Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Neurológiai betegvizsgálat

Neurológiai betegvizsgálat

Dr. Szirmai Imre

A legfontosabb neurológiai tünetek: a tudat zavarai, a bénulások, az érzékszervi (látás, hallás, ízérzés, tapintás) zavarok, a mozgás és a járás, az egyensúlytartás zavarai, a beszéd képzésének, megértésének és kifejezésének zavarai, gondolkodás-, felfogás- és viselkedészavarok, fájdalmak (fejfájás és neuralgiák), tudatzavarral járó epizódok (epilepsia), az autonóm működések zavarai stb.

Gyakori idegrendszeri betegségek az agyi keringészavarok, koponya- és gerincűri térfoglaló folyamatok, az idegrendszer fizikai sérülései, szerzett és öröklött anyagcserezavarok, gyulladások és neuroallergiás kórképek, degeneratív betegségek, fejlődési rendellenességek, epilepsia, fájdalomszindrómák.

Organikus idegbetegségek akutan, nem akutan és ismeretlen körülmények között keletkezhetnek.

A kórelőzmény és az előzetes kórisme

A központi idegrendszer betegségében szenvedők egy része a panaszairól nem tud beszámolni a közreműködés, a tudat és a beszéd zavara miatt. Ilyen esetekben a hozzátartozóktól vagy a beteg környezetétől várjuk a heteroanamnézist. A kórelőzmény értékét csökkenti a lényegtelen adatok közlése, a beteg alacsony színtű verbális készsége, a viselkedés zavara, a megértés nyelvi nehézségei. Az orvos figyelmét zavarhatja a hamis tünetértékelés, az időhiány, ragaszkodás az előzetes kórisméhez stb. A neurológiai kórisme gondolatmenetét a topográfia szabályai irányítják. A központok és pályarendszerek károsodásának meghatározását „magassági” kórismének nevezzük. Pl. bénulás esetén először azt kell mérlegelni, hogy a tüneteket a centrális vagy perifériás motoneuron vagy az izom károsodása okozta-e.

A neurológiai vizsgálat előtt belgyógyászati fizikális vizsgálatot kell végeznünk, mert számos belgyógyászati betegség okozhat idegrendszeri károsodást.

Pszichiátriai vizsgálat

A beteg viselkedése és válaszai alapján dönthetjük el, hogy nyerhetők-e tőle megfelelő adatok. Megítéljük, hogy 1. a beteg a vizsgálati helyzetnek megfelelően viselkedik-e; 2. figyelme felkelthető-e, terelhető-e, rögzíthető-e; 3. képes-e dolgokat megjegyezni vagy feledékeny; 4. milyen a felfogásának üteme; 5. értelmesen gondolkodik-e; 6. vannak-e érzelmei; 7. mit tud a világról; 8. tájékozott-e; 9. képes-e elvont gondolkodásra; 10. van-e betegségbelátása; 11. tudásanyaga megfelel-e iskolázottságának, életkorának és foglalkozásának.

A belgyógyászati betegségekhez társuló idegrendszeri kórképek nagy része, főként időseknél, gondolkodás- és emlékezetzavarral jár.

Tájékozottság (térben és időben, saját és mások személyére vonatkozóan):

• A térbeli és a saját személyre vonatkozó tájékozottság kiderülhet a beszélgetés során. A következőket kérdezzük: Hol van most? Tudja, mi a neve ennek az intézetnek? Nézzen körül, felismeri-e, hol van?

• Megkérdezzük a betegtől, hogy milyen évet, hónapot, napot írunk, a hét milyen napja van. Ha ezeket nem tudja, felhívjuk a figyelmét egy közeli ünnepre, az időjárásra rákérdezve segítünk. Tartós kórházi kezelés alatt álló beteg eltévesztheti a dátumot, ilyenkor megkérdezhetjük: Mióta van a kórházban?

A tájékozatlanság oka lehet zavartság vagy memóriazavar.

Figyelem és koncentráció

A figyelem befolyásol minden gondolkodási teljesítményt. A figyelmetlenségnek lehet organikus oka, de okozhatja fájdalom vagy szorongás is. Figyelemzavarra utal az, ha a beteg a beszélgetés során elkalandozik vagy egyes témákon tapad, és mindig ugyanarra tér vissza. A figyelem, a munkamemória és a megjegyzőképesség vizsgálatára alkalmas a növekvő elemszámból álló számsorozatok ismétlése oda és vissza, pl. 1, 8, 3. Ha visszamondta, egy elemmel hosszabb sort ismételtetünk. Átlagosan 7 elemszámból álló sor megismétlése tekinthető normálisnak. Megkérjük, hogy 100-tól számoljon visszafelé hetesével, hármasával vagy egyesével – ezzel a fenntartott figyelem képességét vizsgáljuk. Betűket sorolunk fel, a betegnek kézfeltartással kell jeleznie, ha egy előre kijelölt betűhöz érünk.

Memória

A rövid távú memória megítéléséhez a betegtől három egyszerű szó (pl. ing, barna, becsületes) ismétlését kérjük, majd három és öt perc múlva visszakérdezzük a szavakat.

Gondolkodás

A gondolkodás vizsgálata során kiderül, hogy a beteg érti-e és használja-e az összefüggéseket; gondolkodása komponált, célra irányuló vagy szétesett, csapongó. Az elvont gondolkodást vizsgálhatjuk közmondások értelmezésével. (Pl. Nem esik messze az alma a fájától.Ki korán kel, aranyat lel.Nem zörög a haraszt, ha nem fúj a szél.Nincs nehezebb a könnyű kosárnál.) Az értelmezés leggyakoribb hibája a konkretizálás: a beteg ugyanazokkal a szavakkal magyarázza meg a közmondást, pl. „...hát aki korán kel, az aranyat lel”. További kérdéseink lehetnek: Ez a közmondás arról szól, hogyan találjuk meg az aranyat? Tudná ezt más helyzetben alkalmazni? Tudna mondani egy példát? Kérdezzünk több közmondást! Az értelmezés zavara az elvont gondolkodás hiányosságára utal. A hasonlóság értelmezése: Miben hasonlít az alma a narancshoz, az öröm a bánathoz stb. Dementiában szenvedők szűkszavú, konkrét magyarázatot adnak.

Az ítélőképesség vizsgálatához fiktív helyzeteket idézünk: Mit tenne, ha pénztárcát találna az utcán? Mit tenne, ha fogna egy tolvajt? Az ítélőképesség függ a kulturális háttértől, a szociális környezettől és az értékrendtől. Sokat elárul a beteg viselkedése a kórházi kezelés során.

A betegség belátása függ az intelligenciától és a lelki alkattól. Fokális neurológiai károsodások a belátás csökkenését okozhatják (pl. bal oldali végtagok gyengeségének tagadása).

A beszélgetés során figyeljük meg, hogy a társalgás tartalmas-e vagy felszínes. Tegyünk fel konkrét kérdéseket, pl. Ki a jelenlegi miniszterelnök? Ki volt az előző miniszterelnök? Ki a köztársasági elnök? Ha a beteg intellektusa alacsony színvonalú, kérdezzük a mindennapi élet dolgairól. A szókincs és a kategóriák vizsgálatához kérjük meg, hogy soroljon fel gyümölcsöket, szerszámokat, autókat, madarakat. A számolási készséget az iskolázottsági szintnek megfelelően kell értékelni. Ha szükséges, használjunk papírt, ceruzát, vagy adjunk szöveges feladatot, pl. Ha egy kg kenyér 126 Ft, és ön 200 Ft-ot ad a boltosnak, mennyi jár vissza? Acalculia előrehaladott dementiákban vagy a domináns parietalis lebeny károsodása esetén fordul elő.

Az ismeret hiányos lehet hosszú távú memóriazavar miatt. Ennek megítélésekor számításba kell vennünk az életkort, az iskolázottságot és a kulturális hátteret is.

Neurológiai vizsgálat

A neurológiai vizsgálat két részből áll: a manuális technikából és a leletek magyarázatából.

A koponya és a gerinc vizsgálata

A hajas fejbőr tapintásával a koponyán és a galeán heget, dudort (haematomát), impressiót keresünk. A koponyacsontokat középső ujjunkkal a boltozaton végighaladva kopogtatjuk. Koponyatörés esetén a két oldalon eltérő magasságú kopogtatási hang, ritkán repedt fazék zörej jelentkezik, hasonlóan ahhoz, amit hydrocephalusokban a varratok szétválása miatt észlelünk.

A gerinc vizsgálata a 185. oldalon olvasható.

Meningealis izgalmi jelek vizsgálata

Meningealis izgalmi jelek meningitisben vagy subarachnoidealis vérzésben (SAV), ritkán koponyaűri térfoglaló folyamatokban észlelhetők. A tarkókötöttség a nyakizmok védekező feszülése a fej mozgatásának kísérletekor.

Egyik kezünket a háton fekvő beteg mellkasára helyezzük, másik kezünkkel a tarkója alá nyúlunk, és fejét óvatosan emelve a mellkas felé hajlítjuk.

• Meningealis izgalom esetén ellenállást érzünk, súlyosabb esetben a tarkó kötött, a beteg (ha éber) fájdalmat jelez. A tarkókötöttség lehet: enyhe, közepes és súlyos fokú.

• Brudzinsky-jelnek hívjuk a fekvő beteg fejének előrehajtásakor bekövetkező térdhajlítást, amely a gyökök feszülése által kiváltott reflexes védekezés.

• A Kernig-jelet kétféleképpen válthatjuk ki: 1. A beteg egyik, majd másik alsó végtagját térdben és csípőben hajlítjuk, a csípőt hajlított helyzetben tartjuk, majd megkíséreljük a végtagot térdben kinyújtani. Meningealis izgalom esetén a térd nyújtása ellenállásba ütközik, az éber beteg fájdalmat is jelezhet. 2. A kinyújtott alsó végtagokat csípőben hajlítjuk úgy, hogy egyik kezünket a beteg térdére, másikat az Achilles-ínra helyezzük, így emeljük lassan a végtagokat. Gyermeknél mindkét alsó végtagot együtt emeljük az Achilles-ín alá támasztott kezünkkel. A Kernig-jel pozitív, ha a kinyújtott végtagok emelésénél ellenállást érzünk és ha a térd reflexesen behajlik.

A Kernig-jel utóbbi változatánál a mozdulat megegyezik a lumbosacralis gyökök izgalmának vizsgálatára szolgáló Lasègue-jel kiváltásával. A Lasègue-jel féloldali, és akkor pozitív, ha a beteg a nyújtott alsó végtag 10–60° közötti szögben történő passzív emelése során a mozdulatnak ellenáll, és fájdalom sugárzik a lumbosacralis régióból az érintett gyök lefutásának megfelelően az alsó végtagba.

Nem meningealis jel a rigorosan kötött tarkó és a csigolyák betegségei miatt mozgatáskor jelentkező fájdalom és izomvédekezés.

Az agyidegek működésének vizsgálata

A szaglás vizsgálata [nervus olfactorius (I.)]

A szaglórendszert a szaglóhám, a bulbus olfactorius, a tractus (tr.) olfactorius, a szaglócentrum és ezek összeköttetései alkotják. A felső orrkagylóban lévő szaglóhámban helyezkednek el a bipoláris sejtek, amelyek axonjai (fila olfactoria) a lamina cribrosán keresztül lépnek át az agyalapon, és a bulbus olfactoriusban végződnek. A bulbus olfactoriusból kilépő rostok a tr. olfactoriust alkotják, az ebben haladó medialis rostok nagy része a commissura alba anteriorban átkereszteződik, és az area paraolfactoriában a praepiriformis primer frontalis szaglókéregben (gyrus subcallosa és a gyrus cinguli alsó része) végződik.

Az együttműködésre képes beteg egyik orrnyílása elé bors-, mentol-, kávé- vagy vaníliatartalmú üvegcsét helyezünk, közben a másik orrnyílást befogjuk. A betegtől a szagok felismerését kívánjuk. Egy minta felismerése megtartott szagérzésre utal.

Kétoldali anosmia leggyakoribb okai: rhinitis, dohányzás, a fila olfactoriák elszakadása trauma következtében az elülső scalában, Alzheimer-kór, az olfactorius árokban növő meningeoma. Féloldali következetes anosmiát a bulbus olfactorius vagy a tr. olfactorius károsodása okoz. Parosmiának hívjuk az ingertől eltérő szagérzést. Szaglási hallucinációk aura- és rohamjelenségként alakulnak ki.

A látás vizsgálata [nervus opticus (II.)]

A n. opticus épségét a látásélesség (visus), a szemfenék (fundus), a látóterek, a pupillák és a pupillareakciók alapján ítéljük meg.

A látópálya a retina ganglionsejtjeiből ered, az axonok mint nervus (n.) opticus lépnek a koponyába a canalis nervi opticin keresztül. A retina nasalis feléből származó rostok a chiasmában kereszteződnek, a temporalis retinafélből (a lencse fordítása miatt nasalis látótér) érkező rostok keresztezetlenül futnak tovább a tr. opticusban, amely a corpus geniculatum laterale (CGL) sejtrétegeiben végződik. A radiatio opticát a CGL sejtjeinek axonjai alkotják, amelyek rövid szakaszon a capsula interna hátsó szárában futnak, majd a temporalis kamraszarvat megkerülve (Meyer-hurok) haladnak a primer látókéreghez (Brodmann [Br] 17). A jobb oldali retinafelek a jobb oldalra, a bal oldaliak balra, a felsők a fissura calcarina felső ajkára, az alsók az alsó ajkára vetülnek. A látókéreg csaknem felén a fovea területéről származó rostok végződnek az occipitalis pólushoz közel eső területen.

A visust pontosan a Snellen-táblákkal vizsgáljuk. Tájékozódásra az ujjolvasást használjuk: a beteg az egyik szemét kezével eltakarja, és ujjainkat 6, 2 és 1 méterről olvastatjuk (megkérdezzük, hogy hány ujjat lát). A látásélesség vizsgálata előtt tisztáznunk kell, hogy nincs-e a betegnek látótérkiesése. Látásromlás esetén megadjuk az ujjolvasás távolságát méterben. Ha a visus ennél is rosszabb, akkor megmaradhat az alaklátás (a beteg a kezünket még látja), súlyosabb károsodásnál pedig csak fénylátás van (a szem letakarását vagy a pupillalámpa be-, illetve kikapcsolását még észleli).

Amblyopnak mondjuk a tompalátó szemet, amaurosisnak a fénylátás hiányát perifériás okok miatt, és corticalis vakságról beszélünk, ha a primer látókéreg károsodik. A visus romolhat számos szemészeti betegségben, többek között a törőközegek hibái (cataracta) miatt, a retina érbetegségeiben (diabetes, hypertonia), az üvegtest homálya miatt stb.

Szemfenéki elváltozásokkal kapcsolatos szindrómák:

A papillát és környezetét szemtükörrel vizsgáljuk. A papilla a látóideg gyulladásos, neuroallergiás betegségeiben és intracranialis nyomásfokozódás következtében változik meg.

• A neuritis retrobulbaris érintheti a nervus és/vagy tr. opticust. Leggyakrabban sclerosis multiplexben (SM) észlelhető. Az akut szakaszban a papillán elváltozás nem látszik, később elhalványul (decoloratio papillae). A visus viszonylag hirtelen, egyik vagy mindkét szemen csökken.

• A neuritis nervi optici a látóideg neuropathiás vagy gyulladásos elváltozása. Általában egy szemen jelentkezik, napok múltán azonban a másik oldal is megbetegszik. A papilla elhalványodik, a visus fokozatosan romlik, pangás nem alakul ki. Lehet diabeteses, alkoholos, herediter.

• A pangásos papilla (oedema papillae) tartósan fennálló koponyaűri nyomásfokozódás következménye, amelyet a n. opticust körülvevő subarachnoidealis tér liquornyomásának növekedése és a szemből a vénás vér elfolyásának zavara hoz létre. Hyperaemia után a papilla határa elmosódik, szürkésfehér lesz, az erek beágyazódnak, csíkolt vérzések is kialakulhatnak. Pangásos papilla mellett a visus sokáig jó marad, de ha tartósan áll fenn, látóideg-atrophiát és vakságot okoz. Szemfenéki vérzést a papilla előemelkedése nélkül subarachnoidealis vérzésben, hypertoniában, leukaemiában találhatunk. Papillaoedema vérzésekkel vena centralis retinae thrombosisban és sinusthrombosisban gyakori.

• Atrophia nervi optici: a rostok pusztulása miatt a papilla halvány, majd fehér. Lehet primer (SM-ben, tabesben, glaucomában, örökletes betegségekben) és következményes (papillitis és tartós intracranialis nyomásfokozódás miatt). A visus romlik, a beteg megvakulhat (1.49. ábra).

1.49. ábra. Intracranialis nyomásfokozódást követő papillaatrophia

• A papillitis a látóidegfő gyulladásos betegsége. Jellegzetes tünete a visus nagyfokú romlása és a centrális scotoma. A papillák elődomborodnak, színük hyperaemiás, szürkés oedemafolyadék is felgyűlhet. A papilla területén extravasatum és vérzés, a retina erei körül opálos fibrinháló látszik.

• Az embolia arteriae centralis retinae hirtelen átmeneti látásromlást (amaurosis fugax) okoz. Az emboliák forrása leggyakrabban az atheromás plakkok felszíne az a. carotis internában (ACI) vagy communisban, pitvarfibrilláció, szívbillentyű-betegségek.

• Hypertoniás szemfenék (fundus hypertonicus): Leletére jellemzők a merev „rézdrót”-artériák, a kereszteződési tünetek (az artériák a vénák falát benyomják), az érújdonképződések, a foltos vérzések.

A papillitist azáltal lehet elkülöníteni a pangásos papillától, hogy az utóbbi huzamos ideig állhat fenn a visus romlása nélkül, a papillitis viszont súlyos látásromlást okoz.

A látótér

A pupillán átvezetett függőleges vonal a látótereket nasalis és temporalis, a vízszintes alsó és felső látótérfelekre osztja. A két vonal által kivágott negyedeket felső és alsó temporalis, valamint felső és alsó nasalis látótérnegyedeknek hívjuk. A látótérkiesések függnek a sérülés helyétől:

Homonym hemianopia (mindkét szem azonos oldali látótérfelének kiesése) keletkezik, ha a tr. opticus, a corpus geniculatum laterale, a radiatio optica vagy az egész occipitalis lebeny károsodik.

Bitemporalis heteronym hemianopia (mindkét szem temporalis látótérfelének kiesése) alakul ki a chiasma középvonali károsodása következtében. Leggyakrabban hypophysistumor okozza.

Féloldali chiasma tünetcsoport jön létre, ha a chiasma bántalma az azonos oldali keresztezetlen temporalis és mindkét nasalis retinafélből érkező keresztezett rostokat érinti. A károsodás oldalán a szem vak, az ellenoldalon a nasalis látótér megmarad.

Felső kvadráns homonym anopiát (a látóterek felső negyedének kiesése) a radiatio optica alsó részének károsodásánál vagy a Meyer-hurok sérülésénél észlelünk („pie in the sky”).

Alsó kvadráns anopiát főként parietooccipitalis (cuneus) infarctusok okoznak.

A scotomák a látótér határain belül kimutatható, foltszerű látótérhiányok, amelyeket leggyakrabban a retina vagy a n. opticus sérülése hoz létre. Centrális scotoma gyakori neuritis retrobulbarisban.

A látótér confrontalis vizsgálata:

Egyszemes vizsgálat: A fekvő vagy szemben ülő beteg egyik szemét a vizsgáló letakarja, másik kezének ujjait a vizsgált szem előtt kívülről a látótér képzelt határa felé közelíti a pupillán átfektetett horizontális, majd vertikális síkban. A betegtől a következőket kéri: „Nézzen a homlokom közepére, szemeit ne mozgassa, és szóljon, ha mozgó ujjaimat észreveszi!” Végezheti úgy is, hogy a látótér határa felé közelített ujjait számoltatja. Ha a beteg mindkét kezét zavartalanul használja, akkor a beteg takarja le az egyik szemét. Együttműködő beteg hemianopiája biztonsággal kimutatható, a kvadráns anopiákat periméterrel lehet kirajzolni (1.50. ábra).

1.50. ábra. Egyszemes látótérvizsgálat

• A kétszemes látótérvizsgálatnál a beteggel szemben állunk 60–80 cm távolságban, és felszólítjuk, hogy nézzen a homlokunk közepére. Ezután a horizontális síkban kiterjesztett karokkal a temporalis látótérmezők felől közelítjük két kezünk ujjait befelé és magunk felé a látótér képzelt síkja mögül. A betegtől azt kérjük, hogy „Fogja meg mozgó ujjaimat, amikor észreveszi!” Ép temporalis látóterek és mozgató beidegzés esetén a beteg mindkét kezével egyszerre nyúl ujjaink felé. A temporalis látótér kétoldali kiesése esetén a beteg csak akkor emeli a kezét, ha az orvos kezei elérik a látótér vertikális felezővonalát. Kétszemes confrontalis vizsgálattal kimutatható a vizuális neglect (hemianopiás figyelemgyengeség). Ilyenkor a beteg a két oldalról közelített ujjaink közül csak a laesióval azonos oldali felé nyúl, a laesióval ellenoldali (rendszerint bal oldali) látótérben az ujjainkat nem veszi észre, annak ellenére, hogy az egyszemes vizsgálat során az elhanyagolt látótérben is jelzi mozgó ujjunk megjelenését (1.51. ábra).

1.51. ábra. Kétszemes látótérvizsgálat

A szemmozgások vizsgálata [nervus oculomotorius (III.)]

Összetett magja a mesencephalonban, a colliculus superiorok magasságában helyezkedik el, az aquaeductus Sylvii alatt. A m. rectus lateralis és a m. obliquus superior kivételével beidegzi a külső szemizmokat és a levator palpebrae superiort. Paraszimpatikus rostjai az Edinger–Westphal- (EW-) magból erednek. A Perlia-mag az EW-magok között helyezkedik el, a bulbusok összetérítését (convergentia) szabályozza. A nucl. interstitialis Cajal a vertikális tekintés neuralis integrátora.

A nervus oculomotorius sérülésének tünetei:

Az ideg az a. cerebelli superior és a. cerebri posterior között lép ki az agytörzsből; vérellátásának zavara és az ereken lévő aneurysma megrepedése károsíthatja. Diabeteses betegek külső (részleges = paraszimpatikus pupillomotoros beidegzés zavara nélkül) oculomotorius bénulását ischaemia okozza. Az érintett oldalon a szemhéj csüng (ptosis), a bulbus kifelé és kissé lefelé helyezett, mert az ép n. abducens és n. trochlearis által beidegzett szemizmok ebbe a helyzetbe kényszerítik. A betegnek kettős látása van. Ha a paraszimpatikus rostok is károsodnak, akkor a pupilla kitágul, a direkt fény- és accomodatiós reakció megszűnik, ez a teljes oculomotorius bénulás. A consensualis fényreakció a kóros oldalról, tehát a tág pupilla felől kiváltható, az ép szembe világítva a kóros oldalon pupillaszűkület nem jön létre.

• A ptosis, a szemhéjak csüngése, lehet egy- vagy kétoldali. Féloldali ptosist a n. oculomotorius sérülése okoz. Kétoldali ptosis okai: 1. congenitalis, amely a külső szemizmok gyengeségével jár; 2. ophthalmoplegia chronica progressiva; 3. myasthenia gravis pseudoparalytica; 5. az oculomotorius mag centrális részének károsodása.

• Az agytörzs keringészavara következtében a n. oculomotorius axonjai a mesencephalon bázisán a kilépés előtt károsodnak. Ha ez a corticospinalis pályát vagy a nucl. rubert is érinti, akkor azonos oldali oculomotorius laesio tünetei mellett ellenoldali hemiparesis vagy ellenoldali intenciós tremor alakul ki (Weber- és Benedict-szindrómák).

• Az agyalapon kifejlődő gyulladás vagy sejtbeszűrődés (bakteriális meningitis, syphilis, tuberculosis, meningeosis carcinomatosa) az ideget károsíthatja.

• A temporalis lebeny herniatiója: Térfoglaló folyamatok miatt a pedunculus cerebri helyváltozása folytán az ideg megfeszül, ezáltal károsodik.

Pupillareakciók:

• Fényreakció: A pupillaszűkítés reflexívének paraszimpatikus afferens rostjai a retinából származnak, a n., illetve tr. opticusban futnak, majd a corpus geniculatum laterale előtt leválnak. A rostok egy része a commissura posteriorban átkereszteződik, és mindkét oldali EW-magban synapszist alkot, innen a paraszimpatikus praeganglionaris rostok a n. oculomotoriusszal együtt lépnek az orbitába, majd a ganglion (ggl.) ciliareban kapcsolnak át. A postganglionaris rövid ágak a m. sphincter iridist, a hosszabbak a m. ciliarist idegzik be, amelyek a lencse domborulatát szabályozzák.

• A szimpatikus beidegzés (pupillatágítás) pályája a lateralis hypothalamusból indul, az axonok az agytörzsön keresztül a gerincvelő Th1–3 magasságában lévő centrum ciliospinaléba futnak. A II. neuronok a paravertebralis szimpatikus láncban haladnak, a ggl. cervicale superiusban kapcsolnak át, ahonnan a postganglionaris (III.) neuron az ACI ágaival jut az orbitába. A m. dilatator pupillaet, a m. tarsalis superiort, a m. orbitalis Müllerit, az arc verejtékmirigyeit és ereit idegzi be. A szem szimpatikus beidegzése károsodhat 1. a hypothalamusban és az agytörzsben; 2. a gerincvelőben; 3. a mellkasban (paravertebralis szimpatikus ganglionok); 4. a nyakon (az ACI-t kísérő szimpatikus rostkötegek); valamint 5. az orbitában. A szimpatikus rendszer izgalma pupillatágulatot, kiesése Horner-triászt okoz.

A pupillák vizsgálata

A pupillák tágassága:

A pupillák lehetnek maximálisan tágak, közepesnél tágabbak, közepesnél szűkebbek, szűkek, pontszerűen szűkek. Anisocoriának hívjuk azt, ha az egyik pupilla tágabb, mint a másik. A pupillák alakja lehet ovális, szabálytalan, lehet rajta műtéti coloboma.

• A közvetlen fényreakció kiváltásakor az egyik szemet a glabellára helyezett tenyerünkkel eltakarjuk és a másik szembe oldalról világítunk. A megvilágított pupilla szűkülését figyeljük.

• A consensualis fényreakciót hasonlóan váltjuk ki: az egyik szembe világítunk, és a másik szem pupillájának reakcióját figyeljük meg.

• Az accomodatiós pupillareakció vizsgálatakor a beteget felszólítjuk, hogy nézzen a mennyezetre, majd hirtelen tekintsen a közelponton kívül (> 60 cm) tartott ujjunkra vagy tárgyra. A tárgy képének élesre állítása pupillaszűkülettel jár.

Convergentiareakció: A beteg szemétől a középvonalban kb. 80 cm-re tartott ujjunkat, amelyet a beteg fixál, a glabella felé vezetjük a közelponton belülre (< 60 cm) úgy, hogy a bulbusok összetérüljenek. A convergentia kialakulásakor a pupillák szűkülnek.

A pupilla fényreakciójának zavarai:

Amauroticus pupillamerevség: A n. opticus laesiója következtében a sérült oldalról sem a közvetlen, sem a consensualis fényreakció nem váltható ki, az ép oldalról a vak szem consensualis reakciója kiváltható.

Abszolút pupillamerevség: Az egyik oldali szemhez futó pupillomotoros rostok károsodása okozza. Az érintett oldalról a közvetlen fény- és convergentiareakció nem váltható ki, a másik szem consensualis reakciója viszont megjelenik (atropinmérgezésben és botulismusban).

Reflektoros pupillamerevség: A közvetlen és consensualis fényreakció nem váltható ki, a convergentiareakció viszont megjelenik. Oka a pupillomotoros reflexív kétoldali megszakadása a praetectalis régió és az EW-mag között.

A pupillareakciók zavaraival kapcsolatos szindrómák:

Anisocoria: Eltérő tágasságú pupillák. A tágabb pupilla oldalát jelöljük meg (pl. anisocoria = j > b). A tág, fényre nem reagáló pupilla jelzi a n. oculomotorius károsodását. Okozhatja az uncus gyri hippocampi transtentorialis beékelődése féltekei térfoglaló folyamatok miatt, amely összenyomja a n. oculomotorius törzsét.

Horner-triász: A szem szimpatikus beidegzésének zavara. Tünetei: ptosis (m. tarsalis superior et inferior), myosis (m. dilatator pupillae) és enophthalmus (m. orbitalis Mülleri). A tünetekhez társulhat féloldali anhydrosis, a felső végtag vasoregulatiós zavara, valamint a piloerectio kiesése.

Nervus trochlearis (IV.)

A n. trochlearis magjai az aquaeductus Sylvii alatt ventralisan helyezkednek el, felfelé haladó rostjai az aquaeductust megkerülik, a velum medullare superiusban kereszteződnek, és a tectumból dorsalisan lépnek ki. A kereszteződés miatt a m. obliquus superiorok az ellenoldali magból kapják a beidegzésüket. Az ideg a m. obliquus superiort idegzi be.

Sérülése esetén az érintett szem lefelé és kifelé nem tud mozdulni. A kettős kép kiküszöbölésére a beteg a fejét az ép oldal felé dönti és fordítja, az állát leszegi. Önállóan károsíthatja az agytörzs contusiója és SM; más agyidegekkel együtt károsodhat az a. cerebri posterior és az a. cerebelli superior aneurysmák megrepedése miatt és a sinus cavernosust érintő folyamatokban.

Nervus abducens (VI.)

Tisztán somatomotoros működésű agyideg, magja a IV. kamra fenekén helyezkedik el a hídban. A n. facialis rostjai az abducens magját medial felől egy hurkot képezve megkerülik. Az ideg a ponsból lép elő, az a. basilaris ágaival kereszteződik, hosszú szakaszon fut szabadon az os temporale pars petrosáján, ennek csúcsa körül éles kanyart ír le, majd a sinus cavernosus alsó részén kívülről kerül az ACI mellé.

Beidegzi a m. rectus lateralist. Féloldali sérülése következtében a bulbus abductiója kiesik, a szem a horizontális síkban kifelé a középvonalon túl nem mozdul el. Kétoldali n. abducens károsodás convergens strabismust okoz, mert a bulbusokat a belső egyenes izmok befelé fordítják. Kettős látás mindig kialakul.

A n. abducens sérülésének okai:

• Az ideget a híd–nyúltvelő határán károsíthatják aneurysmák, ischaemiája gyakori diabetes mellitusban, Miller–Fisher-szindrómában és neuroborreliosisban, sérülhet koponyaalapi töréseknél, a sinus cavernosus thrombosisa, thrombophlebitise károsíthatja a többi szemmozgató ideggel együtt, valamint botulismus.

• Agytörzsi magja az a. basilaris szűkületét követő paramedialis pons infarctusok területén károsodhat, legtöbbször a n. facialis rostokkal és a mozgatópályával együtt.

• Intracranialis nyomásfokozódás következtében a n. abducens mindkét oldalon károsodhat, valamint a IV. kamrába terjedő cerebellaris tumorok összenyomhatják az abducens magot.

• A fissura orbitalis superior szindróma a sinus cavernosus külső falának elváltozása aneurysma, sinusthrombosis, tumor vagy benignus granulomatosis miatt alakul ki. A szemmozgató idegek, valamint a n. ophthalmicus és néha a n. maxillaris károsodik. A fájdalom a szembe sugárzik.

A szemmozgások zavarai

Neurológiai betegségekben a szemmozgás zavara létrejöhet 1. a külső szemizmok bénulása (lásd a III., IV. és VI. agyidegnél) és 2. a tekintés zavara miatt.

A tekintés zavarairól akkor beszélünk, ha a két szem horizontális és vertikális együttmozgása károsodik. Oka a kérgi szemmozgató központok, a szemmozgató magokhoz haladó supranuclearis rostozat, a pontin tekintéscentrum és a fasciculus longitudinalis medialis (FLM) kórfolyamata.

A tekintéssel kapcsolatos idegrendszeri szerkezetek:

• Az akaratlagos horizontális tekintés központja a Br8aβ praemotoros kéreg. A leszálló rostok a mesencephalon–híd határon kereszteződnek és a pons paramedialis formatio reticularisában végződnek. A második neuronok az abducens magokon képeznek synapsist, ahonnan a rostok a középvonalban felfelé haladnak (ez a FLM) és az ellenkező oldali oculomotorius magoszlop sejtjeihez kapcsolódnak.

Akaratlagos vertikális tekintés: A dorsolateralis praefrontalis kéregből a capsula interna elülső részében leszálló efferens rostok egy része az FLM medialis rostralis interstitialis magjához halad (riFLM) a mesodiencephalon magasságában. A vezetett szemmozgások központja az occipitalis kéreg.

A szemmozgások vizsgálata

A vezetett, parancsolt és fürkésző szemmozgásokat vizsgáljuk. Megfigyeljük a szemrések tágasságát, a bulbusok állását, együttmozgását, a kitérések mértékét és hogy van-e nystagmus. Kettős képek jelentkezhetnek bizonyos irányokba tekintéskor és a tekintés irányától függetlenül. A kettős képek helyzetéből lehet következtetni az egyes izmok működésének csökkenésére, illetve a szemmozgató magok vagy idegek károsodására.

• A parancsolt (akaratlagos) szemmozgások vizsgálatánál a beteget felszólítjuk, hogy nézzen jobbra, balra, fel és le.

• A vezetett szemmozgások vizsgálatánál a beteget arra kérjük, hogy a vízszintes és függőleges síkban, kb. 60 cm távolságban lassan mozgatott ujjunk hegyét kövesse a tekintetével. A bulbusok összetérítését ugyanúgy vizsgáljuk, ahogyan a pupillák convergentiareakcióját.

• A spontán kereső (régies nevén: fürkésző) szemmozgások megfigyelése alapján a nem kooperáló beteg szemmozgászavarára következtetünk.

Tekintési bénulással járó tünetegyüttesek:

• A Parinaud-szindróma (dorsalis középagy szindróma) az akaratlagos felfelé tekintés bénulása.

Ferde szemállás („skew deviation” vagy Hertwig–Magendie-szemállás): A bulbusok divergálnak, az egyik bulbus felfelé, a másik lefelé fordul. Létrejöhet a tegmentum, a praetectalis területek és a thalamus vascularis és tumoros károsodása esetén.

• A progresszív supranuclearis bénulás (Steele–Richardson–Olszewski-szindróma) vertikális (felfelé vagy lefelé) tekintészavarral és Parkinson-szindrómával jár.

• A frontalis és occipitalis szemmozgató centrumok sérülése az ellenkező oldalra tekintés zavarát hozza létre, valamint a laesio felé konjugált deviációt. A központok izgalma a szemeket a laesióval ellenkező oldalra téríti (adverzív indulású epilepsiáknál gyakran).

Afelfelé tekintés gyengeségét úgy lehet elkülöníteni a n. oculomotorius által beidegzett m. rectus superiorok gyengeségétől, hogy az utóbbinál a Bell-jelenség nem váltható ki, a tekintési centrum sérülése esetén viszont kiváltható: ha a beteg nyitott szemhéjait két ujjunkkal rögzítjük, és felszólítjuk, hogy szemét zárja, ép perifériás beidegzés esetén zárási kísérletkor a bulbusok felfelé és kifelé fordulnak.

Az agykérgi szemmozgató központ és a keresztezett szemmozgató pálya sérülése lefutása mentén a ponsig a sérüléssel ellenkező oldalra tekintés zavarához vezet. A hídban lévő tekintési centrum sérülése az azonos oldalra tekintés zavarát okozza.

Nervus trigeminus (V.)

A n. trigeminus kevert ideg, amely a híd állományából a hídkaroknál lép ki érző és motoros gyökérrel. Az ideg érző része felületes (hő, fájdalom, elemi tapintás) és mélyérzés kvalitásokat egyaránt közvetít.

• A n. ophthalmicus (V/1.) rostjai a homlok (n. frontalis), a szem (főként a n. nasociliaris), az orr, a meninxek és a nasalis sinusok területét idegzik be.

• A n. maxillaris (V/2.) beidegzi a felső állcsontot, a fogakat, a felső ajkat, a buccát, a kemény szájpadot, a sinus maxillarist és az orr nyálkahártyáját.

• A n. mandibularis (V/3.) az áll, a fogak, az ajak, a bucca nyálkahártyája, a nyelv elülső kétharmada, a dobhártya elülső része, a külső fül, a hallójárat, a rágóízület és a meninxek területéről szedődik össze. A n. lingualis a sulcus lateralis linguae felső részén fut le. A mandibula csúcsát magába foglaló területet felfelé konvex határral a C2–3 érzőgyökök látják el, innen kezdődik a n. trigeminus beidegzési területe az arcon. A n. mandibularis ága a n. masticatorius, amely a rágóizmokat látja el.

A n. trigeminus érzőrostjai a pons dorsomedialis részén lépnek be és a nucl. tractus spinalis nervi trigeminin végződnek. A fájdalom-, hőérzés és elemi tapintás rostjai a felső nyaki szegmentumokig lenyúló tr. spinalis nervi trigeminit alkotják. A magból felszálló rostok a thalamus ventralis posteromedialis és intralaminaris magjaiban átkapcsolva érik el az érző agykérget. A rostok másik csoportja a nucl. principalis n. trigeminiben végződik, a pons lateralis részén (ízületi mozgásérzés és graphaesthesia) a rostok kereszteződnek a belépés szintjében, és mint lemniscus trigeminalis haladnak a thalamus érző magjába, onnan a szenzoros kéregbe.

A tr. spinalis nervi trigemini caudalis részébe futó rostok sorrendje miatt az arc érző beidegzésének területei hagymalevélszerűek. A magoszlop oralis részének bántalma körkörös perioralis hypaesthesiához vezet, distalis részének bántalma a perifériás arcterületeken okoz hypaesthesiát.

A nucl. motorius nervi trigemini két oldalról kap supranuclearis rostokat, ezért egyoldali laeiója nem okoz rágóizom-bénulást. A foramen ovalén kilépő ágak beidegzik a rágóizmokat, a m. mylohyoideust, a m. digastricus első hasát, a m. tensor veli palatinit és a m. tensor tympanit. A n. trigeminus motoros magjában kapcsolódik át a masseterreflex íve.

A n. trigeminus vizsgálata:

• A fájdalomérzést a n. trigeminus mindhárom ágának területén, két oldalon összehasonlítóan vizsgáljuk steril tűvel vagy eldobható, hegyes fapálcikával. A tűvel enyhe nyomást gyakorolunk a behunyt szemmel fekvő beteg homlokára, az orcákra, valamint az áll bőrére. Az együttműködő beteg jelzi a fájdalomérzés különbségeit a két oldal között és az egyes ágak területén. Trigeminusneuralgia gyanúja esetén a ramus ophthalmicus, maxillaris és mentalis kilépési helyeire nyomást gyakorlunk. A túlérzékenységet a beteg jelzi.

• A tapintást kihúzott vattaszállal, a hőérzést hideg és meleg vízzel töltött kémcsövekkel vizsgáljuk. A két pont elkülönítése és a graphaesthesia (bőrre rajzolt számok felismerése) is vizsgálható az arcon.

• A mozgató beidegzés vizsgálata: kezünket két oldalon a m. masseterekre és a m. temporalis superficialisokra helyezzük, és azt kérjük, hogy a beteg szorítsa össze a fogait. Az izmok tónuskülönbségét értékeljük. A m. pterygoideusok erejének vizsgálata félrehúzott helyzetben beállított állkapocs visszanyomási kísérletével történik.

• A corneareflex többneuronos (idegen) reflex, afferens szára a n. trigeminus első ága, efferens szára a n. facialisnak a m. orbicularis oculit beidegző rostozata. Az oldalra tekintő beteg szemén a sclera–cornea határt kihúzott vattaszállal finoman megérintjük, amely pislogást vált ki. Ha a n. facialis ép, a renyhe vagy kiesett reflex a cornea érzéscsökkenését bizonyítja, amely legtöbbször agytörzsi károsodás jele (1.52. ábra).

1.52. ábra. A corneareflex kiváltása

• A masseterreflex a n. trigeminus mélyreflexe. Kissé nyitott áll mellett reflexkalapáccsal az állcsúcsra helyezett ujjunkra ütünk, az eredmény gyors szájzárás. A masseterreflex fokozott suprabulbaris laesiónál és a praefrontalis terület károsodásánál, renyhébb perifériás érzéskiesésnél és bulbaris károsodásnál.

A n. trigeminus károsodásával összefüggő szindrómák:

Trigeminusneuralgia.

Paratrigeminalis szindróma: A ggl. semilunare bántalma okozza az agyalapot károsító folyamatoknál. Neuralgiaszerű arcfájdalom után archypaesthesia, később a rágás gyengesége, a szimpatikus rostok bántalma miatt Horner-triász azonos oldalon.

Gradenigo-tünet: A sziklacsont felé terjedő belsőfül-gennyedésnél a sinus cavernosusban futó idegek bántalmaival együtt a n. trigeminus összenyomása érzészavart, kettős látást, arc- és szemfájdalmat okoz. Előidézhetik tumorok (cholesteatoma, chordoma, neurinoma) is.

Gasser-dúc szindróma: Az agyalapon csontot károsító folyamatoknál neuralgia alakulhat ki a II-es és III-as ág területén, minden érzésféleségre kiterjedő érzészavarral.

Nervus facialis (VII.)

A n. facialis kevert ideg. A mozgató idegkötegtől elkülönült n. intermediust általános és speciális (íz-) érző, valamint vegetatív rostok alkotják. Mindkét ideg a n. vestibularis mellett, a pedunculus cerebellaris inferior és az oliva között lép ki az agytörzsből.

• Érzőrostokkal (n. auricularis posterior) beidegzi a hallójárat bemenetét és a dobhártyát.

• Ízérzést közvetítő rostjai a nyelv elülső kétharmadáról szedődnek össze. A n. lingualisból a chorda tympanin át jutnak a ggl. geniculihoz. Az ízérzés centruma az érzőkéreg opercularis területe (insula) és a nucl. amygdalae.

• Az autonóm rostok. A praeganglionaris neuronok a hídban a nucl. salivatorius superiorban helyezkednek el, axonjaik képezik a n. petrosus majort, amely a ggl. pterygopalatinumban átkapcsolva a könnymirigyet, az orrnyálkahártya és a szájpad nyálmirigyeit látja el. A secretoros praeganglionaris rostok a chorda tympaniban haladnak, majd a n. lingualis rostjaival jutnak el a ggl. submandibularéba; beidegzik a glandula submandibularist és sublingualist.

• A n. facialis motoros része beidegzi az arc mimikai izmait (m. orbicularis oris és oculi, m. buccinator, platysma), a m. stylohyoideust, a m. digastricus hátsó hasát és a m. stapediust. A facialis mag a híd tegmentumában található. A száj körüli izmok csak ellenoldali, míg a homlok és szem körüli izmok kétoldali supranuclearis beidegzést kapnak. Az ideg a híd alsó határán lép ki az agyból. A meatus acusticus internuson át a facialis csatornába jut, itt válik le a m. stapediust beidegző n. stapedius. A többi motoros rost a foramen stylomastoideumon keresztül lép ki a koponyából, és a megfelelő izmokhoz halad.

A n. facialis motoros magja a következő többneuronos (idegen) reflexek átkapcsoló állomása:

• Corneareflex.

• Pislogási (oculopalpebralis) reflex: A látótérben hirtelen megjelenő tárgy vagy fény váltja ki. A reflexívet a látórostok képezik, amelyek a colliculus superiorokban átkapcsolva érik el a facialis magot.

• Stapediusreflex: Intenzív hanginger hatására a m. stapedius összehúzódik. A reflexív afferens szára a n. cochlearis–nucl. cochlearis dorsalis, ahonnan az efferens neuron a facialis magra kapcsol át.

A n. facialis vizsgálata

Motoros teljesítmények: Megfigyeljük az arcfelek szimmetriáját. Összehasonlítjuk a szemrések tágasságát, a homlokredők mélységét, a nasolabialis redőket, a szájzugok magasságát, megfigyeljük az arc mozgását beszéd közben, majd felszólítjuk a beteget, hogy ráncolja a homlokát, mutassa a fogait, megkíséreljük mosolygásra bírni, tegyen úgy, mintha fütyülne, arcát fújja fel levegővel, amelyet megkísérelünk két kezünkkel az orcák megnyomásával kipréselni. Kérjük, hogy csukja be a szemét, szorítsa össze a szemhéjait, amelyeket két ujjal megkísérlünk kinyitni.

• Az ízérzést alapízekkel vizsgáljuk, a nyelv elülső két- (n. facialis) és hátsó egyharmadán (n. glossopharyngeus). A beteg elé táblát tartunk, amelyen „édes, sós, keserű, savanyú” feliratok vannak. Az anyagot vattapálcával (tupfer) visszük fel a nyelvre, a beteg a tábla felirataira mutat válaszként. Az egyes ízek között száját kiöblíti.

• A könnyelválasztás a szemzugokba helyezett itatóspapír-csíkokkal vizsgálható (Schirmer-teszt).

A n. facialis károsodás magasságának meghatározása:

• Az arc összes mimikai izma megbénul, ha az ideg a kilépése után a foramen stylomastoideum alatt sérül. A szájzug az érintett oldalon mélyebben áll, fogmutatásnál és minden mimikai mozgásnál elmarad, az ép izmok a bénult arcfelet az ép oldalra húzzák, a beteg folyadékot a szájában tartani, a bénult oldalon arcát felfújni nem tudja, a homlokredők elsimulnak, a szemhéj nem záródik (lagophthalmus), a sclera kilátszik. A könnyelválasztás, az ízérzés és a nyálelválasztás zavartalan, és nincs hyperacusis.

• A n. stapedius és a chorda tympani közötti laesio következtében az arcizmok bénulása mellett ízérzészavar alakul ki a nyelv elülső kétharmadán, valamint a glandula sublingualisban és submandibularisban a nyál mucinosus lesz, hypaesthesia jöhet létre a n. auricularis posterior területén.

• A ggl. geniculi alatt bekövetkező laesio esetén hyperacusis csatlakozik a fenti tünetekhez, mert kiesik a stapediusreflex.

• Ha az ideg a n. petrosus superficialis major előtt sérül, akkor a fenti tünetek mellett még a könnyelválasztás is csökken vagy megszűnik.

A n. facialis károsodásával kapcsolatos tünetegyüttesek:

Bell-paresis (e frigore paresis, prosoplegia, idiopathiás perifériás facialis paresis): Az arcideg gyakori károsodása, amelynek következménye minden arcizom féloldali bénulása. Arcot ért hideg és/vagy vírusfertőzés által kiváltott neuroallergiás folyamat következtében a canalis nervi facialisban futó ideg megduzzad, az axonok vezetőképességüket elvesztik, az arcizmok sorvadnak (1.53. ábra).

1.53. ábra. Perifériás (e figore) facialis paresis a jobb oldalon

• A n. facialis motoros magja az agytörzsben az abducens maggal együtt károsodhat.

• Az arcizomzat supranuclearis (centrális) paresise az agykérgi motoneuron károsodásának következménye. A homlok és a szem körüli izmok kétoldali beidegzése miatt az akaratlagos homlokráncolás és a szemhéjzárás megtartott, csak a száj körüli izmok bénulnak.

Hemifacialis spasmus: Az arcizomzat időszakos hyperkinesise.

Diplegia nervi facialis: Kétoldali arcbénulás.

Ramsay–Hunt-féle neuralgia: A ggl. geniculi laesiója, amelyet leggyakrabban herpes zoster oticus okoz. Tünetei: eruptiók a külső hallójáratban, perifériás facialis paresis, tinnitus, hyperacusis, ízérzészavar, a könnyezés és a nyálelválasztás zavara.

Nervus statoacusticus (VIII.)

Pars cochlearis

A hallás elsődleges érző neuronjai a csiga (Corti-szerv) tengelyében lévő ggl. spiraléban találhatók. A bipoláris sejtek distalis nyúlványai a szőrsejtekhez futnak. A centrális nyúlványok képezik a hallóideget (pars cochlearis), amely a pontomedullaris határon lép be az agyba. A másodlagos rostok kis része az azonos vagy ellenkező oldali oliva superiorban, illetve a corpus trapezoideumban alkot szinapszist, és az innen induló harmadlagos rostok a lemniscus lateralisban haladnak, amely a colliculus inferiorban végződik. A corpus geniculatum medialén átkapcsolás után a hallópálya a kérgi hallómezőben (Br41, 42) végződik.

A hallás vizsgálata:

A középfül betegségei vezetéses halláscsökkenést, a belső fül betegségei, a Corti-szerv és a hallóideg károsodása idegi halláscsökkenést okoznak. A n. acusticus sérülése fülzúgást vagy fülcsengést (tinnitus) válthat ki. Féloldali agytörzsi gócok és a primer hallómező (Br41) károsodása nem idéz elő hallászavart.

A hallás pontosan audiométerrel vizsgálható. Durva tájékozódásra elégséges a súgott beszéd hallásának vizsgálata. A beteg behunyt szemmel ül vagy áll, egyik fülét befogja. A vizsgáló a beteg háta mögött 1-2 m távolságból különböző hangerővel szavakat súg, amelyeket a betegnek meg kell ismételnie.

A vezetéses és idegi halláscsökkenés elkülönítésére alkalmazzuk az alábbi próbákat:

Weber-próba: A hangvillát megütés után a vertexre helyezzük. Középfülfolyamatoknál a kóros oldalon hallja a beteg jobban, belsőfül-betegségeknél az ép oldalon.

Rinne-próba: A csont- és a légvezetést hasonlítja össze. A processus mastoideusokon tartjuk a hangvillát, amíg a beteg hallja, amikor már nem hallja, elvesszük, és a füle elé tartjuk. Az ép fül a hangvillát légvezetéssel kétszer olyan hosszú ideig hallja, mint csontvezetéssel. Középfülfolyamat esetén a beteg ugyanannyi vagy hosszabb ideig hallja a csontra helyezett villát a fül elé tartotthoz viszonyítva.

Schwabach-próba: A beteg és a jól halló vizsgáló csontvezetésének összehasonlítása. A rezgő hangvilla talpát a beteg processus mastoideusára állítjuk, majd a vizsgáló a saját processus mastoideusára illeszti. A hangvilla helyét addig váltogatja, amíg a rezgést valamelyikük hallja. Ha a beteg a vizsgálóhoz viszonyítva a hangot hosszabb ideig hallja, az vezetéses típusú nagyothallásra utal.

Pars vestibularis

A vestibularis rendszer két alapvető működése: 1. a lineáris és szöggyorsulás érzékelése, amely a fej térben történő elmozdulásától függően reflexesen beállítja a szemeket, így segíti a fixálást és a térbeli orientációt; 2. a vázizmok posturalis tónusának szabályozása és a fej beállítása a nyílirányú emelkedésnél, süllyedésnél.

A vestibularis rendszer szerkezetei a belső fülben helyezkednek el. Az ívjáratokat endolympha tölti ki, kiöblösödését ampulláknak hívjuk, ezekben a szöggyorsulásra érzékeny cristák (szőrsejtek) találhatók, amelyek a cupulát alkotják. A horizontálisan álló utriculusban és a vertikálisan álló sacculusban találhatók a maculák szőrsejtjei, felszínükön otolith kristályokkal, ezek a gravitációval kapcsolatos lineáris gyorsulásra érzékenyek.

A vestibularis magok a híd lateralis részén helyezkednek el: nucl. vestibularis superior (Bechterew), nucl. vestibularis lateralis (Deiters), nucl. vestibularis medialis (Schwalbe), nucl. vestibularis inferior (Roller).

A vestibularis rendszer összeköttetései: 1. A tr. vestibulospinalis lateralis a Deiters-magból, a tr. vestibulospinalis medialis a Schwalbe-magból ered, mindkettő a posturalis izomtónus szabályozásában vesz részt. 2. Vestibulocerebellaris és cerebellovestibularis pályák. 3. A szemmozgás vestibularis kontrollja: a vestibularis végkészülékek és a szemmozgató magok összeköttetései biztosítják a szemek megfelelő beállítását a fej elmozdulása esetén. 4. A vestibularis működések agykérgi központja a gyrus centralis posterior kar régiójában van.

Nystagmus

A nystagmus a vestibularis, a cerebellaris és a szemmozgató rendszer működészavara hatására bekövetkező akaratlan, ritmusos szemmozgás, amely kétkomponensű: lassú és gyors. A nystagmus a gyors komponens és a tekintés irányának viszonya alapján lehet: I. fokú, ha a gyors komponens a tekintés irányába mutat, II. fokú, ha előre nézetéskor is megjelenik, és III. fokú, ha a gyors komponens a tekintéssel ellenkező irányú. A nystagmus gyors komponense mutathat horizontális, vertikális, ferde irányba, és lehet rotatoros. Aperifériás vestibularis rendszer sérülését kísérőnystagmus ritmusos. A lassú komponens az ép oldali vestibularis végkészülék működésének eredménye, a gyors a corticalis visszaállító mozgás. Az unduláló nystagmus szabálytalan, a gyors és a lassú komponens nem különül el.

Fiziológiás nystagmusok:

Labyrinth eredetű indukált nystagmus: A félkörös ívjáratok ingerlésének hatására bekövetkező fiziológiás nystagmus. Kiváltható forgatással, a külső hallójárat hideg/meleg vizes és galvános ingerlésével. A lateralis félkörös ívjáratban az endolympha ampulla felé (ampullopetalis) áramlása az áramlással ellentétes irányú, az ampulla felől (ampullofugalis) áramlása azonos irányú nystagmust vált ki.

Optokineticus nystagmus (vasút nystagmus): Vizsgálhatjuk csíkolt forgódobbal vagy komputerrel. A beteg szeme előtt forgatott függőleges irányú csíkok horizontális nystagmust, a vízszintesen állók forgatása vertikális nystagmust vált ki; a lassú fázis a dob forgásának irányába, a gyors visszaállító mozgás az ellenkező irányba mutat. Az optokineticus nystagmus feltétele a retina, az occipitalis lebeny (Br18) és az occipitofrontalis asszociációs pályák épsége.

Kóros nystagmusok:

Vestibularis (perifériás) nystagmust a labyrinth betegsége, a n. vestibularis traumás, toxikus károsodása, gyulladása, a ggl. Scarpae károsodása és Ménière-szindróma okoz. Az egyik oldali vestibularis végkészülék pusztulása mindig az ép működésének felszabadulásával jár. Ezért féloldali labyrinthkiesésnél a nystagmus lassú fázisa a laesióra mutat, mert az ép oldali labyrinth a szemeket „arra hajtja”. A nystagmus gyors komponensének iránya nem függ a tekintés irányától, minden irányba tekintéskor az ép oldalra irányul, tehát lehet I., II. és III. fokú. Vertigóval jár.

• A vestibularis magok, a tekintési centrumok és a cerebellum károsodását követő centrális nystagmus függ a tekintés irányától, a laesio felé tekintéskor felerősödik vagy a gyors komponens erre irányul. Féloldali cerebellumkárosodás (flocculonodularis lebeny, paleocerebellum és a nucl. fastigii) esetén a szemek nyugalomban 10–30°-ot az ép oldal felé kiúsznak (lassú fázis), majd hirtelenül a középvonalba térnek vissza (gyors fázis). Bármelyik oldalra tekintéskor a gyors komponens a laesio irányába, a lassú visszatérítő mozgás a nyugalmi helyzet felé mutat. A gyors komponens felerősödik a laesio irányába tekintéskor.

• A fasciculus longitudinalis medialis (FLM) laesiója: A hídban lévő tekintési centrum és az oculomotorius mag közötti összeköttetés megszakadása internuclearis ophthalmoplegiát okoz (a tekintés irányával ellenkező oldali szem nem mozog a középvonalon túl, az orr felé), a tekintés irányába eső szemen I. fokú monocularis nystagmus jelenik meg. Legtöbbször sclerosis multiplex okozza.

Unduláló nystagmust észlelhetünk csökkentlátóknál, tartósan sötétben vagy félhomályban dolgozóknál (foglalkozási nystagmus) és szemizomparesis miatt.

Vertigo

A vertigo forgó jellegű, határozott irányú szédülés, amely az egyensúly elvesztésével, nystagmussal, dőléssel és autonóm tünetekkel (izzadás, hányás) jár. Vertigót okoz a végkészülékek, a vestibularis magok károsodása az agytörzsben és a magok centrális összeköttetéseinek megszakadása.

Harmonikus vestibularis tünetek: A beteg a nystagmus lassú komponensének irányába – a laesio felé – dől, járásnál arra tér el és félremutat. Az ívjáratok és a n. vestibularis károsodása okozza.

Diszharmonikus vestibularis tünetek centrális károsodás (vestibularis magok, ezek összeköttetései az agytörzsön belül és a cerebellummal) esetén alakulnak ki: a dőlés és félrejárás iránya a laesióra mutat, a nystagmus is a laesio felé tekintéskor erősödik fel. Cerebellaris sérülések után az autonóm tünetek szerények, a szédülés nem kifejezett (1.24. táblázat).

1.24. táblázat - 1.24. táblázat. A perifériás és a centrális eredetű vertigo elkülönítése

Tünetek és ismérvek

Perifériás vertigo

Centrális vertigo

Nystagmus

főként horizontális, független a tekintés irányától, ép oldalra tekintéskor fokozódik

horizontális, lehet vertikális vagy rotátoros, a laesio irányába tekintéskor felerősödik

Latencia és időtartam

fejmozgásnál latencia van, időtartama < 60 s

fejmozgásnál latencia nincs, időtartama > 60 s

Kalorikus reakció

kóros a laesio oldalán

normális

Agytörzsi tünetek

nincsenek

gyakran vannak

Hallásvesztés, tinnitus

lehet

hiányzik

Hányinger, hányás

gyakran van

gyakran hiányzik

Vertigo

súlyos, forgó jellegű

súlyos fokú az agytörzs, enyhe a cerebellum károsodásánál

Esés

gyakori a laesio oldalára

a laesio oldalára

A bulbusok fixálása vagy a szemzárás

gátolja a nystagmust és a vertigót

nem befolyásolja a tüneteket


Krónikus vertigo lehet otitis media, tympanosclerosis, mastoiditis, belső fül cholesteatoma tünete. Idős betegek szédülését általában az agytörzs átmeneti keringészavara jelének tartják, amelyet nehéz bizonyítani, ha neurológiai gócjeleket (dysarthria, kettős látás, érzészavarok és bénulások) nem találunk. A belső fület az a. auditiva interna (végága az a. labyrinthi) látja el, amely legtöbbször az a. cerebelli inferior anteriorból ered.

Benignus paroxysmalis pozíciófüggő vertigo (BPPV):

A hátsó vertikális ívjárat cupulolithiasisa okozza. Az utriculus otolithek levált darabjai kerülnek be a vertikális ívjáratba, és a szőrsejteket izgatják. A fejhelyzet változtatásakor hirtelen forgó jellegű szédülés jelentkezik, hányingerrel, hányással, izzadással, fülzúgás nincs. A tünetek kiválthatók az ún. Hallpike-művelettel.

Neuritis vestibularis:

A vestibularis végkészülék afferentatiójának féloldali akut kiesése. Az esetek többségét vírusos felső légúti betegségek előzik meg, ezért nevezték „neuronitis vestibularis”-nak. Vertigóval jár, elesés, hányinger, horizontális nystagmus kíséri, valamint dőlés a laesio felé. Az érintett oldalról a kalorikus reakció nem váltható ki.

Ménière-betegség:

A hártyás falú labyrinthban az endolympha mennyisége a resorptio zavara miatt megnő, ennek következtében hirtelen betör a perilymphaticus térbe. A folyadék fokozott K+-koncentrációja a vestibularis és cochlearis idegrostok vezetését rontja, ezért hallásromlás, valamint intenzív vertigo, nystagmus és hányinger jelentkezik. A betegek eleshetnek, a Bárány-próba pozitív. A roham percektől órákig tart, sok betegnél fülzúgás marad vissza. A kórisme felállításához részletes fülészeti vizsgálatok szükségesek.

A n. vestibularis működésének vizsgálata:

• A nystagmus vizsgálata: A szemeket előbb nyugalmi helyzetükben figyeljük meg, majd mind a négy irányba vezetett szemmozgások során, ülő és fekvő helyzetben. Leírjuk a nystagmus irányát, frekvenciáját, amplitúdóját, jellegét (ritmusos vagy nem), a tekintés, fej- és testhelyzet változásának hatására. A nystagmus vizsgálható forgatással és kalorikus ingerléssel. Forgatásnál mindkét oldali labyrinthot izgatjuk, kalorikus ingerléssel a végkészülékek külön-külön vizsgálhatók.

• Forgatáskor a lateralis (horizontális) ívjáratokban az endolympha a forgatással ellenkező irányba áramlik. A nystagmus lassú komponense a forgatás irányával ellentétes, tehát megegyezik az endolympha áramlásának irányával, gyors komponense a forgatás irányába mutat. A forgás megállításakor az utónystagmus iránya megfordul, azaz a gyors komponens a forgás irányával ellentétessé válik. A dőlés és félremutatás iránya megegyezik a lassú komponens irányával.

• A kalorikus ingerlés során a fülbe fecskendezett meleg víz a lateralis ívjáratban ampullopetalis endolympha-áramlást okoz, amely az ingerlés felé irányuló nystagmust hoz létre. A hideg vizes ingerlés következtében a nystagmus gyors komponense az ellenkező oldalra irányul. Kalorikus ingerléssel dönthetjük el azt, hogy a nystagmust a végkészülék kiesése okozta-e. A labyrinthkiesés oldalán végzett ingerlés reflexes nystagmust nem vált ki és a meglévőt nem változtatja meg.

• A Romberg- és nehezített Romberg-próba a perifériás és centrális vertigo elkülönítésére szolgál.

Nervus glossopharyngeus (IX.)

Kevert ideg, amely a nyúltvelőből a sulcus paraolivaris lateralisban lép ki. A koponyát a foramen jugularén keresztül hagyja el a n. vagus és a n. accessorius kíséretében. A n. glossopharyngeus két ganglionja (ggl. superius és inferius) az ideg saját és a n. vagus általános, speciális érző és visceralis pseudounipolaris ganglionsejtjeit tartalmazza.

Az ideg a koponyából kilépve az ACI és a v. jugularis interna között száll le, motoros rostjai beidegzik a m. stylopharyngeust és styloglossust. A motoros mag a nucl. ambiguus.

A n. IX. idegzi be a glandula parotist paraszimpatikus szekretoros rostokkal. Idegsejtjei a nucl. salivatorius inferiorban találhatók. A praeganglionaris rostok a ggl. inferiusban végződnek, innen ered a n. tympanicus, amely a dobüregen keresztül ismét belép a koponyaüregbe, mint n. petrosus minor, amely a ggl. oticumban végződik. A postganglionaris rostok a dúc mellett eredő n. auriculotemporalison (n. V/3. ága) keresztül jutnak el a parotishoz.

Az ideg visceralis érzőrostjai a sinus caroticus, valamint a carotistestek baro- és kemoreceptoraiból származnak, a nucl. tr. solitariusban végződnek. A mag a légzés, a vérnyomás és a szívműködés szabályozásában játszik szerepet a formatio reticularisszal és hypothalamusszal való összeköttetései révén.

A n. IX. általános érző része biztosítja a külső fül egy részének, a dobhártya belső felszínének, a nyelv hátsó egyharmadának és a garat felső részének általános érző beidegzését.

A nyelv hátsó harmadát ízérző rostokkal idegzi be.

Nervus vagus (X.)

Kevert ideg, amely a nyúltvelőből számos gyökérrel lép ki. A koponyát a foramen jugularén keresztül hagyja el. Érzőganglionjai a n. glossopharyngeusszal közös ggl. superius et inferius. A nyakon az ACI és a v. jugularis interna között halad. Ez alatt a jobb oldali n. vagus a v. jugularis interna mögött, az a. subclavia előtt fut a mellüreg felé, az a. subclavia magasságában adja le a n. laryngeus recurrenst. A bal oldali ideg az ACI és az a. subclavia között halad, a n. recurrens az aortaív magasságában ágazik el. A n. vagusok a mellüregben a tüdőgyökerek mögött futnak lefelé, ahol pulmonalis és oesophagealis plexusokat képeznek.

A nucl. ambiguusból eredő motoros rostok együtt futnak a glossopharyngeus és accessorius rostokkal. Ellátják a garat szűkítő izmait, a lágyszájpademelőket, a gége belső izmait (n. laryngeus superior, n. laryngeus recurrens), valamint az oesophagus harántcsíkolt izmait.

A paraszimpatikus autonóm idegsejtek a nucl. dorsalis n. vagiban találhatók. Az agytörzsből kilépő rostok a mellkasban a nagyerekhez, a tüdőhöz és a szívhez haladnak, a hasi szakaszon a gyomorhoz, a belekhez futnak. A n. vagus csökkenti a szívfrekvenciát és a mellékvese szekrécióját, serkenti a gyomor és a belek perisztaltikáját, valamint a gyomor-, a máj- és a pancreasszekréciót.

A visceralis érzést közvetítő rostok a hasi, mellkasi szervekből, a nyelvgyökről, a gégéből szedődnek össze, a nucl. solitariusban átkapcsolódnak, mindkét oldali hypothalamusba vezetnek.

A garat, a gége, a külső hallójárat bőrének, a dobhártya külső felülete egy részének és a hátsó scala agyburkainak általános érző beidegzését szintén a n. vagus biztosítja. A centrális nyúlványok a nucl. tr. spinalis n. trigeminiben kapcsolnak át, a thalamuson keresztül az érzőkéregben végződnek.

A n. vagus sérülésének tünetei:

A n. vagus sérülhet intracranialisan tumor, vérzés, agytörzsi ischaemia, SM, syringobulbia, meningitis miatt. A periférián neuritis, tumor, nyirokcsomó-megnagyobbodás, aortaaneurysma károsíthatja.

• Aphonia, valamint légzési nehézség a hangszalagok bénulása miatt (n. laryngeus recurrens).

• Félrenyelés, a folyadék visszaáramlik az orron keresztül, garat- vagy gégespasmus alakulhat ki.

• A bénult lágyszájpad féloldalon csüng, a beszéd nasalis színezetű.

• Az uvula az ép oldal felé hajlik.

• Érzéskiesés található a gégében, a garatban, a külső hallójáratban.

A bulbaris és pseudobulbaris károsodás fogalma:

• Bulbaris laesiónak hívjuk az agyidegmagok, az intramedullaris axonok és az agytörzsből kilépő agyidegek károsodását. Tünetei megegyeznek a perifériás motoneuron sérülésének tüneteivel: paresis, izomatrophia, reflexkiesés. A hypoglossus mag károsodása fasciculatiót okoz a nyelvizmokban.

• Suprabulbaris – pseudobulbaris – laesiónak nevezzük az alsó agyidegek (n. IX., X., XII.) corticobulbaris rostozatának kétoldali károsodását a magok feletti síkokban az agykéregig. Klinikai tünetei az artikuláció, a hangképzés és a nyelés zavara. A nyelv nem atrophiás, a nyelven fasciculatio nem látható, az öklendezési reflex a hátsó garatfal érintésekor fokozott, ezzel szemben az akaratlagos nyelés nem vihető ki. A pseudobulbaris paresis együtt járhat kényszersírással és kényszernevetéssel.

A n. glossopharyngeus és a n. vagus vizsgálata:

A n. vagus és a n. glossopharyngeusellátási területe és működése jelentősen átfedi egymást. Az idegek intracranialisan együtt futnak és együtt lépnek ki a koponyából a foramen jugularén. A nucl. ambiguusból származó, a garat izmait ellátó motoros rostok mindkét idegben megtalálhatók. A garat érzőidegeit a n. vagus szállítja a nucl. tractus solitarii-hoz.

Vizsgáljuk az ízérzést a nyelv hátsó egyharmadán és a garatreflexeket. A garatfal érintése öklendezést vált ki, amelynek során a lágyszájpad felhúzódik. A garat felső részének érzészavara esetén öklendezési reflex nem váltható ki. Hangadási kísérletnél, ha a beteg hosszú aaaa-t mond, a hátsó garatfalat képező m. stylopharyngeus izmai összehúzódnak. Megfigyeljük az uvula helyzetét, a lágyszájpadívek magasságát, a garatreflex kiváltásánál a lágyszájpad mozgását. Gégetükrözéssel a hangszalagok állását és mozgását vizsgáljuk. A garat és gége érzékenységét a garatfal érintésével kiváltható öklendezési és lágyszájpadreflexek élénksége alapján ítéljük meg. A carotis sinusok masszázsa bradycardiát vagy vérnyomásesést idéz elő. Ezt hívjuk carotis sinus reflexnek.

A n. IX. általában a X. és XI. agyidegekkel együtt sérül az agyalapon, leggyakoribb okai a bázistörés, sinus sigmoideus thrombosis, hátsó scala daganatok, meningitis, bulbaris paralysis, syringobulbia. Agytörzsi magját vascularis és térfoglaló folyamatok károsítják.

Nervus accessorius (XI.)

Az ideg motoros rostjai, amelyek a nucl. ambiguusból származnak, a n. vagus rostjaival együtt látják el a gége belső izmait. A külső, más néven spinalis rostok az első öt cervicalis szelvény mellső szarvi motoneuronjaiból szedődnek össze, felfelé szállnak, átbújnak a foramen magnumon és a foramen jugularén, majd a n. vagus és n. glossopharyngeus rostokkal együtt lépnek ki a koponyából. A külső motoros ágak ellátják a m. trapesiust és a m. sternocleidomastoideust.

Az ideg tisztán motoros működésű. A n. accessorius a m. trapesiusnak csak a felső rosttömegét idegzi be, a többit a plexus cervicalis látja el. A m. trapesius működik, ha „vállat vonunk”. A m. sternocleidomastoideusok együttes összehúzódása a fejet előre hajlítja.

A n. accessorius károsodásának oka lehet az oldalsó nyaki régióban végzett sebészi beavatkozás (nyirokcsomó- vagy tumoreltávolítás), ritkán sérülhet meningitis, syphilis és trauma következtében.

A n. accessorius működésének vizsgálata:

Vizsgáljuk a m. trapesiusok és m. sternocleidomastoideusok trophiáját. A beteg mindkét vállára helyezzük a kezünket, és felszólítjuk, hogy a vállát emelje, miközben kezünkkel ellenállást fejtünk ki. A m. sternocleidomastoideus féloldali perifériás bénulása nyugalomban a fejtartást nem zavarja, a fejfordítás viszont az ép oldal felé gyengül. Ha a beteg fejének leszegését az állcsúcsra helyezett kezünkkel akadályozzuk, akkor a fej a kóros oldal felé csavarodik a gyengült izom ellentartásának csökkenése következtében. A váll mélyebben áll, a m. trapesius gyengesége és atrophiája miatt kimélyül, a scapula le- és kifelé helyezett, alsó csúcsa a mellkastól eláll. A beteg ellenállással szemben nem képes a vállát emelni, a scapula kissé le és oldalra helyezett. Féloldali perifériás károsodás esetén a beteg nem tudja a fejét az ép oldalra fordítani, a m. sternocleidomastoideus sorvad. Gyengül a vízszintes síkban kiterjesztett kar megtartása is, mert a m. serratus anterior működését a m. trapesius nem segíti.

Nervus hypoglossus (XII.)

Tisztán somatomotoros ideg, amely a külső és belső nyelvizmokat látja el. Magja a nyúltvelő tegmentumában van. Az agykérgi mozgatórostok a capsula internán szállnak le az ellenoldali nucl. hypoglossusba. A m. genioglossust kivéve a nyelvizmok jelentős azonos oldali corticalis beidegzést kapnak. Az ideg a nyelvizmokat, végágai (anastomosisok útján) a nyelvcsont alatti izmokat idegzik be.

A n. hypoglossus sérülésének tünetei:

• Supranuclearis károsodás az ellenoldali nyelvfél gyengeségével jár, fibrilláció és atrophia nélkül. A kinyújtott nyelv a laesióval ellenkező oldalra deviál, mert az ép oldali m. genioglossus arra tolja.

• Perifériás bénulás a laesio oldalán a nyelvizomzat atrophiáját okozza, kiöltési kísérletnél a nyelv a kóros oldalra deviál. A nuclearis károsodást a nyelvizmok fibrillációja és atrophiája jelzi.

• Kétoldali sérülésnél a beszéd és nyelés súlyos fokban akadályozott.

• A nyelv motoros beidegzésének kétoldali corticalis és suprabulbaris károsodása dysarthriát és a nyelv ataxiáját okozza.

A n. hypoglossus vizsgálata:

A beteg kiölti a nyelvét. Megfigyeljük, hogy a nyelv csúcsa a középvonalban van-e, látunk-e fibrillációt vagy atrophiát. A nyelvet jobbra-balra és le-föl mozgattatjuk. A kitérés mértékét figyeljük meg.

Az alsó agyidegek (IX., X., XI., XII.) károsodásával járó bulbaris tünetcsoportok

Avellis-szindróma: A tr. solitarius, a nucl. ambiguus, a corticospinalis pálya és a tr. spinothalamicus együttes károsodása. Tünetei: azonos oldalon a lágyszájpad, a garat, a gége bénulása és hypaesthesiája, dysarthria és dysphagia, ellenoldali disszociált hemihypaesthesia és hemiparesis.

Jackson-szindróma: A XII. agyidegmag és a corticospinalis pálya károsodása (ipsilateralis nyelvbénulás és ellenoldali hemiparesis.

Babinski–Nageotte-szindróma: A IX., X., XI. és az V. agyideg részleges károsodása (a laesio oldalán a nyelv, a garat, a gége féloldali bénulása, ízérzészavar a nyelv hátsó harmadán, Horner-triász, felületes érzészavar az arcon, asynergia, ataxia és dőlés a laesio oldalára), hemiplegia a laesióval ellenkező oldalon és disszociált érzészavar.

Dejerine- (felső medialis nyúltagyi) szindróma: Az a. spinalis anterior ellátási területének keringészavara. Tünetei: azonos oldali nyelvbénulás atrophiával, fibrillációval, ellenoldali hemiparesis, az arc megkímélt, az ellenoldali arcon és testfélen epicriticus érzészavar.

Wallenberg- (lateralis nyúltvelő) szindróma: Az a. cerebelli inferior posterior területének keringészavara okozza. Tünetei: keresztezett hemihypaesthesia az arcon a laesio oldalán (nucl. tr. spinalis n. trigemini), a törzsön és a végtagokon az ellenkező oldalon (tr. spinothalamicus). A laesióval azonos oldali lágyszájpad- és hangszalagbénulás, dysphagia, dysarthria (nucl. ambiguus). Horner-triász és ipsilateralis izzadászavar, vertigo, hányinger, hányás (vestibularis magok), csillapíthatatlan csuklás (agytörzsi légzőcentrum).

A mozgatórendszer vizsgálata

Az akaratlagos mozgásszabályozás szerkezetei két részre oszthatók:

1. A supraspinalis motoros sejtrendszerek az agykéregben és az agytörzsben helyezkednek el, leszálló rostjaik az agytörzsben és a gerincvelőben végződnek. A mozgatórendszer kimenetét a corticospinalis, corticobulbaris, corticoreticularis, reticulospinalis, rubrospinalis, vestibulospinalis és tectospinalis pályák alkotják. Az akaratlagos mozgás szabályozásának szerkezetei a mozgató agykéreg, a basalis ganglionok, a thalamus és a cerebellum.

2. A szegmentális motoros apparátust a gerincvelő α- és γ-motoneuronjai, valamint a polysynapticus reflexív sejtjei alkotják.

A mozgató agykéreg

Mozgató kéregnek nevezzük a gyrus praecentralist (Br4), de motoros működésű területeket találtak a Br6aα, 6aβ, 8, 3, 1, 2, 5, 7, 19, 23 és 24 mezőkben is.

A primer motoros mező (Br4) a gyrus praecentralist foglalja el, a kérgi mozgatósejtek a felső, centrális vagy corticalis motoneuronok. A Br4V. rétegben találhatók a Betz-féle óriás pyramissejtek. Az egyes izomcsoportok és ezek szinergistáinak reprezentációs területei átfedik egymást.

A praemotoros mező (Br6aα és a Br6aβ areák) efferens rostokat küld a primer motoros kéreghez, az FR-hez és a spinalis motoneuronokhoz; kétirányú kapcsolata van a Br5 és Br7 mezőkkel, a frontalis szemmozgató központtal, a szupplementer kéreggel és a thalamusszal. A praemotoros neuronok a törzsközeli és proximalis vázizmokat idegzik be, előkészítik a motoros kérget a mozgás végrehajtására, összehangolják a vizuális és akusztikus jeleket a mozgással.

A szupplementer motoros área a Br6aβ mező medialis felszínének a lobulus paracentralis előtti része. Bemenő jelei a Br4 és a somatosensoros, praemotoros régiókból és a thalamusból származnak. Efferenseket a primer motoros kéreghez, az FR-hez küld, közvetlen összeköttetései vannak a gerincvelői motoneuronokkal és a gerincvelő intermedier zónájával, szabályozza az izomtónust. A taktilis ingerek segítségével végzett kézmozgásokat szervezi, a distalis végtagizmok beidegzését is kontrollálja. Gátolja a tükörmozgásokat és összehangolja a végtagok eltérő szekvenciájú mozgásait. Sérülése distalis spasticus paresist, fogóreflexet, hypometriát, járási apraxiát, akinetikus mutismust okoz.

A frontalis tekintésközpont (Br8) közvetlenül a praemotoros área előtt van.

A mozgató agykéreg sérülésének következményei:

A mozgások agykérgi képviseletének nagysága a mozgások finomságával arányos. A nyelv, az ajak, a mutató- és hüvelykujj izmait beidegző motoros área területe nagyobb, mint a többi testrészé együttvéve. A nyak-, a medence-, a törzs-, a comb-, a lábfej- és a csípőizmok, a rágó-, az arc- és a garatizmok, az intercostalis és légzési segédizmok kétoldali, a felső végtag distalis izmai az ellenoldali mozgatókéregből főként keresztezett corticalis beidegzést kapnak. Ezzel magyarázható, hogy a kéreg, illetve a corticospinalis pálya bántalmánál az ellenkező oldali kéz és az ujjak bénulása súlyosabb, mint a vállé, a csípő- és combizmok paresise enyhe fokú, ezért a súlyosan hemipareticus beteg állni és járni is képes.

Faciobrachialis eloszlású hemiparesist okoz az a. cerebri media ellátási területén kialakuló keringészavar: az arc, a kéz és a kar izmai bénulnak súlyosan, az alsó végtag alig érintett. Az a. cerebri anterior ellátási területi ischaemia következménye alsó végtagi túlsúlyú hemiparesis. A topográfiai viszonyok a mozgatókéreg sérülése után a gyógyulás menetét is meghatározzák: a váll, a kar és az alsó végtagok mozgása előbb tér vissza, mint a kézujjaké.

A corticospinalis mozgatópálya a kéregből a corona radiatán keresztül a capsula interna hátsó szárában fut le, a rostok sorrendje elölről hátra: arc–felső végtag–törzs–alsó végtag. A rostok a pedunculus cerebri középső részén helyezkednek el, a pons basisán több kötegre bomlanak. A pyramison áthaladó rostok 85%-a a nyúltvelő alsó részén kereszteződik, a tr. corticospinalis lateralis a gerincvelő oldalkötegében száll le, 15%-uk keresztezetlenül, az elülső kötegben mint tr. corticospinalis anterior halad lefelé, egy részük a gerincvelő commissura anteriorjában kereszteződik.

A primer motoros kéreg körülírt laesiója flaccid paresist okoz, hasonlóan a pedunculus cerebri és a nyúltvelői pyramis igen ritka, izolált sérüléséhez. Ha a primer motoros mező a praemotoros és a szupplementer motoros áreával vagy az innen induló axonokkal együtt károsodik, akkor spasticus bénulás alakul ki.

A corticobulbaris pálya az agytörzsben a mozgató agyidegek (V., VII., IX., X., XI., XII.) magjain végződik. A horizontális tekintés pályája a Br8 áreából ered, a capsula interna hátsó szárában a többi pyramisrost előtt fut a colliculus superiorhoz.

Mozgásszabályozó körök:

Mindkettő az agykéregből indul és a thalamuson keresztül az agykéregbe kapcsol vissza.

• A „striatum kör” direkt és indirekt pályarendszerből áll. A direkt cortex–neostriatalis pálya excitatoros működésű glutamáterg neuronokat tartalmaz. A striatumból a GPi-hez és az SNr-hez GABA-erg és substance P átvitelű neuronok kapcsolnak át, ez a rendszer gátló hatású. A GPi-ből és a SNr-ből ugyancsak gátló hatású GABA-erg pálya éri el a thalamust. A direkt pályarendszer elsősorban D1 dopamin receptorokat tartalmaz. A thalamus, ha a gátlás alól felszabadul, aktiválja a szupplementer motoros kérget azáltal, hogy a striatum gátolja a GPi-nek és SNr-nek a thalamus motoros magjaira kifejtett gátlását. Az indirekt pálya ettől eltérően működik. A gátló pálya (GABA és encefalinerg synapsisok) szintén a striatumból indul, a GPe-be vezet, majd innen a nucleus subthalamicusba, amelyet GABA-erg gátlás alatt tart, amely felszabadítja a gátlás alól a nucl. subthalamicust (NST). Az NST glutamáterg rendszereken keresztül aktiválja a kimeneti gátló magokat (GPi és SNr), amelyek a thalamus működését gátolják, így a szupplementer motoros kéreg aktiválása csökken. A striatum kör a mozgás tervezésében játszik szerepet, az összetett mozgást a kognitív szerkezetekkel létesült kapcsolatai révén kontrollálja.

• A „cerebellaris kör” az agykéreg somatomotoros régióiból indul, a pons magokon átkapcsolva a kisagykéregbe vetül, majd innen szintén a thalamus közvetítésével kapcsol vissza az agykéreg motoros területeire. Közvetlenül szabályozza a mozgás indítását és kivitelét annak végrehajtása során, a mozgást a mozgástervhez igazítja.

A praefrontalis körök:

A striatalis és cerebellaris rendszeren kívül az akaratlagos mozgás szabályozásában közvetve részt vesznek a szemmozgató, a dorsolateralis, a lateralis–orbitalis és elülső cingularis körök.

• A szemmozgató kör a frontalis tekintési központból (Br8) ered, az axonok a nucl. caudatusban, a globus pallidusban és az SN-ben kapcsolnak át, a dorsomedialis (DM) thalamusmag közvetítésével térnek vissza a szemmozgató központba. A kör a saccadokat szervezi.

• A dorsolateralis praefrontalis kör a nevezett területről ered (Br8, 9, 10, 11, 46), átkapcsoló állomásai a nucl. caudatus, a GPi, az SN rostralis része (direkt pálya) és a GPe, a nucl. subthalamicus–SN (indirekt pálya), a dorsolateralis kéreg. Sérülése az exekutív (kivitelezés, végrehajtás) működések zavarát okozza. A gondolkodás teljesítménye is romlik, a beszéd lassú, gyengül a hipotézis-alkotás, a tanulás és a konstruktív képesség.

• Az orbitofrontalis lateralis kör az inferolateralis (Br10, 11, 12, 13, 47) kéregből ered és a nucl. caudatusban kapcsol át a GPi-re és az SN-re. A pallidum és az SN a thalamus VA medialis részéhez és a DM maghoz kapcsolódik, a kör az orbitofrontalis kéregben zárul. A magatartásminták tanulásában és kiválasztásában játszik szerepet. Sérülése impulzivitást, gátlástalanságot okoz.

Elülső cingularis kör: A cingularis kéreg első részéből ered (Br24, 32), a limbicus striatumhoz kapcsolódik. A pallidum és az SN efferensei a thalamus, a DM mag paramedialis részéhez, valamint a ventralis tegmentalis áreához, a habenulához, a hypothalamushoz és az amygdalához vezetnek. A kör a nucl. DM-en keresztül tér vissza a cingularis kéregbe. Az elülső cingularis körnek a figyelem, a gondolkodás, a memória és az érzelmek szabályozásában is jelentősége van.

Az agytörzs hatása a mozgásszabályozásra:

• A tr. vestibulospinalis lateralis közvetíti a vestibularis beállító és tartási reakciókat a gerincvelő mozgató interneuronjaira.

• A tr. vestibulospinalis medialis a felső háti szakaszig száll le, mint fasciculus sulcomarginalis. A nyakizmokat ellátó motoneuronokon átkapcsolva befolyásolja a beállító és posturalis reflexeket.

• Corticoreticularis és reticulospinalis pálya: A praemotoros és szupplementer motoros mezőkből indul a corticoreticularis pálya, amely az FR-ből mint reticulospinalis pálya jut el a spinalis motoneuronokig.

• A tr. tectospinalis és a tr. rubrospinalis a gerincvelőben interneuronokon végződnek, befolyásolják a fixáláskor szükséges fejtartást, az izomtónust és az egyensúlyt.

A gerincvelő szegmentális apparátusa

A gerincvelő mozgatósejtjeit perifériás vagy spinalis motoneuronoknak nevezzük.A corticospinalis pálya interneuronok közvetítésével végződik az α- és γ-motoneuronokon. A motoneuronok myelinizált gyors vezetésű Aα rostjai a gerincvelőből kilépve a mellső gyököket alkotják, amelyek a ganglion spinale mellett egyesülnek a hátsó gyökökkelnervus spinalisszá. Az érző- és mozgatórostok mellett a n. spinalisokban futnak a gerincvelő oldalszarvából származó efferens és a paravertebralis ganglionokban átkapcsoló afferens vegetatív rostok. A gerinccsatornából a foramen intervertebralékon lépnek ki. A motoros egység a spinalis motoneuronból és a hozzá tartozó izomrostokból áll. A myelinizált gyors vezetésű Aα-rostok az izmokhoz haladnak, egy neurit kevesebb vagy több izomrostot idegez be.

Az izomtónus

Az izomtónus akaratlan izomfeszülés. Szabályozásában mind a spinalis (monosynapticus reflexív, gamma-hurok, spinalis polysynapticus reflexek), mind a supraspinalis (mozgató kéreg, mesencephalon, FR és a vestibularis rendszer) szerkezetek részt vesznek.

• A spasticus tónusfokozódás a centrális bénulást kíséri, amely az antigravitációs izmokban (a felső végtagon a hajlítókban, az alsón a térdfeszítőkben és a láb plantarflexoraiban) lép fel. Jellegzetes tünete, hogy a kar passzív lassú nyújtása során az ellenállás fokozódik, a hirtelen nyújtás az ellenállást legyőzi. A spasticus alsó végtagon a térd gyors hajlítása során megfigyelhető az ún. zsebkéstünet. A Br4 área, a szupplementer és praemotoros területek vagy összeköttetéseik együttes bántalma, valamint a corticospinalis és reticulospinalis pályák féloldali károsodása predilekciós (a felső végtagon flexiós, az alsón extensiós) Wernicke–Mann-tónusfokozódást idéz elő. Féloldali gerincvelő-sérülés után az alsó végtagon flexiós tónusfokozódás, harántsérülés után spasticus (extensiós–adductiós) paraparesis alakul ki.

Rigornak hívjuk az agonista és antagonista izomzat fokozott tónusát, amely a végtagok minden irányú mozgatásánál egyforma, a mozgatás sebességétől független. A rigor eredete tisztázatlan. Ismert tény, hogy Parkinson-kórban az ínreflexek normálisak, ellentétben a centrális motoneuron-laesióval, amelyben fokozottak. Az akinetikus rigid szindróma ismérvei az akinesis vagy bradykinesis és rigor.

Az izomtónus csökkenésének okai: 1. a hátsó gyök károsodás (discushernia által okozott összenyomás); 2. a spinalis motoneuronok elektív kiesése (pl. Heine–Medin-kórban) bénulást, hypotoniát, areflexiát és atrophiát okoz; 3. a perifériás kevert idegek bántalma (polyneuropathia, mononeuropathia, polyganglioradiculitis, Guillain–Barré-szindróma); 4. a mellső gyökér károsodása.

Az izomtónus vizsgálata:

Az izomtónus vizsgálata során a beteg ellazított végtagjait passzívan mozgatjuk, a tónus csökkenését vagy növekedését az ellenállás alapján ítéljük meg. A felső végtagon a könyökben és a csuklóban flexiós–extensiós mozgást végzünk. Az alsó végtagok tónusát a háton fekvő beteg lábszára alá nyúlva vizsgáljuk úgy, hogy az alsó végtagot emeljük, térdben nyújtjuk és hajlítjuk. A lábfejet mozgató izmok tónusára a passzív dorsal- és plantarflexió során észlelt ellenállásból következtetünk.

• A spasticus tónusfokozódás jellegzetessége az antigravitációs eloszlás – a felső végtagon flexiós, az alsón extensiós – és az, hogy az izomellenállás gyors mozdulattal történő legyőzése után a végtag hirtelen behajlik (zsebkéstünet). A spasmus lehet enyhe, közepes és súlyos fokú.

• A rigoros végtagok passzív mozgatásának sebességétől független állandó ellenállást érzünk. Ha a mozgatott végtagot megállítjuk, az megőrzi a helyzetét (ólomcső jelenség). A rigorra jellemző a légpárnatünet: a háton fekvő beteg az előrehajtott fejét elengedés után csak lassan süllyeszti. Parkinson-szindrómában a csukló és a könyök mozgatásakor „fogaskeréktünet” észlelhető, ha a rigor tremorral társul.

• Hypotoniás végtagok distalis részei passzív mozgatáskor csapódnak, ha a kezet a csuklónál, a lábat a bokánál megfogva „lengetjük”. A tónuscsökkenés lehet enyhe, közepes vagy súlyos fokú (flacciditás).

Az izmok trophiájának vizsgálata

Az izom trophiája a spinalis motoneuron épségéhez kötött. Az izom sorvad, ha motoneuronja károsodik. Toxikus (alkohol, citosztatikumok) és diabeteses neuropathia distalis túlsúlyú izomatrophiát okoz. Centrális bénulásoknál hosszú idő múlva inaktivitásos hypotrophia alakul ki. Myopathiákban és dystrophiákban az izom lassan, általában szimmetrikusan fogy el.

Az izmok tömegének szimmetriáját a beteg spontán mozgása során figyeljük meg. Az izomfogyás aszimmetriáját mérhetjük a lábszáron, a combon és a karokon körfogatméréssel, a nagyízületektől azonos távolságban (7, 14, 21 cm). Különös jelentősége van a vállövi, a csípő körüli izomzat és a distalis izomcsoportok összehasonlításának. A m. deltoideusok elülső és hátsó kötegének, a m. supraspinatusok és m. trapesiusok trophiáját az izmok tapintásával állapítjuk meg. A kis kézizmok atrophizálnak a perifériás idegek traumás sérülése után, motoneuron-betegségekben és felszálló bénulásokban.

Az izomerő vizsgálata

Vizsgáljuk a tömeges izomerőt és a végtagok finom beidegzését. A kezek szorítóerejének megítéléséhez keresztezett kezünk mutató- és középső ujját nyújtjuk a betegnek, és azt kérjük, hogy „Szorítsa meg erősen az ujjaimat!” A könyökhajlítók erejének vizsgálata: a beteget felszólítjuk, hogy karját hajlítsa, majd a vizsgáló egyik kezét a beteg vállára teszi, másik kezével pedig a beteg alkarját csuklónál megragadja. A betegtől azt kérjük, hogy „Tartsa meg a karját hajlított helyzetben, és ne engedje, hogy kinyújtsam!” A karfeszítők erejét supinált alkaron, nyújtott könyök mellett vizsgáljuk. Egyik kezünket a könyökhajlatba tesszük, a másikkal megkíséreljük az alkart behajlítani. A betegtől azt kérjük, hogy „Tartsa a karját feszítve, és ne engedje, hogy behajlítsam!” A vállövi izmok abductorainak erejét vízszintesen tartott felkarok lenyomásának kísérletével vizsgáljuk álló betegen. A beteget arra utasítjuk, hogy „Tartsa meg a karjait vízszintes helyzetben!” Az adductorok erejét a törzshöz szorított felkarok távolításának kísérletével ítéljük meg úgy, hogy a vizsgáló két ökölbe zárt kezét a beteg az oldalához szorítja, és mi megpróbáljuk a karokat ellenállással szemben elemelni.

A lábfej extensorainak és flexorainak enyhe paresisét a lábujjhegyen és sarkon járatással tudjuk megítélni. A csípő körüli és gluteusizmok gyengesége guggolásból történő felállással vizsgálható.

Enyhe fokú izomerő-csökkenést latens paresis próbákkal mutatunk ki. A felső végtag latens paresisének vizsgálata: A beteg előrenyújtja a karjait (fekvő helyzetben 45°-os, ülő helyzetben derékszögben), tenyerét felfelé fordítja, ujjait terpeszti. Paresis esetén az érintett felső végtag süllyed és pronál.

Az alsó végtagok latens paresisének próbái: 1. Mingazzini-jel: A hátán fekvő beteg térdben és csípőben hajlított végtagjainak megtartási kísérleténél a gyengült végtag süllyed, rendszerint a lábszár, mert centrális paresisben főként a distalis beidegzés károsodik. 2. Barré-jel:A beteg a hasán fekszik, a térdben 45°-ban hajlított lábszár a paresis oldalán süllyed.

Bénulások fokozatai és eloszlása

Plegiáról (paralysis) beszélünk, ha az izmok vagy végtagok akaratlagos mozgása hiányzik. Paresis az izomerő csökkenése, fokozatai: latens, enyhe, közepes és súlyos.

A bénulások eloszlása: 1. Hemiplegia vagy hemiparesis: a végtagok féloldali bénulása; 2. monoplegia vagy monoparesis: egy végtag bénulása; 3. paraparesis vagy paraplegia: az alsó végtagok bénulása; 4. quadriplegia/tetraplegia vagy quadriparesis/tetraparesis: mind a négy végtagra kiterjedő bénulás; 5. hemiparesis alternans (alternáló bénulás): a laesio oldalán nuclearis (perifériás) agyidegbénulás, az ellenkező oldalon centrális jellegű mono- vagy hemiparesis.

A bénulások magassági kórisméje:

• A mozgatókéreg (Br4) körülírt károsodása ellenoldali, distalis túlsúlyú flaccid bénulást okoz.

• A corona radiata és a capsula interna károsodása ellenoldali spasticus hemiparesist okoz a száj körüli izmok és a nyelv érintettségével.

• A corticospinalis pálya izolált károsodása a pedunculus cerebriben és a pyramis károsodása a nyúltvelőben flaccid paresist, a leszálló rostok együttes károsodása viszont spasticus hemiparesist okoz.

• A pons basisának egyoldali laesiója ellenoldali (tiszta) hemiplegiát/paresist okoz, gyakran az arc megkíméltségével, kétoldali károsodásának következménye tetraparesis/plegia.

• A nyaki gerinc egyoldali sérülése a CI–IV magasságában azonos oldali spasticus hemiparesist okoz.

• A thoracalis gerinc sérülése azonos oldali alsó végtagi spasticus monoparesist, kétoldali sérülés spasticus paraparesist okoz.

• A spinalis motoneuronok és az elülső gyökök károsodásának következménye flaccid bénulás a megfelelő izmokban.

A reflexek

Mély- (saját-, ín-) és felületes (idegen-) reflexeket vizsgálunk (1.25. táblázat).

1.25. táblázat - 1.25. táblázat. A legfontosabb saját- és idegenreflexek

Reflex

Gyökök

Effektor izom

Achilles

L5, S1

m. gastrocnemius

Patella

L2, 3, 4

m. quadriceps

Biceps

C5, 6

m. biceps

Triceps

C6, 7

m. triceps

Radius

C5, 6

m. brachioradialis

Talpreflex

S1, 2

talpi hajlítók

Cremasterreflex

L1, 2

m. cremaster


A mélyreflexek és kiváltásuk

A mélyreflexek két neuronból és egy synapsisból állnak, a receptor és effektor szerv ugyanabban az izomban van. A mélyreflexek nyújtási vagy myotaticus reflexek, receptoruk az izomorsók annulospiralis idegvégződése. Az ebből induló vastag Aα-típusú érzőrostok a hátsó gyökön keresztül lépnek a gerincvelőbe. A rostok itt elágaznak, egy részük átkapcsol az α-motoneuronra, másik részük néhány szegmentumot lefelé és felfelé száll, majd gátló interneuronokon kapcsolódik át, amelyek a myotaticus reflex kiváltásakor az antagonista izmok motoneuronjait gátolják.

Bicepsreflex: Semiflexióban tartott karon a m. biceps inára tesszük mutató- vagy hüvelykujjunkat a könyökhajlatban, és az első ujjpercünkre ütünk a reflexkalapáccsal. Az eredmény a könyök hajlítása. A bicepsreflex íve a C5–6 szegmentumban záródik.

Tricepsreflex: Semiflexióban tartott kar mellett az olecranon fölött ütünk a m. triceps inára. Az eredmény a könyök feszítése. A reflex a n. radialisban fut, íve a C6–7 szelvényben kapcsol át.

Radiusreflex: Semiflexióban tartott alkar mellett, miközben egyik kezünket a beteg egymásra helyezett kézfején tartjuk, a proc. styloideus radii felett az alkarra ütünk. Az eredmény az alkar flexiója és supinatiója, középállásban tartott karon a radius alsó harmadára ütve a m. biceps és brachioradialis contractiója váltható ki.

Ulnareflex: A könyök feszítése és az alkar pronatiója a proc. styloideus ulnaera ütéskor. A reflex íve a C7–8 gyökökben fut.

Patellareflex: Fekvő helyzetben az ellazított alsó végtagot a térdhajlatban tartjuk, és a patella alatt a m. quadriceps inára ütünk. Ülő helyzetben a beteg a talpát a padlóra teszi, egyik kezünket a m. quadriceps femorisra helyezzük a reflex kiváltása során. A térdreflex íve az LIV–V csigolyák között kilépő gyökben és a n. femoralisban fut, és az L2–3–4 szelvényben kapcsol át.

Achilles-reflex: Fekvő betegen félig hajlított, kissé kifelé rotált alsó végtagon váltjuk ki. A beteg sarka a lepedőn nyugszik, egyik kezünket a talpra helyezzük, azt enyhén dorsalflectáljuk, és az Achilles-ínra ütünk. Az eredmény a talp plantarflexiója. A kiváltás másik módszere, ha a beteg székre térdel úgy, hogy lábfejei szabadon állnak. Egyik tenyerünket a talpra helyezzük, és az Achilles-ínra ütünk; így csekély különbségek is észlelhetők. A reflexív a n. tibialisban fut és az S1 szelvényben kapcsol át (1.54. ábra).

1.54. ábra. Az Achilles-reflex kiváltása fekvő betegen

Vizsgálhatjuk még a deltoideus reflexet (a kiváltás helye a deltoideus inának tapadása a felkaron), a m. pecoralis reflexet, a m. latissimus dorsi reflexet (az izmok humeralis tapadására ütünk).

A Jendrassik-féle műfogásarenyhe térd- és Achilles-reflex fokozására szolgál. A beteg két kezének ujjait egymásba akasztja, és felszólítjuk, hogy húzza szét erősen anélkül, hogy kezei elszakadnának egymástól. Erőkifejtés közben megkíséreljük a térd- és Achilles-reflexek kiváltását. Jendrassik (1885) a reflexélénkülést az izmok általános tónusfokozódásával magyarázta.

Clonusnak hívjuk a fokozott reflexszel együtt járó, egyetlen nyújtási vagy reflexkiváltási kísérletre bekövetkező ritmusos végtagmozgást. Megjelenhet a felső, gyakrabban az alsó végtagokon. A lábfejclonust a lábfej erőteljes, gyors dorsalflexiójával váltjuk ki. A térdclonus kiváltásához a relaxált, nyújtott alsó végtagon a patellát lefelé rántjuk. A clonus lehet kimerülő és ki nem merülő (az Achilles-clonus mindaddig fennáll, amíg a lábfejet feszítve tartjuk).

A mélyreflexek kialszanak vagy renyhék a reflexív sérülése (érző- és motoros idegek, elülső és hátsó gyökök, spinalis ganglionok, mellső szarvi motoneuronok, neuromuscularis synapsisok), az izmok saját betegsége és a kisagy betegségei miatt. A tr. corticospinalisszal általában együtt sérülnek a gátló pályák, ami a reflexek fokozódásához vezet.

A felületes reflexek és kiváltásuk

A felületes reflexek „idegenreflexek”, mert receptor és effektor szervük nem ugyanabban a szerkezetben van. A reflexek polysynapticusak, pályájuk áthalad az agykérgen, a reflexidő többszöröse a saját reflexekének.

1. Corneareflex, oculopalpebralis reflex

2. Nyálkahártyareflexek:

• Pharyngealis vagy öklendezési reflex

• Lágyszájpadreflex

3. Bőrreflexek:

• Hasbőrreflexek: A hasfal bőrének ingerlésére a hasizmok összerándulnak, és a köldök az ingerlés oldalára húzódik. A felső hasbőrreflexet a Th7–8, a középsőt a Th9–10, az alsót a Th11–12 dermatomában váltjuk ki. Féloldalon kieshet a gerincvelő, a gyökök és az intercostalis idegek károsodása esetén. Mindhárom magasságban kiesnek a hasbőrreflexek egyik oldalon, ha a corticospinalis pálya a Th10 szelvénytől proximalisan károsodik. Nem válthatók ki a hemihypaesthesia oldalán és mindkét oldalon kiesnek a gerincvelő harántlaesióját követően.

• Cremasterreflex: Ha a comb belső felső felszínét tompa tárggyal végigsimítjuk, a herék felhúzódnak. A reflexív az L1–2 szelvényben kapcsol át.

• Analis reflex: A perianalis bőrfelület ingerlése hatására a m. sphincter ani externus összehúzódik. Reflexíve az S4–5 szegmentumban van.

• Talpreflex: A talp ingerlését követő fiziológiás válasz a lábujjak flexiója, kiváltása a n. tibialis – L4–S2 gyökök – épségéhez kötött. Gyermekeknél 12–18 hónapos korban normálisan kiváltható.

A bőrreflexek kialszanak vagy csökkennek perifériás bántalmaknál (pl. az analis reflex kieshet cauda equina laesiónál, a hasbőrreflex nem váltható ki szegmentális gyöki károsodásoknál, felszálló bénulásoknál és izombetegségben).

Pyramisjelek az alsó végtagon

Babinski-jel: A talp külső felszínének ingerlése a saroktól a lábujjakig ív alakban tompa tárggyal vagy sebet nem ejtő hegyes eszközzel az öregujj lassú, tónusos dorsalflexióját eredményezi (1.55. ábra).

1.55. ábra. Babinski-jel

Legyezőtünet: A talp karcolása az öregujj tónusos dorsalflexiója mellett a lábujjak terpesztését váltja ki. A mozgatópálya enyhe károsodásánál gyakran „néma talpat” észlelünk, amelyet károsodás jelének csak akkor lehet elfogadni, ha az ellenkező oldalon a normális hajlító talpreflex jelen van.

A *-gal jelölt pyramisjelek is az öregujj izolált tónusos dorsalflexiójával járnak:

Chaddock-jel*: A külső boka felől a lábhát karcolása (1.56. ábra).

1.56. ábra. Chaddock-jel

Gordon-jel*: A m. triceps surae megszorítása.

Oppenheim-jel*: Mutató- és hüvelykujjunkat a tibia élére helyezzük, és közepes nyomást gyakorolva a térdtől indulva lefelé csúsztatjuk.

Schaefer-jel*: Az Achilles-ín megszorítása.

Mendel–Bechterew-jel: a lábhát külső részén az os cuboideumra ütünk a reflexkalapáccsal. Az eredmény az ujjak gyors plantarflexiója.

A Rossolimo-reflex (L5–S1–S2) reflexíve a n. tibialisban fut. A lábujjak felszíne alatt a talpra ütés a lábfej és az ujjak plantaris flexióját váltja ki. Módosított kiváltása a lábujjak talpi felszínének hirtelen felfelé peckelése, amelynek eredménye ugyanaz.

Pyramisjelek a felső végtagon

Hoffmann-jel: A beteg középső ujjának végpercét a jobb kezünk mutatóujjával megtámasztjuk, hüvelykujjunkkal lefelé nyomjuk, majd hirtelen felengedjük. A pöccintés hatására a hüvelyk flexiója és adductiója alakul ki; néha az összes ujj hirtelen markolásszerű mozgásával.

Trömner-jel: Bal kezünkkel megfogjuk a beteg kézfejét pronált helyzetben úgy, hogy a hüvelyk- és mutatóujjat mozgásában ne akadályozzuk. Ujjunkkal alulról felfelé megpöccintjük a 2–4. ujjakat. Pozitív esetben a hüvelykujj adductiója és flexiója, vagy ezzel együtt a mutatóujj első percében hirtelen flexió következik be. Ha a centrális bénulás oldalán következetesen találjuk, akkor a corticospinalis pálya károsodása jelének, pyramisjelnek tartható. Ugyanígy értékeljük, ha a corticospinalis pálya kétoldali károsodásának egyéb jelei is vannak.

Mayer-féle alapízületi reflex: A beteg kezének középső ujját az alapízületben erőteljes volaris flexióba hozzuk. Normális reakció a hüvelykujj oppozíciója. Az oppozíció nem váltható ki a C6–Th1 gerincvelőszelvények, a perifériás idegek, a mozgatókéreg és a pyramispálya károsodásánál. Fokozott lehet homloklebeny-laesiónál, ilyenkor fogóreflexszel társul.

A centrális és a perifériás motoneuronok sérülésének elkülönítése

Centrális bénulást (1.26. táblázat) okoz a felső motoneuronok és axonjaik laesiója az agykéregben, a corona radiatában, a capsula internában, az agytörzsben és a gerincvelő oldalkötegében. A centrális bénulás a laesio helyétől és a bénulás fennállásának időtartamától függően petyhüdt vagy spasticus jellegű. A centrális bénulás következtében nincs izomatrophia, hosszú idő múlva inaktivitás miatt fejlődhet ki.

1.26. táblázat - 1.26. táblázat. A perifériás és centrális motoneuron sérülésének elkülönítése

Perifériás

Centrális

A bénulás kiterjedése

az ideg ellátási területén

tömeges

Izomtónus

csökken

a laesio helyétől függ, diaschysis-hatásban csökkent, később spasticus

Mélyreflexek

renyhék vagy kialszanak

fokozottak

Pyramisjelek

nincsenek

vannak

Az izmok trophiája

atrophia az ellátási területen

nem változik, később inaktivitási atrophia

Az érzészavar kiterjedése

az ideg vagy gyök területén éles határral

végtagon vagy testfélen

Felületes reflexek

a dermatomában kiesnek

féloldalon kiesnek

Fasciculatio

alsó motoneuronkárosodásnál van

nincs


Perifériás bénulást okoz a bulbaris és spinalis motoneuronok károsodása, amely létrejöhet a sejttestek, az axonok és a neuromuscularis synapsis magasságában. Vezető tünetei: izomtónus-csökkenés izomatrophiával. Az alsó motoneuron-károsodás jele a fasciculatio.

Betegvizsgálat Parkinson-kórban

1.Az izomtónus vizsgálata (207. oldal).

2. A mobilitást a felállás, az elindulás, a járás, a járás közbeni irányváltoztatás, a lépéshossz, a járás ritmusa, a felső végtagok együttmozgása, az ágyban fordulás alapján ítéljük meg.

3. A tartási instabilitást a retro-, az antero- és a lateropulsio árulja el. Az egyenesen álló beteget vállának meglökésével helyzetéből kimozdítjuk, a kompenzáló tartást és kilépést figyeljük. A betegek gyors induláskor előreeshetnek, a járás indítása előtt „topogás” jelentkezik. A retropulsio nehezíti a székről felállást. Babinski-asynergia is megjelenhet: hátradőlésnél nincs kompenzáló térdhajlítás.

4. Az alternáló mozgások zavara: az ujjérintés, a kezek supinatiója–pronatiója, dobolás az ujjakkal a térden vagy a mellkason lassul, a kézhát–tenyér próba (az ülő beteg kézháttal és tenyérrel váltakozva ütögeti a combját) ritmusa megszűnik. A sarokkal a padlón dobolás és a páros lábbal szökdelés vagy a lábemelgetés ülő helyzetben szintén lassul, rendszerint aszimmetriás. A vizsgáló által megadott ritmus követése vagy utánzása súlyosan károsodik (1.57. ábra).

1.57. ábra. Parkinson-kórban szenvedő beteg kézhát-tenyér próba végzése közben

5. A tremort nyugalmi helyzetben és tervezett mozgás közben vizsgáljuk. A tremor műszerekkel mérhető. A célkísérletek az intenciós jelleg elkülönítésére alkalmasak (lásd cerebellum). A nyugalmi tremor általában nem terjed ki a fejre, az esszenciális tremor igen.

6. Az arckifejezés lehet mimikaszegény, lárvaarc, „pókerarc”.

7. Beszéd és hanghordozás: A beszéd a betegség stádiumától függően lehet monoton, halk, vagy hadaró és gyors, dallama elvész, gyakori a szavak ismételgetése. A beteg spontán beszédét és az utánmondást vizsgáljuk.

8. Írás (spontán és diktálás után): Micrographia észlelhető, a folyamatos vonalvezetés megszűnik.

9. Rajzolás: Pontrakó teszt (egy perc alatt hány pontot képes egy körön belül rajzolni jobb és bal kézzel). A motoros és vizuális koordináció vizsgálható még nyitott és behunyt szemmel végeztetett spirál vagy „végtelen” jel rajzolásával. Behunyt szemmel a térérzék romlik, az ábra kisebbedik, a rajzolás tovább tart.

Az érzőrendszer vizsgálata

Az érzésféleségek két csoportra oszthatók:

1. Felületes (protopathiás) érzés: fájdalom, hő, elemi tapintás.

2. Mélyérzés (epikritikus): izom- és ízületi helyzetérzés, mély fájdalom, vibrációérzés.

A felületes, mély- és zsigeri érzést közvetítő pseudounipolaris neuronok sejttestjei a spinalis ganglionokban helyezkednek el. A ganglion után a fájdalom- és hőérzést közvetítő rostok a hátsó gyökér ventralis részében futnak, és a hátsó szarv lateralis részébe kerülnek. A mélyérzés-kvalitásokat az érzőgyökök dorsalis részéből a hátsó kötélben felszálló axonok közvetítik.

A gerincvelőben felszálló érzőpályák:

• Tr. spinothalamicus lateralis: A fájdalom- és hőérzést közvetíti, a gerincvelő oldalsó kötegében száll fel a thalamus nucl. ventralis posterolateralisába. A thalamocorticalis neuronok a gyrus postcentralisban végződnek. A tr. károsodása a hő- és a fájdalomérzést egyformán érinti.

Tr. spinothalamicus anterior: A tapintást és a nem-differenciált nyomásérzést közvetíti. A második neuronok axonjai a commissura anteriorban a másik oldalra kereszteződnek, és a thalamus hátsó-oldalsó magjában kapcsolnak át, a tr. spinothalamicus lateralisszal és a lemniscus medialisszal együtt. A pálya a gyrus postcentralisban végződik.

Funiculus posterior (hátsó kötél rendszer): A mélyérzés (izom- és ízületi helyzet- és mozgásérzés, mély fájdalom, nyomás, elemi tapintás, ingerlokalizáció, vibrációérzés, graphaesthesia) rostjai a hátsó kötélben átkapcsolás nélkül szállnak fel a medialis Goll- (fasciculus gracilis) és lateralis Burdach- (fasciculus cuneatus) nyalábokban. A proprioceptív receptorok az izomorsókban, inakban, fasciákban és ízületekben helyezkednek el. A Goll-nyaláb az alsó végtagról és a törzs alsó részéről, a Burdach-nyaláb a nyakról, a törzs felső részéről és a felső végtagról referál. Az átkapcsolás után a lemniscus medialisban futó rostok kereszteződnek, a thalamus érzőmagjához haladnak, ahol átkapcsolnak. A thalamocorticalis pálya a capsula interna hátsó szárában fut és a gyrus postcentralisban végződik.

• Tractus spinocerebellaris dorsalis (Flechsig): Az alsó végtagi izomorsókból és bőrreceptorokból származó rostokat tartalmaz. A másodlagos rostok azonos oldalon haladnak, a vermis felső részének kérgében végződnek.

• Tractus spinocerebellaris ventralis (Gowers): A gerincvelő oldalkötegének elülső területét foglalja el, főként az alsó végtagi izmokból származó Ib afferenseket tartalmaz. A brachium conjunctivumon keresztülfutva a vermisben végződik. Mivel egyszer a szelvényben, egyszer a brachium conjunctivumban kereszteződik, károsodása azonos oldali tüneteket hoz létre.

A legalsó dermatomákból eredő rostok futnak a gerincvelőben kívül. Ezért a nyaki és háti szakaszon fejlődő extramedullaris daganatok növekedésének kezdeti szakaszában a felületes érzés zavara a végtagok distalis részein található. A kívülről ható összenyomás során az érzészavar határa „felfelé száll”.

Az érzőpályák sérülésének tünetei:

• A centrális érzőkéreg károsodása, az afferens rostok megszakadása a kéreg és a thalamus alatt a test ellenkező oldalán hoz létre hypaesthesiát, paraesthesiát, zsibbadást. Az érzészavar a végtagokon főként distalis eloszlású.

• A lemniscus medialis károsodása a mélyérzés (ízületi mozgás- és helyzetérzés) zavarát okozza az ellenkező oldalon.

• A nucl. és tr. spinalis n. trigemini, valamint a tr. spinothalamicus lateralis együttes károsodása az azonos oldali arcon és az ellenoldalon a törzsön hő- és fájdalom-hypaesthesiát okoz.

• A hátsó kötél-sérülés tartás- és végtaghelyzet-felismerési zavart, astereognosist, két pont discriminatio-zavart, a vibrációérzés csökkenését, graphaesthesia-zavart okoz.

• Syringomyelia és az intramedullaris daganatok okoznak leggyakrabban disszociált érzészavart.

• A hátsó gyök összenyomása radicularis fájdalomhoz és paraesthesiához vezet, amely kar- vagy alsó végtag-hypotoniával, -areflexiával és -ataxiával társulhat. A hátsó gyökér megszakadásánál valamennyi érzésféleség és a szelvényhez tartozó reflex kiesik. A gyök kompressziójának jellegzetes tünete a fájdalom. A spinalis ganglion leggyakrabban herpes zosterben károsodik.

Az érzésvizsgálat:

• Az elemi tapintást kihúzott vattaszállal, a fájdalomérzést tűvel vagy ún. algesiometerrel, a hőérzést hideg és meleg vízzel töltött kémcső bőrhöz érintésével, a vibrációérzést a végtagon a csontra szorított hangvillával vizsgáljuk. A stereognosis vizsgálata során köznapi tárgyakat (ceruza, toll, kulcs) adunk a beteg kezébe, és azok felismerését kívánjuk tapintás után.

Ízületi helyzet- és mozgásérzés: A lehunyt szemmel fekvő beteg lábujjait vagy distalis kisízületeit passzívan mozgatjuk, a mozgatott ujj megnevezését és pozíciójának felismerését kívánjuk.

Graphaesthesia: A törzs és a végtagok bőrére szimmetrikus helyeken arab számjegyeket írunk, amelyeket a beteg megkísérel lehunyt szemmel felismerni. Kevésbé együttműködő betegen a vonal és kör discriminatióját is vizsgálhatjuk. A bőrre tompa tárggyal a nyomon oda-vissza haladva vonalat rajzolunk, valamint a vonal hosszával azonos átmérőjű kört. Ezzel a módszerrel a graphaesthesia küszöbét is megállapíthatjuk azáltal, hogy a vonal hosszát és a kör átmérőjét fokozatosan csökkentjük.

• A két pont elkülönítését körző két hegyének bőrhöz érintésével vizsgáljuk, meghatározzuk a még helyesen két pontnak jelzett legkisebb távolságot.

Egy hátsó gyökhöz tartozó érző beidegzés területét dermatomának nevezzük. A szegmentáltság legjobban a törzsön ismerhető fel. A dermatomák területei átfedik egymást, ezért egyetlen gyök kiesését nehéz felismerni. A dermatomákban lévő érzészavar alapján határozható meg a gerincvelő-károsodás magassága. A plexusok és a perifériás idegek sérülésénél az érzészavar eltér a gyöki érzészavartól. A környéki ideg károsodásánál ugyanis nincs a károsodott területeken átfedés, az érzészavar határa éles. A dermatomákban a tapintás zavara jobban átfed, mint a fájdalomé, így a tapintásérzés kiesésének csak akkor van éles határa, ha legalább két gyök sérül.

A mozgásszabályozás zavarai

A cerebellum összeköttetésben áll mind a mozgató-, mind az érzőrendszerekkel, közvetett hatást fejt ki a testtartásra, a koordinációra és a mozgásra úgy, hogy a mozgatórendszer kimenetét szabályozza.

Legfontosabb működése, hogy a mozgástervvel történő folytonos összehasonlítás révén meggátolja és kiigazítja a mozgás végrehajtása közben keletkező hibákat. Ez azáltal lehetséges, hogy a cerebellumba mind a mozgásindítással (corticopontocerebellaris rendszer), mind a folyamatban lévő mozgás során a végtag helyzetével és a motoneuronok működésével (spinocerebellaris rendszer), valamint az egyensúlytartással és a mozgástérrel kapcsolatos információk befutnak.

A cerebellum a középvonalban fekvő vermisből és a féltekékből áll. Alsó felszínén a fissura posterolateralis alatt található a nodulus és a pedunculus cerebri inferior, két oldalán emelkedik a flocculus, ezeket együtt flocculonodularis lebenynek (archicerebellum), funkciója alapján vestibulocerebellumnak hívjuk. A lingula, a lobulus centralis és a culmen együtt a paleocerebellum, amely összeköttetései miatt a spinocerebellum nevet kapta. A cerebellaris féltekék alkotják a cerebrocerebellumot. A mélyében specifikus működésű páros magokat találunk: a nucl. globosus és emboliformis (együtt nucl. interpositusnak hívják), a nucl. fastigii, valamint a legnagyobb átmérőjű nucl. dentatus.

A cerebellum működési egységei

Spinocerebellum

A középvonalban fekvő vermis és az ennek két oldalán lévő átmeneti (intermediate) zóna alkotja. A spinocerebellum az agytörzsből induló medialis és lateralis leszálló rendszerek segítségével kontrollálja a végtagok mozgását és az izomtónust. Az afferens impulzusok többségét a tr. spinocerebellaris ventralison és dorsalison keresztül kapja, kevesebbet a halló-, látó- és vestibularis szerkezetekből. Az afferens rostok a vermisben kapcsolnak át a Purkinje-sejtekre axonjaik a nucl. fastigii-ben, az átmeneti zónában lévők pedig a nucl. interpositusban (nucl. globosus és emboliformis) végződnek, majd a brachium conjunctivumon keresztül érik el az ellenkező oldali nucl. rubert. A nagysejtes részből indul a lateralis leszálló rendszer, a tr. rubrospinalis, a rostok a gerincvelő elülső szarvában végződnek. Az átmeneti zónából felszálló rostok alkotják a rubrothalamicus rendszert, amely a primer motoros kéregben végződik.

A spinocerebellum károsodásának vizsgálata:

Törzsataxia: A cerebellum lobus anteriorja és a rostralis vermis károsodása okozza. Nyitott és behunyt szemmel járáskor ataxia alakul ki, a betegek főként előre vagy hátra dőlnek vagy esnek, elbotlanak, tántorognak. A járás széles alapú, a betegek padlóra rajzolt egyenes mentén („zsinóron”) járni nem képesek. A törzsataxiás betegek ülő helyzetben sem képesek megtartani magukat. A felső végtagok általában nem érintettek. Az izomtónus és a reflexek változatlanok. Dysarthria nem fordul elő. A rostralis vermist főként az alkoholizmus miatt kifejlődő tiaminhiány károsítja. A caudalis vermis leggyakrabban malignus daganatok miatt károsodik. Vezető tünete a törzsataxia, emellett a betegek hátrafelé dőlnek.

Babinski-féle cerebellaris asynergia: Vizsgálatához az álló beteget felszólítjuk, hogy dőljön hátra olyan mélyen, ahogyan csak tud. Normális reakció a térd kompenzáló hajlítása, amely kóros esetben hiányzik, és a beteg hátrafelé esik.

• Az egyensúlytartást és a koordinációt Romberg-helyzetben vizsgáljuk: A beteget arra kérjük, hogy álljon összezárt lábfejekkel, nyitott, majd csukott szemmel. A cerebro- és vestibulocerebellum károsodása esetén a beteg az érintett oldal felé dől vagy kitér. A szem behunyása után a beteg a megadott helyzetből kilép, dől vagy esik. Kétes esetben a betegtől nehezített helyzet megtartását kívánjuk: A beteg egyik lábával a másik elé lép vagy egy lábra áll. A betegek a kisagyféltekei laesióval azonos oldali lábukon megállni nem tudnak.

• A járás vizsgálatánál a beteget felszólítjuk, hogy jöjjön felénk és menjen vissza előbb nyitott, majd behunyt szemmel. Az iránytól eltérésre, a botlásra, a járás ritmusának változására figyelünk. A vermis károsodása esetén a járás dobáló, botladozó vagy apró léptű, de irányát tartja. Cerebellaris féltekei károsodásnál a beteg az érintett oldal felé tér el.

Cerebrocerebellum

A cerebrocerebellum a célirányos és gyors végtagmozgás precíz kivitelét, valamint az ügyességet kívánó feladatok végrehajtását szabályozza, de nem hat a törzskoordinációra és a globális izomtónusra.

A cerebrocerebellum károsodásának vizsgálata:

Célkísérletek: Orr–ujjhegy próba (Tegye a mutatóujját nyitott, majd behunyt szemmel az orra hegyére!), térd–sarok kísérlet (a háton fekvő beteg tegye a jobb sarkát a bal térdére, és csúsztassa végig a sípcsontján, majd a másik oldalon ismételje meg ugyanezt). Féloldali cerebellaris károsodás esetén a beteg „nem találja az orrát”, a cerebellaris tremor a célhoz közel fokozódik, a térd–sarok kísérletnél a laesio oldalán nagy amplitúdójú kereső mozgás jelenik meg, a sípcsontról a sarok minduntalan „lecsúszik”. Az „ujj az ujjhoz” próba során a beteg a karjait a horizontális síkban kiterjeszti, majd a középvonalban egyik mutatóujjával megérinti a másikat. A próba végezhető nyitott és csukott szemmel. Féloldali cerebellaris károsodásnál az azonos oldali kéz célt téveszt vagy nem éri el a középvonalat, az ép oldali kéz pedig keresztezi a középvonalat, hogy a „lemaradt” ujjat megtalálja.

Dysmetria: A távolság becslésének zavara, amely a célzott mozgás megakadásában vagy eltúlzásában jelentkezik. A dysmetriát úgy vizsgáljuk, hogy az ülő beteg karjait a horizontális síkban párhuzamosan előrenyújtja, majd a karok térdig süllyesztése után azok visszaemelését kívánjuk a mutatóujjunkkal megjelölt magasságba. A károsodás oldalán a beteg nem találja a megjelölt helyet, ujját rendszerint magasabbra emeli. A gravitáció ellenében tartott kézen pronatio jelenik meg, behunyt szemmel végzett vizsgálatnál a végtag süllyed.

• A Bárány-próba végzésénél a beteg ülő helyzetben, behunyt szemmel kinyújtott karjait a vizsgáló ujjai felé emeli azonos magasságba a vízszintesig. A betegtől azt kérjük, hogy süllyessze mindkét karját a térdéig, majd az ujjunkkal jelölt magasságba emelje vissza. A labyrinth és az archicerebellum bántalmánál a betegek mindkét karjukkal a laesio oldala felé mutatnak. Féloldali cerebrocerebellaris laesio következtében a beteg a laesio oldalán feljebb mutat, illetve „keresi” a vizsgáló ujját.

Diadochokinesis: A beteg gyorsan váltakozó pronáló–supináló mozgást végez a kezeivel, amelynek során az aszimmetriát és a mozgás végrehajtásában megnyilvánuló ügyetlenséget figyeljük meg. Kóros esetben a hiányos kontroll miatt a mozgás kitérése a szándékoltnál jóval nagyobb (dysdiadochokinesis).

Cerebellaris tremor: Akciós jellegű, 3-4 Hz frekvenciájú, célkísérletnél a célhoz közel jelenik meg és felerősödik. Legtöbbször a kezeken észlelhető, de megjelenhet a fejen és a törzsön is.

Visszacsapási (rebound) jelenség: Az izomfeszülés érzékelésének zavara. A beteg flexióban tartott alkarját ellenállással szemben nyújtani próbáljuk (utasítás: Hajlítsa be mindkét karját, és ne engedje, hogy kinyújtsam!). A csuklót hirtelen elengedve a kéz a vállra csapódik a laesio oldalán.

Hypotonia: A féltekei laesióval azonos oldalon a végtagok izomtónusa csökken, a mélyreflexek a laesio oldalán kissé renyhébbek.

A súlybecslés zavara: A laesio oldalán kézben tartott súlyt a betegek könnyebbnek érzik.

Beszédzavar: Jellegzetessége az elmosódó, lassú artikuláció, éneklő, változó hangsúlyokkal (skandáló beszéd, pl. SM-ben). A kisagyi fehérállomány károsodása okozza a klasszikus Charcot-triászt SM-ben: nystagmus, intenciós tremor és skandáló beszéd.

Járászavar: A járás vizsgálata során a beteg oda-vissza 4-5 lépést tesz, amit behunyt szemmel ismétel. Féltekei károsodásnál a beteg az ismétlések során fokozatosan eltér az érintett oldal felé. Ezt hívják az angol irodalomban „compass gait”-nek. Ugyanezt a célt szolgálja a „csillagjárás”. Kivitele: a beteg behunyt szemmel három lépést tesz előre, majd fordulás után ugyanazon az útvonalon vissza. A csillag alakú útvonalrajzolatot a kisagykárosodás oldala felé túlforgás hozza létre.

A nucl. dentatus károsodásának következménye: a komplex mozgások felbomlása, a mozgás indításának és megállításának késedelme és a mozgás pontatlansága, a kéz és a kézujjak térbeli koordinációjának zavara, az ún. túllövés a célon és a 3 Hz körüli akciós (intenciós) tremor.

Vestibulocerebellum

A vestibulocerebellumot a flocculonodularis lebeny alkotja. A vestibularis magokból két leszálló pálya indul, a tr. vestibulospinalis medialis (a Schwalbe-magból) és a tr. vestibulospinalis lateralis (a Deiters-magból), amelyek a gerincvelő szürkeállományában az elülső szarv medialis sejtjein végződnek. A vestibulocerebellum szabályozza a szemmozgásokat, valamint az egyensúly tartását járásnál és állásnál. A vestibulocerebellum a mozgások térbeli összerendezésének szolgálatában áll.

A vestibulocerebellum károsodásának vizsgálata:

• A flocculonodularis szindrómát a következő kórjelek alkotják: 1. állás- és járásbizonytalanság; 2. széles alapú, ataxiás járás; 3. asynergia (járásnál az együttmozgások és korrekciók hiánya, illetve zavara); 4. a vestibulocerebellum ritka izolált károsodása esetén a gócra irányuló nystagmus jelenhet meg, egyéb cerebellaris tünet nélkül. Törzsataxia csak akkor csatlakozik az állás- és járászavarhoz, ha az intermedier zóna is károsodik.

• A cerebellum diffúz károsodásának következményei: a cerebellum kérgét, a rostokat és a magokat együttesen érintő károsodás befolyásolja a mozgáskoordinációt, az izomtónust és a beszédképzést. Előidézhetik alkoholos, metabolikus, posztinfekciós, paraneoplasiás és degeneratív betegségek. Diffúz cerebellaris károsodásnál nystagmus általában nincs.

• A cerebellaris és spinalis (szenzoros) ataxia azáltal különíthető el, hogy az utóbbi súlyosabbá válik sötétben, vagy ha a beteg állás vagy járás közben a szemét behunyja. Spinalis ataxiánál zavart az ízületi helyzet- és mozgásérzés, a graphaesthesia és a vibrációérzés, amelyek oka lehet funicularis myelosis, az a. spinalis posterior ischaemiája és polyneuropathia, ha elsősorban a proprioceptív érzőrostok károsodnak. A szenzoros ataxiás beteg botladozik, ezzel szemben féloldali cerebellaris vagy vestibularis laesio esetén a betegek járás közben határozott irányba térnek el. A cerebellaris ataxiánál, a spinalis ataxiával ellentétben, nystagmus és tremor jelenik meg, az izmok hypotoniásak, a beteg dysarthriás.

A gerincvelő károsodásának tünetei

A gerincvelő a nyúltvelő folytatása, amely az LI csigolya magasságában a conus terminalisszal végződik. Lepke alakú szürkeállománya hosszanti fehérállomány-oszlopokat választ el egymástól, amelyekben a fel- és leszálló pályák futnak (columna dorsalis, lateralis és medialis).

A nyaki szakaszon (a CIII–ThI csigolyák között) a felső végtagok izmait beidegző motoneuronok miatt a gerincvelő vastagabb (intumescentia cervicalis). Az alsó végtagok motoneuronjai az intumescentia lumbalis területén találhatók (a ThIX–XII csigolyák magasságában). A gerincvelő mindkét oldalán a a sulcus lateralis posteriorban lépnek be a hátsó gyökerek (radices posterior) érző idegrostjai, a sulcus lateralis anteriorban pedig a mozgató rostok lépnek ki, amelyek elülső gyökerekké egyesülnek. A hátsó gyökereken találhatók a spinalis ganglionok, amelyeket a pseudounipolaris neuronok sejttestjei alkotnak. Az elülső és hátsó gyökerek a spinalis ganglionok utáni szakaszon gerincvelői idegekké egyesülnek és a foramen intervertebralékon lépnek ki. A conus medullaristól (LI csigolya) lefelé a gerinccsatornát ideggyökök töltik ki. A 31 pár gerincvelői ideg ugyanennyi gerincvelői szelvényből ered. A nyaki szakaszon 8 pár, a háti szakaszon 12 pár, az ágyéki szakaszon 5 pár, a keresztcsonton 5 pár és a farkcsonton keresztül 1 pár gerincvelői ideg lép ki. A gerinccsatorna hosszabb, mint a gerincvelő, ezért szelvényeinek magassága nem egyezik meg a csigolytestek magasságával. A CVII csigolya alatt a 8. nyaki gyök lép ki, mert a C1 gyök az atlas felett hagyja el a gerincvelőt, így a cervicalis szakaszon a többi gyök is az alatta lévő csigolyától kapja a sorszámát. A háti és ágyéki szakaszon ez a szabály megfordul, a Th1 gyök az első hátcsigolya alatt lép ki (1.27. táblázat). A gyökök a ThV–VIII csigolyáig egy, innen az LI csigolyáig kettő-három vagy négy-öt szelvényt szállnak lefelé, mielőtt kilépési helyeiket elérik. Az érzészavar határa alapján úgy tudjuk meghatározni a károsodott gerincvelői szelvény magasságát, ha figyelembe vesszük a gyök kilépésig megtett hosszát. A processus spinosisok tetőcserépszerűen fedik egymást, ezért a háti szakaszon a processus spinosusok eggyel lejjebb vannak, mint a keresett csigolyatest.

1.27. táblázat - 1.27. táblázat. A gerincvelői szegmentumok magasságának viszonya a csigolyákhoz

Gerincvelői szelvény

Csigolya száma

Processus spinosus

C8

CVI–VII

CVI

Th6

ThIII–IV

ThIII

Th12

ThIX

ThVIII

L5

ThXI

ThX

S1–5

ThXII–LI

ThXII–LI


A formatio reticularis (FR), a le- és a felszálló rendszerek

Az agytörzsi FR magokból és rostokból álló kiterjedt hálózat több sejtcsoportot tartalmaz. Az FR ingerlése „ébresztő” hatást gyakorol az agykéregre, és befolyásolja mind a mélyreflexek, mind az izomtónus működését, a légzést, a szívműködést, a vérnyomást, a vagus és a szimpatikus praeganglionaris neuronok aktivitását. A hídban futó tr. reticulospinalis fokozza az extensor izomzat tónusát. A nyúltvelői tractus reticulospinalis a nagysejtekből ered, gátolja az extensor izmok tónusát. A felszálló aktiváló hálózatban szerkezeti és biokémiai szempontból is elkülöníthető noradrenerg, szerotoninerg,dopaminerg és kolinerg rendszereket mutattak ki.

A felszálló rendszerek károsodásának tünetei

• A hátsó kötelek károsodása osteoporosist, a végtagok ízületi helyzet- és mozgásérzészavarát, a vibrációérzés és a két pont discriminatio csökkenését okozza.

Gerincvelő hátsó szarv károsodása: Az érzéskiesés szegmentális jellegű, megfelel a gyökök lefutásának. Elsősorban a fájdalom- és hőérzés károsodik, az epicriticus és proprioceptív érzés (hátsó kötél) megkímélt (disszociált érzészavar). A második neuronok axonjai a commissura anteriorban átkereszteződnek, és az ellenoldalon a gerincvelő oldalkötegében, mint tr. spinothalamicus anterior és lateralis szállnak fel. A károsodás leggyakoribb okai: syringomyelia, haematomyelia, ritkán intramedullaris tumor.

• A ventralis fehérállomány károsodása kétoldali disszociált érzészavart okoz, mert a kereszteződő hő-, fájdalom- és elemi tapintásérzést közvetítő rostokat megszakítja, a hátsó kötélpályákat viszont nem érinti. Leggyakrabban intramedullaris tumor és syringomyelia okozza.

Összetett károsodások

• A gerincvelő centrális állományának károsodása (tumor, syringomyelia a nyaki szakaszon) disszociált érzészavart okoz, ha kiterjed, a felső végtag spinalis motoneuronjaihoz futó corticospinalis rostokat károsíthatja (1.58. a) ábra).

1.58. ábra. A gerincvelő károsodásának típusai sematikusan

A hátsó kötelek és a pyramispályák együttes károsodása: Az epicriticus érzés esik ki, behunyt szemmel járásnál a beteg ataxiája kifejezettebbé válik, a Romberg-tünet pozitív (1.58. b) ábra). A pyramisrostok károsodása spasticus paraparesist okoz, ennek ellenére a térdreflex hiányozhat. Pyramisjelek kiválthatók. A károsodás leggyakrabban anaemia perniciosában és felszívódási zavarokban fordul elő („funicularis myelosis”). Paraspasmust ataxiával lassan növő extramedullaris intraduralis tumor okozhat.

Az elülső szarvak károsodása: A gerincvelő elülső szarvában az egyes izomcsoportok motoneuron oszlopai térben egymástól elkülönülnek. Ezért a motoneuronok körülírt csoportjának betegsége (poliomyelitisben) (1.58. c) ábra) általában nem okozza az egész végtag bénulását. A beidegzésétől megfosztott izomzat tónustalan és atrophizál. Szisztémás motoneuron-betegségekben (pl. amyotrophiás lateralsclerosis) fasciculatio észlelhető. Az elülső szarvak károsodhatnak még syringomyeliában, haematomyeliában és myelitisben.

• A gerincvelő vascularis károsodása az a. spinalis anterior ellátási területén a leggyakoribb. Centrális infarctus keletkezik, amely az akut szakaszban tetraparesist okoz (1.58. d) ábra). Enyhébb formájában a kar- és kézizmokban flaccid, az alsó végtagokon spasticus paresis alakul ki, disszociált érzészavarral. A comissura anteriorban kereszteződő rostok bántalma miatt a felületes érzés kiesik, a hátsó kötegek általában nem károsodnak.

A corticospinalis pálya és a spinalis motoneuronok együttes károsodása a perifériás és centrális bénulás együttesét okozza (1.58. e) ábra). Egyik lehetséges kombináció a felső végtagok petyhüdt paresise az alsó végtagok spasticus paraparesisével (pl. ALS-ben). Az agyidegek motoros magjainak progresszív degenerációja progresszív bulbaris paralysist okoz.

Brown–Sèquard-szindróma: A féloldali gerincvelő-károsodás szintje alatt a corticospinalis pálya megszakadása miatt plegia alakul ki, amely a dyaschisis hatás miatt kezdetben flaccid lehet, később spasticitas észlelhető pyramisjelekkel (1.58. f) ábra). A hátsó kötél sérülése azonos oldalon az epicriticus érzés, a spinothalamicus pálya sérülése az ellenkező oldalon a fájdalom- és hőérzés zavarát okozza. A károsodott szelvényhez tartozó szegmentumban teljes érzéskiesés és flaccid paresis alakul ki.

A gerincvelő harántlaesiója: Flaccid paralysis, széklet- és vizeletürítési zavar, az autonóm beidegzés és a hőreguláció zavara, a spinalis shock megszűnése után autonóm hólyag, spasticus paraparesis, fokozott mélyreflexek, pyramisjelek észlelhetők, decubitusok alakulnak ki. A C3 magasságában elszenvedett harántlaesio végzetes a rekesz- és mellkaslégzés bénulása miatt. A C5 szelvény alatti harántlaesióknál a rekesz és a légzési segédizmok beidegzése megmarad. A C5 és C6 harántlaesio következtében a m. triceps beidegzése kiesik, a m. biceps és m. brachioradialis működik, tehát a beteg a karját hajlítani tudja, de feszíteni nem (biceps–triceps disszociáció).

A corticospinalis pálya elfajulása paralysis spinalis spasticában fordul elő. Paraparesissel indul, pyramisjelek, fokozott reflexek válthatók ki, érzészavar nincs. Elkülönítendő az SM spinalis formájától.

• A hátsó kötél, a spinocerebellaris rostozat és a corticospinalis pálya együttes károsodása fordul elő Friedreich-ataxiában, amely fiatal felnőttkorban induló, recesszíven öröklődő betegség.

Conus-szindróma (S3–Co): A conus felső szintje a ThXII csigolya magasságában van. Intramedullaris tumor, metasztázis vagy az a. radicularis magna ellátási területén bekövetkező ischaemia károsítja leggyakrabban. Az izolált conuskárosodás tünetei: a hólyag és a rectum petyhüdt bénulása incontinentiával, impotencia, érzészavar az S3–5 gyökök területén („lovaglónadrág” eloszlás), az analis reflex kiesik. Paresis az alsó végtagokon nincs, az Achilles-reflex megtartott.

Cauda-szindróma: A cauda equina a lumbosacralis gyökök együttese, a conus terminalis alatt. Károsodásának tünetei: radicularis fájdalom a n. ischiadicus területén, az L4 szegmentum szintjétől distalisan minden érzésféleségre kiterjedő érzészavar („harisnyanadrág” eloszlás). Az alsó végtagok petyhüdtek, areflexiásak. Tónustalan neurogen hólyag alakul ki túlfolyásos incontinentiával. Gyakran okozzák tumorok, részleges károsodása discusherniák miatt következik be.

A vizeletürítés szabályozása

A normális hólyagműködéshez az autonóm és szomatikus idegrendszer épsége szükséges. A detrusor- és a sphincterfunkciókat irányító reflexpályák a frontalis lebenytől a sacralis gerincvelőig húzódnak, így a hólyagürítés több szinten károsodhat.

Paraszimpatikus beidegzése van a detrusorizomzatnak. Központja az S2–S4 gerincvelői szelvény intermediolateralis oszlopában helyezkedik el. A praeganglionaris neuronok az elülső gyökön keresztül lépnek ki, és a n. pelvicusok útján érik el a kismedencei paraszimpatikus plexust. A kolinerg rostok a hólyagot borító hashártyában találhatók.

Szimpatikus beidegzés (hypogastricus idegek és sacralis szimpatikus lánc): A hólyag szimpatikus beidegzést kap a thoracolumbalis szimpatikus láncból a n. hypogastricusok útján. A férfi hólyagnyak noradrenerg beidegzése hozza létre a hólyagnyak záródását.

Szomatikus beidegzés (n. pudendus): Akaratlagos beidegzése csak a sphincter urethrae harántcsíkolt izmának van. A gerincvelő mellső szarvában az S2–S4 magasságban lévő mag tartalmazza a végbél- és a hólyagsphincterek motoneuronjait. A motoros rostok a n. pudendusokban a medence belső falán futnak. Az EMG-n a harántcsíkolt sphincterek motoros egységei hasonlók a vázizmokéihoz, de amplitúdójuk kisebb.

A hólyag és a sphincterek érző beidegzése: A csupasz C-rostok és a vékony myelinizált A-delta-rostok szenzoros végződései a hólyagfalban helyezkednek el. A hólyagfeszülés (vizeletáramlás, fájdalom) ingereit a thoracolumbalis sympathicus, a sacralis parasympathicus és a n. pudendus afferens rostjai közvetítik, az érzőrostok a hátsó kötélben futnak.

A híd vizeletürítést szabályozó központja a dorsalis tegmentumban lévő mag, amely a spinalis és cerebralis központok közötti átkapcsoló állomás. A hólyagtelődés alatt az ürítés gátolt. Telt hólyag esetén a magasabb központok serkentik a hídban lévő ürítési központot, ez a „long-loop” reflex útján detrusor-összehúzódást hoz létre.

Magasabb központok hatása: A pons micturitiós központját a frontalis lebenyek medialis területei és a basalis ganglionok gátolják. A területek sérülése a detrusor csökkent gátlását és hyperreflexiáját eredményezi.

Vizeletürítési zavarok:

• A spasticus neurogen hólyag hypertoniás, kis űrtartalmú. Detrusor-hyperreflexia és a külső sphincterizomzat spasmusa együttesen hozza létre (detrusor–sphincter dyssynergia). A beteg érzi a hólyag teltségét, de nem tudja akaratlagosan üríteni, a sphincter spasmusa miatt retentio alakul ki. Később, a detrusorizomzat tónusnövekedése miatt – a tónusos sphincter ellenére – a vizelet elcsepeg vagy reflexes ürülés következik be. Spasticus neurogen hólyagot okoz, ha a conus medullaris (S3–Co) ép, de ezen magasság felett a pyramispálya sérül.

Petyhüdt neurogen hólyag: A hólyag izomzata hypotoniás, kapacitása nagy. A laesio a sacralis micturitiós központ magasságában vagy az alatt van (conus, cauda equina), tehát perifériás idegrendszeri károsodás okozza. Petyhüdt hólyagbénulás, detrusor-areflexia jön létre. A hólyag fala érzéketlen, ezért túltelődik, és a vizelet folyamatosan ürül, túlfolyásos incontinentia alakul ki.

Motoros paralyticus hólyag: A detrusorrostok vagy a motoneuronok pusztulása okozza. Oka lehet lumbalis spinalis stenosis, meningomyelokele, hysterectomia. Fájdalmas vizeletretentio jellemzi.

Szenzoros paralyticus hólyag: Diabetes mellitusban, syringomyeliában, tabes dorsalisban a hólyag érző beidegzése károsodik, az akaratlagos vizeletürítés megtartott. A telődési inger hiánya miatt retentio, túlfolyásos incontinentia alakul ki.

Frontalis lebeny incontinentia: Lokális organikus pszichoszindrómákban supranuclearis típusú detrusor-hiperaktivitás észlelhető.

A székletürítés zavarai

A székletürítés ingere a rectum falának feszülése, amelyet a plexus pevicus közvetít az S2–4 szelvényhez. A sphincter externus harántcsíkolt izmai akaratlagosan működtethetők. A paraszimpatikus ganglionok ingerülete (ggl. mesenterica inferior) a bél perisztaltikáját fokozza és a sphincter internust elernyeszti. A szimpatikus rostok ingerülete a perisztaltikát csökkenti. A gerincvelő harántlaesiója az L1–2 szelvény felett – ahonnan a n. hypogastricusok kilépnek – székletretentiót okoz. Az érzőbeidegzés zavara, a feszülési inger bejutásának gátlása, valamint a haspréshez szükséges akaratlagos beidegzés megszakadása egyaránt székletretentióhoz vezet. A sacralis szelvények laesiója ezzel szemben a reflexkör kiesése miatt székletincontinentiát idéz elő.

A perifériás idegek károsodásának következményei

Perifériás bénulást okoz a motoros agyidegmagok, a spinalis motoneuronok és az axonok bántalma az agytörzsből és gerincvelőből kilépéstől a beidegzett célizomig:

• Az ideg ellátási területéhez tartozó izmok bénulnak és sorvadnak. A bénult végtagon kóros tartás alakul ki, mint pl. eső kéz, karomállás, majomkéz, eskü kéz, equinovarus tartás a lábfejen.

• A bénult izmok sajátreflexei kiesnek.

• Az izomzat tónusa csökken (flaccid paresis).

• Érzészavarok alakulnak ki minden érzésféleségre. Éles vagy sugárzó fájdalmak jelentkezhetnek spontán a részlegesen sérült ideg ellátási területén vagy az egész végtagon (causalgia), amely a bőr és a körmök trophicus zavaraival jár.

• Autonóm zavarok (a végtag cyanosisa, duzzadása, a nyomásnak kitett helyeken fekélyek) alakulhatnak ki.

A perifériás bénulások magassági kórisméjéhez ismerni kell a gyökök károsodásának tüneteit: 1. a radicularis fájdalom a gyök lefutásának megfelelő; 2. a gyöki károsodás a fájdalomérzést jobban érinti, mint a többi érzésféleséget; 3. a szelvényből beidegzett indikátorizom gyenge és atrophizál; 4. a szegmentumhoz tartozó reflex kiesik; 5. autonóm zavarok nincsenek.

A perifériás ideg laesiója esetén az érzéskiesés határa éles, a gyökök sérülésénél a dermatomákban átfedés van. A vázizmok beidegzésében több, egymás felett elhelyezkedő gerincvelői gyök vesz részt, az úgynevezett indikátorizmok gyengesége vagy az ezekben megjelenő fasciculatio alapján a gyöki károsodás magasságát pontosan meg lehet határozni (1.28. táblázat).

1.28. táblázat - 1.28. táblázat. Az indikátorizmok gyöki sérüléseknél

Indikátorizom

Gyök

Indikátorizom

Gyök

M. biceps brachii, m. brachialis, m. brachioradialis

C6

M. quadriceps femoris

L4

M. triceps, m. pronator teres, m. pectoralis major, ujjfeszítő izmok

C7

M. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis, m. gluteus medius, m. tibialis anterior et posterior

L5

Ujjhajlító izmok

C8

M. triceps surae

S1


Plexus cervicalis:

A C1–2 gyökök motoros rostjai a XII. agyideggel anastomosist képeznek, és ellátják a nyelvcsont feletti és alatti izmokat. A nyakizmokat a C1–4 szelvények, a m. scalenusokat a C3–5 szelvények motoros rostjai idegzik be, az utóbbiak emelik a mellkas felső részét légzéskor.

A n. phrenicus a C3–5 gerinvelői idegekből szedődik össze. Kiesése egy oldalon általában nem jár tünetekkel, kétoldali kiesése dyspnoét, felületes, gyors légzést okoz.

A n. occipitalis major a C2 gyökből származik, károsodása okozza az ún. occipitalis neuralgiát. Trauma, fertőzés, aneurysma a leggyakoribb kiváltó okok.

A C2–3 szelvényből származnak a n. occipitalis minor és a n. auricularis major, amelyek ellátják a fülkagylót, a tarkó és a proc. mastoideus bőrét és a gl. parotist. A n. cutaneus colli a nyak elülső részét idegzi be. A C3–4 gyök rostjai a supra- és infraclavicularis régiót és a m. deltoideus feletti területet látják el egészen a harmadik borda magasságáig.

Plexus brachialis:

A plexus brachialist a C5–8 és a Th1 gyökök alkotják, amelyek kilépésük után truncusokat képeznek: truncus superior (C5–6), truncus medius (C7) és truncus inferior (C8–Th1). A truncusokból erednek a fasciculusok.

A fasciculus lateralist a C5–7 gyökök alkotják, ebből ered a n. musculocutaneus és a n. medianus.

A fasciculus posterior képzéséhez a C5–Th1 szelvények adnak rostokat, ebből válik le a n. axillaris és a n. radialis.

A fasciculus medialis a C8–Th1 gyökökből szedődik össze, ebből származnak a n. ulnaris rostjai, és rostokat ad a n. medianushoz.

Felső plexus laesio (Erb–Duchenne): A felső truncus, illetve a C5–6 gyökök károsodásánál alakul ki. Tünetei: a m. deltoideus, m. biceps, m. brachialis, m. brachioradialis, m. supra- és infraspinatus, m. subscapularis, m. serratus és m. rhomboideus gyengesége. A beteg karja tónustalanul lóg, kissé befelé rotált helyzetet vesz fel, a könyök nyújtva van. A kéz mozgásai megtartottak. Érzészavar található a m. deltoideusok felett, valamint az alkaron és a kézen a n. radialis ellátási területén. A biceps- és a brachioradialis reflex kiesik.

Középső plexus laesio: A C7 gyök károsodása hozza létre, önállóan ritka. Tünetei a m. triceps, a m. pectoralis major és az ujjextensorok gyengesége, érzészavar a középső ujjon.

Alsó plexus laesio (Klumpke): A C8–Th1 gyökök laesiója, amelyet felnőttkorban általában nyaki borda okoz. A kis kézizmok, a hosszú ujjhajlítók és a csuklóhajlítók gyengülnek. Érzészavar található az alkar és a kézhát ulnaris felszínén, a kisujjon és a hypothenarban. A Th1 gyök érintettsége miatt a tünetek a nyaki szimpatikus köteg sérülése következtében Horner-triásszal is társulhatnak.

N. thoracicus longus:

A C5–7 gyökökből szedődik össze. A m. serratus anteriort idegzi be, melynek bénulása scapula alatát okoz, amely a kar előre és vízszintes síkban történő mozgatásakor a legkifejezettebb.

N. musculocutaneus:

Rostjai a C5–6 szelvényből szedődnek össze, az a. axillaris lateralis oldalán fut, majd a m. biceps és a m. brachialis közé kerül. Érző ága a n. cutaneus antebrachii lateralis, amely az alkar elülső–külső felszínét idegzi be. A m. biceps és a m. brachialis mozgatóidege. Sérülése legtöbbször traumás eredetű (vállficam, nyomás, felkarcsonttörés, lövési sérülés). A sérülés tünetei: supinált helyzetben a kar nem hajlítható, érzéskiesés található az alkar elülső–külső felszínén. A bicepsreflex kiesik, de a radialis reflex kiváltható.

N. axillaris:

A C5–6 gyökökből szedődik össze, hátulról megkerüli a humerus nyakát, motorosan a m. deltoideust és a m. teres minort, érzően a m. deltoideus feletti bőrt idegzi be. Sérülése legtöbbször traumás eredetű (vállficam, humerusfejtörés). Kiesése esetén a kar nem emelhető a horizontális síkba. A m. teres minor bénulása miatt a kar kifelé nem rotálható.

N. medianus:

Rostjai a C6–Th1 radixokból szedődnek össze. A legtöbb alkari flexor és a m. pronator mozgatóidege. A kézen a felületes kézizmokat (kivéve a m. flexor carpi ulnarist), a mélyebb kézizmokat (kivéve a m. flexor digitorum profundus ulnaris felét), a thenarizmokat, valamint az I. és II. m. lumbricalist idegzi be. Átszakadását rendszerint trauma okozza a hónaljban vagy a könyökhajlatban.

Motoros tünetek: Distalis sérülésnél a hüvelyk abductiója és szembefordítása gyengül, amely a fogást nehezíti (a palacktünet pozitív), nyugalmi tartásra a thenar atrophiája miatt a majomkéz jellemző. Proximalis károsodásánál (a felkaron vagy a könyökhajlat magasságában) a kéz- és a hosszú ujjhajlítók bénulnak, ezt hívják „eskü kéz”-nek. Izomatrophia leggyorsabban a thenar, később az alkar izmaiban alakul ki.

Érzéskiesés található a kéz volaris felszínén a hüvelyk-, a mutató- és a középső ujjon, a gyűrűsujj harmadik ujj felé eső felszínén, a dorsalis oldalon a mutató- és középső ujj első két percének területén, valamint a gyűrűsujj első két percének a harmadik ujj felé eső felszínén. Vasomotoros zavarok (száraz, livid bőr, keratosis, körömelváltozások) is kialakulhatnak.

Carpalis alagút (carpal tunnel) szindróma: A n. medianus a csukló magasságában a carpalis harántszalagok alatt összenyomódik, amely rendszerint kétoldali. Hypothyreosis, rheumatoid arthritis, diabetes mellitus, acromegalia, amyloidosis okozza. Az I., a II. és a III. ujj zsibbadása után a thenarizmok részlegesen gyengülnek és sorvadnak. Jellegzetes panasz a kéz éjszakai fájdalma. Kezelhető helyileg kortikoiddal vagy a sebészi dekompresszióval.

N. ulnaris:

A C8–Th1 gyökökből szedődik össze. Beidegzi a m. flexor carpi ulnarist, a m. flexor digitorum profundus ulnaris felét, az interosseus izmokat, a m. adductor pollicist és az első két m. lumbricalis kivételével a kis kézizmokat. Károsodását okozhatja a plexus brachialis traumás sérülése, spondylosis vagy malignus tüdőcsúcsfolyamat. Ilyen esetekben Horner-szindróma alakulhat ki a n. ulnaris laesio oldalán. Leggyakrabban trauma következtében sérül a sulcus nervi ulnarisban.

Motoros tünetek: A kisujj távolítása és oppozíciója gyűrűképzésnél, a hüvelykujj adductiója, valamint az ujjak terpesztése és közelítése gyengül vagy lehetetlen. Sérülése esetén karomállás alakul ki, azaz a kisujj nem mozog, a mutató- és gyűrűsujj első percei nem hajlanak, a harmadik percek nem nyújthatók. Tárgyak megfogása a hüvelykujj 2. percének adductiójával, fogószerű tartással sikerül. A hüvelyk- és mutatóujj közé szorított papír a beteg ujjai közül könnyen kihúzható (Froment-jel).

Érzészavar: A gyűrűsujj ulnaris felszínén, a kisujjon és a hypothenar területén.

N. radialis:

AC5–C8 gyökökből szedődik össze a fasciculus posteriorból. A könyök felett kívülről megkerüli a felkarcsontot, és az alkar külső oldalára kerül. Beidegzi a m. tricepset, a m. anconeust, a m. brachioradialist, az extensor és supinator izmok felső és alsó csoportját, valamint az ujjak és a hüvelykujj feszítőit és a hüvelykujj hosszú abductorát. Érzően ellátja a n. cutaneus brachialis posterior révén a felkar dorsalis felszínét és az alkar, valamint a kéz radialis felét. A ramus superficialis n. radialis izoláltan az első spatium interosseumban ék alakú területen látja el a kézhát bőrét. A n. radialis rostjai károsodhatnak a gyökökben, a kilépésnél, a plexus brachialis rostjaival és ágai izoláltan a karon. Sérülését gyakran összenyomás (az axillaris régióban – mankózás) vagy felkartörés okozza, ritkábban a kar túlfeszítése. A „Saturday night palsy” akkor alakul ki, ha a beteg a fejét kemény alapon fekvő felkarján nyugtatja. A n. radialis bénulása diabetes mellitusban gyakori.

Motoros tünetek: A kar extensiójának bénulása mellett eső kéz alakul ki. A kézfej lóg, az ujjak semiflexióban állnak, a hüvelyk nem feszíthető és abductiója is hiányzik. A beteg csak passzívan extendált kézfej mellett tudja a kezét ökölbe szorítani. A triceps- és a radialis reflex kiesik. A m. triceps beidegzése alatti sérülés esetén a kar extensiója megmarad, az alkaron történő sérülése esetén az ujjak extensorai, valamint a m. extensor carpi ulnaris megbénulnak.

Érzészavar: A kézhát és a hüvelykujj radialis felén alakul ki hypaesthesia, hypalgesia. A csukló magasságában a ramus superficialis n. radialis laesiója csak érzészavart okoz motoros kiesés nélkül.

Plexus lumbalis:

A Th12–L4 gyökökből szedődik össze. Az L1 rostjai a n. ilioinguinalist, azL1–2 a n. genitofemoralist alkotják. Az L2–3 és részben az L4 elülső rostjai a n. obturatoriust, hátsó kötegei a n. femoralist alkotják. A n. cutaneus femoris lateralishoz az L2–3 gyökök adnak rostokat.

A n. ilioinguinalis és n. genitofemoralis laesiójának klinikai jelentősége csekély. An. cutaneus femoris lateraliskárosodásának következménye paraesthesia és fájdalom (meralgia paraesthetica) a comb külső felszínén. Oka leggyakrabban neuritis, összenyomás a ligamentum alatt, elhízás, diabeteses neuropathia, extraduralis spinalis tumor.

N. femoralis (L2–4):

A m. psoas alatt, a Poupart-szalag mentén száll lefelé és az a. femoralis külső felszínéhez közel halad. A ligamentum inguinale feletti ágai ellátják a m. iliopsoast, a szalag alattiak a m. sartoriust, a m. pectineust és a m. quadriceps femorist. Érző ágakkal ellátja a comb elülső és medialis felszínét, a n. saphenus révén pedig a lábszár és lábfej medialis felszínét. A n. femoralis rendszerint a n. obturatoriusszal együtt károsodik a cauda equina magasságában. Okozhatja kismedencei tumor, tályog vagy vérzés a m. psoasban, a medence vagy a femur törése, nőgyógyászati műtét során tartósan abdukált comb, diabeteses neuropathia.

Motoros tünetek: A m. iliopsoas bénulása miatt a csípő flexiója gyengül. A m. quadriceps femoris bénulása miatt a comb és a térd nem feszíthető, a járás nehéz, a betegek combjukat kezükkel próbálják fixálni.

N. obturatorius (L2–4):

Az L2–4 gyökök ventralis részéből szedődik össze, a comb medialis oldalán halad, a foramen obturatoriuson lép át, ellátja a m. obturator externust és az adductorcsoportot. Laesiója megszünteti a comb adductióját és kifelé rotálását.

Plexus sacralis:

Elülső és hátsó kötegre oszlik. Az L4–5, valamint S1–2 gyökökből szedődik össze a n. peroneus communis törzse, míg az elülső kötegből, ugyanezen gyökökből és az S3-ból a n. tibialis. Szétválásukig a combon a két ideg n. ischiadicusként együtt halad.

N. gluteus superior (L4–S1):

Sérülése a m. gluteus medius és minimus bénulását okozza. A medence az ép oldal felé dől és a comb abductiója gyengül.

N. gluteus inferior (L5–S2):

A m. gluteus maximust idegzi be, bénulása esetén a beteg ülő helyzetből kezei segítsége nélkül nem tud felállni.

N. ischiadicus (L4–S3):

A foramen ischiadicumon keresztül hagyja el a medencét, a trochanter major és az ülőcsont tuberositasa között fut le a combcsonthoz közel a comb hátsó felszínén a poplitealis árokba. A tibialis részből ellátja a m. biceps femorist, a m. semitendinosust és a m. semimembranosust, valamint rostokat ad a m. adductor magnushoz. A peronealis részből származó rostok a combon ellátják a m. biceps femoris rövid fejét. A n. ischiadicus laesióját leggyakrabban porckorongsérv okozza, ritkábban a csípőízület ficama, törése, osteoarthritis, poly- és mononeuritis.

Motoros tünetek: A comb hajlításának gyengesége, a lábszár és a láb izmainak bénulása. A n. peroneus sérülése esetén a lábfej dorsalflexiója gyenge, tehát a lábfej csüng és befelé fordul (pes equinovarus), a beteg járásnál a bénult oldalon a lábát magasra emeli (stepper járás). A n. tibialis laesiója esetén a lábujjak plantarflexiója és a lábujjhegyre állás válik lehetetlenné.

Lumboischialgiának hívjuk a n. ischiadicus neuralgiáját. Rendszerint emelés, rossz mozdulat hatására porckorongsérv váltja ki. A fájdalom a forgóban keletkezik, a comb külső felszínére, a lábszár külső oldalára és a lábujjakba sugárzik. A lumbalis szakaszon fájdalmas izomspasmus tapintható. A Lasègue-jel a neuralgia oldalán rendszerint pozitív. A n. ischiadicus kilépési pontjai nyomásérzékenyek, az érintett gyöknek megfelelően az Achilles- és térdreflex kiesik.

N. peroneus communis (L4–S2):

Az ideg fő törzse a regio popliteában válik el a n. tibialistól, amellyel együtt a combon a n. ischiadicust alkotja. Belőle ered a n. cutaneus suralis lateralis, amely a n. tibialisból származó n. cutaneus suralis medialisszal n. suralisszá egyesül. A n. suralis látja el érzően a lábszár lateralis dorsalis felszínét, a külső boka területét és a láb V. ujjat magában foglaló lateralis felszínét. A n. peroneus a fibulafejecs alatt egy mély és egy felszínes ágra oszlik. A felszínes ág (n. peroneus superficialis) ellátja a m. peroneus longust és brevist, a lábszár elülső-oldalsó részét és a lábhát bőrét, valamint az ujjakat a második percig. A n. peroneus profundus a tibia éle mentén száll le, ellátja a m. tibialis anteriort, az ujjak és az öregujj extensorait és a m. peroneus tertiust. Érző végágai az I–II. lábujjak feletti ék alakú területet idegzik be. A plexus sacralis gyökei és a n. ischiadicus károsodása érintheti a n. peroneus rostokat is. Az ideg gyakran károsodik a fibulafejecs magasságában törés és kompresszió révén. Mononeuritises bántalma gyakori.

Motoros tünetek: A lábfejemelők és a talpszélemelők gyengesége, amely „eső lábat” okoz. Sarokra álláskor a lábfej nem emelhető, stepper járás fejlődik ki.

Érzészavar: A lábfejen és a láb lateralis felszínén található.

N. tibialis (L4–S3):

A fossa poplitea felett válik le a n. ischiadicusból. Az izmok között mélyen száll le, a külső boka mögött hajlik a talpra, ahol végágaira, a n. plantaris lateralisra és medialisra oszlik. Motorosan ellátja a m. gastrocnemiust, a m. plantarist, a m. soleust, a m. tibialist, az ujjak és az öregujj hosszú hajlítóit. Érző része a n. cutaneus surae lateralis. Az ideg sérülése legtöbbször traumás eredetű.

Motoros tünetek: A lábfej hajlítása, befelé fordítása, adductiója, valamint a lábujjhegyre állás nem vihető ki. Hosszú ideig fennálló bénulás következtében „karomláb” alakul ki. Érzészavar található a m. soleus felett, a külső boka táján, a talpon és az ujjak talpi felszínén.

Tarsalis alagút szindróma: A n. plantaris medialis együtt fut az a. plantaris medialisszal az aponeurosis plantaris alatt fekvő vájulatban. A talp medialis fele az öregujj felé eső szakaszon fáj és zsibbad. A flexor retinaculum sebészi átmetszése a panaszokat megszünteti.

Plexus pudendus (S2–4) és coccygeus (S4–5, Co):

Rendszerint a plexus sacralisszal együtt sérül. Az S2–4 gyökök visceralis ágai főként paraszimpatikus működésűek. A motoros kiesés tünetei a széklet- és vizeletincontinentia. A plexus pudendus neuralgiája a scrotum és az anus környékén okoz fájdalmat.

Beszédzavarok

Az aphasia az agykérgi beszédközpontok és összeköttetéseik károsodása miatt bekövetkező beszédzavar, a szimbólumok használatának és képzésének zavara.

A dysarthria a fonáció (beszédhangképzés), az artikuláció, a kiejtés és a prozódia zavarának következménye. Dysarthriát okozhat a beszédizmok kérgi központjainak sérülése, a kétoldali corticobulbaris rostozat megszakadása a capsula internában, a bulbaris motoneuron betegségei, myasthenia, myopathia és a cerebellum betegségei.

A beszéddel kapcsolatos agyi szerkezetek:

A Wernicke- (szenzoros) beszédmező (a Br22 área, valamint a Br39 és Br40 kis területe) – a beszéd megértésének centruma – az elsődleges hallóközpont szomszédságában fekszik, a felső temporalis tekervény hátsó kétharmadában. Összeköttetései a gyrus angularisszal biztosítják az érzékszervi és tanult emléknyomok kapcsolását és feldolgozását. A gyrus angularis (Br39) és supramarginalis a halló-, érző- és látómezők határán elhelyezkedő asszociációs mezők. A Broca- (motoros) beszédmező a középső és alsó frontalis gyrus, valamint a gyrus praecentralis alsó területét foglalja el (Br44). A motoros beszédmezőket a fasciculus arcuatus köti össze a gyrus angularisszal, supramarginalisszal és a Wernicke-mezővel. A fasciculus occipitofrontalis a gyrus angularist és supramarginalist kapcsolja össze a frontalis opercularis területekkel.

Az aphasia alaptípusai

Az aphasiákat motoros (Broca-) és szenzoros (Wernicke-) csoportokra osztjuk, ezekből vezethető le a többi klinikai forma. A két alaptípus számos szinonimája ismert: a motoros aphasiát nem folyamatos, elülső típus és expresszív aphasiának, a szenzoros aphasiát folyamatos és hátsó típus aphasiának is hívják (1.29. táblázat). A folyamatos aphasiák csoportjába tartoznak a vezetéses, transcorticalis szenzoros és amnesticus aphasiák.

1.29. táblázat - 1.29. táblázat. A beszédzavarok osztályozása

Folyamatosság

Beszédértés

Utánmondás

Globális

Broca

+

Wernicke

+

Anomiás

+

+–

+

Transcorticalis motoros

+

+

Transcorticalis szenzoros

+

+

Vezetéses

+

+

Izolációs

+


Motoros (Broca-) aphasia:

A beszéd motoros minta- és jelentéstársításának és a beszédben részt vevő izmok működését összehangoló idegrendszeri program zavara (nem folyamatos aphasia).

Tünetei: A beszéd lassú, erőfeszítést kíván, rosszul artikulált, szaggatott. A beteg igéket és főneveket használ, ragozás nélkül (agrammatismus), válaszai egyszavasak vagy tőmondatok (távirati jelleg). A beszéd megértése általában jó. Az utánmondás károsodott, de a beszédtanulás első szavainak (papa, mama, lámpa, alma) utánmondása sikerül még a súlyos motoros aphasiákban is. Agraphia gyakori, mert az írás központja (Exner-mező) a Broca-mezővel rendszerint együtt sérül. A tárgymegnevezés nehézkes, de jobb mint a szenzoros beszédzavarnál. Az emocionális beszéd (indulatszavak, káromkodás) rendszerint megmarad. A beteg tudatában van beszédzavarának, ezért nem szívesen beszél.

Motoros aphasia társulhat spasticus hemiparesissel, amely súlyosabb a kézen, mint a lábon, mivel a Broca-mező a kéz motoros központjához közel fekszik. Érzészavar és látótérkiesés általában nincs.

Szenzoros (Wernicke-) aphasia:

A szenzoros aphasia a hangzók, szavak, nevek és mondatok megértésének és képzésének zavara.

Tünetei: A beszéd folyamatos, ritmusa megtartott, de érthetetlen mind mások, mind a beteg számára. A beteg rossz szavakat és hangzókat használ, érthetetlen mondatokat képez, a megértés zavara logorrhoeával társul, egyes szavakat ismételget. Nem érti meg sem a mondott, sem a leírt szöveget. Az írás folyamatos lehet, de a leírt szavak érthetetlenek. Az utánmondás általában rossz, csak egyszerűbb szavak ismétlése lehetséges, mert szenzoros aphasiában a fonémák illesztése is zavart. A tárgyak megnevezése rossz. A beteg nem ismeri fel beszédzavarát, ezért nem depressziós.

A következő neurológiai kórjelekkel járhat: a paresis enyhe fokú, mert a kiesés a postcentralis területet érinti. Homonym felső kvadráns anopia és ellenoldali arc-, kar- vagy hemihypaesthesia előfordulhat.

Vezetéses aphasia:

A spontán beszéd kismértékben romlik, ezzel szemben a beteg nem képes az utánmondásra. A frontalis és temporalis beszédcentrumok kapcsolatának megszakadásása okozza. Wernicke az insula és a fasciculus arcuatus sérülésével magyarázta.

Tünetei: A beszéd folyamatos, de literális és prozódiai hibák mellett szótalálási nehézség, paraphasia, szótagismétlések észlelhetők. A hangos beszéd megértése ezzel szemben jó. Az utánmondás súlyos fokban károsodott. A tárgyak megnevezése zavart. A hangos olvasás korlátozott, de a betegek állítják, hogy a magukban olvasott szöveget értik. A beteg írása érthetetlen a betűkihagyások, elcserélt és érthetetlen szavak miatt.

Mélyre terjedő temporalis laesio esetén homonym alsó kvadráns anopia kialakulhat. A betegeknek gyakran súlyos fokú ideomotoros apraxiájuk van. Paresis rendszerint nincs.

Szósüketség:

A szósüketség a hangos beszéd megértésének zavara. Az olvasás és írás képessége megtartott, a betegek spontán jól beszélnek. Attól függően, hogy a környezeti zajokat és a zenét felismerik-e, megkülönböztetjük a tiszta szósüketséget (verbális auditoros agnosia), a corticalis süketséget, az auditoros agnosiát és a generalizált auditoros agnosiát.

Anomiás (amnesticus) aphasia:

A beszéd folyamatos, de tartalmilag érthetetlen, a hiányzó fogalmakat a beteg körülírja. A beszédértés kisfokban károsodott, az utánmondás viszont megtartott. Az anomiás aphasia társulhat a szavak kiejtésének zavarával. A parietotemporalis határvidéken a gyrus angularis kisebb laesiói okozzák, valamint metabolikus encephalopathiákban észlelik. Körülírt térfoglaló folyamatokhoz is csatlakozhat.

Teljes (globális) aphasia:

A beteg a beszédet nem érti és kifejezni sem képes magát. Néhány sztereotip szót, szótöredéket kiejt, nonverbális gesztusokat (szájnyitás, nyelvöltés, szemhunyás), ha a vizsgáló megmutatja, megismétel. Leggyakrabban az a. cerebri media, illetve az ACI elzáródását követő kiterjedt féltekei infarctusok hozzák létre, amelyek a motoros és szenzoros beszédmezőt együtt károsítják. Súlyos hemiparesissel jár.

Transcorticalis motoros aphasia:

A betegek spontán beszéde jelentősen károsodik, de az utánmondás képessége megtartott, sőt kórosan fokozott, néhány esetben echolalia jelentkezhet. A beszéd nem folyamatos, a szavak rosszul formáltak. A betegek ismeretlen szövegrészeket és idegen nyelvű szavakat is kényszeresen, megfelelő kiejtéssel ismételnek (echolalia). Gyakran echopraxiával (egyes mozdulatok ismételgetése) jár együtt. A betegek általában tudnak írni. A frontalis lebeny corticocorticalis rostjainak bántalma miatt a praemotoros és szupplementer motoros régiók kapcsolata szakad meg a Broca-mezővel.

Transcorticalis szenzoros aphasia:

Jellegzetessége, hogy a beszédértés zavara ellenére az utánmondás jó. A betegek folyamatosan beszélnek, de paraphasiájuk van. A körülírások gyakoriak, a szavakat ismétlik anélkül, hogy megértenék. Hangosan olvasni nem tudnak, nem értik az írott szöveget és nem tudnak írni. Oka a gyrus angularis kapcsolatának megszakadása a temporoparietalis kéregrészekkel. Leggyakrabban agyi ischaemia okozza.

Subcorticalis aphasiák:

A domináns félteke subcorticalis területeinek károsodása leggyakrabban cerebrovascularis betegségekben okoz beszédzavart, amelyeknek csak egyes típusai felelnek meg az aphasia ismérveinek.

A capsula interna elülső részének károsodása megnevezési és szemantikus zavart okoz. A társuló neurológiai kórjelek: hemiparesis, esetleg hemihypaesthesiával. A késztetés hiánya, apathia és depresszió gyakori, a betegek feledékenynek tűnnek, a motoros beszédteljesítmény szegényes. A striatocapsularis izolált vascularis laesiók hypophoniával, hezitációval, szótalálási zavarral, artikulációs és prozódiai zavarokkal járhatnak, a beszéd folyamatos, a megértés és az utánmondás jó. A caudatum fejének laesiója szemantikus paraphasiát okoz. A domináns oldali thalamus ventralis és anterolateralis magjainak károsodását kísérheti folyamatos vagy nem folyamatos aphasia. A bal oldali paramedialis thalamus károsodása a beszédkésztetést csökkenti, az utánmondás jó, echolaliás hajlam előfordul, az alexia és az agraphia súlyos. Az elülső thalamus károsodásoknál a beszédzavar expresszív inertiával együtt jelentkezik, jó beszédértés ellenére.

Alexia:

Az olvasás szerzett zavara. Hemialexiának nevezzük az olvasás zavarát a szubdomináns látótérben, vizuális neglect következménye lehet, hogy a betegek a szavaknak csak az ép látótérbe eső felét olvassák el. Az alexia vonatkozhat a betűk, a szavak felismerése vagy az összeolvasás zavarára. Elnevezésük sorrendben: literális, verbális és konstruktív alexia. Társulhat a színek felismerésének zavarával.

Agraphia:

Az agraphia az írás zavara, amelyet nem magyaráz a kéz gyengesége vagy ügyetlensége. Izolált agraphia igen ritkán fordul elő, ha igen, azt a frontalis írásközpont (Exner) vagy a gyrus angularis körülírt károsodása okozza. Az írás csaknem mindegyik aphasiában érintett. A folyamatos aphasiákban az írás is folyamatos, a betűk formája általában megtartott, de a paragraphiák az írásban is megjelennek.

Az aphasiák vizsgálata

Az aphasiák három ismérv alapján jellemezhetők: 1. a beszéd folyamatossága; 2. a beszéd megértése; 3. az utánmondás képessége.

• A spontán beszéd hallgatása, pl. a betegség történetének elbeszéltetése során megfigyeljük, hogy a beszéd a betegnek nehézséget okoz-e, folyamatos vagy nem folyamatos. Figyelni kell a szavak kiválasztására, a paraphasiás jelenségekre, arra, hogy a beteg a közléseket érti-e, a megfelelő kifejezésre rátalál-e, valamint a beszéddel kapcsolatos érzelmi reakciókra, úgymint türelmetlenség, frusztráció. A spontán beszéd alapján a nem folyamatos és folyamatos aphasia elkülöníthető (1.30. táblázat).

1.30. táblázat - 1.30. táblázat. Az aphasiák jellegzetességei

Nem folyamatos

Folyamatos

Szavak gyakorisága

csökkent (< 50 szó/min)

normális (100 szó/min)

A beszéd sebessége

lassú

gyors

Erőlködés

van

nincs

Artikuláció

akadozik

könnyen beszél

A mondatok hossza

rövid (egyszavas)

normális

A beszéd tartalma

szegényes

zavaros

A beszéd dallama

hiányzik

megtartott

Paraphasia

ritka

gyakori


Nem folyamatos aphasiában a beszéd lassú, a szavak gyakorisága percenként nem több mint 50. Folyamatos aphasiákban 100/min körüli a szavak gyakorisága, a beszéd prozódiája megtartott, artikulációs zavar rendszerint nincs.

A beszéd értésének vizsgálata: Egyszerű utasításokat (pl. nyújtsa ki a nyelvét, emelje a kezét, csukja be a szemét stb.), majd összetett feladatokat adunk (tárgyak kiválasztása és használatuk). A megértés zavara vonatkozhat körülírt fogalomkörre (színek, betűk, írott szavak, kézujjak, tulajdonnevek). Globális aphasiában a nonverbális gesztusok (arckifejezés, kézmozdulat) megértését is vizsgáljuk oly módon, hogy a mimikai mozdulat utánzását próbáljuk elérni.

Az utánmondás képességét számok, szavak, összetett szavak, rövid és hosszabb mondatok, valamint a dysarthria vizsgálatára is használható paradigmák („megsavanyíthatatlanították, hűtlenkedéseitekért, ibafai papi pipa papi fapipa”) ismételtetésével vizsgáljuk. Az utánmondás hibás lehet az artikuláció, motoros aphasia vagy a szókép hiánya miatt. Előfordulhat perseveratio és echolalia.

A megnevezés vizsgálata: Tárgyak, testrészek, színek, tevékenységek megnevezését kérjük a betegtől (1.31. táblázat). Szenzoros aphasiában megnevezési kísérletnél és a spontán beszédben gyakoriak a körülírások. A megnevezési próbák vizuális ingerlést használnak tárgyakkal, képekkel, rajzokkal. Érzékeny módszer a gyűjtőfogalmak felsoroltatása (mondjon városokat, kemény tárgyakat, folyadékokat). A szótalálási nehézség vizsgálata során a betegnek bizonyos tárgyak részeit kell megneveznie, pl. az óra mutatóját, a fésű fogát stb.

1.31. táblázat - 1.31. táblázat. A beszéd vizsgálata

1. Spontán beszéd

folyamatosság értékelése

a beszéd gyorsasága

prozódia

artikuláció

erőlködés

mondatok hossza

szavak gazdagsága

paraphasiás jelenségek

4. A megnevezés vizsgálata

tárgyak és testrészek neve, tevékenység, szín

vizuális alakfelismerés

taktilis tárgyfelismerés

2. A beszéd megértése

verbális utasítások

tárgyak leírása

5. Olvasás

3. Utánmondás

hangzók, szavak, mondatok

6. Írás (spontán és diktálás után)

7. Kiegészítő vizsgálatok

automatikus beszéd

jobb-bal felismerés

számolás (elemi és összetett műveletek)

rajzolás (spontán és másolás)

arcfelismerés

konstruktív képességek

zene


Az olvasás vizsgálata: Köznapi tárgyak neveinek olvasását kérjük a betegtől, akinek azokat meg kell mutatnia. A megértés vizsgálható írásban feltett kérdésekre adandó igen-nem válasszal, ha a motoros beszédzavar kifejezett.

Az írás vizsgálata: Vizsgáljuk az automatikus írást: a beteg aláírását, amelyet a súlyos aphasiában szenvedők is teljesítenek. A spontán írás („írjon valamit a papírra”) után betűket, szavakat, majd mondatokat diktálunk.

Apraxiák

Az apraxia az akaratlagos mozgás vagy összetett cselekvés végrehajtásának zavara, amely nem magyarázható a mozgásképesség zavarával és az izomerő csökkenésével. Az apraxia lehet ideomotoros, ideatoros, kinetikus és konstruktív.

• Az ideomotoros apraxia a mozgásminták használatának zavara a cselekvés fogalmának elvesztése következtében, pl. a betegek nem tudnak integetni, ujjakból gyűrűt képezni, kezet a homlokra helyezni, fenyegetést mutatni stb. Nem képesek cselekvést imitálni, pl. úgy tenni, mintha cigarettára gyújtanának, kulcsot zárban forgatnának, fésülködnének stb. Kialakulhat a domináns oldali parietalis lebeny, a praefrontalis motoros asszociációs kéreg sérülésénél vagy a commissuralis rostok megszakadása esetén.

• Az ideatoros apraxia az összetett mozgásfeladatok végrehajtásának zavara, amely magában foglalja az egyes folyamatok meg nem értését, a mozgássor és a tervezés zavarát az elemek jelentésének elvesztése miatt. A betegtől feladatsor végrehajtását kérjük (pl. „Tegye a ceruzát a pohárba, miután kinyitotta a könyvet és átadta nekem!”). A cselekvés elakad, mert a beteg elveszti a mozgásterv egészét. A domináns félteke temporoparietalis területének károsodása okozza.

• A kinetikus apraxia a kéz vagy az ujjak mozgászavara. A végtag ereje megtartott, durva mozgásokat a beteg végrehajt, de nem képes a finom beidegzést kívánó feladatok kivitelére, pl. az ujjak alternáló mozgása, zongorázás, írás. A praemotoros kéreg károsodása után észlelik.

• A konstruktív apraxiás beteg szemkontrollal sem képes bizonyos mozgásfeladatokat teljesíteni, pl. rajzot szerkeszteni. A tünet elsősorban a tér felfogásának zavarával magyarázható, az ideatoros apraxiával rokon jelenség. A szubdomináns félteke parietalis vidékének bántalmánál gyakori.

Agnosiák

A felfogás vagy felismerés zavarai, amelyeket nem lehet megmagyarázni érzékszervi kiesésekkel, illetve a mozgató beidegzés zavarával.

• A vizuális agnosia a látási ingerületek felismerésének zavara, nem a látásé. A betegek tárgyakat, személyeket nem tudnak megnevezni vagy leírni. Leggyakrabban a másodlagos occipitalis látómező károsodása okozza.

• Az astereognosia a tárgyak tapintás útján történő felismerésének képtelensége, amely nem magyarázható érzészavarral. Domináns féltekei parietalis cortex (a gyrus supramarginalis) vagy a fehérállomány sérülésének következménye. Tactilis agnosiában a betegek a tárgyakat tapintás útján megnevezni nem tudják, a látás segítségével viszont igen. Az anosognosia és az autotop agnosia a szubdomináns parietalis károsodás eredménye.

• Az ujjagnosia az ujjak megnevezésének képtelensége, domináns oldali parietalis lebeny laesio okozza.

• A Gerstmann-szindrómát (ujjagnosia, acalculia, jobb–bal tévesztés és agraphia) a domináns parietooccipitalis lebeny sérülése okozza, amely rendszerint érinti a gyrus angularist. Teljes formában ritkán fordul elő, a tünetek közül leggyakrabban egyet vagy legfeljebb kettőt észlelnek. A lobulus parietalis superior károsodása okozza az agraphiát.

Neglect

Motoros neglect: A beteg az egyik oldali végtagjait spontán nem mozgatja, csak felszólításra, annak ellenére, hogy a végtagok nem bénultak meg. Motoros neglect megnyilvánulhat a kéz hiányos használatában fésülködésnél, borotválkozásnál, öltözésnél.

Szenzoros neglect: A beteg testén szimmetrikus pontok egyidejű érintésekor csak a domináns féltekével ellenoldalit (jobb) jelzi, annak ellenére, hogy a bal testfélen nem találunk érzészavart.

Vizuális neglect: A beteg a látótér kétkezes vizsgálata során a bal oldalit elhanyagolja, annak ellenére, hogy egyszemes vizsgálat nem mutat látótérkiesést. A betegek a domináns féltekének megfelelő látótérfelükben írnak, rajzok másolásánál a szubdomináns látótérben a részletek elmaradnak. A jobb oldali parietooccipitalis régió, a jobb oldali thalamus és basalis ganglionok, ritkán a bal oldali parietalis kéreg és a dorsomedialis frontalis kéreg károsodása okozza.

Féltekei dominancia

A bal féltekei dominancia filogenetikai örökség. Az emberek 65%-ában a bal temporalis lebeny nagyobb térfogatú a jobbnál, 24%-ukban a két oldal egyforma és 11%-ban a jobb oldali primer beszédmezők kiterjedése nagyobb. A kezesség és a féltekei dominancia összefüggnek. A jobbkezesek többségének (96%) a bal féltekében van a beszédcentruma, és csak 4%-uknál található a jobb féltekében. A biztosan jobbkezesek között 7,6%-ban a jobb oldali a beszéddomináns félteke. Ambidexterek és balkezesek 70%-ának a bal a beszéddomináns féltekéjük, 15%-uknál a jobb és 15%-uknál mindkét félteke egyformán vesz részt a beszéd szervezésében.

A balkezesség öröklése: Ha mindkét szülő balkezes, az utódok 50%-ában, ha csak egyikük, az utódok 16,7%-ában jelenik meg balkezesség. Jobbkezesek házasságából 6,3%-os eséllyel születik balkezes utód. Jobbkezeseknél a bal félteke beszédközpontjainak laesiója 90%-os, balkezeseknél 60%-os gyakorisággal okoz aphasiát. A féltekei dominancia 6 éves kor körül dől el, ugyanis fiatalabb életkorban a károsodott bal féltekei funkciók teljes átépülése következhet be.

A tudat

A tudat idegtevékenység, az agyműködés legfontosabb jelensége, amelyet a környezet ingereinek fogadására és feldolgozására alkalmas központi ideghálózatok tartanak fenn. A tudat két feltétele: az ébreszthetőség és a tudatosság. Az ébreszthetőséget és a tudatosságot élettani szempontból némileg eltérő működésű, de egymással kapcsolatban álló agyi szerkezetek szabályozzák.

Az ébreszthetőség (arousal) jelenti részben az álomból ébredést ingerek hatására, amelyre a szemnyitásból és a viselkedésváltozásból következtetünk, részben azt, hogy az éber személy idegrendszerének specifikus szerkezetei megfelelő ingerekkel reakcióképes állapotba hozhatók. Az ébreszthetőség legfontosabb szerkezete az agytörzsi felszálló reticularis aktiváló rendszer részét képező FR. Az ébredési reakció a thalamus intralaminaris és középvonali magjaiban lévő reticularis aktiváló rendszernek az agykéregre kifejtett hatása, amelyet a „nem specifikus” pontomesencephalis FR kolinerg hálózata aktivál. Az agytörzsben, a basalis előagyban és a hypothalamusban lévő monoaminerg neurotranszmitter rendszerek közvetlenül hatnak az agykéreg nagy területeire anélkül, hogy átkapcsolnának a thalamusban.

A tudatosság az éber egyén képessége a külső és belső ingerek feldolgozására és a gondolkodásra. Atudatossághoz tartozik a környezet és saját létezésünk felfogása, a tudattartalmak és ezek célszerű használata, az észlelések összevetése korábbi ismeretekkel.

A tanulás és felidézés legfontosabb szerkezetei a parietalis asszociációs kéreg, a hippocampus, az entorhinalis, orbitofrontalis és insularis kéreg, a temporalis lebeny medialis része és pólusa, a septum, az amygdala, a thalamus középvonali magjai és a nucl. basalis Meynert-ből (NBM) induló kolinerg aktiváló rendszer. Az NBM befolyásolja a limbicus thalamusmagok és a limbicus, paralimbicus agykéregterületek működését, ezáltal motivációs és emocionális hatásokat vezet át a kognitív rendszerekbe. A tudatossághoz az idegrendszer megfelelő szintű ingerelhetősége mellett szükség van tiszta tudattartalmakra.

A figyelem

A figyelemaz éberség egyik ismérve. A tájékozódást, feladatok végzése során a koncentrálás képességét, a figyelem tárgyának választását és az objektumok közötti tudatos váltást is jelenti. A figyelem meghatározott szerkezetekhez köthető: 1. az ingerek felfogását a felszálló aktiváló rendszer működése, az arousal teszi lehetővé; 2. a specifikus célra irányulást, az orientációt szabályozó szerkezetek: a praefrontalis cortex (a tekintési központ és a környező asszociációs áreák), az elülső cingularis (paralimbicus) kéreg, a hátsó parietalis és parietooccipitalis régió.

Tudatzavarok

Hypnoid tudatzavarok

A hypnoid tudatzavar alváshoz hasonló állapot. A beteg behunyt szemmel fekszik, spontán mozgása a tudatzavar mélységétől függ, külső ingerekkel nehezen vagy nem ébreszthető. Az ébreszthetőség zavarának oka a pontomesencephalis és diencephalis reticularis és monoaminerg aktiváló rendszer sérülése. Az agykéreg szerkezetileg ép vagy működőképes. A tudatzavar mélységét a beteg spontán aktivitása és az ingerekre adott válaszok (szemnyitás, motoros reakció, beszéd) alapján határozhatjuk meg.

• A somnolentia a hypnoid tudatzavarok legenyhébb formája. A beteg verbális ingerekkel ébreszthető, felszólításra a szemét nyitja, néhány szót mond, magára hagyva alszik, az alvó emberhez hasonló tartás és mozgás figyelhető meg. A fájdalmas ingereket célszerű mozgással hárítja el.

Soporban a verbális ingerekre a válasz késik, gyakran érthetetlen. Fájdalmas ingerekre szemnyitás lehetséges, a beteg hangot ad, de nem beszél, az ingereket elhárító mozgás lassú, de még lehet célszerű.

Coma I: A beteg nem beszél, szemeit sem spontán, sem fájdalmas ingerekre nem nyitja, spontán mozgások nincsenek, nem ébreszthető. Fájdalmas ingerekre primitív, célszerűtlen mozgásválaszokat ad. A laesio helyétől függően kóros tartás és tónus (decerebratio vagy decorticatio) figyelhető meg, a pupillák fényreakciója kiváltható.

Coma II: Csökkent izomtónus, areflexia, a pupillák tágak, fényreakciójuk nem váltható ki, a beteg fájdalmas ingerekre sem reagál.

Hypnoid tudatzavart okoz az agytörzs elsődleges bántalma (a. basilaris elzáródása, hídvérzés, meningitis, encephalitis) vagy az agytörzs kompressziója és az agycontusio. A nyúltvelő beékelődése után a féltekék károsodásának kórjelei nem jutnak érvényre, a diagnózist csak CT-vizsgálattal lehet felállítani.

Nem hypnoid tudatzavarok

Ezekben az állapotokban az alvás élettani jelenségei nem ismerhetők fel, nem az éberség, hanem elsősorban a tudatosság sérül, a tudattartalmak elvesznek, ezzel együtt hiányoznak a külső és belső ingerekre adható célszerű reakciók is. A nem hypnoid tudatzavarokban 1. az agykéreg, 2. a thalamus és 3. az agyféltekék fehérállománya károsodik, ezzel szemben az agytörzs elemi funkciói többé-kevésbé működőképesek maradnak.

Vegetatív állapot

Korábbi neve: apalliumos, decorticatiós, permanens vegetatív állapot. Vegetatív állapotot létrehozhat: 1. az agykéreg kiterjedt károsodása, 2. a thalamus kétoldali károsodása és a 3. subcorticalis fehérállomány kétoldali pusztulása, amely megszakítja az intracorticalis és corticosubcorticalis kapcsolatokat.

Klinikai tünetei: vegetatív állapotban a betegek ébernek látszanak, szemeik nyitva vannak, de tudattartalmaik elvesztek vagy nem demonstrálhatók, ezzel szemben vegetatív (autonóm) funkcióik (légzés, nyelés, rágás, nyálelválasztás, izzadás) megtartottak. Mivel az agytörzs működik, a betegek reflexes (vestibuloocularis) szemmozgásai kiválthatók, de a környezet tárgyainak mozgását szemmel nem követik, a szemek „úsznak”. Flexiós–extensiós tónusfokozódás (decorticatiós spasmus), leépüléses jelek (szopó- és bulldogreflex) és kétoldali pyramisjelek alakulnak ki. Fájdalmas ingerek tónusbelövelléseket váltanak ki, külső ingerekre spontán mozgásviharok és fokozott autonóm reakciók (salivatio, szapora pulzus, tachypnoe, izzadás) figyelhetők meg. A legtöbb beteg állapota javul, a betegek rövid periódusokban az ingerforrásra figyelnek. Az alvás–ébrenlét ciklus gyakran megmarad.

Vegetatív állapot kialakulhat átmeneti globális ischaemia, súlyos hypoxia, glükózanyagcsere-zavar, fejsérülés miatt. Felnőttkorban ritkán vegetatív állapotot idézhet elő elektrolitzavar (hypernatraemia), hepaticus és uraemiás encephalopathia, porphyria, status epilepticus, encephalitis, Creutzfeldt–Jakob-, Parkinson- és Huntington-kór.

Szívmegállás miatt globális ischaemiát hosszú ideig túlélőknél az agykéreg középső rétegeinek laminaris necrosisát találták, főként a felső artériás határzónákban. Neuronkiesés nem csak a kéregben, hanem a basalis ganglionokban, a thalamusban és a cerebellumban is megfigyelhető; a hypothalamus, a basalis előagyi rendszerek, az amygdala, a hippocampus és az agytörzs viszonylag megkíméltek.

Az átmeneti globális ischaemia és az agycontusio thalamusnecrosist okozhat. Ezt a centrális herniatio (agyoedema) magyarázza, ami a thalamus másodlagos vérellátási zavarához vezet. A thalamus ritka kétoldali érrendszeri károsodása teljes vegetatív állapotot idézhet elő.

Traumás eredetű vegetatív állapot: Contusio következtében az agykéreg nagy területei pusztulhatnak, károsodhat az agytörzs szürkeállománya és a fehérállomány nagy területeken, ezért a vegetatív állapot és az agytörzs károsodásának tünetei sokszor keverednek. A fehérállomány kiterjedt, szimmetrikus posttraumás necrosisa a traumás eredetű vegetatív állapot súlyos késői következménye. Az agytörzs relatív épségét jelzi az, ha az agytörzsi reflexek (pupilla-, oculocephalicus, vestibuloocularis reflex stb.) kiválthatók. Az alvás–ébrenlét ciklus fennmaradhat. A hypothalamus épsége szükséges az autonóm szabályozás (hőreguláció, hormonok, táplálkozás, értónus) fenntartásához. A betegek javulása, azaz a készségek újratanulása a sérülés mértékétől függ, felépülésük általában nem teljes, súlyos intellektus-, beszéd- és mozgászavarok maradhatnak vissza.

Akinetikus mutismus

Akinetikus mutismusban a betegek szeme nyitott, konjugált szemmozgásaik vannak, a mozgó tárgyakat követni képesek, de spontán nem beszélnek és nem mozognak, környezetükre nem reagálnak. A mozgatórendszer ép, nyelészavar nincs, a polysynapticus reflexek kiválthatók. Az alvás–ébrenlét ciklus megmaradhat. Akinetikus mutismust okoz az a. cerebri anteriorok ellátási területének kétoldali ischaemiája – amely az elülső cingularis régiót károsítja —, a praefrontalis medialis területeket roncsoló jet-bleeding (aneurysmából felfelé törő vérzés), a praefrontalis dorsomedialis területek súlyos contusiója, a III. kamrában növekvő tumorok, dekompenzált hydrocephalus internus, a gyrus cingulit két oldalon károsító daganatok (gliomák, a corpus callosumon átnövő pillangótumorok), tartósan fennálló hydrocephalus internus.

Organikus pszichoszindrómák

Oneroid (álomszerű) állapotban a valóság és képzelet közötti határok elmosódnak. Homályállapot (tenebrositas) schizophreniában és epilepsiában fordul elő gyakrabban. Ködös állapot enyhe formája az eszméletlenség hisztériás imitációja, amelyre jellemző az érzéketlenség az ébresztő hatású ingerekre, illetve a bizarr, nem fiziológiás válaszok. Hisztériásoknál fordul elő a Ganser-tünet, amelynek jellemzője a feltűnő tájékozatlanság és badarság, amelynek „célja” a büntetés elkerülése. Egyes – a tudat tartalmi zavaraihoz sorolható – pszichés jelenségek azonban, mint pl. a kábultság (Benommenheit) vagy korábbana tudat világosságának zavaraként meghatározott kuszaság (Zerfahrenheit) az agy szerkezeti vagy anyagcsere-bántalmánál is kialakulhatnak.

Delirium

A deliráló beteg éber. A tájékozatlanság térben, időben és mások személyére vonatkozóan, a viselkedés, pszichomotilitás, a figyelem és felfogás zavara vizuális, akusztikus és haptikus (bőrérzés) érzékcsalódásokkal társul, a betegek gondolkodása összefüggéstelen. Az időszakos agresszió és félelmi állapot a kezelést akadályozhatja. Az érzékcsalódások szuggerálhatók. Jellegzetes az alvás–ébrenlét ciklus felbomlása. A tünetek, az autonóm zavarok (izzadás, tachycardia, szívritmuszavar, vérnyomásesés) és a tremor éjszaka súlyosabbak. Delirium tremens alakulhat ki alkohol- és kábítószer-elvonás, agyi anyagcserezavar (pl. hepaticus encephalopathia), meningitis, encephalitis és subarachnoidealis vérzés miatt. Antikolinerg hatású gyógyszerek (Parkinson-betegek) és pszichotrop drogok (amphetamin, kokain, opiátok, cannabis és hypnoticum) delirosus nyugtalanságot válthatnak ki, érzékcsalódásokkal.

Locked-in szindróma

Az állapotot a pons basisának pusztulása okozza. Létrehozhatja az AB törzsének vagy ágainak elzáródása, ritkán vérzés, tumor és centrális pontin myelinolysis. A klasszikus locked-in szindrómában a betegek tetraplegiásak, de mivel a tegmentum részlegesen megkímélt, tudatuk megtartott. Minimális vertikális tekintés a betegek többségénél megmarad és/vagy szemhéjukat nyitni és zárni képesek. Ennek révén igen–nem kérdésekkel kapcsolatot lehet teremteni velük. A részleges locked-in szindrómában korlátozott szemmozgás és az egyik oldalon végtagmozgás is lehetséges. Rendszerint néhány nap után az állapot súlyosbodik, ekkor az FR pusztulása miatt a betegek comatosussá válnak, addig azonban állapotukat megélik, ezért a betegek gyógyszeres nyugtatásáról gondoskodni kell.

Az eszméletlen beteg vizsgálata

Eszméletlen betegen megfigyeljük 1. az alvás szemiológiai jelenségeit (a beteg olyan-e, mintha aludna), 2. a reaktivitást külső ingerekre és 3. a betegek spontán aktivitását. A prognózis becslésére használható a Glasgow-comaskála. A beteg neurológiai vizsgálatának kezdetén el kell dönteni, hogy nincs-e életet veszélyeztető keringési vagy légzészavar, amit megfelelő kezeléssel meg kell szüntetni. Fontos a külsérelmi nyomok keresése a koponyán. A szemállás, a pupillák tágassága és reakcióinak megfigyelése a károsodás magasságának megállapításában segít. A végtagok helyzete, tónusa, a fájdalmas ingerekre adott mozgásválaszok, a mély ésfelületes reflexek, valamint a pyramisjelek vizsgálatával a mozgató- és érzőrendszerek érintettsége határozható meg.

Eszméletlen betegek szemtünetei:

A pupillák tágassága és reakciói: A hypothalamus vagy a diencephalon kétoldali sérülése pupillaszűkületet, féloldali sérülése Horner-szindrómát okoz. A szűk pupillák reakciója megtartott. A tectum sérülésénél a pupillák tágak, a fényreakció hiányzik, hippus jelenhet meg. A tectum alatti sérülés fénymerev, közepesen tág pupillákat okoz. A transtentorialis beékelődés anisocoriát hoz létre, a pupilla a n. oculomotorius kompresszió oldalán tág. A pons laesiója megszakítja a szimpatikus rostokat, a parasympathicotonia miatt a pupillák tűszerűek.

Tekintészavarok: A felfelé tekintés zavarát (lefelé forduló bulbusok) a mesodiencephalis átmenetben az FLM rostralis interstitialis magjának károsodása okozza. Ferde szemállásban (skew deviation) a bulbusok széttérnek, az egyik fel, a másik lefelé fordul. Az agytörzs caudalis része és a mesodiencephalon károsodása okozza. Vegetatív állapotban a bulbusok „úsznak”, fürkésző és parancsolt szemmozgás nem jön létre. A Bell-jelenség somnolens betegnél kiváltható, ha a tegmentum és az oculomotorius beidegzés ép. Tartós felfelé tekintés globális agyi ischaemiát követően, tartós lefelé tekintés májcomában gyakori.

A vestibularis rendszer reakciói tudatzavarban:

• A babafejtünet kiváltásánál a fejet jobbra-balra fordítjuk és előre-hátra hajtjuk. Ha az agytörzs ép, a szemek a fordítással ellenkező irányba együttesen kitérnek. A babafejtünet pozitív, ha a szemek a fejjel együtt mozognak.

• A hideg vizes kalorikus reakciónak négy fokozata van. I. A hideg víz fülbe fecskendezését követően a gyors és lassú komponensű nystagmus, amely az ingerléssel ellenkező oldalra tekintéskor kifejezettebb. II. Az ingerlés tónusos deviációt vált ki az ingerelt oldal felé, néhány nystagmoid rángással. III. A konjugált deviáció az ingerlés felé megjelenik, de nystagmus nem látható. IV. A szemek nem mozdulnak a fecskendő felé, ez a praetectum és a tegmentum súlyos sérülését jelenti.

Motoros jelenségek tudatzavarban:

• A végtagok erejét és a tónuseloszlást a fájdalomingerre adott válaszok alapján ítéljük meg. A motoros válasz lehet 1. koordinált elhárítás, 2. célszerűtlen mozgás és 3. kóros tónusbelövellés.

• Somnolentia vagy sopor állapotában a hemipareticus beteg az ép végtagjával a fájdalmas ingert igyekszik elhárítani. A diencephalon kétoldali laesiója a karok flexiójával és az alsó végtagok extensiójával jár (decorticatiós tónuseloszlás), fájdalmas ingerek hatására a meglévő tónus fokozódik. Féloldali thalamuskárosodás következtében azonos oldali adductiós–extensiós tónusfokozódás is kialakulhat, amely rossz prognosztikai jel. A mesencephalon károsodása agytörzsi tónusfokozódást hoz létre a végtagok extensiós–adductiós decerebratiós tartásával. Fájdalmas ingerek adductiós–torsiós tónusbelövelléseket váltanak ki. A pons dorsalis területeinek laesiója az alsó végtagokon flexiós tartást, a karokon flacciditást vagy extensiós tónusnövekedést okoz.

Az eszméletlen beteg EEG-vizsgálata:

Hypnoid tudatzavarokban az EEG lassú, azonban az agytörzsi aktiváló rendszer caudalis részének bántalma – az AB elzáródása – esetén az EEG ritmusos alfa-aktivitása fennmaradhat (alfa-coma). Ilyen esetben a mesodiencephalis aktiváló rendszer viszonylag ép, ezzel szemben a hídban lévő felszálló aktiváló rendszer károsodik. Barbiturátmérgezésre utalnak a magas feszültségű orsók, benzodiazepin-mérgezésre jellemzők a frontalis béta- és théta-csoportok, valamint a centrális, 13–16 Hz frekvenciájú orsók. A meprobamat az alaptevékenység gyorsulását, a major tranquillansok (promethazin) théta-delta aktivitást okoznak. Epilepsiás rohamok után postconvulsiv lassú aktivitás vezethető el. A nonconvulsiv status epilepticus EEG-vizsgálattal ismerhető fel. Általános szabály, hogy neurológiai gócjelekkel nem társuló tudatzavarban az EEG-vizsgálat előzze meg a képalkotó vizsgálatokat.

Tudatzavarok agyi keringési és metabolikus zavarok miatt

Tranziens globális ischaemia: Húsz másodperc szívmegállás után decorticatiós vagy agytörzsi tónusbelövellések jönnek létre, amelyek összetéveszthetők epilepsiás nagyrohammal. Egy perc szívmegállás után a pupillák fényreakciója kiesik, pyramisjelek válthatók ki, enuresis gyakori. Ha az első ápolási napon a betegek spontán mozgása, tekintése, valamint a pupilla reakciója hiányzik, akkor a tudat rendszerint nem tér vissza.

Hypoxiák:

Hypoxiás hypoxia bekövetkezhet nagy magasságban (alacsony pO2 a légkörben), vízbe fulladás és pulmonalis embolia miatt. Ha az artériás pO2 alacsonyabb 40 Hgmm-nél, az eszmélet néhány másodperc után elvész. A hypoxiás hypoxia ischaemia nélkül (ha az agyi keringés a kritikus szint alá nem csökken), 10–40 percig károsodás nélkül elviselhető, akkor is, ha a pO2 a kapilláris vérben kevesebb 20 Hgmm-nél. Pulmonalis embolia miatt kialakuló hypoxia, ha a szív nem áll le, az eszméletvesztés előtt zavartságot, lethargiát okoz. A fokális neurológiai tünetek megtévesztők lehetnek.

Anaemiás hypoxia (kivérzés) során a pO2 nem csökken, de a szubsztrát kevés vagy az O2 nem kötődik haemoglobinhoz.

Hisztotoxikus hypoxiában (pl. cianidmérgezés) az oxigén nem szabadul fel a szövetekben. Asystole álló helyzetben 4–8 s, fekve 12–15 s után vezet eszméletvesztéshez. CO-mérgezés után a globus pallidus kétoldali necrosisa jellegzetes. Hypoxia miatt (hegymászók, búvárbaleset, fulladás, strangulatio, perinatalis asphyxia) akkor alakul ki vegetatív állapot, ha az agyi perfúzió elégtelenné válik.

Hypoglykaemia: Tudatzavart okozhat az inzulin terápiás, véletlen vagy suicid szándékkal történő túladagolása, éhezés, alkoholmérgezés (indukált hypoglykaemia) és inzulintermelő pancreastumor.

Nehézséget okozhat a hypoglykaemia elkülönítése a szerkezeti károsodás által okozott eszméletlenségtől. Hypoglykaemiás eredetű decerebrált állapotban a pupillák fényre reagálnak, míg az agytörzsi károsodáshoz csatlakozó tudatzavarban a fényreakciók kiesnek. A hypoglykaemia nem okoz fokális necrosist az agyban, az agytörzs és a gerincvelő hosszantartó súlyos hypoglykaemiában is ép marad, a cerebellumban a Purkinje-sejtek nem esnek ki. A cortexben a felső rétegek – elsősorban a dendritek – károsodnak, laminaris necrosis, mint globális ischaemiában, nem alakul ki. A hippocampus és a caudatum, a gyrus dentatus granularis sejtjei necrotizálnak.

Egyéb metabolikus eredetű tudatzavarok:

Krónikus obstruktív tüdőbetegséghez, obesitas–hypoventilatio szindrómához csatlakozó CO2-narkózisról akkor beszélünk, ha a kapilláris vérben a pCO2 meghaladja az 50 Hgmm-t. A krónikus hypoxiát polycytaemia kíséri, papillaoedema is kialakulhat. Enyhe formában metabolikus encephalopathia tüneteit észleljük (fejfájás, tremor, myoclonusok).

Hypothermia gyakori alkoholistáknál, ha Wernicke-encephalopathia áll a háttérben.

Hyperosmolaris diabeteses hypernatraemiás állapotban tudatzavar idős cukorbetegeknél fordul elő.

Diffúz és többgócú folyamatok: Progresszív többgócú leukoencephalopathia (PML) a fehérállomány kiterjedt pusztulása miatt vegetatív állapotot okozhat. Tudatzavar alakulhat ki az alábbi betegségekben: endogén (hepaticus, renalis) és exogén (fájdalomcsillapítók, depresszió elleni szerek) toxikus állapotok, endokrin zavarok (hyperthyreosis, myxoedema, hypophysis-működészavar), hyponatraemia, hypocalcaemia, hypercalcaemia, súlyos anaemia.

Gyógyszermérgezés: Leggyakrabban kombinált altatószerek és tranquillansok túladagolásával találkozunk suicidium-kísérletként. A végtagok flacciditása, a szűk, fényre renyhén reagáló pupillák, a gócjelek hiánya és a deprimált légzés hívják fel rá a figyelmet (1.32. táblázat).

1.32. táblázat - 1.32. táblázat. Metabolikus eredetű tudatzavarok

Kóreredet

Neurológiai tünetek

Kórisme/laboratóriumi leletek

Tranziens globális ischaemia

flexiós-extensiós spasmus, mindkét oldali pyramisjelek (vegetatív állapot)

szívbetegség

Hyperosmolaris diabeteses coma

epilepsiás roham, góctünetek

vércukor > 16 mmol/l, magas szérumozmolaritás

Diabeteses ketoacidosis

zavartság/coma ritkán

ketonuria, vércukor > 30 mmol/l

Hypoglykaemia

vegetatív állapot vagy coma, epilepsiás rohamok

vércukor < 1,5 mmol/l

Hepaticus encephalopathia

tremor, asterixis, zavartság, delírium, vegetatív állapot

szérumammónia magas

Uraemia

epilepsiás rohamok, myoclonus, végstádiumban coma

szérumkreatinin, -kálium, -karbamid-nitrogén magas

Hyponatraemia

zavartság, epilepsiás rohamok (GM), gyors korrekció esetén centrális pons myelinolysis

szérumnátrium < 126 mmol/l

Hypernatraemia

delírium, izomgyengeség, tudatzavar

szérumnátrium > 156 mmol/l, renalis kiválasztás csökkent

Hypercalcaemia

delírium, izomgyengeség

magas szérum-Ca, emelkedett parathormonszint

Hypocalcaemia

tetaniás görcsök, delírium, epilepsiás rohamok

alacsony szérum-Ca és parathormonszint

Tiaminhiány

hypnoid tudatzavar, szemtünetek, zavartság

Wernicke-encephalopathia


Tudatzavar térfoglaló folyamatokban

A hátsó scala térfoglaló folyamatai tudatzavart okoznak, ha 1. a felszálló aktiváló rendszerek az agytörzsben károsodnak, 2. extracerebralis térfoglalás nyomja a mesencephalont és a hidat.

Herniatiók (beékelődések):

Centrális beékelődés: A középső scalában elhelyezkedő, oedemaképzéssel járó térfoglaló folyamatok, vénás keringészavar, agycontusio okozza. Kezdetben a beteg érdektelen, majd aluszékony. Csuklás, masticatio és Cheyne–Stokes-légzés jelenik meg. A pupillák közepesen szűkek, fényre reagálnak, majd a pupillareakciók kiesnek, a bulbusok úsznak, babafejtünet nincs. Fájdalmas ingerek a végtagok flexiós–extensiós tónusbelövellését váltják ki. Légzésbénulás a nyúltvelő károsodásánál alakul ki, ekkor a vestibularis végkészülékek nem ingerelhetők.

Uncus (gyri hippocampi) transtentorialis beékelődést féltekei térfoglaló folyamatok okoznak. A beékelt agyrész összenyomja a n. oculomotoriust, következménye az azonos oldali pupillatágulat, ptosis, lefelé és kifelé helyezett bulbus, hemiparesis és pyramisjelek a laesióval ellenkező oldalon.

Falx cerebri alatti (subfalcialis) beékelődés: Az agyféltekékben (frontoparietalis, centrális) és a convexitason keletkező térfoglaló folyamatok hatására a falx melletti medialis agyrész (a gyrus cinguli) átnyomódik az ellenkező oldalra a falx cerebri alatt. A beékelődés következménye az itt futó a. cerebri anterior ágak (a. pericallosa és callosomarginalis) és a sinus sagittalishoz vezető vénák elzáródása. Az utóbbi miatt a lefűződött agyrész bevérezhet.

Foramen magnum beékelődés: „tonsilla-beékelődés”: A hátsó scalában növő térfoglalások a tonsillákat az öreglikba nyomják, ami a nyúltvelőt károsítja. A légzés centrális zavara mellett a végtagokban extensiós–adductiós tartás alakul ki, a félkörös ívjáratok nem ingerelhetők, a babafejtünet kiváltható. A pons összenyomatását a szimpatikus beidegzés kiesése miatt tűszerű pupillák jelzik.

Irodalom

1. Brazis, P.W., Masdeu, J.C., Biller, J.: Localization in clinical neurology. Little, Brown and Company, Boston, 1996.

2. Szirmai I., Kamondi A., Kovács T.: A neurológiai beteg vizsgálata képekben. Aquincum Kiadó, Budapest, 2004.

3. Szirmai I. (szerk.): Neurológia (egyetemi tankönyv). Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2005.

4. Tringer L.: A pszichiátria tankönyve. 2. kiadás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2001.

5. Voogd, J., Glickstein, M.: The anatomy of the cerebellum Trends in Cognitive Sciences, 1998, 2; 307.

6. Wyss, J. M., vanGroen, T.: The limbic system. In: Conn, P. M. (ed.): Neuroscience in medicine. Lippincott, Philadelphia, 1995, 321.

7. Zeman, A.: Consciousness. Brain, 2001, 124; 1263.