Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 2.

Zsolt, Tulassay (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Több szervet érintő autoimmun betegségek

Több szervet érintő autoimmun betegségek

Nem differenciált collagenosis

Dr. Bodolay Edit

A többszervi (poliszisztémás) autoimmun kórképek kifejlődéséhez az esetek többségében hetekre, hónapokra, sokszor évekre is szükség van.

Nem differenciált collagenosisnak (NDC) azt az állapotot nevezzük, amelyben a többszervi autoimmun betegségnek csak a gyanúja merül fel, kórjelző feltételei azonban nem észlelhetők.

NDC-ben valamennyi többszervi autoimmun kórképre jellemző sajátosság előfordulhat. A leggyakoribb tünetek a következők: polyarthralgia/polyarthritis, Raynaud-jelenség a kéz és/vagy a láb ujjain, bőrtünetek (erythema, fotoszenzitivitás, nyálkahártyafekélyek), pleuritis/pericarditis, keratoconjunctivitis sicca, központi idegrendszeri tünetek (convulsio, fejfájás, migrén, trigeminus neuralgia), funkcionális és morfológiai légzőszervi eltérések, reggeli ízületi merevség, perifériás neuropathia és egyéb okkal nem magyarázható láz.

Jellegzetes immunszerológiai eltérés az, hogy a betegek szérumában a sejtmag és cytoplasmakomponensek ellen termelődött autoantitestek mutathatók ki (anti-natív DNS, anti-ENA, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB, anti-Scl70, anti-Jo1, anti-PM1).

Számos laboratóriumi és szerológiai kóros lelet is kimutatható. Leggyakoribb a gyorsult vörösvértest-süllyedés (> 20 mm/h), csökkent a fehérvérsejt- (< 4 G/l) és a thrombocytaszám (< 100 G/l), anaemia (Hb: < 120 g/l), proteinuria (> 300 mg/nap), a foszfolipidstruktúrák ellen termelődött antitestek jelenléte (antikardiolipin antitest), növekedett rheumatoid faktor titer, C reaktív protein szint (> 5 mg/l), gammaglobulin-frakció növekedése a szérumban – IgG, IgA és IgM értékek növekedése, komplementaktiváció vagy kórosan növekedett mennyiségű immunkomplex. Ezek az eltérések azonban nemcsak NDC-ben, hanem gyulladásban vagy daganatos betegségekben is megjelennek.

NDC akkor állapítható meg, ha a 9.9. táblázatban felsorolt klinikai tünetek közül legalább kettő, valamint egy sejtmag vagy cytoplasmakomponens ellen termelődött autoantitest jelen van.

1.9. táblázat - 9.9. táblázat. Az NDC kórjelző feltételei

Klinikai tünetek

Laboratóriumi és immunszerológiai eltérések

Polyarthralgia/polyarthritis

sejtmag és cytoplasmakomponensek ellen termelődött antitestek jelenléte: ANA, anti-ENA, anti-RNP, anti-DNS, anti-SSA, anti-SSB, anti-Jo1, anticentromer, anti-Scl70, anti-PM1

Raynaud-jelenség

gyorsult vvt.-süllyedés

Myalgia/myositis

Serositisek (pleuritis/pericarditis)

Bőrtünetek (erythema, fotoszenzitivitás)

Pleuritis/pericarditis

Keratoconjunctivitis sicca

Központi idegrendszeri tünetek

Funkcionális és morfológiai légzőszervi eltérések

Perifériás idegrendszeri tünetek

Egyéb okkal nem magyarázható láz


Az NDC kórisméje: két klinikai tünet és egy nem szervspecifikus autoantitest jelenléte.

Az NDC kialakulóban levő többszervi autoimmun betegségnek az előfázisa. A klinikai tünetek és a szerológiai eltérések együttese adja meg azt, hogy milyen típusú többszervi autoimmun kórkép irányába történik a differenciálódás.

Az NDC stádiumból a többszervi autoimmun betegségbe történő átalakulás üteme az NDC fennállásának első két évében a leggyorsabb.

Az NDC-s betegeket 3-4 havonta ellenőriznünk kell. A betegeknek mondjuk el, hogy bizonyos gyógyszerek szedésekor – pl. hidantoinok, izoniazid, prokainamid, hidralazin –, vagy terhesség, fertőzés esetén súlyosbodhat az állapotuk, és a napfénytől is óvakodjanak. Tudniuk kell, hogy terhesség vagy fertőzés következtében rosszabbodhat az állapotuk, és új tünetek is kialakulhatnak.

Szisztémás sclerosis

Dr. Czirják László

A szisztémás sclerosis (SSc) a bőr és a belső szervek fibrosisával és degeneratív elváltozásaival jellemezhető megbetegedés. A kórkép autoimmun jelenségekkel, funkcionális és morfológiai érrendszeri elváltozásokkal jár. Jellemzően a nők megbetegedése, általában a negyvenes életévekben kezdődik. Többnyire alattomosan indul, nem jellemző a remissziók, illetve fellángolások előfordulása. Két fő formája, a diffúz cutan szisztémás sclerosis (dcSSc) és a limitált cutan szisztémás sclerosis (lcSSc) a klinikai tünetek, a kórjóslat tekintetében is alapvetően eltér egymástól.

Gyakoriság és kórok

Az SSc előfordulási gyakorisága 4–126/1 000 000, az újonnan kialakult esetek aránya pedig 1,2–19,1/1 000 000.

A kialakulásának módja összetett, amely magában foglal funkcionális (vasospasmus) és morfológiai érrendszeri eltéréseket (érendothel károsodása, capillaris sérülés, kisartéria-sérülés), következményes ischaemiás-átáramlás károsodással (9.4. ábra). A kórkép jellemzően kóros fibrosissal és markáns autoimmun jelenségekkel jár. Hosszabb fennállás esetén pedig elzáródásos vasculopathia és szöveti atrophia alakul ki. A betegség tehát összetett patológiai jelenségek együttese.

9.4. ábra. A szisztémás sclerosis kialakulásának jellemzői

Az elsődleges jelenségnek az ismeretlen eredetű érendothelialis károsodás kialakulása tűnik. Morfológiai szempontból a SSc-re jellemző a capillaris károsodása, amely az endothelsejtek vacuolás elváltozásában és a basalis membrán sérülésében nyilvánul meg. A capillarisok száma is csökkent, óriáscapillarisok alakulnak ki. Ezen kívül a kisartériák is károsodnak, amelynek végeredménye elzáródásos arteriopathia lesz, amely egyes szervekben (vese, a. pulmonalis) igen kifejezett. A kórkép alapvető tünete a csökkent angiogenesis és érmalformáció (teleangiectasia) is.

A kórkép előterében a fibroblast sejtek fokozott proliferációja és kollagén, illetve intercelluláris mátrix megnövekedett szintézise áll. Ez jelen van a bőrben, és a belső szervekben is. A megváltozott fibroblastműködés kialakulásában számos citokin hatását feltételezik (TGF-β, CTGF, PDGF, IL-4, IL-13, ET-1, IL-1, OSM, MCP1-3, leptinek stb.). A legfontosabb a TGF-béta család, amely a fibrosis, az autoimmunitás és a gyulladás ellenőrzésében játszik fontos szerepet. A scleroderma kialakításáért felelős fibroblastok (ún. profibroticus fenotípus) a szokásos citokinregulációs útvonalakra érzéketlenné válnak. A TGF-β tartós felülszabályozása elsődleges, kezdeményező szerepet játszik a profibroticus fenotípus kialakításában. A TGF-β receptor I is felülregulálódik a fibroblastokon. A fibrosis létrejöttében tehát valószínűleg a fibroblast sejtek clonalis kiválasztódása is fontos tényező. A fibroblast aktivációban az érsérülés, hypoxaemia valószínűleg döntő szerepet játszik. A fibrosis kialakulásában a myofibroblast irányú differenciálódás (α-aktin pozitívvá vált fibroblast tulajdonságú sejtek) kialakulása szintén kulcsszerepet játszik. A folyamat során a fibroblastok, illetve myofibroblastok a citokinszabályozó mechanizmusokra érzéketlenné válva tartósan több kollagént és intercelluláris mátrixot termelnek. Idővel a kollagén keresztkötések száma növekszik, és a fibroblastok által termelt kollagén nem metabolizálódik.

A humorális immunválasz eltérései közül a legjellemzőbb az, hogy antinukleáris autoantitestek 80–95%-ban fordulnak elő. Az ún. Scl70 antigén elleni autoantitest a DNS topoizomeráz I. enzim ellen irányul, és a súlyosabb klinikai tünetekkel járó diffúz scleroderma formára jellemző. Anti-RNS polimeráz I-III. és antifibrillarin autoantitestek is jellemzően diffúz SSc-ben vannak jelen. Az anticentromer autoantitest pedig az enyhébb SSc variánsban fordul elő. Az antinukleoláris autoantitestek is (antifibrillarin, anti-RNS polimeráz I, anti-Th, anti-NOR-90, anti-PM-Scl) jellemzően jelen lehetnek SSc-ben. A celluláris immunitás markáns változásait tekintve a sclerodermás bőrfolyamat kezdeti szakaszára jellemző az, hogy az érintett területen nagyobb számban észlelhetők aktivált T-lymphocyták, macrophagok, basophil sejtek, illetve hízósejtek. A megnövekedett proα1(I), illetve proα1(III) kollagént szintetizáló fibroblast sejtek a T-lymphocyták közelében helyezkednek el. A bőrt infiltráló CD4 sejtek száma nagyobb a CD8-hoz viszonyítva, és ezek elsősorban a TH2 alcsoportba tartoznak.

Az évtizedekig fennmaradó sejteknek szerepük lehet a scleroderma kialakulásában, erre utal az is, hogy az idült GVHD a sclerodermához több szempontból igen hasonló tüneteket okoz.

Klinikai tünetek

Bőr- és mozgásszervi tünetek. Az ujjakon a bőr vastagabbá, feszesebbé, nehezen elemelhetővé válik (sclerodactylia). A kezdeti tünetek közül a bőr megvastagodása a döntő. Proximalis sclerodermában a bőrtünetek a metacarpophalangealis vonaltól proximalisabban is észlelhetők. A bőrfolyamat jelen lehet az acralis részeken, elsősorban perioralisan, a fülön és az orron (acrosclerosis). A törzs bőrének (és/vagy a végtagok proximalis, könyök-térd feletti részének) érintettsége a súlyosabb, diffúz cutan szisztémás sclerosisra (dcSSc) utal. Az egyéb bőrtünetek közé tartozik a betegek kb. kétharmadában jelen levő teleangiectasia. Az érintett bőrön hypo- és/vagy hyperpigmentatiót is találhatunk. Subcutan calcinosis gyakori az ízületek körül, az lcSSc-ben fordul elő. A gyakori ujjbegyfekélyek csillag alakú heggel gyógyulnak. A bőrfekélyek/gangraenák különösen az anticentromer antitest pozitív esetekben és súlyos dcSSc-ben gyakoriak.

A Raynaud-jelenség észlelésekor először nyomási tünetcsoportot, vibrációs hatást, artériasérülést, hyperviscositást okozó kórképeket, illetve a gyógyszerhatás következtében kialakuló Raynaud-jelenséget kell kizárnunk. Egyoldali Raynaud-jelenség hátterében mindig organikus eltérést kell keresnünk. Ha ezek a kórképek nem bizonyíthatók, fel kell vetnünk azt, hogy a Raynaud-jelenség a szisztémás autoimmun kórképek közül leginkább az SSc egyik gyakori tünete. Raynaud-jelenség az SSc-s betegek több mint 95%-ában jelen van. A Raynaud-szindróma klinikai ellenőrzése indokolt, különösen akkor, ha antinukleáris antitest pozitív és/vagy kapillárismikroszkópiával scleroderma kapillárisrajzolattal járó esetről van szó, vagy ha gyulladásos jelenségek is észlelhetők.

SSc-hez társuló súlyos Raynaud-szindrómában gyakran végeznek thoracalis sympathectomiát, ami azonban csak átmeneti javulást okoz.

Polyarthritis ritkán fordul elő, a polyarthralgia viszont gyakori. Valódi polyarthritis inkább a diffúz formában látható, korai tünetként. Tapintható ínhüvely-crepitatio („tendon friction rubs”) a korai diffúz sclerodermára jellemző tünet. Az utolsó ujjperc csontjának felszívódása típusos radiológiai eltérés. Késői tünetként többszörös ízületi kontraktúra, súlyos kéztorzulások alakulnak ki mind a diffúz, mind a limitált scleroderma csoportban. A kontraktúrát az ízület körüli lágy részek, az inak és a bőr elváltozásai okozzák.

Belső szervi tünetek. Az emésztőrendszer tünetei gyakoriak. A funkcionális teszteket figyelembe véve, a csökkent könny-, illetve nyáltermelés a betegek kb. egyharmadában észlelhető, amely többnyire submucosus fibrosis funkcionális következményeként alakul ki. A „valódi”, a kisnyálmirigy-biopsziában típusos szövettani elváltozásokkal járó másodlagos Sjögren-szindróma ritka.

A nyelőcsőben kóros motilitas észlelhető, ami az egyik leggyakoribb belső szervi tünet. Hypomotilitas az emésztőrendszer egyéb szakaszain, a gyomorban és a vékonybelekben is jelen van, ami pangáshoz és bakteriális túlburjánzáshoz vezethet. Felszívódási zavar lcSSc-ben fordul elő, és késői tünetnek számít. A tünetek kialakulásában neurogén és myogen eltérés, submucosus fibrosis egyaránt szerepet játszhat.

Szisztémás sclerosisban a tüdőeltérés a leggyakoribb halálok. A tünetek interstitialis alveolitis/pulmonalis fibrosis, illetve pulmonalis hypertonia következtében jelennek meg. A kórképhez társuló pulmonalis fibrosis hasonlít az ún. idiopathiás fibrotizáló alveolitisre. A tüdőben gyulladás (interstitialis alveolitis), majd következményes fibrosis alakul ki. A szövetkárosodás lassan halad előre. A tüdő fibrosisa elsősorban a basalis részeken kezdődik, de a diffúz forma sem ritka. Késői következményként pedig a lépesméztüdő képe észlelhető. A kórképre a csökkent diffúziós kapacitás, a csökkent vitálkapacitás és következményes restriktív ventilatiós zavar a jellemző. Az aktív alveolitis igazolására nagy felbontású CT (HRCT) alkalmas, amelyen jellegzetes tejüveghomály látszik.

A másik eltérés az organikus tüdőbetegség nélkül is jelentkező, az idiopathiás pulmonalis hypertoniára emlékeztető pulmonalis arterialis hypertonia, amely az lcSSc-ben fordul elő. Különösen az antinukleoláris autoantitest festődéssel járó esetek között fordul elő súlyos formában. Jelentős tüdőfibrosis ezekben a betegekben ritka. Echokardiográfia során a jobb kamrai nyomás növekedett. A légzésfunkciós vizsgálattal normális vitálkapacitás és a diffúziós kapacitás jelentős csökkenése észlelhető. Az elsődleges vagy másodlagos pulmonalis hypertonia igazolása lényeges kérdés a kórképben, ezért az echokardiográfiás vizsgálat elvégzése minden beteg esetében kötelező.

A pulmonalis hypertonia igazolására kizárólag a jobb szívfél katéterezése alkalmas.

A szív érintettsége szintén gyakori. Pericarditis gyakran tünetszegény formában jelentkezik. Lényegesebb elem a szívizomfibrosis, amelynek következményeként változatos ingervezetési-ingerképzési zavarok jelentkezhetnek, amelyek hirtelen halált okozhatnak. Minden SSc-s betegnél megfontolandó a Holter-monitorozás, hogy a ritmuszavarokat időben észleljük. Elsősorban a bal kamra diastolés működése károsodik.

A koszorúér-sérülés, illetve mikroérbetegség szintén gyakori.

A rossz kórjóslatú sclerodermás vesebetegség a kórlefolyás első éveiben, a diffúz sclerodermás betegekben fordul elő elsősorban. A malignus hypertoniával, gyorsan előrehaladó azotaemiával-uraemiával járó ún. scleroderma vesekrízis az életet közvetlenül veszélyeztető állapot, amelyben microangiopathiás haemolyticus anaemia, illetve proteinuria is jelentkezhet. Az eltérés lényege az ischaemiás vesekárosodás. A kezelésben az ACE-gátlók alapvető jelentőségűek. A már kialakult scleroderma vesekrízisben pedig a megfelelő vérnyomás-ellenőrzésnek döntő a szerepe.

Polymyositis 10–15%-ban társul SSc-hez. Enyhe myopathia szintén előfordulhat. Vannak valódi átfedő szindrómák is a gyulladásos myopathiák, illetve a sclerodermacsoport kórképei között. Ezeket scleroderma-myositis átfedő (overlap) szindrómának vagy sclerodermatomyositisnek nevezzük. Az anti-U1RNP autoantitest pozitivitással járó kevert kötőszöveti megbetegedésben (MCTD) SLE-re, RA-ra, gyulladásos myopathiára, illetve sclerodermára jellemző tünetek együttes előfordulása szintén lehetséges (9.10. táblázat).

1.10. táblázat - 9.10. táblázat. A „scleroderma család” kórképei

Kórkép

Jellemzők

Lokalizált scleroderma

Elefántcsontszínű plakkok, lilás gyűrűvel. Késői szakaszban: atrophia, pigmentációzavar

Morphea („en plaque”)

Morphea guttata

Linearis scleroderma

Generalizált morphea

Szisztémás scierosis (SSc)

Szinte minden betegnél: acralis bőrtünetek (scierodactylia, kéz, fül, perioralis régió, orr)

diffúz cutan szisztémás scierosis (dcSSc)

dcSSc: a törzs, illetve a végtagok proximalis része (könyöktől, térdtől feljebb) is érintett. Súlyos tüdő, szív, vese, emésztőrendszeri tünet. Rossz kórjóslat

limitált cutan szisztémás scierosis (IcSSc)

IcSSc: scierodactylia, csak acralis bőrérintettség, enyhébb belső szervi tünetek. Nyelőcső kóros motilitasa gyakori. Subcutan calcinosis, telangiectasia. Késői tünetként pulmonalis hypertonia, malabsorptio

Átfedő (overlap) szindrómák

Kevert kötőszöveti betegség (MCTD)

Lupus, myositis, rheumatoid arthritis és SSc-re jellemző tünetek keveréke. Raynaud-szindróma gyakori; scierodactylia, pulmonalis ér tünetek, kóros nyelőcső-motilitas jelen lehet. Növekedett anti-U1 RNP-antitest-szint

Scleroderma-myositis átfedő szindróma (scleromyositis vagy sclerodermatomyositis)

Szisztémás scierosis + (dermato)myositis együttesen, mindkét kórkép feltételeit teljesíti

Scleroderma erozív arthritisszel (SSc-RA overlap)

Heveny vagy lassú; oligo- vagy polyarticularis kezdet. Gyakran dcSSc-hez társul

Scleroderma – primer biliaris cirrhosis átfedés (overlap)

IcSSc-vel társul, anticentromer antitest pozitivitás gyakori

Sderoderma–Sjögren-átfedés (overlap)

Csökkent könny- és nyálelválasztás gyakori SSc-ben, a valódi Sjögren-szindróma ritka

Praescleroderma állapotok

Raynaud-szindróma +

– sclerodermára jellegzetes autoantitest pozitivitás (anticentromer, antitopo-izomeráz)

– sclerodermára jellemző körömágy kapilláris mikroszkópiás mintázat

– csillag alakú hegek, ujjfekélyek

– szervi tünetek (nyelőcsőkóros motilitas, tüdőfibrosis stb.)

Később SSc fejlődhet ki

Nem differenciált collagenosis

Az esetek egy részében később SSc fejlődik ki


A kórismében a klinikai tünetek mellett a sclerodermára jellegzetes autoantitestek kimutatásának és a kapillárismikroszkópiának van jelentősége. Az utóbbinál a sclerodermára jellemző capillaris mintázat esetén óriáscapillarisok, valamint érmentes területek kialakulása látható.

Laboratóriumi eltérések

Az antinukleáris autoantitestek gyakorisága 80–95%. Az anti-Scl70 antitest a DNS topoizomeráz I. enzim ellen irányul, és a súlyosabb klinikai tünetekkel járó diffúz sclerodermára jellemző. Anti-RNS polimeráz I-III. és antifibrillarin autoantitestek szintén elsősorban diffúz sclerodermában vannak jelen. Az anticentromer autoantitest (ACA) az enyhébb scleroderma típusban fordul elő. Az ACA-pozitív sclerodermás esetekben a súlyos digitalis ischaemia gyakori, amely az érintett ujj elvesztéséhez vezethet. Interstitialis tüdőbetegség viszont ACA-pozitív sclerodermában nem fordul elő, pulmonalis hypertonia viszont lehetséges.

Az antinukleoláris autoantitestek (antifibrillarin, anti-RNS polimeráz I-III, anti-Th, anti-PM-Scl) SSc-ben szintén jelen lehetnek. A polymyositis-scleroderma átfedő (overlap) szindrómára az anti-PM-Scl antitestek jelenléte a jellemző. SSc-ben anti-RNP autoantitestek is kimutathatók. Az antifibrillarin antitestek az SSc-re jellemzőek, és a súlyos, diffúz megbetegedéshez társulnak.

A gyulladásos tünetek általában nem jellemzőek a kórképre, és a betegek nagy többségében a kórlefolyás során gyulladásos jelenségeket egyáltalán nem is észlelünk. Elsősorban a dcSSc alcsoportban azonban a süllyedés gyorsult, a CRP pedig növekedett lehet, amelyek kedvezőtlen kórjóslatot jeleznek.

Kórisme, osztályozás, kórlefolyás

A kórisméhez fő (major) feltételnek azt tekintjük, ha a metacarpophalangealis vonalnál proximalisabban is észlelhető sclerodermás bőrtünet. A három minor feltétel: sclerodactylia, bibasilaris tüdőfibrosis, illetve csillag alakú hegek vagy ujjbegyatrophia. A fő vagy két minor feltétel fennállása esetén állapítható meg a kórisme.

A gyakorlatban azonban ezek a feltételek nem váltak be.

A gyakorlatban leginkább elterjedt osztályozás alapján SSc-ben két csoport különíthető el. Diffúz cutan SSc-ben (dcSSc) a Raynaud-szindrómára jellemző tüneteket a bőrelváltozások egy éven belül követik. A törzs bőre és/vagy a térdtől-könyöktől proximalisan elhelyezkedő bőr is érintett. A kórkép szív, tüdő, vese, illetve emésztőrendszeri tünetei korán jelentkeznek. Anticentromer antitest nincs jelen. A betegek 30%-ában anti-Scl 70 antinukleáris antitestek észlelhetők. Limitált cutan SSc-ben (lcSSc) a Raynaud-szindróma jóval korábban kezdődik, és az egyéb klinikai tüneteket többnyire évekkel megelőzi. A bőrelváltozások acralisan (kézen, arcon, az alsó végtagon, alkaron) alakulnak ki. Gyakori a subcutan calcinosis és a teleangiectasia. A pulmonalis hypertonia (fibrosissal vagy a nélkül) viszonylag késői tünetnek számít. A régebbi CREST-szindróma elnevezés (calcinosis – Raynaud-jelenség – oesophagus dysmotilitas – sclerodactylia – teleangiectasia) elsősorban az lcSSc csoportba tartozó eseteket jelenti.

A kórisme alapvető eleme a sclerodermás bőrfolyamat igazolása. Bőrbiopsziára csak ritkán szorulunk. A tüdőfibrosis, illetve a kóros nyelőcső-motilitas kimutatása szintén segít a kórismében. A gyulladásos aktivitás jelei (gyorsult süllyedés) viszont ritkák. A kórisméhez segítséget nyújt az antinukleáris antitestek kimutatása, ami több mint 90%-ban pozitív. Ezért hasznos a közvetett immunfluoreszcens ANA-kimutatás szűrővizsgálatként. SSc-ben jellemző kapillárismikroszkópos eltérések (óriáscapillarisok, érmentes területek) vannak, ezek igazolása szintén lényeges lépés.

A kórjóslatot alapvetően a már létrejött károsodások mértéke és a folyamat aktivitása határozza meg. Először tisztáznunk kell az esetleges szervi érintettséget és a károsodás mértékét. A kórlefolyást kedvezőtlenül befolyásolja a vese, a szív és a tüdő érintettsége. A diffúz sclerodermásoknál a gyorsan rosszabbodó, végzetes esetek aránya még mindig nagy. A limitált scleroderma (lcSSc) jóindulatú megbetegedés, amely megfelelő kezeléssel az életkilátásokat alig befolyásolja.

Ritka alcsoportok, a scleroderma-család egyéb kórképei

A „scleroderma-család” kórképei közé többféle megbetegedés sorolható. A helyi sclerodermaformák (morphea, generalizált morpheaformák, linearis scleroderma) elsősorban a bőr megbetegedései, SSc-be elvileg nem mennek át. A Raynaud-jelenség hátterében korai SSc állhat, és az NDC esetek ezen részéből is később szisztémás scleroderma fejlődhet ki (9.10. táblázat). Az átfedő (overlap-) szindrómák közül a gyulladásos myopathiákkal, rheumatoid arthritisszel, primer biliaris cirrhosissal, Sjögren-szindrómával való átfedés a legjelentősebb. A sclerodermaszerű kórképek családja szintén népes, és jónéhány megbetegedésből áll.

Az elkülönítő kórismében fontosak a sclerodermára emlékeztető bőrelváltozásokkal járó kórképek. Ide tartozik a carcinoid szindróma, egyes amyloidosis formák, illetve a porphyria cutanea tarda. A bőr hypothyreosisban, illetve (elhanyagolt) diabetesben is emlékeztet sclerodermára.

A scleromyxoedema fokozott bőr-fibroblast aktivitással és mucinlerakódással jellemezhető sclerodermaszerű kórkép. A bőrtüneteken kívül proximalis myopathia, kóros nyelőcső-motilitás, arthritis és központi idegrendszeri tünetek lehetségesek. A klinikai tüneteket többnyire IgG lambda típusú paraproteinaemia kíséri. A scleroedemára gyorsan kifejlődő, indurált nyak, vállövoedema, maszkszerű arc jellemző. Diabetesszel együtt is jelentkezhet. Az öröklődő, korai öregedéssel járó, ún. progeroid szindrómák alaptípusa a Werner-szindróma, de jónéhány egyéb kórkép is ide tartozik.

Az eosinophil fasciitis heveny megbetegedés, amely a végtagok fájdalmával, duzzanatával jár. Az érintett végtag(ok)on a bőr szorosan tapad az alatta levő szövetekhez. Az érintett bőrfelszín egyenetlen lehet, macskakőszerű elrendeződés vagy gödrös behúzódások láthatók. A törzsön ritkán jelentkezik, az arcon pedig gyakorlatilag nem fordul elő.

A szerves oldószerek sclerodermát okozó hatása szintén jelentős, hiszen a betegek kb. 25%-ában fordul elő. A vese szisztémás fibrosisa a törzs és végtagok szimmetrikus sclerodermaszerű bőrtüneteit okozza. Pigmentatio és flexiós contracturák gyakoriak. Fibrosissal járó súlyos belső szervi megjelenés is jellemző a kórképre. Ha a betegnek valamilyen vesebetegsége van, gyakran kap vesepótló kezelést. Úgy vélik, hogy a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az MRI-vizsgálat során kontrasztanyagként alkalmazott gadolínium a kiváltó tényező, ami a szervezetben tartósan megmarad.

A silicosis, illetve epoxigyanta-expozíció szintén kiválthat sclerodermát. Vibrációs ártalom sclerodermát kiváltó tényezőként szintén felmerült, nemcsak a nehéz fizikai, hanem a finom vibrációval és a mentális stresszel is járó kézi munka (pl. a varrónőknél) is előidézheti.

Scleroderma mint paraneoplasiás szindróma. Rosszindulatú folyamat valódi szisztémás sclerosist válthat ki. Különösen az emlőrák, illetve a tüdőrák előfordulására vannak epidemiológiai bizonyítékok.

Csontvelő-átültetés – idült graft versus host betegség és az SSc között számos hasonlóság észlelhető. Mindkét kórképben jelen lehet bőr-, tüdő-, illetve nyelőcsőeltérés. Elzáródásos vasculopathia is jelen van mindkét kórképben. Szemben az SSc-vel, itt nincs Raynaud-jelenség és acrosclerosis. A sclerodermaszerű tünetek mellett Sjögren-szindrómára, illetve primer biliaris cirrhosisra emlékeztető eltérések szintén gyakran jelen vannak cGVHD-ban. Az érintett szervekben szövettanilag T-lymphocyta-beszűrődés nélküli kollagénlerakódás figyelhető meg. A kollagén mellett tüdőfibrosis, csökkent nyelőcső-motilitás is észlelhető.

Kezelés

Az alapbetegség befolyásolására bizonyítottan alkalmas szer jelenleg nincsen. A korai, súlyos diffúz SSc esetekben bizonyos polypragmasia talán megengedhető. A betegek egy részét még ma is rövid időn belül elveszítjük. Vigyáznunk kell azonban arra, hogy már a közepes adagú szteroidkezelés is ártalmas, és a ciclosporin adása is kerülendő annak vese mellékhatásai miatt. A citosztatikus szerek közül leginkább a cyclophosphamid adása kísérelhető meg, súlyos korai diffúz SSc esetekben, különösen a korai alveolitises, illetve szívtünetek befolyásolására.

Az értünetek befolyásolására hosszú hatású, vagy retard kalciumantagonista szerek jó hatásúk. A mikrokeringés pentoxifyllinnel átmenetileg javítható.

A kézujjakon kialakuló fekélyek kezelése, illetve az ízületi és a bőrfolyamat miatt létrejövő kontraktúrák megelőzése (fizikoterápia) lényeges szempont. A Raynaud-szindróma gyógyszeres kezelésében pentoxifyllin, illetve prosztaglandinanalóg-tartalmú infúzió, kalciumantagonista jön szóba.

A gondozás során a belső szervi tünetek befolyásolása a legfontosabb feladatunk. Reflux oesophagitis kezelésére protonpumpagátlót alkalmazunk. Lényeges a korán megkezdett és tartós kezelés. Valószínű, hogy a kóros nyelőcső-motilitás előrehaladására kevésbé hatnak. A „bakteriális túlnövés” a hypomotilitas következtében kialakuló vékonybél-fertőződés a vastagbél felől. Súlyos állapot, amelyben antibiotikum (fluorokinolon) segíthet. A havonta ismétlődő, ciklikus kezelés gyakran jó hatású. A malabsorptiós szindróma súlyos megjelenési forma, amelyben fehérje-, nyomelem-, vitaminpótlás, esetleg tartós parenteralis táplálás is szükséges. A motilitást javító szerek (metoclopramid, octreotid, erythromycin) adása szintén megkísérelhető.

Az endothelinjelfogó-antagonista bosentannak, illetve sitaxentannak az arteria pulmonalis hypertonia kezelésében van szerepe, emellett a foszfodiészterázgátló sildenafil is alkalmazható erre a célra. A prosztaglandinszármazékok (trepostinil, inhalációs iloprost) is szükségesek lehetnek. Jobb kamrai nyomásfokozódás esetén egyébként tartós antikoaguláns kezelés is indokolt.

Súlyos vasospasticus tünetek, esetleg pulmonalis hypertonia esetén prostacyclinanalóggal (Iloprost) is érdemes kísérletet tennünk.

A cardialis tünetek kezelése a jellegüktől függ. A sclerodermához társuló vesekrízis kezelésében az angiotenzinkonvertáz-bénítók szerepe lényeges. A súlyos tüdőfibrosisos betegeknél mélyebb légvételre köhögési roham jelentkezhet, amelyet egyes ACE-gátlók tovább ronthatnak. A hirtelen fellépő hypertonia kivizsgálást igényel. Ritkán a vesekrízis következtében létrejövő uraemia hónapok múlva visszafordítható lehet. A vesepótló kezelésben részesülő sclerodermás vesebetegek többsége veseátültetésre alkalmas.

Az életmódra vonatkozó tanácsok közül a hidegtől való óvakodás, a kéz és a láb melegen tartása alapvető. A gyógytorna, a kéz aktív mozgatása és a betegek pszichés vezetése szintén fontos.

Fontos a betegek felvilágosítása és folyamatos oktatása is.

Az érintett bőr alatti izomzat erősítése is szükséges, mert az izomműködés javításán túl a bőrfolyamat javulásában is segíthet. A légzőtorna minden sclerodermás számára elengedhetetlen.

Raynaud-szindróma

Dr. Csiki Zoltán

A Raynaud-jelenség (RP, Raynaud phenomenon) gyakori klinikai kórkép, amelyet az ujjak hideg hatására kialakuló elszíneződése jellemez.

Epidemiológia és kórlefolyás

A Raynaud-jelenség valódi előfordulási aránya nem ismert, becsült gyakorisága 3–20% a felnőtt lakosságban. Az elsődleges Raynaud-szindróma nőkben kétszer gyakoribb, mint férfiakban. A népességből vett nagy mintákon végzett újabb vizsgálatok szerint nőkben a prevalencia 5%, férfiakban 3%. A másodlagos Raynaud-szindróma az alapbetegségektől függően minden életkorban előfordul – a társult betegségek előfordulási gyakorisága is nő az életkorral. Leggyakoribb és a vezető tünet (90%) a sclerodermás betegekben.

Három olyan mechanizmus van, amelynek a Raynaud-jelenség kialakulásában szerepe lehet: a) neurogén mechanizmus; b) a vér és az érfal kapcsolata és c) kóros gyulladásos és immunválasz. A perifériás érfalban kórosan megnövekedett alfa-adrenerg jelfogó érzékenység és/vagy sűrűség is meghatározó tényező lehet. A mikrokeringésben a véráramlás nagymértékben függ a vérplazma és a vér alakos elemeinek sajátosságaitól és az endothelium épségétől. Az endothelium működő szerv, amely számos kémiai anyagot, mediátort (prosztaciklin, NO, endothelin) szabadít fel. Ezek az endothelfüggő folyamatok szintén szerepet játszhatnak a Raynaud-jelenség fellángolásában, különösen, ha másodlagos formájáról van szó.

Osztályozás

Az elsődleges forma idiopatikus eredetű, egyéb kimutatható betegség nélkül. Számos olyan kórformát ismerünk azonban, amelyeknek egyik tünetegyüttese a Raynaud-jelenség. Leggyakrabban immunológiai betegségekhez (PSS, SLE) társul, de hematológiai vagy rosszindulatú betegségeket, cukorbetegséget, carpalis alagút szindrómát, mellkaskimeneti szindrómát stb. is kísérheti e jelenség. Olyan esetek is előfordulnak, amelyek különböző gyógyszerek (béta-blokkolók, amfetaminok, ergotamin, bleomycin, vinblastin, ciclosporin) hatására alakulnak ki. Idősebbekben az elzáródásos érbetegség a leggyakoribb kiváltó ok. Munkahelyi ártalom (vibráció, poli-vinil-klorid) is okozhat Raynaud-jelenséget (9.11. táblázat).

1.11. táblázat - 9.11. táblázat. A másodlagos Raynaud-szindróma okai

Immunológiai betegségek

scleroderma

szisztémás lupus erythematosus

dermatomyositis vagy polymyositis

Sjögren-szindróma

kevert kötőszöveti betegség (MCTD)

rheumatoid arthritis

Takayasu-arteritis

óriássejtes arteritis

thromboangiitis obliterans (Buerger-kór)

elsődleges biliaris cirrhosis

Az artériák betegsége

mellkaskimeneti (thoracic outiét) szindróma

atherosclerosis

microembolisatio

Endokrin eltérések

carcinoid szindróma

phaeochromocytoma

hypothyreosis


A kezelésben és a kórjóslatban különbség van az elsődleges, tiszta vasospasticus Raynaud-szindróma és a digitalis arteriák organikus elváltozásaival járó, különböző alapbetegségekhez társuló másodlagos Raynaud-szindróma között (9.12. táblázat).

1.12. táblázat - 9.12. táblázat. A elsődleges és a másodlagos Raynaud-szindróma elkülönítése

Elsődleges

Másodlagos

Társult betegség

nincs

van

Jellemző életkor

fiatal (< 30)

30 év felett

Capillaris morfológiai eltérés

nincs

van

Ellenanyagok

negatív vagy alacsony titer

gyakori

Vasospasmus

gyakori

ritka

Endothelsejt-aktiváció

igen

igen

Endothelium károsodása

nem

gyakori

Strukturális elzáródás

nem

igen

Ujjbegygangraena

ritka

gyakori

Adrenerg aktivitás

fokozott

fokozott

Kalcitoningén-függő peptid

csökkent

csökkent


Klinikai tünetek és kórisme

A teljes tünetcsoport az ujjak három egymást követő színváltozásából áll: fehér, ischaemiás fázis (syncope, érzéketlen, hideg, zsibbadt, dermedt ujjakkal) majd a kék (asphyxia) fázis, amely fájdalmas és öt percnyi keringésmegállás után jelentkezik. Végül a vörös, hyperaemiás, fájdalmas fázis következik, amely erős zsibbadással, érzészavarral társul. A részleges formákból azok a leggyakoribbak, amelyekben csak az ischaemiás és a hyperaemiás fázis van jelen, az asphyxia inkább súlyosabb formákban fordul elő. A tünetek jelentkezésekor általában néhány ujj, de később az összes ujj és acralis részek érintettek: a lábujjak, a nyelv, az orr, a fülcimpa.

A klinikai vizsgálat alkalmával főleg a hőmérséklet-különbségekre és a helyi trofikus zavarokra kell figyelnünk. A típusos esetben foltszerű reaktív hyperaemia látható a kéz belső felszínén, az ujjak hidegek, nyirkosak még hosszas szobahőn történő tartózkodást követően is, a perifériás pulzusok jól tapinthatóak. Hidegprovokációs teszt a kéz 3 percre jéghideg vízbe merítésével végezhető. Ilyenkor gyakran mérhető az ujjak vérátfolyásának csökkenése, bár típusos roham kialakulását ritkán látjuk.

Pletizmográfia: az ujjak distalis végének térfogat-pulzus változásait méri.

Az ujjak vérnyomásának mérése Doppler-UH-val. Az arteria radialis és arteria ulnaris, az ujjarteriák, valamint a tenyérív arteriák keringésének mérése a szegmentális stenosisokról és szűkületekről adhat tájékoztatást.

A kapillárismikroszkópia, a körömredő capillarisainak vizsgálata fontos a Raynaud-szindróma kórisméjében. A scleroderma kórisméje főleg a morfológiai kritériumokon alapszik: óriáscapillarisok, avascularis területek, bevérzések. Az „elsődlegesnek” tekintett Raynaud-szindrómás betegek 12%-ában ezek az elváltozások már akkor is láthatók, amikor a szisztémás sclerosisra utaló klinikai kép még nem alakult ki (9.5. és 9.6. ábra).

9.5. ábra. Normális capillaris-rajzolat a körömredőben: rendezett széli sorban egyszeres hurkú capillarisok

9.6. ábra. Sclerodermára jellemző capillarismorfológia a körömredőben: óriáscapillarisok, avascularitas, extravasatio

Az ér elzáródását minden kétséget kizáróan csak angiográfiával igazolhatjuk, amely pontosabb a közvetett módszereknél. Nemcsak a szűkület fokáról, hanem az értágulat és a kompenzáció mértékéről is tájékozódhatunk.

Kézperfúziós szcintigráfiával, 99mTc-mal jelzett perfúziós anyagok (DTPA, MDP, MIBI, HSA) intravénás adását követően a kéz mikrokeringése jellemezhető. A Raynaud-szindrómás betegek ujjainak mikrokeringése csökkentebb, mint az egészségeseké. Elsődleges Raynaud-szindrómás betegekben az ujjak mikrokeringése szimmetrikusan csökkent, míg másodlagos formában gyakoribb a változatos átáramlási zavar, az ujjak keringése nem egyformán érintett (9.7. és 9.8. ábra).

9.7. ábra. Elsődleges Raynaud-szindróma. Kéz átáramlásos szcintigráfiás képe: az ujjakban a keringés szimmetrikusan csökkent

9.8. ábra. Másodlagos Raynaud-szindróma. A kéz átáramlásos szcintigráfiás képe: szegmentális keringészavar jelei

Lézeres Doppler-flowmetria – lézerscanner. Alkalmas a bőrátáramlás dinamikus mérésére, de csak egy ponton méri a teljes szöveti perfúzió kicsiny hányadát. Az újabban bevezetett lézermódszer a vizsgált szöveti felszínt pontról pontra „letapogatja” és ezáltal olyan színkódolt kétdimenziós képet hoz létre, amely a vizsgált terület szöveti átáramlását jellemzi (9.9. és 9.10. ábra).

9.9. ábra. Egészséges egyén kezének lézerátvilágításos képe. A világos foltok jobb vérellátású területet jelölnek

9.10. ábra. Raynaud-szindrómás beteg kezének lézerátvilágításos képe: az ujjak keringése a kézhátéval megegyezően csökkent

Szerológiai vizsgálatok. A Raynaud-szindróma vizsgálatához tartoznak a szerológiai vizsgálatok. Az antinukleáris antitestek vizsgálatának különleges szerepe van. A következő adatok elemzése segíthet a pontos kórisme megállapításában: vérsejtsüllyedés, C-reaktív protein, vérkép, krioglobulinok, plazmaviszkozitás, antinukleáris antitestek, anti-DNS antitestek, Scl-70, anticentromer antitestek, rheumafaktorok, hidegagglutininek, antifoszfolipidek.

A gyakorlatban a részletes kórelőzmény és az alapos klinikai vizsgálat az elsődleges. Az ujjak mikrokeringésének megítélése alapvető mind a kórisméhez, a kezelés megkezdése előtt az állapotrögzítéshez, mind a terápiás válasz megítéléséhez, valamint a kórjóslat becsléséhez.

Elkülönítő kórisme. Számos más betegség is utánozhatja a Raynaud-jelenséget. Az acrocyanosis, amely fiatal nőket érint elsősorban, hideg hatására kialakuló lividitás az ujjak végein. Ez a jelenség azonban nem jár fájdalommal, és nincsenek jelen a Raynaud-jelenség más tünetei sem. Fagyás során az ujjakon vörös, fájdalmasan duzzadt, kifekélyesedett területek alakulhatnak ki, amelyek a Raynaud-jelenség súlyos formáját is utánozhatják.

Kezelés

A másodlagos Raynaud-jelenség kezelésében az alapbetegség feltárása és kezelése az elsődleges. Az összes RP kezelésének első lépése a hideg elleni védelem (kesztyű, réteges ruházat stb.). A betegséget súlyosbító egyéb tényezők figyelembevétele is célszerű. Így a dohányzás és a Raynaud-jelenséget okozó gyógyszerek elhagyása is szükséges.

A Raynaud-roham súlyosságának és gyakoriságának csökkentése, az életminőség javítása céljából gyógyszeres kezelésre is szükség lehet. Kötelező a gyógyszeres kezelés elkezdése, ha a beteg ujjain ulceratio vagy szöveti gangraena jelentkezik. A Raynaud-szindrómában alkalmazott gyógyszerek legfőbb csoportját a vasodilatatorok jelentik.

Ca-csatorna-blokkolók: A Raynaud-jelenség kezelésére használt Ca-csatorna-blokkolók még mindig a leghatékonyabb szerek. A nifedipin (3×10–20 mg/nap) hatékonyan csökkenti a rohamok számát, de kevésbé hatásos a szisztémás sclerosishoz társult másodlagos RP esetén. Diltiazem (120 mg/nap), amlodipin (2,5–5 mg/nap), felodipin (5 mg/nap), lacidipin (2–4 mg/nap) és az isradipin (5 mg/nap) is javulást eredményez a rohamokban.

ACE-gátlók elsősorban akkor ajánlhatók, ha a járulékos betegség, pl. diabetes mellitus vagy az idült szívbetegség miatt egyébként is szükségesek.

A sympatholiticumokat sikeresen alkalmazzák az RP kezelésében (guanethidin, indoramin, alfa-metildopa, phenoxi-benzamin, phentolamin, prazozin, reserpin, tolazolin), de hatékonyságuk a gyakori mellékhatások miatt korlátozott.

Más vasoactiv gyógyszerek, közvetlen értágítók: nitroglicerin, minoxidil, nitroprussid, hydralazin, papaverin, niacin hatékonyak lehetnek RP-ben, de használatukat korlátozza a gyakran társuló fejfájás és olyan befolyásolhatatlan állapot kialakulásának a veszélye, amely az érösszehúzódást fokozhatja. Alig okoz viszont mellékhatást a kiserek oxigénellátását fokozó pentoxiphyllin (2×400 mg/nap).

Polymyositis (PM) és dermatomyositis (DM)

Dr. Dankó Katalin

A polymyositis és a dermatomyositis az idiopathiás gyulladásos myopathiák (IIM) közé tartozó szisztémás autoimmun betegség, amelyekre a proximalis végtagizmok idült gyulladása a jellemző, ami fokozódó, szimmetrikus izomgyengeséghez vezet. DM esetében típusos bőrelváltozások is észlelhetőek. A PM/DM többtényezős betegségek, kórokok és kialakulásuk módja teljességében még nem tisztázott.

A PM/DM ritka megbetegedés, az újonnan keletkező esetek gyakorisága 0,1–1/100 000/év, előfordulása 1–6/100 000/ lakos. A férfi-nő arány 1:2. A dermatomyositis mind gyermek-, mind felnőttkorban előfordulhat.

A PM/DM felosztása és kóreredete

A 9.13. táblázat a PM/DM klinikopatológiai felosztását mutatja be. A myositisre jellegzetes autoantitestek ismerete lehetővé tette a PM/DM szerológiai felosztásának a kialakítását, amelyet a 9.14. táblázat mutat be.

1.13. táblázat - 9.13. táblázat. A PM/DM klinikopatológiai felosztása

Csoport

A myositis típusa

I.

felnőttkori PM

II.

felnőttkori DM

III.

tumorral társult myositis

IV.

gyermekkori PM/DM

V.

PM/DM más autoimmun betegséggel társulva

VI.

zárványtestes myositis


A myositisek kóreredetében a genetikai tényezők szerepét igazolja az etnikai különbség és a myositis HLA-kapcsolata. Az elsőként leírt IIM-kal társult genetikai faktor az MHC-I. alosztályba tartozó HLA-B8 és az MHC-II. alosztályba sorolt HLA-DR3 gén. Újabb kutatások szerint szoros kapcsolat áll fenn az MHC-II. alosztályba tartozó HLA-DRB1*0301 és a DQA1*0501 génekkel.

A PM/DM autoimmun eredetét a celluláris és a humorális immunitás kóros eltérései is támogatják. Különböző autoantitestek jelenléte jellemző, amelyek között vannak myositisre jellegzetes és myositisre nem jellegzetes autoantitestek.

Polymyositisben az izomrostok károsodását CD8+ citotoxikus T-sejtek (Tc) okozzák, míg DM-ben a T-helper (Th) sejtek mediálta citokin és a B-sejtek által kiváltott humorális mechanizmusok szerepe a döntő. Az immunpatológiai eltérések ellenére a következmények azonosak: idült gyulladás, az izomrostok károsodása és pusztulása, fibrosis. PM-ben az endomysialis gyulladásos infiltrátum két fő sejtje a macrophag és a Tc-sejt. PM-ben a T-helper1(Th1) és T-helper2 (Th2) egyensúly a Th1 csoport javára változik meg.

Dermatomyositisben az immunfolyamat az intramuscularis microerek endotheliuma ellen irányul. A perivascularis beszűrődésben Th-sejtek, B-lymphocyták, macrophagok figyelhetők meg. A perifériás vérben nagyobb a Th2 típusú sejtek aránya. A kemokinek DM-ben feltehetően nemcsak a gyulladásos sejtek további toborzásában vesznek részt, hanem a betegség későbbi fázisában elősegítik a fibrosis kialakulását is.

Dermatomyositisben inkább a CD4+ T-helper sejt mediálta citokin mechanizmusok és a B-sejtek által kiváltott humorális mechanizmusok szerepe döntő. Növekedett immunoglobulinszint, komplement-, IgG-, IgM-lerakódás mutatható ki a capillarisok falában. A C5b-9 MAC komplex rakódik le az izom- és bőrcapillarisok falában. A MAC sejtfallyticus hatását kifejtve a capillaris pusztulását, izomischaemiát okoz, az idült csökkent átáramlás pedig perifascicularis atrophiához vezet.

A korábban alkalmazott klinikopatológiai osztályozás mellett szerológiai osztályozás is lehetséges a myositisre jellegzetes autoantitestek (MSA) alapján (9.14. táblázat). Ezen autoantitestek a myositises betegek egyharmadában kimutathatóak. Csak egy MSA-ja van minden betegnek. Szérumszintjük változik a betegség aktivitásával, amely arra utalhat, hogy a myositisért felelős immunműködés által szabályozottak.

1.14. táblázat - 9.14. táblázat. A PM/DM szerológiai felosztása

I. Myositisre jellegzetes autoantitestek jelenléte

anti-szintetáz (anti-Jol, anti-PL-7 anti-PL-12, anti-O, anti-RJ, anti-aaRS)

anti-Mi-2

anti-MAS

anti-MJ

II. Myositishez társuló autoantitestek jelenléte

anti-U1-, U2, U3-RNP

anti-Ku

anti-PM-Scl

anti-SSA, anti-SSB

III. Myositisre jellegzetes és myositissal összefüggő autoantitestek hiánya


Az egyes MSA-k által meghatározott kórképek tüneteikben, kórjóslatukban és a kezelésre adott válaszukban is különböznek egymástól.

A PM/DM kórisméje

A PM//DM kórjelző feltételeit a 9.15. táblázat foglalja össze. A PM/DM legfontosabb laboratóriumi jele a szérumban a kreatinkináz- (CK) szint növekedése, amely aktív szakban a betegek több mint 95%-ában kimutatható. Tumorral társuló myositiseknél gyakran nem észlelhető CK-emelkedés. A szérumaldoláz és laktát-dehidrogenáz (LDH) szintén növekedett lehet.

1.15. táblázat - 9.15. táblázat. A DM/PM kórjelző feltételrendszere (Bohan és Peter, 1975)

a proximalis végtagizmok szimmetrikus gyengesége

pozitív izombiopszia: mononukleáris sejtes beszűrődés, phagocytosis, necrosis, az izomrostok elfajulása és regenerációja, capillariselzáródás, kötőszövet felszaporodása

az izomenzimek (elsősorban a CK, valamint az aldoláz, GOT, GPT, LDH) szérumszintjének növekedése

az elektomiogramon (EMG) a myopathiára jellegzetes triász jelenléte: kis ingadozású, polifázisos hullámok; magas frekvenciájú tüskék; spontán fibrilláció és pozitív meredek hullámok

jellegzetes bőrtünetek (heliotrop rash, Gottron-papula és Gottron-tünet, V-jel) jelenléte DM esetén


A kórjelző feltételek fennállása alapján biztos DM: ha az 1, 2, 3, 4-ből három fennáll + bőrtünet; valószínű DM: ha az 1, 2, 3, 4-ből kettő fennáll + bőrtünet; lehetséges DM: ha az 1, 2, 3, 4-ből egy fennáll + bőrtünet. Biztosan PM: ha az 1, 2, 3, 4-ből négy fennáll; valószínű PM: ha az 1, 2, 3, 4-ből három fennáll és lehetséges PM: ha az 1, 2, 3, 4-ből kettő fennáll.

A gyulladásos myopathiákban jellegzetes elektromiográfiás és szövettani eltérések észlelhetők.

A kórisme felállítását az izombiopszia teszi lehetővé, amelyet a proximalis végtagizmokból ajánlott elvégeztetni az EMG-vizsgálat előtt.

A kórisme felállításakor meg kell állapítanunk az aktivitás mértékét (heveny fulmináns, heveny, idült), az izomkárosodás fokát, a szervi megjelenések meglétét vagy hiányát, az életminőséget. Fontos az esetleges belső szervi tünetek (tüdő, szív) tisztázása is.

A PM/DM klinikai tünetei

Az általános tünetek, gyengeség, hőemelkedés, láz, és nem ritkán testsúlycsökkenés. Legjellegzetesebb tünet az állandó izomgyengeség. Az izomgyengeség kialakulhat hirtelen, ami nagyon súlyos lefolyásra utal, de kialakulhat hónapok alatt is. A betegeknek nehézséget jelent a proximalis végtagizmokat igénybe vevő mindennapi tevékenységek elvégzése (fésülködés, borotválkozás, lépcsőn járás, székről felállás). Súlyos esetben a garat-, illetve a légzőizmok is érintettek. A dysphagia a harántcsíkolt izomzatból álló felső garatizomzat érintettsége miatt észlelhető, ami gyakran félrenyelést okoz. A légzőizom-érintettség többnyire súlyos, hevenyen kezdődő myositis esetében jön létre. A súlyos myositises beteg félrenyelése következtében kialakuló aspirációs pneumonia pedig gyakran végzetes szövődményt jelent. Raynaud-jelenség leggyakrabban az antiszintetáz szindrómás betegeken észlelhető.

A kórelőzmény megismerésekor a következő szempontok figyelembevétele különösen jelentős:

• Az izmok gyengesége egyre fokozódik vagy csak időnként észlelhető?

Myositisben az izomgyengeség fokozódása tapasztalható, míg az időnként (átmenetileg) fellépő izomgyengeség hátterében egyéb, legtöbbször valamilyen anyagcsere jellegű okot kell keresnünk.

• A betegség a proximalis vagy a distalis végtagizmokat érinti?

PM/DM-ben a proximalis végtagizmok érintettsége jellegzetes. A zárványtestes myositisben a proximalis és a distalis izmok is érintettek lehetnek.

• Az arcizmok érintettek-e?

IIM-ben az arcizomokon szinte sohasem láthatók gyulladásos elváltozások.

• Van-e a családban immunológiai természetű megbetegedés?

A családtagokban más autoimmun megbetegések gyakrabban fordulnak elő.

• Van-e a betegnek más szisztémás autoimmun betegségre utaló tünete?

Leggyakrabban sclerodermával, SLE-vel, Sjögren-szindrómával, rheumatoid arthritisszel társul.

• A myositisre gyanús beteg milyen gyógyszeres kezelésben részesült a tünetek jelentkezése előtt?

Több gyógyszer (chloroquin, cimetidin, clofibrat, colchicin, kortikoszteroidok, statinok, sulfonamidok, zidovudin, vincristin, rifampicin) szedése közben ugyanis toxikus myopathia; penicillamin szedése során gyulladásos myositises elváltozások jelentkezhetnek.

Dermatomyositisben jellegzetes bőrelváltozások figyelhetők meg. Erythema látható az arcon, a nyakon és a ruhakivágásnak megfelelően („V-tünet”) is. A felső szemhéj lilás elszíneződését „heliotrop rash”-nak (9.11. ábra) nevezzük. Periorbitalis oedema ritkábban jelentkezik. A Gottron-jel (9.12. ábra) az ízületek feszítő felszínén megjelenő hámló jellegű (vasculitisnek megfelelő) lilásvörös macula oedemával vagy anélkül, amely tehát a kéz ízületeinek dorsalis oldalán, az olecranonon, a patellán és a medialis malleolus felett jelenhet meg. A Gottron-papula (9.13. ábra) az MCP és PIP sor felett látható vörhenyes papulát jelenti. Poikiloderma, atrophia, pigmentáció, teleangiectasia alakul ki, főleg a törzsön. Jellegzetes a körömágyak hyperkeratosisa, illetve a körömágyak körüli bevérzések.

9.11. ábra. A felső szemhéj lilás elszíneződése dermatomyositisben (heliotrop rash)

A szívizom érintettsége váratlan eseményekhez (ritmuszavarok, cardiomyopathia) vezethet.

A tüdő érintettsége miatt dyspnoe, improduktív köhögés és hypoxaemia léphet fel. A tünetekhez az interstitialis pulmonalis megbetegedés mellett a légzőizmok érintettsége is hozzájárulhat, ilyenkor atelectasia is kialakulhat.

A felső garatizomzat érintettsége gyakran félrenyeléshez vezet.

Az antiszintetáz antitestek közül a leggyakoribb az anti-Jo1 (15–30%). Ezek a betegek a PM/DM-en belül jól elkülöníthető csoportot alkotnak, az ún. antiszintetáz-szindrómát, amely különbözik más MSA-ben, ill. MSA-ben nem megbetegedettek elváltozásaitól (9.16. táblázat). Az antiszintetáz-szindróma jellegzetes tünetei a szimmetrikus nem erozív arthritis, Raynaud-tünetek, tüdőérintettség (interstitialis tüdőbetegség), láz és mechanikus kéz. Az antiszintetáz-szindróma agresszívabb kezelést igényel.

1.16. táblázat - 9.16. táblázat. Az egyes MSA-ra jellemző kórformák főbb jellemzői

Antiszintetáz*

Anti-SRP

Anti-Mi-2

anti-MAS

Kezdet

heveny

igen heveny

heveny

heveny

Főbb tünetek

láz, arthritis, mechanikus kéz, ILD Raynaud-jelenség

Súlyos myalgia, cardialis érintettség (palpitatio)

heliotrop rash

Gottron-papula

V-jel

alkoholos rhabdomyolysis

HLA-társulás

DR3

DRw52

DQA1*0501

DR5

DRw52

DQA1*0301

DR7

DRw53

DQA1*0201

DR4

DRw53

Klinikai csoport

PM>DM

PM

DM

PM

Kórjóslat

rossz

rossz

Szteroidra adott válasz

mérsékelt

gyenge

Adag csökkentésére adott válasz

relapsus

relapsus

relapsus kevésbé gyakori

relapsus ritka


* Anti-Jo-1, anti-PL-7 anti-PL-12, anti-O, anti-RJ

A jelfelismerő részecske (signal recognition particle SRP) ellen irányuló autoantitest mutatható ki az anti-SRP-szindrómában. Jellemzően a klasszikus felnőttkori polymyositishez társul (9.16. táblázat) és súlyos polymyositises panaszok alakulnak ki.

Az anti-Mi-2-szindróma klasszikus dermatomyositises tünetekkel társul. Genetikai szempontból jellemző a HLA-DR7, HLA-DRw53 és HLA-DQA1*0201 társulás. Bár hevenyen indul, kórjóslata alapvetően jó.

Szisztémás autoimmun átfedő (overlap) jelenség akkor áll fenn, ha mindkét kötőszöveti betegség jellegzetes tulajdonságai egyaránt jelen vannak. Viszonylag gyakran észlelhető myositis társulása szisztémás sclerosissal, MCTD-vel, SLE-vel, Sjögren-szindrómával és rheumatoid arthritisszel.

DM-ben szenvedő betegekben gyakrabban fordulnak elő rosszindulatú betegségek. A myositis és a daganatos megbetegedések társulásának gyakorisága nemzetközi irodalmi adatok alapján igen változó, 7–66%. Az ovariumcarcinoma, a tüdőrák, a lymphomák és a gyomorrák fordul elő leggyakrabban.

A polyomyositist és a dermatomyositist el kell különítenünk a neuromuscularis betegségektől (myasthenia gravis, amyotrophiás lateralsclerosis, izomdystrophia, neuritisek, neuropathiák), az endokrin és anyagcsere-betegségektől (pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy-, mellékvese-betegségek), az elektroliteltérésektől, a toxikus myopathiáktól (alkohol, penicillamin, statinok okozta myopathiák), fertőzésektől (pl. influenza-, HIV, EBV, rubeola-, Coxsackie-vírus és számos baktérium okozhat hasonló tüneteket).

PM/DM kezelése

Az első vonalbeli kezelés a kortikoszteroid (prednisolon, methylprednisolon). A kórisme felállításakor nagy kezdő adag (1/2-1-2-3 mg/ttkg/nap) adása javasolt 3-4 héten keresztül, ezt követően 10 héten át mérsékeljük az adagot. Ha két hónapig tartó kortikoszteroidkezelés hatására az izomerő nem növekszik, akkor a kezelés hatástalannak tekinthető és más immunszuppresszív kezelés szükséges. Második vonalbeli szerrel kiegészítendő kezelés szükséges, ha: a beteg általános állapota gyorsan romlik, súlyos dysphagia, légzőizom-elégtelenség alakul ki, extramuscularis érintettség (interstitialis tüdőbetegség) jelentkezik az első vonalbeli kezeléssel nem befolyásolható esetekben, antiszintetáz-szindróma jelenlétekor és ha az első tünet jelentkezése és a kezelés megkezdése között több mint 9 hónap telt el.

Az azathioprin 2-3 mg/ttkg/nap adagban azokban az esetekben alkalmazható, ha a szteroid nem hatásos vagy mellékhatásokat okoz (mérsékelten súlyos állapotú betegeknek adjuk).

A cyclophosphamid 1,5–2 mg/ttkg/nap adagban (vérkép, vizelet, májműködés ellenőrzése mellett), tüdőérintettség esetén myositises betegeknek adható 5–6 hónapon keresztül (mérsékelten súlyos és nagyon súlyos állapotú betegeknek).

A methotrexat hatásos; kezdő dózisa 7,5 mg/hét, adagja 25 mg/hétre növelhető. A kezelés hatása 15 mg/ hét körüli adagnál mutatkozik.

Ciclosporin A-kezelést a mérsékelten súlyos és nagyon súlyos PM/DM-es betegeknek javasoljuk, abban az esetben, ha a betegség egy éven belül aktiválódik, nem befolyásolható, súlyos légzőizom-, tüdő- és nyelőcsőérintettség észlelhető, frissen felismert, életet veszélyeztető állapotban lévő betegről van szó. Adagja 5 mg/ttkg/nap, amelyet 1-2 hónap múlva 3,5–2,5 mg/ttkg/nap dózisra lehet csökkenteni, az alkalmazás időtartama általában 0,5–2 év (veseműködés, vizeletellenőrzés mellett).

Az intravénás gamma-globulin-kezelés súlyos DM/PM esetekben igen jó hatású. Olyan DM/PM-es betegeknek javasoljuk, akiknél a kortikoszteroid vagy más immunszuppresszív kezelés nem hatásos, befolyásolhatatlan bőrtünetük és izomgyengeségük van, mérsékelten súlyos vagy nagyon súlyos csoportba tartoznak. Adagja: havonta 2 napig 1 g/ttkg/nap, vagy 5 napig 0,5 g/ttkg/nap havonta.

9.12. ábra. A térd felett hámló vöröses macula dermatomysitisben (Gottron-jel)

A myositises betegek 10 éves túlélése 75–90%. Legrosszabb az életkilátása azoknak a betegeknek, akiknek, szívizom-, intersitialis tüdő- vagy légzőizom-érintettségük van, ha a betegség férfiaknál jelentkezik, idősebb korban és a tumorral társuló myositisekben.

Aktív myositises tünetek esetén fontos az ízületek mozgásterjedelmének megőrzése, a gyógytorna. A beteg nyak-, váll-, könyök-, kéz-, csípő-, térd- és lábízületeit naponta passzívan át kell mozgatni. Ha a myositises aktivitási jelek mérséklődnek, időben kezdjünk izometriás gyakorlatokat. A proximalis nagyobb izomcsoportok tornáztatása fontos (váll abductorok, könyök flexorok, csípő abductorok, flexorok, extensorok és térd extensorok).

9.13. ábra. A kéz dorsalis oldalán vörhenyes papula dermatomyositisben (Gottron-papula)

Sjögren-szindróma

Dr. Zeher Margit

A Sjögren-szindróma lassan előrehaladó, gyulladásos autoimmun betegség, amely elsősorban az exocrin mirigyeket érinti, elválasztásuk csökken. A Sjögren-szindrómára jellegzetes autoantitestek az Ro (SSA) és a La (SSB) autoantigének ellen termelődnek. A Sjögren-szindróma gyakran társul egyéb poliszisztémás (RA, SLE, szisztémás sclerosis, polymyositis, MCTD) és szervspecifikus (Hashimoto-thyreoidis, autoimmun májbetegségek) autoimmun betegségekhez. Sjögren-szindrómában gyakrabban jelenik meg malignus lymphoma.

A Sjögren-szindróma bármely életkorban jelentkezhet, leggyakrabban azonban a 40–50 év közötti nőket betegítheti meg. A nők és férfiak aránya 9:1. A közölt esetekből a legfiatalabb gyermek 3 éves volt. Gyakorisága eltérő, 0,5–3% között változik.

Kóreredet

Sjögren-szindrómában a szöveti károsodások kialakulásának módjai: a) lymphocytás beszűrődés b) immunkomplexlerakódás. Az autoimmun gyulladásos folyamat minden szervet érinthet, de a legsúlyosabb tünetek a könny- és nyálmirigyek károsodása miatt alakulnak ki. A kis nyálmirigy jellegzetes szöveti elváltozását a 9.14. ábra mutatja be. Sjögren-szindrómában a kóros immunszabályozás következtében elsősorban aktivált T- és B-sejtek infiltrálják a szerveket. Az oligoclonalis B-sejt aktiváció miatt növekedett a gamma-globulin-, az immunkomplexszint és fokozott az autoantitest-termelődés. A Sjögren-szindróma kialakulása három szakaszra osztható: a) az autoimmun gyulladásos folyamatot környezeti tényezők serkentik – ez genetikailag fogékony egyénen alakul ki; b) az autoimmun reaktivitás folyamatossá válik; c) a gyulladás következtében a szövetek károsodnak.

9.14. ábra. Kisnyálmirigy-biopszia szövettani képe Sjögren-szindrómában: fokális lymphocytás beszűrődés (HE festés, 40-szeres nagyítás)

Környezeti tényezők az autoimmunitásban. A vírusfertőzés lehetséges szerepe a Sjögren-szindróma kiváltásában, az utóbbi néhány évben ismét az érdeklődés középpontjába került. A nyálmirigy epithelsejtjei különböző vírusokat (CMV, HIV, HTLV-1, HCV) hordozhatnak, és a helyileg kialakuló gyulladás szövetileg hasonló a Sjögren-szindrómában észlelt autoimmun sialoadenitishez.

A nyálmirigy epithelsejtjeinek fokozott apoptosisa a Fas-Fas ligand és a perforin/granzym B útvonalon jön létre, amelynek kiváltásában számos tényezőnek (pl. vírusok) lehet szerepe. A periepithelialis lymphocytás beszűrődés citotoxikus hatású az epithelsejtekre, amelynek mechanizmusa hasonlít a vírussal fertőzött gazdasejtek elpusztításához. A CD8+ T-lymphocyták az acinussejtek körül helyezkednek el, aEb7 integrint jelenítenek meg, így kötődnek az acinussejtekhez, és apoptosis következik be.

Immungenetikai tényezők. Az autoimmun betegségek és a genetikai tényezők kapcsolatára legkorábban a családokban halmozódó esetek hívták fel a figyelmet. Sjögren-szindrómában gyakrabban fordul elő a HLA-A1, B8-DR3 és a HLA-Dw3 antigének megjelenése. A Sjögren-szindrómás betegek nagy többsége hordozza a DQA1*0501 allélt, amely etnikai hovatartozástól független hajlamosító tényező.

Klinikai tünetek

Az elsődleges Sjögren-szindróma általában lassan fejlődik ki, az egyes tünetek sokszor csak évek múlva követik egymást. Leggyakrabban a szemészeti és szájnyálkahártya panaszok alakulnak ki, ritkábban parotisduzzanat, polyarthritis, cutan vasculitis hívja fel a figyelmet a kórképre.

Glandularis tünetek

Szemtünetek. A mennyiségében és a minőségében megváltozott könnytermelés a szaruhártya kiszáradását okozza, amely a cornea és a bulbaris conjunctiva epithelsejtjeit kárososítja (keratoconjunctivitis sicca: KCS, 9.15. ábra). Fizikális vizsgálattal a bulbaris conjunctiva ereinek tágulata, pericornealis belövelltség, fénytelen cornea és könnymirigyduzzanat látható. A beteg égő szemfájdalomról, idegentest érzéséről számol be. A KCS kimutatására a Rose–Bengal-tesztet használjuk. A könnyfilm felszakadásának ideje is meghatározható, amely kóros esetben < 10 másodperc. Ezek a tesztek a KCS-ra érzékenyek, a Sjögren-szindrómára azonban nem fajlagosak, hiszen más megbetegedésekben is kialakulhatnak.

9.15. ábra. Keratoconjunctivis sicca Sjögren-szindrómában: a cornea hámhiányaiban foltok jelennek meg (Rose–Bengal-teszt)

Szájnyálkahártya-tünetek. Szájszárazság vagy xerostomia (i.e. stomatitis sicca) a nyálmirigyek csökkent elválasztása miatt alakul ki. A száraz ételek lenyelése és a folyamatos beszéd is nehezebbé válik. A szájnyálkahártya égése, megváltozott ízérzés tapasztalható, fokozódik a carieshajlam, a protézis viselése is nehezített. Fizikális vizsgálattal száraz, erythemás, elvékonyodott szájnyálkahártya, caries és viscosus-habos nyálszekréció látható. A nyelvháton lévő filiformis ízlelőbimbók atrofizálnak, néha lepedékes a felszín, amelyet oralis candidiasis okoz. A parotis vagy a submandibularis nyálmirigyek az esetek kb. 30%-ában megduzzadnak, amelyre az aszimmetrikus (9.16. ábra), kétoldali megjelenés a jellemző.

9.16. ábra. Kétoldali, aszimmetrikus nyálmirigyduzzanat Sjögren-szindrómában

Egyéb glandularis betegségek. A nyálkahártya-szárazság érinti a felső légutakat és az oropharyngealis regiót is. Leggyakrabban orrszárazság, visszatérő bronchitis és pneumonitis alakul ki. Károsodik a pancreas exocrin működése, hypochlorhydria, bőrszárazság, és vaginitis sicca is észlelhető.

Extraglandularis/szisztémás tünetek

Elsődleges Sjögren-szindrómában gyakran alakulnak ki szisztémás tünetek is, amelyek általános tünetekből és az egyes szervek érintettségéből tevődnek össze. Az általános tünetek közül a fáradékonyság, a myalgia, az arthralgia a leggyakoribb, ritkább a szubfebrilitás. Az elsődleges Sjögren-szindróma periepithelialis vagy extraepithelialis szervi érintettséget okozhat.

A periepithelialis csoportba sorolt szervi érintettség (interstitialis nephritis, hepatitis, bronchiolitis) esetén a károsodás az epithelsejtek lymphocytás inváziója miatt alakul ki, a tünetek elsősorban a betegség kezdetén észlelhetők, és a klinikai lefolyásuk kedvezőbb. Az extraepithelialis szervi érintettség (tapintható purpura, glomerulonephritis, polyarthritis) a B-sejt-hyperreactivitással összefüggő immunkomplex keletkezés következménye. A szenzoros neuropathiát az érintett ideg közvetlen lymphocytás beszűrődése (9.17. ábra), a motoros neuropathiát pedig az idegeket tápláló erek vasculitise magyarázza (9.18. ábra).

9.17. ábra. A nervus suralis lymphocytás beszűrődése Sjögren-szindrómában

9.18. ábra. Sjögren-szindróma: lymphocytás beszűrődés és a kiserek vasculitise nervus suralis biopsziában

A myositis szintén a lymphocytás beszűrődés következtében jelentkezik.

Az elsődleges Sjögren-szindrómások kb. 50%-ában jelentkezik arthritis betegségük lefolyása során epizodikusan, az esetek egy részében tartósan fennálló tünet formájában. Jellegzetes a reggeli ízületi merevség, duzzanat, fájdalom a kis- és nagyízületekben, amely azonban nem okoz erozív elváltozásokat az ízületi porcokon.

A tracheobronchitis sicca száraz köhögéssel jár. Az interstitialis tüdőbetegség következtében a szegmentális bronchusok fala elvékonyodik, változó beszűrődések képében ismerhető fel. Pleuritis az elsődleges betegségben ritka, jóindulatú lefolyású.

A Sjögren-szindrómás betegek gyakran tapasztalnak dysphagiát, amelyet részben a pharynx száraz nyálkahártyája, illetve a nyelőcső kóros motilitása magyaráz.

A Sjögren-szindróma és a krónikus májbetegségek kapcsolata jól ismert, amelyre hepatomegalia, az ALT-, AST-szint mérsékelt növekedése, illetve az antimitochondrialis antitestek (AMA) pozitivitása hívhatja fel a figyelmet.

Kezelést is igénylő vesebetegség kb. 5%-ban figyelhető meg, amely leggyakrabban interstitialis nephritis, ritkábban glomerulonephritis formájában nyilvánul meg. A vesetubulusok szubklinikus megbetegedését a kóros vizeletsavanyítási próba fedi fel. A vesebiopsziában típusosan interstitialis lymphocytás beszűrődés látható, amelynek következtében a betegek többsége hyposthenuriás, hypokalaemiás, hyperchloraemiás distalis renalis tubularis acidosisban szenved. Húgyúti érintettségre utal a nem bakteriális interstitialis cystitis, amely suprapubicus, perinealis fájdalommal, nycturiával jár.

Vasculitis a Sjögren-szindrómás betegek 5–10%-ában fordul elő, elsősorban a kis és a közepes nagyságú ereket érinti. Klinikailag purpura, visszatérő urticaria, bőrfekély és mononeuritis multiplex képében jelenik meg.

A leggyakoribb neurológiai eltérés Sjögren-szindrómában a perifériás szenzomotoros (kevert) polyneuropathia. A cranialis neuropathiák közül a trigeminus neuralgia a legjellemzőbb, de nervus opticus érintettség is előfordulhat. A myalgia izomérintettségre utal. Az izomkárosodást általában nem követi az izomspecifikus enzimek szintjének növekedése, illetve az EMG kóros lelete, de a biopsziás mintában fokális lymphocytagyülem igazolható.

Az elsődleges Sjögren-szindrómás betegek B-sejtes lymphoma iránti fogékonysága fokozott. A lymphomára fokozott kockázatot jelent a tartós parotisduzzanat, lymphadenopathia, splenomegalia, a II. típusú kevert cryoglobulinaemia, egyes irodalmi adatok szerint a csökkent C4 komplementszint is. A non-Hodgkin-lymphomák általában MALT vagy monocytoid B-sejtes típusúak, kialakulhatnak a nyálmirigyekben, illetve egyéb parenchymás szervekben (extranodalisan) vagy a nyirokcsomókban.

A Sjögren-szindróma kórisméje

A laboratóriumi vizsgálatok normocytás, normokróm anaemiát – az esetek kb. 10–15%-ában leukopeniát –, ritkábban thrombocytopeniát mutatnak. Jellegzetes a gyorsult vörösvértest-süllyedés normális CRP-szinttel. Hypergammaglobulinaemia 70–80%-ban fordul elő. Jellegzetes autoantitestek (AT) az anti-SSA, anti-SSB, a-fodrin elleni AT, amelyből az első kettő a rutin kórisme fontos része. Az a-fodrin elleni AT specifikus a betegségre, de kisfokú érzékenysége miatt inkább kutatási célból alkalmazzuk. Az antinukleáris AT (ANA) homogén, vagy pettyes mintázatú közvetett immunfluoreszcenciával, gyakori és nem specifikus a rheumatoid faktor (RF) pozitivitás és egyéb szervspecifikus AT-k (parietalis sejt, thyreoglobulin, pajzsmirigy-microsoma, mitochondrium, simaizomsejt és nyálmirigyductus elleni AT-k) jelenléte a betegek szérumában. A növekedett szérum-immunkomplex- (IC) szint fokozott B-sejt-aktivációra utal. Az exocrin mirigyek szekréciójának károsodását számos teszt alkalmazásával mutathatjuk ki.

A Schirmer-teszt a könnymirigy szekréciójának kimutatására szolgál. A behunyt szemű beteg alsó szemhéja mögé 30 mm hosszú filtert helyezünk. Ha a vizsgálati idő (5 perc) eltelte után a könnytől benedvesedett rész 5 mm-nél kisebb, akkor csökkent a könnytermelés.

A Rose–Bengal-tesztet a csökkent könnytermelés miatt kialakuló szaruhártya- és kötőhártyahám hiányának a kimutatására használjuk. Az anilinfesték a károsodott epithelsejteket festi meg, amelyet réslámpavizsgálattal festődő foltok, illetve filamentaris keratitis formájában látunk.

A könnyfilm felszakadási idejének mérése a könnyfilm stabilitásának vizsgálatára alkalmas. Egy csepp fluoreszceint cseppentünk a szembe, az utolsó pislogás és a könnyfilmben megjelenő nem fluoreszkáló, sötét foltok közötti időtartamot mérjük másodpercekben, amely 10 alatt kóros.

A szialometria a kis és a nagy nyálmirigyek szekréciójának mennyiségi meghatározását jelenti. Sjögren-szindrómás betegekben ez jelentősen csökkent, kevesebb mint 1,5 ml/15 perc.

A szialográfia a nyálmirigy kivezetőcsövek szerkezeti eltéréseinek kimutatására szolgáló eljárás. A Stenon-vezetékbe juttatott kontrasztanyag kimutatja a sialectasia mértékét. Érzékenysége és fajlagossága a kis nyálmirigy biopsziájával egyező, de a vizsgálat fájdalmas és szövődménnyel járhat.

Szcintigráfia. 99mTc-mal jelzett anyagok alkalmasak a mirigyműködés vizsgálatára. A felvett és szekretált izotóp a szájüregben jelenik meg, 60 perccel az intravénás beadás után. Sjögren-szindrómára a lassú felvétel, az elhúzódó elválasztási fázis a jellemző. A kóros szcintigráfia összefügg a csökkent nyáltermeléssel, a szialográfiás képpel és a kis nyálmirigyek lymphocytás beszűrődésének mértékével.

A Sjögren-szindróma kórisméjéhez feltételrendszert használnak (9.17. táblázat). Az elkülönítő kórismében mindazon tényezők kizárása fontos, amelyek szem- és szájszáradással, illetve parotisduzzanattal járnak.

1.17. táblázat - 9.17. táblázat. A Sjögren-szindróma kórisméjének feltételei

I. Szubjektív szemtünetek:

legalább egy az alábbiak közül:

naponta jelentkező szemszárazság-érzés több mint 3 hónapja,

visszatérő idegentest-érzés a szemben,

műkönny használata naponta több mint három alkalommal

II. Szubjektív szájtünetek: legalább egy az alábbiak közül:

naponta jelentkező szájszárazság-érzés több mint 3 hónapja,

felnőttkori visszatérő nyálmirigyduzzanat,

gyakori folyadékfogyasztás száraz ételekhez

III. Objektív szemtünetek: legalább egy teszt pozitivitása

Schirmer-teszt: < 5 mm/5 perc

Rose–Bengal-teszt: > 4

IV.Szövettan

fokális lymphocytás siaioadenitis a kis nyálmirigyekben (legalább egy, több mint 50 lymphocytát tartalmazó fókusz 4 mm-nyi területen)

V. Nyálmirigy-érintettség: legalább egy pozitív az alábbiak közül:

csökkent nem stimulált nyálelválasztás: < 1,5 ml 15 perc alatt,

parotis-szialográfia során diffúz sialectasia,

pozitív nyálmirigy-szcintigráfia

VI. Autoantitestek: anti-Ro/SS-A és/vagy anti-La/SS-B jelenléte a szérumban

Elsődleges Sjögren-szindróma feltételei:

a hatból négy feltétel teljesül, köztük a IV. vagy a VI. pozitív

b) a négy objektív feltételből (III., IV, V, VI.) három teljesül


A betegség kezelése

Az exocrinopathiás tünetek kezelésében (KCS, xerostomia) elsődleges szerepe a szubsztitúciónak van. A száraz szem kezelésére műkönnyet használunk olyan gyakorisággal, ahogy ezt a beteg tünetei igénylik. A száraz-szeles levegő, füst, gázok, vegyszerek, antikolinerg szerek fokozzák a tüneteket. Ciclosporin A helyi kedvező alkalmazásáról is beszámoltak. Corneaátfúródás esetén szaruhártya-átültetés szükséges.

A xerostomia kezelése nehéz, palliatív jellegű. Fontos az oralis candidiasis megszüntetése, az antikolinerg szerek és a dohányzás elhagyása, a fokozott szájhigiéné. Szubsztitúciós kezelésre folyadékok, tabletták kaphatók, illetve N-acetyl-cystein kúraszerűen segít a viszkozitás csökkentésben, a pharyngitis sicca okozta tünetek enyhítésében. Súlyos nyálmirigy-hypofunctio esetén 5 mg pilocarpine hydrochlorid naponta 4-szer adva fokozhatja a szekréciót. A pilocarpin kolinerg agonista, amely az M3 receptorhoz kötődik, és elősegíti a simaizomsejtek összehúzódását. Leggyakoribb mellékhatásai – kipirulás, verejtékezés – általában enyhék. A bőrszárazság ápolókrémekkel, a vaginitis sicca lumbrikánsokkal javítható.

Immunmoduláns kezelésre általában a betegség szisztémás tüneteinek kezelésekor van szükség. A polyarthralgia/arthritis epizodikus megjelenésekor a nem szteroid gyulladáscsökkentők hatékonyak. Klinikailag és laboratóriumi vizsgálatokkal igazolható polyarthritis esetén kortikoszteroidot (0,5 mg/ttkg/nap) és bázisterápiás készítményt (hydroxychloroquin, methotrexat, sulfosalazin) alkalmazunk. Súlyos tünetekkel járó szisztémás tünetek esetén (diffúz interstitialis pneumonitis, GN, vasculitis, perifériás neuropathia) a 0,5–1 mg/ttkg kortikoszteroid mellett cyclophosphamid-kezelés jön szóba. A biológiai kezelésben használatos anti-TNF-α készítmények eddig nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket.

A Sjögren-szindróma kórjóslatát az egyes szervi érintettségek, illetve a malignus lymphoma megjelenése határozza meg. A vasculitis, glomerularis vesebetegség, súlyos tüdőérintettség rossz kórjóslati tényező. A malignus lymphomára leggyakrabban tartós nyálmirigyduzzanat, lymphadenopathia, kevert cryoglobulinaemia hajlamosít, amelynek kezelését a szövettani típus határozza meg.

Elsődleges szisztémás vasculitisek

Dr. Zeher Margit

Vasculitisben az érfalban elsődlegesen gyulladás zajlik, amelyet általában immunológiai reakciók okoznak, és amely eltérő szerkezetű erekben, változó kiterjedésben jelenhet meg.

A vasculitis lehet szisztémás és helyi (pl. központi idegrendszer). A gyulladás jellege alapján: óriássejtes, granulomás, granulocytás, lymphocytás és necrotizáló szövettani típusok különböztethetők meg. A jellegzetes klinikai képpel járó elsődleges (idiopathiás) vasculitis szindrómák mellett ismert kóroki tényezőkhöz (fertőzés, daganat, gyógyszerek) társuló másodlagos vasculitis is kialakulhat.

A vasculitis-szindróma osztályozási rendszere klinikai és hisztopatológiai jellegzetességeken alapul. Figyelembe veszi az érintett erek méretét, az immunszerológiai jelzőket (pl. ANCA) és a károsodott szövetben lévő elváltozásokat (pl. immunlerakódások). A klasszikus elsődleges szisztémás vasculitisek csoportosítását a 9.18. táblázat foglalja össze.

1.18. táblázat - 9.18. táblázat. Az elsődleges szisztémás vasculitisek osztályozása (Chapel-Hill, 1994)

A kis erek vasculitise

(venulák, capillarisok, arteriolák, az arteriolákkal kapcsolódó intraparenchymalis distalis artériák)

Wegener-granulomatosis

Churg-Strauss-szindróma

Mikroszkopikus polyangitis

Schönlein–Henoch-purpura

Esszenciális cryoglobulinaemiás vasculitis

Cutan leukocytoclasticus vasculitis

Közepes méretű erek vasculitise

(a fő visceralis artériák – vese, máj, koszorúerek, mesenterium)

Polyarteritis nodosa

Kawasaki-kór

A nagy erek vasculitise

(az aorta és annak nagy ágai)

Óriássejtes arteritis

Takayasu-arteritis


A másodlagos vasculitisek kiváltó tényezői döntően immunológiai, sokszor immunkomplexes mechanizmusok (pl. gyógyszerek és a leukocytoclasticus vasculitis, HCV és a cryoglobulinaemiás vasculitis, HBV és a PAN). A másodlagos szisztémás vasculitisek között ritka az ANCA mediálta csoport, az óriássejtes angitis (temporalis arteritis, Takayasu-arteritis).

A vasculitisek kóreredete

A vasculitisek kóreredete összetett, részleteiben nem ismert folyamat. A vasculitiseket döntő többségükben immunológiai mechanizmusok váltják ki. Az immunológiai reakciók résztvevői lehetnek: sejtek, komplementfaktorok, proinflammatoricus citokinek, regulatív citokinek, kemokinek, adhezív fehérjék, növekedési faktorok, antigének, antitestek, autoantitestek, egyéb enzimek és mediátor anyagok.

A vasculitisek kialakulásában antitestes-citotoxikus, immunkomplexes és T-sejtes reakció szerepelhet.

Az immunkomplexes vasculitisben a szervezetbe jutó idegen vagy saját antigének ellen IgG, IgM, IgA típusú ellenanyagok képződhetnek. Immunkomplexek keletkeznek, amelyeket a keringésből szöveti (máj, lép) macrophagok távolítanak el. Ha az immunkomplexek eltávolítása nem elégséges és az immunkomplex-képződés tartós, akkor lerakódhatnak a kiserekbe. A leggyakoribb helyek: a bőr, a vese, az emésztőrendszer, az ízületek, az idegrendszer és a tüdőalveolusok.

A lerakódott immunkomplexek gyulladásos folyamatot indítanak el (komplementaktiválás, granulocytarekrutálás, érfalnecrosis), amelynek mértéke, helye több tényezőtől is függ: a helyi gyulladásos folyamat (vasculitis) sorsát (gyógyulás, tartós idült gyulladás, ismételt aktivitás) az immunkomplexek lerakódásának megszűnése határozza meg. Ha nincs utánpótlás, a gyulladás megnyugodhat. Ezt kisér-vasculitiseknél tapasztalhatjuk, ha azt valamilyen átmeneti tényező, fertőzés vagy gyógyszer idézte elő.

A lerakódott immunkomplexek immunhisztokémiai módszerrel és elektronmikroszkóppal mutathatók ki.

A bőr vasculitise

A bőr, az epidermis a subcutan zsírszövettel, és az ezeket ellátó érhálózattal (dermis: kis erek; subcutis: közepes nagyságú erek) olyan nagy felület, ahol szinte valamennyi típusú vasculitis (a nagyér-vasculitisek kivételével) megjelenhet. A bőrben (dermis, subcutis) jelentkező vasculitis klinikai jelei (purpura, nodus, livedo reticularis stb.) láthatók, tapinthatók, tehát a változás nyomon követhető. A szövettani vizsgálatokra viszonylag könnyen nyerhető minta.

Cryoglobulinaemiás vasculitis

A cryoglobulinokat – figyelembe véve a rheumatoid faktor (Rf) aktivitását és a monoclonalitást – három típusba soroljuk. A kis ereket és ritkábban közepes ereket is érintő vasculitisek a II. és III. típusú cryoglobulinaemiában alakulnak ki.

Az I. típusú cryoglobulin (monoclonalis IgM) általában myeloproliferativ kórképekkel társul, jórészt hyperviscositással jár és nincs vasculitis.

A II-III. típusú cryoglobulinaemiához (Rf pozitivitás és monoclonalitás), illetve az ún. kevert típusokhoz gyakrabban társul kisér-vasculitis, amely a lábon purpurák formájában jelentkezik, ízületi panaszokkal, izomgyengeséggel, amelyhez nephritis is társulhat.

A kialakulásra az immunkomplexek lerakódása a jellemző – közvetlen immunfluoreszcens vizsgálattal IgM – IgG – C3 granularis lerakódások jellemzőek.

A kis erek vasculitise időnként urticaria vasculitis képét ölti, ritkán fekélyek is kialakulnak.

A cryoglobulinaemiás vasculitiseknél is, mint az összes kis és közepes eret érintő vasculitisnél tisztáznunk kell azt, hogy nem másodlagos vasculitisről van-e szó. Különböző autoimmun betegséghez társulhat cryoglobulin és következményes vasculitis is. Gyakoribb viszont az, hogy a cryoglobulinok képződése a hepatitis C-vírushoz kötődik. A cryoglobulinaemia ebben az esetben általában III., kevert típusú, ritkábban II., és a HCV-fertőzöttek tekintélyes, mintegy 40–50%-ában kimutatható.

A HCV-vel összefüggő cryoglobulinaemiás vasculitis kezelésének eredménye alapvetően attól függ, hogy a HCV eradikáció sikeres-e. Az elsődleges kezelési cél a vírus megszüntetése. A vasculitis kezelése immunszuppressziót, kortikoszteroidok és/vagy cyclophosphamid adását és plazmaferézist jelent. Ez azonban gátolhatja a vírus eradikációját, és károsíthatja a májműködést.

Henoch–Schönlein-purpura

A Henoch–Schönlein-purpura (HSP) döntően gyermekkorban jelentkező, akut kisér-vasculitis. A bőrön purpurákat, arthritist észlelünk, nephritis, hasi fájdalom, emésztőrendszeri vérzés alakulhat ki. IgA-t tartalmazó immunkomplex természetű betegség. A kóreredetről azonban nem tisztázott, hogy mi váltja ki az IgA-t tartalmazó immunkomplex képződését.

A kórisme feltételei a következők: tapintható purpura, a betegség kezdetekor 21 év alatti életkor, hasi angina, a kis erek (arteriolák és venulák) falában granulocyták jelenléte. A kórisméhez a négy feltételből kettő jelenléte szükséges. A kórismét egyértelművé teszi az, ha biopsziás anyagból a kis erekben IgA-t mutatunk ki az érben, vagy a körülötte lerakódott immunkomplexekben. Az esetek nagyobb százaléka nyomtalanul meggyógyul, kisebb része idült nephritisbe mehet át. Ebben a szakaszban már nehéz elkülöníteni az egyéb IgA-nephropathiától.

Kezelésében a kortikoszteroidok nagy jelentőségűek, amelyek csökkentik az ízületi és hasi tüneteket. A HSP nem ritkán súlyosabb veseelváltozást (makroszkópos haematuria, nephrosis, veseelégtelenség) is okozhat. Ilyen esetekben nagy adagú iv. methylprednisolon indokolt, szükség esetén cyclophosphamiddal vagy azathioprinnel kiegészítve. Esetenként a plazmaferézis kezelés is szükséges lehet.

Urticaria vasculitis (UV)

A krónikus urticaria gyakori megbetegedés. Mintegy 10%-ban urticaria vasculitis, 30%-ban IgE-t kötő jelfogó vagy IgE elleni antitest által előidézett autoimmun mechanizmus jelenti a kiváltó tényezőt, míg 60%-ban az ok ismeretlen. Az UV célszerve a bőr capillarisai, illetve a felső dermis postcapillaris venulái. Az UV 0,5–5 cm átmérőjű, panaszt nem okozó vagy enyhén fájdalmas, égő érzéssel járó, és kevésbé viszkető, szemben az urticariás csalánkiütéssel. A bőrtünetek 24 óra alatt nem szűnnek meg, és pigmentációval gyógyulnak.

Az UV immunkomplex mechanizmusú leukocytoclasticus vasculitis, ritkábban lymphocytás infiltrációval jellemezhető.

Az urticaria szövettani képére a felső dermis oedemája jellemző, ezzel szemben az UV-t az endothelsejtek duzzanatáról, az erek megrepedéséről, fokozott átjárhatóságáról és a gyulladásos sejtek kiáramlásáról, esetleg fibrin lerakódásáról lehet felismerni. Angiooedema formájában az érintett erek mélyebben, a dermisben vagy subcutan, submucosalisan helyezkednek el.

Az UV változatos klinikai és szerológiai képpel jellemezhető. Két forma, az ún. normocomplementaemiás és a hypocomplementes variáns különíthető el.

A normocomplementaemiás urticaria vasculitis (NUV) két csoportra bontható: az ún. elsődleges és valamely egyéb kórképhez társuló másodlagos csoportra. A NUV többségét az elsődleges idiopathiás forma alkotja, immunkomplex hátterű mechanizmussal, ekkor a komplementszintek (CH50, C3, C4 stb.) normálisak.

A hypocomplementaemiás urticaria vasculitis (HUV) legtöbbször egyéb szisztémás betegséghez társul, így a másodlagos vasculitisek csoportjába tartozik. A társuló kórállapotok közül ki kell emelnünk a szisztémás autoimmun betegségeket, így elsősorban a szisztémás lupus erythematosust (SLE).

A normocomplementaemiás urticariás vasculitisben sokféle kezeléssel próbálkoztak; hydroxichloroquinnal, dapsonnal, prednisolonnal, immunszuppresszív szerekkel, methotrexattal, colchicinnel, pentoxyfillinnel és ezek együttes adásával. Az autoimmun eredetű idiopathiás idült urticariához, vagy más autoimmun betegséghez (SLE, Sjögren-szindróma) társuló urticaria vasculitis kezelésében a felsoroltak mellett a plazmaferézis és nagy dózisú (0,4 g/kg) gamma-globulin is szükséges lehet.

A bőr leukocytoclasticus vasculitise (cutan leukocytoclasticus vasculitis – CLV)

A bőr leukocytoclasticus vasculitis kórisméjének megállapításához ki kell zárnunk a bőrt is érintő egyéb szisztémás vasculitist. Jellemző, hogy a szisztémás tünetek hiányoznak (időnként synovitis figyelhető meg), legtöbbször gyógyszer-expozíció áll a háttérben, és a vasculitises laesiók azonos idejűek. Típusosak a tapintható purpurák, immunkomplex háttér, amely immunszövettanilag is igazolható (IgG-, IgM-, C3-lerakódás), a leukocyták a kis erek sejtfalát beszűrik. A kiváltó ágens azonosítása és megszüntetése a tünetek megszűnésével jár.

Az antineutrophil-cytoplasmaticus antitesttel (ANCA) összefüggő (asszociált) vasculitisek

Az ANCA olyan autoantitest-család együttesét jelenti, amelynek antigénjei a neutrophil granulocyták alfa- (asurophil) és másodlagos granuláiban található enzimek (proteináz 3; PR3, mieloperoxidáz – MPO, katepszin-G, laktoferrin, elasztáz stb.).

Az ANCA-család autoantitestjei bizonyos körülmények között in vivo kötődnek ezeknek a sejteknek enzim autoantigénjeivel, és gyulladásos reakciót indítanak el, amely döntően a kis erek falában játszódik le.

Az ANCA-val összefüggő vasculitisek csoportjába – kis és közepes erek érintettségével – a Wegener-granulomatosis, a Churg–Strauss-szindróma, a mikroszkopikus polyangitis tartozik. Ide sorolható a vesére korlátozódó ANCA-val összefüggő vasculitis is. ANCA-pozitivitás társulhat polyarteritis nodosához (PAN), Crohn-betegséghez, rheumatoid arthritishez, szisztémás lupus erythematosushoz és más autoimmun betegségekhez is.

Az ANCA-mintázat kórjelző jelentőségét a 9.19. táblázat foglalja össze.

1.19. táblázat - 9.19. táblázat. ANCA-mintázat, antigénfajlagosság és a betegségek összefüggése

Indirekt immunfluoreszcenciás vizsgálat

Target-antigének

Betegségek

cANCA

PR3

Wegener-granulomatosis, mikroszkopikus polyangitis

pANCA

MPO

Churg–Strauss-szindróma, mikroszkopikus polyangitis

pANCA

laktoferrin

szisztémás lupus erythematosus

pANCA

katepszin

colitis ulcerosa


Wegener-granulomatosis

A kis erek (capillarisok, venulák, arteriolák) és közepes nagyságú erek necrotizáló vasculitise. A betegség klinikai tüneteit és szervi megjelenését a 9.20. táblázat foglalja össze.

1.20. táblázat - 9.20. táblázat. A Wegener-granulomatosis klinikai tünetei

Idült haemorrhagiás rhinitis

Sinusitis

Otitis media

A szem érintettsége (conjunctivitis, uveitis, episcleritis)

Légúti-tüdő érintettség

subglotticus szűkület, bronchus stenosis, szoliter vagy több kerekárnyék, üregek, beszűrődések pleuralis folyadék, vérköpés

Arthralgia, arthritis

Progresszív glomerulonephritis

Szív érintettsége (coronaritis, valvulitis, pericarditis)

Bőr érintettsége (granuloma, ulceratio, necrosis, purpura)

Polyneuropathia

Központi idegrendszeri érintettség

Általános tünetek: láz, izzadás, étvágytalanság, gyengeség,fogyás


A kórisméhez a következő tünetek vezetnek. Nasalis vagy oralis gyulladás: fájdalmas vagy fájdalmatlan oralis fekélyek; purulens vagy véres nasalis váladékozás. Kóros mellkasi rtg.: beszűrődések, göbök, csomók, üregek. Microhaematuria (> 5 vörösvértest/nagy nagyítású mező) vagy vvt.-cilinderek. Szövettan: granulomás gyulladás az arteriák falán belül vagy perivascularisan, vagy az extravascularis areában.

Szerológiai jellemzők: cANCA/proteináz-3 elleni autoantitest pozitivitás, cANCA jelző antitest, a cANCA pozitivitás fajlagossága Wegener-granulomatosisban eléri a 90%-ot.

A kezelés alappillére a tartósan alkalmazott glükokortikoid és a cyclophosphamid. A methotrexatot és az azathioprint ún. levezető kezelésként meg lehet kísérelni Wegener-granulomatosisban, egyéb ANCA-val összefüggő vasculitisben és PAN-ban. A bőrben zajló kisér-vasculitisek kezelésében a sulfonamid kedvező hatású.

Churg–Strauss-szindróma (CSS)

Churg és Strauss által 1951-ben leírt tünetcsoport, más néven allergiás granulomatosusos vasculitis, szisztémás, több szervet érintő granulomás vasculitis, eosinophiliával, a szövetek eosinophil sejtes beszűrődéssel, atopiás betegséggel, polyneuropathiával, asthma bronchialéval.

A CSS immunológiai kialakulásáról nem alakult ki egységes nézet. Az atopia – allergia – eosinophilia miatt a tünetekért részben az IgE immunreakció a felelős.

Churg–Strauss-vasculitises betegek kb. 50%-ában pozitív az ANCA-teszt. Az esetek többségében pANCA-pozitivitást észlelünk, de ritkábban a cANCA is előfordul. A CSS a Wegener-granulomatosissal és a mikroszkopikus polyangitisszel együttesen a kis ereket (és esetleg a közepes ereket is) érintő vasculitisek csoportjába tartozik.

A kórismét a klinikai kép, a laboratóriumi és szövettani eltérések biztosítják. A kezelés a glükokortikoidok és a cyclophosphamid adása, hasonlóan a PAN és a Wegener-granulomatosis kezeléséhez.

Mikroszkopikus polyangitis (MPA)

Az MPA ANCA-val összefüggő necrotizáló vasculitis, amely a kis ereket érinti (capillarisok, arteriolák, venulák) kevés immunlerakódással, vagy anélkül. Ezért nevezzük az ilyen típusú vasculitiseket pauci immun vasculitisnek. Gyakran pulmonalis capillaritisszel és necrotizáló glomerulonephritisszel jár.

Az MPA lehet szisztémás, és lehet csak a vesére korlátozódó. Jellemző jelző (marker) autoantitest a pANCA (perinukleáris ANCA). Az egyéb ANCA-val összefüggő szisztémás vasculitisekhez hasonlóan a MPA-t is az autoimmun mechanizmusú betegségek közé sorolhatjuk. A szisztémás MPA érintheti a vesén kívül a tüdőt, a bőrt, az emésztőrendszert, az idegrendszert és a szemet.

Az MPA kórlefolyását általában a necrotizáló extracapillaris sejtszaporodással is járó glomerulonephritis szabja meg, a folyamatot életveszélyessé teheti a tüdőcapillarisok érintettsége (haemorrhagiás alveolaris capillaritis).

Kezelése megegyezik a Wegener-granulomatosiséval.

Polyarteritis nodosa (PAN)

A közepes és a kisebb ereket is érintő szisztémás necrotizáló vasculitisben gyakori a vascularis nephropathia. A PAN-hoz nem tartozik az arteriolák, a capillarisok és a venulák vasculitise.

A betegséget kiváltó immunológiai mechanizmusban kevert típusú, részben humorális immunológiai reakciók, részben T-sejtek (főleg CD8+ citotoxikus sejtek) helyi felszaporodása figyelhető meg. A PAN patológiai sajátosságai a közepes, és esetleg a kis artériák (arteriolák és venulák érintettsége nélkül) szegmentális necrotizáló elváltozása. Az akut gyulladásos fázisban elsősorban a media fibrinoid necrosisa, a polymorfonuclearis granulocyták és lymphocyták beszűrődése figyelhető meg.

A klinikai tünetek között a szisztémás vasculitisekre jellemző általános tünetek – láz, gyengeség, neuropathia, testsúlycsökkenés – itt is jelentkeznek; arthralgiával, myalgiával kiegészülve. A leggyakrabban előforduló megjelenési formákat a 9.21. táblázat tünteti fel. Ezek sorában számos szerv és szervrendszer megbetegedése található.

1.21. táblázat - 9.21. táblázat. A PAN szervi megjelenési formái

Előfordulás gyakorisága (%)

Perifériás neuropathia

50–60

Bőr érintettség

40–50

Veseérintettség

30–40

Emésztőrendszeri érintettség

25–30

Légzőszervi érintettség

25–30

Szívérintettség

15–25

Központi idegrendszer

15–25

Here-mellékhere

10–15


A PAN kórisméjében a biopsziás anyag jellegzetes szövettani képet mutat, de nem kellő érzékenységű, mivel az érgyulladás szegmentális, és nem diffúz. Az EMG-vel és az ENG-vel behatárolt izom- és perifériás idegérintettség mellett a gastrocnemius izomzat és a nervus suralis biopszia mintegy 60%-ban ad pozitív szövettani leletet. Szervi megjelenés esetén a vese, az emésztőrendszer, a here biopsziája is kórjelző lehet.

Az arteriográfia főleg a hasi erek érintettségének, az aneurysmáknak, a lumen egyenetlenségeinek, elzáródásoknak a kimutatásánál bizonyult hasznosnak. Az MRA (mágneses magrezgés angiográfia) előnye a biztonságosabb kontrasztanyag, a vesetoxicitás, az ionizáló sugárzás elkerülése és a fokozottabb érzékenység. Az MRA nagyobb érzékenységgel és fajlagossággal ad részletesebb adatot a vasculitises nagyobb erek lumenéről, a szűkületekről, elzáródásokról, tágulatokról és aneurysmákról. Az MRA segítségével megítélhetjük az erek falát, vastagságát, és megfelelő felszereltséggel nyomon követhetjük az érfal gyulladását, oedemás elváltozását.

A szisztémás necrotizáló vasculitisekre jellemzően, az akutfázis-fehérje felszabadulás (CRP, vvt.-süllyedés fokozott) mellett nő a szérum IL-6 szintje, anaemia, leukocytosis, thrombocytosis figyelhető meg. PAN gyanúja esetében keresni kell a HBV-t (az antigéneket és ellenanyagokat) is.

A PAN kezelésének alapja a tartós glükokortikoid + cyclophosphamid alkalmazása. Ha a báziskezelés nem hatékony, egyéb citosztatikumok (azathioprin, methotrexat) és immunmoduláló készítmények mellett plazmaferézisre is sor kerülhet.

A kezelés legalább két évig tartson. Az esetek nagyobb részében nem újul ki. A PAN kezelését befolyásolja a HBV-fertőzés, mert a vasculitises gyulladás akadályozza a vírus eltávolítását.

Kawasaki-szindróma

A Kawasaki-szindróma akut, lázas, több szervet érintő, általában gyermekkorban, leggyakrabban 5 éves kor alatt jelentkező, ismeretlen kórokú szisztémás vasculitis, amely a kis és közepes méretű erek elsődleges szisztémás vasculitises csoportjába tartozik.

A Kawasaki-szindróma jellegzetes, lázzal járó, a nyálkahártyákat, a bőrt, a nyirokcsomókat, a szemet, az ízületeket érintő klinikai tünetei mellett az esetek mintegy 25%-ában sajátságos szívérintettséget is okoz. A koszorúerek arteritise mellett endo-, myo- és pericarditis is felléphet. A coronaritis következményeként a koszorúerek tágulata és aneurysma alakulhat ki az ischaemia klinikai tüneteivel (angina, szívizominfarctus) társulhatnak és végzetes következményekkel járhatnak.

Kezelésében az aspirin + nagy dózisú intravénás gamma-globulin adásának van elsődleges szerepe.

Óriássejtes arteritis és polymyalgia rheumatica

Az óriássejtes arteritis (giant cell arteritis; GCA) az aorta és az abból eredő nagy erek, főleg az aa. carotis és annak extracranialis ágait érintő granulomatosusos gyulladás. A GCA 50 évnél idősebbekben, gyakran az arteria temporalist érintve fordul elő. A polymyalgia rheumatica (PMR) jellemző klinikai tüneteivel (vállövi, medenceövi fájdalom, merevség) sokszor társul a GCA-hoz, de a két kórkép egymástól függetlenül is előfordulhat. Ma sem tisztázott, hogy társuló két betegségről, vagy egy betegség két megnyilvánulási formájáról van-e szó.

Az óriássejtes vasculitist (arteritis temporalis) a Takayasu-arteritisszel együtt a nagy ereket érintő elsődleges szisztémás vasculitis csoportba sorolták. A két elsődleges, nagy eret érintő arteritises kórképnek nincs másodlagos, ismert okhoz, vagy ismert betegséghez társuló formája.

A betegség kóreredete nem tisztázott, genetikai és környezeti tényezők játszanak közre. Valószínű, hogy az immunológiai mechanizmust T-sejtek mediálta autoimmun folyamat képezi. A szövettani vizsgálat nagyobb részben aktivált (IL-2-receptor, CD25+ és HLA-DR+) CD4+ T-sejteket mutat az adventitialis microerekben. A gyulladásos infiltrátumban aktivált macrophagokat és átalakult óriássejteket láthatunk. A gyulladásos szöveti reakció a fragmentálódó interna elastica laminája körül jön létre.

Klinikai tünetei általánosak és szisztémásak lehetnek, kapcsolódhatnak az arteritisekhez, PMR esetében mozgásszervi panaszok is kialakulhatnak. Általános tünetek: hőemelkedés, láz, elesettség, gyengeség és testsúlycsökkenés. Az arteritisek tüneti megnyilvánulásai is jellemzőek, így a fejfájás, az arteritis temporalis nyomásérzékenysége, fájdalmassága mellett a vakságig terjedő látászavar emelhető ki.

Az óriássejtes vasculitis kezelésében a glükokortikoidok az elsődlegesek. A kezelés éveken keresztül történik, így érthető, hogy a szteroidkezelés kiegészítésével próbálkoznak (cyclophosphamid, methotrexat, azathioprin).

Takayasu-arteritis

A Takayasu-arteritis (TA) idült, idiopathiás gyulladásos betegség, amely az aortát és a belőle eredő elsődleges nagy ereket érinti. Másodlagos Takayasu-arteritis nincs, gyulladásos aortaív szindróma és pulzustalan betegség elnevezéssel szerepel helyenként. Fiatal ázsiai nőkön gyakrabban fordul elő. Idült lefolyású, az aorta és ágainak elzáródása és ennek következményei figyelhetők meg.

A különböző földrajzi régiókban változó gyakorisággal fordul elő. Leggyakoribb Japánban, Kínában, Indiában és más délkelet-ázsiai országban, valamint Mexikóban. A világon mindenütt előfordul, így ritkán hazánkban is. Kóroka nem ismert: az utóbbi időben autoimmun mechanizmus szerepe került előtérbe.

Az akut szakaszban a gyulladásos folyamat az adventitia felől halad a mediába, majd bevonja az intimát is. Az érfal megvastagodik, merev, rigid lesz, óriássejtek jelennek meg a beszűrődésben és a gyulladás granulomatosusos jelleget ölt. Az immunreakció tehát – hasonlóan a GCA-hez – IV-es típusú T-sejtes. A megvastagodott érfal az érintett aorta és ágai szűkületével jár, amit tovább fokoz a hozzá társuló atherosclerosis és a thrombus okozta elzáródás. Az idő előrehaladtával az akut sejtes gyulladást hegesedés követi. Az aortát érintő gyulladás ráterjed a környezetre, és hegesedések alakulnak ki.

A TA hazánkban ritkán fordul elő, főleg fiatal nőkön jelentkezik. A tünetek sokáig általánosak: gyengeség, fogyás, hőemelkedés, láz. Az általános tünetek mellett anaemia figyelhető meg. A laboratóriumi vizsgálat leukocytosist, thrombocytosist mutat, az akutfázis-fehérjék felszaporodnak (fokozott CRP, gyorsult vvt.-süllyedés). A betegség előrehaladtával az ischaemiás értünetek megjelennek (éreredetű fejfájás, syncope, látászavar, stroke, vese eredetű hypertonia, szívpanaszok, az ún. Takayasu-retinopathia, emésztőrendszeri tünetek). A betegség előrehaladását a fokozódó szűkület jelenti, amikor is az érintett érszakasz olyan szűkülete alakul ki, ami életveszélyes vérellátási zavarokat idéz elő. Ebben a szakaszban már revascularisatióra van szükség.

A TA hosszú ideg nem jár színes klinikai képpel. Az aorta fölött hallható zörej, a gyengült vagy eltűnő pulzus, és az egyéb ischaemiás jelek, valamint a már ismertetett tünetek segítenek a kórisme felállításában.

A TA kezelése attól függ, hogy milyen szakaszban ismerjük fel. A nagy ér korai gyulladásos szakaszának kezelésében a glükokortikoidok elsődlegesek. A szteroid mellett cyclophosphamidot, vagy egyre inkább methotrexatot adhatunk (7,5–15 mg/hét) tartósan. A TA-hoz társuló ischaemiás vagy egyéb értünetek erélyes, antiischaemiás kezelést igényelhetnek, sőt szükség esetén érsebészeti beavatkozásra, percutan transluminalis angioplasztikára és helyreállító műtétre kerülhet sor. A biológiai kezelés új lehetőséget jelent.

Ritka vasculitises kórképek

Behçet-szindróma. Idült, előrehaladó, több szervet érintő immunvasculitis. Vezető klinikai tünetei – az orogenitalis apthák mellett – a szeronegatív arthritis, a szemészeti, idegrendszeri, szív- és rendszeri tünetek és az ún. cutan pathergia.

Livedoid vasculopathia. Magába foglalja a livedo reticularist és a livedo vasculitist, amelyek gyakran társulnak szisztémás autoimmun betegségekkel, így sclerodermával, szisztémás lupus erythematosussal, cryoglobulinaemiával és antifoszfolipid szindrómával. A livedoid vasculopathiában az érelzáródás thrombogen folyamat és kevésbé a vasculitis játssza a főszerepet.

Livedo racemosa. Szélesebb csíkolatú, szokatlan, faágszerű alakban lefutó livid erythema, amelynek a hátterében gyulladással vagy elzáródással járó, a subcutisban lévő érelváltozás áll.

Sneddon-szindróma. Livedo racemosa, idegrendszeri elváltozásokkal (TIA, infarctusok), amelynek hátterében antifoszfolipid antitestek állhatnak.

Goodpasture-szindróma (GS). Autoimmun betegség, az autoantitest a basalis membrán antigén – mint autoantigén – ellen irányulva idézi elő a betegséget, amelyet nehéz a mikroszkopikus polyangitistől elkülönítenünk. Immunszövettanilag a GS-ban az IgG kötődés lineáris, szemben a mikroszkopikus polyangitis „immunszegény” vasculitisével. A két kórkép együtt is előfordulhat, mivel az ANCA-val társuló mikroszkopikus polyangitisre a basalis membrán ellenes IgG autoantitest rárakódhat.

Otitis media utáni vasculitis. Generalizált, episleritisszel járó, PAN-szerű vasculitis. Kezelése a PAN-hoz hasonló.

Cogan-szindróma. Általános tünetekkel járó interstitialis keratitist + vestibulo-auditoricus tüneteket (tinnitus, vertigo, sensorineuralis nagyothallás) kiváltó vasculitis. Kezelése: szteroid és cyclophosphamid.

A gyógyszerek által kiváltott ún. másodlagos vasculitisek közül az allopurinol és thiazid húgyhajtók szedése (köszvényesek) közben jelentkező, és az amphetamin által előidézett vasculitisek (utóbbi esetekben HBV-, HCV-kontamináció lehetséges) érdemelnek figyelmet.

Szisztémás lupus erythematosus

Dr. Kiss Emese

A szisztémás lupus erythematosus (SLE) ismeretlen eredetű, több tényezős megbetegedés. Elsősorban a fogamzó korban lévő nők betegsége, az első tünetek leggyakrabban a húszas-harmincas életévben jelentkeznek, a felnőtt lakosságban a nő:férfi arány 8–10:1. SLE jelentkezhet bármely életkorban (gyermek- és időskorban egyaránt), illetve megjelenhet férfiakban is. Előfordulási gyakorisága átlagosan 70/100 000, az újonnan keletkezett esetek száma 5–10/100 000/év.

Kóreredet

Az SLE kialakulásáért genetikai és környezeti tényezők felelősek. A genetikai meghatározottságra utal az, hogy egyes népcsoportokban eltérő a gyakorisága, családokban halmozottan fordul elő, az 1. fokú rokonok fogékonysága egy nagyságrenddel nagyobb (1%), mint az átlagos népességé, illetve egypetéjű ikrek között 25%-os egyezés mutatható ki. A lupus megjelenése szoros összefüggésben van az MHC II és III génekkel, különösen a HLA DR2 és DR3 jelenlétével. Gyakran társul örökletes komplementhiánnyal is, leggyakrabban a C4A*Q0 allél jelenlétével. Más gének szerepét is igazolták állatmodellek és humán megfigyelések segítségével, legtöbbjük az 1-es kromoszómán helyezkedik el. A környezeti tényezők közül legismertebbek a fertőzések, az UV-sugárzás, hormonális tényezők és egyes gyógyszerek. A vírusok közvetlen kóroki szerepét nem sikerült alátámasztani, de mind a vírus-, mind a baktériumfertőzések részben szuperantigén, vagy közvetlen polyclonalis B-sejt aktiváló hatás, illetve molekuláris mimikri révén hozzájárulnak az SLE kialakulásához.

Újabb adatok szerint a kórokozókra jellemző kóros molekuláris mintázatok (pathogen associated molecular pattern, PAMP) a plasmocytoid dendriticus sejteket aktiválják, amelyek mint antigénkifejező és I-es típusú interferont termelő sejtek vesznek részt az SLE kialakulásában.

Az UV-sugárzás hatására fokozódik a bőr keratinocytáinak apoptosisa, amelynek során SSA és SSB autoantigének jelennek meg. Az ezekre kifejlődő immunválasz során nemcsak a bőrtünetek, hanem a belszervi tünetek is aktiválódhatnak. A hormonális tényezők szerepét számos megfigyelés támasztja alá. Az ösztrogének rontják, a férfi nemi hormonok inkább javítják a betegség tüneteit, illetve a lupus lefolyását. A gyógyszerek közül különösen az amino- és a szulfhidrilcsoportot tartalmazók váltanak ki ún. gyógyszer okozta SLE-t (DIL), közülük legismertebb a prokainamid, a hidralazin, az izoniazid, a d-penicillamin, a hidantoinok. A DIL-ra az a jellemző, hogy a betegek általában lassú acetilálók, összefüggés áll fenn a DR4 haplotípussal, eltérőek a klinikai és laboratóriumi tünetek. Arthralgia, arthritis gyakori, serositis is jelentkezhet, általános tünetek kísérik, hematológiai szövődmények felléphetnek, de rendszerint enyhék, ugyanakkor ritka az idegrendszeri és veseérintettség. Laboratóriumi jelzője a H2A és H2B hisztonösszetevőkkel szembeni autoantitest. Általában visszafordítható.

E kóroki tényezők együttesének hatására a celluláris és a humorális immunitás összetett zavara alakul ki, amelyet a nyirokcsomók és a lép megnagyobbodása, leukopenia, lymphopenia, a különböző T-sejt alcsoportok arányának megváltozása jellemez. Növekedett az interferon-gamma (IFN-γ) szintje, különösen a betegség aktív szakában. A T-helper1 típusú (IFN- γ+) sejtek mellett fokozott a Th2 aktivitás is. E sejtek főként interleukin-4-et (IL-4) termelnek, amely a B-sejtek fokozott autoantitest-termeléséért felelős.

Az SLE-ben kimutatható legfontosabb autoantitesteket a 9.22. táblázat mutatja be. Az autoantitestek fontosak a kórismében és az elkülönítésben, továbbá összefüggenek a lupus egyes klinikai tüneteivel, illetve a betegség aktivitásával.

1.22. táblázat - 9.22. táblázat. Az SLE-ben kimutatható fontosabb autoantitestek

Fajlagosság (specificitás)

Target antigén

Anti-natív DNS

dsDNS

Anti-denaturált DNS

ssDNS

Antihiszton

H1, H2A, H2B, H3, H4

a-Sm

Sn RNP B, B’, D, E proteinek

a-U1RNP

snRNP A, C, 70K proteinek

a-SS-A

60 és 52 kD tömegű fehérje Y1-Y5 RNS-sel

a-SS-B

48 kD tömegű protein sRNS-sel

a-Ku

86 és 66 kD-os fehérjék

PNCA

36 kD-os fehérje

a-riboszomális p protein

38, 16, 15 kD molekulatömegű foszfoproteinek

RF

IgG

Antifoszfolipid antitest

anionos foszfolipidek és fehérje kofaktor

ANCA

neutrophil sejtek ritkább cytoplasmaticus antigénjei

Vörösvérsejt elleni AT

vörösvérsejt felszíni antigének

Thrombocyta és fehérvérsejt elleni AT

sejtfelszíni molekulák

Endothel elleni AT

még nem ismert fehérjék


Klinikai tünetek

Általános tünetek (95%): gyengeség, fáradékonyság, láz, fogyás, hajhullás gyakran jelentkezik az aktív szakaszban, de nem jellegzetes.

A bőrtünetek (80%) SLE-re jellemzők és nem jellemzők egyaránt lehetnek. Az előbbiek közül jellegzetes a pillangó-erythema (9.19. ábra), amely rendszerint az akut szakban és belszervi tünetekkel együtt lép fel. Hasonló erythema lehet jelen a fedetlen és napnak kitett testfelületeken. A betegek kb. 50%-a fényérzékeny. A bőrtünetek másik típusa a szubakut cutan lupus (SCLE), amely lehet anularis (9.20. ábra) vagy psoriasiform. Hypopigmentatiót hagy maga után mindkettő, de hegesedést nem okoz.

9.19. ábra. Pillangó-erythema

9.20. ábra. Szubakut cutan lupus anularis formája

Krónikus elváltozás a discoid bőrtünet (9.21. ábra), amely rendszerint heggel gyógyul. A hajas fejbőrön maradandó heges alopeciát okoz. Jelentkezhet önállóan (DLE), vagy mintegy 5–10%-ban általános tünetekkel együtt. Számos egyéb tünet is észlelhető a bőrön, így subcutan csomóként tapintható panniculitis, nyálkahártyafekély, urticaria, vasculitises purpura, amely az ujjbegyeken jellegzetes. Kialakulhat gangraena vagy fekély, Raynaud-szindróma, livedo reticularis és még számos egyéb tünet.

9.21. ábra. Krónikus cutan, discoid lupus

Mozgásszervi tünetek (95%): arthralgia, myalgia csaknem minden betegben jelentkezik. Típusos az arthritis a kéz és a láb kisízületeiben (PIP, MCP és MTP), illetve a csukló és a térd érintettsége. A gyulladás általában nem erozív, nem okoz torzulást. Gyakori az inak, a szalagok gyulladása, fájdalma, lazasága is. A myositis szövettani jellegzetességei eltérnek a polymyositisétől.

Lupus nephritis a betegek közel felében alakul ki. Panaszokat későn okoz, rendszerint már a nephrosis szindróma vagy a veseelégtelenség kialakulásakor. A vesedarabka szövettani elemzése lehetőséget nyújt eltérő típusok megkülönböztetésére (9.23. táblázat). A szövettani típusoknak kórjóslati jelentőségük van és befolyásolják a kezelést is. A jelenlegi osztályozás figyelembe veszi a folyamat kiterjedtségét, a gyulladás heveny vagy idült jellegét. Aktív gyulladásra utal a glomerularis necrosis, a sejtes epithelialis félhold, hyalin thrombus, leukocytás és mononukleáris sejtes beszűrődés, necrotizáló vasculitis, idült gyulladásra pedig a glomerularis sclerosis, a fibrosus félholdképződés, az interstitialis fibrosis és a tubularis atrophia (9.22. ábra).

1.23. táblázat - 9.23. táblázat. A lupus nephritis szövettani csoportosítása

I. Minimális mesangialis nephritis

II. Mesangialis proliferatív lupus nephritis

III. Fokális lupus nephritis (a glomerulusok <50%-át érinti)

A. Aktív laesiók: fokális proliferatív glomerulonephritis

A/C. Aktív és krónikus laesiók: fokális proliferatív és sclerotizáló glomerulonephritis

C. Krónikus inaktív laesiók glomerularis hegesedéssel: fokális

sclerotizáló glomerulonephritis

IV. Diffúz lupus nephritis (a glomerulusok >50%-át érinti)

diffúz szegmentális (IV.) típus, amelyben az érintett glomerulusok állományának csak egy része és diffúz globális glomerulonephritis (IV-G), amelyben a glomerulusok egésze érintett

IV-S (A),IV-G (A),

IV-S (A/C),IV-G (C),

IV-S (C)

V. Membranosus lupus nephritis

Együtt jelentkezhet III. vagy IV. típusú átérésekkel.

VI. Sclerotizáló glomerulonephritis

A glomerulusok legalább, vagy több mint 90%-ában sclerosis észlelhető aktív szöveti jelek nélkül


Rövidítések: S = szegmentális, G = globális, A = heveny, C = idült.

9.22. ábra. Lupus nephritis, WHO IV: membranoproliferatív glomerulonephritis (hematoxilin-eozin festéssel, fénymikroszkópos kép)

Neuropszichiátriai tünetek (60%) is kialakulhatnak, mert a folyamat a meninxet, az agyidegeket, a perifériás idegeket, a gerincvelőt, az agy bármely területét érintheti. A tünetek skálája változatos: lehet izolált vagy többszörös. A kórisme felállítását EEG, ENG, koponya- és gerincvelői CT vagy MRI, illetve izotópos átáramlásos vizsgálat, valamint Doppler-vizsgálat és a liquor elemzése segíti. A neurológiai tüneteket a 9.24. táblázat mutatja be.

1.24. táblázat - 9.24. táblázat. Az SLE neuropszichiátriai tünetei

Központi idegrendszeri tünet

Perifériás idegrendszeri tünet

asepticus meningitis

cerebrovascularis laesio

demyelinisatiós szindrómák

fejfájás (migrén)

chorea

myelopathia (myelitis transversa)

epilepsia

pszichózis

akut confusus állapot

kognitív működés zavara

akut Guillain–Barré-szindróma

az autonóm idegrendszer zavarai

mononeuritis simplex/multiplex

myasthenia gravis-szerű kép

cranialis neuropathia

polyneuropathia


Légzőszervi és cardialis eltérések (60%) közül a pleuritis és/vagy pericarditis a leggyakoribb. Az exsudatum nem jelentős mennyiségű, pericardialis tamponád 1%-nál ritkábban jelentkezik.

A pneumonitis lehet akut: lázzal, nehézlégzéssel és köhögéssel. Ilyenkor radiológiailag beszűrődésként jelenik meg. Idült formája diffúz interstitialis tüdőbetegség képét mutatja. Ritkábban pulmonalis hypertoniát is észlelhetünk. Jelentkezhet ARDS és alveolaris haemorrhagia, amely ritka, de többnyire végzetes kimenetelű.

A lupus a szív minden rétegét érinti. A myocarditis ingerképzési és ingervezetési zavart, szívelégtelenséget okoz. SLE-ben az ischaemiás cardiomyopathia is gyakori a felgyorsult atherosclerosis következtében. Emiatt gyakoribb a szívizominfarctus is. Jellegzetes entitás a Libman– Sacks-endocarditis, amely nem fertőzéses és verrucosus jellegű. Mitralis és aortaregurgitatiót okozhat. Szubakut fertőzéses endocarditist utánozhat. A cardialis szövődmények felismerésében segít az EKG, az ergometria, az echokardiográfia és a szívizom-szcintigráfia.

Emésztőrendszeri tünetek (45%) közül dyspepsia, puffadás, hyperaciditas, pancreatitis jelentkezhet. Ezek jelentős részét azonban a gyógyszeres kezelés váltja ki. A legveszélyesebb szövődmény a beleket érintő vasculitis, amely a belek elhalását okozhatja.

Egyéb szervi tünetek (15–20%) közül a nyirokszervek, a nyirokcsomók és a lép megnagyobbodását észlelhetjük, amelyek jellegzetes szövettani elváltozással járnak: a nyirokcsomók immunreaktív lymphoid hyperplasia képét adják, a lépben az artériák körül hagymalevél-rajzolat mutatható ki. Enyhe hepatomegalia, SGOT, SGPT, LDH és APL-szint növekedés főként aktivitás esetén gyakori. A lupus hepatitis riboszomális p-fehérje jelenlétével függ össze. 15%-ban kíséri az SLE-t másodlagos sicca szindróma. Ritka szövődményként retinavasculitis, episcleritis jelentkezhet.

Laboratóriumi eltérések

Az autoimmun haemolyticus anaemia, thrombocytopenia (< 100 G/l) és leukopenia (< 4,0 G/l) a kórisme feltételei közé tartoznak, ha azok hátterében egyéb ok kizárható. A leukopenia főként a lymphocyták számának csökkenéséből adódik, és általában nem jár együtt fertőzésre fokozott hajlammal. Gyakrabban észlelünk idült gyulladást kísérő normocytaer normochrom anemiát. SLE-ben gyakran van jelen antifoszfolipid antitest is. Szűrésre általában az aktivált parciális tromboplasztinidő (APTI) meghatározása alkalmas, amelynek elhúzódása normális plazma hozzáadásával sem szüntethető meg. Az antikardiolipin antitest kimutatása béta2-glikoprotein I (kofaktor fehérje) függő ELISA-módszerrel történik.

Immunológiai laboratóriumi vizsgálattal polyclonalis immunglobulinszaporulat, növekedett immunkomplexszint, kis komplementaktivitás, illetve csökkent C3 és C4 komplement fehérje koncentráció igazolható. Kulcsfontosságú az antinukleáris autoantitest (ANA) kimutatása (9.23. ábra), mivel csak az esetek kevesebb mint 5%-ban negatív eredményű. A pozitív ANA-teszt azonban nem szükséges és elégséges feltétele az SLE-nek. Az autoantitestek közül az anti-Sm fajlagos lupusra, míg az anti-dsDNS aktivitási jelző. A betegség aktív szakaszaiban általános gyulladást jelző eltérések – gyorsult vörösvérsejt-süllyedés, növekedett CRP és a gyulladásos citokinkoncentráció – mutatható ki.

9.23. ábra. Antinukleáris antitest (ANA). Homogén festődési mintázat HEp-2 sejtvonalon indirekt immunfluoreszcens festéssel

Kórisme és kórjóslat

Az SLE kórisméjének megállapítására az Amerikai Reumatológiai Kollégium (ACR) ajánlását használjuk, amely a leggyakrabban előforduló, leginkább jellemző tüneteket tartalmazza. Biztos kórisme akkor állapítható meg, ha a felsorolt 11 tünet közül legalább négy jelen van a kórlefolyás során (9.25. táblázat). A bőrtünetek urticariával, erythema exsudativum multiforméval, rosaceával, lichen planusszal és psoriasissal téveszthetők össze. A neurológiai tüneteket el kell különítenünk egyéb eredetű epilepsiától, atheroslerosis talaján kialakult stroke-tól. Hasonló tüneteket és liquoreltéréseket okozhat a sclerosis multiplex, amelynek MRI-képe is hasonló lehet. Visszatérő serositis esetén tbc kizárása kötelező, míg különösen az időskorban megjelenő esetekben tumorkutatás szükséges. Máj-, lép-, nyirokcsomó-megnagyobbodással, lázzal, vérképeltéréssel járhatnak a hematológiai és a fertőző betegségek. Valvulopathia esetén szubakut fertőzéses endocarditis kizárása szükséges. Sok esetben nem könnyű az SLE elkülönítése egyéb poliszisztémás autoimmun kórképektől, például kevert kötőszöveti betegségtől, elsődleges antifoszfolipid szindrómától, Sjögren-szindrómától, polymyositistől, rheumatoid arthritistől, mikroszkopikus polyangitistől, átfedő (overlap) szindrómától.

1.25. táblázat - 9.25. táblázat. Az SLE kórisméjének feltételei

1. arcerythema

2. discoid lupus

3. fotoszenzitivitás

4. nyálkahártyafekély

5. arthritis

6. veseérintettség

proteinuria 0,5 g/nap

cilinderek az üledékben

7. serositis

pleuritis

pericarditis

8. neuropszichiátriai szövődmények

epilepsia

pszichózis

9. hematológiai eltérések

leukopenia < 4,0 g/l

lymphopenia < 1,5 g/l

thrombocytopenia < 100 g/l

autoimmun haemolyticus anaemia

10. immunológiai eltérések

anti-dsDNS pozitivitás

anti-Sm pozitivitás

antifoszfolipid AT pozitivitás (IgG/IgM antikardiolipin, lupus antikoaguláns, korábban álpozitív syphilis-szerológiai teszt)

11. antinukleáris antitest (ANA)


SLE-ben az 5 éves túlélés 95%, a 10 éves pedig 85% körüli, s ezek az eredmények folyamatosan javulnak. Negatív kórjóslati tényező a 20 év alatti és 50 év feletti életkor, a férfi nem, a vese, a szív, a tüdő és a központi idegrendszer súlyos érintettsége, súlyos hematológiai szövődmények, továbbá ha a kezelés nem hatékony, remisszió nem alakul ki, vagy gyakori a relapsus.

Leggyakoribb halálokok – főként az első 5 évben – az SLE aktív szövődményei, például akut veseelégtelenség, súlyos hematológiai vagy központi idegrendszeri szövődmény. Öt év után az érrendszeri halálozás kerül előtérbe; szívizominfarctus, stroke, tüdőembolia. Ennél is később rosszindulatú tumorok keletkezhetnek, különösen hosszan tartó immunszuppresszív kezelés esetén. Fertőzések a betegség minden szakaszában jelentkezhetnek és a beteg halálát okozhatják.

Kezelés

Az SLE jelenleg nem gyógyítható, de kezelhető betegség. Hosszú távú teljes panasz- és tünetmentesség előfordul, de ritka. Ezért a kezelés elsődleges célja az akut tünetek befolyásolása, és fenntartó kezelés is szükséges. A betegek kb. 20–30%-ában a betegség enyhe lefolyású, ilyenkor nem szteroid gyulladásgátló kezelés elegendő lehet pl. az arthritis, myalgia, láz, serositis tüneteinek megszüntetésére. A bőrtünetek és bizonyos esetekben az ízületi panaszok kezelésében antimaláriás szereket, chloroquint és hydroxychloroquint alkalmazunk. Legfontosabb mellékhatásuk a retinakárosodás, ezért félévente szemészeti ellenőrzés szükséges. Különösen bőrtünetek esetén a napfény kerülése is fontos. Ha ezek nem elegendők, 0,5 mg/kg/nap adagban szisztémás szteroidkezelést kell adnunk, illetve ún. major relapsus esetén, amikor valamely szerv működését vagy az életet fenyegető szövődményt észlelünk, ez az adag 1–2 mg/kg/nap. Kivételes esetekben megkísérelhető az ún. pulzus szteroidkezelés is, amelynek során 3 egymást követő napon 1–1 g methylprednisolont adunk intravénás infúzióban. A tünetek enyhülését követően az adagot fokozatosan csökkentjük a legkisebb hatásos fenntartó adagra, amely – ha elég kicsi a kívánt adag – alternáló kezelés formájában is alkalmazható. Súlyosabb esetben citosztatikum jön szóba. Lehetővé teszik a szteroid gyorsabb ütemű csökkentését, és alacsonyabb fenntartó adag beállítását, valamint hatékonyan javítják a lupus nephritis tüneteit, az idegrendszeri szövődményeket, és adott esetben a hematológiai szövődményeket is. Legkevésbé toxikus az azathioprin, amelynek adagja 1–3 mg/ttkg oralisan. A leghatékonyabb a cyclophosphamid (Cytoxan), amelyet adhatunk intravénás bólusok formájában, 0,75–1,0 g/m2 adagban az első hónapban 4 hetente, majd 3 havonta 2 éven át. Jó hatású az immunszuppresszív szerek közül a ciclosporin A, amelynek szokásos adagja 3–5 mg/ttkg napi 2 részre elosztva per os. Hatásának kialakulásához kb. 4 hét szükséges. Mivel nephrotoxicus, a veseműködés rendszeres ellenőrzése szükséges. Az eddig felsorolt kezelésekkel nem befolyásolható formákban próbálkozhatunk plazmaferézissel, amelynek a kóros autoantitestek és immunkomplexek keringésből történő mechanikus eltávolításán túl, számos egyéb immunológiai hatása is van. Kedvező tapasztalatokról számolnak be a hagyományos kezelésre nem reagáló autoimmun kórképekben, így SLE-ben is őssejt-átültetésről.

Nagy adagban (0,4–1,0 g/ttkg) intravénás immunglobulint is alkalmazhatunk, amelynek főként a hematológiai szövődmények esetében, valamint a súlyos fertőzésekkel szövődött lupusos esetekben várható kedvező hatása. Az utóbbi években olyan szelektívebben ható biológiai kezelést is kifejlesztettek, amelyek a lupus kialakulásának egy-egy meghatározott lépését célzottan gátolják vagy módosítják. Ebbe a csoportba tartoznak a B-sejteket visszaszorító, vagy a serkentő molekulák kapcsolódását gátló monoclonalis antitestek, szolúbilis receptorok (pl. a rituximab, ocrelizumab, adalimumab, anti-BAFF).

Antifoszfolipid szindróma

Dr. Soltész Pál

Az antifoszfolipid szindróma (APS) 1952 óta ismert. Ekkor mutattak ki endogén antikoagulánst (lupus antikoaguláns, LA) szisztémás lupus erythematosusban (SLE) szenvedő betegben. Ezt követően több thromboticus betegségről derült ki, hogy LA és kardiolipin ellenes antitestek (aKL) jelenlétével függenek össze. Tisztázódott az is, hogy szoros a rokonság az LA és az aKL antitestek között.

Az LA és az aKL antitestek leggyakrabban SLE-ben fordulnak elő: az LA 6–10%-ban, az aKL 20–50%-ban. Előfordulnak egyéb autoimmun megbetegedésekben is (rheumatoid arthritis, scleroderma, dermatomyositis-polymyositis, MCTD), fertőző kórképekben (tbc, lepra, syphilis, Pneumocystis jiroveci- és EBV-fertőzés, AIDS, hepatitis, rubeola), lymphoproliferativ megbetegedésekben (hairy cell leukaemia, non-Hodgkin-lymphoma, Waldenström-macroglobulinaemia).

Jelenlegi ismereteink szerint az antifoszfolipid antitestek (LA és aKL antitestek) IgG, IgM és IgA típusú autoantitestek, amelyek anionos foszfolipidek és az ezekhez kötődő fehérjék ellen irányulnak. Az antitestek nagy affinitással kötődnek az endothelhez és a thrombocytákhoz kapcsolódó fehérjékhez. Ez thromboticus folyamatokat indít el az artériákban és a vénákban egyaránt. Terhesség során az antitestek a placenta ereinek thrombosisát, összehúzódását, a placenta nutritív működésének csökkenését okozzák, amely spontán vetéléshez és magzatelhaláshoz vezethet.

Előfordul egyéb kimutatható betegség nélkül, ez az elsődleges forma. Előidézheti azonban gyógyszer (chlorpromazin, procainamid, hydralazin, quinidin, antibiotikum), és társulhat malignus alapbetegséghez (prostata-, bronchus-, cervixcarcinoma). Ha több szervet érint, antifoszfolipid katasztrófa szindróma (CAPS) alakul ki, amely az esetek jelentős részében halálos kimenetellel végződik.

Az antifoszfolipid szindróma kórisméjének feltételei

Klinikai feltételek

a) Thrombosisok

Bármely szerv artériáinak, vénáinak egy vagy több alkalommal bekövetkezett thromboticus folyamata. A thrombosist képalkotó eljárással, Doppler-vizsgálattal vagy hisztopatológiai vizsgálattal kell igazolnunk.

b) Terhességi patológia

• Egy vagy több terhesség során, a morfológiailag normális magzat mással nem magyarázható halála a 10. terhességi héten, vagy azon túl;

• morfológiailag normális magzat esetén koraszülés a 34. terhességi héten, vagy azon belül, súlyos praeeclampsia vagy eclampsia miatt, vagy súlyos plancentaelégtelenség kapcsán;

• három vagy több, mással nem magyarázható, egymást követő spontán vetélés a 10. terhességi hét előtt.

Laboratóriumi feltételek

• IgG és/vagy IgM típusú aKL antitestek jelenléte a vérben, közepes vagy magas titerben, két vagy több alkalommal, legalább 6 hét különbséggel meghatározva.

• LA jelenléte a plazmában két vagy több alkalommal, legalább 6 hét különbséggel.

• Thrombocytopenia, amely változó mértékű lehet.

APS akkor állapítható meg, ha legalább egy klinikai és egy laboratóriumi feltétel is jelen van.

Az antifoszfolipid szindróma klinikai képe

Az APS klinikai képét a thromboemboliás folyamatok helye, kiterjedtsége, valamint az érintett szervek száma határozza meg. A thromboticus folyamat által érintett lehet a végtagok felszínes és mélyvénás rendszere egyaránt, tüdőemboliával vagy anélkül, vena cava inferior, hepaticus venák, Budd–Chiari-szindróma, a vese és a retina erei, agyi sinusoidok. A sokszínű artériás érintettségből kiemelendő: a perifériás artériák – ulcus cruris, koszorúerek – instabil angina és szívizom infarctus, agyi erek – TIA és stroke, következményes dementia.

Az antifoszfolipid katasztrófa szindróma az APS súlyos, mintegy 60%-ban halálos kimenetelű variánsa. A szindróma katasztrofális kimenetelű formáiban több, legalább három szervet érintő, az agy, a szív, a tüdő, illetve a vese többszörös thromboticus folyamatai vezetnek együttesen a beteg halálához.

Kezelés

A tünetmentes antifoszfolipid antitest pozitivitás önmagában nem kezelendő; gondozása, illetve követése indokolt.

Profilaktikus kezelés indokolt (aspirin, kumarin vagy kis dózisú heparin, illetve kis molekulatömegű heparin – LMWH) – kimutatható thromboticus esemény nélkül is – a következő esetekben: hosszan tartó fekvőbetegség, posztoperatív állapot, oralis fogamzásgátlók szedése, terhesség, aktív SLE, többszörös kockázati tényezők, mint pl. hypertonia és dohányzás. Növekedett LA- vagy aKL-titer esetén – a tünetmentes esetekben is – kis dózisú aspirinkezelés javasolt.

Thrombosis jelentkezése esetén annak kezelése azonos az antifoszfolipid antitest negatív esetekével, általánosan heparin vagy LMWH alkalmazandó, amelyet kumarinkezeléssel folytatunk.

Ismétlődő thromboticus folyamatokban tartós kumarinkezelés indokolt. Artériás thromboticus folyamat esetében kumarin és kis dózisú aspirin együttes alkalmazása szükséges. Enyhébb thromboticus esemény után indokolt az antifoszfolipid antitestek titerének követése, és ha ez csökken, a kezelés agresszivitása mérsékelhető.

Ha a foszfolipid ellenes antitestek jelenléte alapbetegséghez kötött, a kezelés az alapbetegségre irányul. Az utóbbi időben került előtérbe a nagy dózisú intravénás immunglobulin alkalmazása önmagában vagy plazmaferézissel együtt. SLE-ben az alapbetegség aktivitása jelentősebb thrombosisra hajlamosító állapot, mint önmagában az LA jelenléte. Ezért döntő az alapbetegség azonnali kezelése, az aktivitás minél előbbi mérséklése.

Kiemelt klinikai jelentőségű az antifoszfolipid antitest pozitív terhesek kezelése, amelyre jelenleg az LMWH kezelés javasolt.

Az APS kezelésében döntő a megfelelő antithromboticus kezelés megválasztása. A megfelelő antithromboticus kezelés ellenére jelentkező recidiv thromboemboliás események, illetve szisztémás autoimmun betegséghez történő társulása esetén immunszuppresszió, nagy dózisú intravénás immunglobulin és plazmaferézis alkalmazása indokolt.

Kevert kötőszöveti betegség

Dr. Bodolay Edit

A kevert kötőszöveti betegségre (mixed connective tissue disease – MCTD) jellemző tünetegyüttes a polyarthritis, a Raynaud-jelenség, a kézhát és az ujjak duzzanata, myositis, a nyelőcső-motilitási zavar, bőrtünetek (fényhatásra jelentkező erythema, teleangiectasia), sclerodactylia, ritkábban serositisek.

Az MCTD-re sajátos autoantitest jellemző, amely a sejtmag uridinban gazdag ribonukleoproteinje (anti-U1RNP) ellen termelődik.

A betegség többnyire a harmadik életévtizedben jelentkezik, a nő-férfi arány 9:1. Százezer lakosra vonatkoztatva az MCTD prevalenciája öt.

Az MCTD a következő tünetek alapján ismerhető fel: 1. polyarthritis-polyarthralgia, 2. Raynaud-jelenség, 3. kézhátduzzanat az ujjak orsószerű megvastagodásával, 4. EMG-vel és/vagy biopsziával igazolt myositis, 5. sclerodactylia. 6. anti-U1RNP antitest. Az öt klinikai tünetből 4 megléte, és a betegek szérumában az U1RNP ellen termelődött autoantitest kimutatása jelenti az MCTD kórisméjét.

Klinikai és laboratóriumi tünetek. Kórlefolyás

Polyarthritis/polyarthralgia. Szimmetrikus kéz kisízületi fájdalommal, reggeli ízületi merevséggel és duzzanattal jár (9.24. ábra).

9.24. ábra. Kézduzzanat az ujjak orsószerű megvastagodásával, kevert kötőszöveti betegségben

Raynaud-jelenség. A kéz és nemritkán a láb ujjait is érinti. Ischaemiás necrosis vagy fekély ritkán alakul ki.

Izomfájdalom, amelyet a proximalis izmok, a felkar és a comb izomzatának gyulladása okoz.

A bőrtünetek változatosak: az alkar bőre feszes lehet és vastag. Napfény hatására erythema, hajhullás és teleangiectasia egyaránt előfordulhat.

A légzőszervi eltéréseknek két típusa jellemző az MCTD-re: a) interstitialis légzőszervi betegség (ILB), b) a tüdőartériák intimamegvastagodásával járó elzáródásos (obliteratív) vasculopathia. Az MCTD-ben észlelt ILB szövettani felosztása azonos az idiopathiás interstitialis pneumoniákkal. MCTD-ben leggyakoribb a nem specifikus interstitialis pneumonia és a lymphocytás interstitialis pneumonia, amelyek általában jól reagálnak kortikoszteroidkezelésre, kórjóslatuk jó, és ritkán alakul ki súlyos pulmonalis fibrosis. A pulmonalis artériás hypertensiót (PAH) a tüdő kis és középnagy artériáinak obliteratív vasculopathiája okozza (9.25. ábra). Tachycardia, nyugalmi dyspnoe mellett gyakori a láz, a pretibialis oedema, és a betegség egyéb szervi tüneteinek fellángolása (digitalis vasculitis, pericardialis folyadék). Jobb szívfél katéterezéssel vagy echokardiográfiával a pulmonalis artériás nyomás nyugalomban 25 Hgmm felett van, de általában 60–100 Hgmm. Rendszerint hirtelen jelentkezik, heveny jobbszívfél-elégtelenséggel jár, és az MCTD-s halálozások közel felét okozza.

9.25. ábra. Pulmonalis artériás hypertensio: a tüdő kisartéria intimamegvastagodása látható, az érlumen szűkületével

Emésztőrendszeri tünetek. A betegek számára legkellemetlenebb a nyelőcsőégés és a dysphagia. Az oesophagusban csökkent a perisztaltika, a nyelőcső középső és alsó harmadában a fal merev, fibroticus lesz (9.26. ábra).

9.26. ábra. Tág, merev falú oesophagus röntgenképe, kevert kötőszöveti betegségben

A veseérintettség membranosus, ritkábban proliferatív glomerulonephritis formájában jelentkezik. Klinikailag a nephrosis szindróma miatt végzett vesebiopszia igazolja a glomerulonephritis fennállását.

Idegrendszeri tünetek. Gyakori a trigeminus neuralgiform fájdalom. Vírus-, bakteriális fertőzés vagy ibuprofen szedése asepticus meningitist provokálhat.

Az MCTD kórisméjének alapja az U1RNP ellen termelődött autoantitestek jelenléte. A rheumatoid faktor szérumszintjének növekedése – főleg a betegség kezdetén – az arthritis súlyosságát jelzi. Az MCTD-s betegek kétharmadában polyclonalis immunglobulinszaporulat van. Az MCTD-s betegekben szoros összefüggést találtak az antifoszfolipid antitestek (antikardiolipin – anti-CL) előfordulása, az endothelsejt elleni antitestek jelenléte, az artériás és vénás thrombosisok gyakorisága, valamint a betegekben észlelt pulmonalis hypertensio között.

A hematológiai eltérések közül a leukopenia jelzi a betegség aktiválódását.

Az MCTD-vel összefüggő halálok közül a pulmonalis hypertensio áll az első helyen. Fokozott thrombosishajlamot okoznak a foszfolipidszerkezetek ellen képződött autoantitestek, a lupus antikoaguláns vagy a kardiolipin elleni autoantitestek. A baktérium okozta fertőzések, a meningococcus, a Pneumococcus- és a Staphylococcus-fertőzések elsősorban a több éve fennálló betegség esetén okozhatnak halált.

Az MCTD kezelése és gondozása

Interstitialis légzőszervi betegségben, gyulladásos myositisben, glomerulonephritisben kortikoszteroid és citosztatikum szükséges.

A kortikoszteroid napi adagja 1 mg/ttkg/nap 6 héten át. A dózist fokozatosan kell csökkentenünk 10–15 mg/nap fenntartó adagra.

Cyclophosphamid adható per os vagy infúzióban. Az infúzióban hatásosabb, a betegek is jobban viselik. Adagja 15 mg/ttkg, amit 3 hetenként 5 alkalommal kell ismételni. Per os adagja napi 50–100 mg, a vérképtől függően legalább 4 hónapon át kell adnunk.

A pulmonalis artériás hypertensio különleges kezelést igényel. A kezelés napi 2 mg/ttkg kortikoszteroid vagy pulzus szteroidkezelés (napi 1 g Solu-Medrol 3 napon át), amit cyclophosphamiddal (15 mg/ttkg) kell kiegészítenünk. A folyamat kezdetén nem lehet kizárni pulmonalis embolisatiót, illetve helyileg képződött thrombusok jelenlétét, ezért minden esetben antikoagulálást is kell adnunk. Alkalmazhatunk NO inhalációt, illetve foszfodiészterázgátló szereket. A gyakorlatban elsődleges helyen áll az immunszuppresszív kezelés (kortikoszteroid és cyclophosphamid), valamint a kombinált endothelin-1 A és B receptor antagonista bosentan. A pulmonalis érrendszeri nyomást folyamatosan kell ellenőriznünk echokardiográfiával.

Polyarthritisben, myositisben hatásos szer a methotrexat és a ciclosporin A. Raynaud-jelenség okozta panaszokat Ca-csatorna-blokkolók, angiotenzinkonvertáló enzim gátlók, értágítók, illetve pentoxifyllin együttes adásával lehet mérsékelni.

A családorvos feladata, hogy a tartósan fennálló szimmetrikus ízületi fájdalom, kézduzzanat észlelésekor felvesse az autoimmun betegség lehetőségét. Az MCTD idült, életen át tartó betegség, amelyben a beteg folyamatos és rendszeres gondozása elengedhetetlen. Minden intercurrens fertőzés fellobbanthatja az alapbetegséget. Baktérium- vagy vírusfertőzés, műtét esetén a kortikoszteroid-kezelést nem szabad kihagyni.

Irodalom

1. Aringer, M., Smolen, J.S.: Mixed connective tissue disease. What is behind the curtain. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2007, 201; 1037.

2. Bakst, R., Merola, J.F., Franks, A.G. Jr., Sanchez, M.: Raynaud’s phenomenon: pathogenesis and management. Review. J. Am. Acad. Dermatol., 2008, 59(4); 633–53.

3. Fauci, S.A., Langford, C.A.: The Vasculitis Syndromes. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2119.

4. Hahn, B.H.: Systemic Lupus Erythematosus. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2083.

5. Heidrich, H.: Definition and terminology of Raynaud’s syndrome. Dtsch. Med. Wochenschr., 2008, 133(34-35); 1742–44.

6. Herrick, A.L.: Systemic sclerosis: an update for clinicians. Review. Br. J. Hosp. Med. (London), 2008, 69(8); 464–70.

7. Kim, P., Grossman, M.J.: Treatment of Mixed connective Tissue disease. Rheum dis N. Am., 2005., 31: 549.

8. Levine, J.S.: The antiphospholipid syndrome. N. Engl. J. Med., 2002, 346; 752.

9. Roustit, M., Simmons, G.H., Baguet, J.P., Carpentier, P., Cracowski, J.L.: Discrepancy between simultaneous digital skin microvascular and brachial artery macrovascular post-occlusive hyperemia in systemic sclerosis. J. Rheumatol., 2008, 35(8); 1576–83.

10. Varga J.: Systemic Sclerosis (scleroderma) and Related disorders. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 2096.