Ugrás a tartalomhoz

MR képalkotás

Berényi Ervin (2011)

Debreceni Egyetem

Az emlő MR vizsgálata

Az emlő MR vizsgálata

Az emlő alapvető vizsgálata a röntgen mammográfia, emlőrákok vonatkozásában szenzitivitása és specificitása 80-90 % körül van. 30 év felett alkalmazzuk, valamint 45-65 év között szűrővizsgálatként tölt be fontos szerepet Magyarországon.

30 év alatt a mirigy-dús emlő és az egyébként ugyan alacsony sugárdózisú, de ugyanakkor az érzékeny emlőszövet részére mégis sugárterhelést jelentő röntgenmammográfia miatt, az UH vizsgálat javasolt. 30 év felett UH-os vizsgálatot röntgenmammográfia nélkül elvégezni ugyanakkor már nem szabad.

Az emlő MR vizsgálata kiegészítő, magas szenzitivitású és specificitású vizsgálat.

Indikáció

Az emlő MR vizsgálat indikációi

• emlőprotézis,

• mirigy-dús denz emlő,

• radiológiailag negatív emlő, pozitív nyirokcsomó lelettel (occult tumor keresése),

• praeoperatív staging,

• kemoterápia követése,

• magas rizikójú betegcsoport követése (BRCA1, BRCA2 gén),

• MR vezérelt biopsiák.

Betegelőkészítés

A vizsgálat hason-fekve történik. Az emlőket az emlőtekercsbe helyezzük. Tekintettel arra, hogy az emlőtekercs vizsgáló részeibe helyezett emlők a légzőmozgás következtében mozoghatnak, abban az esetben, ha a tekercs nem rendelkezik az emlők fixálására alkalmas rendszerrel, a légzőmozgás által okozott mozgási artefactok csökkentése érdekében a tekercseket javasolt kibélelni pl. törlőpapírral. Van ahol a hölgyek vizsgálata az emlőkre simuló pólóban történik szintén a mozgási műtermékek csökkentése végett. A vizsgálat során a kezek előrenyújtva helyezkednek el úgy, hogy elő legyenek készítve a kontrasztanyag beadására. Optimális esetben a branül behelyezése a vizsgálat előtt megtörténik, és fiziológiás sóoldattal feltöltött hosszabbítóval együtt toljuk be a beteget az MR berendezés vizsgáló alagútjába, majd a kontrasztanyag adása előre beprogramozott MR kompatibilis injektorral valósul meg.

Ma már gyakorlatilag csak kettős emlőtekercsek léteznek, melyekkel az emlők párhuzamos vizsgálata egy időben megvalósítható. A korszerű tekercsek több csatornás (4-8-16) phased array tekercsek. Centrálás a tekercs közepére történik, mely kb. a sternum közepének felel meg. A tekercsek általában biopsiás rendszerrel kielégíthetők, illetve a legtöbb nagy gyártó dedikált biopsiás emlőtekercseket is kínál.

Emlő MR vizsgálata praemenopausa előtt a menstruációs ciklus 5-15. napján készüljön a hormonhatás miatt.

Pulzus szekvenciák fajtái, síkok

A vizsgálat során 2D és 3D mérések, T1 és T2 súlyozott, valamint zsírelnyomásos felvételeket követően történik meg a kontrasztanyag beadása, melynek során a parenchyma kontrasztfelvételét dinamikus 3D T1 súlyozott sorozattal követjük általában a 6. perc végéig percenkénti mintavételezéssel. Végezetül különböző síkokban kiegészítő 3D mérések történhetnek.

Optimális, ha a 2D mérések során a szeletvastagság nem haladja meg a 3 mm-t. A 2D T1 és T2 súlyozott felvételek mellett a zsírból jövő jel eliminálására a STIR felvételek is elterjedtek.

A T1 súlyozott 3D dinamikus kontrasztanyagos vizsgálat javasolt síkja a gyártótól is függ – a különböző gyártók különböző síkokban optimalizálták a mintavételezést. Lényeges szempont, hogy mindenképpen törekedni kell a szívből származó pulzációs, és a légzésből származó mozgási artefactok csökkentésére.

Axiális felvételezés esetében a fáziskódoló irány általában jobb-bal, azonban ezzel az emlőmirigy esetenként prominens axillaris nyúlványa válik a mozgási artefactok miatt nem megítélhetővé. Ilyen esetekben érdemes kiegészítő sorozatot készíteni anterior-posterior irányú fáziskódoló lépéssorral. Ez esetben jóllehet a belső emlőkvadránsok megítélése az artefactok miatt biztonsággal nem elvégezhető, de az axillaris nyúlvány mozgási artefactoktól mentes lesz.

Ha axialis mintavételezést végzünk anterior-posterior irányú fáziskódolás mellett, akkor a mellkasból, illetve a szívből származó artefactok megelőzésére a szívet saturatiós pulzussal telíthetjük, azonban ez nem mindig sikerül tökéletesen, és ilyenkor az emlőmirigy jó része zajos lesz, műtermékek által zavart. Lényeges szempont még, hogy levegőt ne mérjünk – az emlő lehetőséget teremt rektanguláris FOV (téglalap alakú vizsgálati mező) alkalmazására.

Képfeldolgozás (postprocessing), kiértékelés

Az egyik legalapvetőbb képfeldolgozási lehetőség a kontrasztanyagos felvételekből kivonni a natív felvételeket – ezzel sötét háttérben világítani fognak a halmozó részletek. Erre a 2. vagy a 3. perc során készült sorozat az optimális. Amennyiben a beteg a dinamikus vizsgálat során mocorog, pl. sóhajtozik, akkor a kivont képek többszörös kontúrt mutatnak, és a halmozó parenchyma részletek megítélése is teljesen bizonytalanná válik. Alkalmazhatunk a kivonás előtt regisztrációs lépéseket is, azonban ez még nem elterjedt, a feldolgozási időt hosszabbítja, nem rutinszerű. A jó minőségű képek a halmozó részletekre hívják fel a figyelmet, de a halmozás dinamikájáról információt nem adnak – ezt a dinamikus kontrasztanyagos sorozat további elemzése biztosítja.

Az érintett, gyanús területekről perfúziós görbe felvétele történik. Ennek során ki kell jelölni a halmozó parenchyma részletet (ROI), majd a kijelölt területben kell vizsgálni a jelintenzitás változását. Fontos, hogy az első percben a szívben a kontrasztanyag megjelenjen, különben a halmozási dinamika értékelhetetlen. Az érintett területen a kontrasztanyag időbeni halmozódásából és kimosásából (Wash in és Wash out) egy halmozási görbe felvétele történik. Az egyes halmozódási minták tipikusak a benignus, malignus elváltozásokra.

• I. típusú halmozási minta - folyamatos emelkedés (benignus jellegű),

• II. típusú - 2-3 percben maximális, majd plató (malignus jellegű),

• III. típusú - 2-3 percben eléri a maximumot, majd kimosódik (malignus jellegű),

• IV. típusú - szabálytalan görbe.

A malignus elváltozások esetén a fokozott tumor vascularisatio miatt a kontrasztanyag halmozás a korai szakaszban nagymértékű (3 percen belül), első percben a halmozás meghaladja a 90%-ot, 3 perc után vagy platózik, vagy kimosódik, míg a benignus tumorok esetén inkább elhúzódó, fokozatosan emelkedő a halmozódási mintázat (pl. fibroadenomák).

74. ábra. Malignus (gyors) és benignus (lassú) jellegű halmozási görbék. (T1W+C, T1W+C)

A görbékből a jelintenzitás változás alapján meredekség, maximális halmozás, kimosás, görbe alatti terület, illetve ezeknek megfelelő parametrikus térképek számolhatók – ezek az értékek színes térképeken (color mapping) válnak jól azonosíthatóvá.

Fontosabb patológiás eltérések

A leggyakoribb malignus tumorok:

• Invasiv ductalis cc.,

• Invasiv lobularis cc.,

• Medullaris cc.,

• Tubularis cc.,

• Paget-kór.

A rosszindulatú elváltozások leginkább az emlő külső- felső negyedében fordulnak elő. A malignitást az infiltratív növekedés is jellemzi a nyirokutak, előrehaladottabb esetekben a pectoralis izmok irányába. Érintettek lehetnek az axillaris nyirokcsomók is. Külső elváltozásként az emlőbimbó behúzódása és a bőrfelszínen narancshéjszerű elváltozások láthatóak. Leggyakrabban tüdőbe és csontba adnak áttétet, majd májba, mellékvesébe, agyba. Fontos, hogy egyes rosszindulatú tumorok, mint a medullaris carcinoma benignus jellegű halmozási görbét is mutathat. A ductalis in situ carcinoma (DCIS), változatos halmozódási mintát mutathat.

75. ábra. Malignus emlőfolyamat intenzív halmozással. A tumor környzeti infiltratióját a spiculált szegély jelzi. (T2W, T1WFS+C, T1WFS+C)

A leggyakoribb benignus térfoglalás a fibroadenoma 20 %-ban erősen adenomatosus jellegű adenomatosus fibroadenoma), mely magas jelintenzitású T2 súlyozott képeken. Kezdeti halmozása intenzív, ritka a kimosási jelenség, összekeverhető egyes malignus folyamatokkal. A fibrosus fibroadenomák halmozása ugyanakkor folyamatosan emelkedő, egyértelműen benignus jellegű.

Előfordulhatnak még: fibrocystás emlőbetegségek, lipoma, papilloma, haemangioma, mastopathiak, cysták. A cysta a kontrasztanyagot nem halmozó, jól körülírt, T1 alacsony, T2 magas jelintenzitást mutató fallal körülirt képlet. A gyulladás, zsírnecrosis változatos halmozást mutató, lehet gyűrűszerű is és malignitást is utánozhat.

Implantátumok vizsgálata

Emlőprotézis esetében, mint pl.: szilikon implantátum beültetésnél- történhetnek felvételezés a szilikon frekvenciáján zsírszuppresszió mellett. Ezeken a felvételeken lehet a legpontosabban megítélni extracapsularisan elhelyezkedő szilikont, azaz extracapsularis rupturát.

76. ábra. Extracapsularis ruptura képe. (T2W, T2WFS)

T2 súlyozott felvételeknél az implantátumon kívül a kóros folyadékgyülem magas jelintenzitású lesz. T2 súlyozott zsír- és szilikon elnyomásos vizsgálatok esetében az implantátum körüli kóros folyadék jobban ábrázolódik, mivel ez esetben a szilikon és a zsír is jelszegény, míg a folyadék magas jelintenzitású. Az MR mammographiával az implantatum degeneratív elváltozásai is megfigyelhetők, mint az intracapsularis ruptúra, mikor a prothesis belső fala felrostozódik, és szálagosan leválik.

77. ábra. Intracapsularis ruptura képe. (T2W, T2WFS)

Postoperatív állapot esetében az MR vizsgálat elvégzése a hegszövet és recidíva elkülönítésére 3-6 hónap múlva optimális. Postirradiatios vizsgálatok 12-18 hónap múlva történjenek, mert korábbi vizsgálaton a postirradiatio elváltozások még malignitást utánozhatnak.

78. ábra. Malignus, a környzetét infiltráló folyamat prothesis mellett. (T1WFS+C)

Az MR vizsgálattal biopsia, vagy akár praeoperatív jelölés is irányítható, de az MR vezérelt fókuszált UH sebészetnek (MRgFUS) is az emlő daganatos betegségeinek a kezelése az egyik legfontosabb területe.

Az MR hátránya, hogy a microcalcificatio kimutatásra érzéketlen.

Újabban terjednek a diffúzió súlyozott MR vizsgálatok, melyek a daganatos szövetekben megváltozott, általában lecsökkent vízmolekula diffúzió következtében tudják kiemelni a kóros területeket.