Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A dohányzásról való leszokás

A dohányzásról való leszokás

ebm00897

  • " A halálozások tizennégy százaléka a dohányzáshoz kapcsolódó betegségek miatt következik be, és a dohányosok 50 %-a a dohányzás okozta betegségben fog meghalni" (Lásd: ebm00898) .

  • A dohányosok többsége (80%) évente találkozik orvosával, de csak 20%-uknak tanácsolják, hogy szokjanak le.

  • Tíz dohányosból hét szeretne leszokni a dohányzásról. A dohányzás elhagyása rendszerint a 3–4-ik kísérlet után szokott sikerülni.

  • Hatásos az is, ha az orvos egyszerűen bátorít a dohányzás elhagyására, de egy három perces szaktanácsadás ennél hatékonyabb. Használjuk a Hat "A" megközelítést (ask - kérdezz, assess - értékelj, account - foglald össze, advise - tanácsolj, assist - támogass, arrange - tégy rendet).

  • A nikotin gyorsan fizikai függőséget okoz.

  • " A nikotin pótló kezelés a dohányzás elhagyásának sikerességét 1.5–2-szeresére javítja".

  • A dohányzás elhagyása népegészségügyi program része kell legyen.

Nikotin függőség és egyéb tényezők

  • A nikotin szenvedélyt meghatározó gyógyszertani és magatartásbeli folyamatok hasonlóak az egyéb kémiai anyaggal szemben kialakuló függőséghez.

  • A függőségre hajlamosító személyiségjegyek és az életkörülmények mind hozzájárulnak a dohányzás elkezdéséhez és folytatásához.

  • " A nyugati országokban a dohányzás elkezdése jellemzően 14 éves korra tehető és számos társadalmi tényező játszik közre a dohányzás elkezdésében."

  • Akkor kell megpróbálni a fiatalokat leállítani a dohányzásról, amíg csak kísérletezgetnek és még csak alkalmi jelleggel szívják.

A dohányzás elhagyása

A Változtatási Modell Állomásai

  • " Prochaska és DiClemente a Változtatási Modell Állomásai címen írtak az életmód megváltoztatásának indítékairól" (40.20 ábra):

    • Előkészületek (a fásultság elutasítása)

    • Tervezés

    • Döntéshozatal előkészítése

    • Tett (dohányzás elhagyása) és

    • Megtartás (tartósan nem dohányos)

  • " Határozza meg betege jelenlegi állapotát annak érdekében, hogy a lehető legjobb irányba tudja őt támogatni és ösztönözni."

  • " Értesse meg, hogy a dohányzásról való leszokás egy hosszadalmas folyamat."

A dohányzás elhagyásának kedvező hatásai

  • A keringés heteken belül javul, a köhögés és dyspnoe 3-9 hónapon belül fog javulni.

  • A szubjektív feszültség csökkenni fog és az alvás mennyisége és minősége egyaránt javul.

  • " A myocardialis infarctus kockázata felére csökken öt éven belül, ugyanígy a tüdőráké tíz éven belül. "

  • " Krónikus légúti szűkületben a dohányzás elhagyása minden stádiumban javítja a prognózist."

Elvonási tünetek

  • A legtöbb ember tapasztal elvonási tüneteket, melyeket rendszerint a csökkent nikotin koncentráció idéz elő.

    • Ingerlékenység

    • Türelmetlenség

    • Cigaretta utáni sóvárgás

    • Nyugtalanság

    • Koncentráció zavara

    • " Álmatlanság"

    • Fejfájás

    • " Fokozódó étvágy"

  • " A tünetek 2–12 órával a dohányzás felfüggesztése után jelennek meg, 1–3 nap múlva a legerősebbek és általában 3–4 hétig tartanak. "

  • A tünetek fennállásának ideje nagy egyéni eltéréseket mutat. Ez az időtartam nem jósolható meg az elszívott cigaretták száma vagy a nikotinfüggőségi teszt eredménye (Fagerström) alapján.

Súlygyarapodás

  • " Hízásra kell számítani a dohányzás felfüggesztése után."

  • Férfiakban az átlagos súlygyarapodás 2.8 kg, míg nőknél 3.8 kg a leszokástól számított 6–12 hónapon belül. Ugyanakkor a férfiak 10 %-a, a nők 13 %-a több, mint 13 kg-t hízik.

  • " A testsúly szabályozása étrendi megszorítások és testmozgás segítségével ajánlatos, de a fő figyelemnek a dohányzás elhagyására kell irányulnia, és nem a testsúly szabályozására."

  • A nikotinpótló kezelés, különösen rágógumi formájában, megelőzheti a súlygyarapodást.

Irányítás és vezetés

  • A dohányzás kérdésének megvitatását minden dohányosnak fel kell ajánlani.

  • Egy három perces szaktanácsadáson való részvétel hatékonyabb, mint az egyszerű bátorítás a dohányzás elhagyására irányuló segítségnyújtás keretében.

  • Használjuk a Hat "A" megközelítést

    1. ASK - kérdezze meg betegét a dohányzási szokásairól legalább évente egyszer

      • " Ezt a legegyszerűbb az orvosi vizsgálat kapcsán megtenni, vagy amikor valamely betegség megelőzésére illetve gyógyításához ad tanácsot."

    2. ASSESS - értékelje a betege felkészültségét és elszántságát a leszokásra. Kérdezze a korábbi kísérletekről (mennyire volt sikeres, hogyan esett vissza stb.)

    3. ACCOUNT - foglalja össze a dohányzás jelenlegi állapotát

      • Lehetőleg a többi orvosi feljegyzéssel azonos helyen (például egy külön lapon)

      • " Dohányzási szokások: szivar, cigaretta, tubák, pipa"

      • " Mennyiség"

      • Tartam

        • Az évek és a naponta elszívott dobozok szorzata (pl. 20 évig fél doboz naponta = 10 doboz-év)

    4. ADVISE - tanácsolja a betegnek a dohányzás elhagyását és biztassa, amikor csak szükséges.

      • Ha úgy gondolja, hogy a dohányzás elhagyása egy bizonyos betegség prognózisát javítja, tisztázza ezt a betegével.

      • Magyarázza el a betegének a várható elvonási tüneteket, valamint azt, hogy hogyan készülhet fel azokra a helyzetekre, mikor a dohányzásra való vágya nagyon felerősödik.

      • " Beszéljék meg az elérhető kezelési lehetőségeket."

    5. ASSIST - támogassa és segítse betegét a leszokásra irányuló erőfeszítéseiben

      • A pozitív megerősítés elengedhetetlen a sikerhez

      • Minden dohányzás mentes nap már eredmény, és további bátorításra ad okot

      • Amennyiben szükséges, irányítsa betegét újabb lehetőségek felé (szervezett csoport, dohányzás leszoktató nővér, regionális központ).

    6. ARRANGE - tegyen rendet a folyamat nyomonkövetésében a kontrollok alkalmával.

  • " Rendszeres vizitek. A beavatkozás eredményessége egyenesen arányos a beavatkozás folyamatára szánt idővel".

  • Egy nővér által tartott tanácsadás önmagában is jótékony hatású.

  • A leszokás sikere a beavatkozás folyamata során a beteggel való találkozások száma, a találkozások fajtája (multiprofesszionális) és a találkozások módja (egyénre szabott) alapján jósolható meg a legpontosabban. A telefonos tanácsadás további előnyökkel jár.

  • Az egyedileg összeállított programok hatékonyabbak, mint a standard Modellek.

  • Sem az akupunktúra,sem a hipnózisnem hatékony kezelési forma. Nincs kielégítő bizonyíték arra, hogy a testedzés önmagában előnyös lenne.

  • Szervezett, fokozatos dohányzás csökkentés hatékony kezelési módszer lehet.

  • Csoportos munka. 8–2 főből álló csoport a megfelelő méret.

    • Egy-egy alkalom 1 óráig tartson és a csoport találkozzon 6–10 alkalommal a 6–10 hetes időszak alatt, a csoport programtervének megfelelően, aminek

      • " sokoldalúnak és rugalmasnak"

      • " fokozatokra osztottnak és"

      • a csoport igényeihez igazodónak kell lennie.

    • A viselkedéstudományi eszközöket is alkalmazó csoportmunka bizonyítottan hatékonyabb, mint az önsegítés és a rövid távú tanácsadások.

    • A Változtatási Modell Állomásai a csoportos munkában is használhatók.

    • A csoport vezetőjének gondosan elő kell készítenie a találkozásokat és megfelelő képzettséggel kell rendelkeznie.

Gyógyszeres kezelés

Nikotin pótló kezelés

  • A nikotin pótló kezelés jelentősen csökkenti az elvonási tüneteket.

  • A nikotin pótló kezelés minden formája (rágógumi, transdermális tapasz, orrspray, inhalator, nyelv alatti tabletták és cukorkák) egyaránt hatékonyak és 1.5–2-szeresére javítják a dohányzás elhagyásának sikerét.

  • " A nikotin pótló kezelést a napi 10 cigarettánál többet dohányzóknak ajánljuk. A függőség mértéke meghatározható a Fagerström-féle Nikotin Függőség Teszt segítségével, lásd a táblázatot" (7.6. táblázat - Fagerström-féle Két Kérdéses Nicotin Függőség Teszt) .

  • A nikotin pótló kezelés során alkalmazott dózisoknak elég nagyoknak kell lenniük, és a kezelés tartama is elég hosszú kell legyen (3–6 hónap).

  • A beteg függősége mértékének megfelelő készítményt kell egyénre szabottan megválasztani, figyelembe véve a beteg lehetőségeit és saját kívánságát is. Például:

    • Súlyosan nikotin függő dohányosnak 8–12 darab 4 mg-os rágógumi naponta.

    • A legerősebb tapasz az első 3 hónapban (Nicorette®15 mg/16 órára, Nicotinell® 21 mg/24 órára), ezt követően a közepes erősségű 3 hétig, majd végül a leggyengébb.

    • Inhalátor vagy cukorkák fogsorviselőknek.

  • A tapasz és az orrspray vagy a rágógumi kombinációja hatékonyabb, mint akármelyik termék önmagában.

  • A nikotin pótló kezelés – még ha hosszú ideig alkalmazzák is – kevésbé káros az egészségre, mint a dohányzás.

  • A nikotin rágógumit fokozatosan el kell hagyni, vagy helyettesíteni kell tapasszal, mert esetenként nikotin rágógumi iránti függőség alakul ki, ami viszont a tapasszal kapcsolatban nem fordul elő.

  • A nikotin pótló kezelés a coronaria betegek számára is biztonságos. Azonban fokozott óvatosságra van szükség myocardialis infarctus után két hétig, instabil anginában és súlyos arrhythmiák esetén.

  • A nikotin pótló kezelés a terhes és szoptató anyáknak is kedvezőbb alternatíva, mint a dohányzás. Rövid hatású készítmények ajánlottak.

7.6. táblázat - Fagerström-féle Két Kérdéses Nicotin Függőség Teszt

KérdésIdőtartam/mennyiségPontok
Értékelés: Összpontszám 0–1 pont = alacsony nikotin függőség, 2 pont = közepes nikotin függőség, 3 pont = súlyos nikotin függőség, 4–6 pont = nagyon súlyos nikotin függőség
Mennyi idő telik el a reggeli felkeléstől az első cigaretta elszívásáig?6 percnél kevesebb3
 6–30 perc2
 31–60 perc1
 több, mint 60 perc0
Hány cigarettát szív el naponta? 10-nél kevesebbet0
 11–-201
 21–302
 30-nál többet3

Bupropion

  • A bupropion hatékony a dohányzás elhagyásában.

  • Adagja az első héten 150 mg naponta egyszer. A második héttől kezdődően 150 mg naponta kétszer. A kezelés első vagy második hetében ki kell tűzni a kezelés végső időpontját. A kezelés 7–9 hétig tart.

  • " A támogatás és a követés a kezeléshez tartozik. "

  • " A bupropion és a nikotin pótló kezelés kombinálva is alkalmazható."

  • A bupropion dózistól függően növeli a görcskészséget. Használata ellenjavallt korábbi epilepsiás görcs esetén. Különösen nagy körültekintéssel adható csak olyan gyógyszerekkel együtt, melyek a görcsküszöböt csökkentik (antipsychoticumok, antidepressansok, malaria ellenes szerek, quinolonok, sedativ hatású antihistaminok, tramadol, theophylline, systemas corticosteroidok vagy esetleg hypoglycaemiát okozó antidiabeticumok) és olyan betegeknek, akik alkoholisták vagy koponyasérülésük volt.

Nortriptyline és egyéb gyógyszerek

  • " A dohányzásról való leszokás eredményessége minden bizonnyal a depresszió megjelenésétől függ, akár mint elvonási tünet, akár a rejtett depresszió dohányzás elhagyása következtében való kialakulása."

  • A nortriptyline hatékonynak mutatkozik. Második vonalbeli szerként javasolt, amikor a nikotin pótló kezelés vagy a bupropion nem használható, vagy a leszoktató kezelés eredménytelen volt.

  • Az anxiolyticumoknak használata nem jelent előnyt a leszokás kezelésében.

  • Nincs rá bizonyíték, hogy a naltrexone hatékony lenne a dohányzástól való távolmaradásban hosszú távon.

  • Bebizonyosodott, hogy a dohányzás klinikailag jelentős mértékben csökkenti az alábbi gyógyszerek koncentrációit: theophylline, tacrine, flecainide, propoxyphene, propranolol, atenolol, nifedipine, benzodiazepine, chlordiazepoxide, heparin, tricyclicus anti-depressans, haloperidol, és clozapine. Amint a dohányzást felfüggesztik, a plazma koncentrációk módosulhatnak.

Kapcsolódó bizonyíték

  • A dohányzásról leszoktató programok a terhesség alatt is csökkentik a dohányzást, következésképp megelőzik az alacsony születési súlyt és a koraszülést.

  • A tömegtájékoztatás és a közösségi szintű intézkedések eredményesek a fiatalok rászokásának megelőzésében.

  • A dohányáruk hirdetéseinek és reklámjainak hatására nő a serdülők között a dohányzás gyakorisága.

  • A közösségi szintű erőfeszítések hatása korlátozott a felnőttek között a dohányosok gyakoriságára nézve.

  • Az egyéni dohányosokat megcélzó beavatkozások hatásosak a dohányzásról való leszokás valószínűségének növelésével. A munkahelyi dohányzási szabályok és tiltások csökkenthetik a munkaidő alatt a dohányosok cigaretta fogyasztását és a nem dohányzók környezetükből származó dohányfüstnek való kiszolgáltatottságát, ugyanakkor ellentmondásosak a bizonyítékok arra nézve, hogy a dohányzás gyakoriságát vagy a dohányosok által fogyasztott összmennyiséget is csökkentik-e.

  • Az egészségügyi személyzet képzettsége a dohányzásról való leszoktatás területén jótékony hatással van az eredményekre.

  • Legalább havi egy kontroll és a nikotin pótló kezelés alkalmazása növeli a kedvező arányt a dohányzás elhagyásában a kórházban fekvő betegek között.

  • Proactiv telefonos tanácsadás hatékony lehet, összehasonlítva a személyes kapcsolatot nélkülöző leszoktató erőfeszítésekkel. Hogy a telefonos tanácsadás a szemtől szembe történő tanácsadást, vagy a gyógyszeres kezelést egészíti ki, nem világos.

  • Nincs rá bizonyíték, hogy a naltrexone hatékony lenne a dohányzástól való távolmaradásban hosszú távon a leszokást követően.

  • Nincs rá bizonyíték, hogy hatékony lenne a leszokásra irányuló partneri támogatás erősítése.

  • Képzett közösségi gyógyszerész által nyújtott tanácsadás és a vevői számára támogató nyilvántartó program vezetése pozitív hatású lehet a leszokás arányára nézve.

  • A dohányzás elhagyása csökkenti az ischaemiás szívbetegség mortalitását, valamint a nem halálos kimenetelű myocardiális infarctusok előfordulását több, mint 30 %-kal.

Irodalom

  • [1]Silagy C, Ketteridge S. Physician advice for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000165. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Ashenden R, Silagy C, Weller D. A systematic review of promoting life-style change in general practice. Family Practice 1997;14:160-175

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970628. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001118. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [5]Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T. Nicotine replament therapy for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000146. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [6]Ling Tang J, Law N, Wald N. How effective is nicotine replacement therapy in helping people to stop smoking? BMJ 1994;308:21-26

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948006. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Greenland S, Satterfield MH, Lanes SF. A meta-analysis to assess the incidence of adverse effects associated with the transdermal nicotine patch. Drug Safety 1998;18:297-308

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980770. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [10]Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002849. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [11]Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics and antidepressants for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000031. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [12]Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001007. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [13]Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001292. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [14]White AR, Rampes H. Acupuncture for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000009. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [15]Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001055. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [16]Dolan-Mullen P, Ramirez G, Groff JY. A meta-analysis of randomised trials of prenatal smoking cessation interventions. Am J Obst Gyn 1994;171:1328-1334

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-920007. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [18]Sowden AJ, Arblaster L. Mass media interventions for preventing smoking in young people. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001006. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [19]Sowden A, Arblaster L. Community interventions for preventing smoking in young people. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001291. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [20]Lancaster T, Silagy C, Fowler G, Spiers I. Training health professionals in smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000214. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [21]Rigotti NA, Munafp MR, Murphy MFG, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001837. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [22]Stead LF, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002850. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [23]David S, Lancaster T, Stead LF. Opioid antagonists for smoking withdrawal. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003086. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [24]Park E-W, Schultz JK, Tudiver F, Campbell T, Becker L. Enhancing partner support to improve smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002928. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently