Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A légzőszervek vizsgálata

A légzőszervek vizsgálata

Dr. Magyar Pál

Kórelőzmény, panaszok

A kórelőzmény ismerete a légzőszervi panaszokkal orvoshoz forduló beteg esetében is célirányossá teszi a kivizsgálást.

A beteg családi kórelőzménye fontos adatokat nyújthat a légzőrendszert érintő öröklődő betegségekről (pl. asthma, cysticus fibrosis, α1-antitripszin-hiány). Véralvadási faktorok öröklődő hiánya vagy az örökletes teleangiectasia magyarázatot adhatnak például ismétlődő haemoptoéra.

A foglalkozási kórelőzmény a légzőszervi betegségek esetében kiemelt fontosságú, hiszen közülük számos betegség, mint pl. foglalkozási asthma, egyes extrinsic allergiás alveolitisek, porbelégzéses betegségek (silicosis, asbestosis, vagy az utóbbi által okozott tüdőcarcinoma és mesothelioma) összefüggenek a foglalkozási hatással. A szervetlen porok közül egyesek, például a szilikátok (üvegfúvás, öntvénytisztítás, kőszénbánya) vagy az azbeszt (eternit-feldolgozás, fékbetétek stb.) akár több évtizedes lappangási idő után okoznak betegséget.

A dohányzási kórelőzményben fontos adat a dohányzási technika (cigaretta, szivar, pipa), a dohányzás időtartamának, mennyiségének ismerete. COPD az egy-két évtizede dohányzók mintegy 15–20%-ában alakul ki. A fiatal koruktól kezdve dohányzók esetében alapos a tüdőrák gyanúja. Nem elhanyagolható a passzív dohányzás szerepe sem (családtagok, munkatársak dohányzása). Dohányzó szülők gyermekei között gyakoribb a légzőszervi betegség.

Tuberculosisos beteg környezetében (pl. családban, zárt közösségben) fokozott e betegség átadásának kockázata.

Számos tüdőbetegség visszatérhet, megjelenhet késői szövődményként, ezért fontos tájékozódnunk a korábbi betegségekről, traumákról, műtétekről és a szedett gyógyszerekről. Az immunszuppresszív és kemoterápiás gyógyszerek (fokozott fertőzésveszély), az irradiáció, az amiodaron (pulmonalis parenchymakárosodás), a béta-blokkolók (légúti elzáródás), az ACE-gátlók (köhögés) mellékhatásként tüdőbetegségek kialakulását segíthetik, illetve maradandó vagy átmeneti károsodásokat okozhatnak.

Hasznos segítséget nyújt az aktuális radiológiai lelet és a korábbi ernyőképszűrő vizsgálati képek összehasonlítása. Ennek különösen kerekárnyékok természetének megítélésében van szerepe. Az utazási lehetőségek bővülésével gondolnunk kell protozoák és nálunk nem „honos” férgek okozta betegségekre, különösen a trópusi vidékekről hazatérők esetében.

A légzőszervi betegségekben előforduló panaszok közül leggyakoribb a köhögés (amely lehet produktív vagy improduktív), a nehézlégzés és a mellkasi fájdalom. Alig van olyan légzőszervi betegség, amelynél e panaszok valamelyike ne jelentkezne. Kettő vagy három együttes előfordulása sem ritka. Mindig gondolnunk kell azonban arra, hogy e panaszokat, tüneteket nem légzőszervi betegségek is előidézhetik.

Köhögés

Az akaratlagostól eltekintve a köhögés reflexmechanizmus alapján jön létre. Leggyakrabban a tracheában és a nagyhörgőkben lévő jelfogókból indul ki, de vannak köhögési jelfogók extrathoracalisan is (orr, garat, gége, belső fül, rekeszizom, gyomor).

Köhögéskor – mély belégzést, majd a glottis záródását és a kilégző izmok gyors összehúzódását követően – a mellűrben megemelkedő nyomás, a glottis hirtelen megnyílásával a nagy sebességgel kiáramló levegő „kisöpri” a légutakból a gáznemű, folyékony vagy szilárd szennyeződést, illetve a fokozottan termelődött hörgőváladékot.

Az elkülönítő kórisme szempontjából lényeges a köhögés fennállásának időtartama: ha három hétnél rövidebb ideig tart, akkor akut, ha ennél tovább tart, krónikus köhögésről van szó.

Akut köhögés

Az akut köhögés leggyakoribb oka légúti vírusfertőzés (pl. influenza), akut bakteriális sinusitis, krónikus bronchitis akut fellángolása, allergiás rhinitis. Akut köhögést súlyos légzőszervi betegségek is előidézhetnek (pl. pneumonia, tüdőembolia, idegen test, aspiráció, congestiv szívelégtelenség). Erős, ugató köhögést okoz a pertussis, az akut pericarditis, a tüdő oedema, a pneumothorax és néhány egyéb, hazánkban ritka kórkép.

A köhögés pneumothorax esetében rendszerint a légmell keletkezése utáni fél-másfél napig fordul elő, és köhécselés jellegű. Rendszerint mély belégzéssel váltható ki. Kémiai izgató anyagok belégzése egészségesekben is kivált köhögést.

Krónikus köhögés

Bár idült köhögést számos betegség kiválthat, dohányzókban végzett prospektív vizsgálatok azt mutatták, hogy a krónikus köhögést az esetek 91–94%-ában három eltérés, a postnasalis váladéklecsorgás („postnasal drip”, 41%), asthma és krónikus bronchitis (28%), valamint gastrooesophagealis refluxbetegség (GORB) okozza. A GORB felelős minden ötödik krónikus köhögésért. GORB irányában végzett vizsgálatok hiányában gyakran e betegeket pusztán idült tracheobronchitiseseknek tartják.

A nem dohányzók krónikus köhögését – abban az esetben, ha nincs mellkasi radiológiai eltérés – csaknem mindig postnasalis váladéklecsorgás, asthma és/vagy GORB okozza. A krónikus köhögést az esetek 25%-ában egynél több ok váltja ki.

Postnasalis váladéklecsorgás minden olyan állapotban előfordulhat, amely a felső légutak izgatásával jár. Gyakori idült orrmelléküreg-gyulladás esetén (sinobronchialis szindróma). Az asthma, különösen, ha nem régóta áll fenn, gyakran köhögéses formában jelentkezik, és az esetek több mint negyedében a köhögés az asthma egyedüli tünete (asthma köhögéses variánsa).

GORB esetén a larynxba, hypopharynxba, vagy aspiráció esetén az alsó légutakba kerülő gyomortartalom izgató hatása váltja ki a köhögést. Az is ismert azonban, hogy a nyelőcső alsó harmadába jutott gyomortartalom oesophageo-bronchialis reflexen keresztül is kiválthat köhögést. Az idült köhögés okaként az előbbieknél kevésbé gyakran szerepel bronchiectasia, bronchuscarcinoma, idült interstitialis tüdőbetegség (pl. idiopathiás pulmonalis fibrosis), áttétes rák, balszívfél-elégtelenség, a hypertonia kezelésében használatos angiotenzin-konvertáz enzim (ACE) inhibitorok és pszichogén köhögés. Az utóbbi ritkán fordul elő és diagnózisa kizárásos alapon történik. Az ACE-inhibitorokkal kezelteknél az esetek néhány százalékában fordul elő krónikus köhögés. Valószínű oka a bradikinin, a P szubsztancia, a tromboxán és/vagy a prosztaglandinok felszaporodása a légutakban, amelyek fokozzák a köhögési reflexet. A gyógyszer elhagyása a köhögést megszünteti. (Asthmások kezelése ACE-gátlóval nem célszerű, mert a köhögés az asthmát súlyosbíthatja, és rohamot is kiválthat.)

Kevésbé ismert az, hogy vashiányos állapot is oka lehet az idült köhögésnek. A trachea vashiány által előidézett idült gyulladásának pontos mechanizmusa nem ismert. A gyulladt nyálkahártya izgató receptoraiból akár mély légvétel („hideghatás”) is köhögési reflexet válthat ki, amely gyakran rövidebb-hosszabb, improduktív sorozatköhögésben nyilvánul meg. Vaspótlással megszüntethető. Étkezés közben, főként folyadékfogyasztást követően fellépő köhögés dysphagiára, ritkábban oesophagotrachealis sipolyra utal. Krónikusan köhögő betegekben gyakran tracheobronchialis dyskinesis mutatható ki, amelyet a trachea és részben a főhörgők kezdeti szakaszán súlyos, a hátsó fal lumenbe domborodása, becsapódása okoz. Ezáltal a légutak jelentős szűkülete, súlyos esetben csaknem teljes elzáródása alakul ki. Ezt a köhögéskor a meggyengült paries membranaceusra nehezedő jelentős intrathoracalis túlnyomás idézi elő. A köhögés ilyenkor rendszerint ugató jellegű. A hátsó fal becsapódása az esetek többségében a sternum felett auscultatióval jól hallható, a biztos kórismét azonban hörgőtükrözés adja meg.

Produktív köhögés

A produktív köhögés rendszeres váladékürítéssel járó köhögést jelent. Az ürített köpet mennyiségének, színének, állományának ismerete fontos a hátteret képező betegség felismeréséhez.

A bronchitises beteg köpete fehér habos. Az asthmás betegé súlyosabb állapotban nyúlós, tapadós. A sárgássá váló köpet bakteriális felülfertőződést jelez, de az asthmások köpete sárgászöldessé válhat a benne felszaporodó eosinophil sejtektől anélkül is, hogy bakteriális felülfertőződés lenne az oka (ez esetben szteroid és nem antibiotikum szükséges). Zöldes színű köpet Pseudomonas aeruginosa-fertőzés lehetőségére hívja fel a figyelmet.

„Rubiginosus” köpet Streptococcus pneumoniae okozta pneumoniae oldódási szakában, esszenciális pulmonalis haemosiderosisban, ritkábban súlyos tüdőpangásban fordul elő.

Szövettörmeléket tartalmazó köpet tüdőt roncsoló, elsősorban üreges folyamatra (daganat, hörgőbe törő abscessus, caverna) utal.

A bronchiectasiás beteg rendszerint kevés köhögéssel nagy mennyiségű váladékot ürít („teleszáj-köpés”). Nagy mennyiségű és gennyes köpet ürítése észlelhető tályog, tbc-s caverna hörgőbe törése után vagy bronchopleuralis sipoly esetén.

Típusos bakteriális pneumoniában a köpet általában nem nagy mennyiségű, atípusos pneumonia esetén legtöbbször nincs érdemi mennyiségű köpet.

Bűzös, kellemetlen szagú köpet rendszerint Gram-negatív baktériumok felszaporodására utal.

A különböző betegségekre leginkább jellemző köhögéstípusokat az 1.7. táblázat mutatja.

1.7. táblázat - 1.7. táblázat. Köhögéstípusok különböző betegségekben

Köhögés típusa

Köhögést kiváltó ok

szakaszos köhögés köpetürítéssel

hörgő jellegű köhögés habos köpetürítéssel

száraz, ugató köhögés

száraz, éles ingerköhögés

száraz, apró köhögés mellkasi fájdalommal

száraz, rohamszerű köhögés, nehéz expectoratio

száraz, stridoros köhögés

száraz, felületes köhécselés

hangtalan, néma köhögés

bronchiectasia, abscessus, pneumonia, bronchitis

tüdőoedema

tracheitis, tracheadyskinesis, laryngitis

hilusi vagy mediastinalis tumor, idegentest-aspiráció

pleuralis eredet, pneumothorax

asthma bronchiale, GORB

tracheatumor, tracheaösszenyomás

neurotikus, habituális

glottisroncsolódás


Improduktív köhögés

A „száraz” köhögésnél is az enyhe köhécseléstől a kínzó, rohamszerű – agyi vértolulást, collapsust, súlyos ritmuszavart is előidéző – rohamokig terjed a súlyosság mértéke. Laryngotracheitis, tracheobronchitis (nemritkán dyskinesissel), GORB, tüdődaganat, idegentest-aspiráció, tüdőfibrosis, ACE-inhibitor stb. szerepelhet kiváltó okként.

A köhögés okának felderítése

A köhögés hátterében meghúzódó betegség kiderítéséhez a részletes kórelőzmény alapvető. Tisztázandó, hogy akut vagy krónikus-e a köhögés; annak kezdete kapcsolatba hozható-e olyan tünetekkel, amelyek légúti fertőzésre utalnak; a köhögés szezonális-e; együtt jár-e (időnként) sípolással (asthma, COPD akut fellángolása); utalnak-e a panaszok postnasalis váladéklecsorgásra (orrváladékozás, gyakori „torokköszörülés”, krákogás), GORB-ra (visszaáramlás, retrosternalis „égető” érzés – ezek hiánya azonban nem zárja ki a GORB-ot); jár-e a köhögés lázzal, köpetürítéssel, milyen annak jellege, van-e fokozott kockázat légúti infekcióra (környezeti expozíció, dohányzás); szed-e a beteg köhögést, tüdőparenchyma-károsodást okozó gyógyszert.

Az általános fizikális vizsgálathoz az oropharynx vizsgálata (hyperaemia, mucuslecsorgás) és a mellkasi auscultatio is hozzátartozik. A belépési stridor felső légúti szűkületre, a szörtyzörej, sípolás alsó légúti betegségre, az belépési crepitatio vagy pattogás tüdőfibrosisra, pneumoniára, tüdőemboliára utal.

Mellkasröntgen elvégzése a radiológiai elváltozással járó köhögést okozó tüdőbetegségek igazolása vagy kizárása céljából nélkülözhetetlen (diffúz parenchymás beszűrődés, centrális tüdődaganat, idegen test okozta atelectasia, helyi parenchymás beszűrődés, amely pneumoniára, tbc-re utalhat stb.).

A légzésfunkciós vizsgálatok elvégzése a köhögést okozó COPD és asthma felismerése vagy kizárása céljából fontos. Purulens köpet krónikus bronchitisre, bronchiectasiára, pneumoniára, tüdőtályogra utalhat. Ha a radiológiai kép indokolja, bronchoszkópia vagy biopszia tisztázhatja a hörgő-, illetve tüdőbeli elváltozás természetét.

Alapszabály, hogy ha a több mint két hete fennálló köhögés oka nem tisztázható, és a feltételezett okok kezelése ellenére sem javult, akkor a bronchoszkópiát el kell végeznünk még akkor is, ha endobronchialis daganat, idegen test stb. kizárására végzett radiológiai vizsgálat nem igazol eltérést.

Véres köpet, tüdővérzés

A haemoptoe mennyisége, minősége

Véres köpet esetén a köpet minősége, a hozzá keveredett vér mennyisége és minősége (vércsíkos köpet, tiszta vér, friss vér) fontos adat a betegségről, a vérzés helyéről. A „vérköpés” ugyanis nem mindig a légutakból származik. Lehet az ok fogínyvérzés is, de származhat a nyelőcsőből (oesophagus-varicositas), a gyomorból (gyomorfekély, gyomorrák) vagy lehet lenyelt, majd kihányt vér is. Utóbbi esetben a savhaematin zöldesbarna színe utalhat eredetére.

A kiköpött vér térfogata a kis mennyiségtől akár a napi 150-200 ml-ig is terjedhet. Ha > 200 ml, akkor tüdővérzésről (jelentős haemoptysis) beszélünk.

A világospiros vér artériás eredetű (rendszerint a bronchialis artéria ágaiból), míg a sötétebb színű vér vénás vérzésre utal.

Haemoptoét okozó betegségek

A véres köpet – a szájnyálkahártya kisebb sérülései okozta vérzéstől eltekintve – mindig jelentős betegségre utal.

Az 1.8. táblázat a haemoptoét okozó betegségeket foglalja össze, feltüntetve azt is, hogy hány százalékban fordulnak elő a haemoptoe okaként. A neoplasmák 25, a bronchiectasia 18, a bronchitis (akut és krónikus) 13, a bakteriális pneumonia 5, a pulmonalis embolisatio 30 (a becsült valós prevalenciára számítva 4–10%-ban) százalékában fordul elő haemoptoe. A vérköpés mintegy ötödében az ok nem derül ki. Ebbe a csoportba elsősorban a kevés vércsíkos köpetet ürítők tartoznak. Különösen bronchiectasia és bronchitis esetén a vérköpés kockázatát a vérnyomás-„kiugrások” jelentősen fokozzák.

Jelentős haemoptysis nem gyakori, az alsó légúti vérzések kevesebb mint 5%-ában fordul elő. A gyakoriság sorrendjében a következő betegségek okozzák az esetek több mint 90%-át: tuberculosis, bronchiectasia, bronchogen carcinoma, mycetoma, tüdőtályog.

1.8. táblázat - 1.8. táblázat. Véres köpetet okozó betegségek és előfordulási gyakoriságuk

A vérköpés okai

Gyakoriság (%)

Bronchogen carcinoma

Bronchiectasia

Bronchitis

Tuberculosis

Pneumonia, tüdőtályog

Nasopharyngealis és szájüregi

≥ 5

Nem bronchogen tüdőcarcinomák és áttéti daganatok

Tüdőembolisatio

Balszívfél-elégtelenség

1–4

Idegentest-aspiráció

Mycetoma (aspergilloma)

Sarcoidosis

Goodpasture-szindróma

Pulmonalis haemosiderosis

Wegener-granulomatosis

Tüdősequestratio

Szisztémás coagulopathiák

Antikoaguláns vagy thrombolyticus ágens

Pulmonalis endometriosis

Arteriovenosus érmalformatiók

Pulmonalis contusio

≤ 1


Kórisme

Ha meggyőződtünk arról, hogy valóban vérköpésről van szó, az fekvőbeteg-gyógyintézetbe való sürgősségi beutalást indokol. Beutalási mérlegelés csak akkor jön szóba, ha a beteg esetében a vérköpés okaként több alkalommal igazoltan bronchiectasia, illetve bronchitis szerepelt, az csak kismértékű (vércsíkos köpet) volt, és a beteg észlelésekor is az. (Ilyen esetben is szükséges mellkasröntgen elvégzése. Radiológiai negativitás esetén, ha az embolisatio gyanúja nem áll fenn, a beteg gondos megfigyelése szükséges.)

A kórelőzmény és a fizikális vizsgálat tájékoztat a vérzés okáról. Fontos a szájüreg megtekintése (fogínyvérzés stb.), a tüdő fizikális vizsgálata. Pleuralis dörzszörej (pulmonalis embolisatio), helyi crepitatio (parenchymás eredetű vérzés) utalhat a vérzés tüdő eredetére, de a mellkasröntgen nem nélkülözhető. Negatív vagy bizonytalan posteroanterior, illetve oldalfelvételi lelet esetén nagy felbontóképességű komputertomográfia (HRCT) (bronchiectasia, helyi vagy diffúz parenchymás megbetegedés) szükséges.

Radiológiai negativitás esetén, de gyakran anélkül is a koagulációs profil meghatározása is célszerű.

Bronchoszkópia részben a vérzésforrás felismerését teszi lehetővé endobronchialis elváltozás esetén, részben pedig helyi kezelésre is lehetőséget nyújt. Jelentős haemoptysis esetén e célból helyesebb a merevcsöves bronchoszkóp alkalmazása a fiberoszkóp helyett.

Nehézlégzés (dyspnoe)

Meghatározás

A dyspnoe (nehézlégzés, fulladás) a légzés szubjektív kellemetlen érzete, tudatosulása. A köhögés után ez a második leggyakoribb légzőszervi panasz.

Dyspnoénál a kellemetlen érzés nem a fájdalmat jelenti, hanem a légzésnek olyan sajátos megélését, olyan összetett érzést, amelyet nehéz elemezni.

A betegek a nehézlégzés-érzetet változatosan írják le, ebből korlátozott következtetést lehet csak levonni a háttérbetegségről. Így például a beteg légszomjról, (meg)fulladásérzésről, mellkasi szorító érzésről, felületes, gyors légzésről, nehezített légzésről panaszkodik, illetve „nem tudom teleszívni/teljesen kifújni a tüdőmbe/ből a levegőt” kifejezésekkel jelzi a nehézlégzést.

Dyspnoe áll fenn minden olyan esetben, amikor a szervezet aktuális folyamatai által igényelt mértékű légzés kényelmetlenséget okoz. Ilyenkor aránytalanság jelentkezik az aktuális légzési igény és a légzési ellátás között. Ennek két oldala van: a) a megnövekedett igény (pl. fokozott metabolizmus), b) csökkent légzési teljesítő képesség (pl. cardiorespiratorikus betegség). Gyakran azonban a két ok együtt is előfordulhat (betegség + fokozott terhelés).

A dyspnoe mértéke, aktivitása, helyzetfüggősége

A dyspnoe – mint szubjektív érzés – mértékét a vizsgáló orvos nehezen tudja mérni. A dyspnoe hátterét képező betegség, az általa okozott funkcionális eltérés mértéke nem mindig van egyértelmű szoros kapcsolatban a beteg által megélt nehézlégzés-érzettel. Ugyanolyan súlyosságú betegség esetén a nehézlégzésben nagy az egyéni különbség. Különösen régóta fennálló betegségben (pl. COPD) akár súlyos esetben sem jelentős, míg például kezdődő asthmánál a kisebb légúti elzáródás esetén is súlyos a beteg nehézlégzés-érzete.

A dyspnoe mértékének megállapítása közvetlen és közvetett módszerekkel lehetséges. Közvetlen módszerek a vizuális analóg skálák (pl. a Borg-féle skála), amelyeken a beteg maga jelzi a nehézlégzés mértékét (1.16. ábra).

1.16. ábra. Borg-skála

Ha valamely betegségben dyspnoe áll fenn, akkor az a terhelés fokozásával párhuzamosan súlyosbodik. A nehézlégzéssel járó betegségek többségében enyhe és középsúlyos esetben többnyire csak terhelésre lép fel légszomj (pl. emphysemában, restriktív jellegű ventilációs zavart okozó tüdőbetegségekben, egyes cardialis megbetegedésekben), míg néhány akut betegségben (pneumothorax, pulmonalis embolia, anxietas) a hirtelen fellépő dyspnoe epizód nyugalomban (is) jelentkezik. Éjszakai súlyos paroxysmalis dyspnoe epizód balkamra-elégtelenségben (asthma cardiale), de asthma bronchialéban is – különösen nocturnalis formájában – gyakori.

A nehézlégzés néhány betegségben bizonyos testhelyzetekben lép fel. Az orthopnoe fekvő állapotban kialakuló nehézlégzést jelent, amely függőleges (ülő vagy álló) testhelyzetben megszűnik. Súlyos formában asthma cardialéban jelentkezik. Előfordulhat asthmában, COPD-ben és minden esetben kialakul kétoldali rekeszbénulásban. Elülső-felső mediastinalis terime-megnagyobbodás is előidézheti, amely lefekvéskor nyomja az intrathoracalis képleteket, köztük a tracheát. Az oldalfekvő testhelyzetben fellépő dyspnoét trepopnoénak nevezzük. Ez leggyakrabban szívbetegségben észlelhető, de előfordul féloldali mellhártya-folyadékgyülem esetén az ép oldalon fekvéskor is.

A dyspnoe kialakulása

A légszomj kialakulásáról végzett eddigi kutatások arra utalnak, hogy a légszomjérzet nem származik sem a légutakból, sem a tüdőparenchymából. Kuráréval végzett légzőizom-bénítás viszont teljes mértékben megszüntette a dyspnoe-érzetet, amely arra utal, hogy az izomreceptorok és -afferensek fontos szerepet játszanak a légzés érzetében.

Normális körülmények között az izom motoneuronos aktivációját megrövidülés követi. A légzőizmokban az izomorsók érzékelik azt, hogy a levegőáramlás akadálya vagy a tüdő–mellkas tágulékonyságának csökkenése miatt a neuralis aktivációt nem vagy csak részben, illetve késve követi a légzőizmok összehúzódása, illetve a tüdő térfogatváltozása. Ez az egyenlőtlenség váltaná ki a nehézlégzés-érzetet. Ha növeljük a légzési munkát, az bizonyos szint után egészségeseknél is nehézlégzést vált ki. Rezisztív terhelés (például stenoticus légzés beszűkített csövön keresztül) súlyos nehézlégzést okoz, mivel jelentős fáziskésés alakul ki a motoneuron ingerleadása és a tüdőtérfogat növekedése között. A nehézlégzés másik magyarázatául újabban a centrális neurogén hajtóerő – mellkasi térfogatváltozás egyenlőtlenség (kisfokú ventiláció egy adott neuralis ingerleadáshoz) elmélet kerül előtérbe. A légszomj érzetét az egyidejű hypercapnia fokozza, a hypoxia azonban nem. Eszerint a légzőközpont fokozott aktivitása játszaná a fő szerepet a nehézlégzés-érzetben. Valószínű azonban, hogy számos mechanizmus játszik közre, és ez betegségenként változhat, vagy adott betegség súlyossági foka szerint különböző változatokban együttesen is előfordulhat.

Elkülönítő kórisme

Nehézlégzés esetén meg kell határoznunk, hogy a dyspnoét légúti, tüdőparenchyma-, vascularis obstruktív betegség, a mellkasfal és a légzőizmok vagy a szív betegsége okozza-e. A dyspnoét okozó betegségek elkülönítő kórisméjéhez a gyors tájékozódást szolgálja a beteg gyakran első látására is szembetűnő légzéstípusának megállapítása és a részletes kórelőzmény. Legfontosabb kérdések: jelenleg is fullad-e, mióta fullad (vagy van nehéz, nehezített stb. légzése), korábban is ugyanígy fulladt-e, mint most, a nap melyik szakában fullad jobban (éjszakai–hajnali órákban leggyakoribb asthma bronchialéban), ki- vagy belégzéskor fullad-e inkább, csak terhelésre vagy anélkül is fullad, terhelés alatt (pl. lépcsőn járás) vagy csak terhelés után (amikor „kifújta” magát – terhelés okozta asthmára utalhat), milyen testhelyzetben van nehézlégzése (platypnoe, trepopnoe). Fontos kérdés az is, hogy a fulladás állandóan (krónikus megbetegedés) vagy akutan, illetve csak paroxysmusos formában (pl. asthma) jelentkezik-e.

A nehézlégzéssel társuló tünetek közül a cyanosisnak, hideg verítékezésnek (asthma cardiale), sípolásnak, stridornak, légzési erőlködésnek (légzési segédizmok részvétele, belégzéskor bordaközök behúzódása), légzési kimerülésre utaló jeleknek (alternáló hasi/mellkasi légzés, paradox légzés: a has behúzódása belégzéskor) fontos tájékoztató szerepük van a nehézlégzés hátterében lévő betegség elkülönítésében.

A fizikális vizsgálat, az auscultatio, a percussio, a légzési zörejek (sípolás, szörtyölés, crepitatio stb.), tompult (mellkasi folyadék, jelentős pleuralis hegesedés, pneumonia, atelectasia), illetve dobos kopogtatási hang (mindkét oldal: emphysema, egy oldal: pneumothorax gyanúja) gyors tájékoztatást adhat a dyspnoe hátterében szóba jövő betegségről.

A dyspnoéval kapcsolatos sürgősségi tennivalókról fontos annak megállapítása, hogy a nehézlégzés hirtelen lépett-e fel vagy csak órák, napok alatt fokozatosan fejlődött-e ki. Az 1.9.táblázat anehézlégzést leggyakrabban előidéző betegségeket az előbbiek alapján három csoportba osztva foglalja össze a leggyakoribb társuló tüneteikkel.

1.9. táblázat - 1.9. táblázat. Gyorsan kialakuló, valamint idült nehézlégzéssel járó betegségek és társult tüneteik

Gyorsan fellépő nehézlégzés

Fájdalom

Sípolás

Szörtyzörej

Köhögés

Köpet

Cyanosis

Asthmás attak

– (+)

+

±

±

±

– (+)

Pulmonalis embolia

+

10–20%

±

Pneumothorax

iniciális

köhécselés

±

Tüdőoedema

±

+

köhécselés

+

+

Idegen test

stridor

+

±

Glottisgörcs

±

stridor

+

+

Szívizominfarctus

+

+

Órák–napok alatt fellépő nehézlégzés

Fájdalom

Sípolás

Percussio

Láz

Tachypnoe

Köhögés

Akut bronchitis (vagy COPD akut exacerbatiója)

+

– (+)

±

+

+

Tumoros hörgőelzáródás

stridor?

±

±

Pneumonia

±

±

+

+

+

Pleuritis (exsudativa)

±

+

– (+)

±

Idült nehézlégzés

COPD

+

– (+)

±

Krónikus asthma

+

– (+)

– (+)

Interstitialis tüdőbetegségek

– (+)

– (+)

+

±

Pleurafibrosis

– (+)

+

+

– (+)

Mellkasfali torzulás

– (+)

pozíciós

+

Neurogén betegségek

±

– (+)

– (+)


A lassan, hónapok–évek alatt kialakuló, illetve fokozódó légszomj pulmonalis és mellkasi betegségekben járhat sípolással (asthma, COPD, szűkületekkel „tarkított” bronchiectasia) vagy sípolás nélkül (pneumoconiosisok, kiterjedt vaskos pleuracallus, mellkastorzulás, légzőizmokat érintő neuromuscularis betegségek), amely az inspectióval együtt gyors tájékoztatást ad arról, hogy obstruktív vagy restriktív betegség van-e a nehézlégzés hátterében.

A légzőrendszeren kívüli okok közül – amelyek krónikus nehézlégzést okoznak – fontos a pangásos szívelégtelenség és minden, a szív teljesítőképességének csökkenésével járó állapot, valamint az anaemia, a hyperthyreosis, az obesitas és a neurosis.

A terhesség harmadik trimeszterében fellépő dyspnoe fiziológiás is lehet, hiszen a rekesz felnyomódása és a terhességben fokozott légzésigény önmagában is okként szerepelhet.

A tüdő és szív eredetű dyspnoe elkülönítése

A betegek egy részében nyilvánvaló a nehézlégzés tüdő és/vagy szív eredete. A COPD-s beteg, hasonlóan az asthmáshoz, fulladásra ébred fel éjszaka, ebben az esetben azonban a hörgőrendszerben felhalmozódó váladék légzést gátló hatása a fő ok és nem a szív eredetű tüdőpangás. A tüdőpangás az interstitium oedemája következtében csökkenti a tüdő tágulékonyságát (compliance) és serkenti a J receptorokat, és a tágult kapillárisok révén is szűkíti a kislégutak átmérőjét, áramláskorlátozást okozva. Mindez megnöveli a légzési munkát. Előrehaladott congestiv szívelégtelenségben mind a pulmonalis, mind a szisztémás vénás nyomás megnő, és hydrothorax is kialakulhat, tovább erősítve a dyspnoét, amely orthopnoe formájában is megnyilvánul.

Idült nehézlégzésben spirometria szükséges, kétes esetben a test-pletizmográfia, interstitialis betegség, illetve ennek gyanúja esetén a tüdő diffúziós kapacitásának vizsgálata, hogy igazoljuk a nehézlégzés okának tüdő összetevőjét, és gyógyszeresen megszüntessük vagy legalább csökkentsük a légúti elzáródást. A mellkasröntgen – esetleg interstitialis tüdőbetegség gyanúja esetén a HRCT – a radiológiai elváltozásokkal járó és dyspnoét okozó tüdőbetegségek felderítésében, illetve kizárásában ad segítséget. Ha a nehézlégzés hörgőtágítóra megszűnik, akkor a tüdő ok nyilvánvaló. Ha légúti elzáródás nem áll fenn vagy csak kisebb mértékű, és egymagában nem magyarázza a nehézlégzést, továbbá az okok közül a restriktív tüdőbetegség és egyéb légzőrendszeri eltérés (mellkastorzulás, légzőizom-betegség) kizárható, akkor a szív alapos vizsgálata (EKG, nyugalmi és terhelés melletti ejekciós frakció echokardiográfiás meghatározása, maximális terhelési kapacitás, vérnyomás), az O2-fogyasztás, artériás O2-szaturáció mérése pulzoximetriával és a ventiláció mérése alapján egyértelmű vélemény mondható a szív szerepéről a nehézlégzés kialakulásában.

Hyperventilatio

Az esetek döntő többségében a hyperventilatio nehézlégzés-érzetet kelt. A nem pulmonalis okból gyorsan fellépő jelentős hyperventilatio lehet acidosis (veseelégtelenség, diabeteses ketoacidosis), mérgezések (szalicilát, metil-alkohol, etilénglikol) következménye, de az orvos gyakran gondos vizsgálattal sem talál a háttérben organikus eltérést. Ezt hyperventilatio szindrómának (dyspnoe sine materia) nevezzük. Hátterében lehetséges okként szomatizáció, anxietas, depresszió, leszázalékolásra törekvés stb. szerepelhet. E neurotikus eredetű légszomjérzet pánikbetegség része is lehet. Főként fiatal nőkben jelentkezik cardiopulmonalis betegség nélkül, de társulhat más légzőszervi betegséghez is, elsősorban asthmához.

A beteg leggyakoribb panasza: „nem tudom teleszívni magam levegővel”, időnkénti mély légvétel (különösebb rendszer nélkül), nagy sóhajtások beszéd közben, szédülés, perifériás paraesthesia (szúró, bizsergető érzés) a fej és nyak területén, gombócérzés a torokban, fáradtságérzés. Nem zavarja a beteg alvását, sétáláskor, terheléskor nem mutatkozik azonnal. Fontos megtudni, hogy volt-e mellkasi (légzési) sípolása és jelenleg van-e nehézlégzése a betegnek.

A hirtelen jelentkező hyperventilatio (főként nőknél) a hypocapnia által elindított folyamatokon keresztül szédüléshez, collapsushoz vezethet. Ilyenkor a CO2 visszalégzése („nejlonzacskó módszer”) és az orvos erélyes fellépése a beteget „eszméletre téríti”.

Mellkasi fájdalom

A fájdalom és így a mellkasi fájdalom (kényelmetlenségérzés) is szubjektív tapasztalat, amelynek megélését (a fájdalom minősége, erőssége) számos tényező befolyásolja. Így például a beteg neme, pszichológiai, emocionális tényezők, szocioökonómiai státus stb. Többnyire aktuális vagy potenciális szöveti károsodással, sérüléssel hozható összefüggésbe. Ugyanakkor kicsi az összefüggés a mellkasi fájdalom és az azt előidéző ok súlyossága között. Ezért nehézséget jelent a jelentéktelen károsodás és a komoly betegség (mint pl. súlyos pleuropulmonalis betegség vagy koszorúérbetegség) fájdalom alapján történő elkülönítése.

A fájdalom erősségét vizuális analóg skálák segítségével mérik. A tüdőparenchymában és a zsigeri pleurában nincsenek fájdalomérző receptorok, a nagylégutakból, a fali pleuráról, a mellkasfalból és a rekeszizomból, valamint a mediastinalis szervekből azonban kiindulhat fájdalom. A mellkasfal, a pleura, a nagylégutak, a rekesz, a szív és a pericardium fájdalmát a thoracalis és részben a nyaki gerincvelőszakasz érzőidegei mediálják. E fájdalmak mellkasi vetületei gyakran átfedik egymást, a fájdalom helye alapján a hátteret képező betegség meghatározása alig lehetséges.

Mellkasi fájdalmat okozó betegségek

A mellkasi fájdalmat okozó betegségek öt csoportba sorolhatók (1.10. táblázat). Mindegyik csoportban akutan fellépő, rövidebb-hosszabb ideig fennálló, heves fájdalmat okozó és kevésbé akutan kifejlődő, idült fájdalommal járó betegségek is előfordulnak.

1.10. táblázat - 1.10. táblázat. Mellkasi fájdalmat okozó betegségek

Szív- és nagyérbetegségek

• Szívizom ischaemia: angina pectoris, akut szívizom infarctus, aortabillentyű-betegség, mitralis billentyű-betegség, hypertrophiás cardiomyopathia

• Pericardialis fájdalom: fertőzés, Dressler-szindróma

• Substernalis és hátfájdalom: aortadissectio

Pleuropulmonalis betegségek

• Pleuralis fájdalom: fertőzés, pulmonalis embolisatio/infarctus, pneumothorax, daganatok, pleura áttétei

• Tracheobronchialis fájdalom: fertőzés, daganat, izgató szerek belégzése

Musculoskeletalis rendellenességek

• Costochondralis fájdalom

• Neuritis-radiculitis

• Váll-felkar fájdalom: Pancoast-tumor

• Mellkasi fájdalom: bordatörés, mellkasi trauma, myalgia

Emésztőrendszeri rendellenességek

• Oesophagealis fájdalom: reflux oesophagitis, motilitási rendellenességek

• Epigastrialis-substernalis fájdalom: cholecystitis, pepticus fekély, akut pancreatitis, intestinalis motilitászavar, myalgia

Pszichiátriai rendellenességek

• Atipikus anginás fájdalom: pánikbetegség, hyperventilatiós szindróma, neurocirkulatorikus asthenia


A szív és nagyér eredetű mellkasi fájdalom leírása a 118. oldalon olvasható.

Pleuropulmonalis és tracheobronchialis betegségek okozta fájdalom

A pleuralis fájdalom hasító, égő érzést okoz, egyoldali és összefügg a légzőmozgással. Nagyobb légvétel fokozott fájdalmat okoz, ezért a beteg kis amplitúdókkal lélegzik és kíméli az azonos oldalt. Gyakran észlelhető különbség a két mellkasfél légzési kitérésében az ép oldal javára. A rekeszi pleura gyulladásának (pleuritis diaphragmatica) fájdalma a vállba is sugárzik.

A pleuralis gyulladás okozta fájdalom addig kifejezett, amíg nem jelentős az exsudatio. Ilyenkor légzésszinkron pleuralis dörzszörej is hallható, amely a folyadék megjelenésével (pleuritis exsudativa) megszűnik.

Pleuralis fájdalommal jár a Bornholm-betegség, a Coxsackie B vírusok által okozott epidémiás pleurodynia is, amely az alsó-elülső mellkasfalra, az epigastriumra „vetül”, és gyakran a vállba is sugárzik. Láz és fejfájás, ritkábban myalgia kísérheti. A tünetek 2-4 nap alatt elmúlnak, pár nap után azonban visszatérhetnek és több hétig fennállhatnak.

Ha a pleuralisnak tűnő fájdalom fájdalomcsillapítókra alig mérsékelhető és tartósan fennáll, mesothelioma vagy pleuralis daganatáttét lehetősége merül fel, amely néha még kis kiterjedés esetén is nagy fájdalmat okozhat, különösen, ha a bordát és az intercostalis idegeket is érinti.

A pneumothorax keletkezésekor és az azt követő néhány órában okoz fájdalmat (iniciális fájdalom), amely hirtelen, késszúrásszerű. Mély belégzéssel kiváltható, köhécseléssel és kezdeti dyspnoéval jár, az azonos oldalon dobozos kopogtatási és csökkent vagy megszűnt légzési hanggal.

A tüdőembolia okozta fájdalom a centrális artériák hirtelen kitágulásával függ össze, tüdőinfarctusban pedig a fájdalom a szegmenst határoló pleurából indulhat ki. Hirtelen kezdetű, percekig vagy néhány óráig tart, az érintett oldali mellkasfél lateralis részén észlelhető. Dyspnoe, tachypnoe, tachycardia és hypotensio kíséri.

A tracheobronchialis fájdalom főként gyulladás esetén és elsősorban köhögéskor lép fel, égő, „szurkáló” jellegű, és retrosternalisan és a jugulum feletti részen jelentkezik.

Ízületi betegségek okozta mellkasi fájdalom

Az ízületi eredetű fájdalom okai közül a bordák sternalis ízesülésének, illetve a borda csontos és porcos határának osteochondritise (Tietze-szindróma) egy vagy több bordaporcra terjedhet, általában a negyedik-ötödik vagy annál lejjebb eső bordák végén. A légzőmozgásokkal nem függ össze, a fájdalom nyomásra kiváltható, és gyakran a gyulladásos duzzanat is tapintható.

Az intercostalis neuritis okozta fájdalmat „kés élességű”-nek jelzik a betegek. Ilyen fájdalmat okozhat a herpes zoster már a jellegzetes eruptiók megjelenése előtti napokban is. A fájdalom vetülete övszerű, követve az intercostalis érzőidegek ellátási területét. Mivel az alsó háti szakasz intercostalis idegei a has felső részét is ellátják, a fájdalom itt is jelentkezhet.

Guillain–Barré-szindróma (postinfectiosus polyradiculitis) esetén ritkán előfordulhatnak szenzoros (fájdalom) tünetek, de inkább a motoros idegek érintettek, így a légzőizmok károsodhatnak. Autonóm idegrendszeri zavarok gyakoriak (flush, verejtékezés, ritmus- és tenziózavarok, légzészavarok).

A tüdőcsúcsban elhelyezkedő ún. Pancoast-tumor viszonylag korán okoz a plexus brachialis nyomása (C8, Th1-2 eredésűeké) révén fájdalmat (váll és felső végtag). Gyakori tévedés az, hogy ennek okát hasonló fájdalmat okozó nyaki és háti porckorongbetegségnek vagy a humeroscapularis ízület betegségének (bursitis, tendinitis) vagy bal oldali elhelyezkedés esetén anginás kisugárzó fájdalomnak tartják. A néhány napja fennálló, többnyire állandó jellegű nyak–váll–felső végtag fájdalom esetén mellkasröntgen szükséges. A váll degeneratív és gyulladásos betegségei, a nyaki borda, valamint a scalenus anticus szindróma okozta fájdalmat a kar és a váll mozgatása váltja ki, és ebben különbözik az anginától. Gyógytorna, valamint ágyban a vállak párnával történő felpolcolása enyhíti a fájdalmat.

A bordatörés, amely nem csak traumás, hanem patológiás is lehet (súlyos osteoporosisnál vagy bordaáttétnél erős köhögés következtében), a borda megnyomásával a tört végek súrlódása okozta „sercegő” hangjával jól igazolható és helye megállapítható. Mélyebb légzés a fájdalmat fokozza [a tört végek nagyobb elmozdulása miatt; ezért a beteg felületesen lélegzik, és a tört oldal légzése (a kímélet miatt) a másik oldalétól gyakran elmarad].

A csigolyák összeroppanását okozó daganatos áttét vagy a ma már nagyon ritka spondylitis tuberculosa övszerű mellkasi fájdalmat okozhat.

Emésztőrendszeri betegségek okozta mellkasi fájdalom

Az emésztőrendszeri betegségekkel összefüggő mellkasi fájdalom leírása a 119., a 822. és a 845. oldalon olvasható.

Pszichiátriai eredetű mellkasi fájdalom

A mellkasi fájdalom miatt sürgősséggel kórházba került betegek közel 10%-ában a panasz pánikbetegséggel függ össze. A tünetek változatosak, de a betegek gyakran mellkasi szorításként vagy sajgó fájdalomként említik. A fájdalom pszichés oka kizárás alapján és a beteg depresszió, pánik attak és fóbiák irányában történő gondos vizsgálata alapján történik.

A beteg vizsgálatának szempontjai mellkasi fájdalom esetén

Az orvosnak a fájdalom helye, jellege, a beteg általános állapota, a fizikális vizsgálat és a rendelkezésre álló vizsgálati lehetőségek (pl. vérnyomásmérés, EKG, esetleg mellkasröntgen) alapján mielőbb el kell döntenie, hogy súlyos, életet veszélyeztető betegségről van-e szó (például szívinfarctus vagy annak gyanúja, akut tüdőembolisatio, tenziós pneumothorax vagy dissecálódó aorta). Ezek az esetek gyors mérlegelést igényelnek a sürgősségi teendőkről (lásd az egyes betegségek fejezeteinél).

Olyan esetekben, amelyekben a mellkasi fájdalom és a hozzá társuló tünetek nem utalnak akut, az életet közvetlenül veszélyeztető betegségre, a részletes kórelőzmény-felvétel és a fájdalom sokszor nem nyilvánvaló okának részletes vizsgálata, valamint akár otthoni oki, illetve tüneti kezelése következik.

A mellkas fizikális vizsgálata

A légzőrendszer fizikális vizsgálatánál is a megtekintés, tapintás, kopogtatás és hallgatózás általános alapelvei érvényesek.

Szaglással is nyerhetünk adatokat például a dohányzásról, alkoholizmusról. A kellemetlen szagú lehelet anaerob baktériumokra utal, a putrid lehelet alsó légúti fertőzés jelzője lehet.

Megfigyelés (inspectio)

A beteg inspectiojának fontos része a mellkas és a has megtekintése. Szembetűnők a congenitalis vagy szerzett mellkasi torzulások: pectus excavatum (a sternum „besüllyedése”, különösen az alsó felén, amely néha a szívet is elnyomja), pectus carinatum (tyúkmellszerűen elődomborodó sternum), amely inkább csak pszichológiai, mint funkcionális problémát jelent. A kyphoscoliosis jelentősen befolyásolhatja a spirometriás értékeket és a légzésmechanikát (megfelelő légzőtorna javíthatja a tüdőfunkciós értékeket). A hordómellkas (amelynél az anteroposterior átmérő a laterolateralis mellkasátmérővel közel azonos vagy nagyobb) fiataloknál krónikus hiperinfláció (súlyos asthma, cysticus fibrosis), idősebbeknél súlyos emphysema következménye. Emphysemások jelentős részében azonban nem alakul ki hordómellkas. A mellkason látható tágult vénák a vena cava superior szindróma részjelenségei. Ha a vena cava superior elzáródása a vena azygos beszájadzása alatt van, akkor a hasi vénák is kifejezetten tágultak. Ilyenkor ugyanis a felső testfél vénás vére az anastomosisokon keresztül a vena cava inferior felől éri el a jobb szívfelet.

A bőreltérések egy része is kapcsolatba hozható légzőszervi betegséggel: atopiás ekzema (asthma, allergiás rhinitis gyakoribb), erythema nodosum (sarcoidosis), kapilláris tágulatok (pulmonalis arteriovenosus sipolyok). Számos, a tüdőt is érintő kollagén-betegség felismeréséhez nyújt segítséget a bőrelváltozás (lupus erythematosus, scleroderma, rheumatoid arthritis). A ritkán előforduló Kaposi-sarcoma az AIDS okozta tüdőbetegségekre utalhat.

A bőrön látható hegek korábbi sérülésekről vagy műtétekről (thoracotomia, mediastinotomia, mellkasi drenálás, mellműtét) árulkodnak, amelyek hatása befolyásolhatja a beteg panaszait, vagy utalhatnak később megjelenő mellkasi betegségre (pl. emlőrák eltávolítása után akár évek múlva megjelenő mellkasi folyadékgyülem pleuralis áttétre irányíthatja a figyelmet).

A bőr megtekintésével észlelhetünk számos paraneoplasiás jelet is (erythema multiforme, dermatomyositis, acanthosis nigricans). Ismétlődő alsó végtagi thrombosis is gyakori paraneoplasiás jelenség tüdődaganat esetén.

Atrophiás bőr, bőr alatti vérzések, suffusiók tartós szisztémás szteroidkezelésre utalhatnak, amelyet számos tüdőbetegségben alkalmaznak. Az ajak, körmök cyanosisa hypoxaemiára utalnak, de főként az utóbbi esetben előidézheti helyi vérátáramlási zavar is.

A légzéstípus megfigyelése és a légzés frekvenciája fontos adat. A normális légzésszámhoz (12–15) képest megnövekedett frekvencia (tachypnoe) csökkent tüdő/mellkas tágulékonyságot okozó betegségekre (restriktív tüdőbetegségek, jelentős mellhártya-megvastagodás), a bradypnoe centrális idegrendszeri depresszióra, alkalosisra utalhat. A crescendo-decrescendo típusú Cheyne–Stokes-légzés súlyos congestiv szívelégtelenségben vagy centrális idegrendszeri károsodás esetében észlelhető. A Kussmaul-légzés metabolikus acidosisra utal.

A mellkas és a has légzésszinkron mozgása is fontos adat. Normálisan belégzéskor (a rekeszizom összehúzódásával) a has előredomborodik – amely fekvő helyzetben látható leginkább –, míg a belégzési hasi behúzódás (paradox légzés) a rekesz vagy a rekeszfél bénultságát vagy tartós légzési erőlködés utáni kimerülését jelzi. Féloldali paralysis esetében ez az ép oldalon fekvő helyzetben látható leginkább. A mellkas alsó részének határát képező bordaszegély belégzési (paradox) behúzódása (Hoover-féle jel) hyperinflatio, illetve mélyen álló (gyakran felfelé konkáv) rekeszállás esetén fordul elő. A kétoldali mellkasfél mozgása lehet szimmetrikus vagy aszimmetrikus. Vastag pleuracallus, féloldali kiterjedt tüdőhegesedés esetén az érintett oldal légzési kitéréseiben elmarad az ép oldalétól. A bordaközök és a supraclavicularis és suprasternalis gödrök belégzési behúzódása, kilégzési elődomborodása főként súlyos COPD-re jellemző, de asthmás fulladásnál, felső légúti szűkületnél is gyakori.

Ankylotizáló spondylarthritisnél a mellkas mozgása korlátozott. Ilyenkor a beteg hasizmainak fokozott segítsége támogatja a rekesz nagyobb arányú részvételét a percventilációban.

A testen másutt található jelek is utalhatnak tüdőbetegségre. Így pl. az ajak csücsörítése (ajakfék légzés) súlyos emphysemára, a nyeregorr Wegener-granulomatosisra, a dobverőujj tüdőrákra, idiopathiás tüdőfibrosisra, bronchiectasia, asbestosis lehetőségére hívhatja fel a figyelmet.

Tapintás

A tapintás részben a mellkas bőrén látható vagy bőr alatti, illetve a különböző lágyrészterime-megnagyobbodás és azok állományának meghatározására, mobilitásának, környező szövetekkel való összekapaszkodásának vizsgálatára szolgál.

A palpatiót a nyaknál kezdjük. Mindkét oldalon a hátsó cervicalis triangulumba helyezett kézzel adatot kapunk a scalenus izmok összehúzódásáról („respiratorikus pulzus”). A nyak áttapintásával érzékelhetjük a megnagyobbodott nyirokcsomókat. A supraclavicularis és scalenus csomók különösen fontosak biopszia szempontjából a tüdődaganatok stádium-meghatározásában. A nyak tapintásával megállapítható a pajzsmirigy megnagyobbodása is. Aperturalisan, illetve substernalisan elhelyezkedő struma a suprasternalis régióban köhögtetésre felfelé elmozdulásakor tapintható. A trachea szűkítésével stridoros nehézlégzést is okozhat. A fossa supraclavicularisban néha tapintható a Pancoast-tumor, amely különösen köhögéskor domborodik elő. A supraclavicularis árok fokozott behúzódása vaskos csúcsi pleuracallusra utalhat.

A larynx tapintásával észlelhető oldalirányú és vertikális mozgás korlátozottsága nyaki, illetve mediastinalis károsodásra utalhat. A trachea normálisan enyhén a jobb oldal felé fut. Kifejezett egyoldali elhajlása trakciós hatásra (atelectasia, hegesedés) vagy áttoló hatásra (nagy mennyiségű mellkasi folyadékgyülem) utalhat. A trachea szívverés-szinkron mozgása az aorta ascendens aneurysmáját jelezheti.

A mellkas megtapintását a mindkét oldalra szimmetrikusan ráhelyezett kézzel kezdjük. Mély légvételkor vizsgálható az, hogy szimmetrikusan tér-e ki a két mellkasfél. A tactilis pectoralfremitust a 33-as szám hangos kimondatásával, kezünk ulnaris vagy zárt ujjak mellett a kéz distalis részével érzékeljük, így az áthatoló rezgés oldalkülönbsége megállapítható. A pectoralfremitus erősödhet pneumoniában, tüdőpangásban, csökkenhet emphysemában, pneumothoraxban vagy pleuralis folyadékgyülem esetén. A két oldal közti különbségnél azonban megbízhatóbb a kopogtatás és a hallgatózás lelete.

Tapintással győződhetünk meg a néha szabad szemmel is látható nyaki és mellkasi subcutan emphysemáról.

A mellkas tapintásához tartozik a hónalji nyirokcsomók és az emlők tapintása. Az utóbbi daganatai gyakran adnak áttétet a hónalji nyirokcsomókba, de kiindulási pontja lehet a pleuralis folyadékgyülemmel járó másodlagos mellhártyafolyamatnak, illetve tüdőáttéteknek.

Kopogtatás

A mellkas kopogtatása a tüdő légtartalmáról, a tüdő és a szív határairól, a rekesz állásáról, kitéréseiről ad felvilágosítást. A tüdő légtartalmát összehasonlító kopogtatással, míg a szervek határait topográfiai kopogtatás segítségével állapíthatjuk meg.

Kopogtatáskor a testfelület ütögetésével rezgést keltünk. A rezgés, illetve az általa okozott hang minősége (magassága, erőssége, a hangzás időtartama) függ a kopogtatott terület alatti lágyrész vastagságától, a mellkasfalon belüli részek légtartalmától és a kopogtatás módjától (erősségétől, a rezgésbe hozott testfelület nagyságától).

A mellkas elülső felszínét fekvő vagy álló, háti felszínét ülő vagy álló testhelyzetben kopogtassuk. Normálisan a mellkas kopogtatásakor rezonáns hangot hallunk. A kopogtatási hang ilyenkor teljesen éles, nem dobos. A rezonancia megnövekszik (a kopogtatási hang dobos jellegűvé válik), ha a tüdő légtartalma fokozódik [pl. tüdőszövet-ritkulás (emphysema)] vagy ha a pleuralis üreget levegő tölti ki (pneumothorax). Nagy pneumothorax esetén dobozos kopogtatási hangot hallunk. A kopogtatási hang tompa és rövidült lesz (azaz csökken a hangátjutás), ha az alveolusok légtelenné válnak (atelectasia, pneumonia, tüdőoedema, vastag pleuraheg, mellkasfal-közeli daganat, tbc stb.) vagy ha a pleuraűrt folyadék tölti ki.

A kopogtatás technikájáról a 120. oldalon olvashatunk.

Topográfiai kopogtatásnál a mellkasi szervek, így a tüdő és a szív határainak megállapítása a cél. A tüdő (alsó) határainak kopogtatását az teszi lehetővé, hogy a tüdő a rekeszizom felett helyezkedik el, és a rekesz alatt – a gyomorléghólyag kivételével – levegőt nem tartalmazó szervek találhatók. A tüdő felett kezdve a kopogtatást, a rekesz irányába haladunk, és amikor a tüdő feletti éles kopogtatási hang megszűnik és tompává válik, elérjük a tüdő alsó határát. Ha a rekesz felett a mellhártyatérben folyadékgyülem van, akkor a tompulat kezdete a folyadék felső határát és nem a rekesz–tüdő határt jelzi. Bal oldalon elől, ha a kopogtatással a rekesz irányába haladunk, a tüdő éles kopogtatási hangját a gyomorléghólyag éles, dobos kopogtatási hangja váltja fel. A tüdő alsó határa felé haladva egyre vékonyabb levegőréteg felett kopogtatunk, hiszen a tüdő alsó része a recessus costodiaphragmaticusban egyre keskenyebb lesz. Az alsó tüdőhatár megállapításánál ezért gyengén kopogtatunk. A tüdőhatárok megállapításához a következő sorrendben és helyeken kopogtassunk: jobb oldalon elöl a medioclavicularis vonalban, mindkét oldalon a középső hónaljvonalban, majd a scapularis vonalban és közvetlenül a gerinc mellett. Ezeken a helyeken az előbbi sorrendet követve a tüdő határai egészséges személyben: a VI. borda alsó széle (ez egyben a májtompulat felső határa), a VIII. borda, IX. borda, a XI. háti csigolya processus spinosusának magassága (1.17. ábra). A tüdő bal elülső határának kopogtatását a gyomorléghólyag és a szívtompulat zavarja, ezért itt nem kopogtathatunk. Ha a tüdő azon része felett kopogtatunk, amely fedi a szívet, akkor relatív tompulatot hallunk.

1.17. ábra. A tüdő határai elölről és hátulról

Kóros körülmények között a rekesz magasabban vagy mélyebben áll, egyik vagy mindkét oldalon. Egyoldali magasabb rekeszállás rekeszrelaxáció, rekeszbénulás, egyoldali kóros tüdőfolyamat (atelectasia, embolisatio, hegesedés stb.), kétoldali magas rekeszállás pl. rekeszizom-gyengeség (myasthenia), nagy has által felnyomott rekesz esetén, ritkábban egyéb, rekesz alatti és kétoldali tüdő folyamat (pl. tüdőt zsugorító fibrosis) esetében fordul elő. Mélyen áll a rekesz a tüdő felfújtsága esetén (pl. asthmás roham alatt), illetve emphysemában, ahol a mély rekeszállás állandósul.

Kopogtatással megállapíthatjuk a rekesz mozgásképességét, kitéréseinek mértékét is. Nyugodt ki- és belégzés mellett kopogtatással nehezebb 1-2 cm-es kitérést érzékelni, mély be- és kilégzés esetén azonban a rekesz kitérése kopogtatással is jól megállapítható (ilyenkor a be- és kilégzés végén a beteg rövid ideig szüneteltesse a légzőmozgást). A rekesz mozgásképességét képerősítős röntgenátvilágítás pontosabban mutatja. A rekesz kitéréseit a tüdő és a mellhártya gyulladásos folyamatai, a rekeszizmot és idegét érintő folyamatok reflektorikus úton csökkentik.

A tüdőcsúcsi elváltozások (tbc) kórisméjében korábban fontos szerepet játszó ún. Krönig-tér kopogtatása ma már inkább csak történelmi jelentőségű. Ellazított vállizomzat mellett a plessziméter ujjat sagittalis irányban tartva, a nyak–váll szögletből indulva, lateralis irányban haladva a vállon végezzük a kopogtatást, a lágyrészvastagságtól függően gyenge-közepes erővel ütögetve. A normálisan négyujjnyi szélességben éles kopogtatási hangot hallató terület (Krönig-tér) tompulttá válása, illetve „beszűkülése” pulmonalis csúcsi (tbc-s) beszűrődésre, atelectasiára, heges folyamatra vagy csúcsi daganatra utalhat.

Hallgatózás

A tüdő hallgatózása a légzési hangok minőségének és erősségének, valamint a járulékos légzési hangok, zörejek megfigyelésére szolgál.

Normálisan a fonendoszkóppal hallható légzési hangot a tüdő perifériás részeinek megfelelően „vesicularis”-nak vagy puhasejtes légzésnek nevezzük. Frekvenciája 16–200 Hz közötti. A belégzés hangosabb és hosszabb, mint a kilégzés. Ha a hangátvitel károsodott, pl. endobronchialis elzáródás vagy pleuralis folyadék, illetve levegőgyülem miatt vagy emphysemában, akkor a légzési hang intenzitása csökken. Ha a hangátvitel javul, például tüdőinfiltráció (pneumonia) esetén, akkor a hang hörgi eredetűvé (hörgi légzés) válik a periférián hallgatva is. Tracheobronchialis jellegű légzést hallhatunk egészségesekben is a trachea és a főhörgők vetületének megfelelően.

Az úgynevezett járulékos légzési hangok, zörejek rátevődnek a normális vagy kóros légzési hangokra. A sípolás és a búgás, amely általában kifejezettebb kilégzéskor, a légutak falának megrezegtetését (oszcillációját) tükrözi, amely áramláskorlátozottságnál jelentkezik, amelyet bronchospasmus, légúti oedema, collapsus, fokozott szekréció vagy daganat okozhat. A sípolás és búgás folyamatos légzési zörejek. A sípolás magas hangzású, fütyülő jellegű, a búgás mélyebb színezetű. A magas hangzású („finom”) sípolás a kishörgőkben, a mélyebb hangzású a nagyhörgőkben keletkezik. A sípolás az asthma bronchialéra és az ún. sípolós (wheezy) bronchitisre jellemző. Erőltetett kilégzés végén néha – főként idősebb – egészséges személyben is hallhatunk sípolást, de emphysemásoknál a tüdőszöveti rugalmasság elvesztése okozta dinamikus légúti összenyomó hatás miatt erőltetett kilégzés vége felé a tracheának megfelelően és a mellkas alsó része fölött gyakran hallható. Súlyos diffúz légúti elzáródásban (asthmás attak, COPD akut fellángolása) szabad füllel több méter távolságból is hallható a sípolás. A járulékos zörejek jobban vezetődnek a légutakban a trachea, mint a mellkasfal irányába. Ezért a légzési panaszokkal jelentkező beteg hallgatása a manubrium sterni felett, illetve a suprasternalis nyaki régióban ajánlott, különösen obstruktív tüdőbetegségben. Stridoros jellegű, sípoló hangot adnak – gyakran fonendoszkópos hallgatás nélkül is hallhatóan – a felső légúti szűkületek (stenosisok). Az extrathoracalis légúti szakasz szűkülete belégzésben, az intrathoracalis felső légúti szűkület kilégzéskor ad erősebb zörejt.

Sípolással járhat még a laryngitis acuta, a szamárköhögés, a tracheo- és bronchomalacia, az emocionális laryngospasmus (ilyenkor a beteg erélyes felszólítása, hogy lassan, nyugodtan szívja be a levegőt és ne hirtelen, javít a helyzeten), az idegentest-aspiráció, a tüdőoedema, az interstitialis tüdőfibrosis (olyan esetekben, ahol a finom hegesedések a kislégutakat szűkítik).

A szörtyzörejek megszakításos járulékos hangok. A durva vagy nagyhólyagú szörtyzörejek a nagyobb hörgőkben, a finom vagy apróhólyagú szörtyzörejek a legkisebb légutakban keletkeznek. A szörtyzörejek – amelyek alacsony frekvenciájú vibrátoros hangok – keletkezésének egyik mechanizmusa az, hogy levegő „buborékol” át be- és kilégzéskor a hörgőkben lévő folyadékon (fokozott váladéktermelődés, pangás vagy hiperpermeabilitásos oedema).

Crepitatiónak (Amerikában cracklesnek) nevezzük a lobaris pneumoniában belégzéskor hallható szörtyzörejeket. Ezek az alveolusokban keletkeznek, „apróhólyagú”, csengő jellegű zörejek.

Fibrosisos crepitatio, fibroticus pattogás esetén nincs fokozott váladéktermelődés vagy exsudatio a kishörgőkben. Tipikusan ezek is belégzéskor hallható hangok, amelyek a kilégzéskor záródó légutak belégzéskor történő hirtelen megnyílásakor keletkeznek. Ez évekig fennmaradhat, és a beteg kórelőzményének nem kellő ismeretében az újonnan észlelő orvos pneumoniának tulajdoníthatja. Fibrosisban a hangfrekvencia magasabb. Tartós háton fekvéskor, illetve reggeli ébredés után akár egészségesekben is hallható néha mély belégzés alatt crepitatio. Ennek oka a basalis alveolusok összezáródása lehet, amely néhány mély belégzés után megszűnik. Ebben különbözik a pneumoniában és interstitialis fibrosisban észlelt crepitatiótól. Crepitatioszerű hangot ad a subcutan emphysema is. Ez a fonendoszkóp rányomásakor fokozódik.

Amforás légzés a hörgővel összeköttetésben lévő caverna felett kilégzésben fúvó hangként észlelhető. Amforás (olyan hang, amelyet amfora fölött elfújva lehet hallani) jellegű a légzési hang tüdőcollapsusban (pneumothorax) – de itt belégzésben –, ha a visceralis mellhártya jelentős levegő-áteresztő (nagy lyuk a mellhártyán).

Légzéskor a két pleuralemez normálisan egymáson zaj nélkül csúszik el. Ha a lemezek felszíne durva lesz (pl. gyulladáskor fibrinlerakódás esetén), a dörzsölődő felszínek hangjelenséget, pleuralis dörzszörejt adnak, amely légzéssel összefüggő. A dörzszörej hóropogásra emlékeztet.

A beszédhang megváltozása, rekedtté válása nemcsak laryngitisre, „torokkiszáradásra”, de hangszalagbénulásra is utalhat, amely felveti subaorticus nyirokcsomóáttét, illetve mediastinalis daganat lehetőségét. Orrhangú beszéd (rhinolalia) gátolt orrlégzés (orrdugulás) esetén észlelhető. A köhögés hangja (spontán vagy felszólításra) az orvos számára sok információt adhat: tájékoztat arról, hogy tiszták-e a légutak, van-e bronchialis váladék-túltermelés, fennáll-e elzáródás vagy trachea-dyskinesis gyanúja.

Ha a mellűrben nagyobb mennyiségű folyadék van, felette levegővel, hirtelen mozdulatra vagy a beteg megrázásakor, illetve lehajlás után hirtelen kiegyenesedésekor loccsanás hallható (hippokratészi loccsanás).

A hallgatózást fonendoszkóppal végezzük. Ezeknek több fajtája ismert: tölcséres, illetve membrános, de a legtöbb ma használatos fonendoszkóp tölcséresként és membránosként egyaránt használható. Vannak a hangot elektronikusan felerősítő, illetve a hangot átalakító fonendoszkópok is. A fontos azonban az, hogy az orvos azt a fonendoszkóp típust használja, amellyel el tudja különíteni a különböző típusú légzési hangokat, zörejeket. A gyakorlat szempontjából a közvetlen hallgatózás, a hallgatózási zörejek orvosban kialakult sajátos osztályozása fontosabb, mint komoly technikai eszközökkel a zörejek rezgésszámának, amplitúdójának és egyéb jellegzetességeinek regisztrátumon történt elemzése.

Mindkét oldali tüdőfél azonos részei felett végezzük a hallgatózást (összehasonlító hallgatózás). Először mindig a csúcsok, majd a középső részek felett hallgatózunk, és ezt követi a rekesz feletti tüdőrészeknek megfelelő területen végzett vizsgálat. Így ugyanis addigra a megelőző sóhajtásokkal kinyílnak a basalis alveolusok, amely e folyamat alatt finom crepitatióhoz hasonló (néha megtévesztő) hangot ad. A mellkas azonos magasságban való összehasonlító hallgatózásánál is tartsuk be a „haladási” sorrendet (pl. a sternum szélétől, illetve a gerincoszloptól oldalirányba haladva), hogy ne hagyjunk ki tüdőrészeket.

Mellkasi folyadékgyülem szindróma

Normálisan a zsigeri és a fali pleura közötti rést néhány milliliternyi, nagyon vékony folyadékréteg tölti ki, amely lehetővé teszi azt, hogy a pleuralemezek a légzéssel párhuzamosan egymáson elmozduljanak. Ha megnő a két pleuralemez közti folyadékmennyiség, pleuralis folyadékgyülemről beszélünk.

A pleuralis folyadék eredete, keletkezése

A folyadék normális körülmények között a parietalis pleura kapillárisaiból származik, és ugyanezen pleuralemez nyirokútjain keresztül szívódik fel. Folyadék juthat a pleurába a tüdő interstitiumából a visceralis pleurán keresztül vagy a peritonealis üregből a diaphragma kis résein keresztül. A pleuraűrben akkor keletkezik folyadékgyülem, ha a folyadék termelődése olyan fokot ér el, amelyet a nyirokutak már nem tudnak felszívni. Ez a normális folyadéktermelődés több mint hússzorosát jelenti.

A pleuralis folyadékgyülem keletkezését szisztémás és helyi okok magyarázhatják. Az előbbi általában a transsudatum, az utóbbi az exsudatum keletkezésében játszik szerepet. A szisztémás tényezők hátterében lévő betegségek fokozzák a folyadék termelődését és csökkentik a felszívódás ütemét is.

Transsudatumot előidéző patofiziológiai ok lehet: az emelkedett hidrosztatikus nyomás (pl. szívelégtelenség esetén) és a csökkent plazma oncoticus nyomás fehérjehiány esetén (pl. májcirrhosis, nephrosis szindróma).

A pleura transsudatum esetén ép marad. Az exsudatiót okozó betegségekben azonban a diffúz kapilláris permeabilitás a helyi ruptura (pl. vérerek, nyirokerek, tüdőabscessus, oesophagus), illetve a nyirokerek beszűkülése, elzáródása következtében a folyadék károsodott abszorpciója egyaránt megfigyelhető.

Pleuralis folyadékgyülemet előidéző betegségek

Pleuralis folyadékgyülemet – amelynek incidenciája országonként 400-700/100 ezer között van – számos betegség (1.11. táblázat) okozhat. Közülük leggyakrabban a szívelégtelenség (35–40%), a bakteriális pneumonia (≈ 22%), a daganatos eredetű (≈ 15%) és a tüdőembolisatio (≈ 11%) fordul elő.

1.11. táblázat - 1.11. táblázat. Pleuralis folyadékgyülemet okozó betegségek

Transsudatumot okozó betegségek

• pangásos szívbetegség

• májcirrhosis

• tüdőembolia

• nephrosis szindróma

• urinothorax

• Meigs-szindróma; ovarium-hiperstimuláció (exsudatum is lehet!)

• peritonealis dialízis

• myxoedema

Exsudatumot okozó betegségek

• tumorok (pleuraáttét, mesothelioma)

• fertőzések (bakteriális, virális, tbc, parazitás)

• tüdőinfarctus (a folyadék lehet serosanguinolens)

• emésztőrendszeri betegségek (pancreatitis, subphrenicus tályog)

• kollagén-vascularis betegségek (rheumatoid pleuritis, SLE, Sjögren-szindróma, Wegener-granulomatosis, Churg–Strauss-szindróma)

• eosinophil pneumoniák

• azbesztexpozíció

• irradiációs kezelés

• nyelőcső-átfúródás

• haemothorax (iatrogen, traumás)

• chylothorax (traumás, daganatos)

• empyema thoracis


Klinikai megjelenés, kórisme

A klinikai megjelenés attól függ, hogy mi az alapbetegség és milyen mennyiségű a pleuralis folyadékgyülem. Az utóbbitól függ a tüdő összenyomottságának mértékéből, a mediastinum áttoltságából adódó restriktív jellegű ventilációs zavar és a szívműködési zavar okozta dyspnoe, cyanosis, szívtelítődési zavar, vérnyomáscsökkenés stb.

Fizikális jelek, képalkotó eljárások

Nagy egyoldali pleuralis folyadékgyülem esetén már a megfigyelés során is különbséget találunk a beteg légzőmozgásaiban. Az érintett oldal belégzési kitérése elmarad az ép oldalitól.

Különböző eredetű pleuralis folyadékgyülemben az a közös, hogy kopogtatással tompulat tapasztalható. Nagyobb folyadékgyülem (1-2 liter) esetén ennek határa az Ellis–Damoiseau-vonalat követi: a folyadék tömegében hátul helyezkedik el, a tompulat határa felfelé domború, és alul-hátul átnyomva a mediastinumot (1.18. ábra), az ellenkező oldalon a középvonal és a rekesz által határolt, csúcsával fölfelé néző háromszög alakú tompulatot ad (Korányi-háromszög). Ha a folyadék fölött levegő is van (hydropneumothorax), akkor a kopogtatás felső határa vízszintes. A megszokottól eltérő is lehet az izzadmány, pl. döntően a lebenyek közti résekben vagy subpulmonalisan helyezkedik el. Ilyenkor ülő helyzetben nem különíthető el kopogtatással a magasabb rekeszállástól, de az érintett oldalra fektetve, a mellkasfal mellett elhelyezkedve kis gyakorlattal kikopogtatható, vagy mellkasröntgennel kimutatható.

1.18. ábra. Pleuralis folyadékgyülem által okozott kopogtatási tompulat elöl (bal), illetve hátul (jobb). A tompulat határa hátul az Ellis–Damoiseau-vonalnak felel meg. A mediastinum folyadék általi áttolása hozza létre az ellenkező oldalon a háromszög formájú tompulatot (Korányi-háromszög)

Kopogtatással a szív áttoltsága is megállapítható.

Hallgatózással a mellhártyafolyadék felett légzési hang nem hallható, illetve a széli részeken csökkent. A bronchophonia csökkent (a halkan mondott szavak is rosszul hallhatók). Tapintással a pectoralfremitus csökkent. Kopogtatással 300–400 ml a folyadék kimutathatóságának alsó határa.

Mellkasröntgennel 200–300 ml folyadék már észlelhető. Ultrahangos vizsgálattal és CT-vel akár 100 ml folyadék is kimutatható. Ilyen folyadékmennyiség esetén az érzékenység már közel 100%-os.

Mellkas posteroanterior (p-a) felvételen a kis mennyiségű folyadék a costodiaphragmaticus sinusban felfelé enyhén konkáv, homogén árnyékot ad. Kisebb mennyiségű folyadékgyülem oldalirányú felvételen a hátsó sinusban jobban észlelhető, a (p-a) képpel szemben itt nem takarja el a rekeszkupolában lévő máj.

Kóroki kórisme

A pleuralis folyadék kialakulásának oka az esetek többségében a kórelőzmény, a klinikai kép, a képalkotó eljárások és a pleuralis folyadék vizsgálata alapján megállapítható. Ha nem, akkor vakon vagy torakoszkópia során célzott pleurabiopszia vagy a hátteret képező tüdőelváltozásból (pleuraközeli vagy hörgőt is érintő tumor) citológiai, illetve hisztológiai mintavétel jön szóba. A mellkasi folyadékgyülem vizsgálata kötelezően a folyadék megtekintését is jelenti – amely lehet tiszta, nem zavaros, szalmasárga (transsudatum) vagy zavaros (exsudatum), gennyes, sűrű, borsópüré-szerűen gennyes (empyema), tejszerű (chylothorax), véres (haemothorax). Meghatározzuk a folyadék fehérjetartalmát és elvégezzük citológiai vizsgálatát.

A bakteriológiai vizsgálat (zavaros, gennyes folyadék esetén általános bakteriológiai, vagy akár tiszta, szalmasárga folyadék esetén is Koch-tenyésztés) gyakran nem ad pozitív eredményt. Az anaerob fertőzések 60%-ában a gennyes mellkasi folyadék bűzös.

Gyakran segíti a kóroki kórismét a pH, glükóz, LDH, koleszterin, trigliceridek, amiláz, bilirubin, kreatinin, hematokrit, immuncitológia, tumormarkerek, adenozin-dezamináz, antinukleáris faktor meghatározása.

Az exsudatum vizuális úton való elkülönítése csak a tiszta, nem zavaros, szalmasárga folyadék esetén nem lehetséges. Ilyenkor a fehérjetartalom (> 30 g/l), de biztonságosabban a szérum fehérjetartalmához viszonyított aránya (> 0,5) vagy a szérum LDH-hoz, illetve normális felső határához viszonyított aránya (> 0,6 illetve > 0,67, azaz meghaladja a normális felső határértéket) dönti el azt, hogy exsudatumról van-e szó.

A folyadékgyülemben lévő sejtek, valamint a folyadék kémiai vizsgálata jó tájékoztatást nyújt a kórisméről.

A folyadékban nagy számban lévő lymphocyták tbc-re, neutrophilek bakteriális fertőzésre, az eosinophil sejtarány megnövekedése (10–40%) gombás, parazitás fertőzésre, eosinophil pneumoniára, tumorsejtek pleuralis vagy áttéti daganatra, vörösvérsejtek haemothoraxra, tüdőinfarctusra utalhatnak. Fertőzés esetén baktériumtenyésztés, tbc esetén PCR igazolhatja a kórismét. A pleuralis folyadék glükózszintje csökken tbc-s és más bakteriális fertőzésben, daganatos és reumás megbetegedésekben. A pH-érték bakteriális fertőzésben és oesophagusátfúródásnál csökkent. Az amilázszint pancreasbetegségben és átfúródás esetén nő. Koleszterinkristályokat, csekély trigliceridszintet találhatunk koleszterin-pleuritis esetén.

Pneumothorax

A légmell (pneumothorax), vagyis a pleuralis résben kimutatható levegőgyülem keletkezhet spontán, trauma következtében vagy iatrogén úton.

Spontán pneumothorax esetében traumás vagy iatrogén ártalom nem előzte meg a keletkezését. Ez lehet ismert betegséghez (tüdőtályog, tüdőgümőkór, tüdőrák, diffúz interstitialis tüdőbetegség, sarcoidosis, lépesméztüdő) szövődményként társuló szimptómás vagy pedig idiopathiás spontánpneumothorax, amelynek hátterében betegséget nem észlelünk. Rendszerint subpleuralis bullák, pleuralemezek közti és alveolaris térrel összeköttetésben lévő levegőhólyagok megrepedéséről van szó. A laesiók leggyakrabban a felső lebeny apicalis és posterior szegmentumában fordulnak elő.

A pneumothorax viszonylag gyakori. Incidenciája 10–45/100 ezer közötti. A fel nem fedezett, enyhe esetek száma sem elhanyagolható, hiszen nem ritka, hogy „véletlenül” derül ki mellkasröntgen során. Az idiopathiás pneumothorax elsősorban a fiatal felnőttekben (különösen azokban, akik vékonyak, magasak és a Broca-index 100 alatt van), a tüneti az 50 év felettiekben fordul elő leggyakrabban.

Panaszok és tünetek

A pneumothorax elsősorban radiológiai kórisme, de az esetek túlnyomó részében – a kis parciális levegőgyülemtől eltekintve – a panaszok, a tünetek és a fizikális vizsgálat alapján valószínűsíthető, illetve felismerhető.

A panaszok és tünetek a pneumothorax nagyságától, a beteg korától, a korábbi tüdőbetegségtől függően enyhébbek vagy súlyosabbak lehetnek.

Leggyakoribb panasz a mellkasi fájdalom, amely hirtelen kezdődik, gyors mozdulat, nehéz teher emelése során és ezért izomhúzódásnak is gondolható. A fájdalom féloldali (kivéve azokat a ritka eseteket, amelyekben kétoldali pneumothorax áll fenn), rendszerint késszúrásszerű, nyilalló. Előfordul, hogy nyugalomban jelentkezik (pl. a beteg a fájdalomra ébred fel). A fájdalom rövidebb-hosszabb idő (amely lehet néhány óra is) alatt elmúlhat.

A nehézlégzés gyakori tünet, csak akkor hiányzik, ha a pneumothorax kicsi, de gyakran ilyenkor is tapasztalható a keletkezése utáni órában. Kisebb pneumothorax is elegendő a tartósan fennálló nehézlégzéshez azokban, akikben a légzési tartalék már eleve kisebb. Különösen nehezen viselik el a pneumothoraxot az idősebb, obstruktív vagy restriktív ventilációs zavarban szenvedő betegek. Fiataloknál többnyire csak terheléskor jelentkezik nehézlégzés. A száraz köhécselés nem állandó tünet, de mély légvétellel rendszerint kiváltható. A cyanosis, tachycardia főként idősekben, nagy pneumothorax esetében gyakori, de fiatalokban is előfordul nagyobb pneumothorax keletkezése utáni 1-2 órában, míg a keringés zöme át nem terelődik az ép oldalra. Ha fiatal, korábban egészséges felnőttnél 110/min feletti pulzust észlelünk pneumothorax során (láz nélkül), akkor rendszerint túlnyomásos (tenziós) pneumothorax áll fenn. Ilyenkor – a mediastinum merevségétől függően – a szív áttoltságának fizikális jelei is észlelhetők.

Fizikális vizsgálat

Pneumothorax esetén fizikális vizsgálattal az érintett oldalon pl. az úgynevezett kérgi pneumothoraxnál, illetve részleges pneumothoraxnál légzési hang nem hallható vagy jelentősen csökkent. A kopogtatási hang dobos. A tenziós pneumothoraxban egyes könyvekben leírt tompa kopogtatási hangot a gyakorlatban szinte sohasem észleljük, legfeljebb a kopogtatási hang nem különbözik a másik oldalétól. Nagyfokú pneumothoraxra utal az, ha a szívtompulat eltolódik, vagy pl. bal oldali pneumothorax esetén a szívhangokat a szokásostól jobbra halljuk. Ez azonban nem mindig jelent tenziós pneumothoraxot, hiszen az áttoltság részleges pneumothoraxnál is előfordul szelepes mechanizmus nélkül is. A mediastinum áttoltsága ugyanis a pleuraűr nyomásán kívül a mediastinum mobilitásától is függ.

Mellkasröntgen

Mellkasröntgen alapján megkülönböztetünk részleges (csúcsban, basalisan, mediastinalisan és másutt elhelyezkedő) és úgynevezett teljes pneumothoraxot. Az utóbbi esetben a levegőgyülem a tüdőt teljesen körülveszi, és a tüdő collapsusa az 1-2 harántujjnyitól a teljes atelectasiát jellemző ökölnyi összeesésig terjedhet. Kisebb pneumothorax gyanúja esetén a mellkasröntgent kilégzésben célszerű készíteni, ugyanis ilyenkor a levegőgyülemet határoló pleuraszél jobban látszik, a pneumothorax-légsáv pedig szélesebbnek tűnik. Ha egyúttal belégzési felvételt is készítünk, akkor a tüdő belégzési tágulékonyságát is megítélhetjük. Minél jobban tágul a tüdő belégzéskor, annál jobb a spontán gyógyulási hajlam. Néha a részleges pneumothoraxot nehéz megkülönböztetni a subpleuralisan elhelyezkedő nagy bullától. Ilyenkor a CT segíthet az elkülönítésben. Ez a jellemző egyes ritka esetekben a zsigeri pleurához hozzáfekvő nagy cystákra is. Pneumothorax esetén a sinus costodiaphragmaticusban folyadék jelenik meg. Ez gyulladásos folyamat nélkül is jelen lehet, hiszen a normálisan is termelt folyadék felszívódása csökkenő felületen történik. Nagyobb mennyiségű folyadék pleuritisre, ritkábban vérre utal. Vér úgy kerül a pleuraűrbe, hogy a két pleuralemez közti szalagos adhézió, a benne gyakran futó arteriolával együtt a tüdő összeesésekor elszakad.

A mediastinum áttoltsága elsősorban akkor utal túlnyomásos pneumothoraxra, ha az belégzés esetén is fennáll.

Atelectasia

Atelectasia a tüdő egyes területeinek (egy vagy több szegmentum, lebeny vagy a teljes féloldali tüdő) légtelensége. Kisebb – szegmentumon belüli – részek atelectasiája a leggyakoribb. Kétoldali érintettség – vagy pl. lebenyatelectasia – ritka.

Kóreredet

Felnőttben az atelectasia leggyakoribb oka a hörgők elzáródása, amelyet nyák, endobronchialis tumor, granuloma, idegentest-aspiráció, bronchus melletti megnagyobbodott nyirokcsomó vagy daganat összenyomó hatása, pleuralis folyadékgyülem és pneumothorax okozhat. Összefügghet azonban a surfactant-termelődés zavaraival vagy annak az alveolaris felszínről való lemosódásával (pl. respirációs „distressz” szindrómában).

Akut jelentős tüdőatelectasia tüdőcollapsusban (pneumothorax, traumás haemothorax, mellkasi és felső hasi műtét okozta posztoperatív szövődményként) nagy idegen test aspirációja, korlátozott légzőmozgás és szupprimált köhögési reflex (clearance-működés gátlása) esetén alakul ki.

A krónikus atelectasia típusos példája az úgynevezett középső lebenyszindróma, amelyet a középső lebeny eredésénél lévő nyirokcsomó – többnyire tuberculoticus, daganatos vagy ritkábban más eredetű – megnagyobbodása, idegentest-aspiráció, gyulladás okozta heges lebenyhörgő-szűkület, nyák- vagy véralvadék- (haemoptysist követően) eltömeszelődés okoz. A hörgő elzáródása vagy jelentős szűkülete mögötti területen a levegő felszívódásával atelectasia, illetve krónikus pneumonitis alakulhat ki a jelentősen csökkent drenázs következtében. Előfordulhat az is, hogy bronchoszkóppal nem találunk kórosat. Feltételezhető, hogy ilyenkor a hosszú és szűk átmérőjű középső lebenyhörgő és az elégtelen collateralis ventiláció az atelectasia oka.

Patofiziológia

A bronchialis elzáródás mögött tovább keringő vér felszívja az alveolaris gázt, és néhány óra alatt bekövetkezik az érintett tüdőrész zsugorodása vagy teljes légtelensége. A kapilláris és szöveti hypoxia transsudatióhoz és tüdőoedemához vezet. A környező tüdőrészek kitágulása részlegesen ellensúlyozza ugyan a tüdő térfogatvesztését, ha azonban az atelectasiás terület kifejezett, a rekesz megemelkedik. Egyoldali kiterjedt vagy teljes atelectasiában a szív és a mediastinum az érintett oldalra áthúzódik.

Az alveolaris hipoventiláció miatt csökken a PaO2, amely később mérséklődik, amint a keringés átterelődik az ép tüdőrészek irányába. A PaCO2 normális marad. Ha a légúti elzáródás és a társuló fertőzés megszűnik, a levegő ismét beáramlik az adott tüdőterületre, visszatérhet a normális működés. Ellenkező esetben fibrosis és bronchiectasia alakulhat ki. Helyi légúti elzáródás nélkül is, részben a surfactant anyag változásai következtében, a nem kielégítően ventiláló kis területeken foltos vagy diffúz microatelectasiák alakulhatnak ki. Az ennél nagyobbak, pl. pulmonalis embolisatiónál, többnyire vízszintes lefutású csíkárnyékokként észlelhetők (Fleischner-atelectasia).

Tünetek, radiológiai jelek

A tünetek az atelectasia kiterjedtségétől és a fertőzéstől függenek.

Gyors elzáródás jelentős collapsussal és különösen fertőzéssel fájdalmat okoz az érintett oldalon, hirtelen fellépő nehézlégzéssel, cyanosissal, vérnyomáscsökkenéssel, tachycardiával, és – különösen láz esetén – nemritkán shockkal. Az érintett oldali mellkasfél mozgása csökken, a szív az érintett oldal felé húzódik. A kopogtatási hang tompult. Auscultatióval a légzési hang csökkent vagy hiányzik.

Lassan kialakuló atelectasia tünetmentes is lehet, vagy mérsékelt tüneteket okoz. A középső lebeny szindróma is gyakran tünetmentes, máskor súlyos, száraz köhögéssel, fertőzés esetén hőemelkedéssel, lázzal járhat.

Mellkasröntgenen légtelen területeket láthatunk. Ha csak egy szegmens érintett, akkor csúcsával a hilus felé néző, háromszög alakú árnyékot látunk. Ha csak kis területek érintettek, akkor a környező tüdőterületek túltágulása miatt diszkoid vagy csíkszerű árnyékok láthatók. Lobaris atelectasia jól látható mellkasröntgenen. Jobb oldalfelvételen a középső lebeny atelectasia összenyomott ék alakú.

Diffúz microatelectasia (pl. O2-toxicitás okozta ARDS-ben) röntgenen általában nem látható, de a csökkent tüdőtérfogat és tágulékonyság erre utalhat.

Kórisme

A kórisme a kórelőzmény és a klinikai kép alapján gyanítható, a röntgenkép alapján megerősíthető. CT és bronchoszkópia segítséget nyújt az elzáródott területek helyének megállapításában, az okok kiderítésében, illetve annak eldöntésében, hogy intraluminalis elzáródás vagy összenyomó hatás okozza az atelectasiát. Intraluminalis szűkítés esetén a bronchoszkópos biopszia (kefe vagy excisio) tisztázhatja az elváltozás szövettani természetét, a bronchoszkópos szivadékból pedig mikrobiológiai vizsgálatra küldhetünk mintát.

Mediastinalis szindrómák

A mediastinum betegségeinek jellegzetes helyei

A mediastinumot – amely a kétoldali tüdő között a mellkas központjában helyezkedik el, és a sternumtól a csigolyákig terjed – kétoldalt a pleura parietalis mediastinalis lemeze határolja.

Leggyakrabban előforduló betegségei a különböző eredetű térfoglalások (daganatok, cysták, az oesophagus és a nagyerek tágulatai), a gyulladásos betegségek (mediastinitis acuta és chronica, mediastinalis phlegmone) és a pneumomediastinum. A térfoglalást okozó elváltozások többségének van jellegzetes helye, így pl. egyes daganatok az elülső, illetve elülső–felső, a középső vagy hátsó mediastinumban jelentkeznek (1.12. táblázat).

1.12. táblázat - 1.12. táblázat. A mediastinalis térfoglalás jellemzői

Elülső-felső mediastinum

Középső mediastinum

Hátsó mediastinum

Megnagyobbodott pajzsmirigy

Thyreoid daganatok, cysták

Parathyreoid daganatok

Csírasejtes tumorok

Malignus lymphomák

Lymphangioma, haemangioma

Lipoma

Morgagni-sérv

Aorta ascendens aneurysma

Lymphadenopathiák

Bronchogen cysta

Bronchogen carcinoma

Pericardialis cysta, zsír- és folyadékgyülem

Aortaaneurysma

Arteria pulmonalis aneurysma

Neurogen tumorok

Nyelőcsődaganatok

Hiatus hernia

Aorta descendens aneurysma

Neurogen cysta

Enterogen cysta


A mediastinalis betegségek tünetei

A tünetek a patológiai elváltozások helyétől és nagyságától függően változatosak. Mintegy harmaduk tünetmentes, amikor mellkasröntgen- vagy ernyőképszűrő vizsgálaton kiderül a betegség. A tünetek csak ritkán (pl. egyes hormontermelő tumorok, myastheniás tünetek mögött meghúzódó thymoma esetében) függenek a kóros folyamat természetétől. Az elváltozások döntően „nyomási” tüneteket okoznak. Gyakori tünet a sternumban jelentkező nyomás, a retrosternalis, nemritkán anginaszerű fájdalom. A neurogén, valamint a bordausuratióval járó daganatok övszerű gyöki fájdalmat okoznak. Az oesophagus érintettsége (daganat, reflux oesophagitis) esetén nyelési fájdalom, dysphagia léphet fel.

A hörgők térfogat-nagyobbodás okozta összenyomása vagy beszűrődése a fő oka a stridoros dyspnoénak. Jelentős terime esetén a nehézlégzéshez a tüdő restriktív jellegű ventilációs zavara is hozzájárulhat.

A köhögés többnyire száraz és inkább köhécselés jellegű. E nem jellegzetes tünet esetén, ha fekvő helyzetben fokozódik – a hörgőkre nehezedő nyomó hatás miatt – mindig gondoljunk elülső–felső mediastinalis terime-megnagyobbodásra is. A terime által beszűkített hörgőtől distalisan lévő tüdőterület atelectasiássá válhat, és pneumonia is kialakulhat.

A centrális vénák összenyomódása révén gátlódik a jobb szívfélbe a vénás visszafolyás. Ez döntően a vena cava superiort érinti. Leggyakrabban kissejtes tüdőrák felső mediastinalis nyirokcsomóáttéte okozza ezt a jellegzetes tünetegyüttest, az ún. vena cava superior szindrómát. Jellemző a nyak, a fej és részben a felső testfél oedemás duzzanata, a feszülésig kitöltött nyaki vénák és a fej cyanosisa. A mellkason mindig, a hason elsősorban a vena azygos vena cava superiorba való beszájadzása alatti elzáródás esetén kitágult vénák láthatók. Ilyenkor ugyanis a vena cava inferior rendszere felé terelődik a felsőtest vénás keringése.

A mellkason belül futó idegek nyomása is jellegzetes tüneteket vált ki. A rekeszideg nyomása általában egyoldali rekeszbénulást okoz. A nervus laryngeus recurrens nyomása rekedtséget okoz. Bal oldali hangszalagbénulás esetén az ok többnyire az aortaív alatti nyirokcsomó, bal tüdőfélből eredő, daganatos megnagyobbodása, míg jobb oldali hangszalagbénulásnál a jobb oldali felső mediastinalis nyirokcsomók áttéti daganatos megnagyobbodása. Jóindulatú terime-megnagyobbodás ritkán okoz hangszalagbénulást.

A nyakra is felterjedő mediastinalis daganat nyomhatja a ganglion stellatumot, és előidézheti a Horner-triász tünetegyüttesét (myosis, ptosis, enophthalmus).

A nervus vagust nyomó terimék, illetve az arra ráterjedő folyamatok (rosszindulatú daganat, ritkán gyulladásos folyamat) hányingert, hányást, diarrhoeát, hyperaciditást okozhatnak.

A magas lázzal, tachypnoéval, tachycardiával, nyelési zavarral járó kisfokú retrosternalis fájdalom, amely a nyakba és az interscapularis térbe sugárzik, mediastinitisre, mediastinalis phlegmonéra hívja fel a figyelmet. Ez sürgős sebészi beavatkozást (mediastinalis drenázs) is igényelhet.

A nyak középső–elülső részén észlelt subcutan emphysema mediastinalis emphysemára utalhat.

Kórisme, elkülönítő kórisme

A legfontosabb annak eldöntése, hogy jó vagy rosszindulatú folyamatról van-e szó. Az utóbbira a környező szövetek beszűrődése egyértelműen utalhat.

Egyes társuló paraneoplasiás tünetek (pl. thymománál myasthenia gravis tünetei) vagy markerek [pl. a nem seminomatosus malignus csírasejtes daganatok esetében a béta-humán choriogonadotropin (hCG) emelkedett szintje] utalhat a terime-megnagyobbodás természetére, de a biztos kórismét a szövettan adja. Kivételt képezhet a hyperparathyreoidismus nyilvánvaló tüneteivel járó parathyreoid adenoma.

A mediastinumban előforduló daganatok is okozhatnak paraneoplasiás tüneteket. Így pl. a thymoma myasthenia gravist, vörösvérsejt-aplasiát, hypogammaglobulinaemiát okozhat, míg más daganatokra hormontermelésük hívja fel a figyelmet.

Irodalom

1. Crystal, R.G., West, J.B., Weibel, E.R., Barnes, P.J.: The Lung. Scientific Foundations, Second Edition, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997.

2. Magyar P., Hutás I., Vastag E. (szerk.): Pulmonológia. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2002.

3. Mihóczy L.: Pulmonológia. In: Belgyógyászat. Tömör összefoglalás (Szerk.: Petrányi Gy.) Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2003, 53.