Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Bőrdaganatok

Bőrdaganatok

ebm00279

Alapszabályok

  • Az anyajegyek sebészi eltávolításának legfontosabb javallata az, ha malignitás gyanúja merül fel. Egyéb javallat lehet az esztétikai megfontolás, vagy az, ha olyan helyen van, ahol dörzsölésnek van kitéve. Ha kozmetikai okból történik az eltávolítás, mindig mérlegeljük a műtéti heg következményeit és a keloid-hajlamot.

  • Az általános orvos is kimetszheti a nevusokat localis anaesthesiában, de a nagyon nagy vagy melanomára erősen gyanús anyajegyeket küldje szakorvoshoz.

Anyajegyek, melanoma

  • A melanoma incidenciája emelkedik. Gondoljunk melanomára, ha az anyajegy nőni kezd, megváltozik a színe, satelliták képződnek, vérzik vagy váladékozik. A melanoma ilyen esetekben klinikai tünetek alapján nem zárható ki. Teljesen ép bőrön is keletkezhet.

1. "Közönségesnek látszó" anyajegy

  • A kimetszés szükségessége az anamnesisen múlik: ha a beteg azt mondja, hogy változott vagy úgy érzi, zavaró helyen van, ezt figyelembe kell vennünk. Általában bele kell egyeznünk a solitaer anyajegy eltávolításába, akkor is, ha benignusnak tartjuk az elváltozást.

  • Az anyajegyet in toto távolítjuk el, de a biztonsági zóna kicsi lehet.

  • A beteg számára aggasztó, de jóindulatú daganatok a következők lehetnek: dermatofibroma(13.77.1 és 13.77.2 kép) fibroma molle (13.77.3 kép)angioma (rubin-neavus)(13.77.4 kép)

    .

  • Az általános orvos gyakran találkozik olyan pácienssel, aki nagyszámú anyajegy eltávolítását kéri, akár egyenként, akár egyszerre. Általában néhány nagyobb anyajegy eltávolítása és a megfelelő magyarázat megnyugtatja a beteget, hacsak az illető nem szenved konverziós betegségben, mert akkor ugyanazok a problémák újra és újra felmerülnek.

2. "Enyhén gyanús" anyajegy

  • Ilyenre példa az az anyajegy, amely benignusnak látszik, de a beteg elmondása szerint növekedésnek indult, vagy a színe változott (általában sötétebb lett), vagy vérzett, vagy váladékozott .

  • Az ilyen anyajegyet mindig el kell távolítani. Az excisio biztonsági zónáját az anyajegy megjelenése és elhelyezkedése határozza meg.

  • A granuloma pyogenicum jóindulatú növedék, mely általában bőrsérülés helyén keletkezik (13.77.5 kép).

  • A következő elváltozásokat nehéz lehet elkülöníteni melanomától:

    • kék-naevus (neavus coeruleus)(13.77.6 kép)

    • lentigo (13.77.7 kép)

    • naevus spilus (13.77.8 kép)

    • Spitz-naevus(13.77.9 kép)

3. Kifejezett gyanú melanomára

  • Ld az ábrákat

  • Küldjük a beteget plasztikai sebészhez, sebészhez, fül-orr-gégészhez vagy szemészhez, ha az anyajegy

    • jelentősen megnőtt és színe megváltozott (13.77.10 kép)

    • különösen nagy lett (13.77.11 kép)

    • satelliták alakultak ki

    • korábban eltávolított melanoma helyén alakult ki.

  • Ellenőrizzük, hogy a beteg elő van-e jegyezve a műtétre, majd hogy az anyajegyet eltávolították-e.

A melanoma kezelése és gondozása

  • Melanoma esetén a beteget olyan helyre kell küldeni, ahol a sebészi eltávolítás megoldható és a beküldő orvosnak oda kell figyelnie, hogy a kezelés késedelem nélkül megtörténjék.

  • A tumor körül széles kimetszés történik, mely a subcután szöveteket is érinti. A kimetszés kiterjedését az elváltozás mélysége (Breslow osztályozás) vagy szövettani mélysége (Clark osztályozás) dönti el.

  • A nagyon felszínes melanomát (Clark I-II, Breslow < 1 mm) 1 cm-es biztonsági zónával metsszük ki (13.77.12 kép). A mélyebb melanomákat 2–5 cm biztonsági zónával kell operálni. Az excisio területét nyeles lebennyel vagy szabadon átültetett bőrrel pótoljuk. A nyirokcsomók profilaktikus eltávolítása is szóba jön.

A melanoma gondozása

  • A melanomás beteget három havonta visszahívjuk a diagnosistól számított első két évben. A következő 5 évben hathavonta rendeljük vissza. A gondozásért felelős egység (kórház vagy háziorvos) kiválasztása egymásközti megegyezés kérdése, csak az a fontos, hogy mindig ugyanaz az orvos lássa a beteget.

  • Ha a betegnek számos anyajegye van vagy hereditaer dysplasticus naevus syndromája van, a követést bőrgyógyászati rendelésen kell megoldani. Jó minőségű fényképek segítik a követést. Az ilyen betegeket egész életükben gondozni kell.

  • A rendelésen az általános állapotot mérjük fel és az esetleges panaszokat vesszük számba. Az excisio helyét és a regionális nyirokcsomókat megtapintjuk. A melanoma satellita elváltozások mint subcutan csomók tapinthatók és a bőr alatt mint sötét foltok láthatók.

  • A melanoma először a regionális nyirokcsomókba ad metastasist, ezért ezeket gondosan követni kell tapintással. Ha a vizsgálat a melanoma terjedését sejteti, mellkas röntgen-vizsgálatot, vérkép, májenzim-meghatározást és máj ultrahangot kell végezni.

  • Ha a melanoma a regionális nyirokcsomókat infiltrálta, azokat sebészi úton el kell távolítani.A metastatizáló melanomát onkológusnak kell kezelni.A citosztatikumok és az interferon mérsékelten hatásosak a metastatizáló melanoma kezelésére.

Basalioma (carcinoma basocellulare, basalsejtes carcinoma)

  • Képek

  • A basalioma vagy basalsejtes carcinoma a leggyakoribb rosszindulatú daganat emberben. Típusosan idősebb személyek arcán fordul elő. (13.77.13 és 13.77.14 kép).

  • A típusos basalioma csillogó, felhányt szélű tumor. A közepén gyakran kifekélyesedik. Az úgynevezett morphea-szerű basalioma (basalioma planum cicatrisans) nehezen ismerhető fel és a határait is nehéz megállapítani.

  • A felszínes basaliomák (basalioma superficiale) általában a törzsön jelentkeznek (13.77.15 kép). Néha nehéz elkülöníteni a psoriasistól vagy ekcémától.

Kezelés és gondozás

  • Az alapelllátásba ki lehet metszenia kicsi, típusos basaliomát, ha az orvos jártas az adott terület sebészeti technikáiban. A szemhéjon lévő, vagy az orrszárnyak közelében vagy a hallójárat közelében elhelyezkedő, basaliomára gyanús képleteket utaljuk szakorvoshoz.

  • A választandó kezelés a műtét. A tumor localis anaesthesiában kimetszhető, 5 mm-es biztonsági zónával. A rekonstrukció - ha szükséges - nyeles lebennyel vagy szabadon átültetett bőrrel történik. A basaliomás beteget 5 éven át kell követni a műtét után. Ennél rövidebb idő is elfogadható egyedülálló kicsiny basalioma esetében.

  • A superficiális basalioma és bizonyos szokványos basaliomák - különösen idősebb egyéneken - folyékony nitrogénnel, krioterápiával is kezelhetők olyan helyen, ahol megfelelő gyakorlat van a technika kivitelezésében (13.77.16 kép).

  • A basalioma ritkán ad metastasist. Minthogy a localis terjedés gyakori, különleges figyelmet kell fordítani a szemhéj, orrszárny és hallójárat tumoraira.

  • A nem kockázatosterületeken lévő basaliomákataz alapellátásban ki lehet metszeni, de akkor a gondozásért is az alapellátás a felelős.

  • Fiatal beteg esetében szóba jön, hogy bőrgyógyászhoz küldjük. A basalioma tünete lehet egyes ritka örökletes betegségeknek (13.77.17 kép).

Spinocellularis carcinoma (epidermoid c., c. spinocellulare, c. epidermoides, tüskéssejtes rák)

  • A spinocellularis carcinoma a basaliomához képest ritka. Leggyakrabban az arcon vagy a kézen jelentkezik. A leggyakoribb megjelenési formája a kifekélyesedő növedék vagy a hámló plakk.

  • A spinocellularis carcinoma sebészi úton kezelendő, 1–2 cm-es biztonsági zónával és ezt követő rekonstrukcióval. A fénynek kitett helyeken jelentkező spinocellularis carcinoma folyékony nitrogénnel kezelhető, megfelelően gyakorlott szakorvos által. Az elváltozást el kell különíteni a keratosis actinicától (más néven k. senilis) (13.77.18 kép) (Lásd: ebm00278) .

  • A keratoacanthoma gyorsan növekvő benignus tumor(13.77.19 kép).

  • A Bowen-kór felszínes, "incipiens" (in situ) carcinoma (13.77.20 kép). Sebészi úton vagy folyékony nitrogénnel eltávolítható. A műtétet általában sebész, plasztikai sebész, fül-orr-gégész, szemész vagy bőrgyógyász végzi, megfelelő cryotherapiás gyakorlattal.

  • A spinocellularis carcinomás beteget 6-havonta, a műtéttől számított legalább 5 éven á kell követni.

Ajak carcinoma

  • Az ajak carcinoma (az ajak spinocellularis carcinomája) általában az alsó ajkon található

    . Általában erosio vagy ulceratio formájában jelentkezik, melyet leukoplakia előzhet meg.

  • Az ajak carcinoma műtéttel kezelhető. Az ajakból a tumort megfelelő biztonsági zónával ki kell metszeni, és a szövethiányt megfelelő technikával pótolni kell.

  • Az ajak carcinoma könnyen ad áttétet a bőr alatti nyirokcsomókba, amelyeket rendszeresen át kell tapintani a követés során

A bőrrák megelőzése

  • Viszonylag kevés adat van az egyes intervenciós technikák hatásosságára a bőrrákok megelőzése terén. A fényvédők megelőzhetik a solaris keratosisok kialakulását

Vonatkozó bizonyítékok

  • A dermatoszkópia javíthatja a melanoma felismerését, de ezt az alapellátásban további jól kivitelezett felmérésekkel kellene igazolni..

Irodalom

  • [1]Whited JD, Grichnik JM. Differential diagnosis of mole and melanoma. JAMA 1998;279:696-701

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988293. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Thissen MR, Neumann MH, Schouten LJ. A systematic review of treatment modalities for primary basal cell carcinomas. Archives of Dermatology 1999;135:1177-1183

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-992074. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [5]Prevention of skin cancer: a review of available strategies. University of Bristol Health Care Evaluation Unit 1995;31

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950349. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Mayer J. Systematic review of the diagnostic accuracy of dermatoscopy in detecting malignant melanoma. Med J Aust 1997;167:206-210'

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978307. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software