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Neurologische Regulierung humaner Lebensprozesse – vom Neuron zum Verhalten. Interdisziplinärer Lernstoff zum Thema Aufbau, Funktion und Klinik des Nervensystems für Studierende der Medizin, Gesundheits- und Biowissenschaften in Ungarn

Hajnalka Ábrahám, Péter Ács, Mónika Albu, István Balás, András Benkő, Béla Birkás, László Bors, Bálint Botz, Árpád Csathó, Péter Cséplő, Valér Csernus, Krisztina Dorn, Erzsébet Ezer, József Farkas, Sándor Fekete, Ádám Feldmann, Zsuzsanna Füzesi, Balázs Gaszner, Csilla Gyimesi, IStván Hartung, Gábor Hegedűs, Zsuzsanna Helyes, Róbert Herold, Tibor Hortobágyi, Judit Horváth, Zsolt Horváth, Mária Hoyer, István Hudák, Enikő Illés, Gábor Jandó, István Bajnóczky, Andrea Jegesy, János Kállai, Kázmér Karádi, Zsuzsanna Kerekes, Ákos Koller, Sámuel Komoly, Bernadett Kovács, Norbert Kovács, Zsolt Kozma, Ferenc Kövér, Antal Kricskovics, Gábor Lenzsér, Tivadar Lucza, Emese Mezőségi, Andrea Mike, Péter Montskó (2016)

Universität Pécs; Dialóg Campus Herausgeber-Nordex Kft.

3.k. Schmerzerlebnis, Schmerzgedächtnis. – Zsuzsanna Kerekes [Übersetzer: Dóra Müller, Deutsches Lektorat: Zsuzsanna Kerekes]

3.k. Schmerzerlebnis, Schmerzgedächtnis. – Zsuzsanna Kerekes [Übersetzer: Dóra Müller, Deutsches Lektorat: Zsuzsanna Kerekes]

1. Einleitung

Der Schmerz ist einerder meisterforschten und trotzdem einer der komplexesten undmystischenPhänomene. Ohne Schmerz sind wir lebensunfähig, aber wenn der Schmerz selbst zur Krankheit wird, gehört diese zu den Problemen, die das größte Leid bedeuten.

Das Ziel dieses Kapitels ist, das Erscheinen des Schmerzerlebnisses und Schmerzgedächtnisses zu verstehen und isteng mit dem Kapitel 3.4. verknüpft, der den Titel „System des Schmerzgefühls” trägt. Dieses Kapitel bildet eine Brücke, dient sozusagen als Hintergrundinformation zu den Kapiteln, in denen es um den chronischen Schmerz (3.12.), um die pathologischen Schmerzen und den Phantomschmerz (3.5.), um Kopfschmerzen (3.14.) und um die physischen, psychischen und Nervenschmerzen (3.10) geht.

Die Definitionsschwierigkeiten des Schmerzes sind nicht neu, sie sind gleichaltrig mit der Geschichte der Wissenschaften, die sich mit dem Schmerz beschäftigen, sein Verständnis und seine Bestimmung besteht laut unserem jetzigen Wissen in dem Erkenntnis des Entstehungsprozesses des subjektiven Schmerzerlebnisses. Aber genau dies ergibt das am schwersten auflösbare Paradoxon des Überblicks und Verständnisses, denn die Wissenschaft erforscht die von ihnen untersuchten Phänomene als Objekt, das Individuum erlebt sie als direktes, persönliches, subjektives Erlebnis. Die Synchronisierung der beiden Annäherungen weist auch auf eines der größten Probleme der zentralnervensystemischen und psychologischen Forschungen hin. In diesem Kapitel streben wir nach der Entdeckung der äußeren und inneren Faktoren, die am Zustandekommen des Schmerzerlebnisses teilnehmen, bzw. nach der Darstellung der Beziehungen der Wirkungsfaktoren zueinander.

Dazu befassen wir uns mit:

  • Dem Schmerzerlebnis sowie dessen Ausbleiben;

  • Einigen Segmenten der physiologischen Vorgänge, die dem Verständnis des breiteren Kontextes helfen sollen;

  • Der Verbindung zwischen Schmerzgrenze und Schmerztoleranz, zwischen physiologischen Geschehnissen und subjektivem Erlebnis;

  • Der Abweichungen, die von kulturellen, individuellen, psychosozialen Unterschieden stammen;

  • Der Komponenten des Schmerzes, die in erster Linie zur Systematisierung der Informationen einen Anhaltspunkt geben;

  • Dem Schmerzverhalten, als individuelle, trotzdem determinative Reaktionsweise; sowie

  • Der Aufteilung der Schmerzen nach Typen und einige Schmerzmodelle.

Die meist verbreitete Schmerzeinteilung nach Dauer unterscheidet akute und chronische Schmerzen, die durch das Weiterdenken der Tor-Kontroll-Theorie des Schmerzes bis zum Neuromatrix- Modell geführt haben. Die aufgezeigten Faktoren machen gemeinsam verständlich, wie sich die Komplexität des Schmerzgedächtnisses herausbilden konnte, weshalb daraus große Unterschiede zwischen den Individuen resultieren.

2. Definition des Schmerzes, seine wichtigsten Bestandteile

Das Schmerzerlebnis ist schwer greif-und bestimmbar, und es wurde schon vor Jahrzehnten von etlichen Wissenschaftlern die Forderung an eine einheintliche Taxonomie ausgesprochen. Eine Quelle der Definitionsunterschiede ist, dass die Vertreter der verschiedenen Fachbereiche, die Neurologen, Kliniker, Psychologen und die leidenden Kranken, jeweils etwas anderes unter dem Begriff des Schmerzes verstehen. Das Beispiel, das vielleicht am meisten nach Vereinfachung der Definitionsbestrebungen strebt, ist die Bestimmung von McCaffery (1968, id. Herr, 2006). Nach ihm ist das, was der Kranke als Schmerz empfindet. Es scheint so, als ob man damit den gordischen Knoten lösen könnte, aber die Akzeptanz dieser Vereinfachung würde die Situation noch mehr komplizieren.

Die Abhandlungen über Schmerzen versuchen meist zu klären, was die einzelnen Verfasser unter dem Begriff verstehen, oder es wird dem Leser ein breites Repertoire der Möglichkeiten gezeigt, und die Wahl einfach dem Leser überlassen. Die Ursache der Schwierigkeiten liegt darin, dass sehr viele Dinge das Schmerzgefühl hervorrufen können, welches danach bei jedem Menschen subjektiv auftritt.

Es gibt also entgegen der Vereinheitlichungsbestrebungen von IASP (International Association for the Study of Pain: http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home) keine einheitliche Definition des Schmerzes, aber laut der von ihnen empfohlenen, am häufigsten verwendeten Definition heisst es: „der Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist”(IASP, 1992).

Der Schmerz auslösende Reiz kann Wärme- und mechanische Wirkung, Druck, elektrischer Strom oder Chemikalie[38] sein, die Verknüpfung zwischen Reiz und Schmerz ist aber nicht in jedem Fall möglich.

Die Definition von IASP gibt dem Leser einen allgemeinen, breiten Rahmen und Raum zur Interpretation, sie sagt aber genau deswegen recht wenig über das Wesen des Schmerzes aus. Es geht um die Gesamtheit von solchen Wahrnehmungsprozessen und Erkenntnisverfahren, die in allen Fällen ein unterschiedliches und ganz individuelles Muster zustande bringen, von dem die Motivations- und emotionellen Komponenten nicht getrennt werden können, und deren Ziel eindeutig der Schutz des Organismus und die Vermeidung, Reduzierung des Schmerzgefühls ist. Deshalb werden unsere Kenntnisse, die die Physiologie des Schmerzes betreffen, in einem bio-psycho-sozialen Rahmen und in der Kenntnis der gegebenen Kultur verständlich und deutlich (siehe Abbildung 1.). (Über diesen Prozess werden wir in dem Unterkapitel „Erlebnis des Schmerzes” detaillierter schreiben).

Abbildung 3.118. Abbildung 1.: Die Hauptbestandteile des Schmerzes

Abbildung 1.: Die Hauptbestandteile des Schmerzes

Laut Cicely Saunders (id. Telekes, 2002) besteht der totale Schmerz aus physischen, psychischen, mentalen, sozialen und spirituellen Komponenten, die man nicht voneinander unabhängig untersuchen kann (siehe Abbildung 2.)

Abbildung 3.119. Animation 1. (Abbildung 2.): Komponenten des totalen Schmerzes (Csikós, 2011)

Animation 1. (Abbildung 2.): Komponenten des totalen Schmerzes (Csikós, 2011)

Besonders viele Faktoren beeinflussen den Schmerz auch außer den ihn direkt hervorrufenden Reizen. Bei der Wahrnehmung des Schmerzes können bedeutende kulturelle Unterschiede beobachtet werden, aber auch die Auswirkungen der früheren Erfahrungen, der individuellen Attitüden und des aktuellen inneren Zustands sind signifikant.

Die Beobachtung, Beurteilung und das Verständnis seines Wesens erschwert, dass es um ein unsichtbares, im Wesentlichen in der Sphäre der subjektiven Erfahrung (Erlebnis) wahrnehmbares Phänomen geht, das der Außenseiter nur von indirekten Zeichen beurteilen kann. Der Schmerz ist aber auf jeden Fall wahrscheinlich die häufigste Erfahrung (Symptom), die den Wohlstand und die Gesundheit betrifft, und der häufigsten Grund dafür, dass man einen Arzt aufsucht. Nach Erhebungen leidet jeder dritte Mensch an ständigen oder wiederkehrenden Schmerzen, und allein in den USA kostet dieses gesundheitliche Problem jährlich 100 Mrd. US Dollar.

3. Schmerzerlebnis und seine Signalfunktion

Das Schmerzerlebnis beginnt mit der Wahrnehmungs- und Leitungsfunktion der Rezeptoren. Den Schmerzrezeptor (Nozizeptor) benannte Sherrington im Jahre 1906 nach dem lateinischen Wort nocere, das das lateinische Äquivalent des Verbes schädigen ist. Man kann ihn in zwei grundlegende Typen einordnen, dank deren wir den Schmerz normalerweise in zwei Wellen wahrnehmen. Die Mechano- und mechanothermalen Rezeptoren (die myelinhaltige „A-delta” Fasern (15m/s)) rufen das schnelle und scharfe Schmerzgefühl hervor, verfügen über eine hohe Reizschwelle und sind für die schädigenden Reize spezifisch. Den anderen Typ bilden die polymodalen Nozizeptoren (bestehen aus unmyelinisierten C- Fasern, typischen primären Afferenzen (1 m/s)), die den stumpfen, diffusen Schmerz für den Organismus anzeigen. Die Nozizeptoren adaptieren sich nicht, oder nur wenig, im Fall der ständigen Reizung werden sie eher sensibler. (Über die Anatomie des Schmerzes kann man im Kapitel 3.4. detaillierter lesen.)

Es soll auch hervorgehoben werden, dass Nozizeption und Schmerz nicht unbedingt gleichzusetzen sind. Nozizeption ist der sensorische Prozess, der den Schmerz hervorruft, währenddessen der Schmerz das Gefühl an sich ist, das durch die Wirkung der auslösenden Reize vorkommt, nicht unbedingt linear oder mit gleicher Intensität. Das Schmerzgefühl kann sich auch ohne die sensorischen Prozesse herausbilden. Schmerz ist nicht nur ein physiologischer Prozess, aber auch nicht nur ein psychologisches Erlebnis, sondern ein System aus mehreren Komponenten, das im gesellschaftlichen, kulturellen Kontext entsteht, und über einen genetischen, neurophysiologischen Hintergrund verfügt. Des Weiteren ist Schmerz ein individuelles und subjektives Erlebnis, das in der Wechselwirkung von früheren Erfahrungen, kognitiven, Motivations-, und emotionalen Vorgängen, aufgrund der Persönlichkeit entsteht. Dieses individuelle und komplette Gefühl ist es, das das Individuum letztendlich zur psychomotorischen Aktivität anspornt, die sich im Schmerzverhalten manifestiert.

Das Schmerzerlebnis spielt in unserem Leben eine wichtige Rolle, seine Wahrnehmung entstand infolge seiner evolutionären Vorteile, denn es dient dem Schutz und der Adaptation des Organismus, hilft dem Individuum durch seine Verteidigungs- und Schutzfunktion, ermöglicht damit das Überleben und motiviert zur Vermeidung der konkreten physischen Gefahren und Schäden.

Die wesentliche Rolle der Signal-und Warnfunktion beweisen auch die Schicksale von den Personen, die von Geburt an unfähig sind, den Schmerz wahrzunehmen. Diese Anomalie kann schwere Folgen haben, denn wenn der Schmerz seine Organismus schützende Aufgabe nicht ausführen kann, fehlt die Bildung der aversiven Konditionierung, die bei der Vermeidung der Schädigungen helfen würde. Der Schmerz geht, in der Regel, mit Erhöhung des Blutdrucks und der Pulsfrequenz, sowie mit Steigerung der Atemfrequenz einher, die Patienten aber, die den Schmerz nicht fühlen, zeigen keine Veränderungen auf die Schmerzreize, somit bekommt der Organismus in dieser Form keine Rückmeldung über die schädigenden Reize. Es bildet sich ein Zustand heraus, der auch das Leben bedroht, denn die Wahrnehmung der inneren Schädigungen geschieht genauso wenig, wie die Detektierung der äußeren, peristatischen Schäden, so leben die meisten Menschen die den Schmerz nicht wahrnehmen, nicht lange.[39]

Das andere Extrem dieses Gefühls ist der reizlose quälende Schmerz, der in dem Kapitel 3.12. detaillierter beschrieben wird.

Die Person versucht im Normalfall den Schmerz loszuwerden, der unter anderem eine vermeidbare Gefahrsituation oder auch eine Krankheit anzeigen kann (so ist er auch in der Diagnostik richtungsweisend). Auch beim Erkennen von chronischen Zuständen spielt der Schmerz eine wichtige Rolle, weil wir ihn auf jeden Fall loswerden möchten, und das ist eine sehr starke Motivation dafür, dass man eine Fachkraft aufsucht. Ohne Schmerz würden wir den verletzten Körperteil während der Zeit der Heilung nicht schonen, wir würden nicht rechtzeitig zum Arzt gehen, und daher halten wir Krankheiten wie z.B. Krebsleiden, bei denen der Schmerz gar nicht oder nur in einem fortgeschrittenem Stadium vorkommt, für heimtückisch.

3.1. Schmerzgrenze[40] und Schmerztoleranz

Zum Verständnis des Schmerzes, als Erlebnis, muss man zwei Begriffe definieren und eindeutig voneinander trennen. Der Erste ist die Schmerzgrenze. Sternbach und Tursky bewiesen im Jahre 1965, dass die Erkennungsschwelle von der Kultur unabhängig ist. Die kleinste Reizstärke, die wir als Schmerz wahrnehmen, ist also in allen Kulturen die Gleiche. Das Bewusstwerden der Schmerzschwelle, das bewusste Wahrnehmen des Schmerzes erfolgt dennoch nicht immer, auch dann nicht unbedingt, wenn die Verarbeitung der Reize, den physiologischen Prozess betrachtend, vollzogen wurde. In erster Linie sind Aufmerksamkeit und Motivation die Faktoren, die das Bewusstwerden beeinflussen, so kann die täuschende Vorstellung entstehen, als ob sich die Schmerzgrenze verändern würde, oder nicht einheitlich wäre. Deswegen ist es wichtig, einen Unterschied zwischen Schmerzgrenze und bewusster Wahrnehmung der Schmerzgrenze zu machen.

Der Zweite, kompliziertere Begriff ist die Schmerztoleranz, deren individuelles Maß von der gemeinsamen Wirkung zahlreicher Faktoren abhängt. Es geht um ein komplexes, mehrvariables Verfahren, in dem die Wirkung der psychischen Funktionen, peristatischen Faktoren, Aufmerksamkeit, Kultur, Erziehung, des beobachteten Schmerzverhaltens (in erster Linie das Schmerzverhalten der Eltern) und des Lebensalters in den Vordergrund gerückt werden, und nicht die biologische Determiniertheit, die natürlich davon unabhängig ein organischer Teil des Phänomens bleibt.

Schmerztoleranz und Schmerzschwelle zeigen eine tageszeitabhängige Schwankung, wahrscheinlich verursacht durch die den neurochemischen Veränderungen. Ihr Maß hängt von der Rolle der früheren Erfahrungen intensiver ab, als von der Größe und Ausdehnung der Verletzung. Beide Variablen stehen in einem linearen Verhältnis zum Alter, das heißt, je älter die Person ist, desto leichter nimmt sie den Schmerz hin. Es ist schwierig das subjektive Erlebnis des Schmerzes zwischen den verschiedenen Menschen zu vergleichen. Die Versuche, die im Zusammenhang mit der Schmerzgrenze mit elektrischer Reizung gemacht wurden, geschahen nicht in einer natürlichen Lebenssituation, denn die Untersuchung verändert in sich selbst die Aufmerksamkeit und dadurch die wahrgenommene Erkennungsschwelle.

3.2. Schmerz, als psychisches Erlebnis und die beeinflussenden Faktoren

Wie wir es schon in der Einleitung erwähnt haben, bedeutet das Schmerzerlebnis etwas Anderes für die erlebende Person als für den Beobachter. Die erlebende Person versucht in erster Person Singular das subjektive Erlebnis darzustellen, während der Beobachter in dritter Person Singular an das Phänomen herangeht. Die meisten Versuche auf Überbrückung und Vergleich waren deshalb nicht erfolgreich, weil genau die unterschiedlichen Betracthungswinkel und die Notwendigkeit des Perspektivwechsels nicht in Betracht gezogen wurden.

Ein solcher Versuch wurde von der Linguistikvorgenommen, als sie verschiedene Sprachen untersuchte und versuchte, aus dem Wortschatz der gegebenen Sprache, Folgerungen abzuleiten. Im Allgemeinen umfasst eine Sprache ca. 250.000 Ausdrücke, von denen im Durchschnitt 6000 Wörter den Ausdruck und die verschiedenen Beschreibungen der Schmerzqualitäten betreffen. Das ist an sich, aber auch ihrer Proportion nach eine besonders hohe Zahl. Das psychische Erlebnis des Erlebens des Schmerzes kann man also anhand einer Beschreibung besonders schwer vergleichen, bzw. die Subjektivität in der Auswahl der verbalen deskriptiven Merkmale kann zu einem besonders vielfältigen Ergebnis führen.

Melzack und Torgerson versuchten im Jahre 1971 (id. Melzack, 1977) die verschiedenen Schmerzwörter qualitativ einzuordnen und voneinander zu trennen. Als Ergebnis bekamen sie 3 Haupt- und 16 Untergruppen. Die drei Hauptgruppen sind:

  • Wörter, die eine sensorische Schmerzqualität ausdrücken,

  • Wörter, die eine affektive Qualität ausdrücken (z. B. Erregung, Angst, unterschiedliche vegetative Eigenschaften),

  • Wörter, die eine subjektive Intensität bewerten, die sogenannten evaluativen Aspekte des Schmerzes.

Die so hervorgebrachte Gruppierung erwies sich auch dann zutreffend, wenn die Personen, die die Einstufung gemacht haben, über einen unterschiedlichen kulturellen, gesellschaftlichen, wirtschaftlichen und Bildungshintergrund verfügten. Die Forscher, die diese Versuchsreihe durchgeführt haben, halten es deshalb für wichtig, weil es die Hoffnung verspricht, dass vielleicht auf diesem Wege später einmal ein einheitlicher diagnostischer Fragebogen zusammengestellt werden kann, der die Arbeiten, die mit dem Schmerz zusammenhängen, vereinfachen könnte.[41]

Die kulturellen Auswirkingen zeigten zeigte sich am meisten im Hinblick auf die Schmerztoleranz. Die bekanntesten Untersuchungen wurden mit dem Vergleich von Einwanderern der ersten Generation in Amerika angestellt. In den Ergebnissen hatte man zum Beispiel solche Unterschiede festgestellt, dass die Schmerztoleranz der Amerikaner die höchste ist, dabei hat es geholfen, dass man sich meist auf die kognitiven Aspekte des Schmerzes konzentriert hat. Die Schmerztoleranz der amerikanischen und irischen Frauen war höher, als die von den italienischen oder jüdischen Einwanderern.

Ein weiteres gutes Beispiel für die entscheidende Rolle der Kultur ist die Geburt. Laut der allgemeinen und weit verbreiteten Auffassung der westlichen Kulturen ist die Geburt gefährlich und schmerzhaft, während sie bei den Naturvölkern als genauso ein natürlicher Prozess angesehen wird wie jeglichen anderen Lebensvorgänge und daher auch keine grössere Bedeutung zugeschrieben bekommt. Die Frauen arbeiten bis zum letzten Moment vor der Geburt, danach gehen sie fast sofort wieder zur Arbeit zurück, und gebären im Allgemeinen leicht. Heute ist es bereits erwiesen, dass die Frauen der verschiedenen Völker in Hinsicht auf die Schmerzschwelle gleicherweise empfinden, das Schmerzverhalten und das Maß der Toleranz bestimmen die Abweichungen der Kulturen und die festgestellten Unterschiede rühren auch daher.

Neben den erwähnten Beobachtungen wollten die Forscher mit psychophysischen Versuchen herausfinden, ob es einen auf mathematischen Wegen greifbaren Zusammenhang zwischen den physischen Parametern der Schmerzreize und dem subjektiven Gefühl der Schmerzwahrnehmung gibt. Deshalb baten am Anfang die Forscher die Versuchspersonen, die Stärke des elektrischen Schocks zu schätzen. Sie kamen zum Ergebnis, dass der Zusammenhang zwischen der Reize und der subjektiven Wahrnehmung der Reize mit Potenzfunktionen beschreibbar ist. Dies bewiesen später auch mehrere ähnliche Untersuchungen, der Wert des Potenzexponenten war aber in jedem Versuch anders.[42]

Bei der Untersuchung von Schmerzerlebnissen bei Kindern wurde festgestellt, dass die vorkommende Empfindung in bedeutendem Maße von der Reaktion der Eltern auf Schmerz beeinflusst wird, denn dies stellt die Grunderfahrung des Kindes über den Schmerz dar, die die subjektiven Gefühle seines späteren Lebens beeinflusst. Um dies zu beweisen führten Melzack und seine Forschungsgruppe (1977) Versuche mit Scottish Terrier Hunden durch. Die Hunde, die in Isolation aufgezogen wurden, fühlten die Reize des Schmerzes, und auf starken elektrischen Schock zeigten sie auch emotionale Reaktionen, ihre Schmerzerkennung war aber dysfunktional, weil sie keine Verbindung zwischen Gefahr und Reiz gesehen haben. Auch Pavlov fand während der Untersuchungen der bedingten Reflexe heraus, dass der Hund, der in Folge einer heftigen Reaktion konsequent sein Bein vor dem elektrischen Schock fortzieht, sein Verhaltenverändert, wenn er nach dem Schock Nahrung bekommt. In diesem Fall bildet sich eine ganz neue Antwort heraus, der Schock wird zu einem Signal mit abweichendem Anzeichen, assoziiert sich mit dem Fressvorgang, startet die Speichelsekretion, und die Reaktionen, die mit dem Schmerz verbunden sich, kommen nicht mehr vor. In der Hinsicht der situativen und peristatischen Reize kann man die Beschreibungen von Beecher (1959) als klassisch betrachten, der das Verhalten der Soldaten während des zweiten Weltkriegs studiert hatte. Er erfuhr, dass die Menschen dem Schmerz von der Situation abhängig Stärke und Qualität zuschreiben. Laut Wall (2003) hat nicht nur die Situation, sondern auch die Richtung der Aufmerksamkeit eine besondere Rolle. Dies beweisen auch zahlreiche physiologische Untersuchungen, die zwischen der Arousalveränderung des Hirnstamms und dem Schmerzgefühl eine Verbindung zeigten.

Die Beobachtungen beweisen auch, dass wir die Reize, die das Schmerzgefühl hervorruft, noch vor dem perzeptuellen und emotionellen Erlebnis lokalisieren und bewerten. Auch der Gemützustand beeinflusst im Besonderen das Erlebnis der unangenehmen Qualität des Schmerzes, das man zwar mit Düften oder mit Farben beeinflussen kann, nicht aber dessen Intensität. Auch die schmerzmodulierende Wirkung der Aufmerksamkeit zeigt die beeinflussende Wirkung der kognitiven Bewertung (siehe noch die Unterkapitel „Komponenten des Schmerzes” und „Schmerzgedächtnis”), denn sie kann die Aktivation steigern oder senken, genauso, wie unsere Erwartungen, die den Kontext betreffen, die meist auf Erfahrungsschema aufbauen.

Auch auf anderen, alltäglichen Gebieten des Lebens kann man Beispiele für die schmerzmodulierende Rolle der Aufmerksamkeit, der Situationsbewertung finden. Zum Beispiel löst sich in unserer Angst vor dem Zahnarzt der schlimme Zahnschmerz auf, der ansonsten Leid verursacht. Dann bekommt, aufgrund der früheren Erfahrungen und Erwartungen, die zahnärztliche Behandlung eine subjektive Bedeutung für uns. Wenn wir wegen des Schmerzes während der ganzen Nacht nicht schlafen können, das Gefühl tagsüber aber erträglicher ist, spielt es wahrscheinlich eine Rolle, dass es während der Nacht weniger peristatische Reize gibt. Zu dieser Zeit konzentrieren wir uns nur auf dem Schmerz oder auf unsere Ängste, die den Schmerz stärken, tagsüber lenkt aber die uns umgebende, vielfältige Reize bietende Umgebung unsere Aufmerksamkeit von dem Schmerz ab. In diesem Fall verändert sich nicht das objektive Maß des Schmerzes, sondern die Aufmerksamkeit und die durch sie beeinflusste Bewertung. Um bei dem Beispiel des Zahnschmerzes zu bleiben. Sollten wir es uns im Sprechzimmer anders überlegen und nach Hause gehen, weil unsere Angst die Schmerzen gelindert hat, kann die Tatsache der Entfernung vom Sprechzimmer unsere Angst steigern, dass wir keine Hilfe bekommen. In diesem Fall kann die Angst das Schmerzgefühl verstärken, hier bestimmt also auch die Situation, bzw. deren Bewertung den Schmerz.

Das Schmerzgefühl kann sich also auch das verstärken, wenn wir unsere Aufmerksamkeit stark auf die Schmerzreize richten. Wenn wir uns aber auf eine andere Sache konzentrieren, können selbst ernsthafte Leiden verursachende Reize unbemerkbar bleiben. Dieses Phänomen ist dem Zustand der Hypnose ähnlich, in der die Aufmerksamkeit der hypnotisierten Person sich nur auf den Hypnotiseur richtet, andere Reize nimmt sie nicht wahr. In einem autosuggestiven Zustand, während der Meditation, oder in den mystischen, transzendenten Erlebnissen der gläubigen Menschen kann auch ein ähnliches Phänomen beobachtet werden. Andauernde Konzentration, intensive Aufmerksamkeit kann auch in einem solchen Zustand resultieren. Das kann das Erlebnis sein, das in den archaischen Gesellschaften bei Riten mit rhythmischer Bewegung, Gesang oder mit Tänzen hervorgerufen wird. In einem ähnlichen Zustand sind die Fakire, oder die Teilnehmer schmerzhafter Riten von Einweihungszeremonie fähig, ungewöhnliche Leistungen zu vollbringen.

Die Erwartungen haben auch eine modulierende Wirkung auf die erlebten Erlebnisse. Laut Untersuchungsergebnisse versuchen die Personen das Maß des erwarteten Schmerzes zu schätzen, und unter den Untersuchungsumständen bildet diese innere Schätzung die Grundlage der Vorbereitung auf den voraussichtlichen Schmerz und dadurch auch die Toleranz des Schmerzes.

Außer den bislang betrachteten Faktoren spielt noch die Vererbung in der Wahrnehmung des Gefühls des Schmerzes eine Rolle, bei der auch große individuelle Unterschiede vorkommen können.

Zum Verständnis des Schmerzes, als psychisches Erlebnis, gehört auch das Verständnis der individuellen Bedeutung und Relevanz des Schmerzes. Jeder, der von der Peripherie kommenden Schmerzreize ruft bei der betroffenen Person einen bedingten Reflex hervor, aber über die autoprotektive (selbstschützende) Art des Gefühls hinaus hat jede Schmerzreaktion auch einen regressiven und einen interpersonalen (Beziehungs-) Aspekt (sie ruft z. B. Zuwendung, Trost von der anderen Person hervor).

Das Schmerzerlebnis formt unsere Identität, unser Selbstbild aufgrund der Selbstwahrnehmung, das, was wir als Schmerz ertragen können. Anlässlich des Erlebnisses erkennen wir unsere Grenzen, Schranken; dadurch können wir auch Frustration oder Erfolg erleben. Schmerz kann das Mittel von Strafe, Macht und Beeinflussung sein. In seiner Symbolik und individuellen Bedeutung ist die Möglichkeit oder Versprechung des Erlebens der Freude enthalten, wie es auch das Ertragen der Geburtswehen zeigt, oder wie es zum Mittel des Erkämpfens der Kraft und der Wertschätzung anlässlich der Einweihungsriten werden könnte.

Der Schmerz ist also ein kompliziertes neurophysiologisches und psychologisches Erlebnis. Er hat eine affektive Qualität, verlangt Aufmerksamkeit, hat eine Wirkung auf die verschiedenen kognitiven Funktionen, hat wichtige Motivationsbestandteile, wird von den Erwartungen, von der Persönlichkeit beeinflusst. Ein Beispiel dafür ist, dass diejenigen, die frontale Lobotomie überstanden hatten, zwar immer noch Schmerz fühlen konnten, er hatte sie aber nicht mehr gestört, er hatkein Leid ausgelöst.

3.3. Komponenten des Schmerzes

Melzack und Casey (1968) vermuteten, dass der Schmerz drei spezialisierte Dimensionen hat, zu denen ebenso spezialisierte, zerebral funktionelle Systeme gehören. Heute ist schon ein Teil ihrer Hypothese bewiesen, bzw. ist schon ergänzt worden, die sie betreffenden wichtigsten Daten fasst die Abbildung 3. zusammen.

Abbildung 3.120. Animation 3.: Komponenten des Schmerzes

Animation 3.: Komponenten des Schmerzes

Mit diesem Modell können mehrere Beobachtungen bezüglich der Art, des Typs, der Qualität und der Unterschiedlichkeit des Schmerzes erklärt werden. Im Gegensatz dazu, dass es dieses wirklich komlexe Phänomen nicht vereinfacht, gibt es trotzdem einen greifbaren Anhaltspunkt, der sowohl das Verständnis, als auch die Richtung der Forschung kanalisieren könnte. Dadurch werden die individuellen Unterschiede, die in dem Schmerzerlebnis vorkommen, auch verständlich.

Im Prozess der Bewertung des Schmerzes können die verschiedenen Komponenten mit abweichender Intensität vorkommen, von der Art des Schmerzes herrührend. Im Fall der akuten, viszeralen Schmerzen treten zum Beispiel eher die vegetativen, im Fall der chronischen Schmerzen eher die emotionalen Komponenten in den Vordergrund, was auch das Schmerzverhalten bestimmt. Ein Teil der kognitiven Bewertung des Schmerzes verläuft paralell mit der Funktion der anderen Komponenten und resultiert ein bewusstes Gefühl, der andere Teil spielt sich aber schneller ab, auf vorbewusster Weise, noch bevor das Gefühl die anderen Dimensionen erreichen könnte. Das, ob die schnelleren oder parallelen kognitiven Bewertungsverfahren dominieren, steht in erster Linie mit der Zugänglichkeit (im Kurzzeit- oder Langzeitgedächtnis gespeicherten) der Erinnerungen, die mit dem Schmerz verbunden sind, den zu ihnen gehörenden emotionalen Qualitäten (angenehm – unangenehm), der Richtung des Fokus der Aufmerksamkeit, in Verbindung. Nach dem konstruktivistischen Modell des Schmerzes führt es in den kognitiven Prozessen zur Deformität, wenn die Zeit, die der kognitiven Bewertung der Voranzeige gewidmet ist, abgekürzt wird. Dann wird die Filterung der Erinnerungen, Reize, die mit dem Schmerz verbunden sind, im Funktionieren des Organismus betont, und dadurch werden sie in dem Organismus dominanter, die Informationen, die mit dem Schmerz verbunden sind, treten in den Vordergrund, die so das Schmerzerlebnis konservieren können.

Das Ergebnis der schnelleren Bewertungsfunktion ist selektiv und hat auf jeden Teilprozess eine Wirkung, aber in erster Linie auf die psychomotorischen Reaktionen, die man in dem Zustandekommen des Schmerzverhaltens, das Reflexe hervorruft, beobachten kann. Um dies zu erreichen ist es nötig, dass die Reize sich schneller verbreiten, denn es braucht Zeit, dass sie mit den vergangenen Erfahrungen, dem sensorischen Input verglichen werden können, da sie auf das motivationale- und sensorische System selektiv wirken, auf dessen Bahnen sich die Reize langsamer verbreiten. Laut der Theorie organisiert der schnelle Funktionsmechanismus der kognitiv-bewertenden Komponenten teilweise die Funktion der anderen Komponenten, die Organisationund den Vergleich der Erinnerungen die sich auf den Schmerz beziehen und in dem Kurz- und Langzeitgedächtnis gespeichert sind mit sowie hierdurch auch die Vorhersage der erwartbaren Schmerzintensität. Der Organismus kann dadurch das erwartbare Maß des Schmerzes schätzen und sich darauf vorbereiten. Diese Funktion bedeutet also nicht nur das Hervorrufen der Erinnerungsspuren, sondern der Prozess der Schätzung hat auch eine Wirkung auf den Ausgang des eben wahrgenommenen Schmerzes, denn es kann aufgrund der Erwartungen, die teilweise auf Erfahrungen, Gefühlen (Angst) aufgebaut sind, die kognitiven Prozesse verstärken oder abschwächen, wie zum Beispiel die Aufmerksamkeit und auch die Funktion der anderen Schmerzkomponenten. Das herausbildende Schmerzgefühl modifiziert sich aufgrund der gemeinsamen Bewertung der verschiedenen Informationen. Die gegenseitige und ständige Verbindung von all diesen Wirkungen formt während des Lebens des Individuums auch das Schmerzgedächtnis. Die Abbildung 4. stellt das Verhältnis der erwähnten Komponenten und des Schmerzverhaltens dar.

Abbildung 3.121. Abbildung 4.: Schematische Darstellung der Schmerzkomponenten (nach Birbaumer, 2006)

Abbildung 4.: Schematische Darstellung der Schmerzkomponenten (nach Birbaumer, 2006)

3.4. Kontext des Schmerzerlebnisses

Wie wir es schon früher im Zusammenhang mit dem bio-psycho-sozialen Modell erwähnt haben, das Erlebnis (und die Bewertung) des Schmerzes kommt niemals außerhalb eines Kontextes vor.

Der psychologische Kontext des Schmerzes bedeutet, unter welchen Umständen wir den Schmerz erleben, bzw. dessen subjektive Qualität, also, was für eine Bedeutung die gegebene Situation für das konkrete Individuum hat. Hierher gehört die schon früher als Beispiel erwähnte Situation, wenn der Schmerz und die Verletzung eigentlich Mittel zum Zweck sind, dass der Soldat von dem Schlachtfeld fliehen konnte; oder, dass eine Fußballverletzung dem Fußballspieler eventuell Ruhm bedeuten könnte, sowie im Kampf um den Sieg in einem Boxkampf, in der Hitze des Gefechts der Schmerz nicht wahrnehmbar ist.

Die gemeinsame Funktion der Komponenten des Schmerzes (siehe Abbildung 5.) (dadurch das vorkommende Erlebnis des Schmerzes) hängt bedeutend von der aktuellen sozialen Situation, dem familiären Zustand, dem kulturellen, etnischen Hintergrund der gegebenen Person ab. Der soziale Kontext formt im komplexen System der erlernten und vererbten Verhalten, der Erziehung und der kulturellen Normen das vorkommende Verhalten, sowie die Bedeutung, die man dem Schmerz zuschreibt. Das bedeutet, dass ein Schmerzreiz mit gleicher Intensität andere Schmerzerlebnisse bei einem jungen pubertierenden Amateurboxer hervorruft, wie bei einerledigen Frau im mittleren Alter die einen Haushalt führt, denn die Erfahrungen, die geschlechtlichen Rollen und der familiäre Zustand bilden jeweils andere Kontexte heraus.

Ein weiterer Faktor kann zum Beispiel sein, dass Schmerzerlebnisse bzw. der Ausdruck derer, von den Eltern weit weniger gegenüber einem Jungen bestätigt werden („Soldaten weinen nicht”) wie gegenüber einem Mädchen. Die Kinder werden später, während einer Krankheit oder auch als Erwachsene, oft versuchen diesen auf Erwartungen basierenden Normen gerecht zu werden. Das ist auch der Grund weshalb es so häufig vorkommt, dass Männer ihr Leiden verbergen oder bagatellisieren. Bei der ärztlichen Anamnese geben sie zu dass sie den Schmerz wahrnehmen, versuchen dabei aber dessen Bedeutung außer Acht zu lassen und kümmern sich nicht darum, weil: „sie ihn ertragen müssen, es sei schließlich Teil des Lebens”. Auf Nachfrage wird erklärt, dass nach ihrer Beurteilung, die Erduldung, das Ertragen von Schmerz durch ihre Umgebung verlangt wird.

Solche Vorstellungen können den sozialen Kontext in der gegebenen Kultur oder Gemeinschaft beeinflussen, die in Form von Redewendungen, Redensarten und Sprichwörtern ins allgemeine Bewusstsein einzug gehalten haben. Dies spiegelt auch die Redensart „Indianerherz kennt keinen Schmerz” wieder. Die Kenntnis, Erkenntnis und das Verständnis dieser Redewendungen kann den Fachmann oft näher an die Diagnose heranbringen, so dass er das subjektive Erlebnis des Schmerzes und den im gegebenen Kontext erscheinenden Maß des Schmerzausdrucks zuordnen kann.

Abbildung 3.122. Abbildung 5.: Operante Art Wesen des Schmerzverhaltens

Abbildung 5.: Operante Art Wesen des Schmerzverhaltens

In Wechselwirkung mit den Reaktionen der Umgebung, können sich über einen längeren Zeitraum Faktoren herausbilden, die Schmerz hervorrufen (Stress am Arbeitsplatz), verstärken (Befreiung von unangenehmen Verpflichtungen) oder auslöschen (Sport). Die erlebten Gefühle können eine beeinflussende Wirkung haben und während Zorn den Schmerz verstärkt so können positive Gefühle wie Freude es genauso verringern. All diese Umstände können auch von zahlreichen anderen Faktoren modifiziert werden, wie zum Beispiel eine Typ D- Persönlichkeit, oder die Persönlichkeitsdimension der Extraversion - Introversion.[43] Anhand der Typ D- Persönlichkeit,[44] der negativen Affektivität und der sozialen Inhibition wurde es bewiesen, dass die Individuen, die zu dieser Gruppe gehören, gegenüber Schmerz- und Gefäßerkrankungen und auch gegenüber Schmerzsyndromen anfälliger sind. Dieser Gruppe angehörende Menschen nutzen falsche, in erster Linie negative emotionale Haltung, wie die übertriebene und beständige Besorgnis, Empfindlichkeit, Reizbarkeit, Distanziertheit, Verschlossenheit oder Misstrauen. Die aufgezählten Funktionsweisen können auch mit der Unterdrückung der Gefühle in Verbindung stehen. Forschungen bewiesen, dass diejenigen, die das Schmerzgefühl zu unterdrücken versuchen, dagegen empfindlicher werden und es dadurch auf paradoxer Weise intensiver erleben. Testpersonen die bei Extraversion und Neurotizismus eine höhere Punktzahl erreichen, äußern den Schmerz betonter, überschätzen dessen Maß subjektiv und brauchen mehr Schmerzmittel als introvertierte Probanden, die den Schmerz eher unterschätzen und versuchen es mit ihrem Verhalten zu verbergen, sowie ihre Mimik und Gestik zu kontrollieren.

Forschungsergebnisse zeigen eine lineare Abhängigkeit zwischen der schon erwähnten Unterdrückung der Gefühle und der Alexithymie; den dysfunktionalen Attitüden[45] und innerhalb darin hervorgehoben dem Erscheinen des Perfektionismus; dem Maß der vitalen Müdigkeit und dem Erleben des Schmerzes.

Auch die Angst- und Depressionszustände können das Vorkommen des Schmerzerlebnisses beeinflussen, bzw. kann sich die Depression auch ungünstig auf dieSchmerztoleranz auswirken. Die Angststörungen engen den Bereich zwischen der Erkennung und derToleranz der Reize ein, die Signale des Organismus starten katasrophisierende Gedanken, die die Symptome verschärfen können.

Bedingt durch die Furcht vor dem Auslöser (der auslösenden Ursache) erhöht der akute Schmerz das Niveau der Angst, aber die Diagnose, die Informierung und die entsprechende Behandlung in diesem emotional negativem Zustand resultieren in einer ebenso raschen Reduzierung der Furcht.. Im Fall des chronischen Schmerzes bleibt aber das Niveau der Angst fast beständig, bwz. verknüpft sich damit langfristig Hoffnungslosigkeit, Pessimismus.

4. Schmerzverhalten

Laut dem Schmerz-Modell von Loeser (1982) (Die Ebenen des Loeser-Schmerz-Modells finden sich im Kapitel „Schmerz-Modelle”) sollen wir einen Unterschied zwischen Schmerzerlebnis und dem nach außen kommunizierbaren Schmerzverhalten machen.

Im Verhalten des Individuums zeigt sich das Schmerzgefühl auf einer für die Umgebung sichtbare Weise. Im Gesicht ist das mimische Muster des Schmerzes zu sehen, oft mit der Muskelbewegung des Mundes- und der Mundregion („Grimassen schneiden”), mit zusammengebissenen Zähnen (siehe Bild 1.). Es kann auch von Zähnenkirschen, Stöhnen und Seufzen begleitet sein. Die Körperhaltung und Bewegung des Individuums dient, entsprechend des Ortes und der Art des Schmerzes, der Schonung, dem Schutz des schmerzenden Körperteils, kann es mit seiner Hand halten oder die schmerzenden Areale massieren. Sein emotionaler Zustand spiegelt sichtbar Distress, Pein/Qual, wieder oft verknüpft mit Reizbarkeit. Hinzu kommt oft ein Aktivität vermeidendes Verhalten, zum Beispiel legt er sich oft hin, erledigt seine Arbeit nicht vollständig, bewegt sich behutsam, langsam.

Abbildung 3.123. Bild 1.: Mimisches Muster des Schmerzes

Bild 1.: Mimisches Muster des Schmerzes

Das Gefühl des Schmerzes löst also auch einen bedingten Reflex aus, der vom schmerzhaften Reiz schützt und es auf Distanz hält.

Das Schmerzverhalten ist Teil der Krankenrolle, seine gewöhnliche Formen, sein Maß und seine akzeptierten individuellen Unterschiede bilden sich im Sozialisationsprozess der gegebenen Kultur und der Krankenrolle heraus.

Das Symptombild des Schmerzausdrucks unterscheidet sich markant in dem Fall des akuten und chronischen Schmerzes. Mit akutem Schmerz geht vegetative Aktivation, Steigerung des Arousals einher, so ähneln die Symptome oft dem Bild des intensiven Angstzustandes, das ansonsten eine häufige Begleiterscheinung des akuten Schmerzes ist. Der chronische Schmerz ist ein davon wesentlich abweichendes, komplexes Phänomen, bei dem die psychologischen und gesellschaftlichen Faktoren bestimmend sind.

Es können dysfunktionelle Verhaltensweisen entstehen und sich in der Krankheit, in gesellschaftlichen Beziehungen, in der Arbeit und in der Freizeit verfestigen. Das Muster des Leidens ist typisch depressionsartig. Es kann vermutet werden, dass die Patienten, die an chronischen Krankheiten leiden, fast immer depressiv sind, auch dann, wenn sie sich nicht über sie beschweren.

Es ergeben sich mehrere Untersuchungsschwierigkeiten dadurch dass wir den Schmerz nicht auf direkte Art und Weise fassen können, denn das Schmerzverhalten wird oft stärker durch den psychosozialen Kontext beeinflusst als durch die somatischen Voraussetzungen.. Es sollte auch nicht ausser acht gelassen werden,, dass verschiedene Beobachter bei gleichem Verhalten die Stärke des Schmerzes unterschiedlich beurteilen, sowie, dass die Schmerzreize mit gleicher Stärke abhängig von der Person eine schwächere oder stärkere Antwort auslösen können.

5. Schmerztypen

Man kann mehrere Typen des Schmerzes unterscheiden, abhängig davon, nach welchem Aspekt wir die Gruppierung vornehmen. Der Schmerz kann oberflächlich sein, oder kann tief im Inneren des Körpers vorkommen, kann krampfartig, drückend, brennend, stechend und dumpf sein. Wir können ihn auch nach Körperteilen gruppieren, wie Gesichtsschmerzen, Kopfschmerzen, Rücken-, Brust-, Bauch- und Gliederschmerzen.

Eine andere mögliche Aufteilung zeigt die Abbildung 6., entsprechend der Schmerzqualitäten nach dem Entstehungsort können wir über somatische und viszerale Schmerzen sprechen. Der somatische Schmerz bildet sich auf der Körperoberfläche heraus, wie der Haut- oder Tiefenschmerz in den Muskeln, im Bindegewebe; viszeraler Schmerz stammt von der Aktivität der Schmerzrezeptoren der inneren Organe.

Der oberflächliche Schmerz, der zum Beispiel infolge der Kontusion vorkommt, kann die verletzte Person wegen der anatomischen Unterschiede der wahrnehmenden Nervenendungen in zwei Schüben spüren. Zuerst kommt das scharfe Schmerzgefühl vor, das mit der Zeit durch dumpfen oder brennenden Schmerz ersetzt wird. Den Tiefenschmerz kann man meist schwierig lokalisieren, oft strahlen sie auf die peristatischen Gebiete aus, es können ihn auch vegetative Symptome begleiten, wie Übelkeit, Schweißausbrüche, Blutdruckabfall. Der viszerale Schmerz manifestiert sich ganz ähnlich zum Tiefenschmerz, bzw. es kann durch das reflexartige Zusammenziehen der peristatischen Muskel begleitet werden (siehe. z. B. Bauch- Defense).

Abbildung 3.124. Abbildung 6.: Schmerzqualitäten – Gruppierung nach dem Entstehungsort (Birbaumer, 2006)

Abbildung 6.: Schmerzqualitäten – Gruppierung nach dem Entstehungsort (Birbaumer, 2006)

Es gibt Autoren, die auch den neuropathischen Schmerz hierzu zählen, aber in der Fachliteratur dominiert ununterbrochen die Einstellung, nach der es besser ist, den neuropathischen Schmerz vom nozizeptiven Schmerz zu trennen (siehe detaillierter im Kapitel 3.4.). Die Grundlage dieser Einteilung ist die Ansicht, nach der es günstiger ist, den sog. „normalen”, eine Abwehrfunktion bekleinenden Schmerz (Gewebsschädigung, Entzündung) vom neuropathischen Schmerz getrennt zu betrachten, der das Gefühl bedeutet, das infolge der Verletzung der in der Vermittlung der Schmerzreize teilnehmenden periphärischen oder zentralnervensystemischen Vorgängen entsteht.

In der Praxis ist im Allgemeinen die Unterteilung nach Dauer die meist verbreitete, nach der wir akute und chronische Schmerzen trennen können (siehe Abbildung 7.), sowie der Schmerz, der mit Tumorskrankheiten verknüpft ist.

Akuter Schmerz ist ein solches Symptom, bei dem Fall der Ort, die Art des Schmerzes und die physiologischen Deformationen, Gewebeschädigungen gut begeschrieben und mit entsprechenden Medikamenten behandelt werden können. Die Person ist im Allgemeinen darüber im Klaren, was der Grund ihrer Schmerzen ist (Trauma, Operation, Geburt, Entzündung, sonstige akute Krankheiten, usw.), deshalb sind die Beschwerden in absehbarer Zeit reduzierbar und können symptomatisch erfolgreich behandelt werden. Der größte Teil der Kenntnisse über der Physiologie des Schmerzes gilt für die Mechanismen des akuten Schmerzes, bei dem nicht nur die Signalfunktion, sondern auch die Schutzfunktion im Zeitraum der Konvaleszenz wichtig ist. Ein solcher Schmerz ist zum Beispiel der postoperative Schmerz, oder das Entzündungskrankheiten, Muskelverletzungen und sonstige Verletzungen begleitende Schmerzgefühl.

Die wichtigsten Merkmale des chronischen Schmerzes: Schmerzdauer von mindestens mehr als 3 Monaten; die Art und Weise des Schmerzes ist normalerweise konstant, seine Intensität steigert, er verliert seine adaptive Signalfunktion, wird von dem originalen oder auslösenden Grund trotzt der therapeutischen Bemühungen unabhängig, des weiteren werden auch die kognitive und emotionale Verarbeitung verzerrt (detailliert über den chronischen Schmerz geht es im Kapitel 3.12.).

Abbildung 3.125. Abbildung 7.: Charakterisierung des akuten und chronischen Schmerzes (Kröner-Herwig, 2004)

Abbildung 7.: Charakterisierung des akuten und chronischen Schmerzes (Kröner-Herwig, 2004)

Das Problem der zu den erwähnten malignen Krankheiten gehörenden Schmerzen ist besonders komplex, darüber werden wir im Kapitel, das sich mit dem chronischen Schmerz beschäftigt, detaillierter sprechen.

6. Schmerzmodelle

In diesem Teil werden wir kurz die Schmerztheorien, dei für die Praxis am meisten relevant sind, beschrieben. Diese beeinflussen aktuell das Denken über den Schmerz, seine Forschung auf theoretischer und auch auf praktischer Ebene. Die Tor-Kontoll-Theorie des Schmerzes ist auch heute relevant, ist aber in erster Linie im Verständnis und in der Behandlung der akuten Schmerzen nützlich, und ihre dargestellte Funktionsweise denkt und entwickelt das Neuromatrix-Modell des Schmerzes weiter, das schon das Verständnis der chronischen Schmerzen, des Phantomschmerzes und auch seine multidisziplinären Behandlungsmöglichkeiten verständlich macht.

6.1. Schmerzmodell nach Loeser

Loeser (1982) zeigt den Weg des Schmerzes, von der Wahrnehmung bis zum Ausdruck in dem Verhalten, in einfachen Zusammenhängen, die in der Praxis gut verwendbar sind. Die erste Ebene seines multidimensionären Schmerzmodells ist die Schmerzwahrnehmung, die Nozizeption, die die physiologisch erklärbaren periphärischen Vorgänge des Schmerzes bedeutet. Die zweite Ebene ist die Registrierung der Schmerzwahrnehmung im Zentralnervensystem, also das Schmerzerleben. Die ersten zwei Ebenen entsprechen so den oben dargestellten physiologischen Mechanismen. Die dritte Ebene ist das Leiden, das emotionale Erlebnis des Erlebens des Schmerzes. Abschließend steht die vierte Ebene das Schmerzverhalten, der Ausdruck, die Kommunikation des Schmerzes, alle Formen des Verhaltens, die auf die Existenz des Schmerzes verweisen.

6.2. Tor-Kontroll Theorie[46] des Schmerzes

Die Tor-Kontroll-Theorie hängt mit den Namen von Melzack und Wall (1977) zusammen (siehe Abbildung 8.). Ihr Novum bestand darin, dass sie zur Erklärung der früheren Forschungsergebnisse geeignet war, weil sie die Spezialisation der Bahnen, die Wirkungen und Summe der zeitlichen und räumlichen Reizmuster, sowie die beeinflussende Kraft der psychologischen Wirkungen in Betracht gezogen hatte. Das Modell strukturierte die frühere Denkweise vollkommen um, weil es in der Filterung, Beeinflussung der Reize dem Gehirn und dem Nervensystem eine aktive, konstruierende, modulierende Rolle zugeschrieben hatte.

Der dargestellte Tormechanismus (gate control) funktioniert ihrer Ansicht nach in dem Hinterhorn des Rückenmarks, er ist fähig, die Reize (Input) zu reduzieren oder zu verstärken noch bevor sie eine Perzeption oder irgendeine Antwort auslösen würde. Der Regelungsprozess ist abhängig von der Relation der Fasern, dicker (L) und dünner (S) Afferenzen, zueinander und den von dem Gehirn kommenden Anweisungen. Die in dem Rückenmark vorkommenden transmissionszellen nennen wir T- Zellen (Lamina 5), der Tormechanismus moduliert die Funktion dieser Zellen. Der Tormechanismus im Rückenmark wird in der Substantia Gelatinosa (SG) verwirklicht. Die Aktivität der dickkalibrigen, nicht-nozizeptiven (L), und die Aktivität der dünnkalibrigen, nozizeptiven Afferenzenkommen teils direkt zu den T- Zellen, teils in die SG.

Die L- und S- Afferenzen projizieren auf die T- Zellen, geben an diese einen vorwärtstreibenden Eingang, und geben zugleich auch Kollateralien zur SG (Lamina 2), die die T- Zellen mit hemmender Innervation versorgt. Die L- Afferenzen streben die Funktion der SG an, die S- Afferenzen behindern sie, das bedeutet, dass sich im Fall der Dominanz/Erregung der Aktivität von „L”-Fasern die Hemmung der T- Zellen steigert (den Tor/die Schranke schließt), durch die Erregung der Aktivität von „S”-Fasern die T- Zellen von der Hemmung befreit werden (den Tor/die Schranke öffnet).

Die Aufgabe der dünnen Afferenzen wurde aber von den Theoretikern als weitaus komplexer angenommen, weil diese Fasern das Tor dadurch öffnen, dass sie die Weitergabe der Reize, die von den peripherischen Fasern kommen, anstreben, daher sind sie auch für die Summierung (Gesamt-Output) und für die Postaktivität verantwortlich.

Es wurde angenommen, dass es eine Gruppe von dicken Afferenzen gibt, die psychische Vorgänge anstöβt und so auf die Regelung zurückwirkt. Das ist die zentralnervensystemische Kontrolle (central control). Wenn das Ausgangssignal der T- Zellen einen kritischen Schwellenwert überschreitet, aktiviert sich das Handlungssystem (action system), das die Entstehung des Reizmusters organisiert, welches die Grundlage der psychologischen Erlebnisse und Verhalten ergibt, die für den Schmerz charakteristisch sind.

Die Torregelung beeinflusst auch verschiedene absteigende Bahnen. Der Bereich des Formatio Reticularis kann zum Beispiel die Funktion der T- Zellen blockieren. Die Bahnen, die von der Hirnrinde ausgehen, leiten die auf kognitive Vorgänge, Aufmerksamkeit und Erfahrungen bezogenen Informationen ins Hinterhorn des Rückenmarks weiter.

Abbildung 3.126. Abbildung 8.: Tor-Kontroll-Modell (Melczak és Wall, 1977)

Abbildung 8.: Tor-Kontroll-Modell (Melczak és Wall, 1977)

Die bisher begeschriebene Theorie und angenommene Funktionsweise der Tor-Kontroll-Theorie wurde aber in dieser Form, aufgrund der physiologischen Forschungsergebnisse, nicht bewiesen.

Im Gegensatz dazu konnte die zweite angenommene Funktion des Modells bestätigt werden. Diese beschreibt die Wirkung der in der SG zustandekommenden spinalen Hemmungsmechanismen auf die Schmerzwahrnehmung, die die Aktivität der absteigenden Hemmungen bedeutet. Dadurch steht die nozizeptive Information schon auf der Ebene des Rückenmarks unter dem zentrifugalen Kontrollmechanismus, und im späterem Verlauf wurde es bewiesen, dass es nicht nur im nozizeptiven, sondern auch in dem somatosensorischen System auf gleicher Weise funktioniert.

Dieser Mechanismus zeigt auf, dass die Anregung der Hemmfunktionen in manchen Fällen eine effizientere schmerzbehandelnde Strategie sein kann als die Reduzierung der Schmerzreize, was in bestimmten Fällen gar nicht möglich ist. Dieses Wissen ist die Grundlage von zahlreichen therapeutischen Methoden, auch die Funktion der TENS bedient sich teilweise dieses Prinzip.

Die detaillierte Aufführung der Tor-Kontroll-Theorie an dieser Stelle ist dehalb wichtig, weil sie die Aufmerksamkeit auf die Bedeutung und die modulierende Wirkung (lokal wie durch die Hemmungsprozesse) der zentralnervensystemischen Vorgänge, auf die aktive Rolle der Rückenmarks- und Gehirnkontrolle sowie auf die Einflüsse der psychologischen Verhaltens- und Motivationswirkungen lenkt. Sie versucht eine Erklärung auf die Unterschiede der abweichenden Sensibilität im Zusammenhang mit dem Schmerz, auf das Gefühl des ausstrahlenden Schmerzes und andere pathologische Abweichungen oder die räumliche und zeitliche Summation zu geben und ermöglicht dadurch ein solch offenes Denken, welches zahlreiche Forschungen inspirierte.

6.3. Neuromatrix- Theorie des Schmerzes

Ein Defizit des Tor-Kontroll-Modells ist, dass es keine hinreichende Anhaltspunkte für die Erklärung von jeden Schmerzphänomenen gibt, wie zum Beispiel der chronische Schmerz oder die Phantomschmerzen, deshalb erarbeitete Melzack (1999) die Neuromatrix-Theorie des Schmerzes. Dieses Modell beinhaltet auch die genetisch determinierten Netzwerke von Neuronen der thalamo-kortikalen und lymbischen Systeme, die Rückmeldung der kognitiven und emotionellen Vorgänge in das Nervensystem gleichzeitig mit einbeziehend. Die Aktivität der erwähnten Faktoren bringt ein typisches Signalmuster zustande, das als „nervliche Unterschrift - Neurosignatur” einen ständigen Informationsfluss sichert. In dieser Theorie bekommt die das Körperbild und die eigenen physikalschen Grenzen formende Funktion des Schmerzes eine Rolle.

Diese letztgenannte Funktion bildet auch die Grundlage für die Benennung des Modells, das als Body- Self- Neuromatrix definiert wurde. Die wichtigsten nervensystemischen Teile der Neuromatrix des Schmerzes sind die arteriore cinguläre Rinde, Insula, primär- und sekundär-sensorische Rinde, präfrontale Rinde und das Thalamus. Aufgrund der Forschungen kann man noch die primär- und supplementär -motorische -Rinde, posterior- parietale Area, posterior cingulare Rinde, Basalganglien, das Hypothalamus, die Amygdala, parabrachialen Kerne, periaquäduktale graue Substanz und die rostroventrale Medulla der grauen Substanz hierher zählen.

Laut diesem Modell bilden die gleichzeitig in dem Organismus zustande kommenden nervensystemischen Aktivitäten eine komplexe Beziehung heraus, so dass ein einheitlicher bewusster Inhalt zustande kommt, welches eigentlich das individuelle Schmerzerlebnis darstellt. Dieses Modell spielt deshalb eine herausragende Rolle, weil es das Verständnis des subjektiven Schmerzerlebnisses in einen objektiven Rahmen setzt, dies erklärt, und deswegen einen konkreten Anhaltspunkt bei der Planung der Schmerzlinderung bedeutet.

Bei der Entstehung des akuten Schmerzerlebnisses macht der laterale Teil[47] der hierarchischen Matrix die sensorisch- diskriminative Verarbeitung, hier geschieht die räumliche und zeitliche Differenzierung, die Identifikation der Art und der Intensität des Schmerzes, was auch die Lern- und Gedächtnisfunktionen startet.

Der mediale Bereich ist für die Funktion der affektiven und kognitiven Teile des Schmerzes verantwortlich. Zu seinen Aufgaben gehören neben der emotionalen Bewertung und den Motivationsvorgängen die Herausbildung der primären, reflexiven, aversiven Antworten. Zu diesen führt der Weg auf direkter (spinales Hinterhorn, Thalamus, lymbisches System, Insula, anterior cingulare Rinde und präfrontale Rinde) und indirekter Weise (Rückenmark, Thalamus, primär-sensorische Rinde, Insula, anterior cinguläre Rinde, präfrontale Rinde, lymbisches System), was auch bei der Integration der auf den Erinnerungen basierenden erlernten Komponenten des Schmerzes hilft.

Die emotionale Bewertung kann zur Funktion des rostralen Teils der anterioren cingularen Rinde, der Insula und der Amygdala gebunden sein. Der Hippocampus spielt beim hervorrufen des emotionalen Gedächtnisses, der Hypothalamus in der mit den Gefühlen verbundenen viszeralen Aktivation und bei der Aufrechterhaltung der Homöostase eine wichtige Rolle.

Die verbundenen kognitiven Prozesse gehören zum Bereich der anterioren cingularen Rinde, der präfrontalen Rinde, der parietalen Rinde und der supplementaren motorischen Rinde.

Die weiteren Aufgaben des medialen Teils: Steuerung der Aufmerksamkeitsfunktionen, die durch die vorherigen Erwartungen bedingte Modulation der den Schmerz betreffenden Perzeption des Schmerzgefühls, die Koordination des Willens und der Ausführung, die Organisierung der motorischen Antwort und die Komtrolle des zielorientierten Verhaltens.

All diese Funktionen werden durch das an den Rückenmark gebundenen zweiphasig modulierenden System ergänzt, das durch seine Regelungsprozesse sowohl auf die anregenden als auch auf die hemmenden Bahnen wirkt, dadurch die sich ausbreitende Erregung schwächend oder stärkend.Das individuelle, in einer typischen Wechselwirkung entstandene Aktivitätsmuster der auf den dargestellten Teilfunktionen basierenden Neuromatrix kann in dem Organismus das Schmerzerlebnis zustande bringen, auch dann, wenn aktuell die algogenen Reize, als sensorischer Input nicht anwesend sind. Gleichzeitig ergibt dies einen Anhaltspunkt im Zusammenhang mit der Planung der wirksamen Interventionsmöglichkeiten zum Beispiel bei der Verwendung der mustermodifizierenden Rolle der kognitiven oder emotionalen Vorgänge.

Beim Verständnis des Schmerzerlebnisses wird, im Spiegel der Forschungsergebnisse, die mit Hilfe des Neuromatrix-Modells stattfindene Kartographierung der Wirkungen der informationsverarbeitenden und darstellenden Prozesse immer wichtiger. Ein Vorteil des Modells ist, dass es zeigt, dass die aktive, konstruierende Rolle und der Einfluss des Nervensystems nicht nur in dem Zustandebringen und der Festigung des Erlebnisses, sondern auch in der Reduzierung und in dem Auslöschen eine Schlüsselrolle einnimmt.

7. Schmerzgedächtnis

Die Beschreibung der Anatomie, der Komponenten und der Typen des Schmerzes, des Schmerzverhaltens sowie der Tor-Kontroll-Theorie und der Neuromatrix-Theorie des Schmerzes haben wir deshalb durchgenommen, damit wir bei der Analyse des komplexen Phänomens der Schmerzerlebnisse aufzeigen können, weshalb die Diagnostik und die Therapie von Patienten, die gegen akute und chronische Schmerzen kämpfen, so zusammengesetzt ist. Der letzte wichtige, noch hierzu gehörende und zum Thema Chronifizierung des Schmerzes überleitende Aspekt, ist das Phänomen des Schmerzgedächtnisses.

Intensive, sogar nur wenige Minuten andauernde Schmerzreize sind fähig, strukturelle- anatomische und neurophysiologische Änderungen zustande zu bringen. Dann wird die Weiterleitung und Verarbeitung der Schmerzreize intensiver, die intrazelluläre Aktivität (Substanz P, calcitonine gene-related peptide) erhöht, die Dendriten verändern sich morphologisch, „Quellen” auf, die Form und Reaktivität von einigen Neuronen verändert sich auch, die Membranrezeptoren können die Transmission von mehreren Erregungen verwirklichen und auch in der Rinde werden die früher „leisen” synaptischen Beziehungen aktiviert.

Die permanenten nozizeptiven Reize hinterlassen Gedächtnisspuren im Nervensystem. In diesem Fall bleiben nach der Auflösung der ursprünglichen Schmerzreize die typischen Hemmungs- oder Kontrollfunktionen in dem Organismus, die wegen der Plastizität des Nervensystems sogar zum chronischen Schmerz führen können, bzw. können auch sogar die objektiv mildere Reize ein disproportional großes subjektives Schmerzgefühl hervorrufen .

Ein wichtiger Teil der herausbildenden nervensystemischen Funktionen ist die kognitiv- bewertende Komponente des Schmerzes, die nicht nur auf die anderen, im Großen und Ganzen parallel ablaufenden Prozesse eine Wirkung hat, wie die motorischen oder emotionalen Reaktionen, sondern mit Hilfe der Funktionen des Lang- bzw. Kurzzeitgedächtnisses gleich auch auf die gesamte Funktion des Nervensystems zurückwirkt (siehe Abbildung 4.). In erster Linie diese kognitive- und emotionale Komponente ermöglicht es, dass die meist impliziten Schmerzerinnerungenin das Gedächtnis eingebrannt werden. Die konkrete Situation, die Erinnerung an die Umstände formen sich in dem Langzeitgedächtnis zu einer solchen Einheit, bei der schon die Erinnerung an den Gemützustand die schmerzhafte Reaktion auslösen könnte. Die kortikalen Bereiche, die die negativen Erinnerungen speichern, tragen genauso ihren Teil zur Herausbildung des Schmerzgedächtnisses bei, wie die somatosensorischen Strukturen.

Der Mechanismus der Empfindlichkeit und Plastizität selbst unterscheidet sich nicht bei chronischen Schmerzkranken oder bei gesunden Personen, aber die Qualifikation des Inhalts und des Gefahr ausdrückenden emotionalen und kognitiven Inhalts zeigen erhebliche Unterschiede.

Wenn wir die aufeinander aufbauende Stufen des Schmerzmodells von Loeser (1982), oder die Funktionsweise der Tor-Kontroll-Theorie, aber in erster Linie des Neuromatrix- Modells anschauen, können wir erkennen, dass die Qualität des Erlebens der Schmerzwahrnehmung und des Schmerzerlebnisses nicht in nur physiologische oder nur psychologische Mechanismen getrennt werden kann, sondern nur gemeinsam, unter Einbeziehung beider Mechanismen, verstanden und behandelt werden kann.

8. Zusammenfassung

In diesem Kapitel haben wir eine Zusammenfassung über die allgemeinen Mechanismen des Schmerzes versucht und über aus vielen Faktoren bestehenden, komplexen Prozess des Schmerzerlebnisses zu geben, die in den zusammengesetzten Themenkreis des chronischen Schmerzen einführen, das nötige Wissen zur Schmerztherapien begründen, und nicht nur das Verständnis ihren Funktionsprinzipien, sondern auch ihrerGrenzen ermöglichen.

Jeder verfügt über Erfahrungen über den Schmerz und über dessen Vielfältigkeit, bzw. darüber, dass das Schmerzerlebnis nicht auf eine solch einfache Weise beschrieben werden kann, dass die andere Person darunter das Gleiche versteht, wie das leidende Individuum. Es gibt Bestrebungen für die Objektivierung der Messung des Schmerzes, aber wie wir auch sehen können, geht es dabei um ein besonders schwierig greifbares subjektives Erlebnis, dessen einheitliche Definierung auch nicht einfach ist. Die in diesem Kapitel eingeführten Begriffe und Theorien verknüpfen sich eng mit dem nächsten 3.12. Kapitel, der den Titel „Chronisches Schmerzerlebnis und kognitive Techniken der Schmerzlinderung” trägt.

Testfragen

  1. Welcher von den aufgezählten Faktoren gehört nicht zu den Hauptkomponenten des Schmerzes? (D)

    1. Neurophysiologische Faktoren

    2. Soziale Faktoren

    3. Kulturelle Faktoren

    4. Emotionale Faktoren

  2. Welcher der aufgezählten Faktoren beeinflusst das Erleben des Schmerzes nicht? (C)

    1. Kultur

    2. Geschlecht der Person

    3. Alter

    4. Fühere Erfahrungen

  3. Welche von den Aufgezählten ist keine Schmerztheorie? (C)

    1. Tor-Kontroll-Theorie

    2. Schmerzmodell von Loeser

    3. Somatisches Modell

    4. Neuromatrix-Theorie

  4. Für die mechano- und mechanotermalen Rezeptoren ist es nicht charakteristisch: (D)

    1. dass sie ein schnelles Schmerzgefühl auslösen

    2. dass sie ein scharfes Schmerzgefühl auslösen

    3. dass sien eine hohe Reizschwelle haben

    4. dass sie aus unmyelinisiertenAfferenzen bestehen

  5. Das Schmerzgefühl geht im Allgemeinen auch mit mehreren physiologischen Veränderungen einher. Welche der Aufgezählten gehören nicht hierher? (A)

    1. Engegefühl in der Brust

    2. Blutdrucksteigerung

    3. Steigerung der Atmungsfrequenz

    4. Erhöhung der Pulszahl

  6. Welcher der aufgezählten kognitiven Faktoren beeinflusst das Schmerzgefühl nicht? (B)

    1. Bewertung des Schmerzes

    2. Reflexive Schmerzreaktionen

    3. Wahrnehmung der Ursache des Schmerzes

    4. Erinnerungen und Erwartungen im Zusammenhang mit dem Schmerz

  7. Das inndividuelle Schmerzerlebnis hängt nicht von ... ab: (B)

    1. Den Lernprozessen

    2. Der Schmerzschwelle

    3. Der Kultur

    4. Den situativen und peristatischen Reizen

  8. Welche Aussage ist im Zusammenhang mit der Tor-Kontroll-Theorie richtig? (A)

    1. Hängt mit den Namen von Melzack und Wall zusammen

    2. Bestimmt spezifische Schmerzpunkte

    3. Beschreibt in der Entstehung des Schmerzes die Rolle der A- und B- Fasern

    4. Laut der Theorie sind die physiologischen und psychologischen Komponente gleichzeitig nicht anwesend

  9. Für den akuten Schmerz ist es charakteristisch: (A)

    1. Der Ort, die Art des Schmerzes ist gut umschreibbar

    2. Der Schmerz verliert seine adaptive Signal- und Warnfunktion

    3. Die emotionelle Verarbeitung des Schmerzes wird verzerrt

    4. Den physiologischen Mechanismus kennen wir normalerweise nicht

  10. Über die Schmerzwelle ist die folgende Aussage richtig: (A)

    1. Ist von der Kultur unabhängig

    2. Hängt von kulturellen Wirkungen ab

    3. Ist subjektiv

    4. Verändert sich schnell

  11. Auf das Schmerzverhalten tritt folgendes zu: (A)

    1. Hat ein typisches mimisches Muster

    2. Das sichtbare Verhalten hat nur eine kommunikative Rolle

    3. Das Verstecken des emotionalen Zustands ist im Allgemeinen adaptiv

    4. Es istnur im Fall der traditionellen Gesellschaften ein Teil der Krankenrolle

  12. Über chronischen Schmerz ist die folgende Aussage richtig: (C)

    1. Die Behandlung wird in drei Monaten abgeschlossen

    2. Die Ursachen des Schmerzes kann man behandeln

    3. Das Ziel der Therapie kann unter anderem die Unterstützung bei dem Umgang mit den Schmerzen sein

    4. Ruhe und schonende Lebensweise helfen immer

  13. Welche von den Aufgezählten gehört nicht zu den Komponenten des totalen Schmerzes? (D)

    1. Physische Komponente

    2. Spirituelle Komponente

    3. Soziale Komponente

    4. Signalfunktion, als Komponente

  14. Welche Aussage charakterisiert die kognitiv-bewertende Komponente des Schmerzes? (A)

    1. Sie resultiert ein bewusstes Gefühl, in dem die Aufmerksamkeit, die früheren Erinnerungen eine Rolle spielen

    2. Sie steht mit den emotionalen Antworten, die man auf Schmerz gibt, in keinem Verhältnis.

    3. Sie dient in erster Linie der Flucht und der Verteidigung gegenüber den Schmerzreizen.

    4. Das vegetative Nervensystem ist ein wichtiger Teil der kognitiv-bewertenden Komponenten des Schmerzes.

  15. Über das Schmerzverhalten ist die folgende Aussage richtig: (C)

    1. Im Fall des akuten Schmerzes dominieren stark die gesellschaftlichen Faktoren im Zusammenhang mit dem vorkommenden Symptombild

    2. Im Fall des chronischen Schmerzes kommen in dem Schmerzverhalten wegen der vegetativen Aktivation die Eigenschaften häufig vor, die auf den Angstzustand hinweisen

    3. Ist ein wichtiger Teil der Krankenrolle

    4. Über die Stärke des Schmerzes kann man eindeutige Folgerungen aufgrund des vorkommenden Schmerzverhaltens ableiten

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[38] Histamin ist zum Beispiel eine solche Chemikalie, gegen die C- Fasern empfindlich sind, die zu einer kleineren als 0,5 m/s Fahrtgeschwindigkeit fähig sind und für das Erscheinen des Juckgefühls verantwortlich sind.

[39] Daneben leidet auch das Selbstbild bei diesen Menschen, weil das für die Gesunden charakteristische natürliche Körperschema nicht entstehen kann, die Grenzen ihren eigenen Körper nicht bewusst sind, weil sie die Wichtigkeit eines Anstoßens oder von anderen sonstigen äußeren Wirkungen nicht wahrnehmen, denn diese rufen bei ihnen kein unangenehmes Schmerzgefühl hervor. Diese Rolle des Schmerzes in der Enstehung von Körperschema und Selbstbild kann die Neuromatrix- Theorie des Schmerzes integrieren.

[40] Schmerzschwelle oder Schmerzgrenze oder Schmerzempfindlichkeitsgrenze.

[41] Das bildete auch die Grundlage bei der Konstruierung des McGill- Schmerzfragebogens, siehe Kapitel 3.12.

[42] In dessen Hintergrund vermuten wir heute die individuell veränderte Struktur und Funktion der Neuromatrix (siehe weiter unten)

[43] Die aufgezählten Charakterzüge sind nicht ursächliche Faktoren, aber ihre typischen Verhaltensweisen modifizieren den Prozess der Gefühlsregelung und dadurch haben sie eine Wirkung auf das Schmerzverhalten.

[44] Die Typ D- Persönlichkeit (distressed personality) (Denollet, 1996, id. Tiringer, 2007) beschreibt ein umfassendes und ständig charakteristisches Merkmal, in der die Person versucht bewusst ihre negativen Gefühle unterzudrücken, negative Affektivität, Gefühl der Unglücklichkeit, Pessimismus, Irritabilität sind charakteristisch, Symptome von Angststörung und Depression, soziale Inhibition erscheinen, das Sicherheitsgefühl und Selbstvertrauen fehlt.

[45] Dysfunktionale Attitüde: Dysfunktionale Einstellungen bezüglich Leistungsbewertung, Dysfunktionale Einstellungen bezüglich Anerkennung durch andere Anspruch auf Liebe; Anspruch auf Perfektionismus; berechtigte Erwartungen gegenüber der Umgebung; Anspruch auf Omnipotenz; Attitüde der äußeren Kontrolle (Kopp, 1994)

[46] Gate-Control-Theorie oder Kontrollschrankentheorie

[47] Die Erregung kommt in das Hinterhorn des Rückenmarks, dann gerät sie durch das Tractus Spinothalamus in den Hirnstamm, wo sie mit Umschaltung zu den spezifischen Neuronen des Thalamus, dann davon zur primär- und sekundär- sensorischen Rinde gelangt.