Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A rectalisan vérző beteg vizsgálata

A rectalisan vérző beteg vizsgálata

ebm00178

Meghatározás

  • A rectalis vérzés definíció szerint a székletben megjelenő vagy a székelés kapcsán ürülő friss vagy alvadt vér.

  • A széklet színe egyébként normális lehet, szemben a melaenával, amikor szurokfekete, vagy a vakbélből eredő vérzéssel, mely esetben gyakran sötétbarna színű a faeces.

Alapszabályok

  • A vérzés helyének és okának meghatározásához az a legfontosabb, hogy elkülönítsük a végbélből és a proximalis vastagbélből eredő vérzést. Az előbbi gyakran kezelhető helyileg, míg az utóbbi szélesebb körű vizsgálatot igényel.

  • Daganat, gyulladásos bélbetegség vagy bizonyos egyéb állapotok diagnosztizálása esetén speciális kezelés szükséges.

  • Ha aranyeret, analis fissurát, az anus bőrének excoriatióját vagy más állapotot találunk a vérzés hátterében, elegendő lehet a tüneti kezelés.

Kórelőzmény

A rectalis vérzés típusa

  • A vérzés kizárólag a székeléssel összefüggésben jelentkezik vagy attól függetlenül is?

  • A vér friss (élénk piros), alvadt vagy régi (sötétbarna)?

  • A vérzés

    • a székelés utáni törlés kapcsán (külső vagy előreesett aranyeres csomó, analis fissura vagy excoriatio)

    • a WC vizébe csepegve (belső aranyeres csomó)

    • vagy a széklet felszínén (daganat) észlelhető?

  • Milyen a széklet színe és consistentiája, elsősorban, hogy a széklet híg-e vagy kemény?

  • Vannak-e egyéb, a vérzéssel összefüggő panaszok?

    • analis fájdalom (fissura)

    • hasi fájdalom, tenesmus (daganat, gyulladásos bélbetegség)?

  • Rá kell kérdezni a panaszok időtartamára, gyakoriságára és esetleges kiújulására

  • Normális-e a bélmozgás?

  • Vannak-e egyéb panaszok (hasi vagy általános panaszok, fogyás)?

Kórelőzmény

  • Aspirin, ibuprofen, warfarin vagy egyéb thrombocytagátló gyógyszer szedése.

  • Milyen korábbi vizsgálatok történtek, volt-e sebészi beavatkozás?

  • Előfordult colorectalis rák a családban? Ennél a kérdésnél fontos, hogy minden egyes családtag anamnesisét tisztázzuk, nem elég, ha egyszerűen az általános kérdést tesszük fel ... Volt valakinek..? (Lásd: ebm00197)

  • A cirrhosisra, más májbetegségekre, diabetesre (haemochromatosisra), külföldi útra vonatkozó előzmények.

  • A szexuális életre vonatkozó anamnézis (türelmesen és empátiával próbáljuk megszerezni az erre vonatkozó információkat).

A panaszokra vonatkozó kórelőzmény

  • Kérdezzünk rá a panaszok időtartamára, gyakoriságára és esetleges kiújulására.

  • Normális a bélmozgás? Volt változás a székelési szokásokban?

  • Vannak-e egyéb panaszok (hasi vagy általános panaszok, fogyás)?

Fizikális vizsgálat

  • A has kopogtatása és meghallgatása (érzékenység, feszülés, bőrvérzések, tapintható képlet, a máj nagysága, érzékenysége, a májszél kontúrja).

  • Tárjuk fel és tekintsük meg a végbélnyílást, annak széleit: fissurát, érzékeny redőt, berepedést, sipolynyílást keressünk.

  • Végül keressünk nyálkahártya- vagy végbél prolapsust. Az anusszélek széthúzása mellett szólítsuk fel a pácienst, hogy préseljen, mintha székelne. A vizsgálat eredményesebben kivitelezhető - főleg végbélrenyheség esetén - ha a pácienst felállítjuk néhány pillanatra. A másik módszer alkalmazásakor ráültetjük a WC-re, hogy imitáljon székelést, aztán megkérjük, hogy hajoljon előre, mely pozícióban az anus könnyen megtekinthető. Végezetül a végbél előreesése dinamikus proctographiával is kórismézhető, mely során báriumos kontrasztanyag beöntés után egy szobai WC-t használva defecatio közben készítünk mozgóképet.

  • Rectalis digitalis vizsgálat (RDV), mellyel megítélhetőek: az anussphincter tónusa, erőssége, fissura (fájdalom!), analis crypták, az ampulla nyálkahártyája, prostata, cervix, rectovaginalis septum, farkcsont, keresztcsont, a széklet színe.

További vizsgálatok

  • Mindig tisztázzuk a rectalis vérzés eredetét.

  • Ha fiatal (50 év alatti) betegben egyértelműen fissura a diagnózis, elegendő az elváltozás kezelése és az utánkövetés. Más esetekben legalább sigmoidoscopiát kell végezni, még akkor is, ha a vérzést valószínűleg aranyeres csomó okozza.

  • Minden50év feletti betegben colonoscopia javasolt a rosszindulatú folyamatok kizárására.

  • Milyen segédeszközeink vannak a vérzés forrásának azonosítására?

    • Fül

    • Szem

    • Ujj (rectalis digitalis vizsgálat)

    • Anoscop, – ami a legalkalmasabb eszköz a végbél áttekintésére. Nehéz az alkalmazása ha a betegnek analis fájdalma van.

    • Merev, 25 cm-es proctosigmoidoscop. A rákdiagnosztikában elavultnak számító eszköz, de sürgős esetekben vagy előkészítetlen páciensnél a legalkalmasabb a colo-rectum distalis szakaszának áttekintésére. A legjobb elsőnek választandó vizsgálat a vérzéses vagy nem vérzéses hasmenés vizsgálatára – a biopsiához és a tenyésztéshez szolgáló mintavételre.

    • 60 cm-es flexibilis sigmoidoscop. Ez lépett a proctoscop helyére a rákdiagnosztikában, valamint a vérzés és a hasmenés tervezett kivizsgálásában. Hasznos, az alapellátásban használható eszköz

    • Colonoscop. Ez az aranystandard. A terápiás célra is használható eszköz a legalkalmasabb a teljes colon átvizsgálására. Előkészítetlen betegnél azonban gyakorlatilag kivitelezhetetlen a használata.

    • Beöntés bariumos kontrasztanyaggal. Ennek a módszernek nincs helye a rectalis vérzések sürgősségi kivizsgálásában. A vizsgálat még mindig haszos a rákszűrésben, de nem használatos a hasmenés kivizsgálásában.

    • Jelzett vörösvértest követés (izotóp vizsgálat). A legjobb másodiknak választandó vizsgálat masszív rectalis vérzés esetén (a mereveszközös proctosigmoidoscopia után), bár az eredmény gyakran hozzávetőleges, és csak a jobboldali colonfelet különíti el a baloldalitól.

    • Mesentericus angiographia. Aktívan vérző beteg bélből eredő vérzésének helyét ez a vizsgálat mutatja meg legpontosabban.