Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások
Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A gyógyszer- (Lásd: ebm00887) vagy egyéb mérgezés az eszméletlenség leggyakoribb oka korábban egészséges személyek (elsősorban fiatalok) körében, amennyiben neurológiai vizsgálattal nem találunk aszimmetriát.
Az ellátás az alábbiak szerint osztályozható:
azonnali beavatkozás(17.20 ábra)
ábra)
a szájon át bevett mérgek felszívódásának megakadályozása
egyéb célzott terápia (antidotumok és dialysis)
további gondozás (a mérgezés okának kiderítése, psychiatriai kezelés).
A kockázatértékelés a bevett szer mennyisége és az azóta eltelt idő alapján történik. A beteg az adott pillanatban megtévesztő módon jó általános állapotban lehet.
A bevett méreg mennyiségére vonatkozó anamnesis gyakran téves.
A legtöbb esetben alkohol és többféle szer keveréke okozza a mérgezést, és a jellegzetes tünetek (lásd: táblázat (27.1. táblázat - Mérgezések okozta tünetegyüttesek.) ) hiányozhatnak.
27.1. táblázat - Mérgezések okozta tünetegyüttesek.
| Tünetegyüttes | Okok | Pulzus/vérnyomás | Tudatállapot | Pupillák | Peripheriás testhőmérséklet | Egyéb |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Adrenerg szerek |
| ++/++ | Nyugtalanság, psychosis | Tágult | Csökkent, verejtékezés | Myocardialis infarctus, agyvérzés, arrhythmia |
| Anticholinerg szerek | Tricyclicus antidepressansok, neurolepticumok, antihistaminok | ++/++ | Nyugtalanság, zavartság | Tágult | Emelkedett, száraz, vöröses | Nyálkahártyák, bőr kiszáradása, vizeletretentio, láz |
| Cholinerg szerek | Organicus phosphatok, cholinerg gyógyszerek (sclerosis multiplex, Alzheimer-kór), gombák | - | Nyugtalanság, zavartság, eszméletlenség | Szűkült | Verejtékezés | Nyálelválasztás és bronchialis nyáktermelés nő, izomerő csökken, asthma, convulsiók, vizeletincontinentia |
| Opiátok | Heroin, euphorisaló fájdalomcsillapítók | Nincs hatás | Alkoholos intoxicatio, eszméletlenség | Erősen szűkült | Légzési elégtelenség | |
| Sedativumok | Alkohol, benzodiazepinek | Nincs hatás vagy csökken | Alkoholos intoxicatio, zavartság, eszméletlenség | |||
| Serotonerg szerek | Antidepressansok, moclobemid, selegilin, triptan, tramadol, dextrometorphan, amphetamin, cocain | Nyugtalanság, zavartság, eszméletlenség | Láz, myoclonus, remegés, hasmenés, izom rigiditas |
Az azonnali beavatkozás után
Az ébreszthetőség fokának pontosabb meghatározása: Glasgow coma skála (lásd: táblázat (27.2. táblázat - Glasgow coma skála) ).
Egyéb okok kizárása (pl. az eszméletlen beteg vizsgálatakor használjuk emlékeztetőül a MIDAS betűszót: Meningitis, Intoxicatio, Diabetes, Anoxia, Subduralis haematoma)
Légzés
Oxigén-saturatio
Légzésszám
Hallható légzési hangok
Keringés
Vérnyomás
Pulzus
Minél előbb EKG
Egyéb alapvető vizsgálatok
Alapvető vérvizsgálatok, tudatzavar esetén vércukorszint, valamint vérkép, CRP, serum natrium és kalium, creatinin, astrup, véralkohol.
Bizonytalan és súlyos esetekben kvalitatív drogmeghatározás a vizeletből.
Igazságügyi minták (vér és gyomortartalom)
27.2. táblázat - Glasgow coma skála
| Vizsgált válasz | Pontszám | |
|---|---|---|
| Legjobb szemnyitási reakció | Spontán | 4 |
| Felszólításra | 3 | |
| Fájdalomra | 2 | |
| Nincs szemnyitás | 1 | |
| Legjobb motoros reakció | Felszólításnak eleget tesz | 6 |
| Lokalizálja a fájdalmat | 5 | |
| Védekezik a fájdalom ellen | 4 | |
| Fájdalomingerre flexio | 3 | |
| Fájdalomingerre extensio | 2 | |
| Nincs motoros válasz | 1 | |
| Legjobb verbalis válasz | Tájékozott | 5 |
| Zavart | 4 | |
| Oda nem illő szavak | 3 | |
| Érthetetlen hangok | 2 | |
| Nincs verbális válasz | 1 | |
| Összesen 3–15 |
A kezelés leghatékonyabb módja.
Az idő múlásával a hatás rohamosan csökken; ugyanakkor az egyéni válaszok széles skálán mozognak, és a hatás a szertől is függ.
Kórházon kívül is a leginkább javasolt therápia.
Ajánlott adagja felnőtteknek 50 g, gyermekeknek 1 g/kg (5 ml Carbomix oldat).Belekeverhető például fagylaltba. Gyengül a relatív hatás, ha a szén:méreganyag mennyiségi aránya kisebb, mint 10:1 (pl. 50 g:5 g méreganyag) => növelni kell az adagot. Ismételten adjunk 20–50 g szenet 2–4 óránként.
Ital formájában adhatjuk eszméletén lévő betegnek, aki képes beszélni. A többi betegnél először a légutakat kell biztostanunk.
Nem hatásos alkohol, fémek (Fe, Pb, As, Li), cyanid és oldószerek okozta mérgezésben.
Az aktív szén ellenjavallt, ha a beteg marószert nyelt (akadályozza az endoscopiát).
A gyomormosás egyértelműen kevésbé hasznos, mint az orvosi aktív szén, és több szövődménnyel járhat. Jelentősen késlelteti az aktív szén használatát.
Azokban az esetekben mérlegeljük a gyomormosást, amikor az orvosi szén nem abszorbeálja a toxicus anyagot és/vagy a mérgezés életveszélyes.
Az eszméletlen beteget gyomormosás előtt intubálni kell.
Kivitelezés:
A beteget lehetőleg a bal oldalára fektessük, úgy, hogy a feje lejjebb legyen a testénél.
Egy nagy méretű (1 cm átmérőjű) nasogastricus szondát vezessünk le (nem erőltetve) az előzetesen megállapított mélységig (orr-fülcimpa-processus xyphoideus távolság). A gyomormosás előtt meg kell bizonyosodnunk a szonda helyzetéről (gyomortartalom ürül a szondából).
Felnőtt betegbe egyszerre 200ml testhőmérsékletű folyadékot juttassunk.
Mindaddig folytassuk a gyomormosást, amíg a szondából visszanyert folyadék már nem tartalmaz gyógyszert.
A gyomormosás után adjunk orvosi aktív szenet.
Ellenjavallatok
A beteg maró hatású savat vagy lúgot nyelt
Oldószermérgezés => kizárólag akkor, ha biztosítottak a légutak (teljesen éber/intubált).
Kevés bizonyíték támasztja alá a hatékonyságát
Akkor mérlegeljük, ha
a mérgezés életveszélyes és/vagy
sok idő telt el a méreg lenyelése óta és/vagy
a szer depot kiszerelésű.
A bélmosás előtt intubáljuk a beteget, ha a fennállnak a feltételei (lásd a légutakról szóló részt).
Kivitelezés
Először aktív szenet adjunk (ha feltételezhetően abszorbeálja a mérget)
Adjunk polyethylen-glycol oldatot, például Colonsteril®/Clean-Prep® oldatot szájon át vagy nasogastricus szondán keresztül, felnőtteknek 1–2 l/óra mennyiségben, amíg az aktív szén meg nem jelenik a székletben.
Ne felejtsünk el ismételten orvosi aktív szenet adni.
A hányiger kezelésére adjunk 10 mg metoclopramidot intravenásan.
Nem annyira hatékony. Hánytatószerek használata nem javasolt a bizonytalan és lassú reakció miatt.
Az antidotumokat lásd az adott mérgezéseknél
Eliminatiós kezelések (haemodialysis, haemoperfusio)
ritkán használatosak
a kezelés helye korlátozza alkalmazásukat, általában csak nagyobb kórházakban hozzáférhetők
csak néhány anyag esetében lehetségesek
Amphetamin
Acetylsalycilsav
Epilepsia-gyógyszerek (phentoin, carbamazepin, natrium-valproat)
Lithium
Theophyllin
Alkohol helyettesítők (methanol, ethylen glycol)
A döntést a panaszok súlyossága és/vagy a toxicus anyag koncentrációja alapján kell meghozni.
A kezelés leggyakoribb formája!
Intubálni kell a beteget, ha az éberségi szintje 8 pontnál alacsonyabb a Glasgow coma skála alapján (lásd: táblázat (27.2. táblázat - Glasgow coma skála) ).
Intubatio szükséges az alábbi helyzetekben
a pharyngealis reflex kiesése (a trachealis tubus okozta ingerlést a beteg tolerálja)
hallható légzési hangok (érdes légzés/horkolás)
légzési/keringési elégtelenség
Kivételek
Az éberségi szint várhatóan hamar javulni fog (pl. hypoglycaemia)
Az antidotum használata biztonságosabb lehet az intubálásnál, ha az egészségügyi személyzet nem járatos az intubálásban.
Ha az intubálás nem kivitelezhető, fektessük a beteget a bal oldalára, helyezzünk be trachealis tubust, biztosítsunk vénát, majd szervezzük meg a beteg kísérő személyzettel történő szállítását a további kezelés helyszínére.
Az eszméletlen vagy zavart beteget az oldalára kell fektetni a hányás és az aspiratio veszélye miatt.
Amikor a pulsoxymeter (Lásd: ebm00346) jól működik, érzékenyen jelzi az oxygenisatióban fellépő zavarokat.
Korlátok: nem mutatja ki a rendellenes haemoglobinokat (szénmonoxid-, cyano- és methaemoglobint) és az oxigénadagolás alatti elégtelen ventilatiót.
A légzés megfigyelése
Légzési segédizmok használata, beszédképesség
A légzés nehezítetté válik az oxigénsaturatio zavaraiban, aspiratio esetén és metabolicus acidosisban.
Klinikai értékelés: nyaki venák teltsége, oedema, peripheriás testhőmérséklet, vérnyomás, pulsus.
A legáltalánosabb gond a hypotensio. Ennek hátterében gyakran hypovolaemia áll (eszméletlen/talált beteg). A lenyelt szer direkt hatása ritkábban előforduló ok.
A hypotensiót kezeljük folyadékkal: 500ml physiologiás só vagy Ringer oldat 20 perc alatt. Ezt az adagot megismételhetjük, ha a beteg állapota nem romlik egyértelműen. Ha a folyadék nem elegendő, indítsunk dopamin-infusiót > 5 µg/kg/min sebességgel.
Az arrhythmiák akkor kezelendők, ha
a keringés összeomlik (alacsony vérnyomás)
ventricularis tachycardia lép fel.
Terapiás lehetőségként végezhetünk elektromos cardioversiót sedatio alatt, vagy adhatunk rövidhatású gyógyszereket (1,5–3 mg/kg lidocain intravenásan).
Torsade des pointes ventricularis tachycardia esetén adjunk 1–2 g magnesium sulphatot intravenásan, vagy alkalmazzunk külső pacemaker-terápiát.
Brady-arrhythmiákban adjunk intravenásan atropint 0,01 mg/kg adagban. Ha nem tapasztalható reakció, készüljünk fel külső pacemaker-kezelésre vagy próbálkozzunk dopamin/isoprenal infusióval.
Súlyos mérgezés jele; komoly hemodinamikai zavar is okozhatja (shock/arrhythmia).
Elsőként mindig a hypoglycaemiát kell kizárnunk és megfelelően kezelnünk.
Tricyclicus antidepressansok okozta görcsök esetén alkalizálás szükséges (75 mg/ml1ml/kg natrium bicabonat).
A convulsio lehetséges okaként mindig gondoljunk alkohol- illetve a drogelvonási tünetekre.
Kezelés
Felnőttek: intravenás diazepam 5 mg-os adagokban 30 mg-ig. Gyermekek számára a dózis 0,2 mg/kg.
Ahosszabb hatású lorazepamból intravenásan 2 mg-os adagokat adhatunk 8 mg-ig
Ha nincs terápiás válasz => általános anaesthesia + inubatio: például propofolból 1–2 mg intravenásan és 4–12 mg/kg infusio Intravenásan.
Amennyiben fontos, hogy elkerüljük az intubatiót, diazepam infusióval próbálkozhatunk.
Alapos gyanú esetén 6 x 2 millió egység penicillin G-t vagy 3 x 1,5 g cefuroximot kezdhetünk intravenásan.
Lásd: ebm00380 .
Nagy a veszélye, ha a beteget eszméletlenül találták, convulsiói voltak, bőrén nyomási necrosisok láthatók vagy egyértelmű izomérzékenység tapasztalható.
A vizelet színe sötét vagy vörös, és a tesztcsík vért mutat ki (keresztreakció a myoglobinnal).
A serum creatin kinase (CK) és/vagy myoglobin szintje utal a rhabdomyolysis súlyosságára.
Kezelésére bőséges folyadékbevitelt és alkalizált diuresist (natrium bicarbonat infusiót) alkalmazzunk.
A legtöbb esetben a betegnek csupán követésre és tüneti kezelésre van szüksége.
Egyes betegek acut invasiv beavatkozást igényelhetnek.
Bizonyos kezelési módok hozzáférhetők a helyi kórházakban (a legtöbb antidotum), némelyek viszont csak szakcentrumokban (pl. dialysis).
A toxicus anyag vérkoncentrációjának meghatározása hasznos például az alkohol, a digoxin, a lithium, a paracetamol és a theophyllin okozta mérgezésekben. Így súlyos mérgezések esetén elérhető kell legyen a laboratóriumi mérés (Lásd: ebm00887) .