Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A váll rotátor köpenyének betegségei

A váll rotátor köpenyének betegségei

ebm00405

Alapszabályok

  • A m. supraspinatus tendinitise esetén többnyire pihentetés és non-steroid gyulladásgátló szerek szedése elegendő.

  • A rotator köpeny tendinitis elhúzódó eseteit szteroid injekcióval kell kezelni.

  • Fel kell ismerni a rotator köpeny rupturáját. Jó eredmény csak akkor várható, ha a nagyobb rupturákat néhány hónapon belül megoperálják.

Prevalencia

  • A váll rotator köpenyét érintő leggyakoribb betegség az impingement (ütközés) szindróma, melynél a supraspinatus ína irritálódik (supraspinatus tendinitis).

  • A betegség 40–50. éves korúakon nagyon gyakori.

  • A munkát végző korban levők vállizületi panaszainak többsége érinti a rotator köpenyt.

  • Amennyiben a váll - nyilvánvaló trauma nélkül - fájdalmassá válik, és a beteg életkorára lehet alapozni a diagnózist:

    • elhúzódó váll problémát 30. év alattiakon gyakran az izület jelentős instabilitása okoz

    • középkorúakon az ok többnyire impingement,

    • 50–55 év felett a fájdalom oka legtöbbször a rotátor köpeny rupturája

Supraspinatus tendinitis és impingement

  • 35–50 éves korban a vállizületi panaszok leggyakoribb oka a supraspinatus tendinitis, melyet szöveti irritáció okoz a vállizületnél, főként a rotator köpeny izületénél és a környéki bursáknál.

  • A szövetek megduzzadnak és gyulladttá válnak, és ennek következtében a már valószínűleg komprimált izület még inkább nyomás alá kerül, és - különösen abdukált helyzetben - a csontok és a szalagok közötti hely beszűkül.

  • A kar abdukciója nehezítetté válik, éjszakánként a fájdalom zavaró.

  • A supraspinatus tendinitist a terhelés rontja, és circulus vitiosus alakul ki, bármilyen kezelés haszontalan.

Kezelés

  • A kezdeti terápia nyugalmat és NSAID kezelést jelent.

  • Gyakran segít a krioterápia, miután a meleg - különösen a kezdeti stádiumban - irritáló hatású, akárcsak a tornáztatás. Tehát a fizioterápia gyakran rontja a vállpanaszokat.

  • Enyhébb esetekben gyakran elegendő a beteg tájékoztatása a fájdalom eredetét illetően. Hasznos, ha anatómiai modell segítségével magyarázzuk el a mechanizmust, és bemutatjuk, a kar emelése miként irritálja a supraspinatus inat, amint a supraspinatus ína az acromion élének préselődik.

  • A betegnek azt tanácsoljuk, hogy kerülje el a fájdalmas mozgásokat, és elmagyarázzuk, hogy az állapot általában néhány hét vagy hónap leforgása alatt spontán megoldódik.

  • Kortikoszteroid-lokál anaestheticum készítmény az acromion alá a fájdalmas területre 1–3 alkalommal adva jelentős javulást hozhat. A fájdalom tartós betegállományra kényszerítheti a beteget, különösen ha feltartott karral való munkát végez.

  • Ha 6–12 hónapon belül nincs eredmény, a legsúlyosabb esetekben sebészeti beavatkozás lehetőségét kell mérlegelni.

  • Elhúzódó esetekben aktív mozgáspl. gyorsúszás előnyös lehet.

Kóreredet

  • A supraspinatus tendintis oka gyakran megterhelés. Időszakos terhelés, pl. nagytakarítás tartós fájdalmat okozhat, ha a beteg egyébként nem szokott hozzá a váll megterheléséhez.

  • A panasz ismétlődő, munkához társuló fizikai igénybevételből is eredhet.

  • A krónikus ruptura oka sokszor az in vérellátásának elégtelensége és az ín beszorulása a humerus fej, az acromion és a ligamentum coracoacromiale közé.

  • A vállizület vizsgálatát lásd ebm00404 .

A supraspinatus tendinitis injekciózási technikája

  • Injekciózáshoz alkalmazzunk 1 ml tartós hatású kortikoszteroidot és 4 ml lokálanaestheticumot.

  • Adjuk az injekciót az acromion lateralis élének közepére. Könnyen kitapintható az acromion hátsó laterális határa, ez az adáskor tájékozódási pontként szolgál: az injectio helye ettől 2 cm-nyire anterior irányban van. Vékony, 7–8 cm hosszú tü a legmegfelelőbb. Vezessük a tűt az acromion alső felszíne mentén, tangencionálisan a bursa subacromialis bursa és a rotator köpeny tuberculum majuson való tapadásának irányába. Főként ezt a régiót infiltráljuk, de ne legyen cél az intraartikuláris adás, mert a betegség az extraarticularis szöveteket érinti. Jelöljük meg körmünkkel az injekció beadásának helyét, a bőrt alaposan tisztítsuk le.

  • Néhány perc múlva a beteg megfigyelheti, hogy a kar abdukciója könnyebben megy. Mondjuk el, hogy a lokálanaestheticum hatása csak pár órán át tart, és hogy a kortikosztreroid hatás, amennyiben kialakul, csak pár nap múlva kezdődik.

  • Szükség esetén az injekciók 2–4 hetente ismételhetők.

Meszes váll

  • Esetenként az impingement kalcium depozíciót okoz az ínban, és a betegséget meszes vállnak nevezik.

  • A kalcium általában a rotator köpenyen rakódik le, főként a spuraspinatus ínján - specifikus sejtek szerepének hatására. Ez a kalcium akkumuláció nem degeneratív folyamat következménye. A kalcium felhalmozódásakor a röntgen felvételen nehéz eligazodni. Hónapok vagy évek múltával az elváltozás lágyabbá válik, a röntgenen diffúz alakot ölt, később magától felszívódik.

  • A váll elmeszesedésének tünetei az impingementre hasonlítanak. A felszívódási fázisban felentős lehet a fájdalom. Szükség lehet az elmesedett terület megszúrására és a kalcium depozitumok leszívására vastag tűvel.

  • Helyileg adott kortikoszteroid szintén segíthet. Ha a depozíció hirtelen alakul ki az izületben vagy a bursában, komoly fájdalom jelentkezhet, a képet calcium arthritisnek vagy bursitisnek nevezik, és 2–3 napig tart.

  • A beteg az érintett kart szorosan a törzséhez szorítva tartja, és nagy dózisú fájdalomcsillapítóra lehet szükség.

  • Az akut kalcifikációs vállon leginkább a jegelés (jégakku vagy gél) segít.

  • A kalcifikációs vállat általában nem kezelik műtétileg, hacsak nincs a műtétnek a kalcium depozitumok eltávolításán túl egyéb indikációja.

Acromioplasztika

  • Az impingement kezelésére szóbajöhet, amennyiben a tünetek, konzervatív kezelés ellenére 6 hónapnál tovább tartanak, a kezelés hatástalan és a beteg munkaképtelen.

  • Ha a munkavégző képesség nem károsodik, érdemes az állapotot egy éven át ellenőrízni, miután a spontán gyógyulás esélye nagy.

  • Acromioplasztika során nagyobb teret nyitnak a vállizületnél a csont és a lágyrész eltávolításával.

  • El lehet arthroscoposan és nyílt műtéttel is végezni.

  • Beavatkozás után a kart kar-a-mellkasra kötéssel egy hétre nyugalomba helyezik.

  • Az első postoperatív napon inga gyakorlatokat kezdenek, a kart passzívan előre és oldalirányba emelgetik 1–2 hét után, aktív gyakorlatok 2–3 hét múltával következnek.

Rotator köpeny ruptura

  • Általában trauma következménye: vállra esés, nyújtott karral történt elesés.

  • 45. éves kor felett dislocatió is gyakran okoz rotator köpeny rupturát.

  • A ruptura majdnem mindig a supraspinatus ín területén alakul ki, a m. infraspinatus irányába, hátrafelé kiterjed, ritkábban megy előrefelé a subscapuláris irányába, vagy mindkettő felé.

Tünetek

  • A tünetek fájdalomból, mozgáskorlátozottságból és a felső végtag erejének csökkenéséből állnak. Hiányzik az erő a kar abdukciójánál és kirotációjánál.

  • Traumát követő ruptura esetén típikusan hirtelen fájdalom lép fel, és a beteg reccsenést hallott, amikor nagy súly emelése közben elesett, illetve a vállát lökés vagy ütközés érte.

  • A felkar mozgatása korlátozottá válik, a kart a váll szintje fölé emelni lehetetlen. A beteg esetleg folytatja a munkavégzést, de 24 órán belül a fájdalom olyan kifejezetté válik, hogy orvoshoz kell fordulnia.

  • Az éjszakánkénti fájdalom zavaró. Az izület kis mozgatása is fájdalmat provokál.

  • A fájdalom akár az ujjhegyekig, vagy a vállba és a nyakba is sugározhat.

Diagnózis

  • Vizsgálat során azt találjuk, hogy a váll aktív mozgatása beszűkült. Gyakorta nem tudja a váll szintje fölé felemelni a karját a beteg, míg a passzív mozgathatóság általában megtartott.

  • A beteg úgy próbálja meg elkerülni ezt a fájdalmas mozdulatot, hogy scapuláris mozgással rásegít, és így kíméli a vállizületet, vagyis zavart a scapulohumeralis ritmus.

  • Előfordul, hogy az ízület mozgásterjedelme megtartott, a ruptura kicsiny, de fájdalmas.

  • Mérjük meg a felkar erőkifejtését, és hasonlítsuk össze az egészséges karéval; a ruptura rendre gyengeséget okoz.

  • Műtéti beavatkozás előtt a ruptura tényét minden esetben bizonyítani kell artrographiával vagy ultrahanggal.

  • MR vizsgálat is végezhető, de sokkal drágább.

Kezelés

  • Kezdetben a kezelés konzervatív, és többnyire elegendőkis szakadások esetén.

  • A legfontosabb kezelési forma a fizioterápia, a fájdalom csökkentése céljából, kímélő torna és kortizon injekciók.

  • Amennyiben a mozgáskorlátozottság és a gyengeség még 1–2 hónap konzervatív kezelés múltán is megnyomorítja a beteget, fel kell vetni a sebészeti megoldás lehetőségét.

  • Hat hónapos késlekedés után az eredmények rosszabbak.

  • A betegek 20–25%-a szorul műtétre.

  • Műtét után a beteg abdukciós sínt visel, a helyreállított rotátor köpeny megnyúlásának elkerülése és az immobilizás során bekövetkező ismételt szakadás megelőzése végett.

  • A passzív mozgatás otthon a műtétet követően 2–4 hét után kezdődjék, a sínt ezalatt még hordani kell.

  • Az aktív mozgatást 4–6 héttel a nyugalomba helyezés után kezdjük, először úgy, hogy a kart egy párnáról felemeljük.

  • A végeredmény általában a műtét után 6 hónappal alakul ki.

  • Csak néhány esetben lesz teljes az eredmény - fájdalommentességgel, mozgáskorlátozottság nélkül, normális erőkifejtési képességgel.

Műtéti indikációk

  • 50. éves kor alatti betegek

    • Elég súlyos sérülés, súlyos mozgáskorlátozottság a váll szintje alatt, egyértelmű gyengeség; mielőbb műtét, lehetőleg egy hónapon belül.

  • 50–60 évesek

    • Először fizioterápia, fájdalomcsillapítók, kortizon injekció, a foglalkozástól függően szükség szerint pihentetés; amennyiben a panaszok tartósan komolyak, 2–3 hónap után műtét.

    • Elég súlyos trauma, mozgáskorlátozottság, terhelésre jelentkező fájdalom, 1–2 hónap után sincs javulás - műtét a fenti kontroll időszak után.

  • 60. év felett

    • Mozgáskorlátozottság és csökkent izomerő, konzervatív kezelés 3–4 hónap után sem használ.

    • A konzervatív kezelésre sem csökkenő fájdalom - műtét 6 hónap elteltével, még akkor is, ha a mozgásterjedelem és az erőkifejtési képesség jó; az ok általában kis kiterjedésű és könnyen helyreállítható ruptura.

  • 70. év fölött

    • Csak abban az esetben legyen műtét, ha a beteg aktív életvitelt folytat, a sérülés elég komoly és nem alakult ki spinatus atrophia, illetve ha a fájdalom súlyos, és konzervatív kezelés ellenére nem szűnik, az erőkifejtési képesség és a mozgások gyengék, és a spinatus atrophia súlyos; palliatív sebészeti beavatkozás is lehetséges.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A nyílt rotator köpeny műtét jobbnak tűnik, mint az arthroscopos rendezés. Általánosságban kevés alátámasztó vagy cáfoló adat áll rendelkezésre a felnőttkori rotator köpeny szakadás gyakoribb műtéteinek hatásával kapcsolatban..

Irodalom

  • [1]Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Interventions for shoulder pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001156. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Van der Heijden G, Van der Windt D, Kleijnen J, Koes B, Bouter L. Steroid injections for shoulder disorders: a systematic review of randomised clinicial trials. Br J Gen Pract 1996;46:309-316

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968205. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software