Ugrás a tartalomhoz

Emberi életfolyamatok idegi szabályozása – a neurontól a viselkedésig. Interdiszciplináris tananyag az idegrendszer felépítése, működése és klinikuma témáiban orvostanhallgatók, egészség- és élettudományi képzésben résztvevők számára Magyarországon

Ábrahám Hajnalka, Ács Péter;, Albu Mónika, Bajnóczky István, Balás István, Benkő András, Birkás Béla, Bors László, Botz Bálint, Csathó Árpád, Cséplő Péter, Csernus Valér, Dorn Krisztina, Ezer Erzsébet, Farkas József, Fekete Sándor, Feldmann Ádám, Füzesi Zsuzsanna, Gaszner Balázs, Gyimesi Csilla, Hartung István, Hegedűs Gábor, Helyes Zsuzsanna, Herold Róbert, Hortobágyi Tibor, Horváth Judit, Horváth Zsolt, Hudák István, Illés Enikő, Jandó Gábor, Jegesy Andrea, Kállai János, Karádi Kázmér, Kerekes Zsuzsanna, Koller Ákos, Komoly Sámuel, Kovács Bernadett, Kovács Norbert, Kozma Zsolt, Kövér Ferenc, Kricskovics Antal, Lenzsér Gábor, Lucza Tivadar, Mezősi Emese, Mike Andrea, Montskó Péter, Nagy Alexandra, Nagy Ferenc, Pál Endre, Péley Iván, Pethő Gábor, Pethőné Lubics Andrea, Pfund Zoltán, Pintér Erika, Porpáczy Zoltán, Pozsgai Gábor, Reglődi Dóra, Rékási Zoltán, Schwarcz Attila, Sebők Ágnes, Simon Gábor, Simon Mária, Sipos Katalin, Szapáry László, Szekeres Júlia, Szolcsányi Tibor, Tamás Andrea, Tényi Tamás, Tiringer István, Tóth Márton, Tóth Péter, Trauninger Anita, Vámos Zoltán, Varga József, Vörös Viktor (2016)

Pécsi Tudományegyetem; Dialóg Campus Kiadó-Nordex Kft

9.i. Kiváltott válaszok (VEP, SSEP, BERA) értékelése és eredményeinek felhasználása. – Mike Andrea [Szakmai lektor: Fekete István]

9.i. Kiváltott válaszok (VEP, SSEP, BERA) értékelése és eredményeinek felhasználása. – Mike Andrea [Szakmai lektor: Fekete István]

A kiváltott potenciálok szenzoros ingerre adott specifikus idegi elektromos aktivitási válaszok, melyek az elsőként 1947-ben Dawson által alkalmazott átlagolási technika segítségével könnyen és non-invazív módon elvezethetőek. A kiváltott potenciálok a különböző idegsejtek elektromos jeleit az agy teljes területén regisztráló elektroencephalogramból (EEG) vonhatók ki. Először az elvezetett jeleket fel kell erősíteni, majd az ismételtődően alkalmazott szenzoros stimulusokat közvetlenül követő EEG szegmentumokat össze kell adni. Ezáltal a random előfordulású háttérzaj kiiktatódik és a szenzoros stimulációval összefüggő jelek az átlagolás következtében kiemelkednek. A kivont hullámforma a vizsgált szenzoros idegpálya működését jellemzi.

A kiváltott potenciálokat általában az amplitúdóval (csúcstól csúcsig terjedő magasság) és a latenciával (a stimulustól a válasz megjelenéséig eltelt idő milliszekundumos [ms] intervallumban) számszerűsítik.

A kiváltott potenciálok klinikai felhasználhatósága azon alapszik, hogy képesek-e:

  • a szenzoros rendszer működési zavarának kimutatására, akkor amikor az anamnézis és/vagy a neurológiai vizsgálat nem teljesen egyértelmű,

  • utalni a szenzoros rendszer szubklinikai érintettségére („néma” léziók),

  • anatómiailag lokalizálni a léziókat az idegrendszerben,

  • a betegek neurológiai státuszában kialakult változások követésére.

Elméletileg majdnem minden szenzoros modalitás tesztelhető, azonban a rutin klinikai gyakorlatban leggyakrabban a mintaváltásos vizuális kiváltott választ (VEP), a rövid latenciájú szomatoszenzoros kiváltott választ (SSEP) és az agytörzsi akusztikus kiváltott választ (BAEP) használjuk.

A kiváltott potenciálok legfőbb előnye, hogy noninvazívak, objektívek, költséghatékonyak és gyakran érzékenyebbek, mint a részletes neurológiai fizikális vizsgálat. Regisztrálhatóak altatott vagy komatózus betegben is, mivel relatíve ellenállóak a szedatív hatású szerekkel és a barbituráttal szemben. Az utóbbi tény a regisztrációs eszközök fejlődésével együtt a kiváltott potenciál módszerek szélesebb körű felhasználását hozta el a műtőben és intenzív terápiás osztályon.

A kiváltott potenciálok hátránya, hogy funkciót tesztelnek és így adott anatómiai pálya fiziológiás működéséről nyújtanak információt. Összehasonlítva azonban a mágneses rezonanciás képalkotással (MRI), téri vagy lokalizációs információjuk sokkal korlátozottabb. Nem tisztázzák továbbá az etiológiát és ritkán betegség-specifikusak. Továbbá kóros eltéréseik összetéveszthetőek a végszerv betegségeivel: a VEP kóros lehet szembetegségekben, a SSEP perifériás neuropathiában, és a BAEP vezetéses és idegi eredetű halláscsökkenésben. A kiváltott potenciálokat befolyásolja továbbá az életkor, emellett a műtermékmentes elvezetéshez a beteg bizonyos fokú kooperációjára van szükség.

1. Vizuális kiváltott válasz

A VEP rövid vizuális stimulus által kiváltott elektromos potenciálok elvezetését jelenti a látókéreg feletti skalp területéről. A VEP elsődlegesen a retinától a látóidegen keresztül a látókéregig futó látópálya funkcionális integritásának mérésére használható. A látópálya funkcionális integritásának meghatározására a VEP alkalmasabb, mint az MRI.

1.1. A vizuális kiváltott válasz forrásai

A klinikumban használt VEP-et általában a fissura calcarina feletti okcipitális skalpról vezetjük el. Ez a primer látókéreghez (Brodmann 17) legközelebb eső terület. Emberben a primer látókéreg nagy része a fissurákban helyezkedik el, nem az okcipitalis pólus kérgi felszínén. Az okcipitális pólus felszínén legfeljebb csak a látótér hozzávetőlegesen 10 fokos centrális része reprezentált. Továbbá az okcipitális pólus felszínén reprezentált terület eléggé variábilis, még ugyanazon egyén két féltekéje között is. A kórfolyamat lateralizációját nehezíti, hogy a legtöbb elektromos potenciál a sulcusokban szimultán több lokalizációban keletkezik, továbbá a fenti és lenti mezők között vertikális kioltódás jön létre. A különböző kérgi lokalizációban, a vertikális és horizontális síkokban előforduló potenciálok, melyek a féltekék között is eltérőek, paradox lateralizációt eredményeznek és zavarják a forráslokalizációt.

1.2. Technikai megfontolások

A kérgi válaszokat 3 elektródával vezetjük el, melyek lefedik az okcipitalis régiót. Az elektródák helyét a standard EEG-elektródafelhelyezés “10-20-as nemzetközi rendszere” alapján határozzuk meg, amely figyelembe veszi a fejméretből adódó egyéni sajátosságokat. Egy elektróda kerül a középvonalra (OZ), két laterális okcipitális elektróda (O1, O2) a középvonaltól oldalra kerül, egymástól hasonló távolságban. Fél-látóteres ingerlésnél a válaszokat a T5 és T6 elektródapozíciókból gyűjtjük. A referencia elektróda általában a fülcimpán, a középvonalban a fejtetőn vagy a homlokon helyezkedik el. A földelő elektróda bármely helyre, a masztoidra, a hajas fejbőrre vagy a fülcimpára helyezhető.

Féloldali vezetési zavar elfedődése monokuláris stimuláció használatával küszöbölhető ki. Az értékelt időintervallum általában a vizuális stimulus kezdetétől számított 200-500 ms. Fiatal csecsemők vizsgálatakor a mérési időnek 300 ms-nak vagy hosszabbnak kell lennie, mert a korai érés alatt a VEP komponenseinek csúcslatenciái hosszúak lehetnek. A legtöbb gyerek és felnőtt 250 ms vagy annál kevesebb analízisidő használatával tesztelhető.

1.3. Stimulációs módszerek

A látópálya funkcióit vizsgáló VEP elvezetések többféle stimulációs módszerrel készülhetnek. Gyakran használt vizuális stimulus a stroboszkópos fényvillódzás (flash), a villanófényt kibocsátó diódák (LED-ek), az átmeneti és állandó mintaváltás, és a mintázat megjelenés/eltűnés alkalmazása. VEP kiváltható teljes látóteres, fél-látóteres vagy perifériás látóteres stimulációval. A VEP stimulációt és protokollt a betegek tünetei, az anamnézis és egyéb rendelkezésre álló információk alapján kell megválasztani.

1.3.1. Mintaváltásos vizuális kiváltott válasz

A standard klinikai vizsgálatokban a mintaváltásos VEP-et használják, melynek megbízhatósága a betegek közötti összehasonlításban jobb, mint a flash vagy mintakezdéses ingerlés. A mintaváltásos VEP vizsgálatnál a vizuális stimulus egy magas kontrasztú fekete-fehér sakktábla-minta, mely a centrális látómező 20-30 fokos részére vetül, és fekete és fehér négyzetei általában minden másodpercben ellentétesen váltakoznak (Video 1). A VEP elvezetését standard tesztkörülmények között kell végezni, mely során a vizsgált személy a monitor képernyőjétől 70-100 cm-es távolságban ül, ekkor a sakktábla mérete hozzávetőlegesen 30 szögperces látószögben esik be. A látásélességet érintő problémák esetén a látásélességet amennyire csak lehet korrigálni kell. Standardizálni kell a szoba megvilágítását. Regisztrálni kell a pupillák méretét és bármely kóros eltérését. Egy-két Hz-es stimulusfrekvencia ajánlott, a szűrőbeállítást pedig 1-200 Hz sávszélességre kell állítani (a szélső határok 0.2 és 300 Hz). A tesztelés alatt 50-200 választ kell átlagolni. Az ingerlést minimum kétszer kell elvégezni a válaszok reprodukálhatóaságának tesztelése céljából. Katódsugárcsöves monitorok használatakor a mintaváltásos ingerlés a normálishoz közeli látásélesség esetén megközelítőleg mindenkiben hasonló kiváltott potenciálokat produkál.

1. videó.

1. videó

A mintaváltásos VEP elevezetése során három komponens vezethető el: egy magas negatív komponens jelenik meg körülbelül 77 ms-os csúcslatenciával (N1 vagy N75), majd egy nagyobb amplitúdójú pozitív komponens következik kb. 100 ms-nál (P1 vagy P100), végül egy variábilisabb negatív komponens regisztrálható 140 ms környékén (N2, N140) (1. Ábra). A VEP fő komponense a P100, mely a striatális kortexben jön létre jórészt a látótér centrális részének válaszaként. A P100-as hullámforma a középső okcipitalis areában a legmagasabb. Egyének közötti összehasonlításban a P100 nagyon megbízható és 5-60 éves kor között stabil. Csúcslatenciája azonban 60 év felett növekedést mutat, melyet az elvezetés normál tartományának meghatározásakor figyelembe kell venni.

9.100. ábra - 1. ábra: Fiziológiás VEP

1. ábra: Fiziológiás VEP

1.3.1.1. A mintaváltásos vizuális kiváltott választ érintő faktorok

A szedáció és az altatás kiiktatja, míg bizonyos gyógyszerek (pl.: karbamazepin) megnyújtják a VEP-et. A mintaváltásos VEP klinikumban előforduló betegségek iránti érzékenysége az alkalmazott kiváltó technikától függ. A sakktábla-minta négyzeteinek mérete befolyásolja a hullámforma amplitúdóját és a P100 latenciáját. Normálisan a mintaváltásos VEP használatakor a sakktáblát alkotó négyzetek beesési szöge 1 fok. Akkor rögzíthető a legnagyobb amplitúdójú és legrövidebb csúcslatenciájú VEP, amikor azt a legkisebb négyzetméretet használják, melyet az alany még élesen lát. A kisebb négyzetekre adott válaszok szenzitívebbek a látópálya betegségeire, azonban a választ befolyásolja a fókuszálás elégtelensége és a tompalátás (amblyopia). A látásélesség romlása 20/200-ig a válaszokat szignifikánsan nem változtatja meg, de nagy négyzetek alkalmazását teszi szükségessé.

A sakktábla-stimulus megrajzolása a grafikus kijelzést digitálisan generáló számítógép-monitorok használatával hosszabb ideig, akár 18 ms-ig is eltarthat. Ez időben jóval szétoszlottabb mintaváltást eredményez. Így a gyors optomechanikai stimulátorok által kiváltott válasszal összehasonlítva a P100 latenciája szélesebb tartományban oszlik meg. Mivel a normál latenciatartomány a normál adatállomány standard deviációjának többszöröse, így a kóros eltérések detektálhatósága lecsökken. Egyes tanulmányok szerint számítógép-monitorok használatával végzett stimuláció esetén a VEP szenzitivitása akár 25%-ra is lecsökkenhet. Ezzel szemben a fényesebb, gyorsabban változó mintázatot létrehozó videómonitorok, mint pl. a folyékony kristályos kijelzők (LCD), gyorsabb VEP-et váltanak ki, mint a katódsugárcsöves videómonitorok. LCD használatával a P100 komponens sokkal gyorsabban, 90 ms-nál kisebb csúcslatenciával jelenik meg.

A P100 latenciáját számos más faktor is befolyásolja, mint a stimulus fényessége és kontrasztossága, és a sakktábla négyzeteinek beesési szöge.

A stimulusparaméterek variabilitása miatt a normál értékek tartományát minden laboratóriumnak olyan adatbázis alapján javasolt meghatározni, melyet egészséges alanyokkal vett fel a helyi műszeren.

1.3.1.2. A mintaváltásos vizuális kiváltott válasz használata a klinikai kórképekben

A mintaváltásos VEP-et általában a látásfunkciók romlásával járó betegségek (demielinizációs kórképek, optikus neuritisz, ischémiás optikus neuropátia, kompressziós optikus neuropátia, ambliopia) detektálására, valamint az objektív látásélesség (gyermekek, szimulánsok és pszichogén látásképtelenséget mutatók látási működése) meghatározására használják. A VEP hasznos lehet a látópálya funkciózavarával járó kórképek felépülésének követésében is.

A demielinizációt okozó folyamatok a retino-striatalis vezetési idő megnövekedését eredményezik, mely a kérgi válasz latenciájának megnyúlásaként detektálható (2. Ábra). A látópályán belüli axonveszteség a VEP amplitúdójának és hullámformájának kóros eltéréseit okozhatja. A hullám alakja lehet szokatlanul szétnyúlt vagy kóros számú hajlattal felrostozódott (2. Ábra).

9.101. ábra - 2. ábra

2. ábra

Demielinizációs betegségek:

A VEP-et gyakran használják a szklerózis multiplexet, neuromyelitis opticát (Devic betegség), valamint az adrenoleukodisztrófiát magukba foglaló demielinizációs kórképekben. Ezekben és más, a centrális látópálya vezetési sebességének csökkenésével járó betegségekben a típusos VEP lelet a normál amplitúdójú, késő P100 komponens, mely mindkét szem egyenkénti, teljes látómezős stimulációja során vezethető el (2. Ábra).

Szklerózis multiplexben és Devic betegségben az egyik leggyakrabban előforduló patológia az optikus neuritisz (3. Ábra). A standard agyi MRI technikák csak korlátozott kapacitással bírnak a centrális látópályán, különösen annak elülső részén belüli axon- és neuronveszteség pontos mennyiségi meghatározására. A VEP érzékenysége a prechiasmális demielinizáció detektálására kimutathatóan sokkal magasabb, mint a koponya MRI vizsgálaté és az optikai koherencia tomográfiáé. Továbbá a VEP hatékony a nem érintett szem látóideg-demielinizációjának detektálásában, és ezáltal ki tud mutatni klinikailag néma léziókat, mely segíthet a téri disszemináció igazolásában és a szklerózis multiplex diagnózisának felállításában.

9.102. ábra - 3. ábra

3. ábra

Különböző tanulmányokban kimutatták, hogy a kontrasztszenzitivitás mérhető VEP-pel, és szklerózis multiplexben az alacsony kontrasztú stimulusok a magasabb kontrasztú ingereknél érzékenyebben detektálhatják a szubklinikai optikus neuropátiát.

Traumás agykárosodás: A VEP gyakran késik traumás agykárosodást követően, feltehetően diffúz axonális károsodás eredményeként. A késés nagysága korrelál a sérülés súlyosságának egyéb mutatóival, mint pl. a kognitív károsodás mértékével. Nem ritka, hogy közvetlenül súlyos trauma után a VEP az optikus pálya kompressziója következtében nem elvezethető. Néhány nap múlva azonban, amikor az ödéma már csökkent, a VEP elvezethetővé válhat.

Toxikus és táplálkozási okok: B12 vitaminhiány, alkohol-dohány okozta ambliopia, toxikus ágensek, mint a szén-monoxid, etilén-glikol, metanol, továbbá az antimikróbás gyógyszerek, mint az etambutol, izoniazid, linezolid, az antiarrithmiás szer amiodaron mellékhatásai, valamint a sildenafil (Viagra) és az infliximab használata okozhat látóideg károsodást, és társul kóros VEP-pel.

Kortikális hipoxia: A VEP információt nyújthat a kortikális látási funkcióról. Születési anoxián átesett betegekről rögzített VEP jelezheti az okcipitális kérgi funkciózavar súlyosságát. Általánosságban, pozitív prognosztikai jelet jelent ha a VEP elvezethető.

Kérgi vakság: A 27 szögperces látószögű sakktábla-méret normális P100 latenciát eredményezhet kortikális vakságban szenvedőkben. Kisebb méretet (azaz ≤20 szögperc) kell használni a kóros eltérés kimutatásához.

Egyéb betegségek: A VEP kóros lehet optikus atrófiában, a látópályát érintő kompresszív léziók esetében és szarkoidózisban. Az 1-es típusú neurofibromatózisban (NF1) szenvedő gyermekek hajlamosak látóideg gliómák kialakulására. Esetükben a VEP az MRI vizsgálatnál szenzitívebb és költséghatékonyabb lehet a kórfolyamat progressziójának követésére. Lényegében minden NF1-ben szenvedő gyermekben iskoláskorra a VEP lassulása mutatható ki.

Migrén: A P100 amplitúdóját klasszikus migrénben szenvedőkben magasabbnak találták, mint egészséges egyénekben, míg a mintaváltásos VEP latenciái nem különböznek szignifikánsan. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a klasszikus migrénben szenvedő betegek látópályája az interiktális periódus alatt hiperexcitabilis lehet, és a mintaváltásos VEP rohamok utáni magas amplitúdója a kortikális ‘spreading depression’ következménye.

1.3.2. Mintakezdéssel és fényvillanásokkal kiváltott vizuális kiváltott válaszok

A mintaváltásos VEP a vizuális rendszer vizsgálatára csak a beteg kooperációja mellett használható, mivel egyaránt igényel fixációt és koncentrációt. Nem használható újszülötteknél vagy olyan felnőtteknél, akik a szem törőközegének átlátszatlansága miatt nem tudnak fókuszálni, nem értik vagy nem követik az instrukciókat, vagy altatva vannak.

Ha a beteg korrigált látásélessége megközelítőleg 20/200-20/400 (6/60-6/120) közötti és/vagy a betegnek nystagmusa van, a mintakezdéses ingerlés a legmegfelelőbb stimulus. A mintakezdéses vagy „mintafelvillanásos” („pattern flash”) stimulálás a retina központi 30 fokos részére vetülő mintaváltásos ingerléshez képest robosztusabb VEP mintázatot hoz létre. A mintaváltásos stimulus általában fokozza a nystagmust, mely rontja a foveális fixáció fenntartásának képességét. A mintakezdéses stimulusokkal lehet leghatékonyabban monitorozni az ambliopiát és a rossz látásélességet. Albinizmusban a chiasma opticumban a látópálya normális parciális kereszteződése helyett az axonok gyakran teljes vagy majdnem teljes kereszteződést mutatnak az ellenoldali félteke felé. Ez gyakran jelentősen csökkent látásélességgel társul. Normális látópálya esetén a jobb és a bal szem stimulácójakor a VEP topográfiája az okcipitális lebenyek felett kissé aszimmetrikusan detektálható, mely kóros kereszteződés esetén jellegzetesen megfordul. Az albínóknak gyakran van nystagmusuk, így a mintakezdéses VEP használata a mintaváltásnál megbízhatóbban jelzi a kereszteződést.

Ha a beteg látásélessége megközelítőleg 20/400 (6/120) vagy rosszabb, vagy a beteg nem kooperál, eszméletlen, szedált vagy altatott, a preferált módszer a fényfelvillanásokkal végzett ún. flash VEP (4. Ábra). A fényfelvillanásokkal végzett stimuláció hasznos csecsemőkben, akik nem fixálnak tartósan a sakktábla-mintázatra. A flash VEP-et stroboszkóppal vagy LED villanófénnyel veszik fel, melyek ingere befogja a teljes látómezőt és ezáltal a tekintés iránya nem fontos. A fényfelvillanásos stimulus feldolgozását a retinostriatalis projekció mellett egyéb járulékos pályák végzik, és a striatalis areán kívül eső más kérgi régiók is részt vesznek a flash VEP létrehozásában. Újszülöttekben a standard VEP komponenseket ritkán lehet rögzíteni és a flash VEP elvezetések variabilitása az agykéreg érése alatt magas. Ennek eredményeként a flash VEP nem nyújt megbízható információt a retinostriatalis vezetési időről és nem vonhatók le következtetések a vizuális percepció minőségéről vagy prognózisáról sem. A flash VEP elvezetés azonban alkalmas arra, hogy kezdetleges információt nyújtson arról, hogy vajon a vizuális információ eljutott-e az agyba (4. Ábra). Jelentős optikus pálya atrófia és a centrális látópálya egyéb kóros eltérései általában biztonsággal detektálhatóak. A flash VEP kóros lehet kortikális vakságban, de nem minden esetben. A szemüvegbe épített LED-ekkel létrehozott fényfelvillanásos stimuláció monokuláris stimulációra hatékonyabb, mint a stroboszkóp, és használható a VEP monitorozására műtét alatt vagy altatás közben.

A fényfelvillanással kiváltott és a mintakezdéses VEP-ek megbízhatóak az egyénen belül, de jelentősen különbözőek a betegek közötti összehasonlításban.

9.103. ábra - 4. ábra

4. ábra

1.3.3. Fél-látómezős és perifériás stimuláció

A VEP leghasznosabban a látóideg-funkció vizsgálatárára használható, kevésbé hasznos azonban a postchiasmális betegségek értékelésében. A látópálya retrochiasmalis részét érintő léziók megbízhatóbban detektálhatóak fél-látómezős stimulációval végzett kiegészítéssel.

A látómező egyik felének stimulációja a kontralaterális okcipitális lebeny ingerlését hozza létre. A P100 megjelenése ezért fél-látómezős stimulációnál a kontralaterális elektródán várható. A gyakorlatban azonban a P100 általában a stimulált fél-látómezővel ipszilateralis laterális elektódánál látható. A válasz paradox topográfiája a látómező központi területéért felelős okcipitalis pólus feletti kortex ferde elrendeződésének tudható be, melynek aktivitását a kontralateralis sklapi elektóda rögzíti. A VEP latenciájának, amplitúdójának vagy hullámformájának homonim jellegű kóros eltérései, melyek csak az egyik fél-látómező stimulálására adott válaszként jelennek meg, retrochiasmalis lézióra utalnak a stimulált fél látótérrel kontralaterális féltekében. Bitemporális vagy binazális fél-látómezőket érintő VEP-eltérések szelektíven a chiasma opticum középső vagy laterális részét érintő (általában kompressziót okozó) léziókra utalnak.

A perifériás látómező stimulációja egy későbbi pozitív VEP komponenst, a P135-öt váltja ki. Ez a komponens a stimulált fél-látómezővel kontralaterális elektróda alatt látható. A perifériás látómezős stimuláció hozzájárulhat makulopátiák vagy a látópálya azon károsodásainak detektálásához, melyeknél a vizuális információ vesztése a látótér centrális részéről ered.

1.3.4. Mintázat elektroretinogramok

A klinikai gyakorlatban a centrális látászavarokat el kell elkülöníteni a retina betegségeitől, melyek mindegyike okozhat látásvesztést. Az elektroretinogram (ERG) és a VEP szimultán elvezetése választ adhat erre a kérdésre. A mintázat (pattern) ERG-ot (PERG) az alsó szemhéjra felhelyezett elektródákkal rögzítjük. Tartalmaz egy P50-es komponenst, mely a retina disztális részében (receptorok és az idegi hálózat) jön létre és egy N95-ös komponenst, melyet a retina ganglionsejtjei generálnak. A PERG nem detektálható a koncentráció hiányában, a fixáció elégtelensége esetén és a makulát érintő retinabetegségekben. Az N95 komponens a látóideg betegségeiben gyakran hiányzik vagy redukált. Az elvezetés kiegészítése PERG-mal a fixációs és koncentrációs együttműködés biológiai ellenőrző eszközeként szolgál, és bizonyosságot ad arról, hogy a VEP-ben látott kóros eltérések nem a retina betegségének másodlagos következményei.

1.3.5. Multifokális vizuális kiváltott válaszok

A multifokális VEP (mfVEP) egy viszonylag új, objektív lehetőség a látópálya-érintettség korai felismerésére. Ez a technika egyszerre sok (jellemzően 60) lokális VEP-et rögzít a látómező 40 fokos területéről. A mfVEP reprodukálhatósága bizonyítottan jó. Ennél lényegesebb, hogy a mfVEP a centrális látópálya kis vagy lokális defektusait képes detektálni, melyek felismeretlenek maradnának a hagyományos mintaváltásos VEP módszer használatával, mely a centrális látómező nagy területében globálisan teszteli a látópálya funkcióját. A mfVEP rögzítéséhez 4 okcipitalis skalpi elektródára van szükség, és a gyakorta használt stimulus egy céltábla-mintázat, melynek szektorai a kontrasztot váltogató sakktábla-mintát tartalmaznak.

Szklerózis multiplexben és optikus neuritiszben a mfVEP nagyobb érzékenységet és specificitást nyújt a vizuális funkciózavarok detektálásához.

2. Rövid latenciájú szomatoszenzoros kiváltott válasz (SSEP)

A SSEP a felső végtagokon a perifériás érzőidegek 30 ms-os, az alsó végtagokon 60 ms-os perkután elektromos stimulációval váltható ki (Video 2). A SSEP a hátsó kötél, a lemniscus medialis és a talamo-kortikális szenzoros rendszer egymást követő anatómiai idegi generátorainak akciós és szinaptikus potenciáljaiból áll össze (5. Ábra). A leggyakrabban stimulált perifériás idegek a felső végtagon a csuklónál a nervus medianus és a nervus ulnaris, az alsó végtagon a bokánál a nervus tibialis posterior és a nervus peroneus (Video 2).

2. videó.

2. videó.

9.104. ábra - 5. ábra

5. ábra

A perifériás idegstimulációt követően mind az Ia csoportú izomafferensek, mind a II. csoportba tartozó bőrafferens rostok hozzájárulnak a keletkező válaszokhoz, melyeket a perifériás idegek felett elhelyezett elektródákkal lehet elvezetni. A rutinban a felső végtagokon ezek a kevert idegi akciós potenciálok a plexus brachialis felett az Erb-pontnál vezethetőek el (6. Ábra), míg az alsó végtagokon a n. tibialis posterior boka feletti stimulációját követően a fossa popliteából (7. Ábra). A gerincvelő szürkeállományán belüli komplex szinaptikus elrendeződésből származó posztszinaptikus elektromos aktivitás egy állandó potenciál keletkezését eredményezi, mely a stimulált ideg gerincvelői szegmentuma felett vezethető el (6. Ábra, 7. Ábra, Video 3). A felső végtagi cervicalis potenciál negatív hullámként látható a nyak hátsó része felett kb. 13 ms-os latenciával (melyet ezért N13-nak nevezünk) (6. Ábra, Video 3). Ennek megfelelője az N22, mely a n. tibialis posteriornak megfelelő gerincvelői szegmentumból származó aktivitást tükröz (7. Ábra). A felszálló axonok rosztrálisan folytatódnak a funiculus cuneatust és gracilist alkotva, szinapszisokat képeznek a nyúltvelői hátsó kötél magok másodlagos neuronjaival. A másodlagos neuronok axonjai keresztezik a középvonalat, és lemniscus medialis-ként az agytörzsben az ellenoldalon szállnak fel. A lemniscus pálya a talamuszban ér véget, ahol szinapszisokat hoz létre a harmadlagos neuronokkal, melyek aztán a parietális lebenyben a megfelelő szomatoszenzoros kortex területhez vetülnek (5. Ábra). A hajas fejbőrön a n. medianusból származó kérgi N19 az ellenoldali kézrégió felett (6. Ábra, Video 3), a n. tibialisból származó P37 a vertex felett vezethető el (7. Ábra), és tükrözik a bőrből induló ingerület primer szomatoszenzoros kéreghez (Brodmann area 3b) érkezését.

9.105. ábra - 6. ábra

6. ábra

9.106. ábra - 7. ábra

7. ábra

Szegmentális beidegzési zavarok tanulmányozására a dermatómás vizsgálatok használhatóak. A dermatómás SSEP-ek technikailag bonyolultak, emiatt a rutinban nem használják. Feltételezett radikulopatiák és gerincvelői léziók vizsgálatakor a jelenlegi MRI technológia lényegében helyettesíti a dermatómás SSEP vizsgálatokat.

A klinikai értékelés a hullámcsúcsok közötti időintervallumokon alapszik. A jó perifériás idegpotenciál elvezetése fontos a centrális vezetési idők méréséhez. Hasznos lehet a klinikai diagnózishoz a latenciák összehasonlítása a két oldal között.

2.1. A rövid latenciájú szomatoszenzoros kiváltott válaszok klinikai alkalmazása

A klinikai gyakorlatban a SSEP-et a szenzoros pálya integritásának monitorozásához használjuk jellemzően szklerózis multiplex gyanúja esetén, mioklónussal járó betegségekben, műtét alatt a gerincgörbületek sebészi korrekciójakor, valamint alkalmazható intenzív osztályon a poszttraumás és anoxiás-hipoxiás kóma prognózisbecslésénél.

2.1.1. Szklerózis multiplex

Az MRI térhódítása miatt a szklerózis multiplex klinikai diagnózisához és monitorozásásához már nincs szükség a kiváltott válasz vizsgálatokra. Szükség lehet azonban a SSEP-re olyan betegek esetében, akiknél a diagnosztikai kivizsgálás nem ad egyértelmű eredményt, pl. olyan MRI eltérések esetében, melyek nem teljesítik a specifikus radiológiai kritériumokat. A hátsó kötél-lemniscus medialis pálya centrális rostjaiban előforduló demielinizáció a SSEP késését vagy akár hiányát eredményezi (8. Ábra). Ilyen eredményt a szenzoros panaszokat vagy tüneteket nem mutató szklerózis multiplexes betegek kb. 80%-ában lehet kimutatni. A szenzoros érintettséggel bíró betegekben a pozitív leletek előfordulása gyakoribb, különösen ha a SSEP-et alsó végtagi szenzoros stimulációval váltjuk ki, feltehetően azért, mert a vizsgált fehérállomány-szakasz hosszabb. Ha az alsó végtagi válaszok normálisak, a felső végtagi válaszok csak a vizsgált betegek kevesebb, mint 10%-ában adnak járulékosan kóros eltérést. Érdemes azonban mind a négy végtagot stimulálni, mert a vizsgált betegek egyharmadában a kóros eltérések csak az egyik oldalt érintik. Ha a beteg panasza egyedül a szenzoros rendszerre korlátozódik, általában féloldali szenzoros zavar formájában, a kóros lelet előfordulási gyakoriságát kevesebb, mint 10%-osnak találták.

9.107. ábra - 8. ábra

8. ábra

2.1.2. Egyéb állapotok

A SSEP gyakran kóros mieloradikulopátiában, spinocerebellaris ataxiákban és leukodisztrófiákban, valamint a gerincvelő, az agytörzs és a talamusz infarktusaiban és daganataiban.

2.1.3. Mioklónus

A SSEP alkalmazható a kortikális mioklónus diagnozisának alátámasztására. Lényegében a későbbi kérgi komponensek amplitúdói több mint 10-szeresére nőhetnek meg, mely a kéreg hiperexcitabilitását tükrözi. Ilyen „óriáspotenciálok” láthatók progresszív mioklónus epilepsziában, juvenilis mioklónus epilepsziában, poszt-anoxiás mioklónusban (Lance-Adams szindróma), Alzheimer-kórban, előrehaladott Creutzfeldt-Jakob betegségben, metabolikus encephalopathiákban, multiszisztémás atrófiában és Rett-szindrómában.

2.1.4. Intraoperatív monitorozás

A gerincsebészet magában hordozza a kritikus idegi struktúrák károsodásának a rizikóját következményes posztoperatív neurológiai deficit kialakulásával. A gerincsebészeti technikák biztonságosságának növelésére intraoperatív neurofiziológiai monitorozást lehet végezni, mely a sebész számára a kritikus neurológiai pályák funkciójáról azonnali visszajelzést ad. A gerincdeformitások sebészeti korrekciója alatt végzett gyakorlatilag folyamatos SSEP elvezetés a gerincvelői ischémia okozta idegi funkciókárosodást még abban a stádiumban detektállhatja, amikor korrekciós beavatkozás alkalmazásával a posztoperatív neurológiai szövődmény kialakulása megelőzhető. Egy nagy multicentrikus felmérés az mutatta, hogy a deformitásokat korrigáló gerincműtétek alatt a monitorozás 50-60%-ban járul hozzá a posztoperatív paraplégia kialakulásának csökkentéséhez. Szignifikáns változásnak tartható az amplitudó 50%-ot meghaladó csökkenése, vagy a latencia 10%-kal nagyobb mértékű megnyúlása. A SSEP azonban nem monitorozza a kortikospinális pálya működését. Ennek megfelelően a SSEP normális lehet az artéria spinalis anterior szindrómában, melyben a kortikospinalis pálya sérül és a hátsó kötélpálya-funkció intakt. Továbbá, a SSEP monitorozásával kapcsolatosan a fő aggodalom az, hogy amikor a monitorozott változás nyilvánvalóvá válik az irreverzibilis neurológiai sérülés már létrejött. Emellett a SSEP érzékenysége az ideggyöki sérülés detektálására alacsony és így nem mutat ki aberráns pedikuluscsavar-behelyezést vagy ideggyöki trakció okozta károsodást. Ezek a hiányosságok összességében korlátozzák a SSEP mint egyedülálló monitorozó eszköz alkalmazásának hatékonyságát, ezért használata más monitorozási módok kiegészítéseként javasolt. A különféle monitorozási módszerek korlátait a multimodális monitorozással lehet kompenzálni, mely mára számos gerincműtétnél már standard gyakorlattá vált. A szkoliózis-sebészetben a SSEP és a motoros kiváltott válasz monitorozásának kombinációját régóta használják a fel- és leszálló pályák funkciójának együttes detektálására.

Az artéria carotis interna leszorításakor, az agyi aneurizma sebészetben és a belső gerincvelői tumorok kivágása alatt is a szomatoszenzoros technikák használatosak a monitorizálásra, bár hasznosságuk kevésbé megalapozott és alkalmazásukat fals negatív eredmények előfordulása is korlátozhatja.

2.1.5. Kóma kimenetele

Az intenzív osztályon kezelt komatózus betegek klinikai vizsgálata az agytörzsi reflexek és a motoros válaszok vizsgálatára korlátozódik. A poszttraumás és anoxiás-ischémiás kómában a SSEP felhasználható a prognózis megítélésének javítására. A SSEP a metabolikus változásokra és a szedatívumokra kevésbé érzékeny, mint a klinikai jelek, a motoros válaszok és a pupilla-fényreakciója. Ismert, hogy a n. medianus stimulációval kiváltott SSEP vezetési ideje szignifikánsan korrelál a kóma kimenetelével. Metaanalízisek szerint a 72 óra múlva rögzített kérgi N20 válasz bilaterális hiánya a halált vagy a perzisztáló vegetatív állapotot anoxiás-ischémiás kómában 99%-os specificitással, traumás eredetű kómában 95%-os specificitással jelzi. Ezzel szemben, traumás agykárosodást követően a normális SSEP 57%-ban áll összefüggésben a jó felépüléssel. A SSEP prediktív értékének további optimalizálásához folyamatos kombinált monitorizálás javasolt, mely magába foglalja az agytörzsi funkciókat regisztráló BAEP-et, az agykérgi működést detektáló multimodális kiváltott potenciálokat, melyek közé tartozik a középlatenciás akusztikus kiváltott válasz, a 24 órán túli kiterjesztést, valamint a rutin klinikai vizsgálatok, intrakraniális nyomásmérés és agyi képalkotó vizsgálatok bevonását.

3. Agytörzsi auditoros kiváltott potenciálok

A BAEP rövid kattanó hangingerekre (klikk) adott idegrendszeri válasz, mely a stimulus kezdetétől számítva 10 ms-on belüli jelenik meg, és a hallópálya mentén keletkező elektromos aktivitást tükrözi. Általában a vertex felett elhelyezett elektródákkal, melyeket az ellenoldali processus mastoideushoz referálnak egy 6-7 csúcsból álló sorozat rögzíthető (9. Ábra). Az ismétlődő kattogó vagy zenei egész hangstimulusokat fülhallgatón keresztül adják az alany fülébe. Általában a vizsgált fülön szélessávú monoaurális kattogó hangstimulációt használnak. A stimulus leadáskor mindkét fül ingerlődik, emiatt az ellenoldali fül válaszának elfedésére egy 30-40 dB-lel alacsonyabb intenzitású maszkoló fehér zajt alkalmaznak. A stimulus intenzitását addig állítják, amíg az alany még éppen hallja a kattogó hangot, majd a percepciós küszöbénél 65-70 dB-lel erősebb stimulust alkalmaznak az ingerléshez. Az elektromos pulzusráta másodpercenként 20-50 kattanás, és 2000-4000 választ kell átlagolni, továbbá a válasz reprodukálhatóságának ellenőrzése céljából az elvezetést legalább kétszer kell elvégezni.

9.108. ábra - 9. ábra

9. ábra

3. videó.

3. videó.

Az I.-es hullámot a VIII. agyideg cochleához közeli disztális részén keletkező kevert akciós potenciál váltja ki, míg az ideg proximális része az ipszilaterális nucleus cochlearis hozzájárulásával együtt generálja a II. hullámot. A III. hullám a pons alsó részében keletkezik, és valószínűleg több generátort képvisel, mivel a jel az ipszilaterális nucleus chochlearistól az ipszilaterális oliva superior komplexumhoz megy, majd a corpus trapezoidon keresztül a kontralaterális oliva superiorhoz vezetődik. A IV/V-ös komplexért felelős idegrostok a laterális lemnsiscust és a kontralaterális colliculus inferiort foglalják magukba az alsó középagyban. Feltételezetten a VI. hullám generátora a középagyban (vagy akár a diencephalonban), a VII. hullámé a talamokortikális régióban helyezkedik el. A felszálló alsó hallópálya összetett, párhuzamosan futó feldolgozást végez, ezáltal annak feltételezése, hogy az egyes agytörzsi struktúrák ingerlése kapcsán a potenciálok egymást követő sorozatban állítódnak elő nagy valószínűséggel túlságos leegyszerűsítés. Valószínűbb, hogy az összes, de legalábbis a legdisztálisabban keletkező hullámok több szomszédos struktúrából származó elektromos aktivitások elegyéből keletkeznek.

A BAEP értékelésében az I., a III. és az V. hullám vizsgálata a legfontosabb. Mivel az egyes hullámok abszolút amplitúdója és csúcslatenciája egyénenként jelentősen különböző, emellett külső faktorok, mint az pl. életkor is befolyásolják, a BAEP értelmezése a három legkiemelkedőbb vertex pozitív csúcs közötti relatív latenciák (inter-peak latenciák, IPL), az I-III, III-V és I-V latencia mérését, valamint az I/V amplitúdóarány elemzését foglalja magába (9. Ábra). Az I-III IPL a VIII. agyidegen és a caudális agytörzsön átmenő vezetésről, míg a III-V IPL feltehetően a rosztrális agytörzsön és középagyon keresztül menő jelátvitelről informál. A hallópálya perifériás és agytörzsi szakaszán keletkezett károsodásokat az I., III., V. hullámok megnövekedett csúcslatenciái, a két fül közötti nagy latenciakülönbségek, az I. és V. hullámok csökkent amplitúdói, valamint a megnyúlt IPL-k jelentik.

A hanginger erősségének fokozatos csökkentésekor a csúcslatenciák növekednek és a csúcsok amplitúdói csökkennek. Ezt a technikát elektromos vagy kiváltott válasz audiometriának hívják. A komponens küszöbe az a hangerősség, amelynél a komponens utoljára volt látható, mely minden egyes komponensre meghatározható és latencia-intenzitás görbéje felvehető. A hallásküszöb meghatározásakor a stimulus erősségét szisztematikus csökkentik, és a hallás küszöbe az a hangerősség, melynél az V. hullám már alig észrevehető. A létrejövő latencia-intenzitás görbe segíthet a hallásvesztés típusának (vezetéses vagy szenzorineurális) meghatározásában is.

3.1. A rövid latenciájú agytörzsi akusztikus kiváltott potenciálok alkalmazása a klinikai kórképekben

A BAEP a más vizsgáló módszerek számára nem jól hozzáférhető alsó agytörzsi hallópálya vezetését vizsgálja. A BAEP ellenálló a különböző metabolikus változásokkal szemben, mely által értékes módszert jelent az agytörzsi régiók integritásának vizsgálatában.

A klinikai gyakorlatban a BAEP-et a hallópálya metni károsodás kimutatására használják szklerózis multiplex gyanújakor, az agytörzs és a hátsó skála struktúrális léziói esetén, a hátsó skálai tumorok idegsebészeti eltávolításakor műtét közben, valamint alkalmazzák a poszttraumás és anoxiás-ischémiás kómák prognózisának felmérésére intenzív osztályon. Esetenként elektromos válasz audiometriával hallásvizsgálatot végeznek olyan betegeken, akik nem tudnak kooperálni a szokványos audiometriás vizsgálattal.

3.1.1. Szklerózis multiplex

A BAEP nagyobb valószínűséggel kóros, ha a demielinizáció klinikailag is érinti az agytörzset, de agytörzsi érintettségre utaló panaszt vagy tünetet nem mutató betegek 40%-ában is detektálhatók néma léziók. A SSEP-hez hasonlóan az elektrofiziológiai eltérések a szklerózis multiplexre nem patognomikusak, viszont a BAEP kevésbé érzékeny és specifikus, mint a SSEP, a kóros leletek arányát csak 15%-osnak találták.

3.1.2. Strukturális léziók

Kóros BAEP eltéréseket írtak le multiszisztémás atrófiában, spinocerebellaris ataxiában, centrális pontin mielinolízisben, hidrokefaluszban, szubarachnoidealis vérzésben, leukodisztrófiákban, valamint egyéb neurodegeneratív és neuropátiás betegségekben.

3.1.3. Kisagy-híd szögleti tumorok

Féloldali halláscsökkenés esetében az I-III IPL megnyúlása meglehetősen érzékeny és specifikus acusticus neurinomára, egyes betegek azonban inkább nem specifikus eltéréseket mutatnak, mint pl. az I. és II. hullámok megnyúlt csúcslatenciája vagy a válaszok hiánya.

A meningeomát, epidermoid cisztát és a neurofibromát magukba foglaló ritka kisagy-híd szögleti tumorok és az agytörzsön belüli tumorok szintén kóros BAEP eltérést okoznak. Az MRI jelzi a neuropatológiai eltérést és a tumor méretét, melynek az audiológiai prognózis szempontjából van jelentősége. A kóros preoperatív BAEP a hallás megőrzése szempontjából rossz prognosztikai jel. Azokban a betegekben, akikben az I., III. és az V. hullám jelen van, a hallásfunkció megőrzésére jobb az esély (80%), mint azokban a betegekben, akikben csak az I. és/vagy az V. hullám rögzíthető (30%).

A kisagy-híd szögleti tumorok a facialis és a vestibulocochlearis idegek közelében helyezkednek el, és műtéti eltávolításuk gyakran jelent nehézséget, mert a rezekció az ideg irritációját vagy sérülését okozhatja. Kis mértékben módosított stimulációs technikával a kisagy-híd szögleti tumorok idegsebészeti kivágása alatt lehetséges a BAEP elvezetése, mivel a válaszok az altatószerekkel szemben relatíve ellenállóak. A korai diagnózis felállításával és a sebészeti technikák javulásával együtt az intraoperatív monitorozás is hozzájárult a hátsó skálai betegségek kezelésének jobb neurológiai kimeneteléhez. A BAEP intraoperatív monitorozásának számos korlátja van. Ahhoz, hogy megfelelően magas amlitúdójú hullámokat kapjunk, a stimulusra adott válaszokat össze kell adni és átlagolni kell, mely a folyamat jelentős időbeli késésével jár, több másodperctől percekig tarthat. Ez a késés a műtét eredményességté negatívan befolyásolhatja, mivel a ténylegesen BAEP adatok másodpercekkel vagy percekkel megelőző helyzetről tájékoztatnak. Emellett a BAEP elvezetések hajlamosak fals pozitív eredményeket mutatni. A BAEP felhasználhatósága betegfüggő is lehet, mivel a kiindulásnál egyeseknek nincsen detektálható BAEP-jük, míg másoknál a BAEP kóros.

3.1.4. A prognózis becslése

A BAEP prognosztikai értéke korlátozott, mert ischémiával szemben relatíve rezisztens és anatómiai specificitása miatt lényegében nem jelzi a szupratentoriális struktúrák funkcionális integritását. Ezért normális BAEP jelenléte a neurológiai kimenetellel csak gyengén korrelál. A III-V. hullámok hiánya azonban mind cerebrális anoxiát okozó szívleállás, mind traumás agysérülés után csaknem mindig halállal vagy perzisztáló vegetatív állapottal társul. A BAEP eltűnésének értelmezése azonban óvatosságot igényel, mert fejsérülésnél a cochlea és a hallóideg sérülése miatt az I. hullám eltűnik. Ezért az agyhalál diagnózisának felállításához a BAEP vizsgálat nem alkalmazható.

A BAEP felhasználható komatózus betegek prognosisbecslésében. Egyes vizsgálatok szerint azon komatózus betegek, akiknél nem voltak láthatóak BAEP hullámok, hiányzott a III-V. hullám vagy a IV és V. hullámok, meghaltak vagy irreverzibilis vegetatív állapot alakult ki. Bár komatózus betegben a BAEP hullámok hiányának prognosztikai értéke ellentmondásos, mégis a legtöbb kutató egyetért abban, hogy az V. hullám perzisztáló hiánya megbízható prognosztikai jel lehet a kóma rossz kimenetelére, hacsak nem hiányzik az I. hullám is. Fontos tudni, hogy az V. hullám hiánya az I. hullám jelenléte nélkül prognosztikai faktorként nem használható. Kimutatták, hogy traumás fejsérülés, stroke következtében komatózussá vált betegekben a jelentősen megnyúlt III-V IPL (centrális vezetési idő) irreverzibilis funkciózavarral mutat nagymértékű korrelációt. Agytrauma vagy agyi infarktus következtében komatózus betegeknél a prognózis pontosabb megítélésére folyamatos BAEP monitorozás javasolt. A BAEP mérések csak egy körülírt agytörzsi területet és korlátozott agyi funkciót vizsgálnak; így egyszeri normál BAEP lelet nem feltétlenül jelent megbízhatóan jó kimenetelt. Számos tanulmányban a komatózus beteg prognózisának meghatározására a SSEP és a BAEP kombinált alkalmazását ajánlják.

Tesztkérdések

Többszörös választás:

Ha 1,2,3 igaz: A

1,3 igaz: B

2,4 igaz: C

4 igaz: D

1,2,3,4 igaz: E

  1. A kiváltott válasz módszerre igaz: (D)

    1. altatott vagy komatózus betegben nem értékelhető

    2. térbeli felbontása jó

    3. betegségspecifikus módszer

    4. az elektroenkefalogramból átlagolási technika segítségével vezethető el

  2. A vizuális kiváltott válaszra igaz: (C)

    1. a látásélesség romlása a válaszokat szignifikánsan nem változtatja meg

    2. a látópálya funkcionális integritásának mérésére használható

    3. az elvezető elektródák a középvonalba, a homlokra és a processus mastoideus fölé kerülnek felhelyezésre

    4. a látókéreg feletti skalp területéről elvezetett elektromos potenciálok, melyeket rövid vizuális stimulus vált ki

  3. A vizuális kiváltott válaszra igaz: (D)

    1. kiváltásához felnőttekben csak mintaváltásos vizuális stimulus használható

    2. a retina betegségei nem befolyásolják

    3. kiváltható sötétben is

    4. kiváltásához használható mintaváltásos vizuális stimulus és fényvillódzás (flash)

  4. A mintaváltásos vizuális kiváltott válaszokra igaz: (B)

    1. három komponensből állnak: N75, P100, N140

    2. megbízhatóak az egyénen belül, de jelentősen különbözőek a betegek közötti összehasonlításban

    3. a vizuális rendszer vizsgálatára csak a beteg kooperációja mellett használható

    4. elvezetése a beteg kooperációját nem igényli

  5. A mintaváltásos vizuális kiváltott válaszok P100 latenciáját befolyásolja: (E)

    1. a stimulus fényessége és kontrasztossága

    2. sakktábla-minta négyzeteinek mérete

    3. a sakktáblamintázatot generáló monitor működési mechanizmusától

    4. életkor

  6. A mintaváltásos vizuális kiváltott válasz jelentőssége szklerózis multiplexben: (A)

    1. érzékenysége optikus neuritiszben a demielinizáció detektálására magasabb, mint a koponya MRI vizsgálaté

    2. hatékony klinikailag nem érintett látóideg demielinizációjának detektálásában

    3. segíthet a téri disszemináció igazolásában és a diagnózisának felállításában

    4. a P100 amplitúdónövekedése jelzi a látópályakárosodást

  7. A flash vizuális kiváltott válaszra jellemző: (E)

    1. végezhető jelentősen csökkent látásélesség esetén

    2. végezhető nem kooperáló betegnél

    3. csecsemők vizsgálatára alkalmas

    4. ingere befogja a teljes látómezőt és ezáltal a tekintés iránya nem fontos

  8. A rövid latenciájú szomatoszenzoros kiváltott válaszra jellemző: (E)

    1. a perifériás érzőidegek perkután elektromos stimulációjával válthatóak ki

    2. a keletkező válaszokat a perifériás idegek, a stimulált ideg gerincvelői szegmentuma és a stimulációval ellenoldali szomatoszenzoros kortex felett elhelyezett felszíni bőrelektródákkal lehet elvezetni

    3. a hátsó kötél, a lemniscus medialis és a talamo-kortikális szenzoros rendszer egymást követő anatómiai idegi generátorainak akciós és szinaptikus potenciáljaiból áll össze

    4. klinikailag néma léziókat is ki tud mutatni

  9. A rövid latenciájú szomatoszenzoros kiváltott válaszra jellemző: (B)

    1. kortikális mioklónusok esetén a komponensek amplitúdói magasabbak

    2. kóma állapotában nem ad megbízható eredményt

    3. sclerosis multiplexben a hátsó kötél-lemniscus medialis pálya centrális rostjaiban előforduló demielinizáció a potenciálok latenciájának megnyúlását vagy akár a válaszok hiányát eredményezi

    4. anoxiás-ischémiás kómában az N13 latenciája megnyúlt

  10. A kiváltott válasz módszerre igaz: (D)

    1. agyhalál megállaptására alkalmas módszer

    2. az idegi aktivitást a potenciálok frekvenciája és amplitúdója írja le

    3. jól elkülöníti a a szenzoros rendszerek működési zavarát a végszerv betegségeitől

    4. a válasz reprodukálhatóságának ellenőrzése céljából az elvezetést legalább kétszer kell elvégezni

  11. Az agytörzsi akusztikus kiváltott potenciálokra igaz: (C)

    1. a hallópálya centrális szakaszának aktivitását detektálja

    2. a hallópálya mentén keletkező elektromos aktivitást detektálja

    3. értékelésékor hullámok abszolút amplitúdóját és csúcslatenciáját vesszük figyelembe

    4. felhasználható komatózus betegek prognosisának becslésében

  12. Az agytörzsi akusztikus kiváltott potenciálokra igaz: (A)

    1. a válaszok az altatószerekkel szemben relatíve ellenállóak

    2. a hanginger erősségének csökkenésekor a csúcslatenciák növekednek és a csúcsok amplitúdói csökkennek

    3. komatózus betegben a jelentősen megnyúlt III-V interpeak latencia irreverzibilis funkciózavarra utal

    4. szklerózis multiplexben a szubklinikai lézió kimutatására érzékenyebb, mint a szomatoszenzoros kiváltott válasz

  13. Az agytörzsi akusztikus kiváltott potenciálokra igaz: (C)

    1. kattogó hangingerrel 6-7 csúcsból álló potenciálsorozat rögzíthető

    2. a kiváltott potenciálok a hangstimulus kezdetétől 200-500 ms múlva jelennek meg

    3. az egyes hullámok abszolút amplitúdója és csúcslatenciája egyénenként jelentősen különböző

    4. a két fül közötti nagy latenciakülönbségek nem kórjelzőek

  14. Az agytörzsi akusztikus kiváltott potenciálokra igaz: (A)

    1. féloldali halláscsökkenés és az I-III interpeak latencia megnyúlása acusticus neurinomára jellegzetes

    2. az I. és II. hullámot a nervus és a nucleus cochlearis generálja

    3. az agytörzs integritásának vizsgálatára használható

    4. a III-V interpeak latencia megnyúlása szklerózis multiplexre specifikus

  15. A kiváltott válaszok intraoperatív monitorozásra jellemző: (E)

    1. gerincdeformitások sebészeti korrekciója alatt a folyamatos szomatoszenzoros kiváltott válasz elvezetése növeli a műtét biztonságosságát

    2. szkoliózis-sebészetben a szomatoszenzoros kiváltott válasz és a motoros kiváltott válasz monitorozásának kombinációja mind a fel- mind a leszálló pályák funkcióját képes detektálni

    3. a kisagy-híd szögleti tumorok idegsebészeti eltávolítása alatt az akusztikus kiváltott potenciál elvezetése javítja a kezelési eredményt

    4. gerincsebészeti műtét alatt az alapállapothoz képest a spinális válasz amplitudójának 50%-ot meghaladó csökkenése vagy a latencia 10%-kal nagyobb mértékű megnyúlása szignifikáns funkciókárosodásra utal

Felhasznált irodalom

De Cosmo, G., Aceto, P., Clemente, A., and Congedo, E. (2004). Auditory evoked potentials. Minerva Anestesiol 70, 293-297.

Jeon, J., Oh, S., and Kyung, S. (2012). Assessment of visual disability using visual evoked potentials. BMC Ophthalmol 12, 36.

Lall, R. R., Hauptman, J. S., Munoz, C., Cybulski, G. R., Koski, T., Ganju, A., Fessler, R. G., and Smith, Z. A. (2012). Intraoperative neurophysiological monitoring in spine surgery: indications, efficacy, and role of the preoperative checklist. Neurosurg Focus 33, E10.

Laron, M., Cheng, H., Zhang, B., Schiffman, J. S., Tang, R. A., and Frishman, L. J. (2009). Assessing visual pathway function in multiple sclerosis patients with multifocal visual evoked potentials. Mult Scler 15, 1431-1441.

Laron, M., Cheng, H., Zhang, B., Schiffman, J. S., Tang, R. A., and Frishman, L. J. (2010). Comparison of multifocal visual evoked potential, standard automated perimetry and optical coherence tomography in assessing visual pathway in multiple sclerosis patients. Mult Scler 16, 412-426.

Oh, T., Nagasawa, D. T., Fong, B. M., Trang, A., Gopen, Q., Parsa, A. T., and Yang, I. (2012). Intraoperative neuromonitoring techniques in the surgical management of acoustic neuromas. Neurosurg Focus 33, E6.

Sakai, R. E., Feller, D. J., Galetta, K. M., Galetta, S. L., and Balcer, L. J. (2011). Vision in multiple sclerosis: the story, structure-function correlations, and models for neuroprotection. J Neuroophthalmol 31, 362-373.

Thurtell, M. J., Bala, E., Yaniglos, S. S., Rucker, J. C., Peachey, N. S., and Leigh, R. J. (2009). Evaluation of optic neuropathy in multiple sclerosis using low-contrast visual evoked potentials. Neurology 73, 1849-1857.

Walsh, P., Kane, N., and Butler, S. (2005). The clinical role of evoked potentials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76 Suppl 2, ii16-22.

Wang, J. T., Young, G. B., and Connolly, J. F. (2004). Prognostic value of evoked responses and event-related brain potentials in coma. Can J Neurol Sci 31, 438-450.