Ugrás a tartalomhoz

MR képalkotás

Berényi Ervin (2011)

Debreceni Egyetem

Lokalizáció

Lokalizáció

A lokalizáló szekvencia egy gyors gradiens echo szekvencia, mely 10-20 mp alatt mindhárom alapsíkban (axialis, sagittalis, coronalis) felvételeket készít. Ezek a felvételek általában rosszabb jel-zaj viszonyt mutatnak, alacsony felbontásúak, arra azonban alkalmasak, hogy rajtuk a vizsgálat szekvenciáit különböző síkokban elhelyezzük.

1. ábra. Lokalizációs szekvencia három síkja: axialis, sagittalis és coronalis.

Axialis szeletek felhelyezése

Az axialis méréseket először a sagittalis lokalizáló szekvencián pozícionáljuk. Az axialis pozícionálás síkja a comissura anteriort és a comissura posteriort összekötő egyenessel párhuzamos.

Ezt követően az így tervezett síkot a coronalis lokalizálón leellenőrizzük, és ha a beteg feje aszimmetrikus, vagy éppenséggel torticollisa van, akkor a megfelelő korrekciót elvégezzük. Ennek során a jobb és baloldali sziklacsontokat összekötő vonallal való párhuzamosságra törekszünk.

Az axialis lokalizálón ellenőrizve az axialis betervezett végleges síkot pontosíthatjuk a vizsgálati mezőt (Field of View - FOV) - ez különösen fontos téglalap alakú, un. rectangularis FOV esetében.

Figyeljünk arra, hogy a fáziskódoló gradiens iránya jobb-bal legyen, mert így az esetleges vizsgálat közben szempislogás nem fog mozgási műterméket okozni az intracranialis térben.

2. ábra. Axiális szeletek felhelyezése a sagittalis síkú lokalizációs felvételen.

Coronalis szeletek felhelyezése

Az coronalis méréseket először a sagittalis lokalizáló szekvencián pozícionáljuk. Az coronalis pozícionálás síkja a frontobasalis vonalra merőleges, optimális esetben a pons-medulla oblongata síkjával párhuzamos. Természetesen ez nem teljesülhet abban az esetben, mikor pl. idős betegeknek a vizsgálat alatt túlságosan retroflectált a nyaka, "hátraesik" a feje. Ilyenkor is figyeljünk a frontobasalis vonalra - az MR coronalis sík a patológiában is alkalmazott coronalis síkot követi.

Ezt követően az így tervezett síkot az axialis lokalizálón leellenőrizzük, és ha a beteg feje aszimmetrikus, vagy éppenséggel a középvonal kissé elfordult, akkor a megfelelő korrekciót elvégezzük. Ennek során törekszünk arra, hogy a coronalis sík a középvonalra, falxra merőleges legyen.

Az coronalis lokalizálón ellenőrizve az axialis betervezett végleges síkot pontosíthatjuk a vizsgálati mezőt (Field of View - FOV) - ez különösen fontos téglalap alakú, un. rectangularis FOV esetében.

Figyeljünk arra, hogy a fáziskódoló gradiens iránya jobb-bal legyen, mert így az esetleges vizsgálat közben a nyak részéről jelentkező mozgási artefactok (nyelés, érpulzáció).

3. ábra. A coronalis felvételek felhelyezése a sagittalis síkú lokalizációs felvételen.

Sagittalis szeletek felhelyezése

A sagittalis szeleteket mind az axialis, mind a coronalis felvételeken pozícionálhatjuk - törekedjünk arra, hogy igazodjunk mindkét síkban a középvonalhoz. Ha szükséges a megfelelő döntéssel, döntésekkel korrigáljunk. A koponya vizsgálata során, a sagittalis sík esetében rectangular FOV-ot nem alkalmazunk, mert ennek során aliasing artefact léphet fel (a beteg orra az occipitalis agyállományban ábrázolódik)

4. ábra. A sagittalis síkú felvételek felhelyezése az axiális síkú lokalizációs felvételen.

Protokoll

Javasolt protokoll:

  • T1 súlyozott sagittalis

  • T2 súlyozott axialis

  • Diffúzió súlyozott axialis

  • FLAIR coronalis

A rutin protokoll vizsgáló helyenként különbözhet, azonban az minden helyen követendő, hogy mindhárom síkban történjenek felvételek. A T1, T2 súlyozott, valamint FLAIR mérések ma már alapvetők. A diffúzió súlyozott mérés pedig az agy vizsgálata során különösen értékes információkat közvetít rövid idő alatt - elvégzése minden helyen javasolt!

Kiegészítő szekvenciák:

  • T1 súlyozott axialis (csecsemőkori vizsgálatok - a myelinisatio megítélésére)

  • T2 súlyozott sagittalis (hydrocephalus esetei)

  • FLAIR sagittalis (demyelinisatios folyamatok)

  • Kontrasztanyag adását követően

  • 3D T1 súlyozott mérések

Ezek optimális alapsíkja gyártónként más és más - általában sagittalis, vagy coronalis. Mindenképpen törekedni kell a FOV és a mátrix, valamint a szeletvastagság megválasztása során, hogy annak eredményeképpen izotrop voxeleket kapjunk. Az agy vizsgálata során különösen fontos, hogy a postkontrasztos méréseket a kontrasztanyag beadása után minimum 3 perccel kezdjük el futtatni - csak ez teremti meg annak a lehetőségét, hogy kis mértékű vér-agy gát károsodást is észrevegyünk (pl. kis metastasisok esetében).

Egyes helyeken a kontrasztanyag adása után még 2D T1 súlyozott felvételeket készítenek különböző síkokban, azonban e mögött inkább megszokás van, semmint ésszerűség. Az izotrop voxeles, vékonyszeletes aquisitio lehetővé teszi, hogy bármelyik síkban készítsünk nagy felbontású rekonstrukciókat, úgy, hogy maguk a rekonstrukciók is valójában elsődleges szeleteknek felelnek meg.

Stroke

Az ischaemiás stroke és MR vizsgálata

A magmágneses rezonanciás képalkotás egyre nagyobb teret nyer a vérzéses-ischaemiás agyi történések, azaz a stroke diagnosztikájában. Habár mind a mai napig a gyakorlatban stroke gyanú esetén az elsődleges diagnosztikai eszköz a sürgősségi koponya CT vizsgálat, az MR képalkotásnak számos előnye van a CT-vel szemben. Ezek:

  • nincs sugárterhelés

  • nem szükséges kontrasztanyag beadása

  • tetszőleges képsíkban nyerhetünk anatómiai képet

  • funkcionális, áramlási és kémiai információkat is kaphatunk

  • az ischaemiás terület pontosan körülírható már akut esetben is

Az MRI vizsgálatok kivitelezésével kapcsolatban minden előnyös tulajdonságuk mellett fontos hangsúlyozni, hogy nem minden esetben és nem minden beteg vizsgálható vele. Habár egyre szélesebb körben hozzáférhetők az MRI kompatibilis EKG és egyéb testre helyezett diagnosztikai és terápiás eszközök, sürgősség során olykor ezek megléte – egyéb tényezők mellett – akadályozhatja az MRI vizsgálat elvégzését. A betegek kooperációjának hiánya, bizonytalan anamnézise, klausztrofóbiája vagy túlsúlya is meggátolhatja az MRI vizsgálat kivitelezését. Tehát nem kizárólag csak a készülékek és a szakemberek korlátozott hozzáférhetősége miatt terjedt el eddig kevéssé az MRI vizsgálatok alkalmazása a stroke diagnosztikában. Azonban a közeli jövőben ebben változás várható köszönhetően az alkalmazott mágneses térerő növelésének, a nagyobb átmérőjű, hibrid, illetve nyitott készülékek elterjedésének. A teljes agy MRI-vel történő leképezésére ma már 2 perc is elegendő.

Az agyi infarktus a következő módokon alakul ki általában:

  • thromboembolia

  • lacunaris infarctus

  • agyi véna/sinus elzáródás

Nagyméretű ischaemiás stroke esetében jelentős a másodlagos vérzéses elváltozás veszélye, különösen thrombolysis alkalmazása esetén. Hangsúlyozandó, hogy natív CT-vel nem lehetséges kellő biztonsággal az akut ischaemia térfogatát meghatározni - ellenben a következőkben részletezett MRI technikákkal.

A stroke gyanú esetén végzett képalkotó vizsgálatok céljai, legfőbb jellemzői:

  • korai, gyors észlelés és a laesio lokalizációja

  • vérzés és ischaemia elkülönítése, etiológia meghatározása

  • penumbra kimutatása ("van-e még mit megmenteni?", irreverzibilisen és reverzibilisen sérült agyszövet kimutatása, prognózis – mi várható a beavatkozástól?)

  • érrendszer ábrázolása, stenosis, occlusio kimutatása

Az agyi vérátáramlás (cerebral blood flow - CBF) kritikus jelentőségű stroke-ban. A CBF normáltartománya 50-60 ml/100 g/min. Az ebben bekövetkező 50%-os csökkenés a szinaptikus ingerületátvitel elégtelenségéhez, a CBF további csökkenése a neuronok elhalásához vezet. Kiemelt jelentősége van az úgynevezett ischaemiás penumbrának ("félhold"). Itt a CBF a normálérték kb. 25-50%-a, mely az itt található agyszövet életben maradásához még órákig elegendő, vagyis a még megmenthető agyállománynak felel mag. Ez azt is jelenti, hogyha penumbra nincs, nincs mit megmenteni! Az ischaemia központjában a CBF ennél jóval alacsonyabb és csakis a véráramlás azonnali helyreállításával (reperfusióval) van esély az ischaemia központjában lévő agyszövet megmentésére.

A korszerű diffúziós és perfúziós eljárások egyidejű alkalmazásával, komparatív elemzésével, összevetve ennek eredményeit a rutin MR-szekvenciák mint háttér-alapinformáció morfológiai adataival, valamint az MR-angiográfia (MRA) adta lehetőségekkel az ischaemiás stroke patomechanizmusát nagyságrendekkel jobban, élőben, kvázi a betegágy mellett ismerhetjük meg. MR spektroszkópia során akut stroke esetében a neuron pusztulás következtében csökken az N-acetil-aspartát szint, valamint az anaerob biokémiai folyamatok következtében emelkedő a laktátot figyelhetünk meg.

A T1 súlyozott képek részletes morfológiai adatokat szolgáltatnak, érzékenységük a kóros jeleltérések szempontjából kisebb. Az ischaemia által előidézett oedema alacsony intenzitású jelet (azaz hypointenz) mutat a fokozott víztartalom miatt T1 súlyozott képen. Jó morfológiai leképezésük következtében azonban finom térszűkületet is tudnak ábrázolni. A T2 súlyozású felvételek érzékenyek a kóros eltérésekre, az ischaemiával érintett területeken jelfokozódás észlelhető (azaz hyperintenz). A T2-súlyozású képeken azonban a liquor is erős jelet ad, így a liquortér közelében lévő kis eltérések nehezen észlelhetők. Ennek kiküszöbölésére segíthet a FLAIR-szekvencia, mely alkalmazásánál a liquorból szelektíven nem jön jel, az jelszegény.

Kontrasztanyag alkalmazásával T1 súlyozású képeket állítunk elő. A kontrasztanyagos CT vizsgálatnál nagyobb érzékenységű felvételeken különböző halmozásokat láthatunk: intravasalis, meningealis, vegyes típusú és parenchymás kontraszthalmozás.

Az ischaemiás stroke időbeli változása
Hyperacut fázis (<24 óra)

Kiemelt jelentősége a diffúzió súlyozott képalkotásnak van, ez már percekkel az ictust követően elváltozást jelez. Kiegészítve perfúziós vizsgálattal meghatározható a potenciálisan megmenthető agyterület elhelyezkedése, mérete. A következetes oedema miatt morfológiai képeken (T1) a sulcusok ellapulása látható. T2 súlyozású felvételeken hyperintenz jel látható az oedema miatt. Az áramlás lassulása miatt a "flow void" jelenség nem figyelhető meg a T2 képeken. Gradiens echo felvételeken a thromboembolia jelkiesésként ábrázolódik.

Akut fázis (1-7 nap)

Az oedema 48-72 órán belül éri el legnagyobb kiterjedését, az MRI jelek egyre jobban elkülönülnek környezetüktől. Az ischaemiás terület T1 súlyozott felvételen hypointenz, míg T2 súlyozott felvételen hyperintenz. A tömeghatás jellemzői is detektálhatók. Reperfusio is előfordul, ezáltal másodlagosan apró vérzés is megjelenhet.

Subacut fázis (7-21 nap)

Az oedema felszívódik, az infarktusos területek továbbra is hypointenzként (T1) és hyperintenzként (T2) vannak jelen.

Chronicus fázis (21 nap <)

Az oedema teljesen felszívódik, az infarktusos területek a korábbinak megfelelően továbbra is láthatók. A tömeghatás elmúltával a liquorterek, oldalkamrák kitágulnak.

A diffúziós MR szerepe a stroke diagnosztikájában

A diffúziós képalkotás a szövetekben lévő vízmolekulákat felépítő protonok diffúzióját (Brown mozgását) vizsgálja. Ez a mozgás a különböző szövetek és élettani-pathológiás állapotok között eltérő. E mérések során alapvetően az extracellularis víz mozgását vizsgáljuk, mely indirekt információt szolgáltat a környező szövetekről. A víz mozgását az ADC (apparent diffusion coefficient – kb. látszólagos diffúziós együttható) jellemzi, melyet a DWI-vel tudunk mérni.

Háromféle mozgástípusa van a vízmolekuláknak az élő szervezetekben:

  • szabad diffúzió – a tér minden irányába szabadon mozgó vízmolekulák mozgása gömbfelszínt ír le, pl. liquor

  • korlátozott izotrop diffúzió – a vízmolekulák mozgása a tér minden irányába, korlátozottan lehetséges, pl. abscessus, magas sejttartalmú tumor

  • korlátozott anizotróp diffúzió – a tér bizonyos irányaiba korlátozott a vízmolekulák mozgása. A szabadon mozgó vízmolekulák mozgása ellipszoid felszínt ír le pl. idegrostok

A diffúziós képalkotás két fajtáját különböztetjük meg:

  • a diffúzió súlyozott képalkotás (DWI; DW-MRI) a vízmolekulák mozgását ábrázolja, függetlenül annak irányától

  • a diffúziós tenzor képalkotás (DTI; DT-MRI) ellenben a vízmolekulák mozgásának irányait vizsgálja (ennek következményeként követhetők végig például az idegrostok úgynevezett fibertrackinggel).

E fejezetben a diffúzió súlyozott képalkotással (DWI) foglalkozunk részletesebben.

Az agyi ischaemia a diffúzió háromdimenziós alakjának változásával jellemezhető. A következőképpen történik a víz diffúziójának megváltozása az ischaemiával érintett szövetekben:

  1. A sejten belüli ATP szint csökken, melynek eredményeképpen a sejtek intracellularis integritását fenntartó energia igényes membránfolyamatok működése károsodik.

  2. Az ionok transzportjának megváltozása a víz mozgásának változását is maga után vonja: a fiziológiás állapothoz képest jelentősen több víz kerül a sejtekbe az extracellularis térből, ezáltal a sejtek duzzadása alakul ki, mely citotoxikus oedemát eredményez. Az alapvető változás tehát az, hogy a sejten belül megnő a víztartalom, az extra- és intracellularis tér aránya a sejten belüli tér javára eltolódik.

  3. Az intracellularis tér az extracellularishoz viszonyítva jóval korlátozottabb Brown mozgást tesz lehetővé a vízmolekulák számára. A vízmolekulák korlátozott mozgása pedig a protonok csökkent fáziseltolódásához (phase-shift), ezáltal csökkent jelintenzitás-vesztéshez vezet összevetve a szabadon mozgó vízben lévő protonokkal (nagyobb jelintenzitás-vesztés). Ennek következtében alakul ki a laesio világos megjelenése a diffúzió súlyozott képeken.

Állatkísérletes modelleken a fentiekben részletezett változás perceken belül detektálható DWI technika alkalmazásával, sőt már a neurológiai (klinikai) tünetek jelentkezését megelőzően is felismerhetők a víz diffúziójában bekövetkező változások. Az idő előrehaladtával a diffúzió fokozódik – subacut fázisban a jelintenzitás újra lecsökken.

Klinikai szempontból jelentős, hogy a vízdiffúzió csökkenésére utaló jelintenzitás fokozódás korai felismerése lehetőséget biztosít a beavatkozás korai megkezdéséhez. Tanulmányok kimutatták, hogy a DWI képek minden tekintetben pontosabb diagnózist biztosítanak hyperacut stroke-ban, mint a natív CT felvételek. Mindezen túl DWI segítségével pontosan meghatározható a laesio helye, ez hozzájárul a megfelelő terápiás beavatkozás kiválasztásához.

A DWI felvételekkel kapcsolatban fontos megjegyezni, hogy a kép kontrasztossága a vízmolekulák diffuzibilitásának eltéréséből adódik nem pedig a szöveti víztartalomban bekövetkező változásokból.

5. ábra. Acut ischaemiás stroke (T1W, T2W, DW, ADC). A csökkent diffúziójú terület kiválóan különül el a korai ischaemia által kialakult cytotoxicus oedema miatt. Az identikus terület az ADC a csökkent diffúzió függvényében sötét.

6. ábra. Acut ischaemiás stroke (T2W, DW). A medulla oblongatában, a PICA területén korai ischaemia jele.

A perfúziós MR vizsgálat

Miután megismertük a diffúziós képalkotást, a címben szereplő jelenség logikus értelmezéséhez szükséges röviden ismertetni a perfúziós vizsgálatok lényegét is.

Perfúziós vizsgálat során az intakt vér-agy gáton nem átjutó gadolínium tartalmú kontrasztanyagot juttatunk az érrendszerbe, és annak az agyszövetben kialakuló, a T1 és T2 relaxációs időket egyaránt csökkentő hatását ábrázoljuk vagy T1, vagy T2* súlyozott felvételekkel. A paramágneses kontrasztanyag a T1 súlyozott felvételeken a jelintenzitás növekedését, míg a T2 súlyozott felvételeken annak csökkenését hozza létre a perfúzió függvényében. Keringészavarban a csökkent perfúzió miatt a jelintenzitás változás csökken, kóros erezettség esetében, pl. hypervascularizált elváltozások vizsgálata során növekszik. A szöveti vérátáramlás jellemzőit gyors echoplanar szekvencia alkalmazásával, az első passzázs idejében, parametrikus, pixelről pixelre detektált jelváltozások összegezésével előállított képeken vizsgáljuk. Így mérhetjük a következőket:

  • agyi vérvolumen (cerebral blood volume, CBV)

  • agyi véráramlási sebesség (cerebral blood flow, CBF)

  • átlagos áthaladási idő (mean transit time, MTT=CBV/CBF)

  • a csúcshalmozáshoz szükséges idő (time to peak - TTP)

A képeken fényesség vagy színkódolás segítségével lehet ábrázolni a különböző jellemzőket. Összességében tehát perfúziós MR vizsgálattal a vérátáramlást, a vérellátás megtartottságát tudjuk vizsgálni.

A perfúziós MR vizsgálat során csak antimagnetikus injektorral tudjuk a kontrasztanyagot bejuttatni, mivel optimális esetben 6-7 ml/s-es sebességet kell alkalmaznunk. A felvételeket általában 40 mp-en keresztül, a géptípustól függően 1-4 másodpercenként készítjük. Ennek során alkalmazhatunk T1 súlyozott mérést, melyen jelintenzitás fokozódást, és T2* súlyozott mérést, melyen jelintenzitás csökkenést figyelhetünk meg a szöveti perfúzió függvényében.

Itt kell megjegyezni, hogy a korszerű CT berendezéseken is hasonló protokollal, ugyanazon a számított paraméterek (CBV, CBF, MTT, PTT) határozhatóak meg a CT perfúziós vizsgálattal.

7. ábra. Bal a. cerebri media főtörzsben occlusiót nem okozó thrombus, mely perfúzió csökkenést eredményez. (CTA, CTP, FLAIR) A FLAIR képeken a bal a. cerebri media ágrendszerében a magas jelintenzitás a lelassult áramlást jelzi.

A diffúzió-perfúzió "mismatch"

A diffúziós és a perfúziós vizsgálatok eredményeinek összehasonlító elemzése a korszerű stroke-diagnosztizálás kiváló eszköze. A PWI az ischaemiás, azaz alacsony vérellátású, az esetek döntő részében nagyobb kiterjedésű területet demonstrál, míg a DWI a citotoxikus oedemával jellemezhető, az infarktus következtében elhalt, általában kisebb állományrészletet. A DWI és PWI felvételeken látható kóros eltérések különbsége ("mismatch") igen nagy valószínűséggel az ischaemiás penumbrának felel meg. Ennek mérete mutatja meg számunkra, hogy van-e még thrombolysissel megmenthető penumbra, vagy a thrombolysis alkalmazásakor vérzéses komplikációk felléphetnek e. Az MR-vizsgálat morfológiai adataiból meghatározható a stroke lokalizációja, a mismatch-ből viszont már azt is tudhatjuk, hogy milyen agyrészletek megmentéséért harcolhatunk. Ezzel tehát meghatározható az ischaemia prognózisa már az első diagnosztikus vizsgálatból is. Sőt, az igen szoros időablak határait is befolyásolhatja a képi MR-információ, ugyanis e jelenleg elfogadott terápiás elvek szerint amennyiben a tünetek kezdete teljességgel bizonyos (pl. a beteg ismert időpontban egy buszmegállóban esett össze), és 3 órán belül történt intravénás thrombolysis alkalmazható. Ha a kezdet ismert, de túl van 3 órán, de belül 6 órán, akkor intraarterialis thrombolysis megkísérelhető. Ugyanakkor, ha a kezdet teljességgel ismeretlen (pl. a házastárs reggel felébredve veszi észre, hogy a társa "valamikor" az éjjel lebénult) a thrombolysis elkezdése műhiba. A penumbra kiterjedtsége, a tárgyalt mismatch egyes elemzések szerint a kritikus 3-6 óra közötti kezdet eseteiben pontosíthatja az intraarterialis thrombolysis indikációját, vagy kontraindikációját.

A klinika tapasztalatok során a "mismatch" jelensége az esetek kb. kétharmadában detektálható a leírt módon, mikor a perfúziós defektus a kóros diffúziós területe kiterjedését meghaladja - ezt nevezzük „pozitív" mismatchnak. Az esetek egyharmada a „negatív" mismatch kategóriájába sorolható, mikor a csökkent diffúziójú terület nagyobb a perfúziós defektusnál. Ennek magyarázatául feltételezik, hogy a diffúziós képet negatív esetekben pontosan nem mérhető keringési komponensek előnytelenül befolyásolják. Azonban még a fennálló rendkívüli változatosság mellett a prognózis felbecsülésében és a terápiás stratégia kialakításában is nagy szerepe lehet ezeknek a megfigyeléseknek. Fontos hangsúlyozni: thrombolysisnek csak az ischaemiás penumbra megléte esetén van létjogosultsága.

Meg kell jegyezni, hogy a penumbrás terület meghatározása nem csak az MR vizsgálat alkalmas, hanem a CT perfúzió során kapott CBV és CBF értékek is alkalmasak az ábrázolására. A CT perfúzió során a csökkent CBV terület a lecsökkent diffúziójú core-nak, vagyis a kisebb, elhalt agyállománynak felel meg, míg a CBF csökkenést mutató terület a perfúzió csökkenést mutató régiót jelzi. A kettő közötti különbség jelenti a még megmenthető penumbrát.

A vérzéses stroke és MR vizsgálata

Agyvérzés diagnosztizálására a CT kiváló eszköz, hiszen az akut vérzés magas sugárelnyelő képessége miatt a laikus számára is szembeötlő kontrasztot ad a natív CT képen. A hagyományos MRI szekvenciák nem ilyen egyértelműen mutatják az akut vérzést, azonban a különböző modern módszerek számos további információt nyújthatnak a vérzés típusáról, tulajdonságairól valamint nem elhanyagolható módon a klinikai tünetek alapján alaposabb differenciál-diagnosztikát tesznek lehetővé. Utánkövetésre pedig sokkal részletesebb információval szolgálhatnak.

Az intracranialis vérzések formái:

  • extraaxiális:

    • epiduralis vérzés (vérzés a dura mater és a koponyacsontok között – az arteria meningea media traumás sérülése okozza)

    • subduralis vérzés (vérzés a dura mater és az arachnoidea között – agyfelszínen futó hídvénák traumás sérülésekor)

    • subarachnoidalis vérzés (az arachnoidea alatt – ide sorolható pl. aneurysma ruptura által okozott vérzés)

  • azaz állományvérzés (általában magas vérnyomás betegségben, véralvadás-gátló kezelésben, AVM és agydaganatok esetében); ennek egy speciális fajtája, ha a vérzés a kamrarendszerben is megjelenik, ezt nevezzük intraventricularis vérzésnek.

8. ábra. Jobb frontotemporalis acut subduralis vérzés MR képe T2W szekvenciával. Szemben vele a trauma helyét jelző subgaleális haematoma.

A haematoma képi megjelenése a véralvadás kémiai változásainak megfelelően időben változik. Az MRI képalkotás során kihasználhatjuk a haemoglobin, illetve lebomlási termékeinek eltérő mágneses tulajdonságait. Az oxyhaemoglobin, hasonlóan az emberi szervezet 90%-át felépítő elemekre, diamágneses tulajdonságú. Az ilyen anyagokra jellemző, hogy nincsen párosítatlan elektronjuk. A paramágneses vegyületek párosítatlan elektronokkal rendelkeznek, az alkalmazott mágneses teret módosítani képesek. Ilyen anyagok például a különböző fémionok. Az MRI felvételeken detektált jel függ a haemoglobin vas ionjának állapotától illetve a VVS membrán integritásától.

A vasion lehet diamágneses vagy paramágneses tulajdonságú is. Paramágneses állapotban a vasion megváltoztatja a víz T1 és T2 relaxációs idejét, a dipol-dipol kölcsönhatás és a susceptibilitás hatására. Ez utóbbi akkor van jelen, ha a vas ionok a VVS-en belül vannak, ez a T2 relaxációs idő szelektív csökkenését okozza. Amint a VVS membrán sérülése bekövetkezik, a vas sokkal homogénebben lesz jelen a szövetben, így a susceptibilitás jelensége megszűnik. A vérzés, illetve az idő előrehaladtával a haemoglobin bomlástermékei, változó MRI megjelenést tesznek lehetővé, ezáltal következtetni tudunk a kép alapján a vérzés idejére.

Anyag

Párosítatlan elektronok száma

Mágneses tulajdonság

Oxyhaemoglobin

0

diamágneses

Deoxyhaemoglobin

4

paramágneses

Methaemoglobin

5

paramágneses

Haemosiderin

5

paramágneses

Ferritin

5

paramágneses

Gadolínium

7

paramágneses

A vérzések ábrázolására érzékeny módszer még a gradiens echo imaging (GRE) is.

Hyperacut vérzés

Az érhálózatból frissen kikerült VVS-ek, diamágneses tulajdonságú, oxygenált haemoglobin jellemzi. Vegyes hypointenz-izointenz képet mutat T1 súlyozott képen, és hyperintenz megjelenést mutat T2 képen. T2 GRE képen a gyors deoxygenizáció hypointenzitást mutat. Az ilyen elváltozások kontrasztanyag beadását követően nem halmoznak, míg diffúziós képen korlátozott diffúziót mutatnak a normál agyszövethez képest.

Acut vérzés

A deoxyhaemoglobin kialakulása, felhalmozódása jellemzi, néhány órával az ictus után. A folyamat a vérzés perifériáján kezdődik és a centrum felé tart. A deoxyhaemoglobin paramágneses tulajdonságú, a mágneses susceptibilitás viszont eltérő a deoxyhaemoglobin intracellularis illetve extracellularis elhelyezkedésének függvényében.

T2 súlyozású képeken hypointenz megjelenést mutat, T1 súlyozásúakon izointenz-hypointenz.

Korai subacut vérzés

A vérzés után 2-7 nappal kezdődik. Gyulladásos sejtválasz figyelhető meg a környező szövetekben. Ennek következtében methaemoglobin alakul ki, vas szabadul fel. Ez csökkenti a T1 relaxációs időt ami hyperintenzitásként ábrázolódik T1 súlyozott felvételeken. Membránkárosodás hiányában a susceptibilitás jelensége továbbra is fennáll. T2 súlyozott képeken továbbra is hypointenzitás figyelhető meg.

Késői subacut vérzés

Több nap, illetve hetek múltán a VVS-ek energiatartalékai kimerülnek, haemolysis következik be, a susceptibilitás megszűnik. Ez a késői subacut szak kezdete. A methaemoglobin a haematomán belül szabadon szétoszlik, homogén mágneses mezőt hozva létre ezzel. A T2 idő megnyúlik, növelve ezzel a jelintenzitást a T2 felvételeken. Az extracellularis methaemoglobin tovább fokozza a T1 relaxációt, ezáltal magas jelintenzitást mutatva a T1 felvételeken.

Krónikus vérzés

Hónapokkal később a methaemoglobin alkotóira bomlik, relaxációs időt rövidítő hatása elmúlik. A haematoma centrumában gyakran liquor denzitással megegyező jelet mutató, folyadékkal telt üreg alakul ki. A lebomló vasatomokból ferritin, illetve haemosiderin képződik, ez utóbbi jelzett hypointenzitásként jelenik meg a laesio peremén T2 súlyozott képen.

Állapot

Idő

Haemoglobin formája

Haemoglobin elhelyezkedése

(EC-IC tér)

A vérzés megjelenése

T1 súlyozott MRI

A vérzés megjelenése

T2 súlyozott MRI

Hyperacut

< 24 h

oxyhaemoglobin

IC

izointenz / hypointenz

hyperintenz

Akut

1-3 nap

deoxyhaemoglobin

IC

izointenz / hypointenz

hypointenz

Korai subacut

>3 nap

methaemoglobin

IC

hyperintenz

hypointenz

Késői subacut

>7 nap

methaemoglobin

EC

hyperintenz

hyperintenz

Chronicus

>14 nap

ferritin és haemosiderin

EC

hypointenz

hypointenz

9. ábra. Chronicus törzsdúci vérzés gyűrű alakú haemosiderin depositióval. (T2W, FLAIR, T2*, DW) A haemosiderin gyűrű a T2* képeken a legkifejezettebb, mert ez a mérés a legérzékenyebb a susceptibilitási artefactokra.

A fenti fejezetek alapján egy javasolt MRI protokoll stroke gyanú esetén:

  • sagittalis T1

  • axiális T2

  • coronalis FLAIR

  • axiális GRE T2*

  • axiális DWI & ADC

  • PWI

  • MRA

Stroke érdekességek

Thrombolysis végezhető alvadásgátló terápia alkalmazása (pl. syncumar) mellett is, illetve epilepsziás, vagy idős betegnél is. A képalkotó diagnosztika (végezzünk akár CT-t, akár MRI-t) nagyon fontos állomás a stroke láncban. A megfelelő diagnosztikus beavatkozásokkal lehet csak megalapozni a z optimális terápiás döntést, mely alapvetően befolyásolja a beteg életkilátásait.

Az érelzáródás feloldására a jelenleg általánosan elterjedt systemás thrombolysis mellett lehetőség van intraarterialis mechanikus recanalisatióra is.

A stroke-ellátás szempontjából a klinikai gyakorlat számára jóval kisebb jelentőségűek a kutatásban széles körben alkalmazott proton- és foszforspektroszkópiás eljárások, a szoros értelemben vett funkcionális MR-vizsgálatok, amelyeket corticalis mapping néven is szokás nevezni, valamint a nagyvéredények kvantitatív flow- és flux mérésére szolgáló fáziskontraszt módszerek. Mindezen eljárásokhoz etalonként a modern digitális szubtrakciós angiográfiás képek mellett az izotópvizsgálatok, a SPECT és a PET adatait is használják. Tudni kell azt is, hogy a diffúziós és a perfúziós módszerek a stroke-ellátáson kívül, a neuroradiológia egyéb területein is jól alkalmazhatók, és várható, hogy a közeljövőben a mellkasi és hasi diagnosztikát, és a musculosceletalis területet is meg fogják hódítani.

A stroke gyakoriságát és félelmetes kimenetelét mi sem bizonyítja jobban, mint hogy számos híres történelmi személy életét keserítette meg, vagy okozta halálukat. Vlagyimir Iljics Lenin nem élte túl harmadik agyvérzését, utódja, a félelmetes szovjet diktátor, Joszif Viszarinovics Sztálin is agyvérzés áldozata lett. A „másik oldalon" sem volt sokkal vidámabb a helyzet, Sztálin jaltai tárgyalópartnerei – későbbi ellenfelei –, Franklin Delano Roosevelt amerikai elnök és Winston Churchill angol miniszterelnök is a stroke áldozata lett. Ariel Sharon izraeli miniszterelnök előbb 2005. decemberben ischaemiás, majd 2006. januárban haemorrhagiás stroke-on esett át. A mai napig kómában fekszik.

Azonban nem csak államférfiak szenvednek gutaütést. A filmvilág hírességei közül Jean-Paul Belmondo és Sharon Stone is átesett stroke-on, a híres filmrendező Federico Fellini halálát agyvérzés okozta. Kaszás Attila, a Nemzeti Színház színésze 2007-ben stroke-ban (SAH) hunyt el.

Az agy gyulladásos folyamatai és MR vizsgálatuk, megjelenésük

Gyulladásos folyamatok lehetnek vírusos, bakteriális, gomba, zoonózis, autoimmun eredetűek, érinthetik az agyburkokat, illetve az agyállományt. Általában az érintett terület és környezetének oedemáját okozzák, vér-agy gát károsodással is járnak.

AIDS

A HIV vírus közvetlen neurotrophicus hatású, a periventricularis fehérállományban diffúz T2 jelintenzitás fokozódást okoz. A vírus idegrendszert károsító (neuropathiás) hatása következtében az agyállomány megkevesbedik, agyi atrophia fejlődik ki, mely a sulcusok és a kamrarendszer tágulatában nyilvánul meg.

A vírusnak kétféle károsító hatása van, egyrészt a microgliát károsítja, ez encephalitis jellegű károsodást okoz, másrészt az astrocytákat károsítva encephalopathiára (agyvelő károsodásra) jellemző eltéréseket hoz létre.

Az AIDS dementia komplex következtében másodlagosan daganatok is kialakulhatnak, melyek közül a leggyakoribb a lymphoma. Az agyi lymphoma a lymphocyták daganata, szinte minden intracranialis térfoglalást tud utánozni.

Progressiv multifocalis leukoencephalopathia (PML)

Vírusos eredetű demyelinizációs betegség. Immunhiányos, főleg AIDS-es betegekben fordul elő. Különös jelentőséggel bír a Tysabri nevű szerrel kezelt sclerosis multiplexes betegek esetében, hol a kezelés mellékhatásaként jelentkezhet a T2 súlyozott felvételeken szabálytalan, újonnan megjelenő, nem a sclerosis multiplexre jellegzetes magas jelintenzitású, a kontrasztanyagot általában nem halmozó gócok formájában.

10. ábra. Nem halmozó PML a bal cerebellaris hemispheriumban és pedunculusban. (T2W, T1W+C)

Herpes encephalitis (1. típus)

Idősebb gyermekeknél és felnőttekben az 1. típusú herpes simplex vírus (HSV-1) a vírusos encephalitis leggyakoribb kórokozója. Majdnem minden felnőtt átesik HSV-1 fertőzésen, gyakran egyszerű „megfázás" formájában. Az encephalitist a ganglion nervi trigeminiben lappangó vírus reaktivációja okozza, mely az ideg mentén terjed az elülső és a középső scala agyburkaira, majd onnan az agyállományba (ezért érinti a betegség leggyakrabban a temporalis lebenyeket és a frontalis lebenyek basalis részét). A korai diagnózis és kezelés (Acyclovir) kritikus jelentőségű a vérzéses necrosis megelőzése miatt. Klinikai képe fejfájással, lázzal jellemezhető, epilepsiás roham, zavartság kísérheti. Vérzéses nekrotizáló gyulladást okoz az agyállományban.

Az MR vizsgálat során a T2 súlyozott felvételeken magas jelintenzitású, elmosott szélű, előrehaladottabb esetekben vérzéssel jellemezhető területek azonosíthatóak a T2 súlyozott és T2* felvételeken elsősorban temporomedialisan, valamint frontobasalisan az agyállományban. Kontrasztanyag adása után a károsodás bizonyos fokán kontraszthalmozás is megjelenik.

A herpes vírus gerincvelő gyulladást is okozhat myelitis transversalis képében. A varicella vírusa kifejezetten agresszív tulajdonságokat mutathat abban az esetben, ha az ember felnőttkorban esik át a bárányhimlőn. Az MR vizsgálattal az érintett myelon szakasz a T2 súlyozott felvételeken magas jelintenzitású, a kontrasztanyagot halmozhatja.

11. ábra. Jobb oldali dominanciájú, kétoldali temporomedialis-temporalis gyulladásos folyamat – 1. típusú herpes simplex encephalitis. (T2W)

Herpes encephalitis (2. típus)

Klinikai képet microcephalia, vesiculás-pusztulás kiütés (hüvelyi szülés során), kiterjedt nekrotizáló encephalopthia jellemzi. Az általában intrauterin fertőzést az MR vizsgálattal a kiterjedt állományhiány, a CT vizsgálattal a kifejezett meszesedés jellemzi.

Tuberculosis

Az agyi tuberculosis parenchymalis laesiók formájában jelentkezhet, az agyban megjelenő gócokat tuberculomáknak nevezzük. A fejlődő országokban az agyi térfoglaló elváltozások 40%-a tuberculoma. Leggyakrabban soliterek, tartós gyógyszeres kezelés hatására a sorozatvizsgálatok az elváltozás teljes felszívódását mutathatják. A T2 súlyozott képeken magas jelintenzitású, körülírt a kontrasztanyagot halmozó, esetenként perifocalis oedemával jellemezhető gócok, melyek kezdetben szolidak, majd vaskos falú, abscessusra jellegzetes kerek, gyűrűszerűen halmozó területekké alakulhatnak át, melyeknek a közepe nekrotizál, nem halmoz.

A fertőzés jellegzetes formája a meningitis basilaris tuberculosa, mely csecsemőknél és gyermekeknél, valamint leromlott állapotú betegeknél fordul elő leggyakrabban. Kommunikáló hydrocephalust okozhat, mert a gyulladt exsudatum elzárja a liquor áramlás útját felszívódási, un. resorptiv hydrocephalust okozva. A jellegzetes kép kontrasztanyag adása után figyelhető meg, a basalis cisternákban felszaporodott granulomatosus gyulladási izzadmány a kontrasztanyagot halmozza. Általában kontrasztanyag halmozás figyelhető meg az interpeduncularis, valamint a praepontin cisternában is. Az axialis képeken a halmozás a Willis kör érrendszerét mintegy kirajzolja. Következményesen a basilaris ciszternákon áthaladó erek trombózisa is kialakulhat, mely az érintett területeken ischaemiás laesiót hozhat létre. Az ischaemia leggyakrabban a basalis ganglionokhoz futó kis perifériás artériák, a lenticulostriatalis erek által ellátott területek érintettek.

12. ábra. Meningitis basilaris tuberculosa típusos képe a halmozó, gyulladásos szövet által kitöltött basalis cisternákkal. (T1W+C)

Bacterialis meningitis

A meningitis: az agy vagy a gerincvelő burkainak a gyulladása. Gyakori kórokozói streptococcus pneumoniae, neisseria meningitidis, haemophilus influenzae, újszülött korban az escherichia coli. Kezelés nélkül gyorsan halálhoz vezethet. Kezelés ellenére gyakran szövődik infarctussal, süketséggel.

A gyulladás következtében a dura megvastagodik, előrehaladottabb esetekben a gyulladás az agyállományra is ráterjed és meningoencephalitis alakul ki. A gyulladásos izzadmány a subduralis teret növeli, subduralis effusió figyelhető meg.

Az MR vizsgálattal a megvastagodott dura a T2 súlyozott képeken magas jelintenzitású, ez különösen a FLAIR felvételeken azonosítható. Kontrasztanyag adása után a kontrasztanyagot a vaskos dura körkörösen halmozza – a coronalis síkú felvételek különösen értékesek lehetnek. Amennyiben a gyulladás az agyállományra is ráterjed, az állományban a T2 súlyozott felvételeken magas jelintenzitású, a kontrasztanyagot halmozó gócok, területek jelennek meg.

Differenciál diagnosztikája során elkülönítendő az idiopathias intracranialis hypotensiótól, mely hasonlóan vaskosabb, halmozó durát produkálhat. A hypotensio hátterében liquor csorgás állhat, mely helye akár a gerincoszlopban megtalálható, általában degenerativ eredetű dura károsodás is lehet. A klinikai tünetek közül a fejfájás, mely leginkább közös.

13. ábra. Körkörösen megvastagodott, halmozó dura mater – bacterialis meningitis képe. (T1W+C)

Vírusos meningitis

A képet a bakteriális meninigitishez hasonló dura vastagodás jellemzi, azonban ez gyakran kiegészül leptomeningealis vagy ependymalis érintettséggel, halmozással. Következményese itt is kialakulhat az agyállomány gyulladása.

Agytályog

Vaskos, a kontrasztanyagot halmozó falú, sűrű bennékű, kerek, gyakran kifejezett perifocalis, vasogen oedemával övezett elváltozások, melyek leggyakrabban a szürke és a fehérállomány határán helyezkednek el. A sűrű bennéket a nekrotizáló agyállomány mellett a szétesett baktériumok alkotják, esetenként a cysta bennékének sedimentatiója is megfigyelhető nívóképződés formájában. A bennék minden szekvenciával inhomogén jelintenzitású. A halmozó cystafal a T2 súlyozott felvételeken alacsony jelintenzitású. Igen fontos a diffúzió súlyozott mérés, mely csökkent vízdiffúzióra jellegzetes – ez lényeges differenciál diagnosztikai elem, mivel agydaganatok, különösen a glioblastoma multiforme, esetenként a lymphoma morfológiailag hasonló képet produkálhat, azonban ez esetekben a cystás komponensben csökkent diffúzió nem ábrázolódik.

Kezelés előtt a cysta bennék MR spektroszkópiája jellegzetes, benne az agyat jellemző metabolitok (NAA, Cho, Cr) nem ábrázolódnak, helyettük a baktériumokból származó szukcinát (Suc) és acetát (Ac) azonosítható. Sikeres antibiotikus kezelést követően már ezek a metabolitok sem ábrázolódnak a cystából nyert spektrumon.

14. ábra. Vaskos, halmozó falú agytályogok mérsékelt perifocalis oedemával. (T2W, T1W+C)

Toxoplasmosis

Mindenütt előfordulhat, főleg gyenge immunrendszerű, illetve AIDS-es betegekben. Normál felnőttben önmagától gyógyuló fertőzést okoz, lymphadenopathiával és lázzal jár. A fertőzést a nem kellően átfőzött hús és a macska ürülék okozza. Az MR felvételeken kisebb-nagyobb, a kontrasztanyagot halmozó, általában kerek gócok ábrázolódnak, melyek lehetnek szolidak, de a nagyobb gócok centruma necrotisálhat, ezt követően gyűrűszerű halmozás azonosítható. Nekrotizáló formája tömeges, bevérezhet, kifejezett perifocalis oedema kísérheti.

15. ábra. Szabályos kerek, szolid és gyűrű alakú, a T2W képeken mérsékelten magas a kontrasztanyagot halmozó elváltozások érdemi oedema nélkül – toxoplasmosis képe. Morfológiailag multiplex metastasis hasonló képet eredményezhet. (T2W, T1W+C)

Neurocysticercosis

Központi idegrendszer fertőzése, melyet a sertés szalagféreg lárvája okoz. A lárvák 4-5 évig élnek, a gazdaszervezetben gyulladást létrehozva. Fertőzött, nem kellőképpen előkészített hús fogyasztásával kerülhet az emberi szervezetbe, majd ott bárhól kifejlődhet. Az agyban multiplex, a liquorral azonos jelintenzitású, kis cysták formájában jelenik meg, melyek, gyűrűszerűen halmozzák a kontrasztanyagot. Idővel meszesedhetnek – a meszesedés ábrázolása a T2* súlyozott, vagy SWI (suscebtibility weighted imaging) felvételeken optimális. A klinikai képet epilepsiás rohamok mellett különböző neurológiai tünetek uralhatják, abban az esetben, ha a liquor áramlás útját akadályozzák obstruktív hydrocephalus (elzáródásos jellegű hydrocephalus) is kialakulhat.

Abban az esetben, ha multiplex meszes cysták jellemzik, CT vizsgálat során is felmerülhet diagnózisa.

16. ábra. Apró halmozó gyűrűk perifocalis oedemával – cysticercosis képe. (FLAIR, T1W+C)

Intracranialis daganatok MR vizsgálata, megjelenésük

Ez intracranialis daganatok diagnosztikája szempontjából fontos a beteg kora, illetve a tumor lokalizációja. Ezek alapvetően befolyásolják a véleményalkotást. A tumorokat, azok szövettanától függetlenül, alapvetően két nagy csoportra osztjuk. Intraaxiálisak, azaz az agyállományban helyezkednek el (glioma, medulloblastoma, haemangiomablastoma, agyi metastasis, stb.), és extraaxiálisak, melyek nem az agyállományon belül lokalizálhatók, hanem azon kívül (meningeoma, adenohypophysis tumorok, acutiscus neurinoma, stb.). Ezt az alapvető csoportosítást azonban nem csak a tumorok esetében alkalmazzuk, hanem vérzések, tályogok lokalizációjára, vagy akár AVM-ek elhelyezkedésére.

Az intracranialis daganatok vizsgálata során a következő jellemzők a legfontosabbak:

  • milyen az alakja (kerek, ovoid, karéjos szélű, karfiolszerű, szabálytalan),

  • milyenek a határai (éles, elmosott, infiltratív, karélyos, nem elkülöníthető),

  • van-e perifocalis oedema, és ha van, akkor milyen (kevés, kifejezett, kesztyűujjszerű, vasogen jellegű),

  • van-e térfoglaló jellege az oedemával együtt (érdemi térfoglaló hatással nem jellemezhető, kifejezett középvonali áttolódást okoz, a kamrarendszert komprimálja, környezetében kompressziót hoz létre, beékelődésre jellegzetes eltérés azonosítható-e)

  • meszesedés jellemzi-e (diszkrét, foltos, pontszerű, durva),

  • vérzéses jeleket mutat-e (friss, régi, pontszerű, belül, körkörösen, roncsoló),

  • vannak-e necrosisra utaló jelek (szabálytalan, centrális),

  • halmozza-e a kontrasztanyagot (diszkrét, foltos, körkörös, intenzív),

  • milyen a viszonya a környezetében lévő erekkel (nem érinti, dislocálja, részben, vagy teljesen befogja),

  • respektálja-e az anatómiai határokat (igen, nem, környezetére infiltratíve terjed, fióktumorok jelennek meg),

  • soliter, vagy multiplex.

Az intracranialis tumorok MR vizsgálata szigorú protokoll alapján kell, hogy megtörténjen. A különböző vizsgálóhelyeken, különbözően felszerelt MR berendezések által nyújtott lehetőségeket harmonizálni kell az elvárásokkal. Más elvárást jelent egy érdemi idegsebészeti aktivitással nem rendelkező városi kórház MR berendezésén történő vizsgálat – ennek az kell, hogy legyen a célja, hogy biztonsággal (!) kizárja, vagy igazolja az intracranialis térfoglalást. Nem lehet célja, hogy a műtéti tervezéshez, esetlegesen neuronavigációs műtéthez szolgáltasson információkat, adatokat. Ugyanakkor azokban a központokban, ahol a betegek ellátásának személyi és tárgyi feltételei az idegsebészet, a magas szintű neuropathológia és a korszerű neuroonkológiai terápia szempontjából adottak, a képalkotó diagnosztikának a magasabb szintű elvárásokat is ki kell elégíteni. Ezek közé tartoznak a funkcionális és perfúziós MR vizsgálatok, a diffúziós tenzor képalkotás, valamint az MR spektroszkópia. Szükséges a műtéti tervezéshez speciális képfúziós és szegmentációs módszerek alkalmazása, a neuronavigációs rendszereknek az adatokkal történő feltöltése. Különösen fontos, hogy a betegek követése során a kontroll vizsgálatok egy helyen készüljenek, ha erre valami okból nincsen mód, akkor is azonos protokoll alapján kell a különböző vizsgálóhelyeken vizsgálni.

Az intracranialis daganatok MR vizsgálatára javasolt protokollok:

  • Komplex neuroonkológiai ellátással nem rendelkező egészségügyi ellátó helyeken:

T1W sagittalis, T2W és DWI axialis, valamint FLAIR coronalis mérést követően amennyiben lehetséges izotróp voxeles 3D T1W mérés készítése. Lényeges, hogy a kontrasztanyag adását követően minimálisan 3 perccel később kezdődjön el a posztkontrasztos felvételek elkészítése. Amennyiben az izotróp voxeles 3D T1W mérésre technikailag nincs mód, akkor a kontrasztanyag adása után 3-4 mm-es T1W felvételeket készítsünk a teljes intracranialis térről lehetőleg mindhárom síkban

  • Komplex neuroonkológiai ellátással rendelkező egészségügyi ellátó helyeken:

T2W axialis, valamint FLAIR coronalis mérést követően DTI mérés, majd izotróp voxeles 3D T1W felvétel. Ezt követően MR spektroszkópia (lokalizált illetve 2D vagy 3D MR spektroszkópos képalkotás, metabolit térképezés), a tumor lokalizációjának és a tervezett műtét ismeretében funkcionális MR vizsgálat (beszéd lateralizáció, memória, sensoros vagy motoros fMRI vizsgálat). Kontrasztanyag adása után perfúziós vizsgálat, majd az izotróp voxeles 3D T1W mérés megismétlése szükséges. Lényeges, hogy a kontrasztanyag adását követően minimálisan 3 perccel később kezdődjön el a posztkontrasztos felvételek elkészítése.

A tumorok általában magasabb víztartalmuk miatt a T2 súlyozott felvételeken környezetüknél magasabb, a T1 súlyozottakon viszont alacsonyabb jelintenzitásúak. Ha a tumor alacsony jelintenzitású a T2 súlyozott felvételen, akkor sejtdús daganat lehet (pl. lymphoma), jelszegénységét melanin (melanoma metastasis), meszesedés vagy régi vérzés is okozhatja. Ugyancsak alacsony jelintenzitással jellemezhetőek a T2 súlyozott felvételeken a magas fehérjetartalmú, un. kolloid cysták. A daganat T1 súlyozott felvételeken esetenként megfigyelhető magas jelintenzitását methaemoglobin, magas fehérjetartalmú anyag, koleszterol, illetve melanin tartalom okozhatja.

A necroticus területek a T2 súlyozott felvételeken magas jelintenzitásúak, nem halmozzák a kontrasztanyagot. Egyes tumorokban cystás részletek is kialakulhatnak (pl. glioblastoma, haemangioblastoma, metastasis), a faluk általában halmoz, bennékük az összetétel függvényében változó jelintenzitású. A cystás tumorok esetében differenciál diagnosztikai szempontból a legfontosabb elkülönítendő folyamata az abscessus – ez biztonsággal a legkönnyebben a diffúziós súlyozott képalkotással különíthető el: míg a sűrű bennékű tályogban lecsökken a vízmolekulák diffúziója és az magas jelintizitást mutat a DW felvételeken, addig a cystás tumor komponensekre ez a jelenség nem jellemző, bennékük általában nem sűrű, a diffúzió nem csökken le és a DW felvételeken alacsony jelintenzitásúak maradnak.

Proton MR spektroszkópiával a cholin (Cho) szint az agresszivitás, a sejtosztódás függvénye – minél magasabb, annál nagyobb az oszlási frekvencia, annál malignusabb a tumor. Ez a recidiv folyamatokat is jól jelzi, és hasznos az irradiatios necrosis és a recidiv folyamat elkülönítésében is. Recidiv folyamat esetén emelkedik a Cho csúcs, míg irradiatios necrosisban általában egyáltalán nem azonosítható. Az N-acetil-aszpartát (NAA) csúcs különböző mértékű csökkenést mutat, ez az idegsejt pusztulás mértékével függ össze. A creatin (Cr) csúcs a legkevésbé mutat változást, ez az energia metabolizmust jelzi, a creatin-foszfokreatin mennyiségének függvénye – a metabolitok alapvető fontosságúak az energiaellátás során. Necrosis korai jele lehet a lipid (Lip) csúcs megjelenése. Kis lactat (Lac) csúcs lipid nélküli megjelenése ugyanakkor korai indikátora lehet high grade tumor transzformációnak.

Intraaxialis térfoglalások

Gliális tumorok

Az gliális elemeiből kiinduló térfoglalásokat soroljuk ebbe a csoportba. A grádustól függően mutatnak proliferációs aktivitás. A WHO a szövettani lelet alapján négy grádusba sorolja őket a legjobb indulatú térfoglalástól (Grade I.) egészen a legrosszabb indulatú tumorig, a glioblastoma multiforméig (Grade IV.). Ezen túlmenően megkülönböztethetünk két fő csoportot, az un. low grade (jóindulatú; Grade I-II.) és high grade (rosszindulatú (Grade III-IV.) tumorok csoportját.

A tumorok agresszivitását, a besorolást a vascularis proliferáció és necrosis jelzi. Gyakran előfordul, hogy a tumor különböző területeiből vett biopsiák szövettanilag különbözőek. Általában az ilyen heterogén tumorok idővel malignizálódhatnak, szövettani besorolásuk változik, magasabb grádusúvá válhatnak.

Gliomák osztályozása

WHO grade 1 – pilocitás astrocytoma

WHO grade 2 – diffúz astrocytomák

WHO grade 3 – anaplasticus astrocytomák

WHO grade 4 – glioblastoma multiforme

Pilocytás astrocytoma (WHO Grade 1)

Leginkább gyerekekben alakul ki, 10 éves kor alatt - 4-7 éves kor között a leggyakoribb. A hídban, a tectumban, a törzsdúcokban fordulhatnak elő, de ezt a szövettant mutatják az 1-es típusú neurofibromatosis esetén az opticus gliomák, a thalamusban, hypothalamusban, globus pallidusban vagy a spleniumban előforduló térfoglalások. Ezek a tumorok jelentős térfoglaló hatást is mutathatnak úgy, hogy vér-agy gát károsodás nem kíséri őket, ugyanakkor a részben cysticus, részben szolid formájukban a szolid részek halmozást mutatnak. A T2 súlyozott képeken mérsékelten magas jelintenzitásúak, csak esetenként kíséri őket minimális perifocalis oedema. A diffúziós anizotrópia térképek segíthetik a tumor és az általa diszlokált környezet anatómiai viszonyainak megítélését.

17. ábra. Részben szolid, részben cystosus térfoglalás fő tömegével a thalamusban – pilocytás astrocytoma. (T2W, T1W+C)

Diffúz astrocytoma (WHO Grade 2)

A diffúz astrocytomák, a fehérállományban alakulnak ki, általában nem halmozzák a kontrasztanyagot. Mérsékelt térfoglaló jellegük van, oedema nem jellemzi őket. Gyakori kiindulásuk a temporalis és a frontális lebeny, különös tekintettel az insularis régióra. Lassan nőnek, egy részük idővel malignizálódhat, grade 3. anaplasticus astrocytomává alakulhat. Befoghatják az a. cerebri media főtörzsét, ágait. A cholin emelkedés mérsékelt. A frontobasalis régióra terjedve érintheti a motoros beszédközpontot (Broca), ezért beszéd funkcionális MR vizsgálat válhat szükségessé. Halmozás megjelenése, vagy a halmozási mintázat megváltozása a követés során malignizálódás gyanúját veti fel.

18. ábra. Szolid, mérsékelten inhomogén, necrosis jeleit nem mutató tumor fő tömegével az insularis régióban. Minimális foltos halmozást mutat. (T2W, T1W, T1W+C)

Anaplasticus astrocytoma (WHO Grade 3)

Az anaplasticus astrocytoma focalis vagy diffúzan terjedő, különböző mértékben proliferálódó és halmozó infiltratív térfoglalás, mely esetenként pillangó tumor képét létrehozva a corpus callosumon keresztül az ellenoldalra is terjedhet. A glioblastoma multiformétól a necrosis, illetve a halmozó szél hiánya különböztetheti meg.

19. ábra. Bal occipitalis térfoglalás elmosott széllel és inhomogén halmozással érdemi oedema nélkül – anaplasticus astrocytoma képe. (FLAIR, T1W+C)

Glioblastoma multiforme (WHO Grade 4)

A legagresszívabb agyi térfoglaló folyamat, melyet a fokozott sejt proliferáció mellett intenzív vascularis proliferáció és necrosis is jellemez. Infiltratívan terjed, környezetét destruálja. A pontos tumor határok valójában egyetlen képalkotó módszerrel sem pontosíthatók biztonsággal. Két formája van, primer és secunder. A secunder formában low grade tumorokból történik kialakulása, ilyenkor még agresszívabb lefolyást mutat. Morfológiailag szabálytalan alakú, részben szolid, részben cystás komponensekkel jellemezhető, inhomogén, a széli részen is azonosítható halmozást mutat. Benne képalkotó vizsgálattal is gyakran azonosítható necrosisra jellegzetes részlet. Kifejezett cholin emelkedés jellemzi, az NAA szinte eltűnik az érintett területben. A cystás komponens miatt esetenként tályogot utánozhat – a differenciál diagnosztikában a diffúzió súlyozott felvételek segítenek (a tályog a DW képeken maga jelintenzitású).

20. ábra. Szabálytalan, vaskos halmozó falú cystosus képlet kifejezett oedemával – glioblastoma multiforme képe. Hasonló jellegű elváltozást metastasis is mutathat. (tályogtól a DW különíti el!) (FLAIR, T1W+C)

Oligodendroglioma (WHO Grade 2)

A subcorticalis régióból kiinduló, általában a kérget is érintő, az esetek kétharmadában meszesedéssel jellemezhető, lassan növő térfoglalás, mely leggyakrabban a frontális lebenyben alakul ki. A T2 súlyozott felvételeken inhomogén, helyenként cystás részleteket mutató, a meszesedés miatt a T2* vagy SWI felvételeken jelszegény részletekkel is jellemezhető térfoglaló folyamat. Minimális széli oedemát okozhat. Az esetek felében halmoz, kontrasztfelvétele heterogén, de necrosist nem mutat. Mikor necrosisra jellegzetes területek azonosíthatók benne, akkor fennáll a malignizálódás lehetősége anaplasticus oligodendroglioma irányába (grade 3)

21. ábra. A T2W képeken heterogén, minimális halmozást mutató, calcificatioval jellemezhető térfoglalás – oligodendroglioma képe. (T2W, T1W+C, CT)

Medulloblastoma (WHO Grade 4)

Gyermekkori primitív neuroectodermalis tumor (PNET), a leggonoszabb gyermekkori agydaganat. Általában a hátsó scalában alakul ki, liquor útján is metastatizál, kitöltheti a IV. agykamrát. Sejtjei bárhova eljutnak és megtapadnak, ezáltal újra kialakulhat egy újabb fióktumor. Leggyakrabban a gerincvelőn, agyfelszínen tapadnak az elvándorolt daganatestek. Úgynevezett drop metastasisokat ad, a durazsák legmélyebb pontján, a canalis sacralis mélyén is kell keresni terjedésének jeleit a staging vagy restaging, illetve kontrollok során. A fentiek miatt kontroll vizsgálatnál a koponya mellett a teljes gerinc MR vizsgálata (teljes neuroaxis vizsgálat – a canalis sacralis-szal együtt) is indokolt. Intenzív halmozást mutató, gyakran heterogén tumor. Számos fióktumor lehet a környezetében. Az agyfelszínen cukormáz-szerűen (Zuckerguss) halmozhat. Minél nagyobb, annál inkább jellemezheti necrosis. Postoperatív felvételeken vérzés a canalis spinalisban drop metastasis gyanúját keltheti.

22. ábra. A T2W képeken mérsékelten magas jelintenzitású, a kontrasztanyagot intenzíven halmozó, leptomeningealisan is terjedő térfoglalás – medulloblastoma. (FLAIR, T1W+C)

Neuronalis és kevert sejtes tumor
Ganglioglioma (WHO Grade 1)

Lassan növő, jól körülírt, sok esetben a cortexre lokalizálódó neuropthieliális tumor, mely a temporalis epilepsiák gyakori okozója. Részben cysticus, pecsétgyűrűszerű, szolid része körülírt fali, a kontrasztanyagot halmozó csomó (muralis nodulus). Gyakran van benne mész. Döntőrészt jóindulatú, körülötte oedema megjelenése malignizálódását jelezheti (Anaplasticus ganglioglioma – Grade 3).

23. ábra. A T2W képeken magas jelintenzitású, intenzíven halmozó körülírt térfoglalás – ganglioglioma. (FLAIR, T1W+C)

Dysembryoplasticus neuroepithelialis tumor (DNET – WHO Grade 1)

Lassan növő, kevert sejtes, habos szerkezetű corticalis térfoglalás, melyet esetenként corticalis dysplasia kísér. A T1súlyozott felvételeken alacsony, a T2 súlyozottakon multinodularis vagy septált magas jelintenzitású. Általában nem halmoz, az esetek kb. ötödében figyelhető meg gyűrű alakú, széli, vagy nodularis jellegű, a cortextől akár a kamrafalig követhető halmozás. Dominálóan a temporalis lebenyben (hippocampus, amygdala) található, gyakran okoz epilepsiát.

24. ábra. A jobb oldali amygdala régióban, a T2W képeken magas jelintenzitású, a kontrasztanyagot nem halmozó, érdemi térfoglaló jelleget nem mutató térfoglalás. (T2W, T1W+C)

Primitiv neuroectodermalis tumor (PNET – WHO Gade 4)

Kifejezetten malignus, részben szolid, részben cysticus, minden szekvenciával inhomogén jelintenzitású, a kontrasztanyagot is inhomogénen halmozó, supratentorialis térfoglalás. Csökkent vízdiffúzió jellemzi. Meszesedhet. A kisgyermekkor daganata, azonban felnőttekben is kialakulhat. Gyermekkorban az infratentorialis PNET a korábban tárgyalt medulloblastoma. Hajlamos lokálisan is invazívan viselkedni, a liquorral metastatizálhat, leptomeningeális terjedést mutathat. A központi idegrendszeren kívül is tud áttétet adni. Gyermekkorban a második leggyakoribb tumor, infratentorialis formájánál (medulloblastoma) agresszívebb, a túlélés rövidebb (5 éves túlélés medulloblastoma-80-85 %; supratentorialis PNET: 30-35 %). Szövettanilag differenciálatlan sejtek jellemzik, melyek a germinális mátrixra emlékeztetnek.

25. ábra. A T2W képeken kifejezetten inhomogén, foltosan alacsony jelintenzitású, széli részén halmozó, szabálytalan alakú térfoglalás – PNET képe. (T2W, T1W+C)

Agyi lymphoma

Az összes primer agyi tumor kevesebb, mint 2 %-a. Előfordulása gyakoribb immunhiányos állapotban (HIV esetén). Szinte bármilyen térfoglalásra jellemző formában előfordulhat, keltheti metastasis, glioblastoma multiforme, gliomatosis cerebri, vagy akár agytályog gyanúját egyaránt A diagnózis sztereotaxiás biopsia alapján állítható fel. Felnőtteknél gyakoribb. A kezelés besugárzásból és szteroidokból áll (átlagos túlélés kevesebb, mint 24 hónap).

26. ábra. Multiplex, a T2W képeken közepes és alacsony jelintenzitású, kifejezett perifocalis oedemával övezett, a kontrasztanyagot kissé inhomogénen felvevő térfoglalás képe – lymphoma. (T2W, T1W+C)

Haemangioblastoma (WHO Grade 1)

Embrionális vascularis elemekből álló ritka tumor. Általában soliter, és a cerebellumban helyezkedik el. Felnőttkorban a leggyakoribb primer cerebelláris tumor. 80%-ban sporadikus, illetve a von Hippel-Lindau szindróma részjelensége lehet. Cystás jellegű, murális nodulusa intenzíven halmoz, haemosiderin depositio jellemzi – a T2* felvételeken jelszegény sáv veheti körül. Lassan nő, tüneteket a cystás komponens tömeghatása hozza általában létre. A cysta fal csak ritkán halmoz. Amennyiben környezetében megnagyobbodott ereket látunk azokban vagy flow void figyelhető meg, vagy betrombotizáltak.

27. ábra. A T2W képeken magas jelintenzitású, érátmetszetekkel is jellemezhető, mérsékelt perifocalis oedemát mutató térfoglalás, mely a T1 súlyozott natív felvételek alapján bevérzett komponenssel is jellemezhető mely környezetében a kontrasztanyagot intenzíven halmozza – haemangioblastoma képe. (T2W, T1W, T1W+C)

Plexus choroideus papilloma (WHO Grade 1)

Az oldalkamrák, vagy a IV. kamra plexus choroideusainak epitheliumából kiinduló, egy éves életkor alatt a leggyakrabban előforduló benignus daganat. A karfiolszerű, intenzíven halmozó képlet a liquor túltermelődését okozza, ezzel kommunikáló hydrocephalust eredményez. A tömeghatás következtében, az aquaeductus kompressziója, esetlegesen a IV. kamra occlusiója elzáródásos, nem kommunikáló, azaz occlusiv hydrocephalus kialakulásához vezethet. Az intraventricularis, hypervascularizált, karéjos, éles széllel kifejezetten halmozó terime mellett hypertenziv hydrocephalusra jellegzetes felfújt kamrarendszert. A halmozó terimében vaskosabb érátmetszeteknek megfelelően flow voidot figyelhetünk meg. A T2* felvételeken jelszegény részletek meszesedés mellett, a tumoron belüli vérzést jelezhetik. A FLAIR képeken a periventricularis magas jelintenzitású sáv a fokozott nyomás következtében létrejött liquor infiltrációt jelzi. Amennyiben az agyállomány felé infiltrációs jeleket mutat, úgy plexus choroideus carcinoma (Grade 3) kialakulása állhat fent. Itt kell megjegyezni, hogy ebben a betegségcsoportban a képalkotó vizsgálattal nem lehet eldönteni, hogy a benignus (papilloma), vagy a malignus (carcinoma) formával állunk-e szemben!

28. ábra. Intraventricularis, éles, karélyos szélű, a T2W képeken kissé inhomogén, közepes jelintenzitású, a kontrasztanyagot intenzíven halmozó térfoglalás perifocalis oedemával. A kamrarendszer tág, a sulcusok az érintett régióban összenyomottak – plexus choroideus papilloma. (T2W, T1W+C)

Pineocytoma (WHO Grade 2)

A corpus pinealéból kiinduló ritka benignus tumor, mely lokalizációja miatt hamar az aquaeductus elzáródásához vezethet. Következményesen supratentoriálisan hypertensiv hydrocephalus alakul ki kamratágulattal és a magas nyomásra jellegzetes liquor infiltráció jeleivel. Az éles szélű, környezetétől jól elhatárolódó, esetenként meszesedést mutató (T2*) képletet intenzív halmozás jellemzi. A corpus pinealéból kiinduló malignus tumor a pineoblastoma (grade 4), mely a környezete felé infiltratív terjedést mutat, széli részén meszesedik (a régió másik gyakori malignus tumora, a germinoma általában centrálisan mutat meszesedést).

29. ábra. A corpus pinealera lokalizálódó, éles szélű kerek, a T2W képeken kissé inhomogén, kontrasztanyag adása után intenzíven homogénen halmozó térfoglalás, mely az aquaeductust komprimálja és supratentoriális ventriculomegaliát okoz – pineocytoma képe. (T2W, T1W+C)

Extraaxialis térfoglalások

Colloid cysta

A 3. agykamra elülső részének ritka tumora, vékony kötőszövetes fala van hámborítással, és hám által termelt mucinosus váladékot, illetve bomlásterméket, zsírt, vért, koleszterolt és liquort tartalmazhat. Congenitális eredetű, lassan növekszik. A foramen Monro környéki kerek elváltozás, mely a foramenek szűkületét okozhatja, melynek következtében az érintett oldalkamra a liquor-kiáramlási akadály miatt feltágul. A T1 súlyozott felvételeken a jelintenzitás a cholesterol tartalmával függ össze – az esetek 2/3-a a magas cholesterol tartalom miatt magas, 1/3-a az alacsony cholesterol tartalom miatt közepes jelintenzitású. Ugyanezt mutatja a CT felvétel is, hol a magas cholesterol tartalmú cysták hyperdenzek. A T2 súlyozott képeken általában közepes jelintenzitású, kis cysták nehezen észrevehetőek – azonban az esetek egy részében csökkent jelintenzitást is mutathat. Kontrasztanyag halmozás, csökkent diffúzió nem jellemzi.

30. ábra. Sűrű bennékű, jellegzetesen a natív T1W képeken magas, a T2W képeken alacsony jelintenzitású, éles szélű, szabályosan kerek, a foramen Monro-k közelében található térfoglalás, mely a Monro-k szűkületét okozva supratentorialis ventriculomegaliát eredményez – colloid cysta képe. (T1W, T2W)

Arachnoidealis cysta

Gyakori, liquorral telt elváltozás, általában veleszületett, de trauma vagy gyulladás után is kialakulhat. Leggyakrabban a középső skálában helyezkedik el, de előfordul a pontocerebellaris szögletben is. Növekedést leginkább akkor mutathat, ha traumás eredetű. A liquorral telt cysta az arachnoideaban alakul ki, falát arachnoid sejtek alkotják. Lokalizációjának megfelelően a hosszú anamnézis miatt a koponya aszimmetrikus lehet, a koponyacsont elvékonyodhat. A kompenzáció miatt nagy cysták sem okoznak hypertenziv tüneteket, a sulcusok nem összenyomottak. Azokban a ritka esetekben, ha trauma következtében jön létre és növekedik, súlyos nyomási tüneteket hozhat létre. A típusos cysták a liquorral azonos jelintenzitásúak minden szekvenciával, kontrasztanyag halmozást nem mutatnak. Az esetek döntő többsége nem kommunikáló jellegű, a ritka kommunikáló esetekben a fázis kontraszt cine MR vizsgálatok is csak szerencsés esetben képesek a kommunikáció lokalizációját pontosítani.

31. ábra. A jobb frontalis lebenynek megfelelően található, a liquorral azonos jelintenzitású cysta, melynek megfelelően, hosszú anamnézisre utalóan a koponyacsont elvékonyodott. Térszűkítő hatása ugyanakkor nincs. Arachnoidealis cysta képe. (T2W)

Epidermoid

Benignus veleszületett elváltozás, akkor alakul ki, amikor a velőcső záródásakor a neuroectoderma és a cutan ectoderma tökéletlenül válik szét. Általában a subarachnoidealis tereket, cysternákat tölti ki, felveszi azok alakját. Leggyakoribb lokalizációja a pontocerebellaris szöglet. Epithel sejtek képezik a cysta belső felszínét, melyek által termelt cholesterol és keratin alkotja a cysta bennékét. A T1 és T2 súlyozott felvételeken teljesen azonos jelintenzitást mutathat a liquorral, ez esetekben, ha nincs, vagy minimális a térfoglaló hatása nehéz azonosítni. A CT felvételeken a liquorhoz hasonlóan hypodenz, bár a liquorénál általában kissé alacsonyabb denzitású, de ez a hagyományos ablakolás mellett nehezen észrevehető. MR vizsgálat során ugyanakkor kitűnően ábrázolódik a diffúzió súlyozott felvételeken, a csökkent diffúzió miatt megfigyelhető magas jelintenzitást bennékének összetétele okozza. Általában halmozást nem mutat. Amennyiben nagyobb, inhomogénné válhat, ez esetekben könnyebben diagnosztizálható.

32. ábra. A T1W képeken alacsony, a T2W képeken magas, a liquorhoz hasonló, kissé inhomogén jelintenzitású terime a pontocerebellaris és prepontin cisternában. Kifejezetten csökkent vízdiffúzió jellemzi. Epidermoid képe. (T1W+C, T2W, DW)

Dermoid

Ritka, általában a középvonalban kialakuló, az epidermoidhoz hasonlóan ectodermális eredetű, veleszületett térfoglaló jellegű cysta. Bőrfüggelékeket és hajhagymákat tartalmazhat, zsírtartalma az epidermoiddal szemben magas. Emiatt a T1 súlyozott felvételeken magas jelintenzitásával jól azonosítható, zsírelnyomásos szekvenciával zsírtartalma megerősíthető. Körülötte a magas zsírtartalom miatt chemical shift artefact is megfigyelhető. A T2 súlyozott felvételeken lehet alacsony és magas jelintenzitású egyaránt. Bennéke annak függvényében homogén, vagy heterogén, hogy milyen komponenseket tartalmaz. Megrepedhet, ez esetekben a magas zsírtartalmú bennék a subarachniodealis terekben különböző helyre juthat el. Ilyenkor is a zsírelnyomásos szekvenciák lehetnek segítségünkre abban, hogy a képet esetleges subarachnoidealis vérzéstől elkülönítsük. Kontrasztanyagot nem halmozza, azonban ruptúrát követően intenzív halmozást figyelhetünk meg a meninxeknek megfelelően, mivel a cystából kikerülő anyagok kémiai meningitist hozhatnak létre. Proton MR spektroszkópiával széles lipid csúcs jellemzi 1,1-1,4 ppm között.

33. ábra. A T1W és FLAIR felvételeken egyaránt magas, zsírra jellemző jelintenzitás tölti ki a frontalis szarvakat rendkívül éles széllel. Hasonló, cseppszerű eltérések a jobb oldalon a sulcus Sylvii-ben is azonosíthatók. Rupturált dermoid – a zsíros bennéke a liquorral a kamrarendszerbe és a subarachnoidealis tér különböző pontjaira jutatott el. (T1W, FLAIR)

Meningeoma (WHO Grade 1)

Leggyakoribb benignus, a meninxekből kiinduló intracranialis tumor. Az esetek 6-8%-ban multiplex, nőkben gyakrabban alakul ki, lassan növekszik. Általában homogénen halmoz, közvetlen környezetében a megvastagodott dura is felveszi a kontrasztanyagot (dural tail). A kis elváltozások minimális térfoglaló jelleget mutathatnak, teljesen el is meszesedhetnek. A T1 és T2 súlyozott felvételeken egyaránt homogénen közepes jelintenzitásúak. A FLAIR felvételeken a dural tailnek megfelelően a mérsékelt dura oedema miatt magas jelintenzitást találhatunk. A nagyobb tumorok inhomogénné válnak, bennük necrosis is kialakulhat. Proton MR spektroszkópiával bennük, lévén nem neuronális eredetűek, NAA nem található, ugyanakkor az alanin (Ala – 1,3-1,5 ppm) csúcsa azonosítható. Környezetében hyperostosis alakulhat ki periostealis reakció eredményeképpen.

Agresszívebb formái az atípusos (Grade 2) és anaplasticus, vagy malignus (Grade 3) meningeoma. Ezek a tumorok már környezetüket is infiltrálják, úgy a csontba, mint az agyállományba belenőhetnek. Gyakran necrosis, inhomogén halmozás és esetenként kifejezett perifocalis oedema jellemezheti őket. Multiplexek lehetnek, destruálhatják akár az orbitát, vagy a sziklacsontot. Az agresszivitás függvényében a Cho csúcs az proton MR spektrumon emelkedik.

34. ábra. Kifejezett tömegű, éles szélű, frontobasalis lokalizációjú extraaxialis térfoglalás intenzív, kissé inhomogén halmozással. Típusos olfactorius meningeoma. (T2W, T1W+C)

Acusticus neurinoma

Schwann sejtek benignus tumora. mely általában a VIII. agyideg vestibularis ágának megfelelően fejlődik ki. A pontocerebellaris cysterna leggyakoribb extraaxiális tumorai közé tartozik. Legtöbb tumornak intra- és extrameatalis részlete is van. MR vizsgálat során az erősen T2 súlyozott 3D szekvenciákkal (FIESTA, CISS) a kis intrameatalis tumoroknak megfelelően ábrázolódó körülírt megvastagodás is azonosítható az ideg lefutásának megfelelően. Általában homogénen halmozzák a kontrasztanyagot, a nagyobb tumorok ugyanakkor már necrosis jeleit is mutathatják. Kontrasztanyag adása után izotróp voxeles 3D T1 súlyozott szekvencia javasolt 1 mm körüli effektív szeletvastagsággal. Ugyancsak kontrasztanyag adását követően a 3D T2 súlyozott felvételeken a közepes jelintenzitású tumor masszában az ideg lefutása jelszegény. Nagyobb tumorok környezetük kifejezett kompresszióját hozhatják létre, ez érintheti felfelé a n. trigeminus, lefelé a n. vagus vagy n. glossopharyngeus kilépését is.

35. ábra. Jobb oldali, a meatus acusticus internust kitöltő, a kontrasztanyagot halmozó térfoglalás. Intrameatalis acusticus neurinoma típusos képe. (3DT2W, T1W+C)

36. ábra. Baloldali, fő tömegével a pontocerebellaris régióban elhelyezkedő a ponst és a cerebellaris pedunculust komprimáló, részben szolid, részben cystosus térfoglalás, mely a meatus acusticus internust is kitölti. Extra-, és intrameatalis acusticus neurinoma képe. (3DT2W, T1W+C)

Trigeminus schwannoma

Általában a n. trigeminus oszlásának megfelelően, a Gasser-dúcból indul ki. A lassan növő tumor ritkán a középső és a hátsó scalába is növekszik, ilyenkor homokóra alakot mutathat. Vizsgálata során kontrasztanyag adása előtt a 3D T2 súlyozott, míg utána a 3D T1 súlyozott szekvenciák a legfontosabbak.

37. ábra. A parasellaris és pontocerebellaris régiót kitöltő, kifejezett térfoglaló hatású, intenziven halmozó, necroticus jeleket mutató, „hóember" alakú térfoglalás. Trigeminus neurinoma a n. trigeminus főtörzsének és a Gasser dúcnak megfelelően. (T2W, T1W+C)

Metabolikus betegségek

A jelen összefoglalónak nem célja, hogy részletesen bemutassa a rendkívül széles körű agyi metabolikus betegségek csoportjait. Annyit emelnénk ki, hogy a különböző metabolikus betegségek a legkülönbözőbb agyi elváltozásokat mutatják az MR vizsgálat során, legnagyobb részben a fehérállomány focalis, vagy diffúz károsodását eredményezik. Általában a morfológiai kép nem specifikus, nagy segítséget nyújt az egyes kórformák pontosításában a proton MR spektroszkópia.

MR spektroszkópia alkalmazása a metabolikus betegségek és a daganatok diagnosztikájában

A proton MR spektroszkópiával a szövetek anyagi összetétele vizsgálható, a szöveti anyagcseréről nyerhetünk értékes információkat. Eredménye egy spektrum, amelyen a különböző metabolitok relatív koncentrációja jelenik meg. A metabolitok mennyiségi elemzése, azok egymáshoz való aránya, a vizsgált kórforma metabolikus ujjlenyomataként értékelendő, mely a klinikai, laboratóriumi és radiológiai információk tükrében értékes adatokat szolgáltat a folyamatok természetének pontosabb megismeréséhez. A csúcsok alatti terület a mennyiséggel, míg a félszélesség a metabolitok T2 relaxációs idejével arányos. A leggyakrabban alkalmazott lokalizációs szekvenciák a proton MRS során a PRESS és a STEAM szekvenciák. Lényeges az alkalmazott echo idő (TE). Hosszabb TE-vel készült vizsgálatok robosztusabbak, jobb jel-zaj viszonyt eredményeznek, viszont a kisebb metabolit koncentrációk rajtuk nem láthatók, általában csak a három fő metabolit megítélésére alkalmasak (Cho, Cr, NAA). Megfigyelhető rajtuk az anaerob glikolízist jelző laktát jelenléte is. Ezzel kapcsolatban különösen értékes, hogy a kb. 1,3 ppm-nél megjelenő laktát jel pl. 1,5 T-s MR berendezésen a kb. 280 ms-os TE esetében pozitív, addig 140 ms körül ennek inverz értékét mutatja. Tekintettel arra, hogy ugyanezen területen alakulhat ki pl. necrosist jelző, széles lipid csúcs, mely az esetlegesen megjelenő laktátot 280 ms-os TE esetében elfedheti, addig 140 ms-os TE-vel a laktát a pozitív lipid mellett negatív irányba azonosíthatóvá válik. Az, hogy az echo idő, hatással van a spektrumra abban is megnyilvánul, hogy míg magas TE esetében kevésbé zajos spektrum, a kis metabolitok nem láthatóak, alacsony echo idő estén (pl. 30-35 ms 1,5 T-n) részletgazdagabb, de zajosabb a spektrum.

38. ábra. 1,2 ppm-nél a laktát doublet 1,5 T-s MR berendezésen 144 ms TE mellett negatív, 288 ms TE esetében pozitív értéket mutat.

Maga a proton spektrum a korral változik, az NAA (N- acetyl-aspartát) az agy fejlődésével együtt gyermekkorban nő, az agy atrophiájával, pusztulásával párhuzamosan csökkenés figyelhető meg idős korra. Ugyanakkor az egyes metabolitok pontos quantifikálása rendkívül nehéz feladat, ezért rutinszerűen az egyes metabolitok egymáshoz képesti arányát szokták meghatározni. A leggyakrabban alkalmazott metabolit arányok a Cho/NAA ratio, mely a membrán metabolizmus fokozódásáról és az idegsejt pusztulásáról informál – ez elsősorban tumorok esetében nyújt információt a térfoglalások agresszivitásáról. Ugyanakkor a Cr csúcs tekinthető a legstabilabb, a legkevésbé változó csúcsnak a normál agyi spektrumon, ezért gyakori még a Cho/Cr, valamint NAA/Cr arányok meghatározása is. Lényeges, hogy amennyiben nem egy időben több voxelről is spektrumot szolgáltató, 2D vagy 3D CSI mérést készítünk, hanem csupán egy voxelről gyűjtünk adatot (single voxel MR spektroszkópia), akkor fontos, hogy a kóros folyamat által nem érintett, egészségesnek tűnő agyállományról is vegyünk fel egy kontroll spektrumot – ez optimális esetben az egészséges ellenoldali agyfélteke identikus területéről történik.

39. ábra. Bal oldali temporo-occipitalis oligodendroglioma mérsékelten emekedett Cho csúcsa a csökkent NAA mellett. A jobb oldali megegyező területről kontroll spektrumot is felvettünk.

Az MR spektroszkópia során 3D és 3D spektroszkópos képalkotásra is mód nyílik (chemical Shift Imaging - CSI), a különböző metabolitok térképe kiszámítható és megjeleníthető.

40. ábra. Jobb oldalon csökkent NAA ábrázolódik a metabolit térképeken jobb oldali a idegsejtkárosodás, atrophia következtében a primer progressiv aphasiás beteg esetében.

A sella MR vizsgálata

A sella MR vizsgálata elsősorban a hypophysis kórfolyamatainak megítélésére szolgáló vizsgálati módszer.

A hypophysis bab alakú mirigy, mely a koponyaalapon, a sella turcicaban helyezkedik el dura mater kettőzetben.

Elülső lebenye az adenohypophysis a Rathke tasakból (embrionális ősszáj pharyngealis betüremkedése) származik. Vérellátása úgynevezett portális jellegű, az általános keringés megkerülésével direkt módon szállítják a hypothalamus gátló és serkentő hormonjait. Az elülső lebeny peptid hormonokat termel, ezek kiválasztását a hypothalamus szabályozza. Az itt termelt hormonok: növekedési hormon (GH, STH), prolactin (PRL, LTH), adenocorticotropin (ACTH), luteinizáló hormon (LH), follikulus stimuláló hormon (FSH) és a pajzsmirigyet stimuláló hormon (TSH).

A középső lebeny az emberben csökevényes, hormonja a melanophor stimuláló hormon (MSH).

A hátsó lebeny, a neurohypophysis a köztiagy alapjából alakul ki. Szabályozása közvetlen a hypothalamus magvaiból idefutó idegek által történik, melyek a kész hormonokat ide szállítják, amiket aztán a neurohypophysis raktároz, és a vérbe ürít. Ezek a vasopressin, vagy antidiureticus hormon (ADH), és az oxytocin.

A hypophysis elülső lebenyében adenomák képződhetnek, melyek hormontermelésük szempontjából hormonálisan aktívak, vagy inaktívak lehetnek. Nagyságuk szerint osztályozva az 1 cm alattiak a microadenomák, az 1 cm felettiek a makroadenomák.

A sella környék vizsgálatának indikációs köre lehet:

  • endokrin (a klinikai kép vagy laborleletek alapján)

  • ophtalmológiai (nagy sellakörnyéki elváltozások a chiasma opticum nyomásával látótér-kiesést okoznak)

  • radiológiai (rtg. felvételen a sella-környék csontos anomáliája látható).

Hypophysis adenomái

Prolactinoma, prolaktin túltermelés: Jól körülhatárolt, kerek képlet, rendszerint microadenoma, ritkán érik el felfedezésükkor a makroadenoma méretét.

GH termelő adenoma, acromegalia: gyakran lefelé és oldalra növekednek, nagy százalékban invazívak, betörhetnek a sinus sphenoidalisba és a sinus cavernosusba is. Körülölelhetik az arteria carotis internákat is, melyek a növekedési hormon hatása alatt megnyúlnak, tortuosussá válhatnak.

ACTH termelő adenoma, Cushing kór: igen kicsiny adenomák (2-3 mm), gyakran elmosott széllel, összefolyva a mirigyállománnyal.

MR vizsgálata

Háton-fekve, koponyatekercsben történik az orrgyökre (glabellára) centrálva.

Szekvenciák, síkok:

  • T1 FSE Sag, és Cor,

  • T2 FSE Cor,

  • iv. kontrasztanyag adása

  • Dinamikus 3D T1 Cor (1,5 percig tartó, 10-15 ms-ként mintavételezés),

  • T1 FSE Sag, és Cor megismétlése (kontrasztanyagos)

A szeletvastagság maximum 3mm, a szeletek közötti távolság (Gap) 0mm.

A normál hypophysis elülső lebenye T1 súlyozással az agyállományhoz hasonló jelintenzitású, a hátsó lebeny jelintenzitása azonban magas. A hátsó lebeny hiánya (amennyiben helyének megfelelően a T1 súlyozott felvételeken a raktározott hormonok hiányában magas jelintenzitás nem ábrázolódik), diabetes insipidusra utal. A hátsó lebeny vizsgálatára a T1 súlyozott natív sagittalis felvételek az optimálisak. T2 súlyozott felvételek mind az elülső, mind a hátsó lebeny közepes jelintenzitású.

A microadenomák a T1 súlyozott felvételeken környezetüknél alacsonyabb, a T2 súlyozottakon magasabb jelintenzitást mutathatnak, azonban kis térfoglalások valójában biztonsággal nem elkülöníthetőek. Kezelés hatására a prolactinomák bevérezhetnek, akkor a natív T1 súlyozott felvételeken is magas jelintenzitást mutatnak. Éppen ezért a natív felvételek a sella MR vizsgálata során nem hagyhatóak el, mert ha csak kontrasztanyag adása után vizsgálnánk, akkor a bevérzett, csökkent T1 relaxációs idejű microadenoma (magas jelintenzitású), a kontrasztanyagot halmozó, ennek következtében ugyancsak csökkent T1 relaxációs idejű (szintén magas jelintenzitású) egészséges mirigyállománytól nem lenne elkülöníthető.

Gadolínium adására a hypophysis első és hátsó lebenye közötti jelintenzitásbeli különbség az elülső lebeny halmozása miatt eltűnik. Dinamikus vizsgálatra a coronális síkban készített 3D T1 súlyozott mérési sorozat javasolt másfél percen keresztül, 15-20 mp-es mintavételezéssel.

Mivel a hypophysisben nincs vér-agy gát és elülső lebenye gyors perfúziójú, benne a kontrasztanyag korán megjelenik, viszont a micradenomák alacsonyabb perfúziós tulajdonságokkal bírnak, a dinamikus sorozat képes a kóros terület és környezete között a korai fázisban differenciálni. Azokban az esetekben nyújt különösen fontos segítséget a dinamikus sorozat, mikor a késői felvételeken nem lehet elkülöníteni a hypophysis mirigyállományát a benne lévő elváltozástól. Mivel a dinamikus sorozattal valójában a hypophysis perfúzióját vizsgáljuk, a microadenomát jellemző, a mirigyállományhoz képest csökkent perfúzió a segít az ábrázolásban. A korai artériás képeken az egészséges mirigyállomány gyorsan felveszi a kontrasztanyagot, míg a csökkent perfúziójú microadenoma nem, vagy csak kevésbé. A macroadenomák a bevérzések és cystosus átalakulások, necrosis miatt inhomogének lehetnek T2 képeken.

41. ábra. Jobb oldalon lateralisan az adenohypophysisben csökkent köntrasztfelvételű terület a T2 súlyozott képeken jelzetten magasabb jelintenzitású. Prolactint termelő microadenoma képe. (T1W, T1W+C, T2W)

Az elülső lebeny hormonjainak hiánya hypopituitarizmushoz vezet, gyermekkorban szembetűnő tünete a növekedésbeni elmaradás. Legismertebb felnőttkori hypofunkciós kórkép a Sheehan syndroma, ami szülés shock után a hypophysisben kialakuló necrosis következménye. A nagyra növő, hormonálisan inaktív adenomák és egyéb tumorok környezeti nyomóhatásuknál fogva okozhatnak hypopituitarizmust. A sella MR vizsgálatával a hiányzó, vagy kicsi adenohypophysis, illetve a hypothalamus morfológiai elváltozásai mutathatók ki.

42. ábra. A suprasellaris cisternát kitöltő, a chiasmat és a nervus opticusokat komprimáló, a carotis syphon széttoló macroadenoma, melyben a középvonaltól jobbra, a natív T1W képeken magas, a T2W képeken kifejezetten magas terület, vérzésre utal. A posztkontrasztos felvételen az elváltozás nem ábrázolódik, mivel relaxációs ideje megegyezik a kontrasztanyagot halmozó tumorral. Bevérzett hypophysis macroadenoma képe. (T1W, T1W+C, T2W)

A hypophysis egyéb betegségei

Empty sella

A hypophysist felülről fedő diaphragma sellae a dura mater kettőzete. A nyél becsatlakozásánál a diaphragma fenestrált, szélesebb fenestráció esetén a liquor pulzációja szabadon érvényesül a hypophysisen. A mirigy felső kontúrja benyomódik, idővel a sella fenekére lapul, vékony sarló alakjában ábrázolódik. Következményesen emelkedett koponyaűri nyomás hiányában is felfújódhat a sella turcica (ballon sella).

43. ábra. A suprasellaris cisterna kiöblösödött, az adenohypophysis vékony sarló alakjában a sellafenéken helyezkedik el. Empty sella típusos képe. (T1W, T1W+C)

Egyéb tumorok a hypophysisben és környékén

Craniopharingeoma

A Rathke tasak epithelialis sejtjeinek maradványából eredő, benignus, lassan növő tumor. Lehet meszes, cystikus és solid komponense. Igen nagyra megnőhet, akár a foramen Monroi-k síkját is meghaladhatja. A chiasmát és a n. opticusokat komprimálhatja. Gyakran a cystosus komponens növekedése okozza a nyomási tüneteket.

44. ábra.A T2W képeken kifejezetten inhomogén, a kontrasztanyagot intenzíven halmozó, a III. kamrát megemelő, a foramen Monroi-k magasságáig követhető, az interpeduncularis cisternát kitöltő térfoglalás. A chiasmát és a n. opticusokat komprimálja. Craniopharyngeoma képe. (T2W, T1W+C)

Rathke tasak cysta

A középső lebeny régiójában megtalálható, általában onnan kiinduló, azonban a legtöbbször tüneteket nem okozó cysta. Az éles szélű, szabályos cystosus képlet bennéke változó, lehet liquorra jellemző jelintenzitású, nem ritkán azonban sűrű bennékű, magas protein tartalmú cystára jellegzetes a T1 súlyozott képeken magas, míg a T2-n közepes, vagy alacsony jelintenzitással.

45. ábra. A sella turcicában és a suprasellaris cisternában elhelyezkedő, a liquorhoz hasonló jelintenzitású cystosus térfoglalás. Rathke cysta képe. (T2W, T1W+C)

Germinoma

Germinális sejt eredetű tumor, a pineális régió mellett gyakori a sellaris, suprasellaris elhelyezkedése. Leggyakoribb tünete a diabetes insipidus. Felfedezésükkor már gyakran nagyok. Az agyállományhoz hasonló jelintenzitásúk. Mivel az infundibulumot is érinthetik, a natív T1 súlyozott sagittalis képeken hiányozhat a neurohypophysist jelző magas jelintenzitás. A kontrasztanyagot intenzíven, inhomogénen halmozzák.

46. ábra. Inhomogén halmozású terime az infundibulum lefutásában. Germinoma képe. (T1W+C)

Traumás koponyasérülések MR vizsgálata

Koponyasérülések alapvető, elsőnek választandó képalkotó vizsgálata a CT vizsgálat. Ugyanakkor az MR vizsgálat elvégzésére bizonyos esetekben szükség van.

Az intracranialis vérzések különböző formái, az epiduralis, a subduralis, és a subarachnoidealis vérzések CT vizsgálattal jól azonosíthatóak. Az akut vérzés mind T1, mind T2 szekvenciával közepes jelintenzitás, ha térfoglaló jellege nincs az MR vizsgálat T1 és T2 súlyozott szekvenciáin azonosításuk nehéz. A FLAIR felvételek segíthetnek ilyenkor – a vékony subduralis haematoma a liquorral ellentétben nem jelszegény, hanem közepes, vagy mérsékelten emelkedett jelintenzitású. Idővel, subacut vérzés esetében a haemoglobin bomlástermékeinek jelintenzitása mind a T1, mind a T2 súlyozott felvételeken növekszik.

Hgb bomlástermék

Vérzés óta eltelt idő

T1

T2

Oxygenált hgb

Néhány óra

Izo v. gyenge = -

Erősebb +

Deoxygenált hgb

Néhány óra-néhány nap

Izo v. gyenge

= -

Nagyon gyenge

- - -

Methgb (oxidalt hgb) intracellularis

Első néhány nap

Nagyon erős

+ + +

Nagyon gyenge

- - -

Methgb (oxidalt hgb) extracellularis

Napok-hetek, hónapokig

Nagyon erős

+ + +

Nagyon erős

- - -

Ferritin-haemosiderin

Évek múlva is

Izo v. gyenge = -

Nagyon gyenge - - -

Az agyállomány contusiós sérülései leggyakrabban a frontobasalis és a temporopoláris régiókban fordulnak elő. Az acut fázisban a CT vizsgálat teljesen negatív lehet, esetleg minimális hypodenzitás figyelhető meg, melynek helyén 24 óra múlva nagy, térfoglaló jellegű állományvérzés alakulhat ki. Az MR vizsgálat az acut fázisban egyrészt T2* vagy SWI képalkotással, vagy a diffúziós tenzor képalkotásból számított fractionalis anizotrópia térképeken képes megjeleníteni a károsodott területet.

Nagy erőbehatásra, direkt contusio nélkül, a fehér- és a szürkeállomány közötti rugalmasságbeli és struktúrális különbség következtében a szürke-fehérállomány határokon apró sérülések keletkezhetnek. Ezt nevezzük diffúz axonális sérülésnek, károsodásnak, ezeknek a leggyakoribb helye a frontalis lebeny parasagittalis és a temporalis lebeny subcortexe, a corpus callosum a spleniuma valamint az agytörzsi magvak környezete. A nagy erőbehatásra a cortex a legnagyobb nyírófeszültségeknek megfelelően mintegy elcsúszhat a fehérállományon, súlyos esetekben akár decorticálódhat az adott terület. Ugyanezen okból alakulhatnak ki pl. a thalamus körül punctiform apró bevérzések – a thalamus mag a trauma hatására mintegy elmozdul az agyon belül. Ezek a sérülések a CT felvételeken általában nem azonosíthatók, akkor merül fel kialakulásuknak gyanúja, mikor a beteg állapota nem javul, és annak ellenére pl. komatózus, hogy az agyban durva roncsoló kontúziós vérzés nem látható. Ugyanakkor ezeket az eseteket általában kifejezett intracranialis nyomásfokozódást eredményezi agyoedema kíséri.

A diffúz axonalis sérülések kimutatására optimális az SWI mérés – ezeken tűszúrásnyi fekete, jelszegény pontok ábrázolódnak a fehér és a szürkeállomány határán subcorticalisan, vagy az agyi magvak körül. Azokon a MR berendezéseken ahol SWI szekvencia végzésére nincs mód T2* felvételek készítése indokolt minden traumás esetben. A legérzékenyebb szekvencia ugyanakkor a DTI mérés, melynek adataiból, az egyes voxelekre számított fractionális anizotrópia értékek a nagyon korai károsodásokat is jelezhetik

47. ábra. Apró, pontszerű jelszegény területek ábrázolódnak a fehérállományban és a frontoparietalis régió subcortexében, a szürkeé, és fehérállományi határon. Diffúz axonalis sérülés képe grádiens echo T2 súlyozott felvételeken. (T2*)

Csecsemők esetében előforduló sérülés a "Shaken baby" szindróma (SBS), mely a türelmetlen szülő által megrázott csecsemő agyában alakul ki, miközben az agy a koponyában ide-oda csapódik. Ez egyrészt subduralis haematomát és retinavérzést okozhat és kifejezett agyoedemával jár, mely mögött szintén diffúz axonális károsodást találhatunk.

Az epilepsziás betegek MR vizsgálata

Klinikailag vagy EEG vizsgálattal parciálisnak igazolódó rosszullétek esetén koponya MR vizsgálat végzendő, a rohamokat okozó laesio felismerése céljából. Az idiopathiás generalizált epilepszia atípusos eseteiben is indokolt a koponya MR vizsgálat elvégzése. Egyes epileptogén elváltozások radiológiai tulajdonságaik vagy lokalizációi miatt speciális vizsgálati protokollt kell alkalmazni, amelynek értékelése neuroradiológiai jártasságot igényel.

Az epilepsiás betegek koponya MR vizsgálatának javasolt szekvenciái a következők:

  • T2W és DW axiális

  • FLAIR és T2 IR (inverziós idő 1,5 T-s térerőn 300-350 ms) paracoronalis mérés a hippocampus tengelyére merőlegesen

  • Izotróp voxeles (0,8-1,2 mm-es izotróp voxel) 3D T1 súlyozott mérés – az alapsíkja az alkalmazott géptípus függvénye

  • Szükség esetén kontrasztanyag adása után a 3D T1 súlyozott felvételeket megismételjük

  • Optimális, ha DTI vizsgálat is történik

A vizsgálat során keressük a hippocampus, az amygdala, illetve a temporomediális régió kóros eltéréseit. Az egyik típusos eltérés a hippocampus mesialis sclerosisa, melyet az atrófiás hippocampus magas jelintenzitása jellemez. Keresni kell térfoglalásokat, melyek közül az epilepsia leggyakoribb okozója a DNET, valamint a ganglioglioma. A T2 IR coronalis felvételek a mesialis sclerosis és a hippocampus atrófia mellett a cortex fejlődési rendellenességeire is felhívják a figyelmet. Ezek, a 3D T1 súlyozott felvételek, különböző síkban rekonstruált síkjain erősíthetők meg. Rutinszerűen mindhárom síkban, illetve a hippocampus tengelyére merőlegesen, valamint azzal párhuzamosan is kell készíteni a maximum 1,0-1,2 mm szeletvastagságú rekonstrukciókat. Ezeken a felvételeken a szürkeállomány kis területet érintő megvastagodása, a szürke és fehérállományi határ elmosott volta hívja fel a figyelmet a corticalis dysgenezisekre. A corticalis dysgeneziseket bizonyos esetekben a DTI mérésekből számított colorizált anizotrópia térképek is megerősíthetik, valamint egyes típusaiknál kontrasztanyag adására is szükség lehet.

48. ábra. Jobb oldalon atrophiás és a T2W és FLAIR felvételeken magas jelintezitású terület. Mesialis (hippocampalis) sclerosis típusos képe. (T2W, FLAIR)