Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások
Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Lásd: ebm00594 .
A gyermekkori húgyúti fertőzés kórisméjét minden esetben vagy egyetlen, közvetlenül hólyagpunctióval nyert, vagy két, lemosást követően ürített vizeletminta bacterialis tenyésztése alapján kell felállítani.
A húgyúti fertőzések kezelésének célja, hogy megelőzzük a sepsist és a maradandó vesekárosodást.
Az első húgyúti fertőzés után végzett kivizsgálás lehetővé teszi, hogy korai stádiumban fedezzük fel a kezelhető anatómiai rendellenességeket.
Egy éves kor alatt az incidencia 7/1000. Fiúk és lányok egyenlő arányban érintettekebben az életkorban.
Az idősebb korosztályokban elsősorban a lányok betegszenek meg.
Az Escherichia coli messze a leggyakoribb kórokozó.
Gyakoriak a Klebsiella, az enterococcusok és a Pseudomonas. A ritkább bacteriumok általában olyan betegek vizeletéből tenyészthetők ki, akiknek anatómiai rendellenességük van, vagy elhúzódó illetve visszatérő húgyúti fertőzésben szenvednek.
Ugyanaz az E. coli törzs szinte mindig kitenyészthető a vizeletből és a székletből is. Az alább említendő bacteriumszám az E. colira érvényes; ritkán azonban kisebb számban jelen levő egyéb bacteriumok is fertőzést jelenthetnek.
Csecsemőkorban légzőszervi panaszok nélkül jelentkező láz, különösen akkor, ha a gyermek ingerlékeny és az általános állapota sem kielégítő. Lásd: ebm00635 .
Csecsemőkorban lassú súlygyarapodás, hányás, gyakori sírás vagy rossz étvágy.
Idősebb gyermek gyakori vizeletürítést, dysuriát és vizelés után fellépő hasi fájdalmat panaszolhat, vagy újonnan jelentkező enuresise van.
A szülő érzi, hogy a gyermek vizelete kellemetlen szagúvá vált.
A gyermek első húgyúti fertőzésének diagnózisa legyen megbízható, mert az álpozitív kórisme miatt szükségtelenül végeznek további vizsgálatokat vagy veszik gondozásba a gyermeket.
A diagnózist mindig bakteriológiai tenyésztés alapján kell felállítani.
Mindig hólyagpunctiót kell végezni, (Lásd: ebm00635) ha húgyúti fertőzés gyanúja merül fel, és nem vehető lemosást követő vizeletminta, vagy el kell kezdeni a kezelést a bacterialis tenyésztés eredményének ismerete előtt. A punctio viszonylag könnyen elvégezhető és nagyon ritkán lép fel szövődmény. Ha rendelkezésre áll ultrahangkészülék, amivel a punctio előtt ellenőrizhető a hólyag teltsége, a beavatkozás egyszerű.
Ha a tiszta körülmények közt ürített vagy gyűjtött vizeletmintában talált bacteriumok mennyisége legalább 105/ml, a húgyúti fertőzés valószínű. Nem zárja ki az infectiót az sem, ha a bacteriumszám 103/ml körüli, amennyiben a vizelet maximum 4 órán keresztül volt a hólyagban.
A kezelés szükségességének eldöntéséhez meg kell becsülni a húgyúti fertőzés valószínűségét tesztcsíkos vagy mikroszkópos vizsgálat alapján.
A nitritekre pozitív tesztcsíkos vizsgálati eredmény megbízhatóan jelzi a húgyúti fertőzést, de e vizsgálat értékét korlátozza, hogy az enterococcusok, a Staphylococcus saprophyticus és egyes Acinetobacter fajok nem termelnek nitritet. Gyermekek esetében a vizelet nem mindig marad elég hosszú ideig a hólyagban.
A tesztcsík szenzitivitása a leukocytákat illetően magas, a pozitív leukocyta-eredményt pedig mikroszkópos vizsgálattal kell megerősíteni (szignifikáns az üledékben lévő minimum 5 leukocyta/nagy nagyítású látótér, ami megfelel a friss, nem centrifugált vizeletben található, számlálókamárban mért minimum 25/mm3 leukocytaszámnak ).
Ha a friss, centrifugálatlan vizeletminta mikroszkópos vizsgálata során a nagy nagyítású mezőben számos egyforma bacterium látható, húgyúti fertőzés valószínűsíthető.
Ha a gyermeknek panasza van, kezelését el kell kezdeni azt követően, hogy a kórisme alátámasztása céljából vizeletmintát vettünk tőle (akár egy mintát hólyagpunctióval, akár kettőt tiszta körülmények közt ürítve). Ha a húgyúti fertőzés gyanúját a vizsgálat megcáfolja, abba kell hagyni a kezelést, és a szülőnek el kell mondani, hogy a gyermeknek nem volt húgyúti fertőzése. További vizsgálatok nem szükségesek.
A legfontosabb hibaforrás a mintavétel technikája. Az ürített vizeletet a perinealis bacteriumok mindig contaminálják, és a minta sohasem steril. A mintavétel módját mindig figyelembe kell venni, amikor a bacterialis csíraszám határértékét meghatározzák. A mintavételre a lemosást követő ürítés a legjobb nem invazív módszer. A bilit használó gyermektől úgy nyerhető minta, hogy a gyűjtőedényt a bili elülső részébe tesszük, és így a középsugaras vizelet jut az edénybe.
A gyermeknek pyelonephritise van, ha a serum CPR koncentrációja > 40 mg/l, vagy a gyermeknek 38,5?C-nál magasabb láza van.
Minden, 3 hónaposnál fiatalabb csecsemőt, a fenti feltételektől függetlenül, pyelonephritisesnek kell tekintenünk.
A kezelés helye
Két évesnél fiatalabb lázas gyemeket kezdetben kórházban kell kezelni.
Két évesnél idősebb gyermeket akkor kell kórházba utalni, ha súlyos általános tünetei vannak. A lázas, húgyúti fertőzésben szenvedő, még nem iskoláskorú, valamint az iskoláskorú gyermekek számára a járóbeteg-ellátás legtöbbször megfelelő.
A bakteriológiai lelet eredménye előtt, a kezelésnek az E. coli ellen kell irányulnia, mivel ez a leggyakoribb kórokozó.
Azt a csecsemőt, akinek magas láza van és magas a serumában a CRP koncentrációja, valamint irritabilis, kórházban parenteralisan kell kezelni mindaddig, amíg a gyermek láza vagy CRP-értéke magas marad. Gyakran javasolt ezt követően a per os kezelés.
Iskoláskorú vagy ennél fiatalabb gyermek renalis fertőzése is kezelhető per os trimethoprim-sulfamethoxazollal vagy 2. illetve 3. generációs cephalosporinnal.
A cystitis szintén kezelhető trimethoprim-sulfamethoxazollal. Alkalmazható még pivmecillinam, cephalosporinok vagy trimethoprim önmagában.
Az amoxycillin és a nitrofuratoin hatékony az enterococcusok ellen.
Gram-negatív pálcák ellen a cephalosporinok hatékonyak. Parenteralis kezelésre jó választás a cefuroxim (100 mg/kg/die), a cefotaxim (100 mg/kg/die), a ceftriaxon (80 mg/kg/die) és a ceftazidim (100 mg/kg/die). Az egyetlen különbség köztük az áruk, valamint az, hogy a ceftriaxont lehet csak naponta egyszer beadni.
Az aminoglycosidok hatékonyak az E. coli ellen, és magas koncentrációban választódnak ki a vizeletbe. Az egyes aminoglycosidok toxicitása között nincs jelentős különbség, és nyilvánvalóan biztonsággal alkalmazhatóak a gyermekkori húgyúti fertőzések kezelésére.
Ha a vizeletből enterococcusok tenyészthetők ki, amoxycillint kell adni.
A súlyos székrekedés növelheti a húgyúti fertőzés kockázatát. Minden, húgyúti fertőzésen átesett gyermek székrekedését diagnosztizálni és kezelni kell.
Lásd:31.6ábra.
Lásd:Ábra
.
Mivel a Tc99izotóppal végzett DMSA scintigraphia diagnosztikus értéke még nem ismert, rutin vizsgálatként nem javasolt elvégezni.
A fertőzés hátterében álló legfontosabb elváltozás a vesicoureteralis reflux.
Egyéb anatómiai eltérések:
hydronephrosis
ureterocele
urethralis billentyű fiúkban.
A betegek közel 25%-ában található olyan anatómiai elváltozás, amely gondozást vagy sebészi megoldást igényel.
A visszatérő húgyúti fertőzés olyan gyermekekben a leggyakoribb, akiknek anatómiai elváltozás nélkül van cystitisük.
A fertőzést követő 6 hónapban minden olyan gyermektől havonta kell vizeletmintát venni, akinek vesicoureteralis refluxa van és húgyúti infectión esett át.Csecsemőkorban vizeletgyűjtő zsák használata javasolt, idősebb gyermekek esetében a lemosást követően vett vizeletminta megfelelő. Ha a vizsgálat húgyúti fertőzés gyanúját veti fel, a kórismét újabb mintavétellel vagy szükség esetén hólyagpunctióval kell alátámasztani.
Amennyiben a fertőzés 6 hónapon belül nem tér vissza, és a gyermeknek nincs vesemedence-dilatatióval járó vesicoureteralis refluxa (> II fokú), további ellenőrzésre nincs szükség.
Ha a gyermek III-IV fokú vesicoureteralis refluxban szenved, az első húgyúti fertőzést követően prophylacticus kezelés javasolt. A gyógyszer adását addig kell folytatni, amíg a reflux eltűnik vagy annyira javul, hogy ürítés alatt a vesemedence nem tágul ki.
A választandó gyógyszer a nitrofurantoin (1–2 mg/kg/die).
A prophylacticus kezelés alatt évente négyszer, valamint húgyúti fertőzésre utaló panaszok jelentkezésekor kell vizeletvizsgálatot végezni.
Gyermekkorban az alsó húgyúti fertőzés kezelésére a 2–4 napos antibiotikumszedés ugyanolyan hatékonynak tűnik, mint a 7–14 napig tartó.
Az acut pyelonephritis hatékonyan kezelhető per os cefiximmel vagy rövid ideig (2–4 napig) adott intravenás antibiotikummal, amit per os kezelés követ.
[1]Smellie JM, Barratt TM, Chantler C, Gordon I, Prescod NP, Ransley PH, Woolf AS. Medical versus surgical treatment in children with severe bilateral vesicoureteral reflux and bilateral nephropathy: a randomised trial. Lancet 2001;357:1329-1333
[2]Williams GJ, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001534. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently