Ugrás a tartalomhoz

Emberi életfolyamatok idegi szabályozása – a neurontól a viselkedésig. Interdiszciplináris tananyag az idegrendszer felépítése, működése és klinikuma témáiban orvostanhallgatók, egészség- és élettudományi képzésben résztvevők számára Magyarországon

Ábrahám Hajnalka, Ács Péter;, Albu Mónika, Bajnóczky István, Balás István, Benkő András, Birkás Béla, Bors László, Botz Bálint, Csathó Árpád, Cséplő Péter, Csernus Valér, Dorn Krisztina, Ezer Erzsébet, Farkas József, Fekete Sándor, Feldmann Ádám, Füzesi Zsuzsanna, Gaszner Balázs, Gyimesi Csilla, Hartung István, Hegedűs Gábor, Helyes Zsuzsanna, Herold Róbert, Hortobágyi Tibor, Horváth Judit, Horváth Zsolt, Hudák István, Illés Enikő, Jandó Gábor, Jegesy Andrea, Kállai János, Karádi Kázmér, Kerekes Zsuzsanna, Koller Ákos, Komoly Sámuel, Kovács Bernadett, Kovács Norbert, Kozma Zsolt, Kövér Ferenc, Kricskovics Antal, Lenzsér Gábor, Lucza Tivadar, Mezősi Emese, Mike Andrea, Montskó Péter, Nagy Alexandra, Nagy Ferenc, Pál Endre, Péley Iván, Pethő Gábor, Pethőné Lubics Andrea, Pfund Zoltán, Pintér Erika, Porpáczy Zoltán, Pozsgai Gábor, Reglődi Dóra, Rékási Zoltán, Schwarcz Attila, Sebők Ágnes, Simon Gábor, Simon Mária, Sipos Katalin, Szapáry László, Szekeres Júlia, Szolcsányi Tibor, Tamás Andrea, Tényi Tamás, Tiringer István, Tóth Márton, Tóth Péter, Trauninger Anita, Vámos Zoltán, Varga József, Vörös Viktor (2016)

Pécsi Tudományegyetem; Dialóg Campus Kiadó-Nordex Kft

1.k. Anyagcsere-, endokrin- és egyéb alapbetegségekhez társuló neuropátiák. – Mezősi Emese 90%, Komoly Sámuel 10% [Szakmai lektor: Káplár Miklós]

1.k. Anyagcsere-, endokrin- és egyéb alapbetegségekhez társuló neuropátiák. – Mezősi Emese 90%, Komoly Sámuel 10% [Szakmai lektor: Káplár Miklós]

1. A környéki idegrendszer szerkezete és működése (alapfogalmak)

A központi és környéki idegrendszer szövettanilag azonosítható határa az a pont, ahol a ki- illetve belépő axonokat burkoló myelin képzésében az oligodendroglia sejteket Schwann-sejtek váltják fel.

A perifériás ideg károsodásának a következő morfológiai alapesetei vannak (1. ábra):

1.90. ábra - 1. ábra: A neuropátiák alaptípusai (további magyarázatot lásd a szövegben)

1. ábra: A neuropátiák alaptípusai (további magyarázatot lásd a szövegben)

Waller-féle degenerációról (az ábrán nem mutatjuk) akkor beszélünk, ha az ideg teljes keresztmetszetében károsodik. Ez traumás behatások következtében alakul ki, pl. közlekedési balesetben (motorkerékpárral elesve) a vállsérülés kapcsán a plexus brachiális rostjai megszakadnak. A regeneráció esélye ilyenkor csekély, hiszen a kötőszöveti elemeknek, az axonnak, majd a myelinnek egyaránt újra fel kell épülnie. Primer demyelinisatio neuropatológiai fogalomként annyit jelent, hogy elsődlegesen a myelin károsodik. A myelin feladata a saltatoricus ingerületvezetés biztosítása. A myelinkárosodás a vezetési sebesség meglassulását, temporális diszperziót, vezetési blokkot okozhat. Primer demyelinisatio esetén teljes funkcionális regeneráció jöhet létre. Ennek az a magyarázata, hogy strukturálisan az ideg többi eleme (axonok, kötőszövet, vérellátás) ép, és a remyelinisatios kapacitás a perifériás idegben kiemelkedően jó. Minden egyes internodális (két Ranvier-befűződés közötti) axonszakaszra jut egy-egy Schwann-sejt és számos olyan elősejt, „őssejt” is található az idegekben, melyek Schwann-sejtekké tudnak differenciálódni és újraépítik az elpusztult myelint.

Axonalis neuropátiák esetén elsődleges az axon érintettsége, másodlagosan csatlakozhat demyelinisatio az axonkárosodáshoz. Az axonalis típusú neuropátiák oka (a herediter formákat leszámítva) az axonáramlás károsodása, ami ismert vagy ismeretlen toxikus hatások, illetve az intracelluláris energiatermelő folyamatok elégtelensége következtében jöhet létre. Az axonáramlás helyreállásával az axonális polineuropátiák is lehetnek reverzibilisek. Erre akkor van esély, ha a kiváltó ok megszüntethető (pl. alkoholfogyasztás abbahagyása) vagy megfelelően kezelhető (pl. diabetes mellitus szigorú kontrolja+anyagcsere-javítás benfotiaminnal).

2. A perifériás neuropatiák okai

A perifériás idegek károsodásának hátterében számos különböző kórfolyamat állhat, amelyeket az 1. táblázat foglal össze. A traumák, gyulladásos kórképek, daganatok hatására létrejövő idegkárosodás, dysimmun és genetikailag meghatározott neuropátiák leírása a könyv egyéb fejezeteiben található.

1.23. táblázat - 1. táblázat: A perifériás neuropátiák okai

Diabetes mellitus
Toxinok: etanol, nehézfémek, szerves foszfátok, diftéria, tetanusz toxin
Gyógyszerek
B12 vitaminhiány
Traumák
Gyulladásos neuropátiák
Pajzsmirigy működészavar
Krónikus májbetegség
Krónikus vesebetegség
Monoklonális gammopathiák
Kritikus betegséget kísérő neuropátia
Genetikai rendellenességek
AIDS
Infekciók: Lyme-kór, lepra, szifilisz
Paraneopláziás szindróma
Ritka anyagcsere betegségek: porphyria, Fabry-kór


A perifériás neuropátia gyakori egészségügyi probléma, prevalenciája az átlagnépességben 2,4%, idősebb betegek között lényegesen gyakoribb. A károsodás és a klinikai tünetek először általában az ideg disztális részén jelennek meg és az állapot súlyosbodásával proximális irányba terjednek. A diabeteses polyneuropathia tünetei és a rosthossz között összefüggés mutatható ki, ezzel magyarázható a kezdeti panaszok disztális lokalizációja (nagy lábujj). Érdekes módon ebben a vonatkozásban a testmagasság is fontos tényező, hiszen minél magasabb valaki, annál hosszabbak a neuronok. A betegek kivizsgálása során az első lépés annak tisztázása, hogy a tüneteket perifériás idegkárosodás vagy központi idegrendszeri betegség okozza. A következő feladat az etiológia megállapítása a kezelhető okok felderítése céljából. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat gyakran egyértelművé teszi a panaszok eredetét. A rutin laboratóriumi vizsgálatok részét képezik a vércukor, vérkép, máj- és vesefunkció, pajzsmirigyműködés, B12-vitamin szint, Westergreen érték meghatározása. Monoklonális gammopathiák esetén szérum fehérje elektroforézis, autoimmun polineuropátia gyanújakor specifikus autoantitest meghatározások, liquorvizsgálat, rosszindulatú folyamat gyanújakor tumormarkerek vizsgálata jön szóba. Örökletes perifériás neuropátia lehetősége genetikai vizsgálatokat tesz szükségessé. A vizelet porfirin és porfirin előanyagok vizsgálata segít a porfíriák és az ólommérgezés diagnosztikájában. Szerológiai és mikrobiológiai vizsgálatokra van szükség, ha infektológiai okok vagy HIV fertőzés lehetősége merül fel. A laboratóriumi vizsgálatok elsősorban az etiológia meghatározásában segítenek. Perifériás neuropátia gyanújakor a betegágy mellett leggyakrabban használt egyszerű módszer a Rydel-Seiffer-féle hangvilla teszt (128 Hz), mellyel a vibrációérzés csökkenés jól követhető. A neuropátia súlyosságának és típusának meghatározásához elektrodiagnosztikai vizsgálatokra (ENG, EMG), speciális esetekben idegbiopsziára, vékony rost neuropátia esetén epidermális bőrbiopsziára lehet szükség. Ezen vizsgálatok részletes leírása, indikációja a könyv 9. fejezetében található. A neuropátia diagnózisának felállításához ugyanakkor nem feltétlenül szükséges műszeres vizsgálat. A pozitív ENG és hangvillateszt, valamint monofilament tesztek megerősítik a diagnózist, de – nem is nagyon ritkán - vannak kivételek, amikor a diagnózis a klinikai tüneteken és egyéb okok kizárásán alapul. Ez a fájdalmas neuropátia (vékonyrost károsodás), amikor a hangvilla teszt és az ENG negatívak. A diagnózis felállítását különböző kérdőívek is segítik (pl. DN4 vagy Dyck féle kérdőív) (2-3. ábra).

1.91. ábra - 2. ábra: A DN4 kérdőív használata

2. ábra: A DN4 kérdőív használata

1.92. ábra - 3. ábra: A polineuropátia vizsgálata a DN4 kérdőív alapján

3. ábra: A polineuropátia vizsgálata a DN4 kérdőív alapján

2.1. Diabeteses neuropátia (DN)

A perifériás neuropátiák leggyakoribb és legtöbb súlyos szövődményt okozó formája a diabeteses neuropátia. A diabeteses neuropátia következményei önmagukban több hospitalizációt igényelnek, mint a diabetes valamennyi egyéb szövődménye és a nem traumás amputációk 50-75%-ért tehetők felelőssé. A diabeteses neuropátia prevalenciája az alkalmazott kritériumoktól és vizsgálati módszerektől függően széles határok között változik, (10-90%), egyformán előfordul 1-es és 2-es típusú diabetesben. 2-es típusú diabetesben már a diagnózis idején jelen lehet. Az idiopátiásnak gondolt krónikus polineuropátiák hátterében is gyakran áll a szénhidrát háztartás zavara. A zavart glukóz tolerancia előfordulása ebben a betegcsoportban 30-50% volt. A fájdalmas neuropátia egyik fontos kóroki tényezője a visceralis obesitas és ennek következményeként létrejövő inzulinrezisztencia. Visceralis obesitasban megváltozik a cytokin termelés és fokozódik az oxidatív stressz, mely a perifériás idegek károsodásához vezethet. A fájdalmas neuropátia 2-3 évvel megelőzheti a diabetes manifesztálódását (3. ábra). 1-es típusú diabetes mellitusban az idegműködés gyors romlása figyelhető meg a diabetes kezdetét követően, majd a romlás üteme 2-3 év múlva lelassul. Az idegműködés károsodása a diabetes fennállásának időtartamával szoros korrelációt mutat. A diabeteses neuropátia legsúlyosabb következménye a lábfekélyek kialakulása, ami gangrénához és a végtag elvesztéséhez vezethet. A neuropátia jelenléte a végtag amputáció valószínűségét 1,7-szeresére fokozza, 12-szeres a valószínűség, ha deformitás is jelen van, és 36-szoros, ha volt már korábban fekélyképződés. A diabeteses neuropátia jelentősen rontja a beteg életminőségét: gyengeséget, ataxiát, koordinációs zavart, gyakori eleséseket és töréseket eredményez.

2.1.1. A DN pathogenezise

A DN pathogenezisében számos különböző kóroki tényező játszik szerepet. Az egyes klinikai szindrómák kialakulásában is változatosan kombinálódnak a patogenetikai faktorok. Egyértelmű a perzisztáló hyperglikémiának, a mikrokeringési zavarnak, az oxidatív stressznek és a csökkent idegregenerációs folyamatoknak a jelentősége. Az idegszövet nagy anyagcsere igényű szövet, amely energiaszükségletét döntően szénhidrátokból fedezi. Az idegszövet glukóz felvétele inzulintól független mechanizmussal történik. Az idegsejtben az emelkedő vércukor szinttel párhuzamosan nő a glukóz mennyisége, amelyet kezdetben a hexokináz aktivitás fokozódása kompenzál, majd aktiválódnak az alternatív anyagcsere utak: poliol, hexozamin, proteinkináz-C, fokozott fehérje glikáció. A magas intracelláris glukóz koncentráció rontja az idegszövet működését, az energiatermelés paradox módon csökken. A diabeteses neuropátia kialakulásában valószínűleg a pentózfoszfát útnak is fontos szerepe van, amely az intracelluláris glukóz terhelés csökkenésének lehetőségét rejti magában. Ennek meghatározó enzime a transzketoláz, amelynek kofaktora a B1-vitamin, ez magyarázza az idegszövetben feldúsuló lipid oldékony benfotiamin jótékony hatását, amely 250-szer erőteljesebben fokozza a transzketoláz aktivitást, mint a thiamin. A végglikációs termékek az NFκB aktiválódásán keresztül citokin termelést és vazoaktív faktorokat indukálnak, az endotel sejtek működését jelentősen károsítják. Fokozódik a vazokonstriktor faktorok (angiotenzin, endotelin) és csökken a vasodilatátorok termelése (prostaciklin, bradykinin). Valószínűleg szerepe van a myoinositol koncentráció csökkenésének is, amely károsítja a sejtmembránt és a Na+/K+ ATPáz működését. Az emelkedő intracellularis nátrium szint axon károsodáshoz és axoglialis diszfunkcióhoz vezet. Az endoneurális véráramlás csökkenésében feltételezik a koagulációs rendszer thrombogén irányú eltolódásának szerepét is.

2.1.2. Klinikai kép

A DN klinikai megjelenési formái a szomatikus, perifériás és az autonóm idegrendszer szinte valamennyi szegmensét érinthetik. A klinikai tünetek a perifériás idegkárosodás stádiumától függően változnak. Az idegrost pusztulása mellett részleges regeneráció is folyik. Pozitív és negatív tüneteket különböztetünk meg, az utóbbiak az idegrost elvesztésének következtében alakulnak ki. A pozitív tüneteket csoportosíthatjuk spontán és stimulus kiváltotta tünetek szerint (2. táblázat).

1.24. táblázat - 2. táblázat: A diabeteses neuropátia tüneteinek csoportosítása

Negatív tünetek érzéscsökkenésPozitív tünetek kórosan fokozott neuronaktivitás
Vékony rostokFájdalmatlan tünetekFájdalmas tünetek
FájdalomNem kellemetlenSpontán fájdalom
Paraesthesia - bizsergéségő tűszúrásszerű
Vastag rostokKellemetlenKiváltott fájdalom
Vibrációdysaesthesia - égés, hasogatásHyperalgesia: normálisan is fájdalmas ingerre adott fokozottan fájdalmas válasz
Tapintás Allodynia: normálisan fájdalmatlan ingerre adott fájdalmas válasz
  Hyperpathia: késleltetett válasz fájdalmas ingerre, „kirobbanó” fájdalom


A diabeteses neuropátiákat többféleképpen lehet osztályozni (4. ábra), a generalizált vagy fokális megjelenés szerinti felosztás a 3. táblázatban látható.

1.25. táblázat - 3. táblázat: A diabetes neuropátiák osztályozása

Generalizált szimmetrikus polineuropátiákFokális és multifokális neuropátiák
Krónikus szenzomotoros neuropátiaFokális végtagi neuropátia
Vékonyrost neuropátiaCranialis neuropátia
Vastagrost neuropátiaMultifokális neuropátiák
Akut szenzoros neuropátiaTruncalis radiculoneuropátia
Autonóm neuropátiaProximalis motoros neuropátia
Reverzibilis neuropátia hyperglikémia következtében


1.93. ábra - 4. ábra: Diabeteses neuropathiák

4. ábra: Diabeteses neuropathiák

2.1.2.1. Generalizált szimmetrikus polineuropátiák

2.1.2.1.1. Krónikus szenzoromotoros neuropátia vagy disztális szimmetrikus polineuropátia

Ez a diabeteses neuropátiák leggyakoribb formája, amely alapvetően két csoportra: a vékonyrost és a vastagrost neuropátiákra osztható. A vékonyrost neuropátiában az Aδ és a C rostok érintettek. A beteg égő, visszatérő fájdalomról számol be, amelyet hyperalgesia, dysaesthesia és allodynia kísér. A betegség progressziója során zsibbadás és hypoalgesia jelentkezik, megváltozik a hőérzet. Az autonóm funkció zavara következtében csökken az izzadás (az izzadékonyság az alsó testfélre nézve csökken, a felső testfélre vonatkozóan azonban fokozódik), a bőr szárazzá válik, és károsodik a keringése. Az AV-söntök megnyílnak, ennek következtében a keringés felületessé válik, a mikrocirkuláció pedig jelentősen csökken, szöveti atrófiát vonva maga után (bőr, talpi zsírszövet, kötőszövetek). Megtartott az izomerő és a mélyreflexek. A vastagrost neuropátiában a gyors vezetőképességű Aα/β rostok érintettek, az érző és mozgató idegek egyaránt károsodhatnak. Gyakran a vibráció érzés csökkenése az első kimutatható eltérés, amit felszínes érzészavar és az ízületek helyzetérzékelési zavara követ. A tünetek eleinte alig észrevehetőek, járás közben a talajt szokatlannak érzi a beteg, nehezebben tudja lapozni a könyv lapjait. A disztális izmok gyengesége később a lábujjra és sarokra állás nehézségében nyilvánul meg. Vezető tünete a kezek és lábak gyengesége, a kis kéz és lábizmok sorvadása, az ehhez társuló végtagdeformitások (kalapácsujj) és a szenzoros ataxia következtében kialakuló kacsázó járás. A mélyreflexek kórossá válnak, az Achilles-ín megrövidülhet „lóláb” tartást eredményezve. A bőr keringésének fokozódása miatt a lábak meleg tapintatúak. Az elesések, törések valószínűsége sokszorosára fokozódik. A legtöbb beteg esetében a vékony- és vastagrost neuropátiák kevert formáit találjuk.

2.1.2.1.2. Akut szenzoros neuropátia

Erős fájdalom, fogyás, hangulatzavar jellemzi, főleg férfiak érintettek. 1-es és 2-es típusú diabetesben egyaránt előfordulhat, a betegség lefolyása során bármikor jelentkezhet. A betegek visszatérő, égő, mély fájdalomérzésről panaszkodnak, amely hyperaesthesiával társul. A panaszok éjszaka fokozódnak. Paraesthesia, végtagzsibbadás és a végtag fázékonysága is megjelenik. Fizikális vizsgálat során allodynia és hyporeflexia lehet észlelhető. Időnként a rossz anyagcsere helyzethez, máskor éppen a vércukor szint gyors rendeződéséhez kapcsolódik, leírták az inzulin terápia elkezdésekor is. Feltételezik, hogy a vércukor szint gyors változásakor az epineuralis keringés károsodik. Immunmediált mechanizmust is felvetettek az akut szenzoros neuropátia hátterében. A differenciáldiagnosztikában az alkoholos neuropátia, nehézfém mérgezés, Fabry-betegség, amyloidosis kizárása szükséges. A tüneti kezelésre kiszámíthatatlanul reagál. Spontán gyógyul. Az ellátásban a legfontosabb a vércukor szint stabilizálása és a neuropátiás fájdalom kezelése. Az akut szenzoros neuropátia általában egy éven belül oldódik.

2.1.2.2. Fokális és multifokális neuropátiák

2.1.2.2.1. Fokális végtagi és craniális neuropátiák

A fokális neuropátiák fokális végtagi és craniális idegkárosodás formájában jelentkezhetnek. A mononeuropátiák idősebb életkorban jellemzőek, kezdetük akut, fájdalmas, és jó gyógyhajlamot mutatnak – 6-8 héten belül meggyógyulnak. A mononeuropátiák érinthetik a medián, ulnaris, radialis és peronealis idegeket. A cranialis régió érintettsége, a III., VI. és VII. agyideg károsodásával, lényegesen ritkább. A focalis alsó végtagi neuropátiák kezdete gyakran észrevétlen, progresszív természetűek, és nem mutatnak spontán gyógyhajlamot. Az alagút szindrómák diabeteses betegekben gyakoriak, a carpal tunnel szindróma háromszor gyakrabban fordul elő, mint a kontroll populációban. Számolni kell a n. ulnaris, peroneus, valamint a medialis és lateralis plantaris idegek érintettségével is. A diagnózis ENG vizsgálattal állítható fel, a terápiában a nyugalomba helyezés, gyulladáscsökkentő kezelés, steroid injekciók alkalmazhatóak, de gyakran műtéti megoldásra is szükség van.

2.1.2.2.2. Truncalis radiculoneuropátia

Középkorú és idősebb betegek és főként férfiak érintettek. A fájdalom a vezető tünet, az izomgyengeség ritka. Egy- és kétoldali egyaránt lehet, az alsó thoracalis terület és a hasfal érintett, 4-6 hónapon belül spontán gyógyulás látható.

2.1.2.2.3. Proximális motoros neuropátia

Idősebb, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegekben jelentkezik, a kezdet hirtelen vagy fokozatos lehet. Kifejezett fájdalom van a comb és csípők területén. Ezt követően az alsó végtagi proximalis izmok gyengesége fejlődik ki, ami nehézséget jelent lépcsőn járáskor vagy az ülésből való felemelkedéskor. Féloldali vagy kétoldali is lehet, gyakran disztális szimmetrikus polineuropátiája is van a betegnek. Fizikális vizsgálat során jellemző az izomrostok fasciculatioja. Patogenezise nem megfelelően tisztázott. El kell különíteni a krónikus gyulladásos demyelinizáló polineuropátiától és a monoclonális gammopathiától.

2.1.2.3. Reverzibilis hyperglikémiás neuropátia

Újonnan diagnosztizált és rossz szénhidrát anyagcsere helyzetben lévő betegeknél fordul elő, disztális érzészavarral. Euglikémia elérését követően gyors javulás látható.

2.1.3. A DN kezelése

A diabeteses neuropátia kezelésében alapvető fontosságú az optimális anyagcsere helyzet biztosítása, ezt számos vizsgálat igazolta. Bizonyított terápiás hatással rendelkezik a lipidoldékony benfotiamin, amely a transzketoláz aktivitás fokozása révén képes megnövelni a pentózfoszfát út kapacitását, és ezáltal csökkenti az intracelluláris glukózterhelést. A benfotiamin gátolja a poliol anyagcsere utat is. Hatékonynak bizonyult a neuropátia kezelésére az antioxidáns hatású alfa-liponsav is, mind parenteralis, mind per os formában. Már három hetes kezelés során is kedvezően befolyásolja az érzészavarokat és csökkenti a fájdalmat. Tartós kezelés során objektíve is kimutatható az idegrostok vezetési sebességének javulása és az autonóm neuropátia csökkenése. A diabeteses neuropátia tüneti kezelése a fájdalom csökkentését jelenti, de nem képes befolyásolni a háttérben álló patológiai folyamatot. A konvencionálisan használt fájdalomcsillapítók, a minor analgetikumok és non-steroidok hatása nem elegendő a fájdalmas neuropátiában, kedvezőtlen mellékhatás profiljuk miatt tartós használatuk nem javasolt. A legjobb fájdalomcsökkentő hatás a pregabalin, a gabapentin és a duloxetin használatával érhető el, az ajánlások első szerként a pregabalint említik. A gabapentint eredetileg antiepileptikumként fejlesztették ki. A gabapentin az idegsejt membránjában lévő feszültségfüggő kalcium csatornán keresztül hat, gátolja a kalcium beáramlást a sejtbe, ezáltal csökken a fájdalomérzést közvetítő neurotranszmitterek felszabadulása. Fájdalomcsillapító hatása már a második héten észlelhető. Klinikai vizsgálatokban javította az életminőséget és a fájdalommal összefüggő alvászavart. A triciklikus antidepresszáns amitryptilinnel összehasonlítva a gabapentin hatékonyabb és jobban tolerálható volt. Leggyakoribb mellékhatás a szédülés. Kezdő dózisként 300 mg javasolt, amit a következő napokban 600-900 mg-ra célszerű emelni. A javasolt fenntartó dózis 900-2400 mg között van. Rövid hatású szer, naponta háromszor kell adagolni, a maximális dózis 3600 mg. Gyakori probléma a nem megfelelő terápiás dózis alkalmazása. A pregabalin hatásmechanizmusa a gabapentinhez hasonló, naponta kétszer adagolandó, individuális dózistitrálás itt is indokolt, hetente javasolják a dózisemelést. A kezdő dózis 2x75 mg, amit maximum 600 mg-ig javasolt emelni. A hatás intenzitása és a mellékhatás profil is hasonló a gabapentinhez: szédülés, álmosság, perifériás ödéma. A duloxetin kombinált szelektív szerotonin és norepinephrin reuptake gátló antidepresszáns, a neurotranszmitterek szintjét a spinális szinapszisokban emelve képes gátolni a fájdalom impulzusokat. Fájdalomcsillapító hatása független attól, hogy a betegnek van-e depressziója, ami egyébként lényegesen gyakoribb a diabeteses neuropátiában szenvedő betegcsoportban. Fájdalomcsillapító hatása már az első héten érvényesül, a klinikai vizsgálatokban szignifikáns javulást észleltek az életminőségben. Jó a terápiához való adherencia. Fő mellékhatásai: hányinger, aluszékonyság, szédülés, szájszárazság, és székrekedés. Kezdő dózisa 60 mg egyszer naponta, amelyet szükség esetén 120 mg-ra lehet emelni, de a betegek többségének elegendő a 60 mg adása. A triciklikus antidepresszáns amitryptilin másodvonalbeli szerré vált kisebb hatékonysága és az elsősorban antikolineg hatásmechanizmussal összefüggő, kedvezőtlenebb mellékhatás profilja miatt. Kiszorult a terápiás gyakorlatból a carbamazepin is. Az idegrostok pusztulását követően jelentkező érzéskiesés esetén különösen fontos a beteg figyelmét felhívni a lábak rendszeres ellenőrzésére és a láb védelmére. Utóbbi vonatkozásában kiemelendő az egyedileg készített talpbetéttel ellátott diabeteses védőcipő használata. A fájdalmas neuropátia kezelése sajnos nem mindig sikeres. Előfordul, hogy a pregabalin vagy a pregabalin+duloxetin kombináció sem képes megfelelően mérsékelni a beteg fájdalmát. Felmerült és állatkísérletes adatok alapján ígéretes az őssejt kezelés. Csontvelőből vagy stimuláció után perifériás vérből szeparált őssejteket i.m. beadva azokat elsősorban az idegek veszik fel. Kimutatták, hogy a beavatkozással a Schwann sejtek regenerációját lehet elérni.

2.2. Alkoholizmus

Az alkoholizmus világméretű probléma, a fejlett országokban a lakosság jelentős részét érinti. Súlyos szövődményeinek nagy része az alkohol neurotoxikus hatásának tulajdonítható. A leggyakoribb neurológiai következmény a polineuropátia. Az érző, mozgató és autonom idegek funkciói egyaránt károsodnak. Klinikai tünetek az alkoholfüggő betegek 15%-ában jelentkeznek, de műszeres vizsgálattal az alkoholos májcirrhosisban szenvedők 67%-ában kimutatható volt a perifériás idegek károsodása. A betegek paraesthesiáról, végtagfájdalomról és izomgyengeségről számolnak be, kezdetben az alsó végtagok disztális része érintett, majd az idegműködés károsodása az alsó végtagok proximális részére és a felső végtagokra is kiterjed. Nehezítetté válik a járás, gyakoriak az elesések. A neuropátia kevert típusú, axon degeneráció és demyelinisatio egyaránt kimutatható. Fizikális vizsgálat során csökkent fájdalom, vibráció és hőérzés, a végtagizmok gyengesége, atrophiája, csökkent vagy hiányzó mélyreflexek jellemzőek. A perifériás idegek kompressziója gyakrabban észlelhető, mint az átlagnépességben, leginkább mint ulnaris és peronealis alagút szindróma. Absztinencia esetén a javulás lassú és gyakran csak részleges, mert a károsodások egy része irreverzibilis. Az alultápláltság szerepe a neuropátia súlyosbításában ismételten felmerült, s bár szerepe nem egyértelmű, a B-vitamin komplexek jótékony hatásáról vannak biztató adatok.

2.3. Nehézfém mérgezések

A nehézfémek neurotoxicus hatása az adott fémtől függően érintheti a perifériás és a központi idegrendszert egyaránt. Szubakut ólommérgezésben a perifériás neuropátia régóta ismert, jellegzetesen a mozgató idegek károsodásával, ami dominánsan a felső végtagok intenzív munkát végző izmaiban jelentkezik, mint funkciózavar. Korábban az ólommérgezés jelentős munkaegészségügyi probléma volt, ma már ritkán fordul elő, főleg véletlen mérgezésként. Meghatározható a vér és a vizelet ólom tartalma és segít a diagnózisban a vizelet porphyrinek és előanyagok szintjének mérése. Ólommérgezésben az aminolevulinsav (ALA) dehidratáz funkciója csökken, ami az ALA felszaporodásához vezet. Az agykéregben és a fehérállományban egyaránt vannak léziók, szövettanilag a kapillárisokban az endotel sejtek proliferációja és oedema látható, a vaszkuláris eltérések a cerebellumban is kimutathatóak. A neurológiai tünetek mellett hasi fájdalom, hányinger, székrekedés, anaemia is jelentkezik. A hosszú időn keresztül fennálló, enyhe ólom intoxicatio klinikai képe különbözik a klasszikus formától. Ebben a betegcsoportban a polineuropátia előfordulása 30% volt, enyhe szenzoros és autonom neuropátiát találtak, mely az expozíció megszűnte után nem mutatott javulást. A vér és vizelet ólom koncentrációja még 4 év múlva is emelkedett volt, s valószínűleg évtizedekre van szükség, amíg a csontokban lerakódott ólom eliminálódik. Az arzénmérgezés akutan encephalopathiát, krónikus formában neuropátiát okoz, az érző és mozgató idegeket egyaránt károsítva; a neuropátia kevert típusú. Higanymérgezésben a központi idegrendszer érintettsége kiterjedt, (kéreg, kisagy, basalis ganglionok), a perifériás idegek károsodása súlyosabb az érző idegekben.

2.4. Kemoterápiás szerek

A rosszindulatú daganatos betegségek kezelésében alkalmazott neurotoxikus kemoterápia késői következményeiként jelentős életminőség romlással és tartós fájdalmakkal kell számolni. A kemoterápia által indukált perifériás neuropátia (CIPN) előfordulásáról csak becslések vannak: az egy szerrel kezelt betegek 3-7 %-át, a kombinált kemoterápiát kapó betegek 30-40 %-át érintheti. A leggyakrabban a platina származékok, taxánok, vinka-alkaloidák, a thalidomid és a bordezomib a neurotoxicitás okai. A terápiás dózisok csökkentése, a kezelés halasztása vagy felfüggesztése is szükségessé válhat. A neurotoxicitás függ az alkalmazott kumulatív dózistól, a megelőző kezelésektől, a dózis-intenzitástól és az infúzió időtartamától valamint a társbetegségektől is (diabetes, alkoholizmus). A cisplatin által okozott idegkárosodás egy bizonyos kumulatív dózis után jelentkezik, és gyakran a terápia felfüggesztését követően is tovább romlik, súlyos fájdalom és szenzoros ataxia jelentkezhet. Az oxaliplatin, amely a colorectalis rákok kezelésében alapvető fontosságú, a többi platinaszármazékkal ellentétben akut, fájdalmas neuropátiát okoz, amelyet hideg-hiperszenzitivitás kísér, a hideghatás jelentősen fokozza a tüneteket; izomgörcsök, paresthesia és dysaesthesia jellemzi. A vincristin és a paclitaxel által okozott neuropátia általában a kezelés során korán jelentkezik. A paclitaxel által okozott idegkárosodás általában szenzoros neuropátiában nyilvánul meg. A betegek égő fájdalmat panaszolnak a klasszikus „kesztyű-zokni” eloszlásban. A tünetek általában szimmetrikusak, a lábon kezdődnek, a kezelés felfüggesztése után a tünetek többsége javul, de előfordul, hogy a fájdalom sokáig megmarad. A proteosoma gátló bortezomib a myeloma multiplex terápiájában elfogadott. Jelentős, a dózist korlátozó neurotoxicitással rendelkezik, amely már az első kezelés alatt fellép, a tünetek intenzitása az 5. ciklusig fokozódik. Számos készítmény neuroprotektív hatását vizsgálták, de jelenleg nem áll rendelkezésre olyan kezelés, amivel a neuropátia kialakulása meggátolható.

2.5. B12 vitamin (cobalamin) hiány

A B12 vitamin teljes mértékben a táplálékkal kerül a szervezetbe, minden állati eredetű táplálék tartalmazza. A gyomorban a parietális sejtek által termelt intrinsic faktorhoz kapcsolódik, azzal komplexet képez. A komplex egy specifikus receptor útján a terminális ileumban szívódik fel. A plazmában transzport fehérjékhez kötődik, majd a májban raktározódik. A máj B12 vitamin raktára óriási, több évre elegendő, ezért a B12 felszívódás megszűnése után a tünetek csak átlag 3 év múlva jelentkeznek. Táplálkozással kapcsolatos B12 vitaminhiány csak szigorú vegetáriánusokon fordul elő, akik semmilyen állati eredetű táplálékot nem fogyasztanak. A B12 vitaminhiány leggyakoribb oka az anaemia perniciosa, mely a parietális sejtek elleni autoimmun reakció következménye, önállóan vagy autoimmun poliglandularis szindrómák részeként fordul elő. Intrinsic faktor hiányában a B12 vitamin nem tud felszívódni a bélcsatornából. B12 vitaminhiányt okoz a gastrectomia, a terminális ileum rezekciója, az ileumot érintő Crohn betegség és a hasnyálmirigy exocrin elégtelensége is. A B12 vitaminhiány gyakoribb idős korban, megaloblastos vérképzést, nyálkahártya eltéréseket (nyelvgyulladás) és neurológiai tüneteket okoz, a központi és a perifériás idegrendszert egyaránt érinti. Először a perifériás idegek károsodnak, amikor a beteg disztális túlsúlyú szimmetrikus paraesthesiát panaszol az alsó és felső végtagokon, majd a gerincvelő hátsó szarva károsodik (funicularis myelosis), egyensúlyzavarok jelentkeznek, később az agykéreg érintettségének jeleként neuropszichiátriai tünetek alakulnak ki. Előfordul, hogy a neurológiai tünetek a vérkép eltérés előtt megjelennek, ami a diagnózist nehezíti. A B12 vitamin szérum szintjének meghatározása a legmegbízhatóbb diagnosztikus eszköz. Lehetőség van az intrinsic faktor és a parietális sejt elleni antitestek kimutatására is. A B12 vitaminhiányt el kell különíteni a megaloblastos anaemia másik gyakori okától, a folsav hiánytól, ezért a gyakorlatban általában együtt határozzuk meg a B12 vitamin és a folsav szintet. B12 vitaminhiányban nagy dózisú folsav adása képes a megaloblastos vérképzést rendezni, de a neurológiai eltérések progrediálnak, ezért szigorúan ellenjavallt. A B12 vitaminhiány kezelése az élethosszig adott parenterális B12 vitaminpótlás. Amíg a vérkép eltérések rövid idő alatt rendeződnek, a tartósan fennálló neuropátia irreverzibilis lehet.

2.6. Pajzsmirigy működészavarhoz társuló neuropátia

A hypo- és hyperthyreosis klinikai képének egyaránt jellegzetes részét képezi a neuromuszkuláris működészavar. A pajzsmirigy működészavarok jó kezelhetősége miatt azonban ez a probléma nem állt a figyelem előterében, feltételezve a spontán megoldódást. A tünetek előfordulásának gyakoriságát is többnyire retrospektív vizsgálatokból ismerjük; 20-80% között szórnak az adatok. Ez az előfordulás különösen figyelemre méltó annak tükrében, hogy a hypothyreosis az egyik leggyakoribb endokrin eltérés: prevalenciája a felnőtt lakosság körében 4-10%. Kezeletlen hypothyreosisban az izomgyengeség és izomfájdalom mellett a végtagok égő, hasogató fájdalma gyakori panasz. Polineuropátia miatt vizsgált neurológiai betegcsoportban 2-4%-ban találtak korábban nem diagnosztizált hypothyreosist az eltérés hátterében. Egy gondosan tervezett prospektív vizsgálatban a hypothyreoid betegek 42%-ának volt szenzomotoros axonális neuropátiája, 29%-nak carpal tunnel szindrómája. Az alagút szindrómák gyakoribb előfordulása ismert hypothyreosisban, de ez a gyakoriság magasabb a korábban közölt értékeknél. Hyperthyreosisban 19%-ban észleltek szenzomotoros axonális neuropátiát, ami a vártnál lényegesen magasabb arány. Mindkét irányú működészavarban döntően szenzoros a neuropátia és a betegség korai szakában kimutatható. Egy közelmúltban megjelent közlemény neuropátiás tüneteket nem mutató hypothyreoid betegeken bőrbiopszia útján vizsgálta az intraepidermális idegrost denzitást, ami a vékony rost neuropátia elfogadott markere. A végtag disztális részén 60%-ban, proximális részén 20%-ban találtak kóros értéket. Az idegrostok sűrűsége már szubklinikus hypothyreosisban is csökkent volt a betegek 25%-ában. Általánosan elfogadott, hogy hypothyreosisban a neuropátia súlyossága az alulműködés fennállásának időtartamával és nem a TSH emelkedés mértékével mutat összefüggést, így az enyhe hypothyreosisban szenvedő betegek is érintettek lehetnek. Pajzsmirigy hormonpótlás hatására a tünetek megszűnnek és az idegrost denzitás emelkedik. A hormonpótlásra a carpal tunnel szindróma is nagyon jól reagál, a betegek többségénél 3 hónap múlva már nem mutatható ki.

2.7. Krónikus vesebetegség

A krónikus vesebetegség előfordulása növekszik a fejlett országokban, fokozódó terhet jelentve az egészségügy számára. A veseelégtelenség az idegrendszer változatos károsodását hozza létre, ebben a fejezetben csak a perifériás neuropátiát tárgyaljuk. A perifériás neuropátia igen gyakori uraemiában, az irodalmi adatok 20-80% közötti előfordulást jeleznek, dializált betegek körében pedig 70-100% gyakorisággal kell számolni. Az idegek működészavara a betegség lefolyása során jóval korábban jelentkezik és befolyásolja a vesebetegség hátterében álló alapbetegség, különösen a diabetes mellitus fennállása is. Uraemiás betegek neuropátiájának hátterében a megszokott tényezőkön kívül speciális károsító ágensek is állhatnak. Az utóbbi időben kiemelt figyelmet kapott a hyperkalaemia szerepe: már a mérsékelten emelkedett kálium szint is membrán depolarizációt okoz, aktiválja a Na/Ca transzportot, az intracellulárisan megemelkedő kalcium szint pedig toxikus hatású az idegsejtekre és axonvesztést eredményez. A tartós hyperkalaemia valószínűleg alapvető szerepet játszik az idegkárosodás progressziójában. A dialízist szolgáló Cimino fisztula kialakítása is veszélyt jelenthet az alkar idegeire. Az arteriovenosus shunt kialakításakor megváltoznak a hemodinamikai viszonyok, az artériás oldalon „steal phenomenon”, a vénás oldalon pangás jelentkezik, ami az ideget ellátó erek átmeneti vagy tartósan fennálló keringészavarához és ischaemiás idegkárosodáshoz vezethet. A nervus medianus, ulnaris és radialis egyaránt érintett lehet, az érző és mozgató működés is károsodhat, amikor a beteg égő fájdalomról, paraesthesiákról számol be, illetve paresis is kialakulhat az érintett ideg ellátási területén. Szerencsére ez ritka szövődmény. Az ischaemiás neuropátia vesebetegeken leírt másik ritka formája a transzplantált vese által okozott „steal” jelenség, amely a nervus femoralist érintheti. Az uraemiás polineuropátia klasszikus formája szenzomotoros axonális típusú károsodás, amely disztális túlsúlyú. Kialakulásában a veseelégtelenségben felhalmozódó toxikus anyagoknak tulajdonítanak alapvető szerepet. Az axonvesztéshez másodlagosan a myelin hüvely károsodása is társulhat, ezért a betegek 60%-ában kevert típusú az idegkárosodás. Feltételezik, hogy a közepes molekula tömegű uraemiás toxinoknak van a legfontosabb szerepük, amelyeket a dialízis nem tud teljes mértékben eltávolítani. A tüneteket az alultápláltság és a B-vitaminok hiánya is ronthatja. Az eddig tárgyalt számos betegcsoporthoz hasonlóan az alagút szindrómák előfordulása uraemiában is meghaladja az átlagnépességben várható értéket: a betegek 30%-ánál mutatható ki a perifériás idegek leszorítása következtében kialakuló tünetegyüttes. Leggyakrabban carpal tunnel szindróma észlelhető, de a nervus ulnaris működészavara és tarsal tunnel szindróma is előfordul. Az alagút szindrómák klinikai megjelenése uraemiás betegekben súlyosabb, és összefüggést mutat a dialízis időtartamával: 10 évnél régebben dializált betegeknél az előfordulás eléri a 60%-t. Az alagút szindrómák kialakulásában a beta-2-microglobulin szerepe valószínű, ami veseelégtelenségben felhalmozódik és lerakódik a szövetekben. Az uraemiás neuropátiák progresszióját a standard haemodialysis kezelés lelassítja, de nem tudja feltartóztatni. Az újabb adatok birtokában kiemelt jelentőségű a hyperkalaemia elkerülése. A tüneti kezelés fájdalmas neuropátiákban jön szóba. Alagút szindrómákban sebészi megoldás válhat szükségessé. A legfontosabb terápiás lehetőség a vesetranszplantáció, amely oki kezelést jelent. Egyes tünetek már napok múlva javulnak, más eltérések normalizálódása hónapokat igényel.

2.8. Májbetegségek

A krónikus májbetegségben szenvedők perifériás neuropátiája klinikailag és gyakoriságában is hasonló a diabetes mellitusban észlelthez. Ez a patomechanizmus közös vonásaira utal. Hepatitis B és C infekcióban a szenzoros és motoros neuropátia a leggyakoribb extrahepaticus szövődmények közé tartozik. Szubakut, disztális, szimmetrikus, szenzomotoros neuropátia a leggyakoribb forma, amely gyakran cryoglobulinaemia mellett alakul ki. Feltételezhető, hogy patomechanizmusában az ideget ellátó erek keringészavara játszik alapvető szerepet. Cryoglobulinaemia hiányában inkább mononeuropátia, vagy multiplex mononeuropátia jelentkezik. A hepatitis C vírust kimutatták az idegszövetből és a liquorból, és az immunmediált folyamatok mellett feltételezhető a vírus direkt axonkárosító hatása is. Primer biliaris cirrhosisban különösen magas a szenzoros neuropátia kialakulásának esélye: a betegek több mint felét érinti; disztális túlsúlyú, a vékony és a vastag idegrostok is károsodnak. Feltehetően a primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek kínzó viszketésében is fontos szerepe van a C-rostok aktivációjának, amely már a betegség korai stádiumában kimutatható. A májbetegség etiológiájától függetlenül krónikus nem alkoholos májbetegeknél számos egyéb tényező hozzájárulhat az idegkárosodás kialakulásához: az alultápláltság, a vitaminok és nyomelemek hiánya és egyéb anyagcserezavarok egyaránt részei a folyamatnak.

2.9. Súlyos betegségeket kísérő neuropátia

A critical illness polineuropátia (CIP) a 70-es évek eleje óta ismert. Intenzív osztályon kezelt, szeptikus, több szerv elégtelen betegek között figyeltek fel a mozgató idegek súlyos, axonális károsodására, ami kifejezett izomgyengeséget eredményez, időnként a rekeszizmot is érinti és jelentősen fokozott mortalitással jár. Nehézséget jelent a gépi lélegeztetésről való leszoktatásban; a klinikai képet tetraparesis vagy tetraplegia, hyporeflexia és izomatrophia társulása jellemzi. Az érző idegek érintettsége is kimutatható. Előfordulásáról széles határok között változnak a közlések, a diagnózis módjától függően az intenzív osztályon kezelt betegek jelentős része érintett lehet. Férfiakban kétszer gyakoribb, mint nőkben és az 50 év feletti betegek sérülékenyebbek. Pozitív korreláció mutatható ki a gépi lélegeztetés és az intenzív osztályos kezelés időtartamával és az állapot súlyosságával. Patomechanizmusában számos tényező szerepe felmerült: az izomlazító szerek hatása, a gyulladásos mediátorok által kiváltott fokozott fehérje lebontás, mitokondriális működészavar, endotoxinok, metabolikus károsodás és a hormonrendszer adaptációjának szerepe. A glükokortikoidok és bizonyos antibiotikumok használatával is találtak összefüggést. A túlélők között irreverzibilis funkció csökkenést és az életminőség romlását írták le. A critical illness myopathia (CIM) akutan kialakuló primer myopathia, amelyet csak az utóbbi időben ismertek fel; az izom denervációjától függetlennek látszik, a hisztológiai kép a normálistól az izomelhalásig terjed. A CIP és CIM elkülönítése csak elektrofiziológiai vizsgálatokkal lehetséges, ráadásul gyakran együtt fordulnak elő. Ezért az irodalom „critical illness myopathy and/or neuropathy” (CRIMYNE) elnevezést használ. A CIM gyógyhajlama lényegesen jobb, mint a neuropátiáé, ez indokolhatja a rehabilitáció időszakában a kettő elkülönítését.

2.10. AIDS

AIDS-ben szenvedő betegek között a perifériás neuropátia előfordulását 16%-nak találták, valószínűleg ennél lényegesen magasabb érték, a betegek nagy többségének lehet szubklinikus neuropátiája. A bevezető tünetek a szenzoros neuropátia következményei: paraesthesia, ami a lábujjakban kezdődik, hetek, hónapok alatt alakul ki, majd égő, hasogató fájdalom jelentkezik. A HIV kezelésére használt antivirális szerek önmagukban is neuropátia kiváltói lehetnek. Az idegkárosító hatás általában dózisfüggő és javul a terápia felfüggesztésére, de irreverzibilis károsodás is kialakulhat. A disztális szimmetrikus neuropátia a legtípusosabb megjelenési forma, az alsó végtagokon trófikus zavar jelei láthatóak: a szőrzet megritkul, a bőr elvékonyodik, ödéma és a bőr vörös elszíneződése jelentkezik. Az izomgyengeség általában enyhe fokú, a bokareflexek csökkennek, vagy hiányoznak. HIV fertőzött betegeken előfordul multiplex mononeuropátia is, amely gyakrabban érinti az agyidegeket. Általában spontán gyógyhajlamot mutat. A szubakut progresszív poliradiculopátia, amely a szenzoros, motoros és autonóm idegeket is érint, CMV fertőzéssel lehet kapcsolatban. A HIV fertőzés bevezető tünete lehet a Guillain-Barré syndroma is. AIDS-ben szenvedő betegeknél mind a HIV, mind a CMV kimutatható volt perifériás idegek tenyészetében. Feltételezik, hogy a vírusinfekció módosítja a perifériás ideg antigén szerkezetét és így indítja el az autoimmun folyamatot. A krónikus gyulladásos poliradiculopátiában szenvedő betegek terápiája plazmaferezist és szteroid kezelést igényel.

2.11. Porphyriák

A porphyrin elnevezés a görög porphura, lila pigment szóból származik. A porphyriák a haem bioszintézisben szereplő enzimek csökkent működése következtében létrejövő öröklődő betegségek. A haem számos fehérje esszenciális alkotórésze: haemoglobin, myoglobin, kataláz, peroxidáz, cytochrom enzimek. A perifériás neuropátiák diagnosztikájában elsősorban az akut intermittáló porphyriával (AIP) kell számolni. Az akut intermittáló porphyria a neuroporphyriák leggyakoribb formája, a porphobilinogén deamináz enzim csökkent működésének következménye, autoszómális domináns öröklődésű kórkép. Az enzim szintéziséért felelős hydroxymethylbilan szintáz gén több mint 300 mutációja ismert. A hordozók gyakran tünetmentesek. A betegség gyakrabban manifesztálódik nőkben, a serdülőkorban vagy a 20-as évek elején, kiváltó faktor lehet a serdülés, terhesség, számos gyógyszer, éhezés, infekciók, alkoholfogyasztás. Az akut fázisban a szövetekben felhalmozódnak a porphyrin előanyagok, hasi fájdalom, végtagfájdalom, hányás, székrekedés, tachycardia és hipertónia jelentkezik. A szív-érrendszeri és gastrointestinális tünetek hátterében az autonom neuropátia áll. Az idegrendszer bármely része érintett lehet, pszichiátriai tünetek, görcsök jelentkezhetnek. Jellegzetes az axonális típusú, perifériás motoros neuropátia, ami különböző súlyosságú, szimmetrikus vagy aszimmetrikus. Néhány nap alatt kifejlődik, kezdetben a végtagok proximális izmait érinti és disztál felé terjed. Ritkán az agyidegek is érintettek. Tetraplégiához, légzésbénuláshoz és a beteg halálához vezethet. A mozgató idegek károsodását szenzoros neuropátia is kísérheti, ami dysasthesiában és perzisztáló fájdalomban nyilvánul meg. Az idegsejtek károsodásának mechanizmusa nem tisztázott, felmerül a porphyrin előanyagok direkt toxikus hatása és a haem hiánya következtében a mitokondriális elektron transzport zavara, ami csökkent ATP termelést eredményez és károsítja a magas energia igényű folyamatokat. Gyakori a súlyos hyponatraemia, ami hozzájárul a központi idegrendszeri tünetek kialakulásához. A hyponatraemia inappropiate ADH szekréció (SIADH) következménye, a hypothalamus károsodását jelzi. A diagnózis a vizelet porphyrinek és porphyrin előanyagok emelkedett koncentrációja és az enzimaktivitás csökkenésének mérése útján állítható fel. A kezelésben alapvető a kiváltó tényezők megszüntetése, az akut fázisban haemarginát kezelés, parenterálisan nagy dózisú glukóz adása (az ALA-szintetáz enzimet gátolja), bőséges szénhidrát (300-400g/nap) és kalória bevitel. A már kialakult perifériás neuropátia javulásának jó az esélye, a funkció visszatérésének sebessége azonban függ attól, hogy milyen hosszú volt az akut időszak. Ha a diagnózis késik és a neuropátia tartósan fennállt, paresis és izomatrophia lehet a késői következmény. Magyar szerzők írták le a benfotiamin jótékony hatását porphyria által okozott neuropátiában.

Tesztkérdések

  1. Primer demyelinisatio során (C)

    1. elsődlegesen az axon károsodik

    2. az ideg teljes keresztmetszetében károsodik

    3. elsődlegesen a myelin károsodik

    4. a regeneráció valószínűsége alacsony

  2. Axonális típusú neuropátiát okozhatnak (D)

    1. toxikus hatások

    2. az intracellularis energiatermelő folyamatok elégtelensége

    3. veleszületett betegségek

    4. mindegyik

  3. A perifériás neuropátia (B)

    1. ritka betegség

    2. klinikai tünetei először általában az ideg disztális részén jelennek meg és az állapot súlyosbodásával proximális irányba terjednek

    3. előfordulása nem függ az életkortól

    4. kezelésében az idegkárosodás etiológiájának nincs szerepe

  4. A perifériás neuropátiában szenvedő betegek kivizsgálása során a rutin laboratóriumi vizsgálat részét képezi (A)

    1. a vércukor meghatározás

    2. a vizelettenyésztés

    3. a koleszterin szint ellenőrzése

    4. a mellékvese működés vizsgálata

  5. Melyik állítás hamis? (C)

    1. A diabeteses neuropátia a perifériás neuropátiák leggyakoribb és legtöbb súlyos szövődményt okozó formája

    2. A diabeteses neuropátia a nem traumás amputációk 50-75%-ért felelős

    3. 2-es típusú diabetes mellitusban csak a diagnózis után 10 évvel várható a perifériás neuropátia előfordulása

    4. A diabeteses neuropátia jelentősen rontja a beteg életminőségét

  6. A diabeteses neuropátia patogenezisében szerepet játszanak (D)

    1. a magas vércukorszint

    2. a mikrokeringési zavarok

    3. az oxidatív stressz

    4. mindegyik

  7. Melyik állítás igaz? (D)

    1. diabeteses neuropátiában az idegrost pusztulás végleges, ideg regenerációra nincs lehetőség

    2. a diabeteses neuropátiák leggyakoribb formája a proximális motoros neuropátia

    3. vékonyrost neuropátiában a mozgató idegek érintettek

    4. vastagrost neuropátiában gyakran a vibráció érzés csökkenése az első kimutatható eltérés

  8. Diabeteses neuropátiában a kórosan fokozott neuronaktivitás következtében kialakuló pozitív tünetek közé soroljuk (B)

    1. a vibráció érzés csökkenését

    2. égő spontán lábfájdalom jelentkezését

    3. a kis kéz- és lábizmok sorvadását

    4. a szenzoros ataxia következtében kialakuló kacsázó járást

  9. Diabetesben a fokális felső végtagi idegkárosodások (A)

    1. jó gyógyhajlamot mutatnak

    2. fiatal életkorban jelentkeznek

    3. lassan, fokozatosan alakulnak ki

    4. fájdalmatlanok

  10. Melyik állítás hamis? (C)

    1. a diabeteses neuropátia kezelésében alapvető fontosságú az optimális anyagcsere helyzet biztosítása

    2. hatékonynak bizonyult a neuropátia kezelésére az antioxidáns hatású alfa-liponsav

    3. fájdalmas neuropátiában a konvencionálisan használt fájdalomcsillapítók, a minor analgetikumok és non-steroidok hatása elegendő

    4. fájdalmas neuropátiában a gabapentin javította az életminőséget és a fájdalommal összefüggő alvászavart.

  11. Alkoholos neuropátiában (A)

    1. az érző, mozgató és autonom idegek funkciói egyaránt károsodnak

    2. kezdetben a felső végtagok proximális része érintett

    3. a neuropátia axonális típusú

    4. fizikális vizsgálat során megtartott mélyreflexek jellemzőek

  12. Melyik állítás igaz? (C)

    1. A kemoterápia által indukált perifériás neuropátia ritka jelenség

    2. A kemoterápiás kezelés neurotoxikus hatása nem függ az alkalmazott kumulatív dózistól és a megelőző kezelésektől

    3. Az oxaliplatin a többi platinaszármazékkal ellentétben akut, fájdalmas neuropátiát okoz, amelyet hideg-hiperszenzitivitás kísér

    4. A vincristin és a paclitaxel által okozott neuropátia általában a kezelés során későn jelentkezik és nem indokolja a kezelés felfüggesztését

  13. Uraemiás betegek perifériás neuropátiájára jellemző (B)

    1. dializált betegek körében 10%-os gyakorisággal kell számolni

    2. a tartós hyperkalaemia alapvető szerepet játszik az idegkárosodás progressziójában

    3. klasszikus formája szenzoros típusú, proximális túlsúlyú károsodás

    4. alagút szindrómák nem fordulnak elő

  14. A súlyos állapotú, intenzív osztályon kezelt betegek neuropátiája (D)

    1. nőkben gyakoribb

    2. irreverzibilis funkciócsökkenés nem fordul elő

    3. nem játszik szerepet a beteg prognózisában

    4. kifejezett izomgyengeséggel jár

  15. Az akut intermittáló porphyria (D)

    1. a neuroporphyriák leggyakoribb formája

    2. autoszómális domináns öröklődésű kórkép

    3. jellegzetes az axonális típusú, perifériás motoros neuropátia, ami tetraplégiához, légzésbénuláshoz és a beteg halálához vezethet

    4. mindegyik állítás igaz

Felhasznált irodalom

Bril V, England J, Franklin GM, Backonja M, Cohen J, Del Toro D, Feldman E, Iverson DJ, Perkins B, Russell JW, Zochodne D. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2011; 76(20):1758-65.

Chan Q, Ng K, Vandervord J. Critical illness polyneuropathy in patients with major burn injuries. Eplasty. 2010;10:e68.

Diamond I, Messing RO. Neurologic effects of alcoholism. West J Med. 1994;161(3):279-87.

Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, van Loon BJ, Linssen WH. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68(6):750-5.

Jaggi AS, Singh N. Mechanisms in cancer-chemotherapeutic drugs-induced peripheral neuropathy. Toxicology. 2012;291(1-3):1-9.

Kamerman PR, Wadley AL, Cherry CL. HIV-associated sensory neuropathy: risk factors and genetics. Curr Pain Headache Rep. 2012;16(3):226-36.

Káplár M. Diabeteses neuropathia. Endokrin és anyagcsere betegségek gyakorlati kézikönyve. Szerk:Leövey A, Nagy VE, Paragh G, Rácz K. 2011;557-561.

Kempler P, Varkonyi T. Neuropathies. A Global Clinical Guide. Zafír Press 2012.

Krishnan AV, Kiernan MC. Neurological complications of chronic kidney disease. Nat Rev Neurol. 2009;5(10):542-51.

Latronico N, Guarneri B. Critical illness myopathy and neuropathy. Minerva Anestesiol. 2008;74(6):319-23.

Magri F, Buonocore M, Oliviero A, Rotondi M, Gatti A, Accornero S, Camera A, Chiovato L. Intraepidermal nerve fiber density reduction as a marker of preclinical asymptomatic small-fiber sensory neuropathy in hypothyroid patients. Eur J Endocrinol. 2010;163(2):279-84.

Peters TJ, Kotowicz J, Nyka W, Kozubski W, Kuznetsov V, Vanderbist F, de Niet S, Marcereuil D, Coffiner M. Treatment of alcoholic polyneuropathy with vitamin B complex: a randomised controlled trial. Alcohol Alcohol. 2006;41(6):636-42.

Rubens O, Logina I, Kravale I, Eglîte M, Donaghy M. Peripheral neuropathy in chronic occupational inorganic lead exposure: a clinical and electrophysiological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(2):200-4.

Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, Lauria G, Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P; Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93.

Vinik AI, Casellini C, Nevoret ML. Diabetic neuropathies. www.endotext.org Chapter 31.

Winkler G, Kempler P. A neuropathia diabetica patomechanizmusa: az oki kezelés elméleti háttere. Orv Hetil. 2010;151(24):971-81.