Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Felnőttkori acut has

Felnőttkori acut has

ebm00185

Alapszabályok

  • Fontosabb a kezelés sürgősségéről dönteni, mint a pontos diagnózist felállítani.

  • Az első feladat eldönteni, hogy a beteg állapota indokol-e azonnali kórházi kezelést és műtétet, vagy van idő további vizsgálatokra.

Az azonnali beavatkozást igénylő körülmények

  • Hasi ütőér-tágulat repedése (hasi aorta aneurysma ruptura)

  • Hashártyagyulladás

    • A beteget nem szükséges alaposan megvizsgálni, ha azonnali műtétet szükséges végrehajtani és a súlyos állapot okát a műtét is megmutathatja. A késedelem szövődményekhez és magasabb halálozási arányhoz vezethet.

  • Bélelzáródás

    • A feltételezhetően elzáródás okozta hasi fájdalom folyamatossá válása strangulatio jele lehet, azonnali műtéti kezelést indokol.

  • Hasi katasztrófa

    • A romló általános állapot, csökkenő vizeletmennyiség és acut zavartság hasi katasztrófát sejtet. Például hasnyálgyulladás esetén ezek az indirekt jelek fontosabbak a helyi tüneteknél, amelyek félrevezetőek is lehetnek.

  • Folyadék- és elektrolit vesztés

    • Az acut hasi panaszok gyorsan dehidrációhoz és elektrolitvesztéshez vezethetnek.

Az acut has kóreredete

  • A sebészi kezelést igénylő okokat lásd a

  • táblázatban. A nőgyógyászati eseteket lásd a

  • táblázatban. Az egyéb eseteket lásd a táblázatban.

6.5. táblázat - Az acut has sebészi kezelést igénylő okai (diagnosztikai jelek)

OkokDiagnosztikai jelek
VakbélgyulladásGyakori. A gyulladásra utaló laboratóriumi vizsgálati eredmények gyakran normálisak .
BélelzáródásSérvek, műtéti hegek, visszatérő tünetek (strangulatio veszélye áll fenn!)
Perforált gyomorfekélyAcut hashártyaizgalom. Gyakran a fekélybetegség elsőként acut has képében jelentkezik.
Acut epehólyag-gyulladásKörülírt tünetek; gyulladásos folyamat klinikai jelei. Az epekő betegség gyakran elsőként acut has képében jelentkezik.
Acut hasnyálmirigy-gyulladásAlkoholfogyasztás az anamnesisben. Vegyük számításba az epekövet, mint lehetséges kórelőzményt. Súlyos esetekben is normális lehet a serum és vizelet amylase szintje.
Mesenterialis thrombosisA klinikai tünetek alapján esetleg nehezen diagnosztizálható. A betegnél gyakran jelentkeznekcardiovascularis problémák.
A vastagbél diverticulitiseLeggyakrabban a sigmabélben fordul elő.
VolvulusA sigmabélben alakul ki leggyakrabban. A bélelzáródás tüneteivel jár (perforáció veszélye áll fenn!). A vakbél megcsavarodása lassabban fejlődik ki.
HerecsavarodásA herék tapintásra, nyomásra érzékenyek. Gyakori az alhasi fájdalom és érzékenység.

6.6. táblázat - Az acut has nőgyógyászati okai (diagnosztikai jelek)

OkokDiagnosztiki jelek/példák
Méhen kívüli terhességFájdalom; vállba kisugárzó fájdalom. A vizeletből végzett terhességvizsgálat negativ lehet, de az ennél érzékenyebb, serumból végzett teszt rendszerint pozitív.
Petefészek betegségekFertőzés, megrepedt ciszta, tüszőcsavarodás
Myoma.Torsio; elhalás; hasűri vérzés; fertőzés.

6.7. táblázat - Az acut has nem sebészeti okai (példák)

OkokPéldák
Anyagcsere rendellenességek.
  • Diabetikus ketoacidózis.

  • Porphyria.

  • Hypertriglyceridaemia.

  • Haemochromatosis. (Lásd: ebm00519)

Fertőzéses, gyulladásos okok.
  • Gastroenteritis.

  • Diverticulitis . (Lásd: ebm00195)

  • Hepatitis.

  • Perihepatitis.

  • Mononucleosis.

  • Herpes zooster.

  • Pyelonephritis.

  • Epididymitis, orchitis.

  • Sepsis.

Kisugárzó fájdalom.
  • Myocardialis infarctus.

  • Pericarditis.

  • Pleuritis.

  • Tüdőinfarctus.

  • Szívelégtelenség (pangás a májban).

  • Vesekő.

Immunológiai betegség.
  • Angioneuroticus oedema.

  • Polyarteritis nodosa.

  • Henoch–Schönlein purpura.

  • Hypersensitivitási reakció.


Vizsgálatok

Kórtörténet

  • A betegnél előzmény nélkül jelenkezett az acut panasz vagy egy korábbi hasi dyscomfort erősödött-e fel?

    • Az acut kezdet perforatio vagy görcsroham jele.

  • A kisugárzó fájdalom helye a pathológiai folyamat kiterjedésére utalhat.

    • A gyomortájon érzett, hasnyálmirigy eredetű fájdalom; az egész hasnyálmirigy érintettségéből adódó retroperitoneális irritáció hátba sugárzó fájdalmat okozhat.

  • Étellel szembeni túlzott érzékenység és az étkezésekkel összefüggően megjelenő fájdalom segíthet a diagnózisban.

    • Az étkezés utáni fájdalom a gyomorfekély jellemző tünete lehet, de más, a felső emésztőrendszert érintő betegségek is okozhatják.

  • A hányás elzáródást jelezhet.

    • Az ételhányás a pylorus szűkületére utalhat.

    • Az epehányás a proximalis vékonybél elzáródására utal.

    • A bélsárhányás (miserere) a distalis ileum vagy a vastagbél elzáródására utal.

    • A proximalis bélelzáródás súlyos és bőséges hányást okoz. Distalis elzáródás enyhe hányást okoz.

    • Az igen súlyos fájdalom reflectoricus hányáshoz vezethet.

  • A székrekedés gyakran krónikus. A székelési szokások megváltozása fontos tünet, mely szervi elváltozás gyanúját veti fel.

  • Mindig kérdezzünk rá a véres vagy nyálkás székletre, hasmenésre és a székletűrítés közbeni fájdalomra.

A fájdalom fajtái és a tapintásos vizsgálat eredményei

  • A fájdalom, amelyet az acut vakbélgyulladás okoz eleinte diffúz és gyakran a felső hasi tájékra lokalizálódik. Mélyen és tompán érződik a köldök környékén és gyakran émelygéssel vagy hányással jár együtt. Ahogy a gyulladás behatol a hashártyába, a fájdalom inkább a hasfalban jelentkezik (súlyos, felületes és lokalizált) és a jobb alsó negyedbe húzódik. Ezzel párhuzamosan izomvédekezés (defanse) is kialakul.

  • Amennyiben a vakbél kilyukad, úgy általános hashártyagyulladás alakul ki és a hasfal feszessége és merevsége fokozódik.

  • Hullámszerűen, ritmikusan változó és hirtelen eltűnő fájdalom jellegzetes tünete a bélbetegségeknek, az epeúti elzáródásnak, ureterkőnek. Ha a fájdalom folyamatossá válik, strangulatio lehetőségét is vessük fel!

  • A különösen hirtelen kezdődő fájdalom a fekély perforációjának jele. A hasfal azonnal feszessé válik.

Fizikális vizsgálat.

  • Általános vizsgálat.

    • Szív és tüdők.

    • Vérnyomás.

    • Általános neurológiai vizsgálat.

  • A has vizsgálata.

    • Lapos vagy puffadt?

    • Műtéti hegek.

    • Sérv (látható vagy tapintható).

  • A hasfal tapintásos vizsgálata

    • Fájdalom és a punctum maximum helye.

    • Hasfal (puha, betapintható, vagy a peritoneális izgalom jeleként kemény, merev?)

    • Tapintható terimék.

    • A sérvkapuk. helyei

    • Ascites.

  • A genitáliák tapintása

    • Sérvek.

    • Fájdalmas vagy duzzadt herék.

  • A rectalis digitalis vizsgálat

    • Vérző daganat.

    • Prostata.

    • Van e széklet a rectumban? A széklet színe.

  • A has meghallgatása

    • Nagyon hasznos vizsgálat!

    • Görcsös bélhangok (elzáródás), hiányzó bélhangok (paralyticus ileus), loccsanás (elzáródás)

A laborvizsgálatok

  • csekélyebb jelentőségűekaz acut hasi panaszok miatt vizsgált betegek esetében.

  • Vérkép, CRP,vizelet-amylase gyorsteszt (stix) és ALAT (SGPT), ALP vizsgálatok, ha epehólyag-gyulladás gyanúja is felmerül.

Képalkotó vizsgálatok

  • Natív hasi röntgen

    • Levegő a hasüregben (perforáció), tágult belek (elzáródás), nívóképződés (ileus).

  • Ultrahang vizsgálat

    • Acut epehólyag-gyulladás, tályogok, aorta aneurysma, nőgyógyászati betegségek, hasűri folyadék.

    • Az alapellátásban ügyeletet teljesítő orvos által elvégzett ultrahang vizsgálat (un sonopalpatio) nagyon hasznos.

  • Melkas röntgen felvétel

    • Keressünk mellűri folyadékot, szívburokgyulladást vagy szívelégtelenséget.

  • EKG

    • Mindig indokolt, ha cardiális ok gyaníthatók.

Sürgősségi ellátás

  • Az elsődleges vizsgálat során az anyagcsere zavar fokát kell megállapítani és folyadékterápiát kell kezdeni még a kórházba szállítás előtt, kivéve, ha a kórház nagyon közel van.

  • Kezdjük meg a vizeletmennyiség mérését.

  • Vezessünk le nasogastricus szondát, ha a beteg többször hányt.

  • Hashártyagyulladás vagy más fertőzés esetén a széles spektrumú antibiotikumok adagolását az altatással párhuzamosan kezdjük meg.

  • A folyadék és elektrolitegyensúly legsúlyosabb rendellenességeit mihamarabb, az operáció előtt - annak késleltetése nélkül - kezdjük meg. Izotóniás, fiziológiás só a legjobb.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A laparoscoppal végzett vakbélműtét (gyakorlott sebész kezében) számos előnnyel jár (a munkaképesség gyorsabb visszanyerése, ritkább sebfertőzés) mint a laparotomiából végzett appendectomia, egyértelmű ellenjavallata pedig nincsen .

  • A prophylaxisként adott antibiotikumokkal csökken a vakbélműtéten átesett betegek sebfertőzésének és a hasi tályog megjelenésének valószínűsége.

  • A carbapenem (imipenem/cilastatin vagy meropenem) a hasűri fertőzések kezelésében éppolyan hatékony, mint más antibiotikum kombinációk .

Irodalom

  • [1]Hallan S, Asberg A. The accuracy of C-reactive protein in diagnosing acute appendicitis. Scand J Clin Lab Invest 1997;57:373-380

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971078. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001546. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [4]McCall JL, Sharples K, Jadallah F. Systematic review of randomized controlled trials comparing laparoscopic with open appendicectomy. Br J Surg 1997;84:1045-1050

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971082. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Golub R, Siddiqui F, Pohl D. Laparoscopy versus open appendectomy: a metaanalysis. J Am Coll Surg 1998;186:545-553

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980881. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [8]Garbutt JM, Soper NJ, Shannon WD, Botero A, Littenberg B. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy. Surg Laparosc Endosc 1999;9:17-26

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990349. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [10]Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001439. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [11]Chang DC, Wilson SE. Meta-analysis of the clinical outcome of carbapenem monotherapy in the adjunctive treatment of intra-abdominal infections. Am J Surg 1997;174:284-290

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971201. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software