Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Tartalom
A thrombophilia kórismézése fontos annak érdekében, hogy
idejében elkezdhessük az anticoaguláns therápiát, ha szükséges,
hogy biztosíthassuk a terhesség, a szülés és a gyermekágy alatti thrombosis profilaxist, illetve hogy
kivizsgálhassuk és tájékoztathassuk a rokonokat a thrombosis kockázatáról.
Az örökletes véralvadási vagy fibrinolitikus zavarban szenvedő betegek prediszponáltak a mélyvénás thrombosisra.
A thrombophilia dominánsan, nem nemhez kötötten öröklödik. A legtöbb beteg heterozigóta. Az okok a csökkenő gyakoriság sorrendjében:
Rezisztencia az aktivált protein-C-vel szemben (APC rezisztencia)
A vénás thromboembóliás fiatal betegek 20%-ában, míg az összpopulációra nézve a vénás thromboembóliáknak csak 4%-ában fordul elő. Ez a génmutáció 5–10× gyakoribb, mint a többi mutáció együttesen.
Ez a nemrég felfedezett mutáció az V. véralvadási faktort befolyásolja, és aktivált protein-C rezisztenciát eredményez.
Protein C deficiencia
Antithrombin III deficiencia (az összpopuláció 0,2%-ában)
Protein S deficiencia
A három utóbbi a thrombophiliások mintegy 10%-át jelenti. Mind a négy mutáció dominánsan öröklődik.
A fibrinolitikus rendszer zavarai ( nem szükségképpen prediszponálnak a thrombosisra)
Egyebek
Prothrombin mutációG20210A polymorphismus az átlagpopuláció 1%-ában fordul elő, és 5–7% a vénás thromboembóliában szenvedő betegeknél.
Dysfibrinogenaemia
A lupus anticoaguláns (szerzett antiphospholipid antitest syndroma) nem öröklött thrombophilia.
Hyperhomocystinaemia
Mélyvénás thrombosis a következő jellemzőkkel:
Fiatal és egészséges személy spontán thrombosisa
a beteg contraceptivumot szed vagy terhes
fiatal korában (45 év alatt) ismétlődik
szokatlan lokalizáció
spontán thrombosis a közeli rokonokban
Artériás thrombosis a következő jellemzőkkel:
fiatal életkor (< 30 év)
mind artériás, mind vénás thrombosis
Elsőfokú rokonok öröklött thrombophiliája. A probléma, akkor válik aktuálissá, ha a beteg a vénás thrombosis kockázatának van kitéve (műtét, terhesség, contraceptívumok). Egészséges személy thrombophiliája önmagában nem ok az anticoaguláns therápiára; mindazonáltal a prophylaxis jelentősége hangsúlyozandó.
Széleskörő genetikai szűrés - meghatározni fiatal egészséges nőknél a leggyakoribb thrombophiliát (APC rezisztencia vagy Leiden V. faktor) - ajánlott a legbiztonságosabb fogamzásgátlási módszer kiválasztása érdekében. Ez a nézőpont azonban inkább üzleti vonatkozású és ezidáig a klinikai gyakorlatban nem terjedt el 1 .
A fiatal, spontán vénás thrombosisban szenvedő betegek közeli rokonait először csak Leiden V. faktor és FII G20210A irányába kell vizsgálni.. Ha a mutáció ismert, a beteget először csak ugyanazon mutáció irányában kell vizsgálni. Ha nem ismert, a beteget egyéb, a leggyakoribb okok irányában kell vizsgálni
Ha lehetséges a vérmintát a kezelés megkezdése előtt kell levenni. Speciális vérvételi cső szükséges.
A vérmintát az anticoaguláns therápia előtt vagy annak abbahagyása után 3–4 héttel kell levenni. A beteg szüleinek a vizsgálata is szóba jöhet, ha az anticoaguláns therápia nem állítható le.
Az V. faktor Leiden mutációja DNS technikával vizsgálható, ezért nem szükséges az anticoaguláns therápia felfüggesztése.
Az V. faktor Leiden mutációja növeli a vénás thrombosis kockázatát a 35 éves korosztályban oralis contraceptivum szedése alatt. Terhesség alatti kockázat növekedés nem ismert.
Az antithrombin III deficiencia növeli a vénás thrombosis kockázatát évenként 2–4%-kal.
Anticoagulans therápia a thrombosis kialakulásának megelőzésére.
Sebészeti beavatkozások esetén prophylacticusan heparint vagy warfarint kell alkalmazni.
A thrombophilia gyakori (4%) az átlagpopulációban. Nem kezdünk anticoagulans therápiát, ha a betegnél nem alakult ki thrombosis. Az anticoaguláns therápia tartama a következmények súlyosságától és a mélyvénás thrombosis okaitól függ. Ha spontán alakul ki, gyakran hosszútávú therápiára van szükség. A hosszútávú therápia elkezdése melletti döntést egyénre szabottan kell meghozni 1 , 2 .Ha a betegnek két hereditaer defectusa van (kétszeresen heterozygota), az anticoaguláns therápiát korábban kell elkezdeni. Gondoljuk át a családi anamnézist és a thrombosisra prediszponáló egyéb faktorokat is .A táblázatban látható a Nordic csoportnak az V faktor Leiden mutációjával rendelkező betegek lezajlott thrombosisa utáni antikoaguláns therápiára vonatkozó ajánlása (Lásd: 8.1. táblázat - Az APC rezisztencia kezelésének irányelve (V. faktor mutáció) (Nordic coagulation meeting, Uppsala 24.–26.4.1997)) .
Antithrombin III deficiencia esetén terhesség alatt mindig szükséges a heparin prophylaxis. A thrombophilia egyéb eseteiben csak azoknál a betegeknél szükséges a terhesség alatti kezelés - egyéni mérlegelés alapján, - akiknek korábban már volt thrombosisuk.
Az oralis contraceptivumok kontraindikáltak. Hormonpótló kezelés általában megengedett.
8.1. táblázat - Az APC rezisztencia kezelésének irányelve (V. faktor mutáció) (Nordic coagulation meeting, Uppsala 24.–26.4.1997)
| Tanácsadás a beteg részére | A peroralis antikoaguláns kezeléstartama | Műtéttel vagy immobilizációval kapcsolatosmegelőzés | Terhesség alatti megelőzés | Szülés és gyermekágy alatti megelőzés |
|---|---|---|---|---|
| ||||
| Nincs thrombosis még elsőfokú rokonban sem | - | Általános megelőzés magas rizikójú eljárásokkal kapcsolatban | Semmi, kivéve ha a beteg immobilizált | Semmi, kivéve a császármetszés vagy immobilizáció eseteit |
| A betegnek nincs thrombosisa, de az elsőfokú rokon thrombosison esett át | - | Lásd fentebb | Fontoljunk meg minden egyes esetet, leggyakrabban nem szükséges | Fontoljunk meg minden egyes esetet, leggyakrabban nem szükséges |
| A betegnek thrombosisa volt, de az elsőági rokonok közül senki sem szenvedett ettől | Átmenetileg, a thrombus diagnosztizálásakor1) | Igen | Fontoljunk meg minden egyes esetet, gyakran szükséges | Igen |
| Thrombosis a betegben és az elsőfokú rokonoknál | Átmenetileg, a thrombus diagnosztizálásakor1) | Igen | Leggyakrabban szükséges | Igen |
| Két thrombus | Amíg más döntés nem születik | Igen | Igen | Igen |
Az V. faktor (FVa) Leiden mutációjával kapcsolatos izolált tüdőembólia relatív kockázata jelentősen kisebb, mint a mélyvénás thrombosisé.
[1]Sarasin FP. Decision analysis model of prolonged oral anticoagulant treatment in factor V leiden carriers With first episode of deep vein thrombosis. BMJ 1998;316:95-9
[2]Simioni Paolo etc. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with factor V Leiden mutation. N Engl J Med 1997;336:399-403
[3]Bounameaux H. Factor V Leiden paradox: risk of deep-vein thrombosis but not of pulmonary embolism. Lancet 2000;356:182-183
[4]Björgell O, Nilsson PE, Nilsson JA, Svensson PJ. Location and extent of deep vein thrombosis in patients with and without FV:R506Q mutation. Thromb Haemost 2000;83:648-651