Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A gyermekkori asthma kórisméje és kezelése

A gyermekkori asthma kórisméje és kezelése

ebm00614

  • Az acut asthma kezelését lásd: ebm00613 .

Célok

  • Az asthma helyes diagnózisa és korai felismerése

  • Az asthma megfelelő gondozása, amely a gyermek számára lehetővé teszi, hogy normális életet éljen

  • Megegyezés, amely szerint egyetlen orvos a kinyilvánított felelős az asthmás gyermek gondozásáért

  • A kezelés időnkénti felülvizsgálata, hogy ezáltal biztosítsuk a felesleges gyógyszerek leállítását

Epidemiológia

  • Az asthma a leggyakoribb gyermekkori chronicus betegség.

  • Friss lakossági felmérések szerint a gyermekek 4–7%-a gyógyszeresen kezelt astmában szenved, és ugyanekkora hányaduknak asthmaszerű panaszai vannak. 1 , 2 .

  • Az asthma kialakulását és a panaszok chronicussá válását előre jelző tényezők: a szülők (elsősorban az anya) asthmája, a gyermek atopiás dermatitise és a visszatérő légúti obstructio, főképp ha légúti fertőzés nélkül jelentkezik.

  • Cystás fibrosis, lásd: ebm00958 .

Panaszok

  • Visszatérő kilégzési nehezítettség és sípolás

  • Csökkent terhelhetőség, a fizikai erőfeszítés tudatos kerülése (köhögés, dyspnoe)

  • Éjszakai köhögés és/vagy dyspnoe, amely felébreszti a beteget

  • Folyamatos, bőséges váladéktermelés, szörtyzörejek

  • Emellett: atopia a kórelőzményben (ételallargia, atopiás dermatitis, allergiás rhinoconjuncivitis)

  • Elhúzódó (6 hétnél tovább tartó) köhögés nehézlégzéssel társulva

Kórisme

  • Kórelőzmény:

    • A beteg családjától és az egészségügyi/orvosi dokumentációból

    • Jelen panaszok: kialakulása, gyakorisága, visszatérő jellege, súlyossága, súlyosbító és enyhítő tényezők különös tekintettel az évszaki változásokra és bizonyos helyekhez köthető panaszokra.

  • Családi kórelőzmény

  • Környezeti faktorok: dohányzás, állatkontaktus, egyéb expositio

  • Antibiotikus kezelések száma (beleértve az ajánlások ellenére bronchitisre rendelteket is)

  • Fizikális vizsgálat (a leglényegesebb leleteket hangsúlyozva – az alapos megfigyeléssel kezdve)

    • A növekedés sebességének követése a növekedési görbén

    • Testtartás, mellkas

    • Légzés jellege

    • Hallgatózás, erőltetett kilégzéskor is

    • Kilégzési csúcsáramlás (peak expiratory flow, PEF) mérése (fontos a helyes kilégzési technika; 4–5 éves kortól kísérelhető meg a mérés)

    • Száj, torok, orr, fül

    • Bőr (atopiás dermatitisre utaló kiütések)

  • Vizsgálatok

    • Tünetnapló

    • Bronchodilatator-teszt (pl. 200 ?g salbutamol, két puff): PEF mérése a hörgtágító inhalatiója előtt és után (a számításokat lásd: ebm00112 )

    • Terápiás próba bronchodilatatorral (meg kell tanítani a helyes inhalatiós technikát)

    • Terhelésvizsgálat futással

      • Hat perc gyors futás elegendő, lehetőleg szabad levegőn (szívfrekvencia-monitorozás)

      • Légzési hangok hallgatása, továbbá a forszírozott kilégzési térfogat első másodpercre jutó hányadának (forced expiratory volume, FEV1) és/vagy öt éves kortól a PEV mérése: futás előtt, közvetlenül, valamint 10 (15 és 20) perccel a futás után

      • A terhelés által kiváltott asthmaticus panaszok jellemzően 5–10 perccel a terhelés vége után jelentkeznek, és gyógyszerek nélkül nagyjából egy óra alatt enyhülnek.

      • Készüljünk fel, hogy szükség szerint hörgtágítót kell adnunk.

      • A vizsgálat diagnosztikus értékű, ha a panaszok megfelelnek az asthmának vagy a kilégzési térfogatok 15%-kal csökkennek, majd bronchodilatator gyógyszer ezeket rendezi.

      • 10–15%-os csökkenés asthmát valószínűsít.

    • PEF otthoni ellenőrzése

      • Meg kell tanítani a helyes tchnikát.

      • Három mérés reggel, három mérés este, minden értéket fel kell jegyezni

      • A három mérési eredmény közül a legjobbat kell bejelölni a PEF grafikonon.

      • Az első héten gyógyszerszedés nélkül mérjük a PEF-et. A második héten a hörgtágító használata előtt és 15 perccel utána végzik a mérést.

      • Panaszok jelentkezésekor és bronchodilatator használata esetén is mindig meg kell mérni a PEF-et.

      • Asthmára nézve diagnosztikus, ha a PEF 24 óra alatt ismételten 20%-os ingadozást mutat vagy a hörgtágító hatására 15%-os javulás észlelhető. (N.B. Az ingadozást helytelen kilégzési technika is okozhatja.). A számításokat lásd: ebm00112 .

    • Spirometria

      • Iskoláskorú gyermek esetében lehetőleg végezzük el.

      • A metacholin- vagy histamin-provokációs teszt eredményét a klinikai kép tükrében kell értékelni.

    • Allergiavizsgálatok

      • Kórelőzmény

      • Prick-teszt a szóba jövő légköri allergénekkel (amennyiben a szükséges felszerelés rendelkezésre áll azalapellátás helyén).

  • Lásd a 31.12 ábrát

  • Lásd alább:

A gyermekkori asthma diagnosztikai kritériumai

  1. Asthmára jellemző panaszok vagy tünetek:

    • Visszatérő (legalább három alkalommal jelentkező) kilégzési nehezítettség

    • Kilégzési sípolás vagy

    • Elhúzódó (>6 hét) vagy visszatérő köhögésA dyspnoe nélkül jelentkező köhögés fokozott körültekintéssel értékelendő, hogy elkerüljük az álpozitív kórismét.

  2. Az alábbiak közül legalább egy:

    • A PEF értékek jelentős (legalább 20%-os) napi ingadozása

    • A PEF értékek (legalább 15%-os) növekedése a terápiás próba során

    • A FEV1vagy a PEF (vagy az erőltetett vitálkapacitás 50%-ánál mért közép-kilégzési áramlás, azaz mid-expiratory flow, MEF50) értékeiben bekövetkező jelentős növekedés bronchodilatator hatására

    • A FEV1vagy a PEF (vagy a MEF50) jelentős csökkenése fizikai terhelésre

    • Histamin- vagy metacholin-teszttel kimutatott bronchialis hyperreactivitas

    • Vagy, kisgyermek esetében, légúti fertőzés, allergén-expositio vagy fizikai terhelés hatására bekövetkező kilégzési sípolás

  3. Kizárhatók a gyermek köhögésének, légúti panaszainak egyéb lehetséges okai (így a sinusitis, bronchitis, bronchiolitis, pertussis, laryngealis, trachealis vagy bronchialis constrictio vagy malatia, gastrooesophagialis reflux, idegentest, bronchiectasia, cystás fibrosis, pszichogén okok)

  • Ha a fenti kritériumok (1 és 2 és 3) teljesülnek, felállítható az asthma kórisméje.

Rendszeres napi gyógyszerelés indításának kritériumai

  • A rendszeres gyógyszerelés mérlegelendő, ha a gyermeknek hetente jelentkeznek panaszai.

  • Minél több panasza van a betegnek, minél kisebb fizikai terhelésre jelentkeznek a tünetek, minél súlyosabb atopia tapasztalható és minél inkábbasthmára utaló a családi kórelőzmény, annál inkább indokolt, hogy a gyógyszeres kezelést inhalatiós corticosteroidokkal kezdjük.

  • Iskoláskorú gyermek rendszeres gyógyszeres kezelése az alapellátás keretében is megindítható, amennyiben a kezelőorvos tisztában van azzal, hogy mit csinál.

Gyógyszerek

  • Tüneti bronchodilatator-kezelés szükség szerint

    • Salbutamol

    • Terbutalin

  • Gyulladáscsökkentő gyógyszerek – kúraszerű alkalmazásban vagy rendszeres hosszútávú kezelés formájában

    • Inhalatiós corticosteroid

      • Beclomethason

      • Budesonid

      • Fluticason

    • A cromolyn-származékok biztonságosan alkalmazhatók,de a hatékonyságukra vonatkozó bizonyíték hiányzik.

  • Gyermekkorban kizárólag szakorvos javaslatára, kiegészítésként alkalmazott gyógyszerek

    • Hosszú hatású bronchodilatator

      • Formoterol

      • Salmeterol

    • Leukotrien-antagonista

  • Az allergia megfelelő kezelését fiatal korban kell elkezdeni, például a pollen-időszak alatt adott gyógyszerekkel.

    • Szemtünetek (szemcseppek)

      • Cromoglycat

      • Nedocromil

      • Antihistamin szemcsepp

    • Orrtünetek (orrspray)

      • Cromoglycat

      • Nedocromil

      • Antihistamin

      • Corticosteroid

    • Kisgyermekeknek a pollen-időszak alatt per os antihistamin adható.

A gyógyszeres kezelés alapelvei

  • Célunk, hogy a panaszok megszűntetéséhez szükséges legkisebb dózist alkalmazzuk. Meg kell bizonyosodni arról, hogy a gyermek nem vonja ki magát a fizikai terhelés alól a panaszok elkerülése érdekében.

  • Enyhe és ritkán jelentkező panaszok: tüneti bronchodilatator-kezelés szükség szerint

  • Hetente jelentkező panaszok: inhalatiós corticosteroidok alacsony dózisban (##200–400 ?g vagy kevesebb naponta, fluticason: 100–200 ?g vagy kevesebb naponta)

  • Gyakori és súlyos panaszok: inhalatiós corticosteroid

  • A kezelés elején együttműködés és megfelelő betegvezetés!

  • Írásba foglalt útmutatás a tünetek rosszabbodása esetén adandó gyógyszeradagokról és a teendőkről.

  • A kimutatott kiváltó tényezők (pl. állatok) egyénileg kerülendők.

  • A dohányzó szülőket rá kell venni, hogy hagyják abba a cigarettázást .

  • A beteg oktatása

    • A kórisme alapjai

    • Az asthma természete (= gyulladásos betegség)

    • A gyógyszeres kezelés alapelvei, különös tekintettel a fenntartó kezelés és a bronchodilatator therapia céljaira és különbségeire

    • A gyógyszer beadásának technikája

    • Monitorozás (panaszok, PEF)

    • Az elsődleges ellátás helye, a gondozásért felelős orvos, szakorvos

    • Információk a betegszervezetekről

    • A kiváltó tényezők kerülése: dohányzás minden beteg esetében, allergének egyéntől függően

  • A gyógyszeres kezelés abbahagyható, ha a gyermek hosszú ideje panaszmentes (például egy korábban nehezen viselt évszak teljes ideje alatt panaszmentes).

Beutalás speciális centrumba a diagnózis felállítása érdekében

  • Az az orvos, aki nem jártas a gyermekkori asthma diagnózisában és gondozásában, minden, asthmás panasszal jelentkező gyermeket utaljon szakorvoshoz.

  • Iskoláskorúnál fiatalabb gyermeket

  • Azokat a betegeket, akiknek panaszait nem enyhítette a gyógyszeres kezelés

  • Azokat a betegeket, akiknek a kis dózisú corticosteroid-kezelés nem elégséges vagy akik visszamaradtak a növekedésben

  • Azokat a betegeket, akik esetében az inhalatiós corticosteroid aktuális napi adagja budesonidból vagy beclomethasonból a 800 ?g-ot, illetve fluticasonból a 400 ?g-ot meghaladja

  • Helyi megegyezés alapján

Betegkövetés és együttes gondozás

  • Iskoláskorúnál fiatalabb és rendszeresen gyógyszert szedőgyermeket mindig gondoznia kell egy gyermekgyógyásznak

  • További gyógyszerek szükségességének megítéléséhez a beteget gyermekgyógyászhoz kell utalni

  • Spirometria évente egyszer javasolt,de ennél ritkábban is elegendő, ha a kezdeti értékek normálisak (iskoláskorú gyermekek esetében).

  • Az elsődleges betegellátás keretében gondozandó betegek:

    • Idősebb gyermekek, akik szokványos adagban kapnak corticosteroidot

    • Minden beteg, akinek panaszai a pollen-időszakra korlátozódnak

  • Fontos, hogy megszüntessük a felesleges fenntartó gyógyszerelést (tegyünk próbát nagyjából hat hónapos panaszmentes időszak után; pollenallergiás beteg esetében ne a pollen-időszak kezdetén).

Teendők a kontrollvizsgálat során

  • Érdeklődjünk a beteg állapotáról: részletesen kérdezzünk rá a fizikai terhelhetőségre, az éjszaka jelentkező panaszokra, a bronchodilatator iránti igényre

  • Nézzük át a panaszokról vezetett naplót vagy az otthon mért PEF értékeket

  • Légúti fertőzések (ne felejtsük el, hogy az asthma-gyógyszerek adagját meg kell emelnünk)

  • Gyógyszeres kezelés: gyógyszer neve, adagja, aktuális használata (a beteg együttműködése)

  • Növekedési görbe (a családorvos feladata)

  • Bármilyen élelmiszer-allergia vagy különleges diéta

  • Fizikális vizsgálat: bőr, általános állapot, testalkat, mellkas, fül, orr, torok vizsgálata, PEF, hallgatózás

  • További gyógyszerelés (írásba foglalt útmutatás = gyógyszerszedési kártya): Még mindig szükséges-e a gyógyszer?

  • További kontrollvizsgálatok: hol és mikor?

  • Spirometria szükségessége

  • Mindig ellenőrizni kell a gyógyszer beadásának technikáját; egyéb tanácsadás iránti igényt

  • Újítsuk meg az igazolásokat, egyéb dokumentumokat

  • Továbbítsuk az információt a gyermeket kezelő többi egészségügyi ellátónak

Vonatkozó bizonyítékok

  • A terhelés előtt alkalmazott nedocromil-nátrium csökkenti a terhelés által kiváltott bronchoconstrictio súlyosságát és időtartamát .

  • Beta-2-agonisták használatakor kismértékű, rövidtávú klinikai javulás észlelhető, de nincs bizonyíték arra, hogy az acut bronchiolitisben alkalmazott bronchodilatator-kezelés lerövidíti a kórházi kezelés idejét .

  • Acut gyermekkori asthmában a beta-2-agonista mellett alkalmazott inhalatiós ipratropium bromid növeli a FEV1-et, de a klinikai javulás nem bizonyított.

  • Két évnél idősebb gyermek chronicus asthmájának kezelésére az anticholinerg szerek nem hatékonyak.

  • A kúraszerűen alkalmazott nagy dózisú inhalatiós corticosteroidok előnyös hatásúak lehetnek gyermekek viralis eredetű időszakos nehézlégzésében, de nem rendelkezünk elég bizonyítékkal ahhoz, hogy megítélhessük a folyamatos alacsony dózisú inhalatiós corticosteroidok hatékonyságát..

  • Járóbetegek bronchiolitisének kezelésében az adrenalin hatékonyabb lehet, mint a salbutamol vagy a placebo. A fekvőbetegekre vonatkozóan ugyanerre nincs bizonyíték.

  • Úgy tűnik, hogy a ketotifen – önmagában vagy más beavatkozással együtt – elősegíti az enyhe illetve mérsékelten súlyos asthmában vagy nehélégzésben szenvedő gyermekek kezelését. Enyhe mellékhatása a sedatio és a súlygyarapodás lehet.

Irodalom

  • [1]Martinez FD, Wright AL, Taussig LM,Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing during the first 6 years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133-138

  • [2]Pekkanen J, Remes ST, Husman T, Lindberg M, Kajosaari M, Koivikko A, Soininen L. Prevalence of asthma symptoms in video and written questionnaires among children in four regions of Finland. Eur Respir J 1997;10:1787-94

  • [3]Calpin C, Macarthur C, Stephens D, Feldman W, Parkin PC. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systematic review of the literature. J All Clin Immunol 1997;100:452-457

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971295. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Bernard-Bonnin AC, Stachenko S, Bonin D, Charette C, Rousseau E. Self-management teaching programs and morbidity of pediatric asthma: a meta-analysis. J All Clin Immunol 1995;95:34-41

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950338. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Sharek PJ, Bergman DA. Beclomethasone for asthma in childrne: effects on linear growth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001282. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [8]Allen ADB, Mullen M, Mullen B. A meta-analysis of the effect of oral and inhaled corticosteroids on growth. J Allergy Clin Immunol 1994;93:967-976

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953418. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [10]Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta-2-agonists in bronchiolitis: a reappraisal and meta-analysis. Pediatrics 1997;100:233-239

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971011. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [12]Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EE. Efficacy of bronchodilator therapy in bronchiolitis: a meta-analysis. Arch Ped Adolesc Med 1996;150:1166-1172

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961837. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [14]Keller JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL. Bronchodilators for bronchiolitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001266. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [15]Osmond MH, Klassen TP. Efficacy of ipratropium in acute childhood asthma: a meta-analysis. Acad Emerg Med 1995;2:651-656

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951713. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [17]McKean M, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001107. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [18]Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001183. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.