Ugrás a tartalomhoz

MR képalkotás

Berényi Ervin (2011)

Debreceni Egyetem

9. fejezet - Ajánlott MR vizsgálati protokollok

9. fejezet - Ajánlott MR vizsgálati protokollok

Koponya

A koponya MR vizsgálatának alapszabálya, hogy minimálisan kétféle szekvenciával, mindhárom síkban készüljenek felvételek. A jelenlegi korszerű vizsgálóberendezések lehetőséget teremtenek a FLAIR szekvenciák mellett a diffúzió súlyozott (DW) mérések rutinszerű, mindennapos alkalmazására.

Rutin koponya

A rutin koponya MR vizsgálat során T1 és T2 súlyozott (T1W, T2W), valamint FLAIR és DW felvételek készülnek. A T1 általában SE szekvencia, de lehetőség van FSE vagy GE alkalmazására is. A T2 ma már minden esetben egy echos FSE szekvencia. A FLAIR szekvencia ugyancsak FSE típusú kell, hogy legyen (T2FLAIR - GE) – a sima IR rendkívül zajos és hosszabb.

Ajánlott protokoll

  • T1 SE Sag

  • T2 FSE Tra

  • FLAIR FSE Cor

  • DW Tra

Agyi térfoglalás

Térfoglalások esetében kötelező az intravénás Gd tartalmú kontrasztanyag adása. A gépek gyorsasága lehetővé teszi, hogy kontrasztanyag adása után 3D T1W izotróp voxeles szekvencia készüljön.

Ugyancsak hasznos kiegészítő szekvenciák a diffúzió súlyozott mérések, melyekkel nem a csökkent diffúzió pontos mértékének meghatározása a cél, hanem az érintett terület anatómiai, morfológiai kiterjedése, a tumorhoz, illetve a környezetéhez való viszonya.

Használhatjuk még a T2* súlyozott GE szekvenciákat, mellyel a tumorok esetleges meszesedéséről, apró bevérzéséről kaphatunk információt.

Ajánlott protokoll

  • Rutin +

  • T2*

Kontraszt után

  • 3D T1W izotróp voxel

Ha a tumor eret fog be, iletve kérdéses erezettsége, akkor igen hasznos a leletezés szempontjából a 3D TOF MR angiográfiás szekvencia lefuttatása a kontrasztanyag adását követően, szaturációs szeletek nélkül – a munkaképek értékelése a leletezést nagyban segítheti. Ilyenkor ajánlott a kibillentés szögét (flip angle - FA) kissé megemelni, ezzel a T1 jelleg erősödik, az agyi morfológia is pontosabban ábrázolódik.

Metastasisok keresése esetén is kötelező a kontrasztanyag adása – teljesen negatív T1 és T2 súlyozott képek esetében is találhatunk nagyszámú, semmiféle oedemát nem adó, kontrasztanyag nélkül gyakorlatilag láthatatlan gócot.

Lényeges szempont a posztkontrasztos 3D T1W mérés esetén a teljes intracranium lefedése, mivel egészen apró, pontszerű metastasisokat is találhatunk a convexitás gyrusaiban is! Emiatt rutinszerűen is indokolt a 3D-s mintavételezés.

Mindenképpen figyelembe kell venni, hogy a vér-agy gát az nem egy kapu, ami vagy nyitva van, vagy nincs – különböző mértékben sérülhet, roncsolódhat. Emiatt hasznos, ha kontrasztanyag adása után nem közvetlenül indítjuk a szekvenciát, hanem legalább három perc várakozást követően.

Ischaemiás elváltozások

Ischaemiás elváltozások esetében a korszerű MR berendezések a korai diagnosztika új fegyvereit jelentik. Ugyan a legérzékenyebben és legkorábban az érintett területet a lactat megjelenésének MR spektroszkópiával történő kimutatása jelentené (5 percen belül), bár a mindennapos rutinban nem alkalmazható. Ami a mindennapos rutin vizsgálatok részévé vált, az a diffúzió súlyozott szekvencia, mely a vízmolekulák csökkent mozgásának megjelenítésével 4 órán belül is diagnosztizálhatóvá teszi a más szekvenciákkal nem ábrázolódó ischaemiás területet, és ugyancsak lehetőséget teremt a régi és a friss infarktusok elkülönítésére.

A másik korszerű módszer a perfúziós vizsgálat, mely szintén lehetséges az új MR berendezésekkel abban az esetben, ha az itt elvárt 7 ml/sec-es injektálási rátát injektorral biztosítani tudjuk, és megfelelő posztprocesszing lehetőségek állnak rendelkezésünkre.

Ugyanakkor fontos leszögezni, hogy még a korszerű, mindennel felszerelt MR berendezések sem változtatták meg az „aranyszabályt", miszerint a stroke-os betegek első vizsgálati módszere a CT – mely elkülöníti a vérzéses stroke-ot az ischaemiástól. Másrészt az elterjedt multislice CT berendezések ugyanúgy lehetővé teszik a perfúziós vizsgálatokat, akárcsak a CT angiográfiákat – a sok esetben nyugtalan betegek gyors, sürgősségi CT vizsgálatának integráns részeként. Az MR vizsgálat során a DW képeken világos, csökkent vízmolekula diffúzióval jellemezhető területek az ischaemiás terület nagy valószínűséggel irreverzibilisen károsodó központját (core) mutatják, míg a perfúziós vizsgálattal a csökkent agyi perfúziójú terület (cerebral blood flow - CBF) határozható meg. A CBF képeken az alacsony perfúziójú, valamint a DW képeken a csökkent diffúziójú területek közötti különbség jelenti a még megmenthető agyszövetet (penumbra). Ez az eltérés (perfúziós-diffúziós mismatch) alapvető fontosságú – amennyiben nincs különbség a területek között, akkor nincs megmenthető agyszövet, a trombolízistől nem várható eredmény. Minél nagyobb a különbség, annál látványosabb lehet a trombolitikus terápia hatása. Megjegyzendő, hogy a penumbra pusztán a CT perfúziós vizsgálat feldolgozásával is meghatározható – itt a core-t a csökkent vérvolument (cerebral blood volume) mutató agyi részlet jelenti, így a penumbrát a CT esetében a CBF és a CBV közötti különbség adja meg.

Összefoglalva a stroke-os betegek vizsgálatát minden esetben CT-vel kell kezdeni, az MR azokban az esetekben jön szóba, ha az ictus kezdeti időpontját biztonsággal ismerjük, ha a beteg nem nyugtalan, és MR-ben vizsgálható.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

  • Diffúzió súlyozott mérés

  • MR perfúzió

  • 3D TOF intracraniális MRA

Esetenként:

  • Aortaív kontrasztanyagos MR angiográfiája (ce MRA)

Ez utóbbi szekvencia logikája, hogy ischaemiás stroke esetében a legfontosabb eldöntendő kérdés az intracraniális tér vérellátásának teljes tisztázása – a négy ellátó ér (a két a. vertebralis és két a. carotis interna) teljes feltérképezése az aortaívtől a Willis körig

Intracraniális gyulladás – meningitis, abscessus

Gyulladások gyanújakor minden esetben kötelező a kontrasztanyag adása, lévén duralis halmozás, vagy pl. kis sziklacsont feletti abscessus kontrasztanyag nélkül láthatatlan maradhat.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

  • Diffúzió súlyozott mérés

Kontraszt után:

  • 3D T1W izotróp voxel

Demyelinisatiós folyamatok

Alap szekvencia a T2 súlyozott FLAIR mérés. Lényeges szempont a jól választott síkok. A periventricularis, corpus callosumban lévő, kamrára radier gócok ábrázolásának a legoptimálisabb, elsőnek választandó síkja a sagittalis, másodsorban a coronalis. A sagittalis síkú felvételeken jól megfigyelhető a corpus callosum kakastaréj-szerű kirágottsága, valamint az esetleges pons, vagy medulla oblongata érintettség is. A FLAIR axialis felvételek különösen hasznosak lehetnek infratentorialis gócok kimutatása során. Az aktivitás keresése kontrasztanyaggal rögös feladat, tekintettel arra, hogy normálisan a vér-agy gát nem átjárható a kontrasztanyag számára, mindenesetre, ha választ várunk, szükséges a megfelelő várakozási idő kivárása a kontrasztanyagos T1 súlyozott felvételek elkészítése előtt. Azonban nem szabad szem elől tévesztenünk azt sem, hogy esetleges halmozás esetén, annak pontos mértékét megállapítani nem tudjuk. A módszer valójában a gyógyszergyárak multicentrumos tanulmányai esetén válik fenntartással elemezhetővé –az aktivitásról a klinikai tünetek informálnak.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

  • FLAIR vagy T2 sagittalis (3-4 mm vastag, gap nélkül, célzottan a középvonalban)

  • T2 súlyozott axialis (max. 3 mm, gap nélkül, teljes intracranium, kb. 45-50 szelet, 4 perc, commissura anterior-posterior döntésben)

Ez utóbbi szekvencia a korábbi vizsgálatokkal történő korrekt összehasonlításra ad módot – feltéve, ha már az előző vizsgálat is e síkban készült.

Kontraszt után:

  • 3D T1W izotróp voxel

Epilepsia

Epilepsiák esetében a hippocampus részletes vizsgálata, másrészt kis corticalis dysgenezisek keresésére irányuló törekvés kell, hogy kiegészítse az intracraniális tér rutin felvételezését. Ennek során a temporalis lebeny tengelyére merőleges, vékonyszeletes, nagyfelbontású T2 súlyozott, valamint inverziós recovery (IR) felvételek ajánlottak. Hasznos lehet az is, ha a temporalis lebeny tengelyével párhuzamosan is megismételhetjük a méréseket. Ha a 3D T1W izotróp voxeles mérés felbontása nem haladja meg az 1.2 mm-t, akkor tetszőleges síkú rekonstrukciók segíthetik a kis szürkeállományi eltérések felfedését.

A teljes intracraniális tér vizsgálata maximum 3mm-es, gap nélküli, T2 súlyozott szeletekkel történő vizsgálatának képei negatív nézetben ugyancsak segíthetik gyrificatiós zavarok felfedezését. A FLAIR képek esetleges gliosist jelezhetnek.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

  • T2 FSE és/vagy IR Cor HighRes – a temporalis lebeny tengelyére merőlegesen, esetleg azzal párhuzamosan

  • T2 FSE Tra – max. 3 mm-es gap nélküli szeletek

  • T1 3DW izotróp voxel – a teljes intracraniumról

  • Szükség esetén (pl. kis tumor gyanúja) kontrasztanyag adása

Trauma

Traumákat követően a rutin felvételeket ki kell egészíteni a susceptibilitási eltérésekre érzékeny szekvenciával, úgy, mint T2* súlyozott GE méréssel – ezen az apró, pontszerű, közvetlenül subcorticalisan, vagy az agytörzsi magvak környezetében elhelyezkedő vérzések is láthatóvá válnak - melyek egyébként egyetlen más szekvenciával sem ábrázolódnak. Diffúz axonalis sérülésre utaló eltérések is e szekvenciával azonosíthatók. Kis traumás károsodások a diffúziós tenzor képalkotás (diffusion tensor imaging - DTI) frakcionális anizotrópia képeivel válhatnak láthatóvá. Hasonlóan érzékeny szekvencia még a 3D vagy 2D TOF szekvencia – ezek munkaképei is alkalmasak, azonban a parenchyma állapotáról nem informálnak.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

  • T2* súlyozott GE szekvencia

  • DTI

Érmalformációk

Érmalformációk vizsgálata esetén lényeges kiegészítő szekvenciák az MR angiográfiák, a T2* súlyozott mérés, valamint esetenként kontrasztanyag adása is szükségessé válik. Azonban nem szabad pusztán az MR angiográfiákra fókuszálni, a környező parenchyma megítélésére kiegészítő szekvenciák is javasoltak több síkban.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

Aneurysma keresés esetén

  • 3D TOF artériás mérés (a munkaképek áttanulmányozása is szükséges!)

  • Diffúzió súlyozott mérés (a spasmus kiterjedésének feltérképezésére)

AVM esetén

  • 3D TOF artériás és vénás MRA

  • Sz.e. posztkontrasztos 3D TOF mérés szaturáció nélkül (az MRA munkaképek diagnosztikus értékűek)

  • T2 súlyozott vagy FLAIR szekvenciák kiegészítő síkokban

  • T2* súlyozott GE szekvencia az apró vérzések, meszesedések vizualizálására

  • Diffúzió súlyozott szekvencia az esetleges ischaemiás terület ábrázolására

Cavernomatosis

  • 3D TOF artériás mérés

  • T2* súlyozott GE szekvencia az apró vérzések, meszesedések vizualizálására

Megjegyzendő, hogy cavernomatosis gyanúja esetén minden esetben kötelező a T2* súlyozott GE szekvencia – lévén csak ezzel válhat láthatóvá számtalan apró cavernoma!

Sinus trombózis

  • 2D vagy 3D fázis kontraszt (phase contrast MRA)

  • 2D TOF vénás angiographia

  • T2 súlyozott vagy FLAIR szekvenciák kiegészítő síkokban

  • T2* súlyozott GE szekvencia az apró vérzések, meszesedések vizualizálására

A 2D TOF vénás angiographia Centrumonként más-más síkokban készül – a lényeges szempontok, hogy a teljes intracraniumot magába foglaló a lehető legkevesebb szelettel kell dolgozni, azonban a szeletvastagság nem lehet 3 mm-nél nagyobb, és a szeleteknek egymást át kell fedni. Megjegyzendő, hogy biztonsággal az áramlás hiányáról csak a PC angiographia informál, a TOF mérés során a szervülő thrombus tévesen áramlást jelezhet, melyet esetenként a thrombus kontraszthalmozása is ugyancsak tévesen megerősíthet.

Hydrocephalus

Lényeges a kamrarendszer 3D ábrázolásra is alkalmas felvételezése, az agyi parenchyma pontos megítélésével együtt. Valamennyi géptípus ma már alkalmas a liquorpulzáció megjelenítésére és annak meghatározására is.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

  • T2 súlyozott axialis (max. 3 mm, gap nélkül, teljes intracranium, kb. 45-50 szelet, 4 perc, commissura anterior-posterior döntésben – alkalmas a kamrarendszer segmentációjára, térfogati meghatározására és alaki leírására)

  • Cine PC sagittalis (16 fázis számítása a sagittalis áramlás magnitude képeken történő ábrázolására elégséges)

  • Cine PC axialis (merőlegesen az aquaeductusra – az áramlási görbe pontos számítására, a stroke volumen meghatározására a fázis felvételeken)

A sagittalis CINE sorozatot érdemes elvégezni akár hydrocephalus communicansra, akár aqueductus stenosisra van gyanú. Akkor is ajánlatos elvégzése, ha intraventricularis középvonali tumor ábrázolódik, vagy ha a III., vagy IV. kamra extrém módon felfújt, ha nem is látszik bennük kóros. Az aqueductusra merőleges mérés hasznos, ugyan a liquor áramlás quantitatív módon becsülhető belőle, sok buktatót rejt magában. Felfokozott liquor áramlásról beszélünk, ha a csúcssebesség meghaladja a 10 cm/s-t, illetve a stroke volumen a 100 μl/perc értéket – azonban ilyenkor sem lehetünk biztosak benne, hogy shuntre jól reagáló Normal Pressure Hydrocephalus esetével állunk-e szemben.

Célzott CINE mérések végezhetők pl. arachnoidealis cysták, vagy syrinx esetében communicabilitást vizsgálva, azonban ez nagyon óvatos véleményalkotást kíván, csak szerencsés esetben megfogható az esetlegesen fennálló shunt.

Sella

Az adenohypophysis vascularizáltsága miatt a dinamikus sella vizsgálat nyert teret az utóbbi években – a korszerű MR vizsgáló berendezések alkalmazásával 60-80 mp-en keresztül végzett mintavételezések már megfelelő idő- és térbeli felbontásban készülhetnek.

Ajánlott protokoll:

  • T1 súlyozott FSE sagittalis és coronalis natívan (max. 3 mm-es szeletvastagság)

  • T1 súlyozott FSE felvételek mindhárom síkban, kontrasztanyag adása után

  • Amennyiben mód van rá a kontrasztanyag adását közvetlenül követő 80-90. másodpercben, 10-15 mp-enkénti mintavételezéssel 3D T1W dinamikus szekvencia sorozatot is készítsünk – egyes microadenomák csak a korai artériás fázisban ábrázolódnak.

Belső fül

Belső fül vizsgálata esetén, a korszerű berendezéseken elsősorban a meatus acusticus internusra célzott, erősen T2 súlyozott 3D mérések jönnek szóba, kiegészítve szaturáció nélküli, ugyancsak célzott 3D TOF MR angiográfiával, hol a munkaképek diagnosztikai fontossága emelendő ki.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

  • A belső hallójáratra célzott axialis T2 súlyozott 3D mérés (extrém módon megemelt TE-vel (7-800 ms) és maximalis echotrainnel (128-256)– az effektív szeletvastagság maximum 1 mm)

  • A belső hallójáratra célzott axialis, szaturáció nélküli 3D TOF mérés

  • Esetenként posztkontrasztos T1 súlyozott célzott mérések (coronalis, axialis)

Kontrasztanyag adása csak abban az esetben szükséges, ha a nervus vestibulocochlearis, valamint a nervus facialis nem követhető a meatus acusticus internus-ban, ha a meatus kitöltött.

A 3D T2W mérés lehetőséget teremt a csiga és a félkörös ívjáratok 3D ábrázolására is, míg a munkaképek segítségével pl. felső félkörös ívjárat dehistenciára is fény derülhet.

Trigeminus neuralgia

Trigeminus neuralgiák esetében lényeges a trigeminus főtörzsének nagyfelbontású ábrázolása (T2 súlyozott 3D – hasonlóan a belső fülhöz), valamint a trigeminus környezetében ábrázolódó anatómiai képletek pontosítása (szaturáció nélküli célzott 3D TOF az erek megítélésére, azonos pozícióban, mint a T2 súlyozott 3D – ugyancsak hasonlóan a belső fülhöz).

Tekintettel arra, hogy a Gasser dúcot követően az ideg szétválik, az trigeminus törzsek tipikus tünettana esetén az egyes idegek (n. ophthalmicus, n. maxillaris, n. mandibularis) lefutását kell nagy felbontással ábrázolni. Ennek során alapszekvenciánk a vékonyszeletes T1 súlyozott coronalis mérés, mellyel a parasellaris régiót, a sinus cavernosisban lefutó törzseket ábrázolhatjuk, de láthatóvá válik a n. maxillaris, valamint a n. mandibularis kilépése is. (foramen rotundum, foramen ovale) A fissura orbitalis superioron kilépő n. ophthalmicus a T1 súlyozott, vékonyszeletes célzott axialis felvételeken ábrázolódik a legkitűnőbben. Ajánlatos a felvételek megismétlése kontrasztanyag adása után is – kisebb, lefutás menti pathológiás eltérésekre csak kontrasztanyag adása után derülhet fény.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

  • Célzott axialis T2 súlyozott 3D mérés a trigeminus főtörzsére lokalizálva

  • Célzott axialis, szaturáció nélküli 3D TOF mérés a trigeminus főtörzsére lokalizálva

  • Célzott T1 coronalis mérés a parasellaris régióra lokalizálva (a trigeminus kilépésétől az orbitát is belefoglalva) natívan és kontrasztanyag adása után is.

Oculomotorius paresis

Az interpeduncularis cysterna mélyéről induló n. oculomotorius paresise esetén mindig tisztázni kell, hogy nem áll-e a hátterében érmalformáció – basilaris oszlás környéki aneurysma. Ezért a rutin felvételeket ki kell egészíteni 3D TOF MR angiográfiával is. Ugyancsak lényeges a sinus cavernosus megjelenítése, melyre a coronalis síkú T1 súlyozott mérés a legoptimálisabb. Ez utóbbit kontrasztanyag adása után is indokolt megismételni.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

  • Célzott axialis T2 súlyozott 3D mérés az interpeduncularis cysternára centrálva

  • Célzott axialis 3D TOF mérés az interpeduncularis cysternára centrálva

  • Célzott T1 coronalis mérés a parasellaris régióra centrálva (az oculomotorius kilépésétől az orbitáig) natívan és kontrasztanyag adása után

Abducens paresis

A pons alsó harmadából kilépő n. abducensek a praepontin cysternán előre és felfelé, lateralis irányba haladva válnak láthatóvá az erősen T2 súlyozott, vékonyszeletes 3D méréseken. Itt térfoglalások mellett neurovascularis kompressziót is keresnünk kell. Ezért a rutin felvételeket ki kell egészíteni 3D TOF MR angiográfiával is. Ugyancsak lényeges a sinus cavernosus megjelenítése, melyre a coronalis síkú T1 súlyozott mérés a legoptimálisabb. Ez utóbbit kontrasztanyag adása után is indokolt megismételni.

Ajánlott protokoll:

  • Rutin +

  • Axialis T2 súlyozott 3D mérés a prepontin cysternára célozva

  • Axialis 3D TOF mérés a prepontin cysternára célozva

  • T1 coronalis mérés a parasellaris régióra célozva (az oculomotorius kilépésétől az orbitáig) natívan és kontrasztanyag adása után