Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

23. fejezet - Mellkassebészet

23. fejezet - Mellkassebészet

Aorta aneurysma és dissectio

ebm00086

Alapszabályok

  • A ruptura fellépése előtt kell az aorta aneurysmát diagnosztizálni, majdnem minden aneurysmát sebészileg lehet kezelni. Észlelni kell a véletlenszerűen, vagy szűrés kapcsán felfedezett aneurysmákat, míg el nem éri azt a méretet, amikor a sebészeti beavatkozás előnye nagyobb nem lesz, mint a műtét szövődményének veszélye.

  • Az általános orvos számára könnyen elsajátítható a hasi aorta aneurysma ultrahangos diagnosztikája.

  • Jusson eszünkbe az aorta dissectio lehetősége, ha súlyos, infarctus-szerű fájdalom lép fel, és nincsenek egyértelmű EKG jelek.

  • Az aorta aneurysmában szenvedő beteget gyorsan kórházba kell küldeni.

Aorta aneurysma

Hasi aorta aneurysma

  • A leggyakoribb oki tényező az érelmeszesedés.

  • A betegek 85%-a férfi. 75 év felettiek 10%-ának van aneurysmája.

  • Tipikus lelet, hogy terimét lehet tapintani a has középső vagy felső részében. A legtöbb aneurysma véletlenszerűen kerül felfedezésre.

  • A beteg fájdalmat panaszol, mely ureter vagy gerincvelő eredetre emlékeztet.A fájdalom gyakran a hátba sugárzik.. A fájdalom fokozódó aneurysma tágulatot jelez, mely műtéti beavatkozást igényel.

  • Néha az elmeszesedett aneurysma nativ hasi röntgen felvételen vagy urographia során látható.

  • A diagnózist ultrahang vizsgálattal erősítik meg (ezt még a vizsgálatban jártas általános orvos is elvégezheti).

  • Kezelés

    • Hatásosan kell kezelni a hypertensiot és az egyéb cardiovascularis rizikófaktorokat, az aneurysmát ultrahanggal kell követni.

    • A 3 cm-nél nagyobb átmérőjű aneurysmákat ultrahanggal követik,12 havonta. Amikor az aneurysma átmérője férfiben az 5 cm-t, nőben a 4.5 cm-t eléri, az ultrahang vizsgálat kontrollja 6 havonta történik 9 .

    • Műtétjavasolt, ha az aneurysma átmérője az 5.5 cm-t meghaladja.

      • A 4 cm-es, vagy kisebb anaeurysmák kb. 1%-a rupturál évente, míg a 6 cm-es vagy nagyobb anaeurysmák 10%-a. A rupturált aneurysma letalitása 90%.

    • A mellüregbe terjedő aneurysmákat meg kell műteni.

    • Ha egy férfin aneurysmát mutatnak ki, a beteg bátyját ultrahanggal meg kell vizsgálni.

Az aorta thoracica aneurysmája

  • Rendszerint tünetmentes. A fájdalom terjedésre utal.

  • Aorta regurgitáció (és a kapcsolódő tünetek) (Lásd: ebm00087) .

  • Trachea vagy bronchus kompresszió vagy rekesz bénulás

  • Néha a nyaki vénák tágultak az aneurysma által okozott kompresszió miatt.

  • Mellkas röntgenen mellékleletként látható.

  • A kezelés lehet konzervatív vagy sebészi.

Aorta dissectio

  • Tipikus lokalizáció az aorta ascendens (I. és II. típus) és az aorta descendens (III. típus). Az I. típus az aorta ascendens dissectioja. A többi dissectio fajták a hasi aortára terjedhetnek.

  • A tunica interna rupturál, a vér behatol a tunica media rétegei közé. Az aorta többnyire (de nem mindíg) tágult, és a dissectio ténye a mellkas röntgenen esetleg látható##

  • Marfan szindromában a dissectio, az anuloaortás tágulat és az aorta regurgitáció gyakori..

  • Az aorta dissectio incidenciája kb. 10/millió lakos/év.

Tünetek

  • Aorta dissectio gyanujamerül fel, ha hirtelen acut myocardialis infarctusra (AMI) jellemző heves fájdalom lép fel, EKG eltérés nélkül.

  • A tipikus beteg férfi, akinek magas a vérnyomása.

  • A fájdalom lokalizációja változhat, amint a dissectio előrehalad.

  • A fájdalom kisugárzása az AMI-hoz társuló fájdalomra jellemző, beleértve az állat és a szájpadot. Gyakori a hátfájás.

  • A társuló tünetek az aorta mellékágainak elzáródásából fakadó panaszok: agyi, cardialis, vese és bél ischaemia.

  • Előfordulhat akut aorta regurgitáció (új zörej).

Leletek

  • Aszimmetrikus pulzus az esetek kis hányadában figyelhető meg. Hallható lehet aorta regurgitációs zörej.

  • A vérnyomás magas, különösen disztális dissectio esetén.

  • Az EKG bal kamra hypertrophiát, régi infactust vagy ischaemiát mutat (néha előfordulhat AMI, ha a dissectio elzás egy arteria coronariát).

  • A mellkas röntgenen látni lehet az aortaív tágulatát, de a kép az esetek többségében közel normális.

  • Transoesophagealis echocardiographia jó első vizsgálatként. A végső diagnózishoz gyakran szükséges CT, MR vagy angiographia.

Kezelés

  • A szisztolés vérnyomást 100-120 Hgmm-re kell csökkenteni. Nifedipin, nitroglycerin (vagy nitroprussid) infúzió, beta-blokkolók és hatásos analgetikumok használatosak.

  • Az aorta ascendens aneurysmáját azonnal meg kell operálni. Műtét nélkül a prognózis nagyon rossz.

  • Az aorta descendens dissectiójának sürgősségi kezelése konzervatív: a vérnyomás és a szív frekvencia csökkentése.

  • A thrombolysis ellenjavallt.

Irodalom

  • [1]Lederle FA, Simel DL. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA 1999;281:77-82

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998387. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [3]The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomized trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998;352:1649-55

  • [4]Salo JA, Soisalon-Soininen S, Bondestam S, Mattila PS. Familial occurrence of abdominal aortic aneurysms. Ann Intern Med 1999;130:637-42

  • [5]Bertram DA. Endovascularly placed grafts for infrarenal abdominal aortic aneurysms: a systematic review of published studies of effectiveness. Technology Assessment programme 8 (VA Medical Center. Boston). 9. 1999. 1-22

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998450. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [7]Endoleak after stent-graft treatment of abdominal aortic aneurysm: a meta-analysis of clinical studies. British Journal of Surgery 1999;86:581-587

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991370. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [9]Powell JT, Greenhalgh RM. Clinical practice. Small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2003;348(19):1895-901