Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az asthma acut exacerbatiójának kezelése

Az asthma acut exacerbatiójának kezelése

ebm00120

Alapszabályok

  • A beteg családtagjai és orvosa gyakran alulbecsülik az asthma acut exacerbatiójának súlyosságát.

  • A kezelés célja

    • az asthma okozta halálozások megelőzése

    • a beteg állapotának és légzési funkciójának normalizása a lehető legrövidebb időn belül

    • az optimális működési status fenntartása az exacerbatio visszatérésének kiküszöbölésére.

Az acut asthmás roham felismerése

  • Súlyos rohamot jelez az alábbi tünetek közül akár az egyik megjelenése:

    • A nehézlégzés és dyspnoea olyan mértékben fokozódik, hogy a beteg egy mondatot sem képes befejezni levegő után kapkodás nélkül, illetve nem képes felállni a székből.

    • A légzésfrekvencia folyamatosan 25/perc vagy ennél magasabb.

    • A szívfrekvencia folyamatosan 110/perc vagy efeletti (salbutamol inhalációt követő 30 percen belül).

    • A csúcsáramlás a korábban mért legjobb eredmény 40%-a alatt van, illetve 200 l/perc alatti, ha a korábbi érték nem ismert.

    • Az oxigéntelítettség 92% alatt van.

    • A beteg állapota a kezelés ellenére tovább romlik.

Életet veszélyeztető roham tünetei

  • Hallgatózáskor halk légzési hangok

  • Cyanosis

  • Bradycardia vagy hypotonia

  • Kimerültség, zavartság vagy eszméletvesztés

  • Az artériás vér pO2<8 kPa még oxigén belégzés esetén is, az arteriás pCO2pedig >6 kPa.

Azonnali kezelés

  1. Helyezze a beteget kényelmes ülő helyzetbea lábai lehetőleg lent legyenek oly módon, hogyha szükséges, akkor előre tudjon hajolni, illetve a karjait és a lábait meg tudja támasztani.

  2. Lélegeztessen oxigént(általában 35%-os koncentrációjú elegendő; újraélesztés esetén maximális koncentrációban és áramlási sebességgel) 4-5 l/perc sebességgel maszkon vagy orrkanülön keresztül.

  3. Adjon 0,1 mg/adag salbutamol aeroszolt4–8 puff adagban megfelelő feltéttelvagy 2,5–10 mg-ot nebulizerrel (vagy 1,25 mg fenoterolt) és 0,5 mg nebulizeres ipratropium bromidot(pl. Bennet Bird Spira) oxigénnel vagy anélkül. Szükség esetén ismételjük a kezelés 20–30 percenként 2–4 fújással. A theophyllin adása rutin gyakorlatként már nem javasolt acut asthmás roham esetén, mert hatákonysága kérdéses, és jelentősek a mellékhatásai. Súlyos asthmás roham esetén, ahol már az intensiv terápiás ellátást kell fontolóra venni, theophyllin adását is ki lehet próbálni: 5 mg/ttkg intravénásan 20–30 percen át, majd infúzió (400 mg theophyllin 1000 ml-re hígítva fiziológiás sóoldattal vagy 5%-os glukóz oldattal; az infúzió sebessége: 0,6 mg/kg/ó 50 év alatti betegeknek, illetve 0,4–0,5 mg/kg/ó 50 év feletti betegeknek).

  4. Adjon nagy dózisú corticosteroidotintravénásan vagy orálisan (pl.: 40–80 mg methyl-prednisolon vagy 125–250 mg hydrocortison). A per os corticosteroidokat (30–40 mg prednisolon) az intravénás steroidoktól függetlenül kell adni, amint a beteg képes nyelni.

  5. Folytassa a per os corticosteroid kezelést (pl.: 30–40 mg prednisolon reggelente) néhány napon át. Ha a beteg folyamatos otthoni corticosteroid terápiában részesül, akkor nagyobb adagok adására lehet szükség.

  6. Életet veszélyeztető, súlyos asthmás roham esetén, ha a hörgtágító gyógyszerelés nem vezet eredményre, próbáljon 1,2–2 mg magnesium sulphatot adni lassú intavénás infúzióban 20 percen át.

  7. Ha a roham hosszabb ideig tart, a beteg kiszáradhat mert a dyspnoea miatt nem tud inni. Az ilyen betegnek 2000–3000 ml folyadékpótlásra lehet szükségea napi folyadékszükségleten felül. Különös óvatossággal járjon el idős betegek és szívelégtelenségben szenvedők esetén!

További kezelés

  • A beteget nem szabad egyedül hagyni addig, amíg az állapot egyértelműen nem javul.

  • Szükség szerint folytassa az oxigén terápiát.

  • Folytassa a per os corticosteroid terápiát (pl.: naponta 30–40 mg prednisolon).

  • Az állapot javulása után folytassa a nebulizeres kezelést 4 órás időközökkel.

  • Ha az állapot nem javul 15–30 percenként ismételje a nebulizeres kezelést.

  • Sedativ gyógyszerekadása tilos asthmás roham esetén, kivétel az intenzív osztályos ellátás.

  • Antimicrobás gyógyszerekadása nem javasolt, ha nincsenek bacteriális infectiora utaló tünetek. Ütögető physiothetapiás kezelés ellenjavallt.

Tesztek és vizsgálatok

  • Csúcsáramlás a kezelés megkezdésekor és kontrollvizsgálatkor

  • Súlyos esetben artériás vérgáz meghatározás; szükség esetén ismételhető

  • Pulzus oximetria (a hypoxiát kimutatja, de a hypercapniát nem)

  • Szívfrekvencia

  • Hosszú távú infúziós kezelés esetén a theophyllin koncentrációjának meghatározása

  • Serum kalium és vércukor

  • Idős betegeknél EKG

  • Mellkas röntgen súlyos vagy rosszul reagáló esetben a pneumothorax, pulmonalis beszűrődés, illetve tüdőoedema kizárására

  • Serum haematocrit, szükség esetén, a dehydratio felbecslésére

Intenzív terápiás ellátás szükséges

  • A kezelés hatására (20–30 percenként 3–4-szeri beta2-sympathomimeticum) sem múló, súlyos dyspnoe.

  • Artériás vér pO28 kPa alatt marad az oxigén lélegeztetés ellenére

  • Artériás vér pCO26 kPa feletti.

  • Kimerültség

  • Zavartság, álmosság

  • Eszméletvesztés

  • Légzés leállás

Acut asthmás roham után a kórház az alábbiak esetén bocsáthatja otthonába a beteget

  • Otthonába bocsátás előtt a beteg légzés funkciójának normalizálódnia kell

    • A csúcsáramlásnak a korábbi maximum érték 75%-a felett kell lennie.

    • A csúcsáramlás napi változása nem haladhatja meg a 25%-ot.

    • Nem lehetnek éjszaka jelentkező panaszok.

  • Hazabocsátás előtt biztosítsa, hogy a beteg

    • 1–2 héten át per os steroid kezelést kapjon (20–40 mg prednisolon/nap)

    • inhalációs gyulladáscsökkentőt kapjon (általában steroid)

    • inhalációs beta sympathomymeticumot kapjon

    • a hosszú távú fenntartó kezelését újra be kell állítani

    • lehetőleg rendelkezzen saját, otthoni csúcsáramlásmérővel

    • ismerje a helyes inhalációs technikát

    • meg van beszélve a következő vizsgálat időpontja.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az inhalációs steroid kezelés csökkenti a kórházi beutalások számát a systemás steroid kezelésben nem részesülő betegek körében. Gyermekek számára az inhalációs steroidok legalább olyan hatékonynak tűnnek, mint a systemás steroidok.

  • Arra vonatkozóan nem állnak rendelkezésre bizonyítékok, hogy nagy dózisú inhalációs corticosteroid kezelés további előnyt jelent a per os corticosteroid kezelés mellett, sürgősségi ellátás utáni hazabocsátás esetén

  • Az i.v. beta2-agonisták alkalmazását súlyos, asthmás rohamban nem támasztják alá bizonyítékok. Ezeket a gyógyszereket inhalációs úton kell adni.

  • Folyamatos nebulizeres beta-agonista kezelés hatékonyabb a súlyos, acut asthmás roham esetén a beta-agonista intermittaló adásánál .

Irodalom

  • [1]Cates CJ. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000052. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Turner MO, Patel A, Ginsburg S, Fitzgerald JM. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction. Arch Intern Med 1997;157:1736-1744

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978301. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation; a metaanalysis of randomized clinical trials. Annals of Emergency Medicine 1999;34:8-18

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991385 In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [6]Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002178. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [7]Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001740. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [8]Rodrigo G, Godrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidence-based evaluation. Chest 1999;116:285-295

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991636. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [10]Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002742. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [11]Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000195. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [12]Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002308. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [13]Edmonds ML, Camargo CA Jr, Saunders LD, Brenner BE, Rowe BH. Inhaled steroids in acute asthma following emergency department discharge. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002316. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [14]Travers A, Jones AP, Kelly K, et al. Intravenous beta-2-agonists for acute asthma in the emergency department. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002988. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently