Ugrás a tartalomhoz

MR képalkotás

Berényi Ervin (2011)

Debreceni Egyetem

A kismedence MR vizsgálata

A kismedence MR vizsgálata

MR vizsgálat előnyei a kismedence vizsgálatában

Non invazív, nem használ ionizáló sugárzást. Igen jó a kontrasztfelbontása, jól differenciálhatóak a lágyrészek. Többsíkú direkt ábrázolási lehetőséget biztosít, tetszőleges síkú metszeti képek állíthatók elő vele. Zsírszupresszióra van lehetőség, gyors szekvenciák jellemzik. Kontrasztanyag halmozás dinamikája, mértéke alapján a szöveti és a patológiás folyamatok elkülöníthetősége válik lehetővé. Jódos kontrasztanyag érzékenység, illetve veseelégtelenség esetén vizsgálati alternatíva a natív vizsgálat.

Rutin kismedence MR vizsgálati protokoll

  • Tájékozódó felvételek

  • T2 ax FSE

  • T1 ax FSE

  • T2 sag FSE

  • T2 cor FSE zsírelnyomással (FS) vagy STIR

  • T2 sag vagy cor FS

  • Szükség esetén

  • kontrasztanyagos T1 ax FSE FS

  • kontrasztanyagos T1 sag FSE FS

  • kontrasztanyagos T1 cor FSE FS

Vizsgálati paraméterek

FOV: 30 cm, szelet: 6mm, köz: 1mm

Női kismedence MR vizsgálatának sajátosságai

Az utóbbi években az MR vizsgálat szerepe megnőtt a női kismedence vizsgálatában. A méh anatómiája és a korral járó változások jól azonosíthatók és követhetők a T2 súlyozott felvételeken. Leggyakrabban differenciáldiagnosztikai nehézségek esetén vesszük igénybe, főként daganatos betegségek kiterjedésének, operabilitásának megítélése vonatkozásában. Újabban terhességben a magzati viszonyok, illetve a medence méretek meghatározására is alkalmazzák.

Anatómiai áttekintés

Corpus uteri - praemenopausa

Endometrium: menstruáció előtt vékonyabb, menstruáció alatt megvastagodó, a T2 súlyozott felvételeken magas jelintenzitású sáv – az uterus legbelső rétege, a lumen és a jelszegény junctionalis zóna körül van

Junctionalis zóna: a T2 súlyozott képeken hypointenz, alacsony jelintenzitású, átlagosan 5 mm vastagságú.

Vascularis/középső zóna: myometrium. Közepes jelintenzitású, általában homogén.

Subserosalis réteg: hypointenz.

Corpus uteri - postmenopausa

A junctionalis zóna eltűnik, az uterus atrophizál, sötétté válik. Az endometriumot ugyancsak atrophia jellemzi. A középső, azaz vascularis zóna is atrophizál, hypointenz lesz. A subserosalis réteg változatlan marad.

Cervix

A T2 súlyozott képeken 3 réteg látszik:

• endocervix: egészen vékony, hyperintenz

• cervicalis stroma: sötét, hypointenz

• cervicalis külső stroma: mérsékelten hyperintenz

A cervix környékén lehetnek apró cysták: ezek a Naboth tüszők, akkor jelentenek problémát, ha túl nagyok, illetve ha akadályozzák a megtermékenyülést.

Vagina

A felvételeken általában összenyomottan ábrázolódik.

MR vizsgálat előtt tampont helyeznek a hüvelybe, hogy helyzete egyértelműen ábrázolódjon, ezzel segítve a diagnosztizálást. A nyálkahártya hyperintenzen ábrázolódik, a muscularis réteg hypointenz, illetve látható még a perivaginális vénás plexus.

Parametrium

Heterogén, hyperintenz jel. Zsírszövet, uterális és ovariális artériák, vénás plexusok, nyirokerek, ureter/tuba uterina látható a felvételeken. A hormonális ciklussal változik, a ciklus második felében a vénás plexus kifejezettebben ábrázolódik, akárcsak terhesség esetében.

Ovarium

Szederszerű, apró, különböző méretű, az érés különböző stádiumában lévő tüszőket tartalmaz, melyek kis cysták képét mutatják. A postmenopausában kisebb lesz.

MR vizsgálati protokoll

A vizsgálathoz előkészület szükséges. A beteg 4 órával a vizsgálat előtt ne egyen, folyadékot fogyaszthat, közepesen telt húgyhólyaggal érkezzen. Buscopan adása indokolt, mert leállítja a vizsgálat idejére a gastrointestinalis rendszer perisztaltikáját.

Tekercsek

A vizsgálathoz többcsatornás phased array tekercs használatos, ami test tekerccsel van kombinálva. Használhatunk még endocavitalis (endorectalis vagy endovaginalis tekercset is), melyek ugyancsak képesek phased array módban működni.

Szekvenciák

Kismedence MR vizsgálata során az alábbi szekvenciákat alkalmazzuk:

  • SE, TSE szekvenciák. A T2 súlyozott SE szekvenciák esetében hasznos, ha zsírelnyomást is alkalmazunk – ezek segítik az esetleges kismedencei folyadékok elkülönítését, a zsírszövet és a parametrium esetleges tumoros vagy gyulladásos beszűrtségének, oedemájának elkülönítését.

  • STIR szekvencia

  • natív és kontrasztanyagos vizsgálatok is készülnek – kontrasztanyag adása után javasolt a zsírelnyomás alkalmazása a T1 súlyozott felvételeken.

  • 4-7 mm-es szeletvastagság, FOV: 28-30 cm

  • kiegészítő vizsgálatok: zsírelnyomásos szekvenciák, MR urographia

Nyirokcsomó régiók vizsgálata

A nyirokcsomók a T1 és T2 súlyozott axialis és coronalis képeken jól ábrázolódnak, segíti azonosításukat a STIR vagy zsírelnyomásos T2 súlyozott szekvencia, mely a vizsgálat alapvető részét kell, hogy képezze.

Corpusra, cervixre célzott vizsgálat
  • TSE szekvenciák

  • T1 ax, sag

  • T2 ax, sag

  • GRE

  • ax és sag

  • pre- és postkontrasztos

  • postkontrasztos: 30 sec-os intervallummal 3-szor, 4-szer

Ovarium vizsgálata
  • TSE szekvenciák

  • T2 sag, ax

  • T1 ax, cor

  • zsírelnyomásos szekvenciák

  • T2 súlyozott zsírelnyomásos méréseknél 3-4 mm-es szeletvastagságot alkalmazunk, így a folyadék jobban elkülöníthető

  • kiegészítő vizsgálat: teljes abdomenre kiterjesztett

Női kismedence MR vizsgálatának indikációi

Kismedence gyulladásos folyamatainak vizsgálata, szövődmények (tubo-ovarialis abscessus, gyulladások), cystosus laesiók differenciál diagnosztikája: lehetnek simplex, illetve multiplex cysták.

benignus patológia esetében:

• uterus

• petevezeték és petefészek

elsődleges malignus tumorok diagnosztikájában:

• vulvalis és vaginális tumor

• cervicalis tumor

• uterus

• petefészek tumor

• továbbá szerepet kap az MR a kemoterápia követésében, illetve kiújuló malignus tumorok diagnosztikájában.

Leiomyoma

A myometriumból kiinduló jóindulatú térfoglalás, mely lehet soliter, vagy multiplex. Lokalizáció: submucosus, intramuralis, subserosus. Éles kontúrú, kerek, T2-n hypointenz, T1-en hypo- vagy izointenz terimék, melyek degeneratív átalakulásra hajlamosak. Ennek során hialinizáció, cystás degeneratív átalakulás, meszesedés, bevérzés jöhet létre. A kontrasztanyagot általában halmozza. .Egészen nagyra megnőhet, ilyenkor heterogén szerkezetű, centruma necrotizálhat, nyomási és panaszok és vérzési rendellenességek, fájdalom miatt fordulhatnak orvoshoz a betegek. Általában nem malignizálódik.

Szabálytalan vérzést akkor okoz, ha az endometriumra is ráterjed. Ilyenkor a megtermékenyített petesejt sem tud megtapadni. A myomák az uterusfal izomszerkezetét gyengítik, ennek vetélés is lehet a következménye. Multiplicitás esetében a nagyobb eltérések eltávolítása, enucleálása után a terhesség kihordásának nagyobb az esély, azonban ilyenkor a szülés levezetésére császármetszés az optimális, mivel a meggyengült uterus fal miatt nem jön létre az optimális nyomóerő.

A diagnózis hasi transvaginális UH-gal állítható fel, az MR vizsgálat differenciál diagnosztikai problémák esetében indokolt.

89. ábra. Leiomyoma az uterus fundusásan. (T2W)

Endometrium hyperplasia és polip

Az endometrium diffúz hyperintenz kiszélesedése jellemzi.

A polip: cavumba domborodó izocenter, kissé hypointenz képlet, intenzíven halmozza a kontrasztanyagot. Differenciál diagnosztikai problémát jelent az endometrium carcinoma, mert a junctionalis zónák is infiltráltnak látszhatnak.

Cervix tumor

A nők második leggyakoribb, az uterusból kiinduló rosszindulatú daganata, 95%-ban planocelluláris carcinoma. Általában a 35-45, illetve 65-75 éves kor közötti korosztályokban fordul elő. A prognózist a histológiai grádus, a stroma invázió mélysége, a környezetre történő terjedés, a tumor volumen nagysága és a nyirokcsomó érintettség befolyásolja.

Endometrium carcinoma

Leggyakrabban előforduló uterusból kiinduló rosszindulatú daganat. Postmenopausában fordul elő leginkább. A prognózist a histológiai grádus, a myometrium invázió mértéke, a környezeti infiltráció és a nyirokcsomó vagy távoli metastasis jelenléte határozza meg.

90. ábra. Az uterus sarcomája. (T2W, T2W, T2W)

Uterus tumorok MR diagnosztikája

A tumor fokozott jelintenzitású laesióként ábrázolódik a cervixben, az endometriumban vagy a myometriumban. A lokális tumorterjedés a myometrium, az adnexumok irányába, hüvely invázió, a parametrium és a medencefal beszűrtsége, a húgyhólyag vagy rectum falának infiltráltsága kontrasztanyag adása előtt T2 súlyozott zsírelnyomásos felvételeken, míg kontrasztanyag adását követően az ugyancsak zsírelnyomásos T1 súlyozott felvételeken azonosítható a legjobban.

Endometriosis

Funkcionálisan aktív endometrium szövet heterotróp lokalizációban. Ilyenkor a méh belső nyálkahártyája a méhen kívül helyezkedik el, leggyakrabban az ovariumban, vagy annak környékén. A hormonális ciklussal szinkron változást mutat, a ciklus második felében megduzzadnak a területek, vérzés is kialakulhat környezetükben. Intenzív alhasi fájdalommal jár, különösen a menstruáció alatt. A kóros területekben többszörös, heterogén jellegű, néha bevérzett, inhomogén bennékű cystákat találunk. Sok esetben nehezen elkülöníthető az ovarium carcinomáktól. Extrém lokalizációkban is elhelyezkedhet a kismedencén kívül, akár a hashártyán a felső hasi régióban is. Ábrázolására a legérzékenyebb szekvencia a T2 súlyozott zsírelnyomásos szekvencia.

91. ábra. A jobb ovarium endometriosisa. Az uterus fal széles, benne myometriosis jelei láthatók. (T2W)

Dermoid cysta

Germinális tumor (izomszövet, csontszövet, haj lehet benne). T1 súlyozott zsírelnyomásos felvétellel megállapítható, hogy a daganatban van-e zsír. Rendkívül heterogén jelintenzitással jellemezhető cystosus elváltozás, melyben a legkülönbözőbb szövetek találhatók – a szőrtől kezdve akár agyszövetet is tartalmazhatnak.

Ovarium carcinoma

A petefészek rosszindulatú tumorai általában részben szolid, de multicystás jellegű elváltozások, mely a környezetet infiltrálják, a hasüregben távoli terjedést is képesek produkálni. Korai stádiumban endometriosistól nem különíthetőek el biztonsággal, sőt polycystás ovarium képét is produkálhatják. Vizsgálatukban a legfontosabb szerepe a T2 súlyozott zsírelnyomásos és STIR felvételek mellett a posztkontrasztos T2 súlyozott zsírelnyomásos felvételeknek van.

A tumorok különböző subtípusai között (serosus vagy mucinosus adenocarcinoma) a hagyományos MR vizsgálat nem képes különbséget tenni. A legújabb eredmények alapján az in vivo proton MR spektroszkópiától várható, hogy a terápiát meghatározó információkat tud biztosítani, különös tekintettel a serosus és mucinosus adenocarcinoma elkülönítése terén. Míg a serosus adenocarcinoma jól reagál adott kemoterápiára, addig a mucinosus nem. MR spektroszkópiával amellett, hogy a különböző subtípusok solid részén a megnövekedett cholin (Cho) csúcs a tumor agresszivitásával, a tumor sejtek oszlási frekvenciájával szoros összefüggést mutat (hasonlóan az agydaganatokhoz, vagy az emlőtumorokhoz), egy N-acetil komponens is megfigyelhető 2 ppm-nél. Ez az agyban található N-acetil-aszpartáttal nem azonos, de az eddigi vizsgálatok alapján a mucinosus jellegű adenocarcinomák bennékében található, a proteoglikánokkal összefüggő N-acetil komponens – segítségével a mucinosus jellegű tumorok elkülöníthetővé válhatnak.

Férfi kismedence MR vizsgálatának sajátosságai

Az MR vizsgálat kiváló szöveti kontrasztja és több síkban történő képalkotási rendszere optimális a kismedence különböző folyamatinak vizsgálatára. A korszerű többcsatornás tekercsek, az endocavitalis vizsgálatok lehetősége nagyfelbontású képeket eredményez jó jel-zaj viszony mellett. A korszerű berendezések dinamikus kontrasztanyagos vizsgálatokra, diffúzió súlyozott képalkotásra egyaránt lehetőséget teremtenek. A régióban a korábban még el sem képzelhető MR spektroszkópia és MR spektroszkópos képalkotás (metabolit térképek számítása) is kivitelezhető.

Anatómiai áttekintés

A húgyhólyag (vesica urinaria) a T2 súlyozott felvételeken mindhárom síkban kitűnően ábrázolódik, a falvastagság, intracavitalis térfoglaló folyamatok biztonsággal azonosíthatóak. Esetleges környezeti infiltráció a T2 súlyozott zsírelnyomásos (T2W FS) vagy posztkontrasztos T1 súlyozott zsírelnyomásos (T1W FS) felvételeken ítélhető meg a legjobban. A hólyagalap (trigonum) folyamatai a sagittalis és coronalis felvételeken ábrázolódnak pontosan.

A prostata zonális anatómiája a T2 súlyozott felvételeken ábrázolódik jól, mindhárom sík fontos az intraprostaticus folyamatok lokalizálása során. Lényeges, hogy nagy felbontású, jó jel-zaj aránnyal jellemezhető felvételek endorectalis prostata tekerccsel készíthetőek. Ezeken a felvételeken a tok intakt voltáról is nyilatkozni lehet.

A vesicula seminalis habos, szederszerű struktúrája ugyancsak a T2 súlyozott felvételeken ábrázolódik megfelelően – a képek esetleges infiltrációjukról is informálnak.

A prostata MR vizsgálata

A dülmirigy leggyakoribb elváltozása a prostata hypertrophia, azonban a megnagyobbodott, heterogén szerkezetű, degenerált prostata önmagában a prostata MR vizsgálatának nem indikációja. Azokban az esetben, ha térfoglalás gyanúja merül fel, és a transrectalis UH és a vezérelt biopsia nem egyértelmű az MR vizsgálat elvégzése indokolttá válik. Ezzel a vizsgálattal a környezetre való ráterjedés is igazolható vagy kizárható.

A prostata a kismedencei MR vizsgálat során is jól ábrázolódik. Ez phased array, többcsatornás body tekerccsel történik. A tekercsrendszer a jó jel-zaj viszony mellett lehetőséget biztosít megfelelő felbontásra is, ugyanakkor a nagyobb felbontású dinamikus kontrasztanyagos vizsgálatok, vagy proton MR spektroszkópia endocavitalis (endorectalis) tekercs által válik lehetővé. Korszerű 1.5-3.0 T-s MR berendezések esetében a dinamikus és spektroszkópiás vizsgálatok tekintetében is törekednek a vizsgálati protokoll optimalizálására annak érdekében, hogy a kényelmetlen, de kitűnő felvételeket eredményező endocavitalis vizsgálatot ki lehessen váltani.

A rutin kismedencei vizsgálat során vékony, max. 3-4 mm-es szeleteket tervezünk a prostatára 18-24 cm-es FOV-val. A vizsgálat során T1 és T2 súlyozott, valamint protondenzitású zsírelnyomásos (PD FS) axialis, T2W FS sagittalis és coronalis mérés javasolt. Kontrasztanyag adását követően T1W FS axiális és coronalis mérés történik elsősorban.

92. ábra. Prostata hyperplasia. (T2W)

Az endocavitalis MR vizsgálat módszere

Optimális, ha a beteg a vizsgálatot megelőző napon csak könnyű ételeket eszik, és a vastagbél tisztítására beöntésre is sor kerül. Nagyon fontos a betegek megfelelő előkészítése, melynek különösen lényeges eleme a felvilágosítás. A betegeket fel kell készíteni arra, hogy egy kényelmetlen, kisebb fájdalommal is járó, 30 perc körüli vizsgálatra számítsanak. Abban az esetben, ha az egyébként kiszolgáltatott helyzetben lévő betegek részletesen ismerik a vizsgálat pontos menetét, kevesebb műtermékkel is számolhatunk. Az endorectalis tekercs felhelyezését körültekintéssel végezzük, használjunk óvszert és síkosítót (pl. K-Y gél) a műveletnél. Alapvető szekvenciák a T1W és T2W, valamint T2W FS axialis, T2W sagittalis és T2W FS coronalis szekvenciák. Kontrasztanyag adása után készítsünk 3D T1W FS axialis dinamikus mérést 6 percen keresztül, percenkénti mintavételezéssel, majd a vizsgálatot 3D T1 FS sagittalis és coronalis felvételekkel egészítsük ki. Szükség esetén proton MR spektroszkópia is történik, mely során 2D és 3D spektroszkópos képalkotást is készíthetünk.

93. ábra. Endocavitalis prostata MR vizsgálat T2W coronalis, T2WFS sagittalis és T1WFS kontrasztanyagos axiális képe. A sagittalis képen jól látható a rectumba felhelyezett tekercs műterméke. Az axialis felvételen a jelszegény terület metallisatiós artefact korábbi biopsia maradványaként.

A dinamikus vizsgálat kiértékelése során perfúziós térképeket számolhatunk a halmozási ráta, a görbe alatti terület és a kimosás függvényében, ezeket színes térképeken ábrázolhatjuk.

A spektroszkópos elemzés eredményei a citrát és a cholin metabolikus térképek.

Az endocavitalis MR vizsgálat előnyei

Lévén a prostata a tekercshez közel helyezkedik el, jó jel-zaj arány jellemzi a felvételeket. Ez alapvető feltétele a megfelelő felbontásnak és az MR spektroszkópiának egyaránt. Megfelelő rögzítés esetében (a tekercs felfújása levegővel) a mozgási műtermékek csökkennek, azonban vigyázni kell, mert túlságosan sok levegőt fecskendezve a tekercset rögzítő ballonba fájdalmat okozhatunk, amely, ha az előkészületeknél nem is jelentkezik, a vizsgálat közben elviselhetetlenné teheti a mérést.

Prostata MR spektroszkópia

Lényeges, hogy MR spektroszkópiára az esetleges biopsiát követő 6-8 hét elteltével kerüljön sor. Ennek oka, hogy a szúrcsatornákban lévő vérzés, illetve nano méretű fémrészecskék a spektrumot kifejezetten zajossá, biztonsággal értékelhetetlenné teszik.

Az MR spektroszkópia rendkívül érzékeny a tekercs közvetlen környezetben lévő anyagokra, ezért nem mindegy, hogy a felhelyezés során milyen síkosítót használunk. Az anyag nem megfelelő megválasztása egyrészt rendkívül magas jelet eredményez a tekercs közvetlen közelében, ezzel a képek értékelését nehezíti, másrészt a spektrumot is torzíthatja.

MR spektroszkópiával a szövetek anyagi összetétele és anyagcseréje vizsgálható, illetve a metabolitok mennyiségi elemzésére nyílik mód, melyek a vizsgált elváltozás milyenségéről nyújtanak információt. Eredménye egy spektrum, amelyen a különböző metabolitok relatív koncentrációja jelenik meg. A szabályos prostata proton MR spektrum két legfontosabb metabolitja a nagy koncentrációban lévő citrát, mely magas és a Choli/Creatin csúcs, mely alacsony csúccsal jellemezhető. A rosszindulatú daganatokban a fokozódó sejtosztódás miatt a membrán metabolizmus emelkedést jelző cholin (Cho) felszaporodik, hasonlóan az agydaganatokhoz, vagy az emlőrákhoz. Tumoros elváltozások esetében a cholin csúcs kifejezetten megnő, míg a citrát szint lecsökken. Cholin térkép segítségével meghatározható, hogy hol van a térfoglalás – megfelelő vizsgálat esetén akár occult tumort, illetve postoperativ recidivát is igazolhatunk.

Here és herezacskó

A fejlődési rendellenességek közül leggyakoribb a rejtettheréjűség vagy criptorchismus. Az MR vizsgálat során a teljes kismedencét illetve retroperitoneumot kell vizsgálni, a leszállása során elakadt hereszövet keresése végett. Ennek alapvető szekvenciája a T2W FS szekvencia, a legfontosabb sík a coronalis.

A gyulladásos folyamatok közül leggyakoribb az orchitis, melynek elsődleges vizsgálati módszere az UH vizsgálat. Abban az esetben, ha differenciáldiagnosztikai kérdés merül föl az MR vizsgálat segíthet megválaszolásában.

A here malignus tumorai közül a seminoma, embrionális sejtes carcinoma, teratoma, teratosarcoma, choriocarcinoma jöhet szóba. Ezek felderítésében is az UH-vizsgálat szerepe az elsődleges, de az igen jó szöveti differenciálást adó MR-vizsgálat is hasznos lehet. Rendkívül fontosak az esetleges távoli nyirokcsomó érintettség tekintetében a teljes hasról készülő staging vizsgálatok, melyekre jelenleg a CT vizsgálat optimálisabb. Ezt a jövőben elterjedő teljes test diffúzió súlyozott vizsgálatok kiegészíthetik, vagy kiválthatják.