Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Mycobacterium okozta fertőzések

Mycobacterium okozta fertőzések

A Mycobacterium tuberculosis komplex és a tüdő tuberculosisos megbetegedése

Dr. Somoskövi Ákos

A Mycobacteriaceae családba tartozó Mycobacterium nemzetségen belül csaknem száz fajt azonosítottak napjainkig. A tuberculosis kórokozója az obligát patogén Mycobacterium tuberculosis komplex, a többi mycobacterium az ún. nem tuberculosist okozó mycobacterium (korábban atípusos) elnevezést kapta. A Mycobacterium tuberculosis komplex tagjai (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, Bacillus Calmette–Guérin, M. caprae, M. microti, M. canettii, M. pinnipedii) között virulenciájukat, valamint a gazdaszervezetet illetően számottevő különbségek észlelhetők. A M. tuberculosis, M. africanum és M. canettii elsősorban humán patogén, a M. microti főleg rágcsálókban okoz megbetegedést, bár néhány humán esetet is leírtak, végül a M. bovis mind humán, mind állati (szarvasmarha, kecske, elefánt, szarvas, nagymacskák, fóka stb.) megbetegedést is okozhat. A Bacillus Calmette–Guérin a 230 passzálással attenuált vakcinatörzs, amely azonban az immunrendszer megrendülése esetén szintén megbetegedéshez vezethet.

A tuberculosis a Mycobacterium tuberculosis komplex fertőzés okozta kórkép. A leggyakoribb kórformaként jelentkező tüdőtuberculosisban a kórokozó hatására a különféle mediátorokat termelő alveolaris macrophagok és lymphocyták aktivációja és felszaporodása, és ennek következményeként T helper lymphocyta/macrophag alveolitis kialakulása figyelhető meg a fertőzés helyén. A betegség lefolyását, progresszióját a kórokozó, illetve a fertőzött szervezet különböző szabályozó mechanizmusai által kiváltott citokintermelődés határozza meg. A tuberculosis klinikai megjelenési formái változatosak a teljesen tünetmentes fertőzéstől (latens fertőzés) a végzetes kimenetelű, gyorsan progrediáló megbetegedésig (miliaris tuberculosis).

A tuberculosis epidemiológiája

A tuberculosis továbbra is jelentős kihívás a Föld minden pontján. 1997-ben 8 millió, 2006-ban 9,2 millió ember betegedett meg újonnan, és évi 2 millió ember halt meg tuberculosis következtében. A Föld lakosságának egyharmada M. tuberculosissal fertőzött. A tuberculosis tehető felelőssé az elkerülhető felnőttkori halálokok 25%-áért. A megbetegedettek 80%-a gyermek vagy a 15–59 éves korosztályhoz tartozik.

A M. tuberculosissal fertőzöttek kb. 10%-ában a fertőzés biztosan megbetegedéshez vezet. A humán immunhiány vírussal (HIV) fertőzöttek esetében a fertőzöttek 10%-ában várható a megbetegedés kialakulása, mégpedig az expozíciót követő egy éven belül. A megbetegedések 38%-a Délkelet-Ázsiában, 22%-a a csendes-óceáni térségben, 20%-a Afrikában, 10%-a Európában és 6%-a az amerikai kontinensen jelenik meg.

Magyarországon a tuberculosis gyakorisága az 1950-es (490/100 000 lakos) évektől kezdve 1990-ig (34/100 000 lakos) fokozatosan csökkent, mintegy évi 11,1%-os átlagos ütemben. 2003-ban a hazai incidencia 27,06/100 000 lakos volt.

A tuberculosis ismételt fellángolásában elsősorban gazdasági és szociális tényezők (elszegényedés, hajléktalanság, alultápláltság, migráció), a HIV és a tuberculosis közötti szinergizmus (világszerte az AIDS-betegek 15%-a hal meg tuberculosisban), az alkoholizmus, a kábítószer-fogyasztás terjedése, és a XX. század végén újabb komoly fenyegetésként megjelent rezisztens és multidrug rezisztens tuberculosis (MDR, rezisztencia legalább isoniacidra és rifampicinre) térhódítása játszik kiemelkedő szerepet. Az Egyesült Államok Közegészségtani Központja és az Egészségügyi Világszervezet 2006 márciusában közzétett felmérése szerint több a kezelésre ellenálló tuberculosisos betegek száma és megjelent egy új, töbszörös gyógyszerrezisztenciájú (MDR) törzstípus is. Az MDR törzsek csoportján belül világszerte megjelent a gyógyszerre fokozottan ellenálló (XDR) forma, amely már nemcsak az első, hanem két második vonalbeli gyógyszercsoporttal szemben is ellenálló (mindegyik fluorokinolonnal, az aminoglikozidok közül a capreomycinnel, az amikacinnal, a kanamycinnal szemben). A 17 országban végzett felmérés szerint az MDR-esetek átlagos 10%-a (4–19%) XDR. Kelet-Európában és Nyugat-Ázsiában az XDR típusú törzsek aránya az MDR eseteken belül 2000 és 2004 között 9%-ról (5 eset) 14%-ra (55 eset) növekedett. Magyarországon 2006-ban három ilyen esetet igazoltak.

A fertőzések átvitele és a kóreredet

Robert Koch 1882-ben a tuberculosis kórokozójaként azonosította a M. tuberculosist. Jelenlegi ismereteink alapján a megbetegedés átviteléért elsősorban az aktív tuberculosisban szenvedő beteg köhögése vagy tüsszentése során a külvilágba jutó kb. 1–5 µm nagyságú aeroszolcseppek a felelősek. Az ennél nagyobb cseppek valószínűleg nem jutnak az alveolusok szintjéig. Aeroszolcseppek azonban nemcsak köhögéssel, hanem például a boncolás vagy műtétek során végzett fűrészelés, vagy tuberculoticus tályogok leszívásakor is keletkezhetnek. A fertőzés átvitelének valószínűségét befolyásolja az életképes baktériumok száma a köpetben, a kórokozó virulenciája, a köhögés megléte vagy hiánya, az expozíciós időtartam, a szellőzés, a páratartalom, valamint a napfény vagy ultraibolya fény expozíció.

A cseppfertőzés mellett közvetve a beteg köpetével kontaminált porszemcsék, étel, ruházat és egyéb tárgyak szerepe sem zárható ki. Tuberculosishoz (elsősorban emésztőrendszer, ritkábban vese vagy csont) vezethet a nem megfelelően pasztőrözött tejtermékek fogyasztása is. Ez esetben a M. bovis a gyakoribb kórokozó. Az átvitel ritkább formája a M. bovis BCG törzs okozta megbetegedés, amely leggyakrabban a húgyhólyagrák BCG immunterápiás kezelésének mellékhatása lehet. Ezen kívül előfordulhat veleszületetten, valamint a szervátültetés eredményeként.

Bizonyos megbetegedések esetén a szervezet a fertőzésre fogékonyabb. Ilyen a HIV-fertőzés, a kábítószer-fogyasztás (elsősorban intravénás), a megelőző két év során észlelt M. tuberculosissal való fertőződés, a tuberculosist valószínűsítő mellkasröntgenlelet ellenére kezelésben nem részesített egyének, a diabetes mellitus, a silicosis, a szervátültetés, a kortikoszteroid- vagy egyéb immunszuppresszív kezelés, a fej és a nyak carcinomája, a hematológiai megbetegedések (pl. leukaemia, Hodgkin-kór), a zsugorvese, az intestinalis bypass vagy gastrectomia, a malabszorpciós szindróma, és az ideálisnál 10%-kal kisebb testsúly.

Az elsődleges fertőzés során az alveolusokba jutó kb. 5 µm nagyságú aeroszolok baktériumait az alveolaris macrophagok kebelezik be. Az ennél nagyobb aeroszolok a felsőbb légutakban rekednek és a légúti többmagsoros csillószőrös hengerhám csillóinak, vagy a köhögésnek köszönhetően kiürülnek a légutakból. A bronchialis légáramlási viszonyok miatt az aeroszolok elsősorban az alsó lebenyek basalis szegmentumaiban, a középső lebenyben, a lingulában, valamint a felső lebenyek elülső szegmentumaiban rakódnak le. A bekebelezett tuberculosisbaktériumokat a még aktiválatlan macrophagok a regionális (hilusi, mediastinalis) nyirokcsomókba szállítják. Itt vagy elpusztulnak, vagy osztódásuk gátolt, vagy virulenciájuktól, illetve a macrophagok aktiváltsági fokától függően tovább szaporodnak. A baktériumhordozó macrophagok különböző kemotaktikus faktorokat is kibocsátanak, amelyek a keringésből monocyták, valamint újabb macrophagok vándorlását eredményezik. Az osztódó baktériumokat tartalmazó macrophagok pusztulása után kiszabaduló baktériumok és sejttörmelékek szintén kemotaktikus hatásúak.

A fertőzés 7. és 21. napja között zajló második fázisa során a kórokozók virulenciája és a még mindig nem teljes mértékben aktivált macrophagok képviselte immunvédekezés között egyensúlyi állapot alakul ki. Ennek eredményeképpen a M. tuberculosis sejtek logaritmikusan osztódnak a tüdőben, míg a fertőzés helyére vándorló további macrophagok, neutrophil granulocyták megkísérlik elpusztítani ezeket az újabb baktériumokat.

A fertőzés harmadik hetét követő harmadik fázisban az ún. sejtközvetítette immunválasz áll előtérben. A macrophagok kibocsájtotta kemokinek segítségével elsősorban T helper 1 típusú lymphocyták érkeznek a fertőzés helyére, és az általuk termelt, ún. gyulladást fokozó citokinek segítségével jelentősen növelik az alveolaris macrophagok aktivitását. A gyulladásos reakció azonban kétélű fegyver. A M. tuberculosis elleni küzdelemben ugyanis a macrophagok is sérülnek, elpusztulnak és a belőlük felszabaduló kórokozók elpusztítását célzó anyagok, valamint a T helper 1 típusú citokinek a környező szövetek károsodásához, ún. granuloma kialakulásához vezetnek. A granuloma vagy tuberculoma tehát az aktivált és aktiválatlan macrophagok, epitheloid sejtek (morfológiailag átalakult macrophagok), valamint extracelluláris kórokozók alkotta gümő.

A szervezet számára már káros mértékű gyulladásos reakció kialakulásától elsősorban a T helper 2 típusú lymphocyták által termelt ún. gyulladásgátló citokinek nyújtanak védelmet, mintegy fékezve a folyamatot. Az optimális gyulladásos válasz esetén a gyulladást fokozó (T helper 1) és a gyulladást gátló (T helper 2) citokinek szintje érzékeny egyensúlyban van. A kórokozó azonban megbontja ezt az egyensúlyt, ezért a gyulladást gátló citokinek termelődése fokozottá válik. Ezáltal az aktivitásukban gátolt macrophagok alulmaradnak a M. tuberculosis elleni küzdelemben és elpusztulnak. Ekkor a granuloma központi részén savanyú pH-jú szövettörmelék alkotta elsajtosodó necrosis alakul ki. Az aktivált állapotban lévő macrophagok csoportja azonban az esetek túlnyomó többségében képes a M. tuberculosis sejtek szaporodásának megállítására és elölésére, amelynek során a granuloma fokozatosan fibrotizálódik. Az így visszamaradó, a mellkasi röntgenfelvételeken elsősorban a felső lebenyek alsó szegmentumaiban, illetve az alsó lebenyek felső szegmentumaiban megfigyelhető heges maradványokat Ghon-fókuszoknak nevezik.

A M. tuberculosis azonban – akár a nyirokereken keresztül közvetlenül átfertőzve, akár a macrophagokban utazva – a tracheobronchialis nyirokcsomókban is hasonló folyamatot okoznak. A tüdőbeli, valamint a csatlakozó nyirokcsomóban észlelhető heges, súlyzót formázó maradványt együttesen Ghon-komplexnek nevezik. Az így leginkább kisgyermekkorban lezajló folyamat az elsődleges fertőzés. Abban a viszonylag ritka, a fertőzöttek kevesebb mint 5%-át érintő esetben, amikor az elsődleges fertőzés nem vezet spontán gyógyuláshoz, hanem progrediál a tüdőben, vagy egyéb szerveket is megfertőzve szétterjed, progresszív primer tuberculosisról beszélünk. A véráramba hatoló fertőzés meningitis basilarishoz vagy szisztémás ún. miliáris tuberculosishoz vezethet.

A tuberculosis negyedik szakasza a posztprimer vagy reaktivációs fázis. A reaktivációs fázis az elsődleges fertőzést követően visszamaradt és mintegy hibernálódott, ún. dormáns (alvó) tuberculosisbaktériumokból az immunrendszer állapotától függően ismételten fellángoló folyamat. Az újrafertőződés az esetek nagy többségében a fertőzést követően évekkel, évtizedekkel később jelentkezik, és ezért gyakran megtévesztően felnőttkori tuberculosisnak is nevezik. Az újrafertőződés mellett azonban a reaktiváció is felnőttkori tuberculosis kialakulásához vezethet. A posztprimer tuberculosis során a macrophagokból, a neutrophil granulocytákból felszabaduló hidrolitikus enzimek a sajtos, heges necrosist elfolyósítják és kiváló baktérium-táptalajjá alakítják át. A folyamat előrehaladtával ez a massza a szomszédos bronchusokba ürülhet, és üregképződéshez (caverna) vezet. A posztprimer tuberculosis leggyakrabban az aerob M. tuberculosis szaporodásának kedvezőbb nagyobb oxigéntartalmú felső lebenybeli apicalis és posterior szegmentumokban jelentkezik. A folyamat vagy hegesedéssel gyógyul, vagy a hörgőrendszerbe ürülve a tüdő egyéb területeire és a mellhártyára is átterjed.

A HIV-fertőzés miatt immunhiányos betegekben a friss tuberculoticus fertőzés gyorsan progrediáló tuberculosist okoz. A betegség ilyen gyors lefolyású formájának kialakulása máig tisztázatlan. Az azonban már most is bizonyos, hogy a HIV-vírus a T-sejtek működésének károsodásával érzékenyebbé teszi a szervezetet a tuberculosisfertőzés iránt, míg a M. tuberculosis által kiváltott citokin válasz serkenti a HIV-vírus szaporodását.

A tuberculosisban megbetegedettek és a M. tuberculosis-fertőzöttek szűrővizsgálata

Magyarországon a tuberculosis szűrővizsgálatának alapját a tüdőgondozó intézetekben készülő ernyőképfelvételek jelentik, amely megbetegedés észlelése esetén kiegészül a kontaktok Mantoux-teszt, illetve szükség esetén a mellkas röntgenvizsgálatával.

A latens fertőzés azonosítása a tuberkulin (Mantoux-) bőrteszt segítségével, míg a megbetegedés azonosítása a Mantoux-teszt, a mellkasi röntgenfelvétel, illetve a mikobakteriológia vizsgálatok segítségével történik.

Pozitív bőrteszt esetén mellkasi röntgenvizsgálattal ki kell zárni a tuberculosist. Ha a mellkasröntgen negatív – a megbetegedés kialakulásának megelőzése céljából –, el kell kezdeni a latens fertőzött preventív antituberkulotikus kezelését. Rendszeres Mantoux-szűrést kell végezni minden olyan egészségügyi vagy egyéb (hajléktalanszállón, börtönben stb.) dolgozó esetében, aki munkája során tuberculosisban szenvedő betegekkel kapcsolatba kerül. Rendszeres szűrés szükséges az olyan egyének esetében is, akik munkája tuberculosis szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegekhez kapcsolódik (pl. AIDS-betegek). Mellkas-röntgenvizsgálat javasolt, ha a Mantoux-teszt pozitív.

Bár a Mantoux-teszt hasznos, mégsem tévedhetetlen kórjelző eszköz. A nem tuberculosist okozó mycobacteriumfertőzések vagy a BCG-vakcináció például álpozitív eredményekhez vezethetnek. BCG-vakcináció nem zárja ki a Mantoux-teszt elvégzését. A BCG-vakcináció eredményezte tuberkulinreaktivitás (Mantoux-pozitivitás) az életkor előrehaladtával ugyanis csökken.

A negatív Mantoux-teszt nem zárja ki a tuberculosis lehetőségét, hiszen anergia alakulhat ki HIV- és egyéb vírusfertőzések, súlyos és magas lázzal járó megbetegedések, vírusvakcinációk, vagy immunszuppresszív kezelés során. Negatív lehet a Mantoux-teszt a tuberculosisban szenvedők 10–25%-ában is. Az újabban alkalmazott gamma-interferon (gamma-INF) tesztek a latens tuberculosisfertőzés újabb diagnosztikai lehetőségét nyújtják. A hagyományos bőrpróbához viszonyítva előnyösebbek. Érzékenyebbek és fajlagosabbak, jobban korrelálnak a tuberculosis expozícióval, a BCG és a tuberculosist nem okozó mycobacteriumok (NTM) által előidézett fertőzésekben lényegesen kisebb az álpozitivitás veszélye is. Ezért biztonságosabbak a latens tuberculosis igazolására, ilyen esetekben a megbetegedés kialakulásának a valószínűsége nagyobb. A gamma-INF tesztekről még nincs kellő tapasztalat HIV-fertőzöttek vagy egyéb immunszupprimáltak, gyermekek, extrapulmonalis vagy rezisztens tuberculosisban, illetve NTM okozta fertőzésekben szenvedők esetében. Még nem tudjuk, hogy a gamma-INF tesztek mennyire biztonságosak a kezelés ellenőrzésére.

A tuberculosis kórisméje

Tünetek, kórelőzmény. A tüdőtuberculosis leggyakoribb tünetei a produktív, elhúzódó (több mint 3 hetes és egyéb okokkal nem magyarázható) köhögés, vérköpés, mellkasi fájdalom, éjszakai izzadás, hőemelkedés vagy láz, hidegrázás, fáradékonyság, étvágytalanság és testsúlycsökkenés. A kevesebb mint 15%-ban előforduló extrapulmonalis megbetegedések esetében a tünetek természetesen az érintett szervhez kapcsolódó panaszokkal is bővülnek: vesetuberculosisban haematuriával, csigolyatuberculosisban hátfájdalommal. Szisztémás panaszok esetén nem szabad figyelmen kívül hagyni a generalizált tuberculosis lehetőségét.

A kórelőzményben fontos adat a korábbi tuberculosis, antituberkulotikus kezelés, a hozzátartozók tuberculosisa. Segíthet a kórismében a foglalkozás, a születési vagy származási hely, a lakóhely vagy hajléktalanság ismerete, hiszen bizonyos demográfiai tényezők alapján fokozottabb kockázati csoportba sorolható a beteg. Fontos az immunszuppressziót okozó megbetegedések (elsősorban a HIV-fertőzöttség) tisztázása is, amelyek tuberculosisra hajlamosítanak.

Radiológiai kórisme. A tüdőtuberculosis radiológiai diagnosztikájának alapja a posterior-anterior mellkas-röntgenfelvétel. Ez szükség esetén lateralis felvétellel, illetve komputertomográfiás felvétellel egészíthető ki. A radiológiai elváltozások változatosak. A legjellegzetesebb radiológiai megjelenési formákat a 3.18.a–d ábra mutatja. A tuberculosis jelentkezhet különböző kiterjedésű egy vagy mindkét oldali infiltratum, kerekárnyék, üregképződés, és miliaris, elszórt beszűrődések formájában. Az elsődleges predilekciós hely a felső lebenyek területe. HIV-fertőzöttek vagy AIDS-betegek esetében azonban a tuberculosis gyakran ún. atípusos radiológiai megjelenésű. Gyakrabban jelentkezik az alsó lebenyek területén, ritka az üregképződés, de gyakoribb a mediastinalis és a hilaris nyirokcsomók megnagyobbodása. A radiomorfológiai jelek azonban nem egyedül csak a tuberculosisra jellemzőek.

3.18. a. ábra. a) jobb csúcsi üregárnyék; b) kis kiterjedésű apró gócos bal csúcsi beszűrődés; c) mindegyik tüdőlebenyt érintő tbc-s elváltozás üregképződésekkel; d) miliaris tuberculosis (röntgenkép)

3.18. b. ábra.

3.18. c. ábra.

3.18. d. ábra.

Mantoux-teszt. A tuberkulin-bőrpróba alkalmazásának szempontjai a 407. oldalon olvashatók.

A tuberculosis laboratóriumi kórisméjének alapjai: A tuberculosis klinikai kórisméjének felállításának feltétele a kórokozó baktérium kimutatása. A mikobakteriológiai vizsgálatok a kezelés hatásosságának nyomon követéséhez is fontos adatokat szolgáltatnak, részben a kórokozó kimutathatóságával, részben az izolálást követő rezisztenciavizsgálatok eredményeivel.

A hatékony mikobakteriológiai vizsgálat alapfeltétele a megfelelő mennyiségű, illetve minőségű, és kellő számú minta. Mikobakteriológiai vizsgálatra alkalmatlan a nyálköpet, a gyűjtött köpet, a különböző garat- és sebváladéktamponok használata. A köpeten kívül a következő minták vizsgálatára kerül sor: bronchusmosó folyadék, bronchoalveolaris lavage, pleuralis, pericardialis vagy ascitesfolyadék, vizelet, széklet, liquor, seb- vagy tályogváladék, menstruációs folyadék, biopszia.

Mikroszkópos vizsgálat. A kenetkészítést követően a festés vagy Ziehl–Neelsen szerinti karbolfukszin vagy auramin alapú fluoreszcein eljárásokkal történhet. A mikroszkópia legnagyobb hátránya, hogy nem kellően érzékeny és a negatív eredmény kiadásához legalább 100–300 látótér áttekintése szükséges. A mikroszkópia érzékenysége 50–75%. Míg a pozitív mikroszkópos eredmény a tuberculosis prezumptív kórisméje mellett szól, addig a negatív eredmény, a csökkent érzékenységi mutató miatt, nem zárja ki a tuberculosis lehetőségét.

A mikroszkópos vizsgálat alapján nem lehet különbséget tenni élő és élettelen mycobacterium között. Így megfelelően kezelt és ellenőrzött beteg esetében a mikroszkópos negatívvá válást követő esetleges pozitivitás nem feltétlenül a klinikai romlás jele. A mikroszkópia nem tesz különbséget a tbc-t okozó és a tuberculosist nem okozó mycobacteriumok (NTM) között.

Tenyésztés. A kórisme alapja: 1. érzékenysége nagyságrendekkel nagyobb, mint a mikroszkópiáé; 2. a M. tuberculosis komplexen belüli elkülönítéshez, a különböző NTM azonosításához, a molekuláris epidemiológiai vizsgálatok elvégzéséhez (DNS ujjlenyomat vizsgálat) kellő nagyságú biomasszára van szükség, amelyet a tenyésztés biztosít; 3. a rezisztenciavizsgálatok elvégzéséhez élő kórokozót a tenyésztés biztosít. A szilárd táptalajon végzett tenyésztés érzékenysége, bár lényegesen jobb, mint a mikroszkópiáé, mégsem haladja meg a 70–80%-ot.

Folyékony táptalajon tenyésztve, a tenyésztési idő a minta mycobacteriumtartalmától függően 1–3 hétre rövidíthető, és a folyékony táptalajok érzékenysége 90% feletti. Sem a szilárd, sem a folyékony táptalaj érzékenysége nem éri el a 100%-ot, azaz mindkét táptalajtípus esetében előfordulhatnak olyan törzsek, amelyek vagy csak az egyik, vagy csak a másik táptalajon növekednek. Ez az oka annak, hogy jelenleg a mycobacteriumok izolálásának legalább két szilárd és egy folyékony táptalaj kombinációján kell alapulnia.

Rezisztenciavizsgálat. M. tuberculosis komplex kimutatásakor, minden újonnan felismert beteg izolátumából rezisztenciavizsgálat végzése kötelező az ún. primorezisztens esetek felismerésére. Primorezisztens az a korábban tuberculosis miatt nem kezelt, frissen felismert beteg, akinek M. tuberculosis izolátuma során antituberkulotikum-rezisztencia mutatható ki. A primorezisztencia kialakulásának leggyakoribb módja az, hogy antituberkulotikumra rezisztens törzset hordozó beteg már rezisztens törzzsel fertőz meg egészséges egyént. Másodlagos vagy szerzett rezisztenciáról akkor van szó, ha a betegség kezdetén még gyógyszerérzékeny beteg izolátumai a betegség későbbi szakaszában rezisztenssé válnak. Multidrug rezisztencia esetében a beteg izolátuma mindkét kulcsfontosságú antituberkulotikummal, az isoniaciddal (INH) és a rifampicinnel (RMP) szemben is rezisztens.

Nukleinsav-megsokszorozó technikák. A nukleinsav-megsokszorozó technikák (NAT) alkalmazása a mikobakteriológiában a lassan tenyészthető M. tuberculosis és a bizonyos különleges feltételeket igénylő, ezért nehezen izolálható NTM-ok közvetlenül a klinikai mintából történő kimutatásának gyors, 24 órán belüli, lehetőségét teremtette meg. A NAT elméletileg akár egyetlen mycobacterium DNS-tartalmát is képes enzimatikus reakció segítségével, néhány órán belül kimutatható mennyiségűvé sokszorozni. A gyakorlat azt bizonyította, hogy mikroszkóposan pozitív minták esetében a NAT érzékenysége 100%-os, míg a csak tenyésztéssel pozitív (mikroszkóposan negatív) minták esetében az érzékenység 60–80%. A közvetlen NAT eredményeinek értékelési módozatait a 3.18. táblázat foglalja össze.

3.18. táblázat - 3.18. táblázat. A Mycobacterium tuberculosis komplex közvetlen kimutatására alkalmas nukleinsav-megsokszorozó (amplifikációs) módszerek vizsgálati algoritmusa és az eredmények értékelésének szempontjai

1. Küldjünk köpetet mikroszkópos vizsgálat és tenyésztés céljából 3 egymást követő napon a mikobakteriológiai laboratóriumba.

2. a) Ha az első köpet mikroszkóppal pozitív és a nukleinsav-megsokszorozó módszer (NAM) pozitív, a tuberculosis kórisméje felállítható. A NAM ilyen esetekben segíti a nem tuberculosist okozó mycobacteriumok (NTM) okozta fertőzés kizárását, ugyanis a mikroszkópia a M. tuberculosis és az NTM között nem tud különbséget tenni.

b) Ha az első köpet mikroszkóppal pozitív és a NAM negatív, akkor az álnegativitás kizárására ún. NAM inhibitor ellenőrző tesztet kell végezni.

Ha NAM álnegativitást okozó inhibitor nem mutatható ki, akkor a beteg második köpetén is el kell végezni a NAM vizsgálatot. Ha ismételten negatív az eredmény, akkor NTM okozta a mikroszkópos pozitivitást.

Ha NAM álnegativitást okozó inhibitor jelenlétét igazolja a teszt, akkor a második és harmadik mintát is vizsgálni kell, de negativitásuk esetén a NAM nem kórjelző értékű. Ilyenkor a klinikusnak az egyéb rendelkezésre álló klinikai adatok alapján kell döntenie.

c) Ha az első minta mikroszkóposan negatív és NAM-pozitív, akkor a második és harmadik köpeten is NAM-vizsgálatot kell végezni. Ha bármelyik újabb minta NAM-pozitív eredményt ad, akkor a tuberculosis kórisméje felállítható.

d) Ha az első minta mikroszkóposan negatív és a NAM az első és a második köpetből is negatív, akkor a beteg nem fertőző, az izolációs rendszabályok megszüntethetők. Ebben az esetben a klinikus döntésétől függ, hogy az egyéb klinikai adatok birtokában szükség van-e az antituberkulotikus kezelés megindítására, ugyanis a negatív NAM nem zárja ki a tuberculosis lehetőségét.

3. A végső értékelést mindig a betegségnek az antituberkulotikus kezelésre bekövetkezett visszafejlődése és a tenyésztés eredményének figyelembevételével kell elvégezni.


A tuberculosis kezelése

Alapelvek. A tuberculosis kezelésének célja: 1. a gyorsan osztódó kórokozók elölése, a beteg meggyógyítása; 2. a fertőzési lánc megszakítása; 3. a szerzett antituberkulotikum-rezisztencia kialakulásának megakadályozása; 4. a fertőzött szövetek ún. sterilizálása a csak időszakosan anyagcserét folytató kórokozóktól, amelyek a betegség kiújulásához vezethetnek. Mindezek alapját az összetett antituberkulotikus kezelés jelenti. A kezelés első két hónapja az ún. iniciális fázis az aktívan metabolizáló kórokozók elölését, az ezt követő ún. kontinuációs fázis (további 4–7 hónap) a szövetek sterilizálását, a semi-dormáns kórokozók elpusztítását célozza. A metabolikusan szinte teljesen inaktív dormáns kórokozó-csoport ellen hatékony szer egyelőre nem ismert, ebből a csoportból kiindulva a megbetegedés bármikor kiújulhat.

A hatékony kezelés legfőbb alapja az ellenőrzött gyógyszerbevétel.

A kezelés formái. A tuberculosis kezelésének leggyakrabban alkalmazott formáit a 3.19., 3.20. táblázat foglalja össze (tenyésztéssel pozitív beteg és antituberkulotikumra érzékeny törzs esetében). Mivel hazánkban a még soha nem kezelt betegek között az isoniacidrezisztencia 4% feletti, a kezelést négyes kombinációval kell elkezdenünk: 2 hónap iniciális fázis isoniacid, rifampicin, pyrazinamid és ethambutol, majd 4 hónap kontinuációs fázis isoniacid és rifampicin, ha a törzs nem rezisztens. Bár a streptomycin az ethambutollal közel azonos hatékonyságú, a parenteralis adagolás, illetve a gyakoribb rezisztencia miatt szerepe az első vonalbeli kezelésben visszaszorult.

3.19. táblázat - 3.19. táblázat. Gyógyszerérzékeny kórokozó okozta tuberculosis összetett antituberkulotikus kezelési módjai tenyésztés-pozitív esetben

Gyógyszer

Iniciális fázis

Kontinuációs fázis

Teljes adag

adagolás

gyógyszer

adagolás

INH

heti 7 nap,

INH + RMP

heti 7 nap,

182–130 adag (26 hét)

RMP

56 adag (8 hét) vagy

126 adag (18 hét) vagy

PZA

heti 5 nap,

hetente kétszer,

92–76 adag (26 hét)

EMB

40 adag (8 hét)

36 adag (18 hét)

INH

heti 7 nap, 14 adag

INH +RMP

hetente kétszer,

62–58 adag (26 hét)

RMP

(2 hét), majd hetente

36 adag (18 hét)

PZA

kétszer, 12 adag (6 hét)

EMB

vagy heti 5 nap,

10 adag (2 hét),

majd hetente kétszer,

12 adag (6 hét)

INH

hetente háromszor,

INH +RMP

hetente háromszor,

78 adag (26 hét)

RMP

24 adag (8 hét)

54 adag (18 hét)

PZA

EMB

INH

heti 7 nap, 56 adag (8 hét)

INH +RMP

heti 7 nap, 217 adag

273–195 adag (39 hét)

RMP

vagy heti 5 nap,

(31 hét) vagy

118–102 adag (39 hét)

EMB

40 adag (8 hét)

hetente kétszer, 62 adag (31 hét)


INH = isoniacid, RMP = rifampicin, PZA = pyrazinamid, EMB = ethambutol.

3.20. táblázat - 3.20. táblázat. Az antituberkulotikumok adagolása

Felnőtt/gyermek

Napi adagolás

Heti kétszeri adagolás

Heti háromszori adagolás

INH

Felnőtt (max.)

5 mg/ttkg (300 mg)

15 mg/ttkg (900 mg)

15 mg/ttkg (900 mg)

Gyermek (max.)

10–15 mg/ttkg (300 mg)

20–30 mg/ttkg (900 mg)

RMP

Felnőtt (max.)

10 mg/ttkg (600 mg)

10 mg/ttkg (600 mg)

10 mg/ttkg (600 mg)

Gyermek (max.)

10–20 mg/ttkg (600 mg)

10–20 mg/ttkg (600 mg)

PZA

Felnőtt (max.)

1,5 g (<50 kg)

2,5 g (< 50 kg)

2,0 g (< 50 kg)

2,0 g (51–74 kg)

3,0 g (51–74 kg)

2,5 g (51–74 kg)

Gyermek (max.)

2,5 g (75 + kg)

3,5 g (75 + kg)

3,0 g (75 + kg)

15–30 mg/kg (2,0 g)

50 mg/ttkg (4,0 g)

EMB

Felnőtt (max.)

25 mg/ttkg első 2 hónap

50 mg/ttkg

30 mg/ttkg

Gyermek (max.)

15 mg/ttkg utolsó 4 hónap (max. 2,5 g)

30–50 mg/ttkg


A 14 év vagy 40 kg testsúly feletti gyermekek esetében a felnőttadagok alkalmazandók.

INH = isoniacid, RMP = rifampicin, PZA = pyrazinamid, EMB = ethambutol.

Bizonyos helyzetekben szükségessé válhat a 4 hónapos kontinuációs fázis 7 hónapra bővítése. Erre azokban a betegekben van szükség, akiknek a kezelés második hónapjában vett mintáiból végzett tenyésztés pozitív (de gyógyszerérzékeny a kórokozó) és a felfedezéskor a mellkasröntgenen cavitatio látszott. Közöttük a relapsus háromszor gyakoribb a kezelés megnyújtása nélkül.

A tenyésztéssel ismételten is negatív, de klinikailag tuberculosisra gyanús betegek esetében, ha két hónapos antituberkulotikus kezelést követően a mellkas-röntgenfelvételen változás nem látható, a négy hónapos isoniacid-, rifampicin-, pyrazinamid-, ethambutolkezelés is elfogadható.

A kezelés ellenőrzése. A kezelés hatékonyságának ellenőrzése nem a radiomorfológiai kép, hanem a mikobakteriológiai vizsgálatok (mikroszkópia, tenyésztés és rezisztenciameghatározás) eredményei alapján történik. Tüdőfertőzöttség esetén a szakaszos baktériumürítés lehetősége miatt alkalmanként legalább három egymást követő napon nyert köpet vizsgálata ajánlott. Legalább havonta szükséges a mikroszkópos és tenyésztéses ellenőrzés addig, amíg két egymást követő sorozat negatív tenyésztési eredményt nem ad.

Az isoniacid és rifampicin májkárosító mellékhatásának felismerésére havonkénti májfunkció-ellenőrzés javasolt. Havonta visus, kritikus fúziós frekvencia- és színlátásvizsgálat javasolt addig, amíg a beteg ethambutolt szed. Streptomycinkezelésnél a veseműködés ellenőrzése és hallásvizsgálat szükséges.

A kezelés befejezése, megszakítása. A kezelés befejezése nem egyedül a kezelés időtartamától, hanem a beteg által bevett adagok teljes számától függ. Nem ritka, hogy a szükséges bevett adagszám a kitűzött kezelési időtartam alatt nem teljesíthető. Ha a kezelés az iniciális fázisban több mint két hétre megszakad, a kezelést elölről kell kezdeni. Ha a kezelés megszakítása a kontinuációs fázisban történik és a beteg a szükséges adagok legalább 80%-át már megkapta, akkor a kezelés folytatásától el lehet tekinteni, ha a betegség a felismeréskor mikroszkóposan negatív volt.

Relapsus és sikertelen kezelés. Relapsusról akkor van szó, ha – a beteg antituberkulotikus kezelésének köszönhetően – a tenyésztés negatívvá válik és az is marad a kezelés befejeztéig, de a kezelés befejezését követően a tenyésztés ismét pozitív, illetve ha klinikai vagy radiológiai romlás mutatható ki. Relapsus gyanúja esetén bakteriológiai megerősítés és rezisztenciavizsgálatok szükségesek. A relapsus lehet endogén reaktiváció (a hátramaradó dormáns baktériumokból kiindulva) vagy exogén újrafertőzés eredménye.

A kezelés akkor sikertelen, ha a folyamatos vagy átmeneti tenyésztés negativitása után ismételten, de az antituberkulotikus kezelés negyedik hónapja utáni tenyésztés pozitív. A sikertelen kezelés leggyakoribb oka a nem megfelelő együttműködés vagy a nem megfelelő antituberkulotikus kezelés. Előfordulhat azonban a kezelési szabályok betartása ellenére is.

Különleges kezelési helyzetek

A latens M. tuberculosis -fertőzés kezelése. Azokat a különböző kockázati csoportba tartozó személyeket, akiknek Mantoux-bőrtesztje a ≥ 5, 10 vagy 15 milliméteres induratiójú, a tuberculosis megelőzésére latens tuberculosis elleni kezelésben kell részesítenünk. Preventív kezelésben részesítendők minden esetben a 30 évnél idősebbek is. Latens tuberculosisfertőzés elleni kezelés javasolt negatív Mantoux-teszt ellenére is a tuberculosisban szenvedő betegek 4 éven aluli, vagy immunszuppresszív kezelés alatt álló vagy megbetegedésben szenvedő, vagy HIV-fertőzött hozzátartozói számára.

Jelenleg 9 hónapos közvetlen felügyelet melletti kezelés javasolt felnőttek és gyermekek, HIV-pozitívok és HIV-negatívok esetében. Az isoniacid dózisa naponkénti adagolás mellett 300 mg, heti kétszeri adagolás mellett 900 mg. A rifampicin dózisa minden esetben 600 mg, a rifabutiné 300 mg. A pyrazinamid dózisa naponkénti adagolás mellett 2,0 g (15–20 mg/ttkg), heti kétszeri adagolás mellett 4,0 g (50 mg/ttkg).

Multirezisztens (isoniacidra és rifampicinra is rezisztens) törzzsel való fertőzöttség gyanúja esetén (pl. multirezisztens beteg hozzátartozói) két olyan antituberkulotikum adása javasolt, amelyre a törzs érzékeny, pl. pyrazinamid és ethambutol vagy pyrazinamid és kinolon (levofloxacin, ofloxacin) kombinációja. Az immunkompetens fertőzöttek kezelése 6, az immunszuprimáltaké 12 hónap.

Azokban a betegekben, akik nem kaphatnak pyrazinamidkezelést (súlyos májlaesio, köszvény vagy terhesség miatt) a kontinuációs fázist 7 hónapra kell növelni (l. 3.19. táblázat). Azokban a betegekben, akik nem kaphatnak isoniacidot (hepatotoxicitas, monorezisztencia) 6 hónapos rifampicin, pyrazinamid, ethambutolkezelés javasolt. A rifampicin ellenjavallata esetén (hepatotoxicitás, monorezisztencia) legalább 9, de inkább 12 hónapos isoniacid, pyrazinamid, ethambutolkezelés jön szóba.

Az antituberkulotikumra rezisztens betegek lassabban gyógyulnak, hajlamosabbak a relapsusra, ezáltal hosszabb ideig fertőzőképesek. A kezelés csak DOT lehet, az intermittáló kezelés ellenjavallt. Monorezisztencia esetén az érintett gyógyszer elhagyása, valamint legalább két másik olyan antituberkulotikummal történő helyettesítése javasolt, amelyekre a kórokozó érzékeny (kivétel a pyrazinamid- és az isoniacid-monorezisztencia).

MDR (isoniacidra és rifampicinra ellenálló) esetekben a kezelést legalább három újabb szerrel kell kiegészítenünk, amelyekre a kórokozó még érzékeny. Az így összeállított kombináció az első negatív tenyésztésektől számított 18–24 hónapig folytatandó. Mivel sok esetben az isoniacid- és rifampicinrezisztenciához egyéb első vonalbeli antituberkulotikummal szembeni ellenállás is társul, ezért az ún. másod vonalbeli antituberkulotikumok (capreomycin, kanamycin, amikacin, ethionamid, para-amino-szalicilsav, cycloserin, clofazimin, fluorokinolonok, makrolidok) adása is szükségessé válhat. Ezek toxikus szerek, ami a hosszú gyógykezelés során további megterhelést okoz a betegnek.

A Mycobacterium tuberculosis okozta extrapulmonalis betegségek

Dr. Vajda Erika

Az extrapulmonalis tuberculosis gyakorisága az 1980-as évek közepétől, az AIDS fellángolása miatt ismét növekszik. Az extrapulmonalis érintettség nemcsak számában, hanem az összes tuberculosisos esethez viszonyított arányában is növekszik.

Az egyes szervek érintettségének aránya évről évre változik, 2004-ben hazánkban a gyakorisági sorrend a következő volt: pleura: 57%, urogenitalis: 20%, nyirokcsomó: 13%, csont-ízületi: 9%, meningealis érintettség: 1%.

Pleuritis tuberculosa

A pleuritis tuberculosa elsődleges fertőzésként társulhat tüdőfolyamathoz, de lehet reaktivációs posztprimer folyamat eredménye is. Krónikus esetben tbc-s empyema alakulhat ki. A primer pleuratuberculosis gyermekkorban alakul ki leggyakrabban, a subpleuralis sajtos góc pleuraűrbe törésének eredményeként, a fertőződés után kb. 6–12 héttel. A mycobacterialis antigének késői típusú, T-sejtes hypersensitiv reakciót okoznak. Csak kis mennyiségű fluidum termelődik, amely leggyakrabban exsudatum, de lehet serosanguinolens is. Kevés kórokozót tartalmaz, ezért a kenet csak ritkán saválló pozitív (< 1 %). A betegek kb. 30%-ában egyidejű tüdőparenchyma érintettség is megfigyelhető. A fluidum kb. 90%-ban spontán felszívódik.

Másodlagos pleuritis tuberculosa haematogen disszeminációval miliaris tuberculosisban (annak 10–30%-ában), vagy a szomszédos tbc-s területtel történő kontaminációval alakul ki. Miliaris tbc-ben jellemző lehet a nagy mennyiségű, illetve a kétoldali fluidumképződés.

Posztprimer pleuratuberculosisban legtöbbször a tüdőparenchyma aktív betegsége is kimutatható, a fluidum ezzel azonos oldalon alakul ki. A tbc-s empyema szövődmény, amelynek során sűrű genny keletkezik, ritka. Gyakori a visceralis pleura meszesedése, a pleuraűr rekeszessé válása. Ilyenkor nagyszámú kórokozó jut a pleuraűrbe, leggyakrabban cavernaruptura, vagy bronchopulmonalis fistula útján. A punctatumkenet saválló festése és a tenyésztés pozitív. Hosszan fennálló, letokolt pleuritis esetén nagyon ritkán pseudochylosus folyadék is kialakulhat, növekedett koleszterinszinttel, az üledékben koleszterinkristályokkal.

Leggyakoribb panaszok a légzéssel összefüggő mellkasi fájdalom, az improduktív köhögés, a nehézlégzés (ez a fluidum mennyiségétől függ), az éjszakai izzadás, a gyengeség és a fogyás.

A fontosabb kórjelző módszerek a mellkasi röntgenfelvétel, a csapolás (általában szalmasárga, esetleg sanguinolens folyadék), a fluidum saválló kenete és mikobakteriológiai tenyésztése (ezt a köpet hasonló vizsgálataival is kiegészítjük). A pleurapunctatum laboratóriumi vizsgálata során lymphocytás exsudatumot találunk (az esetek kétharmadában a lymphocyták aránya meghaladja a 90%-ot), 100–5000/ml-es sejtszám, növekedett fehérjeszint, mérsékelten csökkent glükóztartalom, 7,3 alatti pH, 200 U/dl feletti LDH jellemző. A tuberkulinteszt HIV-negatívaknál 30%-ban, HIV-pozitívaknál 50%-ban negatív. A kórisme alapjául a torakoszkópos, vagy tűvel végzett pleurabiopszia szövettani vizsgálata (elsajtosodó necroticus granulomák 51–87,8%-ban), illetve a saválló kórokozó kimutatása (40–71%) és tenyésztése, valamint a fluidum ezt kiegészítő laboratóriumi vizsgálata (adenozin-deamináz, tuberkulosztearin sav, PCR, interferon-γ, lizozim stb.) szolgál. A pleurapunktátumból csak átlagosan 20–40%-ban tenyészthető ki a kórokozó. Krónikus tüdőtuberculosishoz társuló fluidum esetén ez az arány kb. 60%-os, ilyenkor viszont ritkábban mutatható ki a biopsziás anyagból granuloma. HIV-pozitívak esetén gyakoribb a pleuralis fluidum kenet saválló pozitivitása, illetve pozitív tenyésztés és szövettani vizsgálat során is gyakrabban lehet kimutatni tbc-s granulomákat. Jól hasznosítható biokémiai jelző az adenozin-deamináz (ADA) -szint mérése a pleuralis fluidumban. Pleuritis tuberculosában a fluidum PCR (polimeráz láncreakció) vizsgálatának érzékenysége 20–80%, fajlagossága 78–100%-os. A γ-interferon-kimutatás drágább, mint az ADA-szint mérése, de érzékenysége (85,7%) és fajlagossága még nagyobb (97,1%).

A tbc-s pleuritis spontán gyógyhajlamú betegség. Kezelése összetett gátlószerrel történik legalább 6 hónapig (2 hónapig INH + RMP + PZA + EMB, majd a következő 4 hónapban INH + RMP). HIV-pozitívaknál hosszabb kezelés szükséges. Kortikoszteroid szükségessége vitatott. Nagy mennyiségű fluidum esetén javasolják, mivel az exsudatiót csökkentheti és gátolja a pleuraadhéziók kialakulását. Empyema esetén drenázs szükséges. A nem empyemás jellegű tbc-s fluidumok esetén végzett drenázs gyorsabban megszünteti ugyan a nehézlégzést, de a callus kialakulását és annak vastagságát nem befolyásolja.

A húgyutak és a genitáliák tuberculosisa

A húgyúti tuberculosisgyakorisága csökken. Ennek oka valószínűleg a húgyúti fertőzésekben gyakran alkalmazott antibiotikumok (fluorokinolonok, aminoglikozidok, cephalosporinok) és szulfonamidok antimikobakteriális növekedésgátló hatása. HIV-pozitívaknál gyakoribb ugyan ez a fertőzés, de a betegség klinikumában és mortalitásában nem különbözik a HIV-negatívakétól.

Az urotuberculosis kórokozója – a tej pasztőrözése óta – csaknem kizárólag a Mycobacterium tuberculosis. Atípusos kórokozók főként immunhiányos állapotokban, disszeminált kórformákban fordulnak elő.

A vesetuberculosis – elsősorban a tüdőből, ritkábban a belekből, vagy a csontokból eredő – haematogen szórás következménye és általában egyoldali. Kialakulhat elsődleges fertőzés és reaktiváció során is. Először a vesekéreg kapillárisai fertőződnek, a vesékben többszörös tuberculumok alakulnak ki. A kórokozókkal szembeni celluláris immunitás kialakulása után a kórokozók „alvó állapotba” kerülnek, amely akár évtizedekig is eltarthat. Reaktiváció esetén a bacilusok elszaporodása a vese megbetegedéséhez vezet. Kezdetben többszörös mikroszkopikus gócok jönnek létre, majd ezek összeolvadnak, elsajtosodó necrosis alakul ki, üregképződéssel. A vesepapillákban szövetelhalás, a vesekelyhekben üreges laesiók képződnek. A vesekelyhekben és a pyelonban gyulladásos törmelék keletkezik és kialakulhat az ureter elzáródása. A nyálkahártyák felületéhez közeli tuberculomák szétesése gümős fekélyt okoz. Ebben a stádiumban kórokozók juthatnak a vizeletbe. A kelyhek kifekélyesednek, torzulnak, bennük idegenszövet és fibrosis alakul ki. A pyelon falát a nyálkahártyán lévő összefolyó gümők megvastagítják és merevvé teszik. A folyamat a vizeletelvezető rendszerre terjed. Még a gyógyuló folyamat is sokszor hegesedéshez, torzuláshoz és mész lerakódásához vezet. Hydronephrosis, pyonephrosis, esetleg a vese működésének megszűnése (autonephrectomia) jöhet létre.

Az ureter és a húgyhólyag betegségét a fertőzött vizelet okozza. A hólyag mucosáján fekélyek, falában gümős sarjadzás alakul ki. A folyamat hegesedéssel jár, amely miatt a hólyag elveszti kontraktilitását, lumene szűkül, végstádiumként pedig irreverzibilis zsugorhólyag, a pelvicoureteralis junctio elzáródása, vesicoureteralis reflux és hydronephrosis alakulhat ki.

A vese, az ureter és a húgyhólyag tuberculosisa gyakran tünetmentes (20%-ban), okozhat dysuriát, deréktáji fájdalmat, haematuriát, nycturiát, polyuriát és gyakori vizeletürítést. A beteg lázat, éjszakai izzadást, fogyást és rossz közérzetet panaszol.

A vizeletben steril pyuria, haematuria, proteinuria és csökkent koncentráció észlelhető. A vizeletből kb. 50%-ban mutatható ki mikroszkópos vizsgálattal a saválló baktérium, míg a tenyésztés 80–90%-ban pozitív. A kórokozó kimutatására PCR-technika is alkalmazható. A Mantoux-próba a betegek 48–90%-ában pozitív. A vesék és a vizeletelvezető rendszer kóros eltérései kimutathatók iv. pielográfiával. A húgyhólyag vizsgálatában hasznos a cisztoszkópia, amely szövettani mintavételre is lehetőséget nyújt. A vesékből ultrahang- és CT-vezérelt biopszia útján nyerhető szövettani minta. A vese, az ureter és a húgyhólyag tuberculosisa esetén hármas (9 hónapos), vagy négyes összetételű (6 hónapos) gátlószeres kezelés javasolt. Kortikoszteroid adása ureter tbc-ben ellentmondásos, interstitialis nephritis esetén javítja a veseműködést. Műtétre csak akkor van szükség, ha a gyógyszeres kezelés hatástalan, vagy ha a betegség állandósult haematuriát, fertőzést vagy fájdalmat okoz. A helyreállító műtétek lehetővé teszik a vizeletelvezető rendszer betegsége során a veseműködés megőrzését, illetve zsugorhólyag esetén a húgyhólyag kapacitásának a növelését. Endoszkópos beavatkozással lehetséges az ureterben található törmelék eltávolítása, az ureter tágítása vagy shunt behelyezése.

Míg nőknél a genitáliák fertőződése haematogen eredetű, férfiaknál a betegség elsősorban a fertőzött vizelet útján a húgyhólyagból terjed a herére és a mellékherére. Származhat a fertőzés a tüdőelváltozás haematogen szórásából, de ritkán lymphogen módon is terjedhet. A herék tbc-je valószínűleg a mellékherékről közvetlen ráterjedéssel alakul ki.

A herék és a mellékherék tbc-je leggyakrabban 20–40 éves korban fordul elő. A betegek kórelőzményében 70%-ban szerepel (elsősorban tüdő-) tbc. A mellékhere farki részének csatornácskáiban gümők alakulnak ki, amelyek összefolynak, elsajtosodnak. A folyamat ráterjed a mellékhere többi részére, majd a sajtos massza sipolyjáraton keresztül a felszínre ürül. A fertőzés a vasa deferensen keresztül a here burkaira terjed és elérheti a scrotumot. A mellékhere tuberculosisának két formája van, az exsudativ és a cirrhoticus forma. Kétoldali scrotumérintettség 34%-ban alakul ki. A betegség hatására megváltozik a spermium összetétele, ez gyakran okoz infertilitást. A vizelet Koch-tenyésztése több mint 50%-ban pozitív, néha a spermából is kimutatható a kórokozó. Kétes esetben a mellékhere vékonytű-biopsziája is elvégezhető. Hasznos eszköz a scrotalis ultrahang is.

Az ondóvezeték tbc-je is okozhat infertilitást, az elzáródás vazográfiával mutatható ki. Az ondóhólyag falában is képződhetnek gümők (ide a vasa deferensen keresztül jutnak a kórokozók). A tuberculumok összefolynak, elsajtosodnak, tályog alakulhat ki, amely ritkán a végbélbe, vagy a gát felszínére tör.

A prostatatuberculosis ritka. A betegség haematogen terjedéssel vagy fertőzött vizelettel alakul ki. Elsajtosodó gümők és tályog keletkezhet, amely sipolyjárattal a hólyagba, a végbélbe, vagy a külvilágra tör. A penis és az urethra tbc-je igen ritka.

A férfi genitáliák tuberculosisában összetett gátlószeres kezelés szükséges, ennek eredménytelensége esetén műtéti beavatkozás jön szóba (pl. epididymectomia, orchidectomia).

A nők kismedencei tbc-je a fejlődő országokban még ma is fontos oka a terméketlenségnek. A haematogen szóráson kívül ritkán (kb. 5%-ban) közvetlenül a peritoneumon keresztül is terjedhet a betegség a kismedencére. Cervix-, vulva- vagy vaginatbc esetén szexuális úton is terjedhet. Kismedencei és vesetbc együttes előfordulása kb. 10%-ban figyelhető meg.

A női genitáliák leggyakoribb tbc-s formája a méhkürt– általában kétoldali – betegsége (90–100%-ban). A kórokozó gyakran évekig „alvó” formában van jelen a méhkürtben, majd reaktiválódik. A folyamat ráterjedhet a peritoneumra (kb. 45%-ban), az ovariumra (10–30%-ban), az endometriumra (50–80%-ban), a cervixre (< 5%-ban) vagy a vaginára (< 1%-ban). Mind a méhkürtben, mind a peritoneumon elsajtosodó tuberculomák alakulnak ki, az endometriumon azonban a menstruációk között nem marad elég idő ezek kifejlődésére. Az ovarium körüli összenövésekben sem láthatók granulomák. A vulvában és a vaginában hegesedéssel járó kis fekélyek alakulnak ki. A betegek tünetmentesek, csak terméketlenség miatti kivizsgálásuk során derül fény betegségükre. Ritkábban szabálytalan menstruáció, vagy kismedencei fájdalom is előfordulhat. A kórisme alapja az endometriumbiopsziából, a menstruációs vérből, vagy a peritonealis folyadékból vett anyag, sebészi minta mikrobiológiai, illetve szövettani vizsgálata.

A női genitális tbc 6 hónapon át 4-es összetételű gátlószeres kezeléssel gyógyítható. A gyógyult betegek többnyire ennek ellenére sem nyerik vissza termékenységüket (a sikeres terhesség aránya 10% alatti).

Nyirokcsomó-tuberculosis

A nyirokcsomó-tuberculosis leggyakoribb a fej-nyak régióban (63,3%), de előfordul mediastinalisan (26,7%), axillarisan (8,3%) és a hasi régiókban is (gyakrabban a mesenterialis és a peripancreaticus nyirokcsomókban, illetve a májkapuban, de az ileocoecalis nyirokcsomók tbc-jét leírták a hólyagtumor miatt alkalmazott intravesicalis BCG-kezelés szövődményeként is). Gyakoribb HIV-fertőzöttekben, gyermekekben és fiatal felnőttekben. A nők aránya nagyobb. Indiában és a fejlődő országokban a tbc leggyakoribb extrapulmonalis megjelenése a nyirokcsomók betegsége. Ép immunitású betegekben általában egyetlen régió nyirokcsomóiban található, HIV-negatívakban 39%-ban, HIV-pozitívakban 90%-ban található multifokális érintettség.

A régió nyirokcsomóinak tbc-je a nyak kiszélesedését okozhatja, ezt régen scrofulosisnak nevezték. Kialakulhat tüdőgóc haematogen szóródása következtében, a hilusi és a mediastinalis nyirokcsomókból lymphogen úton, valamint a szomszédos szervekből közvetlen ráterjedéssel. A hilusi és a mediastinalis nyirokcsomók tbc-s betegsége kialakulhat elsődleges fertőzéskor, vagy később újra fertőzés, vagy a korábbi fertőzés reaktivációja során is. A felső hasi és a mediastinalis nyirokcsomók tuberculosisának szövődményeként elzáródhat a ductus thoracicus, ez chylothoraxot, chylosus ascitest, vagy chylosus vizelet ürítését (chyluriát) okozhat. A mediastinalis nyirokcsomók érintettsége oesophagomediastinalis és tracheooesophagealis fistula, esetleg pericardialis tamponád kialakulásához is vezethet.

Perifériás nyirokcsomó-érintettség esetén fizikális vizsgálattal többszörös, kicsi, rugalmas, fájdalmatlan, mobilis nyirokcsomók tapinthatók. A betegek gyakran tünetmentesek, de az elhelyezkedésétől függően nyomási tünetek is észlelhetők (pl. a májkapuban lévő nyirokcsomó-conglomeratumnál elzáródásos sárgaság, a nyelőcső mellett dysphagia). A nyaki nyirokcsomó-tbc féloldali (60–75%-ban). A nyirokcsomók lassan növekszenek, részben egymással, részben a fölöttük lévő bőrrel kapaszkodhatnak össze, elsajtosodnak, a beolvadás nyomán pedig hidegtályog és gennyesen váladékozó sipoly alakulhat ki. A nyirokcsomók fájdalmassá csak akkor válnak, ha tályog alakul ki, a bőr pedig gyulladttá, indurálttá válik. Ha sipoly jelenik meg, a lassú gyógyulást követően torzító heg marad vissza. A nyirokcsomó-tbc más szervek, leggyakrabban a tüdő, ritkábban a hasi szervek, a bőr, a mellékhere vagy a parotis egyidejű tbc-jéhez társul.

Vékonytű-biopszia vagy sebészi biopszia teszi lehetővé a kórismét. A vékonytű-biopszia szövettani vizsgálata kb. 50%-ban, tenyésztése pedig kb. 70–80%-ban ad pozitív eredményt.

Kezelésének alapja a legalább 6 hónapig tartó, összetett gátlószeres terápia, sebészi beavatkozásra csak ritkán (pl. tályog esetén) van szükség.

A csontok és az ízületek tuberculosisa

A csont-ízületi tuberculosis a HIV-vírus terjedésével ismét gyakoribbá vált, az összes tbc-s eset kb. 1–3%-a (HIV-pozitívaknál ez az arány nagyobb). A betegek kevesebb mint 50%-ánál észlelték egyidejűleg aktív tüdőtuberculosis jelenlétét is. Elsősorban a csigolyák betegsége figyelhető meg (kb. 50%), majd a csípő (kb. 15%), a térd (kb. 10%), a láb, a könyök, a kéz és a váll ízületei következnek a gyakoriság sorrendjében. A csont-ízületi régió fertőződhet más szervek (pl. tüdő, nyirokcsomó) tbc-s gócából származó kórokozóval haematogen vagy lymphogen úton, ritkán pedig a környező szervekből történő közvetlen ráterjedéssel. A gócok először a csontok epiphysisében és metaphysisében alakulnak ki, illetve a kórokozók közvetlenül is eljuthatnak az ízületi résekbe. A csontokban exsudativ reakció zajlik, amely hidegtályog kialakulásához vezethet. Ebből a genny a csonthártyát és az ízületi szalagokat áttörve, a fascia lemezei között terjedhet tovább, illetve sipolyjárattal a bőr felszínére juthat. A csontokban osteoporosis alakul ki, torzulnak, kompressziós törés, csontnecrosis, sequestratio jöhet létre. Az ízületek betegségére lágyrész-duzzanat, a savós hártyák fibrines, granulomás gyulladása, kis fekélyek kialakulása, esetleg a porc érintettsége jellemző. A hidegtályog a m. psoas rostjai között süllyedhet és mélyebben törhet elő a betegség szintjénél.

Leggyakrabban az érintett régió fájdalmát és működészavarát, illetve általános panaszokat (pl. hőemelkedést, éjszakai izzadást, étvágytalanságot) észlelünk. Az ízület betegsége esetén a fájdalom nyugalomban csökken, mozgásra viszont fokozódik. Az érintett régió kényszertartása, duzzanata, a bőr hyperaemiája, a mozgás fájdalmas beszűkülése (ritkán az ízület teljes elcsontosodása = ankylosisa), vagy a gerinc lefutásának megtörése (gibbus képződése) keltheti fel a betegség gyanúját.

Csont-ízületi tbc felismerésében fontos a kétirányú szummációs és rétegfelvétel, a fisztulográfia, a CT- és az MRI-vizsgálat. Utóbbi elsősorban a lágy részek vizsgálatában nyújt segítséget. Hasznos még a csontszcintigráfia és az ízületi folyadék aspirációja (a punctatum laboratóriumi vizsgálata során növekedett fehérje- és csökkent glükóztartalom, mikroszkópos vizsgálattal kb. 20%-os saválló pozitivitás, tenyésztéssel kb. 80%-os pozitivitás jellemző). Végső kórismét legtöbbször az ízületi és a csontbiopszia hisztológiai és tenyésztéses vizsgálata adja. Az aspirátumból és a szövettani anyagból PCR-vizsgálat is végezhető. A rutin laboratóriumi elemzés lymphocytosist, gyorsult süllyedést és anaemiát mutathat ki. A Mantoux-próba hypererg (bár ez a BCG-vakcinációban részesülőknél nem kórjelző).

A kezelés alapja a legalább fél évig tartó kombinált gátlószer, amelyet az érintett régió nyugalomban tartása (a beteg ízület működésbeli pozícióban történő rögzítése, gipszágy, fűző használata, majd fokozatos mobilizálás stb.) mellett alkalmaznak. Kiegészítésül műtét is szükséges lehet, amelynek célja elsősorban a torzulások megelőzése és kijavítása, valamint az ízületek működésének javítása vagy megtartása. A sebészi beavatkozás előtt legalább 1–4 hétig összetett gátlószeres terápiát kell alkalmaznunk, amellyel a kórokozók szóródása megelőzhető. Ettől csak akut életveszély esetén szabad eltérnünk. A leggyakoribb műtéti beavatkozások a synovectomia, a debridement (góckitakarítás), a tbc-s góc radikális kitakarítása vagy excisiója, az arthrodesis (a beteg ízület elmerevítése), a korrekciós osteotomia, a tályogok kiürítése, az ízületi endoprotézis beültetése stb.

Spondylitis tuberculosában (Pott-betegség) két szomszédos csigolya érintettsége figyelhető meg, de a folyamat több csigolyára is ráterjedhet. Leggyakrabban a háti (25%) és a lumbalis (20%) gerincszakaszon, ritkábban a nyaki régióban (5%) figyelhető meg. A betegség áttöri a csigolya zárólemezét, majd ráterjed a porckorongra és elvékonyítja azt. A folyamat következményeként a csigolyák közötti rés szűkebbé válik, majd a fertőzés a szomszédos csigolyára is ráterjed. Az érintett csontokban elsajtosodott massza szaporodik fel, amely a csigolya duzzanatát, majd összeroppanását okozza. A csigolyatest elülső részének összenyomódása jellemző. A csont szétesése gyakran tályog képződéséhez vezet, amely a gravitáció miatt süllyedéses hidegtályoggá alakul és néha tapintható a combon vagy inguinalisan. A betegek legjellemzőbb panasza a lassan fokozódó fájdalom, a mozgáskorlátozottság, esetleg tartási nehezítettség, végtaggyengeség vagy zsibbadás, amelyek mellett általános tünetek is előfordulhatnak. Gyakori a gerinctorzulás, súlyos esetben gibbus alakulhat ki. Jellemző az ún. Pott-féle triász, amely gibbusból, hidegtályogból és gerincvelői bénulásból áll. A gerinctuberculosis szövődményeként neurológiai tünetek alakulnak ki, amelyek leginkább a gerincvelőt érő nyomásnak, vagy a gerinccsatorna meggyengült szerkezetéből származó nyírásos mechanizmusnak köszönhetőek, de a gerincvelő vagy a meninxek gyulladása következtében is megjelenhetnek. A neurológiai eltéréseket súlyosságuk szerint stádiumokra osztják. A legsúlyosabb formában paraplegia jön létre (> 30%-ban), amelyet vegetatív és szenzoros működészavar is kísérhet. A gerinc röntgenfelvételén a csontállomány osteoporosisa, az intervertebralis rés beszűkülése, a csigolyatest pusztulása, majd ék alakú torzulása, illetve hidegtályog esetén az erre jellemző radiológiai eltérések mutathatók ki. A lágyrész-érintettség és az ideg-összenyomódás kimutatására MRI-vizsgálat végezhető, bár utóbbiról mielográfiával is adatot nyerhetünk.

A hármas vagy négyes összetételben kezdett, majd később csökkentett antituberkulotikus kezelés spondylitis tuberculosában 12–24 hónapig javasolt. A savós hártyák gyulladásának csökkentése a kezdeti szakaszban nem szteroid gyulladáscsökkentővel segíthető. A gyógyulás során a szomszédos csigolyák összecsontosodhatnak, amelynek következménye blokkcsigolya lehet. A gyógyszeres kezelést az érintett gerincszakasz rögzítésével és szükség esetén műtéttel kell kiegészíteni (pl. gerincvelő-összenyomás, tályogképződéssel járó folyamatok, cavernás vagy sequestrálódott csigolya esetén).

Coxitis tuberculosára jellemző a bizonytalan sántítás, a térdbe sugárzó fájdalom (amely főként éjszaka jelentkezik), a végtag mozgásának beszűkülése, az érintett végtag látszólagos rövidülése, a femurfej luxatiója, a comb megvastagodása (a süllyedéses tályogok miatt). A savós hártyák gyulladása ízületi folyadék termelődéséhez vezet. A felszaporodott fluidum feszíti az ízületi tokot és ez fájdalmat okoz. A fájdalom csökkentésére jellegzetes kényszertartás alakul ki. Később a femurban csontfelritkulás és atrophia jön létre, majd a folyamat az ízfelszínekre is ráterjed és ez az ízületi rés csökkenését, akár megszűnését is okozhatja. A betegség ritkábban az ízület teljes szétesését, ankylosisát okozza. Kiterjedhet a folyamat a környező lágy részekre és a kismedencére is, tályogok jöhetnek létre, amelyek az izomfasciák mentén lesüllyednek és megvastagítják a combot. Ennek a régiónak a betegsége esetén az összetett gátlószeres terápiát kezdetben az ízület nyugalomban tartásával, majd később fokozatos mobilizálásával egészítik ki. Súlyos esetben synovectomia, debridement, góceltávolítás, ritkábban arthrodesis (ízület elmerevítése), esetleg korrekciós műtétek válhatnak szükségessé.

Gonitis tuberculosa esetén a térd mozgatásakor fájdalom jelentkezik. Jellemző tünet a sántítás és a szövődményként kialakult kontraktúra miatti lábujjhegyen járás. A csontok jelentős osteoporosisa mellett az ízületi rések szűkké válnak. Az ízület rögzítésén és gyógyszeres kezelésen kívül gyakran van szükség synovectomiára.

A vállízület tuberculosisa (omarthritis tuberculosa) elsősorban időskorban alakul ki. A kar gyengeségével, mozgatásakor jelentkező fájdalommal és a musculus deltoideus sorvadásával jár, amelyet gyakran megnagyobbodott axillaris nyirokcsomók kísérnek. Jellemző az osteoporosis is, amelyet kezdetben az ízületi rés tágulata, majd szűkülése kísér. Kezelésének alapja főként gyógyszeres, de nagyfokú bomlás esetén műtétre is szükség lehet.

A könyökízület tbc-je a kar gyengeségével, az ízület mozgásának szűkülésével, orsó alakú duzzanatával és fájdalommal jár. Gyakran kíséri tályog- és sipolyképződés. Jellemző a csontok atrophiája. A gyógyszeres kezelést (amely közben az ízületet rögzítik), súlyos esetben az ízület elmerevítésével egészítik ki.

A kéz csontjainak tbc-je több csontot is érinthet. A betegek az ujjak és a csukló mozgatásakor éreznek fájdalmat. A bőr alatt tályogok alakulnak ki, amelyek láthatók is. Az összetett gátlószeres kezelést az ízületek rögzítésével kell kiegészítenünk.

A spina ventosa (dactylitis tuberculosa) akéz és a láb rövid csöves csontjait érinti. Erre a kórformára az érintett csontok orsószerű duzzanata jellemző, amelyet a csontok cysticus felritkulása és periostealis újcsontképződés okoz. Kezelése során a rögzítésen és az egyidejűleg adott összetett gátlószeres kezelésen kívül szükség lehet a cysticus részek kikaparására, vagy az ízület merevítésére is.

A boka és a láb ízületeinek tbc-s megbetegedése rendkívül ritka. Kezdetben a csont specifikus osteomyelitise alakul ki, majd a folyamat ráterjed az ízületre is. Az ízület fájdalmas duzzanata, mozgáskorlátozottsága, esetleg kontraktúrája jön létre. Gyakori ebben a régióban a tályog- és sipolyképződés. Az összetett gátlószeres kezelést a beteg ízület funkcionális helyzetben történő rögzítésével kell kiegészítenünk.

A lapos csontok közül a bordák, a sternum és a sternoclavicularis ízület tbc-s fertőződése a legjellemzőbb. A csontok felett fájdalmas duzzanat és bőrpír, esetleg sipolynyílás alakul ki.

A csont-ízületi tuberculosis kb. 2–3%-ában észleltek tubercularis osteomyelitist, amely leggyakrabban a femur, a tibia, a kéz és a láb kis csontjainak metaphysisét érinti. Legjellegzetesebb röntgenjelei az osteopenia, az osteolyticus gócok és az eltérő mértékű sclerosis. Két fő formája a cysticus tuberculosis és a tubercularis physitis. Ritkán figyelhető meg extraspinalis musculoskeletalis tuberculosis, amely leginkább az alsó végtagokra, ritkábban a karokra és a csípőre lokalizálódik.

A központi idegrendszer tuberculosisa

A központi idegrendszer tuberculosisaleggyakrabban meningitis tuberculosaként jelentkezik, amelynek során az agy hártyái, parenchymája és erei károsodnak. Kialakulhat miliaris tuberculosis részjelenségeként, illetve pulmonalis vagy extrapulmonalis (pl. urogenitalis, csont-ízületi) góc haematogen szórásaként, vagy ritkán közvetlen ráterjedéssel (pl. paraspinalis csontgócból). Tbc-s meningitis létrejöhet elsődleges (primer) fertőzésben (ekkor submeningealis vagy intrameningealis tuberculumok, ún. „Rich focusok” képződnek), vagy reaktiváció részeként. Kocsonyás, fibrines exsudatum termelődik a subarachnoidalis térben és az agykamrákban, amely hydrocephalus internushoz vezethet. Az exsudatumban elsajtosodó gócok is képződnek. A tbc-s meninxek környezetében agyoedema, perivasculitis és gliositis, illetve progresszió esetén fibroticus endarteritis, ér endothelnecrosis, thrombosis és szöveti elhalás jöhet létre. A liquorban csak kevés kórokozó található. A tuberkuloprotein antigénre késői típusú érzékenységi reakció alakul ki.

Gyermekkorban hányinger és hasi panaszok, felnőttkorban fejfájás, láz, tarkókötöttség, viselkedési zavarok a jellemzőek. A klinikai kép súlyossága alapján három szakasz különíthető el, amelyek a kórjóslatot is meghatározzák. Súlyos esetben még gyógyulás során is végleges neurológiai károsodások maradnak vissza.

A tuberkulinteszt gyermekekben 10–15%-ban, felnőttekben kb. 50%-ban negatív (HIV-pozitívaknál még ennél is gyakrabban). A liquor nagy nyomású, makroszkóposan tiszta, benne növekedett lymphocytaszám, mérsékelten növekedett fehérjeszint, fibrinkicsapódás és csökkent cukortartalom mutatható ki. A közvetlen vizsgálat csak 10–37%-ban, a tenyésztés 40–80%-ban pozitív. PCR, adenozindeamináz-szint mérése, agyi CT- és MRI-vizsgálat segítheti még a kórismét.

A kezelés alapja a legalább 12 hónapig tartó összetett gátlószer, amelynél figyelembe kell vennünk a gyógyszerek vér-agy gáton történő átjutását is. Súlyos, szövődményekkel járó forma, illetve spinalis blokk esetén ki kell egészítenünk a kezelést kortikoszteroiddal. A szteroid csökkenti a meningealis gyulladást, a cerebralis oedemát, az intracranialis nyomást, a hydrocephalust, az agyidegbénulás tüneteit, a cerebralis infarctusok számát, a halálozást és megelőzi a gerincagyi blokád kialakulását. Hydrocephalus esetén idegsebészeti beavatkozás (pl. belső mechanikus shunt, külső kamrai drenázs, ventriculostomia) is szükségessé válhat. A kezelést ilyen esetekben intrathecalis hialuronidázzal és naponta végzett lumbalpunctióval is kiegészítik. Bár összetett kezelés mellett csökkenthető a halandóság, de a súlyosabb formákban még ma is jelentős (III. stádiumban kb. 17%-os).

A tuberculoma a központi idegrendszeri tbc ritkább formája, amely lehet egyszeres és többszörös (15–34%) is. Az elváltozást vastag fibrosus fal választja el az agy parenchymájától. Gyakran tünetmentes, de okozhat nyomási tüneteket (pl. epilepsiás rohamot, hemiparesist, gyorsan progrediáló fejfájást) is. A liquor fehérjetartalma növekedett, a fundus vizsgálatakor papillaoedema mutatható ki. Agyi CT- és MRI-vizsgálat segíti a kórismét. Hosszabb (18–24 hónapos) gyógyszeres kezelést igényel; sebészeti beavatkozásra elsősorban diagnosztikus célból lehet szükség.

Ritka formája a központi idegrendszer tuberculosisának a tbc-s agytályog és a gerincagyi tuberculosis. Utóbbi a gerincagy nyomásához vezethet és megjelenhet tbc-s arachnitis, tuberculoma és abscessus formájában is.

Disszeminált tuberculosis

Disszeminált tuberculosis esetén több szerv érintettsége figyelhető meg, amely haematogen szórás következménye. Kialakulhat elsődleges fertőzés, vagy a betegség reaktivációja során is. Gyakoribb gyermek- és időskorban, illetve az immunológiailag károsodott (pl. HIV-pozitív, szervtranszplantált) egyénekben. Testszerte kölesnyi (1,5–2 mm-es) nodulusok alakulnak ki, amelyek nagyobb gócokká folynak össze. Leggyakrabban a tüdő, a máj, a lép, a vese, a csontvelő, a nyirokcsomók, ritkábban a bőr és nyálkahártyák, az agy, a szem érintett. Jellemző a tuberkulinteszt pozitivitása és a mellkas-röntgenfelvételen látható, apró gócos, kétoldali elváltozások, amelyet a hilusi nyirokcsomók megnagyobbodása is kísérhet. A kórokozó kimutatása leggyakrabban köpetből, vizeletből, liquorból történhet közvetlen vizsgálattal és tenyésztéssel. Szövettani mintát elsősorban bőrlaesióból, felszínes nyirokcsomókból, májból, csontvelőből nyerhetünk. A disszeminált tuberculosis halálozása még kezelés ellenére is jelentős (kb. 21–38%). Kezelése során négyféle gátlószer együttes alkalmazása javasolt, amelyet kiterjedt folyamat esetén kortikoszteroiddal érdemes kiegészíteni.

A hasi szervek tuberculosisa

A hasi tuberculosis leggyakrabban a peritoneumot, az ileocoecalis és anorectalis régiót, valamint a mesenterialis nyirokcsomókat érinti. Kialakulhat elsődleges fertőzés részeként, másodlagos módon más szervekből történő haematogen fertőződéssel, köpetben, illetve tejben lévő kórokozó lenyelésével, vagy a szomszédos szervekről való közvetlen ráterjedéssel.

A belek tuberculosisának gyakorisága – részben a gátlószerek bevezetésének, részben a tej pasztőrözésének köszönhetően – világszerte csökkent az 1970-es évekig, de az 1980-as évektől ismét nő. HIV-pozitívakra elsősorban a máj-, a hasi nyirokcsomó-, a cseplesz-, valamint a lép érintettsége és az ascites jellemző. Leggyakoribb helye az ileocoecalis régió, ezt követi a colon, az appendix, a jejunum, ritkábban az oesophagus, a duodenum, az anorectum, a gyomor. Az oesophagealis tuberculosisnak ulceratív, hypertrophiás és granularis formáját különítjük el. Elsősorban a fertőzött mediastinalis nyirokcsomókról terjed a betegség a nyelőcsőre. Következményeként fekély, szűkület, bronchooesophagealis, vagy aortooesophagealis sipoly alakulhat ki. Fő tünete a dysphagia, de előfordul haematemesis is. A belek tuberculosisa esetén a nyirokmirigyek gyulladásos beszűrődése jön létre. A béltuberculosisnak három fő formája ismert: 1. a fekélyes formában az érintett bélszakasz oedemássá, indurálttá válik, a serosában nagy számban alakulnak ki nodulusok, amelyek összeolvadnak és egyre mélyebbre terjedő fekélyek keletkeznek. Mivel a fekélyek lassan alakulnak ki és nem terjednek a muscularis rétegbe, ezért ritkán jön létre a bél átfúródása. A folyamat gyógyulása során a kiterjedt fibrosis szűkületet és elzáródást okozhat. 2. A ritkább hypertrophiás formában a bélfal kiterjedt gyulladása és fibrosisa az elsődleges, amely a hasban összenövéseket eredményezhet. A mucosa felületén keletkező – gyakran tumor képét utánzó – idegen szövet miatt bélelzáródás is kialakulhat. 3. A két forma gyakran együtt jelenik meg, az ulcerohypertrophiás alakban. Szövődményként szűkület, átfúródás, elzáródás, tályog és (enteroenteralis, enterovesicalis, enterocutan) sipoly jöhet létre. Leggyakoribb tünete a hasi fájdalom, a testsúlycsökkenés, a láz, a gyengeség, a hányinger, az anorexia, a hányás, a puffadás, az éjszakai izzadás, az obstipatio, a hasmenés és a bélvérzés. A hasi fájdalmat elsősorban evés váltja ki, és hányást vagy székletürítést követően mérséklődik. A panaszok lassan alakulnak ki, de az esetek harmadában a betegség akut hasi katasztrófa képében jelenik meg. Gyakran más szervek érintettségéhez társul. A rutin laboratóriumi vizsgálat eredményei nem jellegzetesek, krónikus gyulladásra utaló eltérések (gyorsult vérsejtsüllyedés, C-reaktív protein növekedett szintje, anaemia stb.) figyelhetők meg. A Mycobacterium tuberculosis jelenléte a székletben nem jelenti feltétlenül a bél tbc-s megbetegedését, származhat a fertőzött köpet lenyeléséből is. A tuberkulinteszt hypererg (kivéve HIV-fertőzötteknél). A kórismét segíti a belek báriumos röntgenvizsgálata, a hasi CT, a kolonoszkópia és a biopszia, de szükség lehet percutan tűbiopsziára vagy laparatomiára is.

Peritonitis tuberculosa elsősorban fejletlen országokban alakul ki, latens góc reaktivációja, vagy tüdőfolyamat haematogen szóródása során. Ascites képződésével jár (szalmasárga, lymphocytás exsudatum, amelyből nehéz kimutatni a kórokozót), benne többnyire növekedett fehérjetartalom és adenozindeamináz-szint mutatható ki. A termelődő folyadék a hasüregben késői típusú túlérzékenységi reakciót vált ki. Leggyakoribb panaszok: a puffadás, az anorexia, a láz, az éjszakai izzadás, a testsúlycsökkenés és a hasi fájdalom. Rutin laboratóriumi vizsgálat során gyorsult vérsejtsüllyedés és anaemia észlelhető. A tuberkulinteszt hypererg. Hasi ultrahang-, CT-vizsgálat, paracentesis, percutan peritonealis biopszia, esetleg laparoszkópia lehet szükséges a kórisméhez.

A hepatobiliaris tuberculosis gyakorisága az AIDS terjedésével ismét növekszik. A máj tbc-s érintettsége elsősorban miliaris tuberculosis során alakul ki, ekkor a májban elszórtan 0,5–2 mm-es nodulusok, granulomák keletkeznek. A májtuberculosis ritka formái a veleszületett tuberculosis (amikor a magzat az intrauterin életben fertőződik), a macronodularis májtuberculosis (amely során 2 mm-nél nagyobb, abscedáló elváltozások jönnek létre) és az elsődleges vagy helyi májtuberculosis (más szervek érintettsége nélküli forma). Főként sárgaságot, hasi fájdalmat, lázat, éjszakai izzadást, fogyást, fáradékonyságot vagy ascitest okozhat. Jellemző a hepatomegalia és a májfunkciós vizsgálatok (pl. szérum alkalikus foszfatáz, gamma-glutamil transzpeptidáz, szérumtranszamináz, szérumbilirubin) növekedett értéke. Tbc-s betegeknél nemcsak a fertőzésből adódóan károsodhat a máj, hanem a gátlószerek okozta mellékhatások miatt is. Az epeutak tbc-je elzáródásos sárgaságot okozhat. Ritkán tbc-s cholangitis is kialakulhat. A hepatobiliaris tuberculosis kórisméjét a has röntgenvizsgálata, hasi ultrahang, CT, MRI, ERCP (endoszkópos retrográd kolangiográfia), percutan transhepaticus kolangiográfia és májbiopszia segítheti.

A lép tuberculosisa miliaris tuberculosis részeként fordul elő, bár ismert – a ritka – elsődleges léptuberculosis is. Mindkét forma főként immunszupprimált betegekben észlelhető. A hasnyálmirigy tuberculosisa nagyon ritka, általában miliáris megbetegedés során jön létre.

Hasi tbc-ben kb. 9–12 hónapig javasolt az összetett gátlószeres kezelés (béltuberculosisban a késői fibroticus elzáródást és adhéziót kortikoszteroiddal csökkenteni lehet) és súlyos szövődmények esetén műtét is szükségessé válhat.

A fej és a nyak tuberculosisa

A fej-nyak régió tuberculosisának gyakorisága az 1980-as évektől újra növekszik. Leggyakrabban a nyirokcsomókat érinti, ezt követi a gége, majd a garat, az orr, és a melléküregek betegsége.

A gégetuberculosis ma már ritka és általában csak immunhiányos egyénekben alakul ki. A leggyakoribb panasz a rekedtség, ritkábban köhögés, vérköpés, nyelési fájdalom és légzési nehézség. A betegség klasszikus formájában a legyengült, ágyhoz kötött tüdőtuberculosisos betegek saját köpetükkel fertőződnek és fekvő testhelyzetük miatt a baktériumok a gége hátsó régióiban telepszenek meg. Ehhez a mucosa sérülése szükséges. Kezdetben gócos, oedemás elváltozás alakul ki, majd a kezeletlen elváltozás kifekélyesedik. A porcszövet károsodása a larynx heges szűkületét okozhatja. A folyamat intrathoracalis érintettsége a nervus recurrens másodlagos bénulását eredményezheti. A betegség nemcsak a gége porcszövetére, hanem izomszövetére is ráterjedhet. Az antituberkulotikumok bevezetése óta a klinikai kép változott. Mivel a betegek általános állapota jobb, nem ágyhoz kötöttek, így a kórokozó megtapadása nem csak a gége hátsó régióira korlátozódik. A betegség nemcsak a fertőzött köpettel, hanem a pulmonalis góc haematogen vagy lymphogen terjedéséből is származhat. Oedema, hyperaemia és ulceratio alakul ki, a laesio leggyakrabban többszörös. A krónikus fekélyes formában alávájt szélű, mélybe terjedő fekélyek keletkeznek a gége hátsó falán, vagy az epiglottison. Az elváltozás környezetében granulatio jön létre. A fekélyes folyamat ráterjedhet a belső gégeizmokra, perichondritis, porcsequesterek, porcnecrosis, mélyen ülő tályogok, sipoly alakulhat ki. A kórisme alapja a köpettenyésztés, a biopsziás minta tenyésztése és szövettani vizsgálata.

A szájüreg és az orr-garat tuberculosisa

A szájüregi és orrgarat-tuberculosisidősebb korban gyakoribb. Elsősorban másodlagos formában, tüdőtuberculosishoz társulva észleljük. A beteg megfertőzheti magát köpetével, de kialakulhat lymphogen vagy haematogen úton is. Lassan progrediáló, fájdalmas, vérezgető fekélyek keletkeznek, amelyeket gyakran a regionális nyirokcsomók megnagyobbodása kísér. Megjelenhetnek csomók és tuberculomák is. A szájüregben többnyire a nyelv tbc-je jön létre, fekélyek, granulomák, tuberculomák, glossitis és fissurák formájában. A tonsilla tbc-je nagyon ritka és általában a tüdő betegségéhez társul. Elsődleges formában csak immunhiányos állapotban fordul elő. A garatmandula tbc-je gyermekkorban jellemző, leginkább elsődleges fertőzés eredményeként. A gingivatbc rendkívül ritka. Mivel a behatolási kapu nyomtalanul gyógyul, ezért a betegségre többnyire csak a megnagyobbodott nyirokcsomók hívják fel a figyelmet. Az íny- és a szájnyálkahártyatbc lupus oris és fájdalmas szájnyálkahártya-fekélyeket okozó ulcerosus formában jelentkezhet és súlyos tüdőfolyamathoz társul.

Nagyon ritka az orr, orrgarat és melléküregek tbc-je is, mivel az orrnyálkahártya rendkívül ellenálló a tbc kórokozójával szemben. Így a betegség alapfeltétele itt is a mucosa sérülése. Megjelenési formája megegyezik a gégében megfigyelhetővel.

A nyálmirigyek tuberculosisábanleggyakrabban a parotis, ritkábban a submandibularis és a kis nyálmirigyek fertőződnek. Kialakulhatnak közvetlenül, szájüregi tbc-hez társulva, illetve lymphogen úton a nyirokcsomókból vagy haematogen terjedéssel a tüdőből.

A külső fül tuberculosisa elsősorban barnás színű lupusos göbcse formájában jelentkezik. Az elváltozás felett a hám elsorvadhat, plakk jöhet létre és kifekélyesedhet. A külső hallójáratban gennyező fekélyek, sipolyjárat, esetleg perichondritis is kialakulhat.

A közép fül tuberculosisa normális immunitású betegekben nagyon ritka. Kialakulhat közvetlenül is (fertőzött váladék útján, vagy regurgitatio következtében az Eustach-kürtön keresztül), de leggyakrabban haematogen szórás miatt. Elsősorban a mucosa érintett, a csontokra csak másodlagosan terjed. A középfül üregét és a mastoid légsejteket granuloma tölti ki. Később a folyamat a hallócsontocskákra, a canalis facialisra és a labyrinthus csontjaira is ráterjed. Fő tünete a fájdalmatlan fülfolyás és a halláscsökkenés. Típusosan a dobhártya átfúródása alakul ki, amelynek nyílásán keresztül a középfülben sárgásfehér granuloma látható. A folyamat előrehaladtával csonterózió, petrositis jön létre, amely vezetéses halláscsökkenést okoz. A folyamat az arc lágyrész-képleteire is ráterjedhet. Szövődményként facialis paresis, mastoiditis, labyrinthitis, retroauricularis fistula, osteomyelitis, vagy akár meningitis is kialakulhat. A kórisméhez döntő a fülváladék tenyésztése és a granulatiós szövetből vagy a mucosából vett minta hisztológiai vizsgálata.

A kezelés alapja a fej-nyak régió tbc-je esetén is az összetett gátlószeres terápia (a középfül érintettsége esetén 12–18 hónapig), amelyet csontérintettség, tályog esetén gyakran sebészi beavatkozással kell kiegészíteni.

Pericarditis tuberculosa

A pericarditis tuberculosa viszonylag ritka (az extrapulmonalis tuberculosis 2–3%-a), de kezelés nélkül halálos kimenetelű betegség. A subcarinalis nyirokcsomókból terjed a fertőzés a szívburokra, ritkábban miliaris tuberculosis részeként fordul elő. Pericardialis tamponádot az esetek kb. 10–38%-ában észlelnek. A tünetek nem fajlagosak (nehézlégzés, mellkasi fájdalom, köhögés, fogyás, orthopnoe, bokaoedema, láz, vena jugularis tágulata, tachycardia, paradox pulzus, ascites, hepatomegalia, éjszakai izzadás, pericardialis dörzszörej stb.). A tuberkulinteszt hypererg. A pericardialis fluidum mikobakterológiai tenyésztése 42–86%-ban pozitív, az esetek felében viszont a köpet Koch-pozitivitása észlelhető, a társuló tüdőbetegség következtében. A kórisme fontos eszköze a pericardiumból nyert biopsziás minta tenyésztése és szövettani vizsgálata (az utóbbi 70–83%-ban pozitív). EKG-val és mellkas-röntgenfelvételen a pericardialis fluidum okozta eltérések láthatók. Echokardiográfia, perikardioszkópia, mellkasi CT és MRI segítheti a kórismét. A pericardialis fluidumból adenozindeamináz-szint mérése (emelkedettsége tbc mellett szól), és DNS megsokszorozós technikák (pl. PCR) végezhetők. A betegség szövődményeként gyakran alakul ki constrictiv szívbetegség. A rossz kórjóslat miatt (halandósága kezelés nélkül > 80%, kezeléssel 10–40%) fontos a korai kezelés összetett gátlószerekkel és kortikoszteroiddal, amelyet szükség esetén sebészi beavatkozással (pl. pericardiocentesis, pericardiumbiopszia, drenázs, pericardiostomia, pericardiectomia) kell kiegészítenünk.

Ritkán alakul ki a szív- és érrendszer tbc-s érintettsége,ennek legnagyobb veszélye a spontán ruptúra, amely gyakran végzetes. Előfordulhat még ritkán a szív tuberculoticus megbetegedése is, pl. az endocardium, elvétve a myocardium vagy a billentyűk tbc-s fertőzöttsége.

Egyéb szervek tuberculosisa

A bőr tbc-s megbetegedése két csoportra osztható: a M. tuberculosis által okozott fertőzésre, valamint a kórokozó miatt kiváltott immunológiai bőrreakcióra (ún. tuberkulid). A fertőződés kialakulhat haematogen és lymphogen módon, vagy közvetlen ráterjedéssel a szomszédos szövetekről.

A lupus vulgaris a bőr tbc-s elváltozásainak leggyakoribb formája. Főleg az arcon és a nyakon keletkeznek barnás, puha képletek, amelyek felett a hám elpusztul. Ezek nagyobb plakkokká olvadnak össze, növekszenek, közepük hegesedik, széleiken 1–2 mm-es sárgásbarna lupusgöböcskék (ún. lupomák) jelennek meg. Kiújulásra hajlamos, kifekélyesedő, hegekkel, porcelhalással gyógyuló elváltozások. Gyakori a nyálkahártya érintettsége, amely itt is lupoma kialakulásával indul, majd kis, felületes, egyenetlen szélű fekélyek jönnek létre és heggel gyógyulnak.

A tuberculosis verrucosa cutis leggyakrabban a kézen, a csuklón, a könyökön, a sarkon hoz létre barnásvörös papulákat, amelyekből genny nyomható ki. Az elváltozások plakkokká alakulnak, közepük heggel gyógyul.

Akut miliaris tuberculosisban kis, gombostűfejnyi barnásvörös göbök jönnek létre a nyálkahártyán, a nyelven és a bőrön, közepükön hólyagokkal, illetve kráterszerű behúzódásokkal. Kifekélyesedhetnek, összefolyhatnak és hegesedéssel gyógyulnak. Az egyenetlen szélű fekélyek vérzékenyek, széli részükön apró, fájdalmatlan granulomák láthatók, amelyeket a száj nyálkahártyáján Trélat-féle szemcséknek neveznek.

A scrophuloderma (tuberculosis cutis colliquata)a bőr elfolyósodó tbc-je, amely elsősorban a nyakon és főként legyengült, immunhiányos betegekben alakul ki. Kemény, kékesvörös színű subcutan csomók képződnek, amelyek beolvadhatnak és sipolyjárattal a felszínre törhetnek vagy kifekélyesedhetnek. Hegekkel gyógyul.

A tuberculidok a bőr immunvasculitisei. Típusosan erythemás, foltos kiütések, közepük gyakran fekélyes, esetleg gennyes. Ide sorolható az erythema nodosum (a végtagok feszítő oldalán elhelyezkedő, hyperaemiás bőrrel fedett, 1–5 cm átmérőjű csomók), és az erythema induratum Bazin (általában fiatal nők lábszárán megjelenő kemény, fájdalmas, kifekélyesedő, heggel gyógyuló és gyakran kiújuló, kékesvörös csomók).

A bőrtuberculosis kezelése nem tér el a tüdőtbc terápiájától, de a gyógyszeres kezelés mellett szükség lehet sebészi beavatkozásra (pl. drenázs, excisio stb.) is.

A szemtuberculosis ma már rendkívül ritka. Gazdag vérellátása miatt leginkább a chorioideatbc figyelhető meg, de fertőződhet a szem bármely része. Általában disszeminált tbc részeként jön létre, de a szomszédos fertőzött szövetekkel történő érintkezéssel is kialakulhat. Mivel a szem mintavétel szempontjából nehezen megközelíthető, ezért gyakran csak enucleatiót, vagy boncolást követően mondható ki a biztos kórisme. A szem váladékaiból (pl. csarnokvíz, üvegtest) történhet tenyésztés, vagy PCR-vizsgálat.

Chorioidealis tuberculosis esetén kis, sárgásfehér nodulusok (choiroiditis disseminata), vagy nagy tuberculomák keletkeznek. A laesiók hegesedhetnek, de teljesen el is tűnhetnek. Ha érinti a maculát, irreverzibilis vakság alakul ki. Subretinalisan felszaporodó idegenszövet esetén fájdalom, retinaleválás és egyre rosszabbodó, vakságig vezető látásromlás jön létre. A kórismében segít az ultrahang, a fluoreszcens és az indocianin-zöld angiográfia.

A szem többi régiójának tbc-je még a chorioidealis tbc-nél is ritkább. Conjunctivitis tuberculosa ma már csak elvétve fordul elő. Féloldali conjunctivitist okoz, amelynek során a kötőhártyán növekvő, kifekélyesedő csomócskák jelennek meg. A folyamat a regionális nyirokcsomókba terjedhet. A conjunctiva betegségéhez társul a corneatbc,amelynek következménye pannus, interstitialis keratitis és corneafekély lehet. A sclera tbc-je episcleritist, scleritist és sclerakeratitist okozhat. A retina tuberculosisa főként a szomszédos chorioidealis laesiókból származik. A betegség során gyulladásos granulomák, exsudativ laesio, valamint központi vagy környéki vasculitis alakulhat ki. A könnyelvezető rendszer tbc-jének következménye exophthalmus, a szemmozgás korlátozottsága és ptosis lehet. Szemhéj-tuberculosis során a bőrön előforduló tbc-s formák figyelhetők meg. Az orbitatbc leggyakoribb tünete az exophthalmus és a szemhéjduzzanat. A folyamat a regionális nyirokcsomókra és a csontokra is ráterjedhet. A látóideg tuberculosisaneuritis retrobulbarist, papillaoedemát, a látóidegfő károsodását és átmeneti agyidegbénulást okozhat.

A szemtuberculosis kezelésének alapja, a többi régióhoz hasonlóan, az összetett gátlószeres terápia.

Endokrinológiai és anyagcsere-betegséget is okozhat a tuberculosis. Ezek közül leggyakoribb a mellékvese-tuberculosis (amely főként krónikus mellékvese-elégtelenséget okoz), de előfordulhat még hypophysis- és pajzsmirigy-tbc, SIADH (inadekvát ADH-szekréciós szindróma) és hypercalcaemia is.

Nem tuberculosisos Mycobacterium-fertőzések

Dr. Zágoni Tamás

A nem tuberculosisos mycobacteriosisok (NTM) jelentősége az AIDS megjelenése óta nőtt meg.

Ebbe a betegségcsoportba tartozik a tuberculosison és a leprán kívül az összes mycobacterium okozta megbetegedés. Kórokozói ubiquitaer saválló pálcák. A fertőzöttek csak kis részében fejlődik ki klinikai betegség. Helyi és szisztémás fertőzések egyaránt előfordulnak. Közös jellemzőjük az, hogy nem okoznak gümőképződést. Szisztémás fertőzések nagyobbrészt immunhiányos betegségekben fordulnak elő. A tüdő, az emésztőszervek és a nyirokcsomók érintettsége szisztémás fertőzés részjelenségeként jelenik meg. A veszélyeztetett betegcsoportok közé elsősorban a szervátültetettek, az AIDS-ben (fertőzés általában 100 alatti CD4+ sejt/µl sejtszám alatt jön létre, típusos esetben ez a sejtszám 10/µl körül) vagy lymphomában, különösen hajas sejtes leukaemiában szenvedők tartoznak. A fertőződés módja leggyakrabban per os vagy bőrkontaktussal történik. A baktériumokat közvetítheti szennyvíz, virágföld, sajt, fertőzött állat, például disznó. Igen ritkán terjed emberről emberre, de immunhiányt okozó betegségekben előfordulhat.

A vezető tünet a láz és az éjszakai izzadás. Atípusos mycobacteriumok okozta megbetegedés immunkompetens betegekben is létrejöhet. Ilyen lehet pl. a főleg kórházban kezelt diabeteses betegekre jellemző injekciós tályog. Kórokozója a M. fortuitum, a M. abscessus vagy chelonae. Ezeknek a kimutatása nehéz, s a betegek kezelését a kórokozók polirezisztenciája még nehezebbé teszi. Fontos a gondos ellátás, antibiotikum-kezelés nem feltétlenül szükséges. Az izmok, az inak és a bursák fertőződése is immunkompetens egyénekre jellemző. Táptalajon néhány típus kivételével lassan nőnek, a látható telepek megjelenése akár 12 hétig is tarthat. A baktérium ribonukleinsav-bázis frekvenciáit újabban molekulárbiológiai módszerekkel meg tudják határozni. Az in vitro antibiotikum-érzékenység rosszul korrelál az in vivo érzékenységgel. A betegség kórisméjében szisztémás kórforma esetén a májbiopszia és a csontvelő vizsgálata segítséget jelenthet. Elkülönítő kórisme szempontjából a cryptosporidiosis, az ún. AIDS wasting szindróma, a salmonellák vagy campylobacterek okozta fertőzés és a microsporidiosis jön szóba. Kezelésükben a makrolid antibiotikumok (clarithromycin, azithromycin), a fluorokinolonok, a rifamycinek, az ethambutol, az amikacin, a ciprofloxacin a legfontosabb. (A rezisztencia gyakori, amelynek hátterében gyakran a baktérium genomjának pontmutációja áll. A rezisztencia kialakulását két szer egyszerre adása késleltetheti.) Az újabban népszerű, ámde ugyancsak drága citokinek az atípusos mycobacteriosisok kezelésében is megjelentek. Közülük az INFγ és a GM-CSF bizonyult hatásosnak. AIDS-ben a vírusok szaporodását hatékonyan gátló kezelés, a HAART jelenti a legjobb megelőzést. Ezt rutinszerűen el kell kezdeni, ha a CD4+ sejtszám mikroliterenként 100 alá csökken.

Mycobacterium avium komplex (MAC). Az atípusos mycobacteriosisok között ez a leggyakoribb fertőzés, a tüdő érintettsége esetén ez a leggyakoribb kórokozó. Az AIDS előrehaladott kórformáiban és hajas sejtes leukaemiában gyakori. A csoport legfontosabb képviselője a Mycobacterium avium intracellulare (MAI). AIDS-ben tüdőfertőzést okoz, ismeretlen eredetű láz okozója lehet. Tipikus tünetei közé a hasmenés, a hasi fájdalom, az anaemia és a thrombopenia tartozik. Egyéb megjelenési formák: bőrtályog, panniculitis vagy fekély. A betegség kórisméjét hemokultúra és csontvelő-aspirátum tenyésztése biztosítja. A M. genavense, malmoense, celatum, scrofulacea, xenopi, simiae hasonló fertőzéseket okozhat. A MAI-fertőzések legyőzése összetett antibiotikum-kezeléssel kísérelhető meg, de a kórjóslat kifejezetten rossz.

M. kansasii. Immunkompetens betegekben okoz fertőzést. Előzetes tüdőbetegség (pl. KALB, tbc, silicosis, carcinoma), női nem és idős életkor hajlamosító tényezők. Tipikus esetben a tüdőtbc-hez hasonló felső lebenyi érintettséget okoz. A betegség elhúzódó, átlagosan 12 hónapos kezelés szükséges. Egyes közlések hármas antibiotikus-összetételt ajánlanak. Jól lokalizált betegség, fiatal korban az érintett tüdőszegmens eltávolítása is szóba jön. Kórisméje nehéz. A köpetből kimutatott kórokozó még nem bizonyítja a betegség fennállását. Típusos esetben a tünetek: köhögés, hőemelkedés és haemoptoe. Gyermekekben lymphadenitist okozhat.

M. haemophilum. A bőr, a csontok és az ízületek megbetegedését okozhatja.

Mycobacterium marinum. A tengerben és tavakban egyaránt előfordul, de uszodák, kutak és akváriumok vizét is megfertőzheti. A betegek halászok, akvaristák, búvárok és csatornatisztító munkások. A lappangási idő 2–6 hét. Az elváltozások fájdalmatlan, esetleg szemölcsös csomó formájában legtöbbször a felső végtagon találhatók; uszodagranulomának is nevezik. A bőr elváltozásait kísérheti lymphangitis és ízületi gyulladás is. A kórisme az elváltozásból vett szövettani minta tenyésztésével biztosítható; elkülönítő kórismében a sporotrichosis és a bacillaris angiomatosis jön szóba.

Kezelésében sebészeti módszerek mellett trimethoprim/sulfamethoxazol esetleg doxycyclinnel együttesen alkalmazható. A kórokozó rifampicinre és ethambutolra is érzékeny.

M. ulcerans. A Buruli-fekély kórokozója. Típusos esetben a trópusokon fordul elő. Viszkető csomó formájában kezdődik, majd a csomó helyén fekély alakul ki. A betegség lefolyása elhúzódó, a kórokozó tenyésztése nehéz. Kezelésében rifampicint, clofazimint és trimethoprim-sulfamethoxazolt alkalmazhatunk változó sikerrel. Fontos a gondos sebészeti kezelés.

M. fortuitum. Sebfertőzésekben (gyakrabban a talp mély sebeiben), szívbillentyűk, mellimplantátumok, csontpótlások esetében írták le. A megoldás alapos sebészeti ellátás és összetett antibiotikum-kezelés.

Az atípusos mycobacteriosisok az AIDS megjelenésével kerültek ismét az orvosok figyelmébe. AIDS-betegeken kívül lymphomában szenvedő vagy szervátültetett betegek fertőzéseit is okozhatja. Immunkompetens egyének fertőzését akvaristákban és krónikus tüdőbetegekben írták le elsősorban. Az atípusos mycobacteriosisok kórisméje és kezelése egyaránt nehéz. Előbbit az nehezíti, hogy a kórokozó kimutatása korántsem bizonyít fertőzöttséget, s a baktériumok sokszor nehezen tenyészthetők; utóbbit a kórokozók sokszoros, s gyakran a kezelés közben kifejlődő antibiotikum-rezisztenciája teszi nehézzé.

Irodalom

1. Abadilla, J.S., Heurich, A.E.: Cardiovascular tuberculosis. 2nd Edition. Edited by William, N. Rom, Stuart, M. Garay. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004.

2. Babhulkar, S.S., Pande, S.K.: Unusual Manifestation of Osteoarticular Tuberculosis. Clin. Orthop. 2002. 398; 124.

3. Condos, R., Rom, W.N.: Cytokine response in tuberculosis, p. 285–300. In: W. N. Rom and G. S.M. (eds.): Tuberculosis. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004.

4. Davies, P.D.O.: Clinical Tuberculosis. Ed.: Davies, Peter D.O. 3rd Edition. Arnold, London, 2003.

5. Iseman, M.D.: A clinician‘s guide to tuberculosis. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.

6. Lowy, J.: Tuberculosis. 2nd Edition, edited by William N. Rom and Stuart M. Garay. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004.

7. Rom, W.N, Garay, S.M. (eds.): Tuberculosis. Second Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004.

8. Somoskovi, A., Mester, J., Hale, J.Y.M., Parsons, L.M., Salfinger, M: Laboratory diagnosis of nontuberculous mycobacteria. Clin Chest Med, 2002, 23; 585.

9. Tebbe, B., Orfanos, C.E.: Mykobakteriosen durch ubiquitaer verbreitete (nichttuberkulöse) Mykobakterien. In: Suttorp, N.: Infektionskrankheiten. Thieme Verlag, 2004.