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Neurologische Regulierung humaner Lebensprozesse – vom Neuron zum Verhalten. Interdisziplinärer Lernstoff zum Thema Aufbau, Funktion und Klinik des Nervensystems für Studierende der Medizin, Gesundheits- und Biowissenschaften in Ungarn

Hajnalka Ábrahám, Péter Ács, Mónika Albu, István Balás, András Benkő, Béla Birkás, László Bors, Bálint Botz, Árpád Csathó, Péter Cséplő, Valér Csernus, Krisztina Dorn, Erzsébet Ezer, József Farkas, Sándor Fekete, Ádám Feldmann, Zsuzsanna Füzesi, Balázs Gaszner, Csilla Gyimesi, IStván Hartung, Gábor Hegedűs, Zsuzsanna Helyes, Róbert Herold, Tibor Hortobágyi, Judit Horváth, Zsolt Horváth, Mária Hoyer, István Hudák, Enikő Illés, Gábor Jandó, István Bajnóczky, Andrea Jegesy, János Kállai, Kázmér Karádi, Zsuzsanna Kerekes, Ákos Koller, Sámuel Komoly, Bernadett Kovács, Norbert Kovács, Zsolt Kozma, Ferenc Kövér, Antal Kricskovics, Gábor Lenzsér, Tivadar Lucza, Emese Mezőségi, Andrea Mike, Péter Montskó (2016)

Universität Pécs; Dialóg Campus Herausgeber-Nordex Kft.

9 b. Diagnostik der Cerebrospinalflüssigkeit. – László Bors [Übersetzer: Rita Kanizsai-Kránicz, Deutsches Lektorat: Teodóra Balogh]

9 b. Diagnostik der Cerebrospinalflüssigkeit. – László Bors [Übersetzer: Rita Kanizsai-Kránicz, Deutsches Lektorat: Teodóra Balogh]

1. Einführung

Der Liquor cerebrospinalis (kurz: Liquor) ist die Hirnkammern ausfüllende und das Gehirn und das Rückenmark umgebende Flüssigkeit. Der Liquor hat zahlreiche lebenswichtige Funktionen, u.a. schützt er mit der Auftriebskraft der Flüssigkeit das Gehirn und das Rückenmark vor physikalischen Schädigungen und hilft bei der Aufrecherhaltung des metabolischen Gleichgewichts des Zentralnervensystems.

In der ersten Hälfte des vorigen Jahrhunderts war die cerebrospinale Untersuchung des Liquors eine der wichtigsten und meist verwendeten neurodiagnostischen Methoden. Nach der Einführung der modernen, nichtinvasiven bildgebenden und neurophysiologischen Techniken wurde sie zweifellos vernachlässigt. Die cerebrospinale Untersuchung des Liquors blieb jedoch eine unentbehrliche, differenzialdiagnostische Methode bei Entzündungskrankheiten des Nervensystems, bei Meningitis, bei Enzephalitis, und hat weiterhin eine wichtige Rolle bei einigen immunsystem-mediierten Entzündungskrankheitsbildern, bei malignen Prozessen, die das Nervensystem betroffenen und bei der Diagnostik der subarachnoidalen Blutungen.

Einen Teil der Liquordiagnostik bilden die Messung des Liquordruckes, die liquordynamische Tests, die mikroskopische Analyse der im Liquor befindlichen Zellen, die Bestimmung von Glukose, Gesamt-Protein, Albumin und Immunglobulin auβerdem bei Verdacht auf eine Infektion die mikrobiologische Untersuchung des Liquors.

Die sicherste und allgemein verwendete Methode, eine Liquorprobe zu gewinnen, ist die Lumbalpunktion. Wäre ihre Durchführung wegen der anatomischen Veränderung des Rückgrates oder wegen lokaler Entzündung nicht möglich, kann ausnahmsweise auch eine Zisternen-Punktion durchgeführt werden. Wenn aber in erster Linie ein die Hirnkammern betroffener Prozess entstehen sollte, dann können wir endgültig durch eine Hirnkammerdrainage Liquorprobe erhalten.

2. Anatomie und Physiologie der Cerebrospinalflüssigkeit

2.1. Das System der Hirnkammern und der Subarachnoidealraum

Der Liquor cerebrospinalis erfüllt zwei miteinander kommunizierende Räume, die Hirnkammern und den subarachnoidealen Raum. Die Hirnkammern sind miteinander verbunden, der Liquor wird aus den Seitenkammern an die dritte Hirnkammer abgeleitet (durch die zwei Foramina Monroi), die mit der vierten Hirnkammer in direkter Verbindung steht (durch den Aqueductus cerebri). Die vierte Hirnkammer kommuniziert über drei kleine Löcher mit dem Subarachnoidealraum (Foramen Magendie et Luschka). (Animation 001)

Das vollständige Volumen des Liquor cerebrospinalis ist in Erwachsenen ca. 150ml, aus dem 30 ml in dem Subarachnoidalraum zu finden ist, von der Ebene der L1 Wirbel distal befindend („lumbaler Duralsack”), die sich als eine ideale Probenentnahmestelle erweist.

2.2. Produktion und Resorption der Cerebrospinalflüssigkeit

Der Liquor bildet sich durch Filtration des Epithelium der Plexus choroiden sowie durch aktiven Transport. Von den Hirnkammern in den Subarachnoidealraum gelangend flieβt er durch die basalen Zisternen im Hirnstamm entlang, zum Teil nach unten um das Rückenmark herum, zum Teil strömt er nach oben durch die Hirnbasis und ihre Konvexität zum Sinus sagittalis superior. Letztendlich hier, wo in den Villi arachnoidealis resorbiert er. Die Villi arachnoidealis ragenin die duralen Sinus, wo sie groβflächige Bläschen bilden, die wie Einwegklappen den Liquor aus dem Subarachnoidealraum in die venösen Sinus pumpen.

2.3. Die Barriere des Gehirns und der Cerebrospinalflüssigkeit

Die entsprechende Funktion der Nervenzellen benötigt eine spezielle chemische Milieu. Sie sind nicht einmal fähig, die Ionkonzentration oder das Säure-Basen Gleichgewicht von Plasma zu tolerieren, die ansonsten eine physiologische Fluktuation haben. Die Beseitigung dieses Problems ist den Hemmungssystemen zu verdanken, die das Gehirn, das Rückenmark und die Cerebrospinalflüssigkeit schützen.

Das Gehirn und die Cerebrospinalflüssigkeit wird durch ein aus drei Teilen aufgebauten Hemmungssystem von dem Blut isoliert. Durch dieses System wird die schnelle Diffusion von Wasser, Ionen und anderen Stoffen aus dem Blut ins Gehirn bzw. in den Liquor gehemmt. Die Bestandteile der Blut-Hirn-Schranke sind die Endothelzellen der Gehirn-Kapillaren, die eng miteinander verknüpft sind (tight junction), die Basalmembran sowie die fünf Schichten des Zellgefüges der Astrozyten, die die Kapillarenwand eng abdecken. Dadurch wird gesichert, dass es aus dem Blut direkt ins Hirngewebe keinen freien Stofftransport und Zellenströmung gibt.

Die Blut-Liquor-Schranke wird durch die Spinnwebenhaut (Kapillarendothel der Blutgefäβe) und durch die Epithelzellen des Plexus choroideus dargestellt (Bild 001). Das Arachnoidea und die Endothelzellen der Plexus choroidei sind miteinander nicht eng verknüpft (gap junction), wie bei der Blut-Hirn Schranke, so kann hier, zwar nur in begrenztem Maβe, aber eine passive Diffusion durch die Kapillarenwand vorkommen. Diese komplizierte Barriere ist einerseits für die Produktion des Liquor cerebrospinalis verantwortlich, für die Aufrechterhaltung der chemischen Komponente auf einem entsprechenden Niveau, andererseits muss hier auch der plötzliche und groβe Stofftransport verhindert werden.

Die freie Diffusion der chemischen Substrate aus dem Liquor ins Gehirn wird von dem Basalmembran der Pia mater und von den darunter befindlichen Astrozyten gehemmt, die eine kontinuierliche Schicht bildet, damit die Blut-Liquor-Schranke bildend.

Abbildung 9.10. Abbildung 1.: Blut-Liquor schranke

Abbildung 1.: Blut-Liquor schranke

2.4. Die Homeöostase der Cerebrospinalflüssigkeit

Die Barrieren des zentralen Nervensystems grenzen das Gehirn und das Rückenmark von immunologischen Mechamismen ab, die den Schutz anderer Teile des Organismus sichern. Normalerweise sind die Lymphoziten und Immunglobuline in geringer Zahl und Konzentration in dem Liquor cerebrospinalis zu finden und sie fehlen fast völlig von dem Rückenmark- und Hirngewebe.

Auβerdem erhalten die Blut-Hirn-Schranke und die Blut-Liquor-Schranke die chemischen Bestandteile des Liquors und des Gehirns auf einem konstanten, zwischen engen Grenzen schwankenden Niveau aufrecht. Die fettlöslichen Stoffe passieren die Barrieren durch Diffusion leicht und gelangen sowohl in den Liquor und als auch ins Gehirn. Der Durchgang von wasserlöslichen Stoffen ist aber mit speziellen Transport-Mechanismen verbunden. Das Natrium gelangt entscheidend durch die Natrium-Kalium-ATPase, durch mediierten Transport in den Liquor. Kalium, Kalzium, Magnesium und Chlorid gelangen auch durch aktiven Transport in den Liquor, so ist die Konzentration dieser Stoffe im Liquor in groβem Maβe von der Serumkonzentration unabhängig. Glukose, Aminosäuren, Amine und Hormone können fast ausschlieβlich durch Carrier-mediierten Transport ins Gehirn kommen. Kohlendioxid bewegt sich durch Diffusion, solange Bikarbonat durch einen Carrier-mediierten Mechanismus wesentlich langsamer transportiert wird. Das könnte prinzipiell das empfindliche Säure-Basen Gleichgewicht gefährden, es kann aber mit Hilfe der auf Kohlendioxidkonzentration besonders empfindliche Atmungszentrum im Hirnstamm konstant gehalten werden.

3. Die Lumbalpunktion

3.1. Indikation zur Lumbalpunktion

Die Durchführung der Lumbalpunktion ist in folgenden Fällen notwendig:

3.1.1. Bei Verdacht auf Infektion des zentralen Nervensystems

Die Zellenzahl im Liquor, Protein, Glukose, mikrobiologische Tests sind zur schnellen Diagnostik notwendig.

3.1.2. Bei Verdacht auf subarachnoideale Blutung, wenn das Schädel CT negativ ist

Wenn im Liquor kein Blut vorhanden ist und die Symptome vor der Lumbalpunktion nicht länger als zwei Stunden bestehen, kann die Subarachnoidalblutung ausgeschlossen werden. Wenn eine blutige Liquorprobe entnommen wird, müssen die auf blutigen Liquor bezogenen differenzialdiagnostischen Schritte durchgeführt werden. Details dazu siehe im Kapitel (4.2.1.2.).

3.1.3. Bei Verdacht auf immun-mediierte Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems

Bei Multiple Sklerose, demyeliniserenden Polyneuropathien, paraneoplastische Enzephalitis, Neuritides können die Protein-Untersuchungen und der Nachweis der Produktion von lokalen Immunglobulinen von differenzialdiagnostischer Bedeutung sein.

3.1.4. Die Untersuchung des Liquordruckes und liquordynamische Untersuchung wird notwendig

Bei Pseudotumor, Liquorstop und Hydrocephalus kann die Klärung der Druck-und Kreislaufverhältnisse wichtig sein. Details über Liquordruck siehe im Teil 4.1.1.

3.1.5. Zum Nachweis von karzinomatösen und lymphomatösen Meningitis

Eine detaillierte, gefärbte Liquorzytologie ist notwendig, die oft wiederholt durchgeführt werden muss.

Zytochemische und immunzytochemische Untersuchungen können die Typisierung maligner Zellen fördern.

3.1.6. Eine intrathektale Therapie

Sie ist am meisten bei hämathologischen Malignizitäten mit der bestehenden Gefahr auf Manifestationen im Hirn, Rückenmark und bei ZNS-Leukämie und bei Lymphomen nötig.

3.1.7. Bei spinaler Betäubung

Die Anästhetika müssen direkt in den Durasack gespritzt werden.

3.1.8. Die Ableitung von Liquor cerebrospinalis wird notwendig

Bei Pseudotumor cerebri, das heiβt bei beligner intrakranialer Drucksteigerung kann die während der Lumbalpunktion abgeleitete Flüssigkeit als Übergangstherapie in Frage kommen, bis die Wirkung der medikamentösen Behandlung, mit der die Produktionsabnahme erzielt ist, einsetzt. Bei Hydrocephalus mit normalem Druck besteht wahrscheinlich eine Resorptionsstörung des Liquors. In solchen Fällen leistet die Ableitung des Hirnwassers in gröβerer Menge einerseits eine Übergangstherapie (mit diagnostischen Werten), andererseits vor dem Einlegen eines Shunts kann den Erfolg der geplanten Operation prognostizieren. Wenn die Operation nicht möglich ist, kann darüber hinaus eine erneut durchgeführte Lumbalpunktion helfen, die Bewegungsfähigkeit des Kranken beibehalten und die mentalen und vegetativen Funktionen verbessern.

3.2. Kontraindikationen zur Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion hat keine absoluten Kontraindikationen. Eine unnötige Lumbalpunktion kann allerdings sogar zum Tode des Patienten oder zu ernsten Schäden des Gehirns führen, deshalb kann der Eingriff erst nach grundsätzlicher Überprüfung des klinischen Zustands des Patienten und nach sorgfältiger Beurteilung der potenziellen Gefahren der Lumbalpunktion durchgeführt werden.

In den folgenden Fällen ist besondere Vorsicht erforderlich:

3.2.1. Entzündung am geplanten Einstichort der Punktion

Wenn eine nachgewiesene Entzündung im Lumbalbereich, auf der Haut oder in dem Unterhautgewebe vorliegt, kann die Lumbalpunktion die Infektion des subarachnoidalen Raumes und eine Meningitis verursachen. Das Problem kann beseitigt werden, indem die Punktion weiter von dem Entzündungort durchgeführt wird oder man kann sich für eine Zysternenpunktion entscheiden.

3.2.2. Schwere Thrombozytopenie oder Hämophilie

Die Blutgerinnungsstörungen können zu einer Blutung führen, die infolge eines Nadelstichs am Einstichort der Lumbalpunktion vorkommen, und ein epidurales oder subdurales Hämatom kann sogar das Cauda equina komprimieren. Vor der Lumbalpunktion ist es notwendig, die Blutgerinnung zumindest provisorisch zu regulieren: bei Thrombozytenzahl unter 50000/uL kann eine Thrombozytentransfusion durchgeführt werden, bzw. mit Kumarin (Gerinnungsmittel) behandelten Patienten mit gefrorenem Frischplasma. Nach der Wiederherstellung des Gerinnungssystems muss die Lumbalpunktion mit einer dünnen Nadel (22-Gauge) durchgeführt werden.

3.2.3. Raumfordernde Prozesse des Gehirns

Nach der Lumbalpunktion können Hirntumoren, intrakranielle Hämatome, oder Abzesse tentoriale oder foraminale Herniation verursachen. Patienten mit einseitigen neurologischen Symptomen oder Patienten, die einen Dämmerzustand haben, müssen vor der Lumbalpunktion zunächst für eine CT oder MRT-Untersuchung eingewiesen werden, um die eventuelle Mitellinienverschiebung oder raumfordernde Prozesse auszuschlieβen (besonders wenn sie in der hinteren Schädelgrube stattfinden).

3.2.4. Stauungspapille

Die Untersuchung der Fundi geht immer der Lumbalpunktion voraus. Wenn im Augenhintergrund ein Papillenödem zu sehen ist (Bild 002), ist eine Zysternenpunktion auf keinen Fall durchzuführen und eine Lumbalpunktion auch nur dann, wenn es unbedingt benötig wird (eitrige Meningitis, Pseudotumor). Bei solchen Patienten muss die dünnste Nadel (Durchmesser von 22-Gauge) benutzt werden, dann ist in den Stunden nach dem Eingriff eine strenge Beobachtung erforderlich, vor allem auf die Fälle der eventuell herausbildenden Gehirn Herniation konzentrierend. Wenn sich der neurologische Zustand oder das Bewusstseinszustand des Patienten verschlechtert, kann die Anwendung von Steroiden, Mannitol oder Hyperventilation in Frage kommen sowie eine Konsultation mit einem Nervenchirurgen.

Abbildung 9.11. Abbildung 2.: Stauungspapille. A. normale Papille - scharf begrenzt, B. Stauungspapille - unscharfe Grenzen

Abbildung 2.: Stauungspapille. A. normale Papille - scharf begrenzt, B. Stauungspapille - unscharfe Grenzen

3.3. Komplikationen der Lumbalpunktion

3.3.1. Postpunktionelle Kopfschmerzen

Der Mechanismus der Herausbildung von Kopfschmerzen kann höchstwahrscheinlich der durch die Duraverletzung kontinuierlich auslaufende Liquor verursacht werden. Daraus ergibt sich die Reduzierung des intrakraniellen Drucks, die Auftriebskraft des Liquor cerebrospinalis, die das Hirngewicht und Hirnbewegung abschwächt, so steigt die Erstreckung der Hirnhäute und der Gehirnzellen.

Bei 20 bis 30 Prozent der Patienten treten Kopfschmerzen auf. Sie melden sich meitens am 3. Tag nach der Lumbalpunktion und halten 3 bis 7 Tage lang, selten können sie sogar wochenlang bestehen. Es ist typisch, dass sie sich bei vertikaler Körperlage, beim Stehen, Sitzen veschlechtern und im Liegen abschwächen oder vergehen.

Die Chancen zur Herausbildung postpunktioneller Kopfschmerzen werden nicht davon beeinflusst, ob wir den Patienten nach der Punktion länger als eine Stunde liegen lassen, ihre Eintrittswahrscheinlichkeit kann allerdings mit Verwendung von dünner Nadel reduziert werden. Es kann auch helfen, wenn die schräge Nadelschneide, die sich wie ein scharfes Messer verhält, paralell zum Verlauf der Durafasern geführt wird, und so die Fasern voneinander getrennt werden, wobei sie jedoch nicht zerreiβen (oder sich schneiden).

Bildet sich der postpunktionelle Kopfschmerz jedoch aus, ist die entsprechende Behandlung Bettruhe und ausreichende Flüssigkeitszufuhr (bei Übelkeit sogar intravenös oder per Infusion), und bei Bedarf Schmerzmitteleingabe. Der Patient benötigt die Verwendung der Methode von Blutpatch selten; bei verzögerten, auf übliche Behandlung nicht reagierenden, postpunktionellen Kopfschmerzen wird ein paar Milliliter Blut - das früher aus der Vene des Patienten entnommen wurde- in den Ort der Lumbalpunktion, in die Nähe des epiduralen Raumes injektiert. Mit dieser Behandlung hoffen wir, der Liquorabfluβ zu stoppen. Trotz Unsicherheiten des physiologischen Mechanismus der Behandlung erweist sich der Eingriff gewöhnlich als überraschend wirksam.

3.3.2. Zerebrale Herniation

Die Lumbalpunktion führt zur geringen Reduzierung des Drucks im Durasack, der normalerweise schnell mit dem Druck innerhalb mit Druck des Subarachnoidealraumes in der Schädelhöhle ausgleicht. Dieser Prozess verursacht ein leichtes Ziehen der Hirnzellen und Hirnhäute, führt aber zu keiner relevanten axialen Verdrehung der Wirbelsäule. Raumfordernde Prozesse im Gehirn (Tumor, Ödem, Hirnblutung, Hirnabszess, obstruktiver Hydrocephalus) erzeugen gleichzeitig einen solchen Druckgradient, der zur kaudalen Veschiebung des Gehirns und Hirnstammes führt. Dieser Gradient kann sich nach der Lumbalpunktion steigern und er kann zur tentoralen oder foraminalen Herniation führen. Zu den Warnsymptomen gehören auch steigernde Kopfschmerzen, die Übelkeit, Erscheinen von Herdensymptomen, kortikale Blindheit oder bei Verschlechterung der Herniation bei Veränderung des Atmungsrhythmus, bei steigenden Bewusstseinsstörungen, bei Blutdrockerhöhung und Bradykardie zusammen. Zur Vermeidung der Herniation ist die genaue Überprüfung des Krankenzustandes unerlässlich, bzw. die sorgfältige Beurteilung der Gefahren und Nutzen der Lumbalpunktion.

Wenn während der Lumbalpunktion die Werte des Liquordrucks unerwartet hoch sind (das heiβt der Liqourdruck ist höher als 20 cm Wassersäule), darf nur zu den geplanten Untersuchungen unbedingt nötiger Liquor in geringster Quantität entnommen werden, und in den folgenden Stunden muss man den klinischen Zustand des Kranken überwachen. Bei neurologischer Zustandsverschlechterung ist eine Steroid-und Mannitol-Therapie indiziert, auβerdem wird eine Konsultation mit einem Nervenchirurgen benötigt.

3.4. Verlauf der Lumbalpunktion (Animation 002)

3.4.1. Vorbereitungen

Der Patient muss über den Eingriff, die Notwendigkeit des Eingiffes, die potentiellen Gefahren informiert werden, dann wird er um schriftliche Einwilligung gebeten.

Ziel und Zweck einer Lumbalpunktion ist es, entsprechende Menge von Liquor cerebrospinalis zu gewinnen, die zu zytologischen, mikrobiologischen/serologischen, immunologischen und chemischen Untersuchungen nötig ist, bzw. den Liquordruck und die Liquorpassage zu kontrollieren.

Bevor wir mit dem Eingriff beginnen würden, ist es wichtig, jede zur Hautdesinfektion und zur örtlichen Betäubung erforderliche Instrumente vorzubereiten, auβerdem sollen eine Lumbalnadel, ein Nanometer und Entnahmeröhre in ausreichender Zahl zur Hand sein.

Die Untersuchung kann vollständig isoliert (chirurgisch) unter Einhaltung der Sterilitätsregeln erfolgen, wie es von den Anästhesisten klassisch unter OP-Saal Umständen durchgeführt wird, in diesem Fall muss man natürlich ein komplettes Set für die Lumbalpunktion, ein steriles Tablett , sterile Handschuhe und OP Assistenz sichern.

Unter Umständen auf der Station Neurologie ist extreme Vorsicht zur Entnahmeprobe nicht erforderlich. Die Lumbalpunktion kann in nichtsterilen Handschuhen, nach entsprechender Hautdesinfizierung mit einer Einwegnadel durchgeführt werden, ohne dass die geringste Gefahr einer iatrogenen Infektion besteht.

Wenn die geplanten Untersuchungen eine Liquor und Serumprobe paralell beanspruchen, ist es zweckmäβig, direkt vor der geplanten Lumbalpunktion venöses Blut zu entnehmen.

Entsprechendes Hilfspersonal (Krankenschwester) wird benötigt.

3.4.2. Das Positionieren

Die richtige Körperlage ist unverzichtbar zum Erfolg der Lumbalpunktion.

Der Kranke muss in fötaler Position, auf die Seite gelegt werden, damit sein Rücken mit dem Bett einen rechten Winkel bildet. Wenn diese Körperlage nicht möglich ist, bitten wir den Patienten, sitzend etwas nach vorne auf ein Kissen zu beugen.

3.4.3. Die Durchführung der Lumbalpunktion Schritt für Schritt
3.4.3.1. Hautdesinfizierung

Die Haut am Rücken muss mit Alkohol gereinigt werden, dann werden groβe Flächen mit Jodlösung desinfiziert. Wenn es nicht isoliert (chirurgisch) wird, darf man die gereinigte, desinfizierte Hautfläche nicht anrühren.

3.4.3.2. Örtliche Betäubung

Wenn der Kranke Angst vor der Untersuchung hat, kann er ein leichtes Anxiolytikum oder auch eine Betäubung bekommen. Die Haut, das Subcutangewebe und das Bereich zwischen den Processus spinosi werden mit Lidocain 2% infiltriert. Dazu muss man sehr vorsichtig sein, zum Teil sollte die Spitze der Betäubungsnadel keinen Knochen reichen, von der dadurch veursachten Schmerzen ist ja die Betäubung sinnlos. Man muss auch aufpassen, dass die Nadel den Epidural- oder den Subarachnoidalraum nicht erreichen kann; im ersten Fall kann die Verletzung der Venous plexi zu einer lokalen Blutung führen, wodurch der Liquor cerebrospinalis bei der Lumbalpunktion auch blutig wird, in dem zweiten Fall erfolgt eine ungewollte Spinalanästhesie, die weder das Ziel war noch ohne Risiko ist.

Die örtliche Betäubung kann also nicht routinemäβig durchgeführt werden. Die Durchführung der Lumbalpunktion mit geübten Händen geht mit keinen gröβeren Schmerzen einher als die Betäubung an sich. Es ist sinnvoll, den Patienten davon zu überzeugen.

3.4.3.3. Die Einstellung der Nadelspitze

Wir sollen die Nadel so drehen, dass seine Schneide parallel zu der Längsachse der Wirbel ist. Die Fasern der Dura laufen parallel zur Wirbelachse. Wenn die Schneide der Nadel parallel zu dem Verlauf der Fasern liegt, dann werden sie von der Nadel nur getrennt aber nicht durchgeschnitten. Mit dieser Methode lässt sich der Liquorabfluss nach der Lumbalpunktion minimieren.

3.4.3.4. Die Nadel dringt unter die Haut

Die Einstichstelle muss vor der Hautdesinfektion abgemessen und markiert werden, die sich in der Linie der Crista iliaca, in der Lücke zwischen den Wirbeln L.4/5 befindet. Der Stich muss in der Mittellinie durchgeführt werden.

Wir müssen eine Nadel 18 oder 19, oder eine dünnere (20-22 Gauge) benutzen, wenn kein Liquordruck gemessen werden muss.

3.4.3.5. Einstellung des Winkels des Eindringens

Damit die Nadel im Processus spinosus nicht blockiert wird, muss sie streng parallel zu der Bettfläche stehen und ihre Spitze muss Richtung des Nabels des Kranken zeigen. Wenn die Nadel schnell eindringt, dann kommt es zu einem Zuckeln oder Sprung beim Eindringen in den Subarachnoidealraum. Mit der Entfernung des Mandrins müssen wir betrachten ob der Liquor sichtbar wird oder ob er zu tropfen beginnt.

3.4.3.6. Nach der Einführung der Lumbalnadel in den Durasack

Nach einer erfolgreichen Punktion entfernen wir den Mandrin aus der Nadel und führen die Routineuntersuchungen am Bett durch, dann sammeln wir den Liquor in die Untersuchungsröhrchen. Man darf den Liquor nie mit der Spritze saugen, das kann den Liquor blutig machen und es kann eventuell die frei“schwebenden“ Kaudafasern auch verletzen. Wir müssen die nötige Quantität tropfend abfliessen lassen, die gewöhnlich nicht mehr als 4-5 Milliliter ist, einschlieβlich die von dem Manometer abgeflossene Quantität (1-2 Milliliter). Wäre das Tropfen blockiert, dann kann man durch die vorsichtige, leichte Drehung der Nadel und durch leichte Veränderungen ihrer Position helfen.

3.4.3.7. Bei nicht erfolgreicher Lumbalpunktion

Ist es nicht gelungen, in den Subarachnoidealraum zu gelangen, oder wenn man unterwegs Knochen getroffen hat, jedoch zwischen die Processus spinosusi gekommen ist, kann man die Stichrichtung der Nadel von hier aus nicht ändern. Die Nadel muss zurückgezogen werden, ganz unter die Haut, so können wir die Stichrichtung korrigieren. Wenn die Punktion in verschiedene Richtungen nicht erfolgreich durchgeführt werden kann, kann der Stich wiederholt werden, in einer höher gelegenen Zwischenwirbel, zum Beispiel in den Segmenten L4/5. Prinzipiell können wir auch nach unten, in das lumbosakrale Segment gehen, damit ist aber eine gröβere Chance gegeben, dass wegen der früheren Versuche die Liquorprobe artifiziell blutig wird.

Wenn die Durchführung der Lumbalpunktion in fötaler Position nicht möglich ist, sollen wir die Durchführung in der Sitzposition versuchen, (im allgemeinen ist in dieser Position einfacher, die Mitellinie zu bestimmen), dann muss der Patient nach der Einführung der Nadel in den Subarachnoidealraum auf die Seite gelegt werden.

3.4.4. Nach der Lumbalpunktion

Nach einer erfolgreichen Punktion müssen die notwendigen Untersuchungen am Bett durchgeführt werden und eine Liquorprobe entsprechender Quantität gesammelt werden (Details darüber sind unter Punkt 4 zu finden).

Danach kann die Lumbalpunktion beendet werden und die Nadel entfernt werden. Die Stichstelle muss mit einem sterilen Verband abgedeckt werden, die einen Tag lang nicht entfernt werden kann, solange darf kein Wasser daran kommen. Der Patient muss nach der Lumbalpunktion eine Stunde lang in einer waagerechten Position liegen. Wenn wir dem Patienten länger als eine Stunde strenge Bettruhe verordnen, das vermindert die Erscheinungswahrscheinlichkeit von postpunktionellen Kopfschmerzen nicht. Strikte Bettruhe kann jedoch Bedenken des Patienten und damit eine gegenseitige Wirkung verursachen

Die Lumbalpunktion muss auf dem Krankenblatt des Parienten genau dokumentiert bzw. die Ergebnisse der Untersuchung müssen auch eingeführt werden.

4. Untersuchung des Liquor cerebrospinalis

4.1. Liquoruntersuchung am Krankenbett

Während der Lumbalpunktion gehört zu der am Krankenbett durchzuführenden Routineuntersuchung die Messung des Liquordruckes und die visuelle Beobachtung des Liquors, hinsichtlich seiner Farbe und Durchsichtlichkeit. Nach der Druckmessung sammeln wir den Liquor cerebrospinalis in 4 Röhrchen, in jedes 1 Milliliter, das erste wird zur zytologischen, das zweite zur mikrobiologischen/serologischen, das dritte zur chemischen Untersuchung entnommen, zur Bestimmung von Glukose, Protein und Immunglobulin. Das vierte Röhrchen legen wir zur eventuellen weiteren Untersuchungen beiseite, zum Beispiel wenn ein unerwartetes Messungsergebnis erneut kontrolliert werden müsste, oder falls nach der Lumbalpunktion noch Liquor zu einer anderen wichtigen Untersuchung notwendig wäre. Zur Bestimmung und Bewertung von Glucose und Immunglobulinen im Liquor, ist die Kenntnis über die Werte des Serum- und Plasmaglukosespiegels und des Immunglobulinspiegels nötig. Die dazu notwendige Blutentnahme muss mit der Lumbalpunktion zusammen verlaufen, möglichst jedoch eher davor.

4.1.1. Liquordruckmessung

Der Liquor cerebrospinalis bildet einen zusammenhängenden Flüssigkeitsraum, so ist in einem liegenden Menschen der Liquordruck innerhalb der Schädelhöhle zum Liquordruck im lumbalen Durasack gleich, somit gibt der während der Lumbalpunktion gemessene Druck auch Werte des intrakranialen Druckes an.

Die Druckmessung wird in der auch zum Stich verwendeten fötalen Position, nach der Entfernung des Mandrins mit einer, zur Lumbalnadel angeschlossenen Manometer (L-förmiges, kalibriertes Röhrchen, mit Luer-Anschluss versehen) durchgeführt. Das Röhrchen - das mit dem Rücken des Patienten im rechten Winkel gestellt wurde – wird mit dem Liquor langsam gefüllt, was auch gut sichtbar wird. Die Werte können dann –in Zentimeter- abgelesen werden, wenn der Flüssigkeitsspiegel nicht weiter steigt.

4.1.1.1. Bei normalem intrakraniellen Druck

Der Wert des intrakraniellen Drucks beträgt zwischen 10-15 cm Wasser. Der systemische Druck wird von dem intrakraniellen Druck nicht wesentlich beeinflusst, ist jedoch gegen Veränderungen des Kohlendioxidspiegels im Blut empfindlich

Bei Drucksteigerung im Bauchraum (zum Beispiel bei Valsalva-Maneuver oder wenn der untersuchende Arzt mit seiner Hand auf Bauch des Patienten drückt) verlangsamt sich der venöse Rückstrom und dadurch meldet sich eine Drucksteigerung der Bauchvenen, und durch die Stauung der Venen um das Rückenmark führt das auch zur Steigerung des Liquordruckes. Im Manometer erhöht sich der Flüssigkeitsspiegel sofort.

Durch die Beobachtung dieser Erscheinung wird bestätigt, dass die Lumbalnadel die richtige Lage hat, es gibt jedoch keine Information davon, dass der Kreislauf und Strömung des Liquor cerebrospinalis normal ist oder ob es sich um einen Spinalblock handelt. Zu einem Spinalblock können die raumfordernde Prozesse des Spinalkanals führen, indem sie die entlang des Rückenmarks verlaufenden Gefäβe pressen, damit die Liquorpassage zwischen den intrakraniellen und lumbalen Liquorräume verengt bzw. nicht mehr frei wird. Zur Beurteilung dieser Bedingungen des Liquorkreislaufes müssen wir für eine kurze Zeit den intrakraniellen Druck erhöhen. Dies wird mit Komprimierung der zweiseitigen Vena jugularis durchgeführt (wir pressen die Halsvenen mit Fingern ab), wir können gleichzeitig – unter normalen Verhältnissen- dem schnellen Ansteigen des Liquorspiegels am Manometer folgen.

Ein aufgeregter, ängstlicher Patient hyperventilliert oft, bei einem solchen Patienten kann der intrakranielle Druck falsch niedrig sein, wegen Abnahme des Kohlendioxidspiegels im Blut.

4.1.1.2. Bei erhöhtem intrakraniellen Druck

Der Liquordruck von 15-20 cm Wassersäule ist zweifelhaft, über 20 cm Wassersäule gilt es als pathologisch. Wird der Liquordruckwert direkt nach der Lumbalpunktion unerwartet hoch gefunden, soll die Untersuchung der Liquorpassage nicht durchgeführt werden. Die Lumbalnadel wird unmittelbar entfernt, und wir müssen zu den unerlässlichen Liquoruntersuchungen auf die Quantität im Manometer übriggebliebene Liquorprobe (ca. 1-2 ml) beschränken. Im weiteren erfolgt eine strenge klinische Überwachung des Patienten, indem die Symptome der eventuell herausbildenden zerebralen und zerebellaren Herniation (tentorial/foramen) beobachtet werden. Erfolgt eine neurologische Zustandsverschlechterung, dann ist die Einführung der Mannitol und Steroid-Therapie indiziert und es wird eine Konsultation mit einem Neurochirurgen nötig.

4.1.1.2.1. Ursachen für erhöhten intrakraniellen Druck

Ein erhöhter intrakranieller Druck kann oft bei bakterieller Meningitis, bei Meningoenzephalitis gemessen werden, während der Lumbalpunktion, die wegen intrazerebraler und subarachnoidealer Blutung durchgeführt werden muss (in intrakraniallen raumfordernden Prozessen kommt es selten zu einer Lumbalpunktion), es kann jedoch im Falle von Herzinsuffizienz, und auch bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen vorkommen, die mit einer Hyperkapnie einhergehen.

4.1.1.2.2. Pseudotumor cerebri (benigne intrakranielle Drucksteigerung)

Der Pseudotumor ist eine solche Erkrankung, die mit einer intrakraniellen Drucksteigerung von 20-40 cm Wassersäule und einem Papillaödem einhergeht, im Hintergrund kommt kein raumfordernder Prozess vor und auβer dem erhöhten Druck wird der Liquor cerebrospinalis in jeder Hinsicht normal gefunden. Nach dem Entzug der Steroidbehandlung, in der Schwangerschaft oder bei Hyperparathyreosis kann es vorkommen, jedoch bleibt der Grund meistens unbekannt. Nach einer negativen MRT Untersuchung, die die intrakraniellen raumfordernden Prozesse und die Hirnvenenthrombose ausschlieβt, können wir die Diagnose durch Lumbalpunktion erstellen, die den höhen intrakraniellen beweist. Die Therapie erzielt die Reduzierung der Liquorproduktion. In andauernden Fällen oder bei ernsthaften Sehstörungen wird Shunt-Einlage oder eine chirurgische Dekompression benötigt.

4.1.2. Betrachtung von Liquor cerebrospinalis

Der normale Liquor cerebrospinalis ist völlig durchsichtig und farblos, wie Wasser. Unter pathologischen Bedingungen kann er aber trüb werden oder sich verfärben.

4.1.2.1. Trüber Liquor

Das Eintreten der Zellen oder Bakterien in den Subarachnoidalraum kann zur Trübheit des Liquor cerebrospinalis führen, oder wenn der Proteinspiegel steigt. Der Liquor kann trüb werden, sogar bei der Erscheinung von 200 Leukozyten oder 400 Erythrozyten pro Milliliter.

4.1.2.2. Die Verfärbung des Liquor cerebrospinalis

4.1.2.2.1. Blutiger Liquor

Mehr als 1000 rote gesunde Blutkörperchen pro Microliter verfärben den Liquor rosa, über 5000 rote Blutkörperchen wird er ausgesprochen „blutig“. Das im Liquor beobachtetes Blut kann aus subarachnoidealer Blutung stammen, bzw. aus einer hämorrhagischen Erkrankung des zentralen Nervensystems, bei der das Hämatom in den Subarachnoidalraum eindringt. Der Liquor kann aber auch artefiziell blutig werden, zum Beispiel wegen einer „traumatischen“ Lumbalpunktion. Wir bezeichnen eine Lumbalpunktion als traumatisch, wenn die Blutgefäβe durch den Stich oder während der Untersuchung verletzt werden (am meisten die periduralen Venus plexus) und in den Liquor deshalb Blut kommt.

Bei subarachnoidaler Blutung wird die rote Farbe in jedem Röhrchen gleich und der Liquor gerinnt nicht. Bei artefizieller Blutung dagegen kann eine Farbdifferenz zwischen den nacheinender gesammelten Röhrchen bestehen, und nach einer Zeit kann sich auch eine Gerinnungsmasse in den Röhrchen melden.

4.1.2.2.2. Xanthochrom liquor

Obwohl die Lebensdauer der roten Blutkörperchen in dem Blutkreislauf 120 Tage beträgt, erfolgt eine schnelle Lyse, wenn sie in den Liquor cerebrospinalis kommen. Die entlösten Blutfarben können zu einer tiefen, gelblich-bräunliche Verfärbung führen, die wir nach der Zentrifugation der Probe beobachten können, und Xanthochromie nennen, er verleiht dem Liquorüberstand eine kognakartige Färbung.

Bei subarachnoidaler Blutung tritt Xanthochromie schon ca. zwei Stunden nach dem Eintreten der roten Blutkörperchen in den Liquor auf (ist also schon während der Lumbalpunktion vorhanden). Xanthochromie ist jedoch in dem Zentrifugatum der Liquorprobe nicht zu sehen, das frisch mit Blut kontaminiert ist, es kann zum Beispiel während einer traumatischen Lumbalpunktion gesehen werden. Das Vorhandensein oder Mangel der Xanthochromie kann bei der Differenzierung zwischen der realen und artifiziellen Blutung helfen.

Jedoch ist es zu bemerken, dass Xanthochromie im Liqour auch in vitro erscheinen kann, sogar in einer Stunde nach der Lumbalpunktion. Dadurch wird angemessen, dass der Liquor cerebrospinalis nach der Probeentnahme sofort zentrifugiert werden muss. Eine Nachuntersuchung ist unbrauchbar.

4.1.2.2.3. Gelbliche Verfärbung des Liquor cerebrospinalis

Im Subarachnoidalraum beginnt die haemoglobin-bilirubin Transformation ca. 12-24 Stunden nach der Blutung, die die dunkelgelblichen Xanthochromie des blutigen Liquorüberstandes nach und nach in ein lebhaftes Hellgelb verwandelt. Diese Verfärbung kann sogar Wochen nach der Blutung erscheinen, woraus eine frühere Blutung erschlossen werden kann, es muss berücksichtigt werden, dass der extrem hohe Proteinspiegel auch eine hellgelbe Farbe im Liquor verursachen kann, und kann sogar eine Folge der systemischen Hyperbilirubinämie sein.

4.2. Die Laboruntersuchung des Liquor cerebrospinalis

4.2.1. Zellzahl

Die Zellzahl der in dem Untesuchungsröhrchen hinterlassenen Liquorprobe beginnt nach einer gewissen Zeit abzunehmen, da sich die Zellen wegen der Gravitation absetzen bzw. an die Wand des Rohrs anhaften. Um einen solchen Zellverlust zu vermeiden, ist es nötig, dass die Lumbalpunktion durchführende Arzt die Zellzahl innerhalb einer halben Stunde bestimmt. Ideal ist es, wenn der Arzt die Zellzahlzählung direkt nach der Punktion in dem „kleinen“ Stationslabor persönlich durchführt.

4.2.1.1. Volle Zellzahl

Unter 1000 Zellen/mm3 sind die automatischen Zellzähler ungenau, so muss der Arzt die Liquorzellen mit Lichtmikroskop zählen:

Die Fuchs-Rosenthal Kammer wird mit einem Tröpfchen Liquor gefüllt (zur Liquoruntersuchung geeignete Zählkammer) und die Zellzählung wird unter Lichtmikroskop durchgeführt.

Wenn das Sichtfeld nicht zu überfüllt ist, können wir in der ganzen Kammer zählen, dann wird die erhaltene Zellzahl wegen des Gesamtvolumens der Kammer von 3 Microliter mit dem dreier Division-Zeichen eingeführt (zum Beispiel wie folgt: im Liquor war die gesamte Zellzahl 45/3. – das heiβt, dass in der ganzen Kammer 45 Zellen zu finden waren). Bei einer Zellzahl von 1000 oder bei höher Zellzahl muss man die Einteilung der Kammer in 16x16 groβe kleine Quadrate ausnutzend, nach der Teilzählung die volle Zellzahl bezüglich der ganzen Kammer kalkulieren.

Bei einem gesunden Menschen können wir im Liquor normalerweise weder rote Blutkörperchen noch polymorphonucleäre Zellen sehen, höchstens erst 5 mononukleäre Zellen in einem Microliter (d.h. in der Kammer gab es nicht mehr als 15 Zellen, so war die volle Zellzahl: 15/3, dies entspricht letztendlich dem Wert 5/Microliter, das auch in den SI Einheiten verwendet wird).

Wenn die Zellzahl höher als die obgenannten ist, wird das Zellbild für pathologisch gehalten. Es ist sehr wichtig, zwischen weiβen und roten Blutkörperchen zu unterscheiden. Die Zellen können anhand ihrer verschiedenen Morphologie im allgemeinen leicht isoliert werden. Sollte es jedoch auf Schwierigkeiten stoβen, muss dem Liquor ein wenig Essigsäure zugegeben werden: damit die roten Blutkörperchen zerfallen, und die weiβen intakt bleiben.

4.2.1.2. Rote Blutkörperchen im Liquor cerebrospinalis

Das Vorhandensein roter Blutkörperchen im Liquor kann Folge einer artifiziellen, traumatischen Lumbalpunktion sein oder kann auf subarachnoidale Blutung bzw. auf eine Parenchymblutung in den Subarachnoidalraum hinweisen. Wie bereits erwähnt, kann ausgesprochen blutiger, dann während der Sammlung klarer Liquor wahrscheinlich artifizieller Herkunft sein. Wenn rote Blutkörperchen nur in geringer Zahl vorhanden sind, müssen die Zellen in der Zellzählerkammer zusammengezählt werden und die Zellzahl in dem ersten Untersuchungsrohr mit der Zellzahl eines späteren Rohres verglichen werden. Wie bereits behandelt wurde, widerspricht die Erscheinung der Xanthochromie der Möglichkeit der traumatischen Lumbalpunktion, man muss aber im Kopf behalten, dass die Lyse der roten Blutkörperchen in vitro in der traumatisch gewonnenen Probe auch eine Xanthochromie verursachen kann, wenn die Probe vor dem Zentrifugation mehr als 30 Minuten stillsteht.

Die Untersuchung der formalen Veränderungen der roten Blutkörperchen (z.B. die geschrumpften roten Blutkörperchen) hat leider keine bestimmten differenzialdiagnostischen Werte, da es auβer wirklicher Blutungen auch bei traumatischer Punktion vorkommen kann. Sie erscheint bei pathologischen Blutungen wesentlich expliziter.

Die mikroskopische Untersuchung kann bei der Isolierung zuverlässiger helfen, in Berücksichtigung das Verhältnis der roten und weiβen Blutkörperchen zueinander. Sowohl bei subarachnoidaler als auch bei artifizieller Blutung wird die Liquorprobe neben den roten Blutkörperchen auch immer weiβe Blutkörperchen enthalten. Bei artifizieller Blutung hat die Proportion der roten Blutkörperchen zum weiβen Blutkörperchen in der Liquorprobe die gleiche Rate wie im periferiellen Blut (ca. für 500-700 rote Blutkörperchen fällt ein weiβes Blutkörperchen). Im Gegensatz kann dann die Subarachnodealblutung auch Pleozytose verursachen, die im Liquor eine niedrigere rote/weiβe Blutkörperchen Proportion zeigen wird, als im peripheren Blut.

Wird bei Entzündung des zentralen Nervensystems eine traumatische Lumbalpunktion durchgeführt, dann bekommen wir einen ähnlichen Befund, wie oben, es ist hier auch wichtig, die richtige, genaue, durch die Entzündung ausgelöste Liquor-Leukozytenzahl zu bestimmen.

Für die wirkliche Leukozytenzahl des blutigen Liquors kann folgende Formel angegeben werden:

Durch Pleozytose verursachte Liquor-Leukozytenzahl= L-Lz – (B-Lz x L-Ez/B-Ez)

Bedeutung der Abkürzungen:

L-Lz = gesamte Leukozytenzahl im Liquor

B-Lz = gesamte Leukozytenzahl im Blut

L-Ez = gesamte Erythrozytenzahl im Liquor

B-Ez = gesamte Erythrozytenzahl im Blut

4.2.1.3. Weiβe Blutkörperchen im Liquor cerebrospinalis

Normalerweise können wir keine polymorphonukleären Zellen im Liquor sehen, und höchstens 5 mononukleäre Zellen pro Microliter. Der entscheidende Teil der mononukleären Zellen sind kleine Lymphozyten (sie sind leicht von dem Zellendurchmesser von 6 bis 7 μm und von dem schmalen Zytoplasma zu erkennen).

Oft ist es einfacher zwischen den polymorphonukleären und mononukleären Zellen zu unterscheiden, wenn wir zu dem Liquor eine methylenblaue Farbe geben (die Zellkerne sind besser zu erkennen). Wenn wir auf den Typ von weiβen Blutkörperchen im Liquor neugierig sind, ist eine detaillierte Untersuchung (differential) nötig. Dazu werden die Zellen auf den Objektträger eluiert, zum Beispiel die Sedimentkammer nach Sayk verwendend, die eine schnellere Sedimentationstechnik ist. Obwohl mit der Zellenzentrifuge das Eluieren einfacher und schneller ist, wird aber ein bedeutender Teil der Zellen verletzt und können daher schwerer identifiziert werden. Die Millipore Filter Technik ist auch verbreitet, durch die sich eine entsprechende Qualität ergibt, die Kosten sind aber wesentlich höher, so kann sie nicht routinemäβig verwendet werden.

Letzendlich können wir die aus dem Liquor auf den Objektträger aufgenommenen Zellen nach einer May-Grünwald-Giems-Färbung, mit bedeutsamer Vergröβerung (400-1000x) untersuchen.

4.2.1.3.1. Pleozytose

Die Leukozytenzahl im Liquor kann sogar bis zur Höhe 1000-10000/μl bei einer bakteriellen Meningitis beitragen, und der Anteil der neutrophilen Granulozyten überschreitet charakteristisch 80 Prozent. (Bild003)

Eine besondere Erscheinung der bakteriellen Meningitis ist die sog. „undeutliche“ Meningitis, wenn der Kranke schon vor der Manifestation der Meningitis antibiotisch behandelt wurde. In diesem Fall sind die Symptome leichter, undeutlicher, und die Leukozytenzahl im Liquor ist auch niedriger als gewöhnlich, im allgemeinen in der Gröβe von 100. In diesem Liquor ist auch sehr wichtig, dass der Anteil der Neutrophile hoch bleibt.

In der Meningitis serosa ist ein überwiegender Teil der Zellen Lymphozyte, und die volle Leukozytenzahl ist im allgemeinen auch um eine Gröβenordnung kleiner als bei eitriger Meningitis (100-1000/μl). (Bild004)

Wir können die Erhöhung der Plasmazellzahl im Liquor sehen, sowohl in effektiven als auch in immunmediierten Entzündungen. Die erhöhte Zahl der Plasmazellen weist auf einen Entzündungsprozess hin und hat keine andere differenzialdiagnostische Bedeutung.

Bei Parasiteninfektionen (zum Beispiel bei Cysticercosis, Toxoplasmosis) kann die Erscheinung von Eosinophilzellen bedeutend sein. Das ist jedoch von keiner eindeutigen pathognostischen Bedeutung, da es in den Krankheitsbildern entzündlicher Krankheiten anderer Herkunft auch vorkommen kann.

Abbildung 9.12. Abbildung 3.: Liquorzellbild bei der Purulenten Meningitis

Abbildung 3.: Liquorzellbild bei der Purulenten Meningitis

Abbildung 9.13. Abbildung 4.: Liquorzellbild bei der Meningitis Serosa

Abbildung 4.: Liquorzellbild bei der Meningitis Serosa

4.2.2. Krankheitserreger im Liquor

Sollte der Verdacht aufgrund des klinischen Bildes und der Zellzählung auf akute bakterielle Meningitis oder auf eine TBC Infektion bestehen, muss eine Gramfärbung und eine Ziehl-Neelsen Schnellfärbung auf dem Sediment des Zentrigugierten durchgeführt werden. Wenn die Möglichkeit der Pilzmeningitis besteht, können die Cryptococcus-Spezies mit India-ink Präparat identifiziert werden. Die Methode ist einfach, der Deckglas wird mit einem Tropfen Liquor bedeckt, dann wird ein Tröpfchen India-ink Farbe daneben getropft. Man muss sie dann unter das Deckglas fliessen lassen;die Pilzzellen können am Trefffläche der Flüssigkeiten erkannt werden.

Taucht aufgrund der klinischen Symptome und des Zellbildes des Liquors die Infektion/Entzündung des zentralen Nervensystems auf, dann ist zur Identifizierung der Krankheitserreger auch eine mikrobiologische Untersuchungen nötig. Es gibt Schnelltests zur Identifizierung einzelner bakteriellen Antigenen (zum Beispiel Latex Methode), die mit unterschiedlichen Techniken funktionieren. Diese können, wenn sie mit der klinischen Erscheinung der Krankheit und mit dem Zellbild des Liquor cerebrospinalis oder mit Gram-Färbung korrelieren zu Beginn der frühen, spezifischen Antimikrobenbehandlung effektiv genutzt werden. Sollte sich ein Widerspruch ergeben, zum Beispiel im Zellbild, dann darf man nur aufgrund der zur Antigenenidentifizierung dienenden Schnelltests (unter Berücksichtigung der häufigen „pseudopositiven“ Ergebnisse Kontaminationsursprungs) weder eine Diagnose erstellen noch eine Therapie einführen. Abhängig von klinischen Merkmalen der Krankheit erneut, können mikrobiologische Untersuchungen durchgeführt werden, in dem eine Bakterien- oder Pilzkulturzucht verlangt wird. Bei einem Hirnabszess ist es angemessen, eine anaerobe Bakterienkultur zu fordern. In den obgenannten Fällen ist es indiziert, parallel zu der kulturellen Erregeranzucht aus dem Liquor cerebrospinalis auch eine mikrobiologische Untersuchung des Blutes zu fordern.

In den Virusinfektionen des zentralen Nervensystems ist eine kulturelle Anzucht von Viren im allgemeinen nicht begründet, jedoch bei Herpes-simplex Viren, bei Herpes Zoster, bei Virusenzephalitis durch Zecken und bei Verdacht auf HIV Infektion müssen zur Feststellung von Antikörper serologische Tests, und zur Feststellung von Antigenen die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) verwendende Tests durchgefürt werden.

Zum Nachweis der Lyme-Borreliose des zentralem Nervensystems und der Syphilis gibt es auch zuverlässige serologische Methoden, bei Verdacht auf Tuberkolose ist es jedoch wichtig, neben kultureller Anzucht und Tierimpfungen auch die zu besseren Ergebnissen führende PCR in Anspruch zu nehmen (wobei letztgenannte nicht sensitiv genug ist).

4.2.3. Tumorzellen im Liquor cerebrospinalis –Meningitis carcinomatosa

Die Infiltration der Hirnhäute durch Tumorzellen kommt ca. in 5 Prozent der malignen Tumoren vor. Dies wird Meningitis (auch Meningeosis) carcinomatosa genannt, und bei Untersuchung des Liquor cerebrospinalis ist ein ähnliches Bild zu sehen wie bei einer chronischen Meningitis. Das heiβt, dass neben einem aus relativ wenigen mononucleären Elementen bestehenden Zellbild der Glucosewert und Eiweiβgehalt im Liquor niedrig werden. Meningitis carcinomatosa wird nicht selten vor dem klinischen Erscheinen des Primärtumors diagnistiziert, und es kommt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bei solchen Kranken vor, die Brust und Lungenkarzinom oder malignes Melanom haben.

Der im Liquor vorkommende häufigste Zelltyp ist das Adenokarzinom (Bild005).

Zur definitiven Diagnose ist es unentbehrlich, die Tumorzellen im Liquor zu finden. Es ist jedoch nicht einfach; nicht einmal in den später sicherlich identifizierten Fällen. Der Trefferquote hat 50 Prozent in der durch die Liquorpunktion erworbene Liquorprobe nicht überschritten. Es ist keine Frage, dass die Erstellung dieser Diagnose auβerordentlich wichtig ist, sowohl wegen der weiteren Behandlung als auch wegen der Prognose. Der Trefferquote, die zur Diagnose führt, kann erhöht werden, indem Proben in gröβeren Mengen entnommen oder Lumbalpunktionen erneut durchgeführt werden, oder eine zytologischen Untersuchung besonders sorgfältig vorgenommen wird.

Abbildung 9.14. Abbildung 5.: Tumorzelle im Liquor. (Adenomkarzinom Probe von Brustkrebs)

Abbildung 5.: Tumorzelle im Liquor. (Adenomkarzinom Probe von Brustkrebs)

4.3. Die chemische Untersuchung des Liquor cerebrospinalis

4.3.1. Liquoruntersuchungen-Glukose im Liquor

Der gröβere Teil der Glukose im Liquor kommt aus dem Blut durch die Kapillaren des Plexus choroideus und der Arachnoidea mit Hilfe von einem fazilierten Transport. Der kleinere Teil der Glukose kommt einfach über Diffusion in den Liquor cerebrospinalis. Bei stabilem Blutzuckerspiegel ist die Glukosekonzetration im Liquor zwei Drittel der Glukosegehalt des Blutes (der Liquor-Blutzuckerquotient ist gleich 6). Die Glukosekonzetration im Liquor ändert sich immer paralell mit dem Glukosegehalt im Blut, dagegen verläuft die Ӓnderung der Glukose im Liquor langsam, das Erreichen des Equilibriums kann durchaus mehr als zwei Stunden beanspruchen. Bei der Bestimmung des Liquor-Blutzuckerquotienten ist deshalb besonders wichtig, dass die Blutabnahme mit der Liquorabnahme gleichzeitig verläuft (möglicherweise direkt vor der Lumbalpunktion).

Die Bestimmung des Glukosegehaltes im Liquor cerebrospinalis kann (bzw. des Liquor-Blutzuckerquotienten) bei Krankheitsbildern der Neuroinfektionen eine Hilfe zur Diagnostik leisten. In Entzündungskrankheiten des zentralen Nervensystems kann der an der Blut-Liquor-Schranke verlaufende Glukosetransport geschädigt werden. Die weitere Abnahme der Liquorzuckerkonzentration kann dadurch verursacht werden, dass die in den subarachnoidealen gelangenen Lymphozyten und Mikroben beanspruchen einen groβen Zuckerverbrauch. Im allgemeinen wird als pathologisch gesehen, wenn der Liquor-Blutzuckerquotient unter den Wert 0,5 fällt und es zeigt ein Hinweis auf epidemische Erkrankungen des Nervensystems. Ein niedriger Quotient kann bei Infektionen gemessen werden, die durch Bakterien, Mycobakterien, Pilze, Viren verursacht werden, jedoch auch bei Sarcoidose und bei Karzinom-Meningitis.

Einen noch wichtigeren differentialdiagnostischen Wert hat es, wenn der Zuckerquotient sogar unter 0.3 liegt. Eine solche Abnahme des Liquorzuckers kann erst bei bakteriellen Meningitiden, bei Tuberkolose, bei von Pilzen verusachten Hirnhautentzündungen beobachtet werden und auch bei Meningitis Patienten, die mit Antibiotika vorbehandelt wurden, kann man diese Werte erhalten.

4.3.2. Untersuchung der Liquorproteine

Bei einwandfreiem Funktionieren der Barrierensysteme des zentralen Nervensystems, kommen zum Beispiel die Proteine im Liquor Cerebrospinalis nicht oder erst in geringer Konzentration vor. Serumproteine passieren die normale Blut-Hirn-Schranke nicht, Proteinmolekülen können durch die Blut-Liquor Schranke, durch die Kapillar-Endothelzellen des Choroid Plexus, über Pinozytose in den Liquor kommen. Das heiβt, dass die Proteinkonzentration ein ausgezeichneter Indikator für die Funktion der Blut-Hirn-Schranke ist.

Die Gesamtproteinkonzentration im Liquor cerebrospinalis liegt unter normalen Umständen zwischen durchschnittlich ca. 0.3 g/L, und der Wert 0.5 g/L- wird nicht überschritten (bei gesunden Neugeborenen und Säuglingen kann der Proteinspiegel wegen der noch unreifen Blut-Hirn-Schranke höher sein, sowie auch in hohem Alter, kann die Proteinkonzentration wegen struktureller Schädigung der Blut-Hirn–Schranke steigen).

Zur schnellen semiquantitativen Schätzung von Gesamtprotein wird die Präzipitationsprobe mit gesättigter Phenollösung durchgeführt (Pándy-Reaktion: in ein dunkles Uhrglas gefülltes Phenol wird ein Tropfen Liquor gegeben, bei einem hohen Proteinspiegel können immer stärkere Proteinepräzipitate festgestellt werden, solange es bei normalem Proteinspiegel keine Präzipitation vorhanden ist).

Ein noch exakteres Bild der Barrierenfunktion als durch den Gesamtproteinwert gibt uns der Qutient der Serum- und Liquor-Albumin-Konzentration (kurz: Albuminquotient), dessen Normalwert bei 200 liegt (der Reziprokwert 0.005, wird auch verwendet.). Das hat einerseits messtechnische Gründe, andererseits die Synthese der Albuminmoleküle kann ausschließlich in der Leber ablaufen, die Albuminmoleküle werden weder im Gerhirn hergestellt, noch verläuft ein Metabolismus, nicht einmal unter pathologischen Umständen.

Deshalb dient Albumin als Referenzmolekül. Wenn seine Quantitätsänderungen analysiert werden, können diese Analysen ausgezeichnet zur Interpration der Konzentrationsänderungen der Immunglobulinmoleküle verwendet werden.

4.3.2.1. Erhöhter Proteinspiegel im Liquor

Die Proteinkonzentration des Liquor Cerebrospinalis kann bei zahlreichen neurologischen Erkrankungen steigen.

4.3.2.1.1. Krankheitsbilder der epidemischen Entzündungen

Bei akuter eitriger Meningitis und bei chronischer Meningitis kann im Liquor fast ohne Ausnahme ein erhöhter Proteinspiegel gemessen werden. Im Gegensatz dazu sind die Virusinfektionen des zentralen Nervensystems im allgemeinen normal, oder gehen erst mit einem leicht erhöhten Proteinspiegel einher. Mit einem Proteinspiegel über 2 g/L kann der virale Ursprung des Entzündungsprozesses praktisch 99 Prozent sicher ausgeschlossen werden.

4.3.2.1.2. Immunmediierte Entzündungen

Bei immunmediierter Polyneuritisen (Guillain-Barré Syndrom, CIDP - wird die Erhöhung des Liquor-Gesamtproteins für charakteristisch gehalten, es kann durchaus erst nach einer Woche nach dem Einsetzen der Erkrankung als signifikant bezeichnet werden. Diese Krankheitsverläufe werden dadurch charakterisiert, dass der erhöhte Proteinspiegel nicht von einer Pleozytose begleitet wird, wie bei Meningitiden, Enzephalitiden (Zell-Protein Dissoziation).

Bei MS-Patienten kann manchmal ein leicht erhöhter Proteinwert gemessen werden, wobei ein Wert über 1.0 g/L einer MS-Diagnose widerspicht.

4.3.2.1.3. Tumorerkrankungen

In der Mehrheit der Fälle gehört die Liquoruntersuchung heute nicht mehr zum diagnostischem Arsenal der Tumorerkrankungen. Die Ependymome gehen mit besonders Proteinkonzentration einher und die akustische Neuroma erhöht den Proteinspiegel sowie ein Meningeom, von dem der Liquorkreislauf gehemmt wird.

Bei Meningitis carcinomatosa ist auch die Erhöhung der Proteinkonzentration typisch (als Gedächtnisstütze: zusammen mit Pleozytose von Lymphozyten und im Liquor der Patienten mit Verdacht auf einen niedrigen Glukose-Quotient muss man besonders aufmerksam nach Tumorzellen suchen).

Bei Rückenmarktumoren steigt auch das Liquorprotein, im Falle von spinalem Stop kann es sogar einen extrem hohen Wert erreichen (Froin-Syndrom: wegen ihres hohen Proteinsgehalts „gerinnt“ die abgekühlte Liquorprobe).

4.3.2.1.4. Diabetes mellitus

Im Liquor der Diabetes-Kranken kann oft ein Proteinspiegel sogar bis 1 g/L gemessen werden, der sogar noch höher sein kann, wenn der Kranke auch Neuropathie hat.

Wenn ein unerwartet erhöhter Liquorproteinspiegel festgestellt werden kann, das weder bei einem älteren Patienten vorkommt, noch mit einer Erkrankung des Nervensystems erklärt werden kann, dann müssen wir unbedingt an nicht-diagnostizierten Diabetes denken.

4.3.2.2. Immunglobuline im Liquor cerebrospinalis

Sowie für die Proteine generell gilt, kann von den Immunglobulinen behauptet werden, dass sie in vernachlässigbaren Mengen in den Liquorraum kommen. Zum Beispiel das Verhältnis der Konzentrationen des im Serum und im Liquor gemessenen Immunglobulins G (IgG) ist 500:1, bei IgM liegt es jedoch über 1000:1.

Wäre im Liquor doch eine höhere Immunglobulinkonzentration zu finden, so kann es drei Gründe haben.

4.3.2.2.1. Wegen Störungen der Blut-Hirn Schranke

Wenn die Endothelzellen der Hirnkapillaren aus irgendeinem Grund geschädigt werden, dann passieren auch die größeren Moleküle die Barriere leichter. Das kann von jedem mit Liquorproteinerhöhung einhergehenden Krankheitsverlauf verursacht werden (im Kapitel 4.3.2.1. ausführlich behandelt). Da parallel mit Immunglobulin-Erhöhung der Albuminspiegel auch höher wurde, kann die Begründung zur Ӓnderung, so die Barrierenstörung anhand der Relationsetzung der Quantität der zwei Proteinmoleküle interpretiert werden.

4.3.2.2.2. Wegen Erhöhung der Serumimmunglobulinkonzentration

In solchen Fällen ist die Blut-Hirn-Schranke intakt, der Anteil des Serum-Liquor Immunglonulinspiegels ändert sich nicht. Das heiβt zum Beispiel, dass eine verdoppelt erhöhte Serum IgG-Konzentration auch zu verdoppelten Erhöhung der IgG-Konzetration im Liquor führt.

Sollte also bei erhöhtem Wert des IgG-Spiegels im Liquor die Serum-Liquor IgG Rate konstant bleiben, muss man an einen Krankheitsverlauf des zentralen Nervensystems nicht denken (umso mehr an systemische Entzündungen oder lymphoproliferative Erkrankungen).

4.3.2.2.3. Wegen lokaler (intrathekaler) Immunglobulinsynthese

Bei entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems kommt vor, dass sich eine Infiltration durch Plasmazellen im Hirngewebe findet. Die Immunglobulinproduktion der in den Hirn-Liquorraum (also in den intrathekalen Bereich) geratene Plasmazellen wird unabhängig von der Immunglobulinproduktion auf anderen Bereichen des Organismus, so wird die Konzentration der Immunglobuline im Liquor dermaβen steigen, dass dabei werder die Funktion der Blut-Hirn-Schranke, noch die Konzentration des Serumimmunglobulins mitgewirkt hat. Das wird intrathekale Immunglobulinsynthese genannt und seine Bedeutung erfolgt in Bezug auf einen Krankheitsverlauf, in dem die Immunglobulin produzierende Plasmazellen in den Hirn-Liquorraum kommen (es wird also an erster Stelle in Kranheitsbildern bei Entzündungen festfestellt).

Die intrathekale Immunglobulinsynthese kann quantitativerweise durch den Vergleich des Liquor- und Serumimmunglobulinspiegels mit dem Albuminspiegel charakterisiert werden. Auf IgG bezogen wird es als IgG-Index bezeichnet (nach dem ersten Nenner auch Links-Index genannt).

Formel von IgG-Index: L-IgG/S-IgG x S-alb/L-alb,

Bedeutungen der Abkürzungen:

L-IgG: IgG-Konzentration im Liquor

S-IgG: Serum IgG-Konzentration

S-alb: Serumalbumin Konzentration

L-alb: Liquoralbumin Konzentration

Der normale Wert des Index liegt um 0.5, über 0.7 wird er pathologisch gehalten.

Die häufigsten neurodiagnostischen Anwendungen kommen bei der Identifizierung von MS-Krankheit vor, mit einer ziemlich niedrigen Sensitivität. Bei der Diagnostik der MS-Krankheit wird auβer quantitativen Messungen auch die Qualität des IgG analysiert.

Wenn eine Liquorprobe in einem hochaufgelösten Trennsystem der Proteinensturkturen durchgeführt wird, und IgG durch spezifische Antikörper markiert wird, dann können bei mehr als 90 % der Patienten solche IgG Streifen festgestellt werden (oligoklonale Bande, kurz OCB, nach einer alten Bezeichnug meistens oligoklonale Gammopathie, kurz OGP verwendet). Ein Nacheis von IgG Streifen ist jedoch in einem parallel durchgeführten Serum nicht zu finden (Bild006).

Die oligoklonalen IgG-Banden im Liquor sind zwar für die MS nicht spezifisch, bei der klinischen Erscheinung der Krankheit können jedoch die bildgebenden und elektrophysiologischen Untersuchungen ergänzt mit nützlichen Informationen zur MS-Diagnostik beitragen.

Abbildung 9.15. Abbildung 6.: Oligoklonale Gammopathie

Abbildung 6.: Oligoklonale Gammopathie

5. Typische Abweichungen in der cebrrospinalen Flüssigkeit in einigen neurologischen Erkrankungen

Die untenstehende Tabelle fasst die zu erwartenden Ergebnisse der liquordiagnostischen Tests kurz zusammen, in die wichtigsten Krankheitsgruppen eingeteilt. (Bild 007)

Abbildung 9.16. Abbildung 7.:

Abbildung 7.:

Testfragen

A:die Antworten 1 und 3 sind richtig

B: die Antworten 2 und 4 sind richtig

C: die Antworten 1, 2, 3 sind richtig

D: nur Antwort 4 ist richtig

E: alle vier Antworten sind richtig

F: keine Antwort ist richtig

  1. Liquordiagnostik ist nicht entbehrlich in den unteren Fällen

    1. Verdacht auf eine Infektion des zentralen Nervensystems

    2. Verdacht auf MS

    3. Verdacht auf eine subarachnoideale Blutung, bei negativem CT-Befund

    4. Anhand der Schädel CT wird Verdacht auf Hirnglioma erhoben

  2. Nach negativerSchädel -CT kann keine Lumbalpunktion durchgeführt werden, wenn der Kranke

    1. komatos ist.

    2. Stagnation im Augenhintergrund festzustellen ist

    3. Fieber und Kopfschmerzen treten während der antibiotischen Behandlung seiner eitrigen Otitis oder danach auf

    4. einen Antikoagulantien nimmt, und sein INR 2,8 beträgt

  3. Die Blut-Hirn-Schranke kann durch passive Diffusion nicht passieren

    1. das Immunglobulin-M

    2. der Glukose

    3. das Bicarbonat

    4. die Kohlendioxid

  4. Bei Untersuchung der Liquorpassage erhöht der Liquordruck

    1. bei Valsalva – Manöver

    2. auf Bauchpresse

    3. beim Zusammendrücken der Vene jugularis

    4. wenn der Kranke zu hyperventelieren beginnt

  5. Für die postpunktionellen Kopfschmerzen ist die Behauptung richtig

    1. sie melden sich nach traumatologischen Punktionen

    2. zur Vorbeugung muss der Patient 2-3 Tage lang liegen

    3. nachts und morgenfrüh ist es am schlimmsten

    4. Steroidtherapie verbessert die Symptome nicht

  6. Wird der Liquor in der Lumbalpunktion blutig

    1. Der Kranke hat eine subarachnoideale Blutung (eventuell in die Kammer strömend) oder es wurde während der Punktion artifiziell blutig.

    2. Zwischen wirklicher und artifizieller Blutung kann man nur mit Hilfe der mikroskopischen Untersuchungen unterscheiden.

    3. Die Untersuchung des Liquorüberstandes hilft bei der Isolation erst dann, wenn die Zentrifugation direkt nach der Punktion passiert ist.

    4. Auftreten von Xanthochromie in der Liquorprobe beweist ohne Zweifel, dass die Blutung NICHT artifiziell war.

  7. Der Kranke hat die überhaupt stärksten Kopfschmerzen, aber im Schädel-CT kann keine Blutung festgestellt werden

    1. Eine Lumbalpunkion muss durchgeführt werden, weil der Kranke möglicherweise eine subarachnoideale Blutung haben kann.

    2. Eine Lumbalpunkion muss durchgeführt werden, auch wenn es auch negativ ist, hat der Kranke keine subarachnoideale Blutung.

    3. Eine Lumbalpunkion muss durchgeführt werden, würde man aber eine blutige Liquorprobe gewinnen, so könnte dadurch die subarachnoideale Blutung noch nicht bewiesen werden.

    4. In solchen Fällen kann die Lumbalpunktion ignoriert werden, stattdessen muss Angiographie durchgeführt werden.

  8. Im Liquor eines Patieneten , der Fieber und Kopfschmerzen hat, können wir 7200/3 Granulozyten (Pleozytose) finden, neben 2,2 g/L Gesamtprotein

    1. Der Kranke hat wahrscheinlich eine virale Meningoenzephalitis.

    2. Wenn der Liquorzucker niedrig ist, ist der obige Liquorbefund auch für tuberkolöse Meningitis charakteristisch

    3. kann auch mit benigner intrakranieller Druckerhöhung einhergehen

    4. Der Kranke hat wahrscheinlich bakterielle (eitrige) Meningitis

  9. Wenn im Liquor eines Kranken 50/3 Lymphozyten gezählt werden können, und das Gesamtprotein 1,9 g/L beträgt

    1. Dieser Befund kann Pilz- oder tuberkolöse Meningitis und auch in meningeal Carcinomatosis vorkommen,

    2. Das ist eine Dissoziation des Zellproteins, und kommt auch im Guillain-Barré Syndrom vor.

    3. Wenn der Liquorzucker auch niedrig ist, dann muss man bei einem solchen Befund an eine „undeutliche Meningitis” bakterieller Herkunft denken.

    4. Es kann auch in einer akutan Exazerbation von MS festgestellt werden

  10. Bei einem Kranken besteht aufgrund der Befunde der MRT-Untersuchung die Möglichkeit der MS. Wenn oligoklonale IgG-Banden im Liquor gefunden werden können,

    1. durch diesen Liquorbefund wird die Diagnose einer vermutlichen MS bestätigt

    2. durch diesen Befund wird keine Diagnose gesichert, es bedeutet nur, dass die Liquor IgG-Konzentration des Kranken sehr hoch ist.

    3. Wenn im Serum dasselbe OGP festzustellen ist, dann müssen wir in erster Linie nicht an MS sondern an Nervensystem-Manifestation eines anderen systemischen entzündlichen Krankheitsverlaufes denken.

    4. Durch diesen Befund wird die Diagnose einer MS bewiesen.

  11. Bei einem immunsuppressiv behandelten chronisch Kranken, mit akuter eitriger Meningitis Eine einzige RICHTIGE Lösung muss markiert werden!

    1. Die granulozytäre Pleozytose kann im Liquor niedriger sein, als „gewöhnlich”.

    2. Die lymphozytäre Pleozytose kann im Liquor höher als das „Gewöhliche” sein.

    3. Der Proteinspiegel steigt im Liqour nicht.

    4. Der Glukosewert nimmt im Liquor nicht ab.

    5. Es ist nicht angemessen, aus dem Liquor eine mikrobiologische Untersuchung durchführen zu lassen.

  12. Anhand von klinischen Symptomen und dem Krankheitsverlauf haben wir bei einem Patienten die Verdacht auf eine Parasiten-, oder Pilzinfektion des Nervensystems. Eine einzige FALSCHE Lösung muss markiert werden!

    1. Die zytologische und chemische Untersuchung des Liquors des Kranken ist nötig.

    2. In dem Liquor des Kranken muss intrathekale IgG-Synthese nachgewiesen werden

    3. In dem Liquor des Kranken muss man eine mikrobiologische und serologische Untersuchung durchführen lassen

    4. Es ist nötig, vom Blut des Kranken serologische Untersuchungen zu verlangen.

    5. Neben der Identifikation der Krankheitserreger ist der Einsatz eines HIV-Tests auch notwendig.

  13. Bei subarachoidealer Blutung kann nach der Zentrifugation in der blutigen Liquorprobe Xanthochromie beobachtet werden, WEIL

    die Lyse von roten Blutkörperchen im Liquor schnell beginnt.

    1. Der erste Teil dieser Behauptung ist RICHTIG, der zweite Teil ist FALSCH.

    2. Der erste Teil dieser Behauptung ist FALSCH, der zweite Teil ansich ist RICHTIG.

    3. Beide Teile der Behauptung sind FALSCH

    4. Beide Teile der Behauptung sind RICHTIG, es gibt zwischen den beiden Teilen einen ZUSAMMENHANG.

    5. Beide Teile der Behauptung sind ansich RICHTIG, jedoch gibt es zwischen den beiden Teilen keinen ZUSAMMENHANG.

  14. 14. Finden wir den Liquor eines Kranken wegen des Verdachtes auf eine eitrige Meningitis zellfrei, dann muss bei dem Patienten wieder eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. WEIL

    wenn wir Liquor im Entnahmerohr stehen lassen, setzen die Lymphozyten langsam ab, das bei der Zellzählung zu Fehlerfaktoren führen kann.

    1. Der erste Teil dieser Behauptung ist RICHTIG, der zweite Teil ist FALSCH.

    2. Der erste Teil dieser Behauptung ist FALSCH, der zweite Teil ansich ist RICHTIG.

    3. Beide Teile der Behauptung sind FALSCH

    4. Beide Teile der Behauptung sind RICHTIG, es gibt zwischen den beiden Teilen einen ZUSAMMENHANG.

    5. Beide Teile der Behauptung sind ansich RICHTIG, jedoch gibt es zwischen den beiden Teilen keinen ZUSAMMENHANG.

  15. Im Falle von meningealer Karzinomatose kann im Liquor des Kranken anstatt einer Tumozelleninfiltration lymphozytäre Pleozytose festgestellt werden, WEIL

    die malignen Zellen im Liqour nicht nachgewiesen werden können.

    1. Der erste Teil dieser Behauptung ist RICHTIG, der zweite Teil ist FALSCH.

    2. Der erste Teil dieser Behauptung ist FALSCH, der zweite Teil ansich ist RICHTIG.

    3. Beide Teile der Behauptung sind FALSCH

    4. Beide Teile der Behauptung sind RICHTIG, es gibt zwischen den beiden Teilen einen ZUSAMMENHANG.

    5. Beide Teile der Behauptung sind ansich RICHTIG, jedoch gibt es zwischen den beiden Teilen keinen ZUSAMMENHANG.

Literaturverzeichnis

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