Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Emésztési zavarok (dyspepsia)

Emésztési zavarok (dyspepsia)

ebm00186

Emésztési zavar esetén gastroscopia az elsődleges vizsgálat.

  • Ha a beteg 50 évesnél fiatalabb, és nem szed NSAID szert, a további vizsgálatok előtt empirikus gyógyszeradás javasolt

  • .Első vizsgálatként a felhasi régió ultrahang vizsgálata nem célszerű.

  • Követhetjük azt az utat is, hogy Helicobacter pylori ellenes antitest meghatározást vagy urea kilégzési tesztet végzünk, melyet pozitív esetben eradikációs kezelés követ - attól függően, hogy milyen könnyen hozzáférhető a gastroscopiás vizsgálat, és mennyibe kerül

  • .Epidemiológia

Az emésztési zavar gyakori, a népesség 20–40%-ában fordul elő, férfiakon és nőkön egyenlő arányban. Gyakrabban fordul elő 20. és 40. éves kor között mint az idősebbeken (a gyomorégés kivételével, ez a fiatalabbakon ritkább) - az orvosnál való jelentkezést megelőző hat hónap adatai szerint.

  • Emésztési zavara van az elsődleges ellátásra jelentkezők 3%-ának. Vizsgálatok szerint csak a beteget negyede fordul orvoshoz. Az esetleges jelentkezés

  • a panaszok súlyosságától független,

    • az alsóbb szociális rétegben és idősebbek között gyakoribb,

    • és attól is függ, mennyire aggódnak a betegek a panaszok miatt.

    • Az emésztési zavarok okai

Az endoscopos vizsgálatok alapján az alábbi okok szerepelnek

  • :Peptikus fekély 18%

    • Oesophagitis 15%

    • Duodenitis 8%

    • Gyomorrák 2%

    • Funkcionális emésztési zavar 57%

    • A funkcionális emésztési zavart

  • úgy is meghatározhatjuk, mint olyan fájdalmat vagy kellemetlenség érzést a felső hasi régióban, amelynek nincs organikus háttere. Amennyiben a gyomorégés és a savas regurgitáció a vezető tünet,általában gastro-oesophagealis reflux betegséget diagnosztizálunk. A panaszokhoz nem társul Helicobacter gastritis.Diagnózis

Az organikus betegségre utaló panaszok és tünetek további vizsgálatokat igényelnek

50 év feletti kor

  • Panaszok

  • Súlyos

    • Elhúzódó panaszok, melyeket nem vizsgáltak a korábbiakban

    • A hátba sugárzó fájdalom

    • Malaena, haematochezia (piros vér a székletben)

    • Ismétlődő hányás

    • Olyan érzés, mint amikor a nyelőcsőben megakad az étel, dysphagia

    • Objektíven igazolt fogyás

    • Anaemia (Lásd: ebm00167)

  • Erős dohányzás

  • Nagymennyiségű alkohol fogyasztás

  • NSAID használata

  • Öröklődés

  • Peptikus fekély

    • Gyomorrák

    • Coeliakia

    • Súlyos carcinophobia

  • Azok a leletek, amelyek funkcionális emésztési zavarra utalnak, és a további vizsgálatok elvégzése előtt empirikus kezelés lehetséges

50 év alatti kor

  • Panaszok

  • Átmenetiek

    • Enyhék

    • Nincs fogyás

    • A széklet színe normális

    • A rutin labor vizsgálatok eredménye normális

  • A funkcionális dyspepsia típusai és tünetei

Motilitási zavar-szerű dyspepsia

  • Fájdalmatlan érzés (diszkomfort) a felső hasi régióban

    • Korai teltségérzés

    • Hányinger

    • Változatos étel-intoleranciák

    • Átmeneti panaszok, amelyek irritábilis bél szindróma együttes fennállására utalnak

    • Fekély-szerű emésztési zavar

  • A felső hasi régi középső részére koncentrálódó fájdalom

    • Aerophagiára utaló panaszok

  • Ismétlődő böfögés, anélkül, hogy a panaszok csökkennének

    • Hasi puffadás, hányinger

    • A panaszok a nap ugyanazon szakában jelentkeznek (étkezések után)

    • A panaszok stressz hatására kiújulnak.

    • Diagnosztikus stratégia

A mozgásszervi fájdalmat klinikai vizsgálattal meg lehet különböztetni a gastrointestinális fájdalomtól. Peptikus fekélyben olyan gyakori az epigastriális érzékenység, mint funkcionális emésztési zavar esetén.

  • Ha a panaszok organikus betegségre utalnak, az alábbi labor vizsgálatok végezhetőek: vérkép, SGPT, alkalikus phosphatase. A további vizsgálatok sorrendisége a következő:

  • .Helicobacter pylori teszt és a pozitív esetek kezelése, vagy felső gastrointestinális endoszkópia és biopsiák, a következő betegségek irányában:

    1. Gastro-oesophagealis reflux betegség

      • Strikturák

      • Peptikus fekély és gyomor nyálkahártya erosiók

      • Daganatok

      • Coeliakia

      • Giardiasis (duodenális biopsiával diagnosztizálható)

      • Laktóz provokációs teszt

    2. Laktóz intolerancia

      • 24 órás nyelőcső pH monitorizálás

    3. Akkor indikált, ha a proton pumpa gátlók adásával végzett empirikus kezelés nem hoz elég tartós gyógyulást és oesophageális refluxra van gyanú.

      • Felső hasi ultrahang vizsgálat

    4. Epekövesség

      • Hasnyálmirigy daganatok

      • A legtöbb epekő

      • nem okoz tünetet. Az emésztési panaszok éppolyan gyakoriak epekövességgel, mint anélkül. Ezért a dyspepsiás panaszok vizsgálata során talált epeköveket nem lehet az emésztési zavarért felelőssé tenni. Az övszerű, órákig tartó epigastriális fájdalom epekőre jellemző. Csak gastroscopia, laktóz provokációs teszt és az emésztési panaszok miatt indikált empirikus kezelést követően végezzünk felső hasi ultrahang vizsgálatot, ha az előbbiek eredménye negatív.Egyebek: CT, ERCP, colonoscopia stb.

    5. Helicobacter pylori ellenes antitest meghatározás vagy urea kilégzési teszt

A krónikus Helicobacter fertőzés okozta gastritis gyakran előfordul, és nem okoz panaszokat.

  • Helicobacter tesztet 50 éves kor alatt érdemes végezni, ha gastroscopiát tervezünk. Pozitív eredmény esetén antibiotikus kezelés adható további vizsgálat nélkül

  • . A negatív eredmény azt jelenti, hogy feltehetően nincsen szó fekélyről, hacsak nem szed a beteg NSAID-ot.Amennyiben gastroscopia elvégzésére sor kerül, nem szükséges a non-invazív Helicobacter teszt elvégzése, miután a kórokozót a biopsziás anyagból megbízhatóan ki lehet mutatni.

  • Empirikus kezelés a definitív diagnózis felállítása előtt

50 éves kor alatt további vizsgálat nélkül adjunk 4–8 hétig proton pumpa gátlót

  • .Empirikus kezelés akkor is alkalmazható, ha a beteget a jelenlegihez hasonló panaszok miatt már korábban vizsgálták, negatív eredménnyel.

  • A funkcionális emésztési zavarok kezelése

Meg kell a betegnek magyarázni, hogy a panaszok funkcionálisak, és kiújulhatnak.

  • Lehet, hogy a viszcerális fájdalomküszöb csökkent, de a fájdalom valós, nem beképzelt. A jó orvos–beteg kapcsolat alapvető, ez biztosíthatja, hogy ne alakuljon ki a sokszoros vizsgálatok ördögi köre.

  • Amikor az 50. év alatt betegnek diagnosztikus vizsgálatot rendelünk, célszerű, ha előre sejtetjük, hogy az eredmény negatív lesz. Ezzel a módszerrel elkerülhetjük a szükségtelen ismételt vizsgálatokat.

  • A követéses vizsgálatok tanúsága szerint a funkcionális emésztési zavarral kapcsolatos panaszok endoscopiás vizsgálat elvégzése után néhány hónapig csökkennek, és később újra jelentkeznek.

  • Nagyon ritka, hogy a kontroll során organikus betegség derüljön ki.

  • A dyspepsia, a reflux oesophagitis és a peptikus fekély kezelését l. a cikkben

  • . (Lásd: ebm00187) Az empirikus kezelést követő további vizsgálatok

Amennyiben a panaszok 2 hét alatt nem csökkennek, vagy 4–8 hetes empirikus kezelést követően is fennállnak, endoscopiás vizsgálatot kell végeztetni.

  • A kettős kontrasztos gyomor röntgen szenzitivitása és specificitása oesophagitis, peptikus fekély vagy a gyomorrák korai diagnosztikája irányában rosszabb, mint az endoscopiáé

  • A felső hasi régi ultrahang vizsgálatának helye az emésztési zavarok diagnosztikájában

A felső hasi régi ultrahang vizsgálatának az emésztési zavarok diagnosztikájában kisebb a szerepe, kivéve ha a tünetek

  • epekövességre utalnak (komoly epigastriális görcsök, melyek órákig tartanak, a májfunkciós leletek kórosak);

    • krónikus pancreatitis (alkoholizmus az anamnézisben) vagy

    • hasnyálmirigy carcinoma merül fel.

    • Az emésztési zavarok organikus okai

Reflux oesophagitis

Lásd a fejezetet

  • . (Lásd: ebm00170) Erosiv gastritis esetén a kezelésnek 1–3 hónapig kell tartania. Nem szükséges kontroll endoscopiát végezni. A kezelés elhagyása után a kiújulás veszélye jelentős.

  • Súlyos refluxos panaszok esetén, ha az endoscopos vizsgálat nem mutat oesophagitist, 24 órás ambuláns pH monitorizálás visz előre a diagnosztikában és a kezelés megválasztásában.

  • Peptikus fekély

Gyomorfekély

  • esetén mindig kell biopsiát végezni, mert (az esetek 5%-ában) rosszindulatú lehet. A gyógyulást endoscoposan ellenőrizni kell. NSAID szedése rizikótényezőt jelent. A Helicobacter pylorit eradikálni kell.A nyombélfekély

  • szinte sohasem malignus. A gyógyulást nem szükséges endoscoposan kontrollálni. Helicobacter pylori eradikációt minden esetben végezni kell, még akkor is, ha a savtermelést gátló szerek szedése mellett a beteg tünetmentes maradt.Epekövesség

Lásd a fejezetet

  • . (Lásd: ebm00219) Az emésztési panaszok éppoly gyakoriak

  • epekövesség fennállásakor, mint anélkül. 1 Csak a kifejezett, jobb oldali, hátba sugárzó fájdalmat tekinthetjük az epekövességre jellemző epegörcsnek. Ebben az esetben az első vizsgálat a felső hasi régió ultrahangja.

  • Krónikus pancreatitis

Lásd a fejezetet

  • . (Lásd: ebm00209) Ritkán okoz hasi fájdalmat, általában krónikus alkoholizmushoz társul.

  • Súlyos pancreatitisben az ultrahang vizsgálat gyakran diagnosztikus. Az enyhe formákat szekretin teszt elvégzésével és endoscopos retrográd pancreatographiával (ERP)

  • vagy mágneses rezonancia cholangiopancreaticographiával (MRCP) diagnosztizálhatjuk.A széklet elasztáz meghatározása a közepes–súlyos pancreas elégtelenség diagnosztikájában hasznos.

  • Coeliakia

Lásd a fejezetet

  • . (Lásd: ebm00192) Az enyhe coeliakia bizonytalan dyspepsiát panaszokat okoz.

  • A diagnózis felállításához alapvető, hogy gastroscopia során duodenális biopsia történjék.

  • Laktóz intolerancia

Lásd

  • . (Lásd: ebm00193) Motilitási zavart okozó dyspepsia esetén a laktóz intoleranciát ki kell zárni. Erre alkalmas a laktóz provokációs teszt, figyeljünk arra, a vizsgálat során hogyan alakulnak a beteg panaszai.

  • A hypolactasia diagnózisához genetikai vizsgálattal is el lehet jutni.

  • Hasonló diagnosztikus lépés, ha megfigyeljük a beteg panaszait két hete laktóz menetes diétát követően.

  • Gyomor carcinoma

A gyomorrák okozhat panaszokat a kezdeti stádiumban. Az életkorral nő a kialakulás veszélye, emiatt idősebbeken könnyebben döntünk gastroscopia elvégeztetése mellett. Egy angol tanulmány szerint a 40. év felett dyspepsiás panaszok esetén (n=2657) elvégzett azonnali endoscopia a gyomorrák korai diagnózisát 1%–ról 26%–ra emelte. Minden 177-dik betegnek a nyálkahártyák érintő in situ carcinomája volt.

  • A kezelés a műtéti resectio. Adjuváns kemoterápiának valószínűleg nincs haszna.

  • .Vonatkozó bizonyítékok

A fekéllyel nem járó emésztési panaszok kezelésében a psychológiai intervenciók hatásosak lehetnek – egyes bizonyítékok alapján

  • .Az antidepresszáns kezelés a funkcionális gastrointestinális panaszokat csökkenti

  • .

Irodalom

  • [1]Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J, Räsänen H, Julkunen R. Etiology of dyspepsia: Four hundred unselected consecutive patients in general practice. Scand J Gastroenterol 1995;30:519-523

  • [2]Delaney BC, Innes MA, Deeks J, Wilson S, Oakes R, Moayyedi P, Hobbs FDR, Forman D. Initial management strategies of dyspepsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001961. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [3]Ofman JJ, Rabeneck L. The effectiveness of endoscopy in the management of dyspepsia: a qualitative systematic review. American Journal of Medicine 1999;106:335-346

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990745. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Colin-Jones DC. Practical approaches to the management of dyspepsia. The Medicine Group, Langhorne, Pennsylvania 1989

  • [6]Agboola O. Adjuvant treatment in gastric cancer. Cancer treatment Reviews 1994;20:217-240

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940336. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Lewis M, Forman D. Psychological interventions for non-ulcer dyspepsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002301. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [9]Jackson JL, O'Malley PG, Tomkins G, Balden E, Santoro J, Kroenke K. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. American Journal of Medicine 2000;108:65-72

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20000291. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software