Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Tüdőembólia (TE)

Tüdőembólia (TE)

ebm00085

Célok

  • A tüdőembólia gyanúját vessük fel azonnal, és mihamarabb jussunk diagnózishoz, mert gyakori, alattomos és kezelést igénylő, súlyos állapotról van szó.

  • Ismerjük fel a TE különféle klinikai formáit: a súlyos, heveny - és a subacut embóliát.

  • A veszélyeztetett betegek kiválasztása mind a diagnózis, mind pedig a megelőzés szempontjából fontos.

  • A TE kizárására végezzük el a D-dimer próbát (a kevéssé veszélyeztetett betegeknél egyedül erre a vizsgálatra van szükség) 1 .

  • Már akkor kezjük erl a kezelést alacsony molekulasúlyú heparinnal (LMWH), ha a klinikum alapján felmerül TE gyanúja. Igazoljuk a kórismét és kerüljük a felesleges vizsgálatokat.

A TE és mélyvénás thrombosis (MVT) kockázati tényezői

  • Egy vagy több fontos hajlamosító tényező a tüdőembóliás betegek 80–90%-ánál megtalálható. A hajlamosító tényezők megléte segíti a klinikust a pontos diagnózis felállításában. A hajlamosító tényezők olyankor is segíthetnek a döntéshozatalban, amikor a vizsgálatok eredményei ellentmondásosak vagy nehezen értékelhetők. Ritka, hogy TE kialakuljon a következő hajlamosító tényezők valamelyike nélkül:

    • Immobilizáció, melynek különféle okai lehetnek: műtét, súlyos szívbetegség, mozgáskorlátozottságot okozó betegségek. A kockázat az életkorral együtt növekszik.

    • Kismedencei és hasi műtét. Csípő és térd műtét. A kövérség és a magasabb életkor magasabb kockázattal jár. Általában profilaxist javaslunk.

    • Myocardialis infarctus és szívelégtelenség.

    • Rosszindulatú betegségek: különösen a hasi és kismedencei daganatok, de egyéb daganatok is, amennyiben áttétet adnak.

    • Terhesség, gyermekágy és császármetszés.

    • Lábszár problémák: törések, gipszrögzítés, visszeresség, bénulás. Akár a térd köré tekert rugalmas pólya is okozhat alszári MVT-t.

    • A kórelőzményben szereplő MVT vagy TE.

    • Vérzékenység.

  • A másodrendű kockázati tényezők

    • A fogamzásgátló tabletták az egyébként egészséges, 40 évnél fiatalabb asszonyoknál kisebb kockázatot jelentenek, mint ahogy ezt korábban feltételeztük 2 . A thrombosis-hajlam kissé növeli a kockázatot, de nem annyira, hogy emiatt szervezett szűrésre lenne szükség.

    • Egyébként egészséges nők hormonpótló kezelése.

    • Hosszú repülőutak, amennyiben más kockázati tényező nem áll fenn.

Klinikai jelek

  • Gyakran egyértelmű a súlyos, heveny TE diagnózisa, ha kockázati tényezők állnak fenn, és más betegséget nem lehet igazolni.

    • Könnyebben megállapítható a kórisme, ha a következő tünetek jelen vannak: vérnyomásesés, ájulás, shock, anoxia, emelkedett vénás nyomás.

  • Nehezebb a diagnózis felállítása, ha az embólia egyetlen tünete a nehézlégzés (és/vagy a tachycardia - a lektor megjegyzése).

    • A kezdeti nehézlégzés gyorsan enyhül, a terhelésre jelentkező nehézlégzés pedig nem specifikus tünet.

  • Az idős, súlyos betegségekben szenvedők esetében már egy kis embolus is súlyosbíthatja az alapbetegség tüneteit.

    • Nehéz a diagnózist felállítani, ha a tünetek megegyeznek az alapbetegség tüneteivel: pl. krónikus szívelégtelenség, a coronaria-betegség súlyosbodása, vagy az agyi vérellátási zavar miatt súlyosbodó dementia.

Tünetetek és jelek

  • A leggyakoribb klinikai jelek a gyakoriság csökkenése szerinti sorrendben (70%-tól 10%-ig): nehézlégzés, szapora légzés (20/perc felett), pleuralis fájdalom, félelemérzés, szapora szívverés, köhögés, vérköpés, MVT klinikai jelei. Sajnos a specifikus leletek szenzitivitása alacsony, a szenzitiveknek pedig a specificitása kicsi. Még az együttesen fellépő tünetek is korlátozott értékűek a diagnózis igazolásában. Mégis: nagyon valószínűtlen a TE, ha az első három leggyakoribb tünet egyike sincs jelen: nehézlégzés, szapora légvétel (20/perc felett) és pleuralis fájdalom (3%). Ha a mellkas röntgen felvétel és a pO2 is normális, akkor a TE diagnózisa tulajdonképpen kizárható 2 , 3 .

  • A legfontosabb klinikai jel a különféle súlyosságú nehézlégzés. Az enyhe esetekben ez jelenik meg először átmenetileg nyugalmi helyzetben is, később csak terhelésre. A betegek ezt fizikai teljesítőképességük hirtelen romlásában élik meg. A veszélyeztetett betegeknél hirtelen kialakuló nehézlégzésnél mindig gyanakodni kell TE-ra.

  • A nehézlégzés gyakran jár szapora légzéssel és gyorsult szívveréssel.

  • A mellkasi fájdalom myocardialis infarctust, pericarditist, légmellet és pleuropneumoniát utánozhat. A fájdalom azonban egészen enyhe is lehet, vagy akár teljesen hiányozhat.

  • A köhögés és enyhe láz tüdőgyulladást utánozhat.

  • A vérköpés ritka (kb. 10%).

  • A MVT gyakran hiányzik, különösen az ágyhoz kötött betegeknél. Az angiographiával igazolt TE-k 30%-ában a venographia normális volt 4 . A normális ultrahang lelet sem zárja ki a TE-t 3 .

  • A tüdők hallgatózási lelete és a mellkas röntgen felvétel is általában normális. Szapora légzés előfordul. A felhasi műtétek után gyakran látunk atelectasiát az alsó tüdőmezőkben.

  • A vena jugularis tágulata a súlyos TE-hoz társul. A beteg vérnyomása alacsony, és akár ülve is elájulhat.

  • Az eredendően meglévő súlyos szívbetegség további romlása is lehet a TE egyetlen tünete. lyenkor a diagnózis nehéz.

A TE klinikai valószínűsége

  • A valószínűség meghatározásakor a kezelőorvosnak figyelembe kell vennie a hajlamosító tényezőket, a különféle megjelenési formákat és a meglévő, valamint a hiányzó tüneteket. Az alább felsorolt alapvető vizsgálatok nem specifikusak, és gyakran arra szolgálnak, hogy a hasonló tünetekkel járó egyéb állapotokat kizárjuk. Ezek után a TE valószínűségét három fokozatban határozhatjuk meg: magas, közepes vagy alacsony fokú. Ezt az adatot akkor kell használnunk, amikor a perfusiós scintigraphia eredményét értékeljük, különösen akkor, ha az nem egyértelmű.

A plasma D-dimer szintje

  • A D-dimer szintet a vénás thrombosis és a TE kizárására vizsgáljuk.

    • A D-dimer a fibrinolysist mutatja, és mivel nem specifikus, ezért csak akkor hasznos, ha negativ .

    • A vizsgálatot kizárási céllal végezhetjük. TE esetén a szenzitivitása 97-99% 1 , 3 de a kórházba fektetett betegek esetében a szenzitivitás nem megfelelő.

      • A kis méretű vagy frissen kialakult thrombusból nem szabadul fel mérhető mennyiségű lebomlási termék. Emiatt előfordulhat, hogy a negativ lelet tulajdonképp "ál-negativ".

      • A D-dimer pozitivitása esetén, vagy ha a klinikum alapján a TE valószínűsége nagy, a beteg kivizsgálását kórházban kell folytatni.

    • A D-dimer vizsgálata rendelőintézetben is elvégezhető (mindössze a vérminta gyors centrifugálása szükséges). Gyorsteszt is rendelkezésünkre áll.

Alapvető vizsgálatok

  • A TE szövődménymentes eseteiben a mellkas röntgenen nem látszik eltérés. Mégis nagyon fontos elvégezni az egyéb kórképek, pl. tüdőgyulladás, légmell, szívelégtelenség stb. kizárására. Mellkas röntgen felvétel a későbbi tüdővizsgálatok értékeléséhez is szükséges. A TE gyakoribb (de nem specifikus) jele lehet a körülírt beszűrődés, atelectasia, magas rekeszállás, pleuralis folyadék. A klasszikus, ék alakú árnyék ritkán látható, de ha megjelenik, akkor nagy a jelentősége. A perfusio megítélése nehéz. Az acut légzési elégtelenségben szenvedő betegekről készült mellkas felvételek gyakran gyenge minőségűek. Ha a hypoxiás, légszomjban szenvedő beteg mellkas röntgenjén nem látható eltérés, akkor mindenképp gondolni kell tüdőemboliára. A felvétel a perfúziós scintigráfia értékeléséhez is szükséges.

  • Az EKG az esetek többségében negativ vagy az egyéb fennálló betegségekhez kapcsolódó elváltozások láthatók rajta. A myocardialis infarctus, myopericarditis stb. kizárásához fontos az EKG elkészítése. A súlyos jobb szívfél terhelés az ST-szakasz és/vagy a T-hullám nem specifikus eltéréseit okozhatja, a tartósan fennálló embolia következtében pedig a tengely jobbra deviál. A hypoxia miatt a myocardialis ischaemia romolhat, az EKG-n pedig coronaria-betegséghez hasonló jeleket láthatunk (lásd az 5.43 ábrát) .

  • Az arteriás pO2gyors és könnyű induló vizsgálat, amennyiben rendelkezésünkre áll. A paO2csökken és a paCO2is csökken a hyperventilatio miatt. (Ez a két lelet együttesen a TE alapos gyanúját veti fel.)Ha a paO2 < 9 kPa, az nagy jelentőségű lelet. Ne felejtsük el, hogy a kövérség általában csökkenti a pO2 7 értékét. Oxigén adásának felfüggesztése után annak hatása még 15 percen át érvényesül. A normális érték a massziv emboliát valószínűtlenné teszi. Az egyébként egészséges betegekben azonban még mérsékelt fokú embolia esetében is normális vérgáz-értékeket találhatunk. Ezért a normális értékek nem zárják ki a TE lehetőségét, és nem teszik szükségtelenné a további vizsgálatokat. Ha a pulzoximéterrel mért oxigén saturatio 90–92% alatti, ez alátámasztja a TE diagnózisát (és súlyos emboliára utal).

Spirál CT

  • A perfusiós scintigraphiához képest közvetlenebbül és specifikusabban ábrázolhatók a tüdő arteriái.

  • Nem ábrázolhatók (s így nem is zárhatók ki) a kis periferiás emboliák.

  • A beteg együttműködése szükséges 7 .

Perfusiós scintigraphia

  • A perfusiós scintigraphia a legfontosabb nem-invasiv vizsgálat, melynek minden akut ellátást nyújtó intézményben rendelkezésre kell állnia. A negativ lelet alapján a TE kizárható.

  • Az első 24 órán belül el kell végezni, tehát sürgősségi beavatkozásnak számít.

  • A perfusiós scintigraphia pontosságát növelheti a ventillatiós vizsgálat. Ennek kiegészítő értéke azonban korlátozott, ezért a perfusiós vizsgálat önmagában is elfogadható.

  • Frissen készült, jó minőségű mellkas röntgen felvétel szükséges az értékeléshez.

  • A klinikus és radiológus közvetlen eszmecseréje igen fontos, mert a vizsgálati leletekben gyakori a nehezen értékelhető, nem specifikus eredmény. A TE valószínűsége meghatározza e leletek klinikai jelentőségét.Ha a perfusiós scintigraphia eredménye bizonytalan, akkor további vizsgálatokra van szükség (ultrahang, spirál CT 6 ).

  • A tüdőscintigraphia értékelését a következő okok nehezíthetik: korábbi TE, szívelégtelenség, atelectasia, COPD, tüdőfibrosis, hegek, daganatok.

  • Lásd 1 .

Tüdő angiographia

  • Ritkán használjuk, mert invasiv vizsgálat, mely nem áll széles körben rendelkezésre, az értékelése pedig különös képzettséget igényel.

  • Akkor javasolt az angiographia elvégzése, ha mihamarabbi pontos diagnózisra van szükség, és az egyéb vizsgálati módszerekkel nem sikerült eredményre jutni.

  • A TE diagnosisának "gold standard"-jának tekinthető, de az értékelése nehéz és még tapasztalt szakorvosok leletei között is akár 20%-nyi eltérés is lehet.

Egyéb vizsgálatok

  • Az alsó végtag vénáinak vizsgálata a döntéshozatal szempontjából az elsődleges fontosságú vizsgálatok közé tartozik, amikor TE gyanúja áll fenn. A pozitiv lelet vénás thromboemboliát igazol. A TE-s betegek 30%-ánál azonban a vénákban nincs eltérés.

  • A szívultrahang is megerősítheti a súlyos TE diagnózisát, és egyúttal kizárhatja a szívbetegséget, ezzel segítve a differenciáldiagnózist. Magasabb pulmonalis nyomás jeleit láthatjuk: megnagyobbodott jobb kamrát és regurgitatiót a tricuspidalis billentyűben 3 .

Differenciáldiagnózis

  • A TE tünetei nem specifikusak, mivel hasonló jelek láthatók myocardialis infarctusban, szívelégtelenségben, myopericarditisben, pneumothoraxban, pleuropneumoniában, septicus shockban és egyéb, hypotensióval járó állapotokban.

  • A felhasi műtétek után az alsó tüdőmezőkben gyakran látható atelectasia, mely nehezítheti a mellkas röntgen és scintigraphia értékelését.

  • A gyakorlatban fontos, hogy a primer hyperventillatiós syndromát (HVS) elkülönítsük a TE-tól, mert a TE gyakran okoz secunder hyperventillatiót. A HVS esetében az oxigén koncentráció magas és a CO2koncentráció alacsony. TE esetén mind az oxigén, mind a CO2koncentráció csökken.Kis embolusok esetén a PaO2értéke gyakran normális.

Tennivalók TE gyanúja esetén

  • Ha a D-dimer próba negativ, úgy a TE kizárható, ez a teszt manapság elsődleges vizsgálatnak tekinthető 6 .

  • Ha a D-dimer próba pozitiv, a következő vizsgálat általában az alsó végtag vénáinak ultrahang vizsgálata vagy a venographia.

    • Amennyiben a vizsgálat eredménye pozitiv, a kezelést meg kell kezdeni.

    • Ha az eredmény negativ, a következő vizsgálat a spiral CT vagy a scintigraphia.

  • Ha a perfusiós vizsgálat közel vagy teljesen normális, úgy a súlyos TE kizárható. Ha a képen számos ék alakú terület van, ahol a perfusio alacsony, heparinisatio és anticoagulatio javasolt további vizsgálatok nélkül.

  • A scintigraphiás vizsgálatok mintegy fele nem diagnosztikus értékű, vagy alacsony valószínűséget mutat. A basalis tüdőterületeken alacsony perfusiójú régiók láthatók, és a mellkas röntgenen csökkent transparentia vagy vénás pangás figyelhető meg. A vizsgálat megbízhatósága ventillatios scintigraphiával növelhető. Ezt automatikusan el kell végezni, ha a mellkas felvételen transparentia-csökkenés látszik. TE-ra utal, ha a rosszul perfundalt területen nem látható eltérés a ventillatiós felvételeken.

  • Ha a perfusiós scintigraphia volt az első vizsgálat, és az eredmény bizonytalan, a következő vizsgálat a venographia vagy a doppler ultrahang legyen. Ha thrombosist találunk, akkor a TE is valószínűsíthető és anticoagulans kezelést kell kezdeni. Ha nem találtunk thrombosist, de a TE gyanúja továbbra is fennáll, spirál CT javasolt. Ha ez a vizsgálat nem áll rendelkezésre, úgy a beteget tartsuk megfigyelés alatt, és ismételjük meg az ultrahangot vagy a venographiát. Ha a leletek ismét normálisak, az újabb embolia veszélye kicsi.

  • Ha a beteg első tünete a cardiovascularis elégtelenség, úgy az első vizsgálat a szívultrahang legyen (a jobb kamra dilatatio súlyos TE-ra utal).

  • A perfusiós scintigraphia helyett legyen az első vizsgálat a venographia vagy az ultrahang, ha erős a thrombosis gyanúja. Ha a leletek egyértelműek, kezdjük meg az anticoagulans kezelést 7 .

Kezelés

  • Fontos és feltétlen szükséges. A kezeletlen embolia többnyire ismétlődik, és végzetes lehet. Nincs nemzetközileg elfogadott egységes kezelési mód a lábszár embolus leszakadása nélküli mélyvénás thrombosisa esetére, de az ilyen distalis thrombusok az esetek 25%-ában tovább terjednek a combra is 6 . A gyakorlatban számos kis embolus és distalis helyzetű MVT nem kerül felismerésre és kezelésre, és nem okoz további eltérést.

  • A TE kezelésében az i.v. heparin helyét átvette az alacsony molekulasúlyú (LMW) heparin .

    • Enoxaparinból napi kétszer 1 mg/tskg az adag, dalteparinból 100 NE/kg szintén naponta kétszer.

  • A heparin adásával egyidőben kezdjük a warfarint illetve dicumarint is adni. A heparint a legtöbb esetben öt nap után felfüggesztjük, ha az INR már néhány napon át a normális tartományban volt. Az anticoagulans kezelés nem oldja fel az embolusokat, de a recurrentiát megelőzi.

  • Az életet veszélyeztető, súlyos TE-ban thrombolyticus kezelést alkalmazunk. Az utóbbi időben a kezelést kevésbé súlyos emboliában is alkalmazzák, ha a keringési paraméterek egyensúlyban vannak. A kezelés elősegíti az embolus feloldódását és esetenként csökkenti a mortalitást. A vérzés veszélyét is figyelembe kell venni 8 . Ne alkalmazzunk thrombolyticus kezelést, ha nem láthatók jobb kamrai terhelés jelei, kivéve ha a beteg régebben fennálló szív- vagy tüdőbetegsége miatt romlik a keringés egyensúlya.Az embolectomiát felváltotta ugyan a thrombolyticus kezelés, mégis szükségessé válhat az elvégzése, ha a thrombolysis sikertelen vagy ellenjavallt. A thrombolyticus kezeléshez nincs szükség angiographiára, sem centralis kanülre. A kezelési idő hosszabb, mint a myocardialis infarctus esetében (alteplase 100 mg/2 óra i.v.).

  • Az anticoagulans kezelés időtartama 3 hónap, illetve ennél kevesebb is lehet, (Lásd: ebm00110) ha a kockázati tényező csak időlegesen áll fenn. Ha a TE kiváltó okát nem sikerült tisztázni, a kezelést legalább 6 hónapon keresztül folytatni kell 6 . Ha a betegség visszatér, vagy ha a kiváltó ok továbbra is fennáll, akkor az anticoagulans kezelést tartósan, akár egész életen át folytatni kell 6 .

  • Terhességben a warfarin általában ellenjavallt, heparinnal (LMW) helyettesíthető 6 .

  • A beteget el kell látnunk személyes anticoagulatiós kártyával, melyen a kórismét, az INR tartományt és a kezelés időtartamát tüntettük fel.

Megelőzés

  • Lásd ebm00109

  • A vena cava inferiorba helyezett szűrőt használhatjuk olyan acut esetekben, amikor az anticoagulans kezelés sikertelen vagy ellenjavallt.

Irodalom

  • [1]Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98-107

  • [2]British Thoracic Society, Standards of Care Committee. Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax 1997;52 Suppl 4: s1-24

  • [3]Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998;339:93-104

  • [4]Fennerty T. The diagnosis of pulmonary embolism. BMJ 1997;314:425-9

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968209. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21(16).

  • [7]van der Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA, Castro AA, Clark OAC, Atallah AN, Burihan E. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins (LMWH) versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001100. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [8]Konstantinidos et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143-1150

  • [9]Becker D, Philbrick J, Bachhuber T, Humphries J. D-dimer testing and acute venous thromboembolism. Arch Intern Med 1996;156:939-946