Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Vaginitis

Vaginitis

ebm00546

Bevezetés

  • A kezelést a legvalószínűbb kórokozó ellen kell végezni.

  • Az elegendően pontos kórisméhez legtöbbször nőgyógyászati vizsgálattal és az alap-laboratóriumi vizsgálatokkal el lehet jutni.

Panaszok

  • Fokozott hüvelyi váladékozás, medencetáji fájdalom vagy systemás tünetek nélkül.

  • Általában viszketés vagy égő érzés a külső genitáliák területén.

  • Jellemző, halra emlékeztető szag.

  • Dysuria, mely az orificium urethrae területén jelentkezik.

Kóreredet

  • Candida fajok (C. albicans, C. glabrata)

  • Anaerob baktériumok (Gardnerella vaginalis, Bacteroides fajok, stb.)

  • Trichomonas vaginalis

  • Aerob baktériumok (pl. G csoportba tartozó beta-haemolyticus streptococcusok, E. coli)

  • Actinomyces (ALO – actinomyces-szerű organizmusok) néha izolálható IUD-t viselő betegeknél (3 év után).

Diagnosztika

Klinikai vizsgálat

  • Viszketés és égő érzés általában vaginalis mycosisra utal (candidosis). A folyás túrószerű, fehéres színe van és tapad a hüvely falához.

  • A kellemetlen szagú, homogén, szürkés folyás, amely a hüvelyfalhoz tapad, bacterialis vaginosisra jellemző.

  • A habos, kissé zöldes folyás trichomoniasisra utal. Manapság ritka (lúgy tűnik, legalábbis Finnországban - a fordító megjegyzése).

  • A bőséges, sárgás, szagtalan váladék aerob baktériumok által okozott vaginitisre gyanús.

  • A vaginalis nyálkahártya postmenopausában elvékonyodik, vérzékenyebb és érzékenyebb az oestrogen hiánya miatt (atrophiás vaginitis). Az enyhén barnás váladék a méhtest-rák első tünete lehet (vegyünk biopsiát az endometriumból).

  • A méh és a függelékek nem érzékenyek vaginitis esetén. A méhnyakból származó purulens váladékot gonococcusokra és chlamydiára kell megvizsgálni (ld. a kismedencei gyulladásos betegségnél (Lásd: ebm00547) ).

A kivizsgálás menete

  • A panaszok és a klinikai kép általában elegendő a vaginalis mycosis felismeréséhez.

  • Ha a klinikai kép nem teljesen felel meg a mycosisnak, készítsünk kálium-hidroxidos preparátumot: néhány csepp KOH oldatot csöppentünk a vizsgálathoz használt speculumra; az erős halszag bacterialis vaginosisra utal.

  • Mikrobiológiai tenyésztést is igénybe vehetünk a mycosis vagy trichomoniasis felismeréséhez, illetve kimutathatjuk az ún. kulcs-sejteket (clue cells). A tenyésztés eredménye már másnap legyen a kezünkben.

  • Ha van mikroszkópunk:

    • Csöppentsünk egy csepp váladékot tárgyelemezre és adjunk hozzá egy csepp fiziológiás sóoldatot. A preparátumot 400-szoros nagyítással vizsgáljuk.

  • Ld. a (Lásd: 5.22. táblázat - A hüvelyi váladék mikroszkópos vizsgálata) táblázatot.

  • A typusos bacterialis vaginosisban vannak kulcssejtek, de csak néhány fehérvérsejt. Ha nagyszámú fehérvérsejtet látunk a kulcs-sejtek mellett, akkor gondoljunk egyidejűleg fennálló cervicitisre (ne felejtkezzünk meg a chlamydiáról!)

  • A gombákat fonalak (pontosabban álfonalak) és spórák (tiszta, homogén sarjadzó sejtek) formájában figyelhetjük meg. Nagyszámú fehérvérsejtet is láthatunk.

5.22. táblázat - A hüvelyi váladék mikroszkópos vizsgálata

FertőzésFiziológiás folyás
Nagyszámú fehérvérsejt (a sejtek nagy része összecsapzódott), legalább 10 / látótér
  • Kevés fehérvérsejt

  • látóterenként

Nagyszámú kicsi kerek baktérium
  • Pálca-alakú bacillusok, melyek közül egyesek nagyon hosszúak lehetnek (Döderlein-pálcák)

  • Epithelialis sejtek

  • Bacterialis vaginosis

  • baktériumokat tartalmazó és baktériumok által körülvett epithelialis sejtek (kulcs-sejtek)

 
  • Mycosis

  • sarjadzó kicsi tiszta és homogén sejtek

 
  • Trichomoniasis

  • aktívan mozgó protozoonok

 

Kezelés

Vaginalis mycosis

  • A klinikai tünetek szerint kezeljük

  • A partner esetleges balanitise szintén kezelendő (pl krémmel).

  • 1–3 napig kezeljük pessariummal vagy 24 órán át oralis antimycoticummal.

  • A terhesség alatt jelentkező mycosist localisan kezeljük.

  • Ha a beteg anamnesisében már szerepel a vaginalis mycosis és a jellemző tünetek például antibiotikum-kezelés után térnek vissza, akkor adhatunk receptet "tartalékba" vagy telefonon át a gyógyszertárral is megbeszélhetjük.

  • Visszatérő mycosis lehet antibiotikum-kezelés, fogamzásgátló-szedés vagy emelkedett vércukor érték következménye.

  • A visszatérő mycosis esetén szóba jön prophylacticus kezelés (hetente egyetlen dózis antimycoticum), például 2-3 héten át. Ne feledkezzünk meg a diétás tanácsokról (cukor, csokoládé!). (Ugyanakkor a népszerű radikális diéták hatásosságát semmilyen adat nem támasztja alá - a fordító megjegyzése)

Bacterialis vaginosis

  • IUD használata mellett gyakoribb.

  • Kezeljük metronidazollal (2–3 × 400 mg, 5–7 napon át).

  • Az elérhető localis kezelések közé tartozik a metronidazol pessarium, vagy a 2%-os clindamycin gél. Ezek terhesség alatt is használhatók. Az oralis metronidazol is biztonságos terhesség alatt.

Atrophiás vaginitis

  • Kezeljük localis oestrogennel (egy héten át minden este, utána hetente kétszer).

Aerob baktériumok által okozott vaginitis

  • Mint "desquamativ gyulladásos vaginitis" is ismert (DIV – desquamative inflammatory vaginitis)

  • A panaszok közé tartozik a kezelésre nem reagáló sárgás szagtalan váladék, mely összekeni a fehérneműt.

  • A hüvely-nyálkahártya kifekélyesedhet, irritált lehet és gyulladt. Érintésre is kifejezetten érzékeny lehet és erythemás területek is előfordulhatnak.

  • A méhnyakból készült kenet gyakran enyhe atypiát és erős gyulladásos reakciót mutat.

  • A váladék mikroszkópos képe jellemző: kifejezett fehérvérsejt-szaporulat és parabasalis sejtek. Specifikus teszt nincs.

  • Az elkülönítő kórismézés során számításba kell venni az erosiv lichen planus lehetőségét is.

  • Ha kétség merül fel, vegyünk mintát mikrobiológiai vizsgálatra, és annak eredménye szerint kezeljünk.

  • A metronidazol nem hatásos; a clindamycin gél (7 napon át) időnként hatásos lehet.

Trichomoniasis

  • Egyszeri 2 g vagy 2–3 × 400-500 mg metronidazollal kezeljük 5–7 napon át.

  • A partnert is mindig kezelni kell.

  • Zárjuk ki a többi lehetséges nemibetegséget

Actinomyces

  • Néha az IUD-t viselő nők cervicalis váladékából izolálható (3 évnél hosszabb viselés esetén)

  • Kismedencei gyulladásos betegségre hajlamosíthat.

  • A legjobb kezelés az IUD eltávolítása, majd néhány hónap múlva új felhelyezése.

  • Ha a beteg fertőzés tüneteit mutatja, penicillint és metronidazolt kell felírni.

A vaginitis elkülönítő kórisméje

5.23. táblázat -

Klinikai jellemzőkNormálMycosisTrichomoniasisBacterialis vaginosis
FolyásInhomogén, fehérSűrű, fehérHabos, purulensHomogén, pépszerű, szagos
pH<=4.5<=4.5>4.5>4.5
     
KOH teszt----+++
     
Egyszerű mikroszkópos vizsgálatEpithelialis sejtek, pálcákGomba (ál)fonalakMozgó trichomonasokKulcs-sejtek

Irodalom

  • [1]Sobel JD. Desquamative inflammatory vaginitis: a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1215-1220

  • [2]Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002845. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [3]Reef SE, Levine WC, McNeil MM, Fisher-Hoc S, Holmberg SD, Duerr A, Smith D, Sobel JD. Treatments for vulvovaginal candidiasis: 1993. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 1):pp. 80-90

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950851. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Young GL, Jewell MD. Topical treatment for vaginal candidiasis in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000225. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [6]Joesoef MR, Schmid GP. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 1);S72-S79

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950850. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000262. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [9]Gülmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000218. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [10]Gülmezoglu AM. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000220. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.