. A tünetek penicillinkezelést követően gyorsan mérséklődnek. Harmadlagos syphilisben a Charcot-féle ízület a tabes dorsalis következménye, a penicillin ekkor már hatástalan.

Mycobacterialis arthritis. Tuberculosisos arthritis az összes beteg kb. 1%-ában, illetve az extrapulmonalis esetek kb. 10%-ában fordul elő. Leggyakoribb megjelenési formája az idült granulomatosus monarthritis. A tbc-s arthritis elsősorban a teherviselő nagyízületeket, így a csípőt, a térdet, ritkábban a bokát érinti. A súlyosbodó monarticularis duzzanat és fájdalom hónapok-évek alatt alakul ki, és szisztémás tünetek csak az esetek felében mutatkoznak. Tbc-s arthritis megjelenhet a disszeminált elsődleges fertőzés részeként, máskor késői reaktiváció által (különösen HIV-fertőzöttekben és egyéb károsodott immunitású gazdaszervezetben). Párhuzamos aktív pulmonalis tbc szinte sosem fordul elő. A synovialis folyadékban a sejtszám átlagosan 20 000/µl, 50%-ban neutrophilok alkotják. A folyadék saválló festésekor pozitivitás a betegek alig harmadában mutatkozik, míg a tenyésztés kb. 80%-ban pozitív. A DNS PCR technikával történő kimutatása a kórismét 1-2 napra rövidítheti. Radiológiai vizsgálat a synovium tapadásánál perifériás eróziókat, periarticularis osteopeniát, és az ízületi rés szűkülését mutathatja. A tbc-s arthritis kezelése megegyezik a pulmonalis tbc kezelésével.

Különböző atípusos, a vizekben vagy a földben előforduló mycobacteriumok szintén okozhatnak idült arthritist. Az ízületi gyulladás a patogén traumát követő közvetlen bejutásával jön létre (főleg mezőgazdasági munkásokban, kertészekben). Elsősorban a kéz kisízületei, esetleg a csukló és a térd érintett, és a gyulladás az ínhüvelyeket, bursákat sem kíméli. A szóba jövő mycobacterium fajok: M. marinum, M. avium-intracellulare, M. terrae, M. kansasii, M. chelonae. A pontos kórisméhez ízületi biopszia és tenyésztéses vizsgálatok szükségesek, a kezelés az antimikrobás érzékenység függvénye.

Gomba eredetű arthritis. Gombás fertőzés következményeként ritka az idült monarthritis. Granulomatosus ízületi fertőzést a Coccidioides immitis, a Blastomyces dermatitidis, és ritkábban a Histoplasma capsulatum okozhat. Az arthritis a disszeminált fertőzésben szenvedőkön haematogen szóródás vagy csontsérülésből történő közvetlen ráterjedés révén alakul ki. A Candida-fertőzés okozta monarthritis (amely főként a csípőt, a vállat vagy a térdet érinti) elsősorban sebészeti bevatkozásokat, intraarticularis injekciót követően jelentkezik, de diabetesben, máj- és veseelégtelenségben, immunszuppresszív kezelést követően haematogen úton is terjedhet. A kórisme a biopsziás synovium minta vizsgálatára (festés, tenyésztés) alapozható, míg a folyadék elemzése sokszor negatív. A kezelés megfelelő patogénfajlagos szisztémás antimycoticum-kezelés.

Vírusarthritisek. Vírusok többnyire két úton okozhatnak arthritist: szisztémás fertőzés során a synovialis szövet megfertőzése révén, és az ízületet érintő immunológiai reakciók kiváltásával. Rubeolafertőzés során a bőrtüneteket követően a nőbetegek 50%-ában állandósult arthralgia lép fel, és 10%-ukban arthritis is kialakul. Hasonló tünetek a vakcinációt követően is jelentkezhetnek. Mumps esetén (inkább férfiakban) a parotitis kialakulása után monarthritis vagy migráló polyarthritis jelentkezhet. Parvovírus B19 okozta fertőzésben a gyermekek 10, a nők kb. 60%-ában arthritis alakul ki. Felnőttekben az ízületi gyulladás gyakran láz és bőrtünetek nélkül zajlik. Klinikailag elsősorban fájdalom és merevségérzés, olykor duzzanat is kíséri. Főként a kéz ízületei, de a csukló, a térd és a boka is érintett lehet. Az arthritis néhány héten belül spontán gyógyul, idült ízületi gyulladás csak kisebb százalékban marad vissza. Akut B vírus-hepatitisben a betegek közel 10%-ában, hetekkel a sárgaság kezdete előtt IC-mediált szérumbetegségszerű állapot alakul ki maculopapulosus exanthemával, olykor urticariával, lázzal és arthralgiával. Kevésbé gyakori a kezet, a csuklót, a könyököt, és a bokát érintő szimmetrikus arthritis, amely rheumatoid arthritis fellángolására emlékeztet. A tünetek a sárgaság megjelenésével spontán szűnnek. Idült C vírus-hepatitisben sok beteg folyamatos arthralgiáról számol be, akár igazolható cryoglobulinaemia, akár nem. Arthropoda eredetű (pl. a chikingunya, Ross River, Mayaro) vírusok által okozott fertőzésben a fájdalmas arthritis a nagyízületeket érinti, és láz, bőrkiütés is kíséri. LCM vírus-fertőzés során a kéz és a csukló szimmetrikus fájdalmas arthritise léphet fel. A betegek enterovírus-fertőzést követően is gyakran panaszkodnak arthralgiáról. HIV-fertőzéssel szintén számos arthritis szindróma társulhat. Így a fertőzöttekben kialakulhat Reiter-szindróma, közel harmadukban arthritis psoriatica. A HIV-fertőzés ritkábban fájdalmatlan monarthropathiával, és szimmetrikus polyarthropathiával is társulhat. HTLV-1-fertőzött nőbetegekben a váll, a könyök, a kéz és a térd idült oligoarthritise jelenhet meg.

Szisztémás kórképekkel társuló arthritis

Dr. Műzes Györgyi

A felnőtt lakosság körében az életkor előrehaladtával egyre gyakoribb panasz az ízületi fájdalom. Az arthralgia hátterében fibromyalgia, egyéb lágyrész-rheumatismus, vagy az ízületek betegségei közül osteoarthritis és rheumatoid arthritis állhat. A betegek bizonyos hányadában azonban az ízületi fájdalom valamely szisztémás betegség korai, és olykor egyedüli tüneteként alakul ki. Ilyenkor a pontos kórisméhez nélkülözhetetlen az adott kórképre jellegzetes klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések felfedése.

Primer biliaris cirrhosis. PBC-ben szenvedő nőbetegek > 50%-ában a szérumban AMA pozitivitás mellett ANA és RF is kimutatható. A betegek jelentős hányada panaszol arthralgiát, és a kórkép gyakran társul egyéb autoimmun betegségekkel (pl. rheumatoid arthritis, Sjögren-szindróma, limitált scleroderma). A betegek kb. 30%-ában aszimmetrikus nem-destruáló arthritis igazolható. A PBC-ben előforduló egyéb ízületi és csontfájdalom hátterében általában osteomalacia és hypertrophiás osteoarthropathia húzódik meg.

Haemochromatosis. Az arthritis akár a betegség legkorábbi tünete is lehet, és a betegek kb. 50%-ában fellép. Míg a haemochromatosis többnyire 40–50 éves korban alakul ki, arthritis már 30 évnél fiatalabbakban is mutatkozhat. Ezáltal könnyen félreismerik, elsődleges osteoarthritisre gondolnak, habár az érintett ízületekben eltérés lehet. Máskor idiopathiás tendinitisként vagy bursitisként értékelik. A fájdalom és a merevség elsősorban az I. MCP ízületetben jelentkezik, de egyéb ízületek is gyakran érintettek, így a csukló, a csípő és a térd. A gyulladásos jelek legtöbbször jelentéktelenek, ez alól csak az álköszvényes roham kivétel. Radiológiai vizsgálat során gyakori eltérés a chondrocalcinosis, a subchondralis cystaképződés, a sclerosis és az ízületi rés beszűkülése.

Gyulladásos bélbetegség. A betegek kb. 15–20%-ában – mint extraintestinalis tünet – migráló perifériás arthritis észlelhető. Főként az alsó végtagi nagyízületek érintettek. Két típusa különíthető el: az első forma oligoarticularis, általában a bélgyulladással párhuzamosan zajlik, egyéb extraintestinalis eltérések is kísérhetik, némelykor HLA-B27 pozitivitás igazolható. Ezzel szemben a második forma polyarticularis, gyakran a béltünetektől függetlenül halad előre, sőt már évekkel a bélbetegség megjelenése előtt fennállhat. Az ízületi érintettség Crohn-betegekben gyakoribb. Kifejezett panaszokat okozó spondylitis ankylopoetica a betegek közel 10%-ában fordul elő. Ezzel szemben egyes betegekben – gyakran tünetmentesen – szimmetrikus sacroileitis lehet jelen. Gyulladásos bélbetegség ritkán még hypertrophiás osteoarthropathiával, a medencét vagy a femurt érintő osteomyeltisszel, sőt polychondritisszel is társulhat.

Whipple-kór. A betegségben kialakuló arthritis számos vonatkozásban a rheumás lázéra emlékeztet. Jellemzőek a kifejezett gyulladásos tünetek, a súlyos fájdalom, a főként nagyízületi érintettség, olykor subcutan csomók megjelenése. Az ízületek gyulladása visszatérő, migráló folyamattá válhat. Lényegesen ritkább a rheumatoid arthritisre emlékeztető, idültté váló, elsősorban a kéz, a láb kisízületeit érintő forma. A synovialis folyadékban a sejtszám növekedett, akár az 50 000/µl-t is eléri, és a biopsziás minta – elsősorban elektronmikroszkópos – vizsgálata igazolhatja a Tropheryma whippeliit. A kórokozó egyébként a keringő erythrocytákhoz is hozzátapadhat. Kérdéses esetben a kórisméhez a szöveti és vérminták PCR vizsgálata segíthet. Az arthritis évekkel megelőzheti a gyomor-bél rendszeri vagy egyéb szisztémás tünetek megjelenését.

Familiáris mediterrán láz. A betegség vezető tünetei a serositis, a láz és az arthritis. A monoarticularis, az alsó végtagok nagyízületeit érintő gyulladás a betegek közel felében kialakul. Bár az arthritis többnyire 1 héten belül lezajlik, esetenként hónapokig is eltarthat. A synovialis folyadék nagy mennyiségű granulocytát tartalmaz, és a synovium granulocytás beszűrődése is jellegzetes. A betegség kórisméje a klinikumra alapozott jellemző feltételrendszer alapján állítható fel. Elkülönítő kórisme szempontjából főleg a juvenilis rheumatoid arthritis jön szóba. Colchicinkezeléssel kivédhető az arthritis (és a következményes amyloidosis).

Haemoglobinopathiák. Sarlósejtes betegség esetén szinte valamennyi betegben mutatkozhatnak váz-izomrendszeri tünetek. Gyermekekben 5 éves kor alatt jellemző a sarlósejtes dactylitis, az úgynevezett kéz-láb szindróma. Felnőttekben a nagyízületi arthritis, amely a kis erek elzáródására vezethető vissza, néhány naptól néhány hétig tarthat. Avascularis osteonecrosis, főleg a caput femorist érintően, az SS és SC formában egyaránt kialakulhat, de a többszörös infarctus (necrosis)-képződés sem ritka. A betegek között gyakoribb az osteomyelitis (általában Salmonella okozza) és a septicus arthritis (többnyire S. aureus, E. coli vagy Salmonella háttér-fertőzéssel). Főleg idősebb betegekben a betegség során mutatkozó hyperurikaemia köszvényes rohamhoz vezethet. A sarlósejtes krízist súlyos periarticularis fájdalom és gyulladásos synovialis fluidumképződés kísérheti. Béta-thalassaemia fennállása esetén az elsősorban microfracturák okozta fájdalom főleg a lábszárat, a bokát és lábat érinti. A betegek közel 50%-ában jelentkezik, és rendszerint 1-2 éven át okoz komolyabb panaszokat.

Haemophilia. Mindkét formájában (A és B típus) gyakori a spontán visszatérő haemarthros, amely idült torzító arthritishez vezethet. A haemarthros kialakulása és súlyossága a kimutatható faktorhiány függvénye, és ritkán egyéb coagulopathiában, például von Willebrand-betegségben is előfordulhat. A haemarthros mint tünet általában 1 éves kor után válik nyilvánvalóvá. Elsősorban a térd-, a boka-, a könyök-, a váll- és a csípőízületek érintettek A jellemző ízületi elváltozások (synovialis hyperplasia) rheumatoid arthritisre emlékeztethetnek. A betegek között septicus arthritis is gyakrabban fordul elő.

Hypogammaglobulinaemia. Arthritis elsősorban gyermekek Bruton-féle (X-kromoszómához kötött) betegségében fordul elő, de lényegében bármely típusú elsődleges immunhiányos állapotban kialakulhat. A septicus arthritist szokványos patogének okozzák, esetleg a Mycoplasmák közül az Ureaplasma urealyticum. Immunglobulinkezelés során is felléphet – egyéb okra nem visszavezethető – nem erozív oligoarthritis.

Sarcoidosis. Heveny sarcoidosisban ízületi vagy juxtaarticularis fájdalom a betegek egyharmadában jelentkezik, és olykor a betegség egyetlen tünete lehet. Ha emellett erythema nodusum is kíséri, és hilaris lymphadenopathia is igazolható, a kórisme megállapítható. Az arthritis azonban bármely eredetű erythema nodosummal társulhat. Az ízületi gyulladás a bokánál kezdődik és szimmetrikusan terjed. Az alsó végtagon – a DIP ízületek kivételével – bármely ízület érintetté válhat. Az arthralgia néhány naptól akár néhány hónapig is fennállhat, majd tünetek visszahagyása nélkül gyógyul. A süllyedés gyakran gyorsult, és olykor magas titerű ANA és RF is kimutatható. A gyulladáscsökkentő kezeléshez választandó gyógyszer (salicylat, nem szteroid vegyületek, esetleg kortikoszteroid) az arthritis súlyosságának a függvénye. Az idült sarcoidosisra előrehaladó, torzító arthritis jellemző, lyticus és scleroticus csontelváltozások egyaránt kísérhetik.

Endokrin kórképek. Hypothyerosisban az arthralgia, az ízületi merevség, a következményes fibromyalgia korai tünet lehet. Nem kezelt esetekben proximalis myopathia (fokozott CPK aktivitással), esetleg a synovium megvastagodásával kísért gyulladásos folyadék is képződik. A carpalis alagút szindróma szintén gyakori, a kristály-arthropathiák közül pedig esetleg kalcium-pirofoszfát lerakódás fordulhat elő. Hyperthyreosis szintén társulhat – olykor súlyos – izomgyengeséggel, de azt nem kíséri a CPK növekedése. Basedow-kórban, praetibialis myxoedemában, bár ritkán, de úgynevezett thyreoid acropathia jelentkezhet, amelyet az ujjak diffúz kiszélesedése és duzzanata jellemez. Hyperparathyreosisban ritkán fibrositisre emlékeztető, viszonylag enyhébb, diffúz myalgiforn fájdalom, emellett csigolyatöréssel összefüggő mély hátfájdalom, chondrocalcinosis, és a kezet-csuklót érintő erozív arthritis fordulhat elő. Acromegaliában a kialakuló arthritis klinikailag elkülöníthetetlen a típusos osteoarthritistől. Leggyakrabban a térd, a váll, a csípő és a kéz érintettek. Radiológiailag subchondralis sclerosis és osteophytaképződés, olykor chondrocalcinosis mutatkozik. A gerinc főként az L-S átmenetnél lehet fájdalmas. A betegek kb. 50%-ában jellemző tünet a carpalis alagút szindróma, míg közel 25%-ukban a Raynaud-jelenség.

Hyperlipidaemia. A II. típusú örökletes (akár homozigóta, akár heterozigóta formájú) hypercholesterinaemiás betegek esetében gyakoribb lehet az Achilles-tendinitis, és az oligo- vagy polyarthritis. A tendinitis néhány nap alatt spontán szűnik, majd évente átlag 2–3 alkalommal kiújul. Némely betegben a térd, a boka vagy a kisízületek heveny, fájdalmas monarthritise vagy oligoarthritise jelentkezik, többnyire 1–3 hétig tart, és gyakran visszatér. Lényegesen ritkább a rheumás lázra emlékeztető polyarthritis forma, amely akár 1 hónapig is fennállhat. Az ízület már a típusos xanthomák megjelenése előtt is érintett lehet.