Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Gram-pozitív baktériumok okozta fertőzések

Gram-pozitív baktériumok okozta fertőzések

Staphylococcus-fertőzések

Dr. Ludwig Endre

A staphylococcusok Gram-pozitív coccusok, amelyek közül a Staphylococcus aureus (koagulázpozitív) a leggyakoribb humán patogének közé tartozik. Sérüléskor, a bőr, illetve nyálkahártya helyi védekezőképességének csökkenésekor, műtéti sebzés során a szövetekbe kerülve többnyire csak helyi, felszínes és abscedáló folyamatot okoznak. Bár ezek általában ártalmatlanok, a baktériumok a vérárammal a szervezet bármely pontjára eljutva súlyos, invazív fertőzést okozhatnak, és a bacteriaemia következtében például endocarditis, osteomyelitis, pneumonia vagy perirenalis tályog alakulhat ki. Toxintermelő törzs exfoliatív dermatitist, hasmenést vagy toxikus shock szindrómát okozhat.

A koagulázt nem termelő, ún. koaguláz negatív staphylococcusok közül a Staphylococcusepidermidis az egyik legfontosabb nosocomialis kórokozó (posztoperatív sebfertőzések, intravascularis katéterekhez kapcsolódó sepsis, endocarditis). A szintén koaguláz negatív Staphylococcus saprophyticus gyakran okoz nem szövődményes húgyúti fertőzést, szexuálisan aktív nőkben.

A Staphylococcus epidermidis a normális bőrflóra tagja, megtalálható az orrnyálkahártyán és a bélrendszer alsó szakaszán. Az emberek 70–90%-ában a Staphylococcus aureus átmeneti, 20–30%-ában állandó kolonizáló baktérium. A staphylococcusok emberről emberre terjednek, gyakran okoznak nosocomialis epidémiát. Csökkent védekezőképességű betegekben, így például rosszul beállított diabetes mellitus esetében a fertőzéshajlam megnő.

A staphylococcusok számos toxint termelnek (kataláz, hialuronidáz, proteáz stb.) Ezek mellett három jellegzetes kórképet okozó toxincsoport ismert: az enterotoxin A–D ételmérgezést, az exfoliatív toxin A, B exfoliatív dermatitist, a TSST-1 toxikus shock szindrómát okoz.

A staphylococcusok napjainkban már gyakran rezisztensek antibiotikumra. A törzsek 90%-a termel béta-laktamázt, ami plazmidok közvetítésével terjed. Velük szemben a penicillinek közül csak a béta-laktamáz-gátlóval összetett penicillinszármazékok (ampicillin + sulbactam, amoxicillin + clavulansav), illetve az úgynevezett Staphylococcus-ellenes penicillinek (methicillin, oxacillin, flucloxacillin) hatékonyak. A cephalosporinok közül az 1. és 2. generációs származékok hatékonyak. Jó Staphylococcus-ellenes hatékonyságúak még az aminoglikozidok és fluorokinolonok is. A Staphylococcus aureus-izolátumok országonként, intézményenként, osztályonként változó mértékben rezisztensek methicillinre és oxacillinre (MRSA). Ez a rezisztenciatípus a baktérium sejtfalában lévő penicillinkötő fehérje megváltozásán alapul és az összes béta-laktám antibiotikummal szemben rezisztenciát jelent. A cephalosporinok ugyan in vitro hatékonyak lehetnek az MRSA-val szemben, azonban klinikailag hatástalanok. Mivel az MRSA-k sokszor csökkent érzékenységűek a legtöbb korábban említett egyéb antibiotikum-csoporttal szemben is, súlyos szisztémás fertőzések kezelésére csak a vancomycin és teicoplanin, illetve a linezolid áll rendelkezésre. A vancomycin methicillin/oxacillin érzékeny staphylococcusokkal szemben mutatott aktivitása gyengébb, mint a penicilliné, ezért ha a staphylococcusok érzékenyek penicillinre, ilyen készítményt (oxacillin, flucloxacillin, nafcillin) kell választanunk. Az MRSA-fertőzések a methicillinérzékeny staphylococcusokhoz képest nagyobb halálozással, drágább kezelési költséggel (hosszabb kórházi kezelés, a beteg elkülönítésének költségei stb.) járnak. Számuk Magyarországon az utóbbi időben rohamosan nő, terjedésük megakadályozásához szigorú preventív epidemiológiai intézkedésekre lenne szükség. A nosocomialisan terjedő MRSA-tól genetikai állományában különböző, ún. területen szerzett CA-MRSA (community-acquired MRSA) jelent meg. Terjedése független a hagyományos kockázati tényezőktől és csak a béta-laktámokkal szemben ellenálló. Elsősorban bőrfertőzést (gyermekek, fiatal felnőttek) és súlyos necrotizáló pneumoniát okoz. Különös veszélye az, hogy MRSA-ra utaló hajlamosító tényezők hiányában nem a megfelelő antibiotikum-kezelést adjuk. A vancomycin mellett jól kezelhetők tetracyclinekkel, cotrimoxazollal is.

A Staphylococcus epidermidis a Staphylococcus aureusnál is kevésbé érzékeny az antibiotikumokra, 20–40%-kal több methicillin/oxacillin rezisztens törzs található köztük.

A staphylococcusok által okozott legfontosabb kórképek a bőr- és lágyrész-fertőzések, sepsis, endocarditis, pneumonia, osteomyelitis, arthritis, ételmérgezés. Az exfoliatív dermatitis elsősorban újszülöttek, kisgyermekek betegsége.

Streptococcus- és entero-coccusfertőzések

Dr. Ludwig Endre

A streptococcusok Gram-pozitív coccusok, tulajdonságaik, szerkezetük és genotípusuk alapján legalább 30 speciesre oszthatók. A humán patológiában legfontosabbak az A csoportba tartozó béta-hemolizáló Streptococcus pyogenes, a B csoportba tartozó Streptococcus agalactiae, illetve a viridáns csoportba sorolt mintegy 10–15 species. Ma már a streptococcusokon belül elkülönítik a Streptococcus pneumoniaet és a D csoportú streptococcusok közül külön genusba kerültek az enterococcusok, amelyek közül legfontosabbak az Enterococcus faecalis és az Enterococcus faecium.

Streptococcus pyogenes

Ubiquitaer baktérium, egyike a legfontosabb humán patogéneknek. Emberről emberre terjed, terjesztésében a tünetmentes hordozók jelentős szerepet játszanak.

Az általa okozott kórképek közül különösen gyakori a tonsillopharyngitis, amely elsősorban iskoláskorú gyermekekben fordul elő, felnőttekben a tonsillopharnygitisek csak mintegy 10%-át okozza. Erythrogen toxint termelő törzsei okozzák a skarlátot. A poststreptococcalis non-szuppuratív szövődmények kiemelkedő fontosságúak. A rheumás láz megelőzhető antibiotikum-kezeléssel, ez a megelőző hatás azonban nem vonatkozik a glomerulonephritisre.

A Streptococcus pyogenes az erysipelas, a pyoderma leggyakoribb kórokozója. Az utóbbi két évtizedben világszerte növekszik az invazív, súlyos cellulitist, nekrotizáló fasciitist és ezzel együtt streptococcus toxikus shock szindrómát okozó törzsek száma. Ezekre a törzsekre szuperantigén tulajdonságokkal rendelkező exotoxinok termelése jellemző.

A Streptococcus pyogenes érzékeny a kristályos penicillinre, illetve penicillin V-re, ezért ezek az antibiotikumok a kezelésükre választandó gyógyszerek. Jó hatékonyságúak a cephalosporinok, a clindamycin, amelyek penicillinallergiás betegben választhatók. A makrolidok elleni rezisztencia a makrolidfogyasztással arányban változik, Magyarországon jelenleg mintegy 10% körüli. A Streptococcus pyogenesselszemben a tetracyclinek, szulfonamidok, fluorokinolonok még akkor sem javasoltak, ha a baktérium in vitro érzékeny.

B csoportú streptococcusok (Streptococcus agalactiae)

Évtizedek óta ismert mint a neonatalis, illetve postpartum sepsisek egyik fontos kórokozója, míg az utóbbi években egyértelműen nő a nem szülés körüli felnőttkori sepsisek gyakorisága. A B csoportú streptococcusok az emésztőrendszer alsó szakaszát kolonizálják, innen kerülhetnek többnyire tünetmentes kolonizáló törzsként a hüvelybe. Az újszülött szülés közben fertőződhet. A postpartum lázas állapotok mintegy 25–30%-át okozzák B csoportú streptococcusok.

A felnőttkori, szüléssel nem összefüggő sepsisek számának növekedése valószínűleg a csökkent immunitású betegek növekvő számával függ össze. A leggyakoribb hajlamosító alapbetegségek a diabetes mellitus, a májcirrhosis, a neurológiai betegségek, a daganatok, a veseelégtelenség és a szívelégtelenség. A kórkép lehet góc nélkül kialakuló sepsis, illetve a bacteriaemia következtében keletkezhet pneumonia, endocarditis, arthritis, bőr- és lágyrész-fertőzés. A kórismét a vérből, illetve az érintett szervekből izolált kórokozó kimutatása biztosítja. A B csoportú streptococcusok megtartották penicillin-, ampicillinérzékenységüket, penicillinallergiás betegeknek vancomycin adható. Fontos a korai kórisme, mert gyorsan rosszabbodó, súlyos betegségről van szó.

Streptococcus pneumoniae

Az otthon szerzett pneumonia, az akut otitis media, a heveny sinusitis leggyakoribb, a bakteriális meningitis, septicus arthritis fontos kórokozója. Mikrobiológiai tulajdonságai között fontos a poliszacharid tok, amely védelmet nyújt a szervezet védekező működésével szemben. A tok antigenitása alapján több mint 90 szerotípus különböztethető meg, amelyek invazivitásukban jelentősen különböznek egymástól, és földrajzi elterjedésük is változó. A poliszacharid tok ellen termelt vakcinák védőhatása ismert. A kórokozót a betegek, illetve a tünetmentes hordozók terjesztik. Vírusfertőzések elősegítik a kolonizáló Streptococcus pneumoniae invazívvá válását.

A Streptococcus pneumoniae mintegy 30 évig változatlanul érzékeny maradt penicillinre, de a 80-as évek közepétől világszerte megjelentek a penicillinre csökkent érzékenységű vagy ellenálló törzsek. A rezisztencia a baktérium sejtfalában lévő úgynevezett penicillinkötő fehérje szerkezetének megváltozásán alapszik, megjelenése az összes béta-laktám antibiotikum elleni érzékenység csökkenésével jár. A penicillinre csökkent érzékenységű törzsek ellen hatékonyságukat viszonylag megtartották az aminopenicillinek, ceftriaxon/cefotaxim, valamint a carbapenemek, de gyakran ellenállók a makrolidokkal, tetracyclinekkel, szulfonamidokkal szemben. A penicillinérzékenység elvesztése nem befolyásolja a 3. és 4. generációs fluorokinolonok hatékonyságát. A hazai adatok szerint az úgynevezett jelentősen ellenálló és így kezelési nehézséget okozó törzsek gyakorisága 3–5%, kiújuló és ismételt sinusitisekben, otitisekben gyakoribb.

Az epidemiológiai adatok alapján penicillinre ellenálló törzsek gyakrabban fordulnak elő sinusitisben és otitisben, mint pneumoniában, és gyakoriságukat növeli a kórelőzményben szereplő ismételt antibiotikum-, elsősorban béta-laktám, illetve szulfonamidkezelés. A klinikai gyakorlat szerint a mérsékelten ellenálló törzsek okozta fertőzések eredményesen gyógyíthatók növelt dózisú aminopenicillinekkel (felnőttnek napi 3–4 g amoxicillin per os) vagy 3. generációs parenteralis cephalosporinnal (ceftriaxon, cefotaxim).

Enterococcusok

Az enterococcusok Gram-pozitív coccusok, amelyeket korábban a D csoportú streptococcusok közé soroltak, de ma már külön genusként tartanak számon. Leggyakrabban izolált speciesei az Enterococcus faecalis és az Enterococcus faecium. Fakultatív anaerobok, ellenállóak, megtalálhatók a talajban, a vízben, a legtöbb állat és az ember bélrendszerében a normális flóra tagjaként.

Jelentőségét a humán patológiában az adja, hogy a 2-3. leggyakoribb nosocomialis patogén lett és alig van vele szemben hatékony antibiotikum. Elterjedésében szerepet tulajdonítanak hatástalan vagy kevésbé hatékony antibiotikumok, elsősorban a cephalosporinok széles körű alkalmazásának.

Nem tartozik a virulens patogének közé, akkor válik kórokozóvá, ha a beteg előzetes antibiotikum-kezelésben részesült, súlyos, többnyire rosszindulatú alapbetegségben szenved. Jellemzően kimutatható hasi, kismedencei fertőzésekben, de többnyire már „második” kórokozóként. A hasüregi fertőzésekben a Bacteroides fragilis kedvező környezetet teremt az enterococcusok számára. Típusos nosocomialis kórokozó. Sokáig úgy tűnt, hogy a patogénként megjelenő Enterococcus a beteg saját bélflórájából származik, ma már azonban egyértelmű, hogy az emberről emberre terjedve szerepet játszik az egyre ellenállóbb törzsek terjedésében.

Elsődleges kórokozóként húgyúti fertőzésekben a legnagyobb jelentőségű: nem szövődményes fertőzésekben 1–3%-ban, szövődménnyel járók 10–20%-ában mutatható ki. Az időskorban jelentkező sepsisek egyik forrása az idült vesegyulladás. Elsődleges kórokozó cholecysto-cholangitisben, a cirrhosishoz társuló spontán peritonitisben is. Gyakran izolálhatók égettek sebfelületéről és decubitusokból is. Enterococcusok felelősek a fertőzéses endocarditisek 8– 15%-áért. A nosocomialis bacteriaemiákban/sepsisekben 8%-ban mutathatók ki.

A gyakorlatban sokszor előfordul, hogy más kórokozók mellett az Enterococcus spp. is kitenyészik a sebváladékból, esetleg a vérből, ilyenkor az adott klinikai kép szerint kell eldöntenünk, hogy kórokozó-e vagy sem.

Az enterococcusok ellen nincs önmagában baktericid hatású antibiotikum. Hatékony az ampicillin, a penicillin, az ureidopenicillinek, valamint a vancomycin. Mérsékelten hatásosak az aminoglikozidok, a nitrofurantoin, a trimethoprim/sulfamethoxazol és a fluorokinolonok.

Húgyúti fertőzések kezelésében alkalmazhatunk monoterápiában ampicillint, nitrofurantoint vagy esetleg fluorokinolont, szisztémás fertőzés kezelésére azonban mindig kombinációt kell adnunk. Ennek alapja a sejtfalszintézist (penicillinek, vancomycin) és a fehérjeszintézist gátló (aminoglikozidok) antibiotikumok közti szinergén hatás, amely baktericiddé teszi a gyógyszerösszetételt. A szinergén hatás megszűnik akkor, ha a kórokozó bármelyik összetevőre ellenállóvá válik. Ezt az aminoglikozidok esetében a jelentős rezisztencia jelzi (a kórokozó rezisztens 500–2000 mg/l-es gentamicin koncentrációra is). Mivel a kezelés szempontjából ez az adat fontos, súlyos esetekben a MIC meghatározását el kell végeznünk.

Az enterococcusok antibiotikum-rezisztenciája esetén a linezolid, tigecyclin hatékony vagy a quinupristin/dalfopristin együttese (az utóbbi csak az Enterococcus faeciumra hat).

Diphtheria

Dr. Szalka András

A megbetegedés kórokozója a Gram-pozitív Corynebacterium diphtheriae. Csak a toxintermelésre képes törzsek okoznak betegséget.

Típusos esetben a cseppfertőzéssel a torokba jutó Corynebacterium diphtheriae törzsek toxintermelésük révén okoznak helyi szövetnecrosist és alakítják ki a fertőzésre jellegzetesnek tartott membránt, az „álhártyát”. A toxinok a továbbiakban a véráramba jutva váltják ki a jellegzetes szervi megjelenésüket: a myocarditist, a neuritist, és felelősek a thrombocytopeniáért, proteinuriáért.

Korábban rettegett gyermekkori fertőző betegség volt. Emberről emberre terjed cseppfertőzéssel és az őszi–téli hónapokban gyakrabban fordult elő. Ma már a világ szinte minden országából eltűnőben van. Magyarországon a védőoltottságnak köszönhetően évtizedek óta nem fordult elő. Az oltások elmaradása miatt például a hajdani Szovjetunió területén, 15–16 évvel korábban, több tízezer embert érintő diphtheriajárvány zajlott le, jelentős halálozással.

Kettő-öt nap lappangási idő után a jellegzetes „álhártya” bármelyik nyálkahártyán kialakulhat. Jellegzetes megjelenés a torokdiphtheria; nehezen levonható, szürkés-tapadós membrán keletkezik a tonsillákon. A lepedék erőszakos leválasztása apró, pontszerű vérzésekkel jár. A lepedék okozhat légzési nehezítettséget, esetleg fulladásos halált, de a betegek jó része meggyógyulhat további szövődmények nélkül is. Az esetek egy részében a légúti elzáródás fokozatos kialakulását a valódi, úgynevezett diphtheriás croup kíséri. A felszívódó toxinok miatt súlyos állapot alakulhat ki, a keringés összeomolhat, nagy nyaki nyirokcsomó-duzzanat figyelhető meg (bikanyak). A myocarditis a korai szakban is, de hetekkel később is kialakulhat. A neuritis jellemzően a mozgató idegeket érinti és meggyógyulhat nyomtalanul. A lágy szájpad is megbénulhat. A halálozás korábban 20% körüli volt.

Védőoltásban részesültekben a diphtheria általában megáll a lepedékképződés stádiumában.

A kórisme a klinikai képre alapozottan a torokváladékból (bárhol keletkező álhártyából) közvetlen kenetvizsgálattal (Gram-festés) és tenyésztéssel állapítható meg (toxinképzés kimutatása fontos).

Védőoltottakban vizsgálnunk kell a szérum diphtheria-antitoxin titerét, mert ez alapján dönthető el, hogy szükséges-e antitoxikus savókezelés (DATT ≥ 0,1 IU/ml védettséget jelez). Antibiotikum-kezelés (erythromycin, esetleg penicillin) a betegség első napjaiban segíthet, és a fertőzőképességet csökkenti.

Az igazoltan diphtheriás beteg fogékony kontaktjainak antimikrobás profilaxisa penicillinnel szokásos. A megelőzésre alkalmazott összetett oltóanyagot (DPT) már csecsemőkortól ajánlja minden ország védőoltási naptára.

Anthrax

Dr. Szalka András

Az anthrax az iparilag fejlett országokban ma már ritka fertőző betegségnek számít, de a biológiai fegyverek között kiemelkedő szerepe van.

A Bacillus anthracis Gram-pozitív aerob pálca, amelynek a kapszulája jelentős antiphagocyta tulajdonságú polipeptid. A spórák a Bacillus anthracisszal fertőzött földben hosszú éveken át életképesek maradnak. Az elhullott anthraxos háziállatok fertőzhetik azokat, akik foglalkozásuk révén kapcsolatba kerülnek a tetemekkel, illetve az állatokból készült termékek a betegség forrását jelenthetik.

A jellegzetes bőrelváltozás, a pustula maligna gennyet csak akkor tartalmaz, ha másodlagos felülfertőződés történt. Jellemző a szöveti bomlás jelentős subepidermialis oedemával, az erek thrombosisa és az interstitium bevérzése (toxinhatás). Az elváltozás területéhez tartozó nyirokcsomó megnagyobbodik (bacteriaemia veszélye). A spórák belégzése esetén az alveolaris macrophagokból a mediastinalis nyirokcsomókba kerül a kórokozó, s innen is könnyen bejuthat a véráramba. A fertőzött hús fogyasztását követően kialakuló anthrax legtöbbször a száj-garatban, illetve az ileocoecalis tájékon okoz ugyanolyan elváltozást, mint amilyen a bőrön, illetve a mellkasban jelenik meg. A másodlagosan, a bacteriaemiát követően kialakuló vérzéses agyhártyagyulladás bármelyik formából kifejlődhet. A betegség kiállása általában tartós immunitást hoz létre, de leírtak ismételt fertőzést is.

A három jellegzetes kórkép (bőr, tüdő, emésztőrendszer) közül leggyakrabban a cutan forma fordul elő (95%). A bőranthrax fájdalmatlan, viszkető papulával kezdődik, 3–10 nappal a kórokozó bejutása után. Elsősorban a karon, a nyakon és az arcon keletkezik. Napokkal később a papula jelentősen megnagyobbodik és vesicula, illetve a vesiculagyűrű fejlődik ki rajta. A vesiculák vérezhetnek és a belőlük folyó váladékból Gram-festéssel a kórokozó kimutatható. Ezt követően fekély keletkezik a középső rész elhalásával és fekete pörk kialakulásával. Gyógyuláskor az elváltozás helyén heg marad vissza. Az érintett területhez tartozó nyirokcsomók fájdalmas duzzanata kísérheti a bőranthraxot. Nem ritka a pustula maligna azon formája, amely helyileg jelentős oedemával jár. A cutan anthrax esetek 50%-ában a szisztémás tünetek (láz, elesettség) és a leukocytosis hiányoznak. A nem kezelt betegek halálozása eléri a 20%-ot.

Az inhalációs anthrax tünetei az expozíció után 3–5 nap múlva kezdődnek (felső légúti fertőzésre emlékeztetnek kezdetben). Néhány óra alatt dyspnoe, cyanosis, légzési elégtelenség és shock alakulhat ki. Az emésztőrendszeri anthraxra jellemző az „akut has”, a véres, ritkábban vizes hasmenés. Mindkét formában a gyakori bacteriaemia és sepsis vezet a beteg halálához.

A kórisme az epidemiológiai kórelőzményen (állatkontaktus) és a jellegzetes bőrelváltozáson alapul. Az inhalációs és emésztőrendszeri forma élőben rendszerint nem ismerhető fel. A beteg még az anthrax gyanúja esetén is azonnali kórházi elkülönítést és bejelentést igényel. A kezelés penicillinnel történik.

Az állatok és az emberek aktív immunizálása jó hatásfokú.

Listeriosis

Dr. Szalka András

A listeriák Gram-pozitív, spórát nem képző pálcák. A Listeria genusba hat species tartozik, és közülük emberben szinte kizárólag a Listeria monocytogenes okoz betegséget.

A Listeria monocytogenes a környezetünkben mindenütt megtalálható. Juhokban és szarvasmarhákban septicus abortust és basilaris meningoencephalitist okozhat. Számos emlősállatban és madárban is kimutatható, valamint vízben, szemétben, földben, állatok tápjában stb. Listeria monocytogenes izolálható még húsfélékből, zöldségek felületéről, tejtermékekből. Emberben tünetmentes ürítés az emésztőrendszerből előfordul.

Emberben a legtöbb fertőzés bizonyos kockázati csoportokhoz kötődik (terhes nők, újszülöttek, csökkent védekezőképességűek), de ritkán egészségesekben is előfordul listeriosis.

Terhesekben a megbetegedés enyhe lefolyású, de ennek következménye lehet a magzatban intrauterin fertőzés, spontán vetélés, újszülött fertőzése. Terhességben a listeriák okozhatnak még amnionitist, koraszülést, a magzatburok korai megrepedését, halva szülést. A terhesekben lázas, úgynevezett influenzaszerű betegség (myalgia) jelentkezik, néha emésztőrendszeri panaszok állnak az előtérben.

Újszülöttben a listeriosis súlyos, gyakran végzetes kimenetelű fertőzés. A korai kezdetű listeriosist a sepsis jellemzi, a késői kezdetűt a meningitis. A korai kezdetűben a fertőzés in utero történik.

Nem a perinatalis időszakban kialakuló listeriosisban a sepsis vagy a meningitis a leggyakoribb kórképek. Előzetesen károsodott szívbillentyűn kialakulhat Listeria-endocarditis. A listeriák emésztőrendszeri megbetegedést (enterocolitis infectiosa) is létrehozhatnak.

A sepsis és a meningitis kezelésében az ampicillin és aminoglikozid az első választás (a listeriák a cephalosporinokkal szemben természetes rezisztenciával rendelkeznek!). Penicillinallergiában trimethoprim + sulfamethoxazol lehet az alternatíva.