Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A myocardialis ischaemia, vagy a fenyegető infarctus okozta fájdalmat meg kell különböztetni a nem-ischaemiás eredetű mellkasi fájdalomtól. A nem-ischaemiás mellkasi fájdalmat is okozhatják súlyos, akut ellátást igénylő eltérések, így pl. a pericarditis, az aorta disszekció és a pulmonális embólia.
Ne feledjük, hogy a rizikónak kitett betegnek lehet a nem-ischaemiás eredetű mellkasi fájdalomhoz hozzáadódó ischaemiás mellkasi fájdalma is.
Tegyünk különbséget a stabil és az instabil angina között (Lásd: ebm00078) .
A szívizom ischaemia (fenyegető infactus) legjellemzőbb tünete általában az elhúzódó mellkasi fájdalom. Tipikus jellemzői közé tartozik:
Több, mint 20 percen át tart.
Retrosternalisan lokalizálódik, és kisugározhat a karokba (általában a bal karba) a hátba, nyakba vagy az alsó állkapocs irányába.
A fájdalom nyomó jellegűvagy nehézvagy olyan érzés,mint amikor kötéllel megszorítják a mellkast; lélegzetvétel vagy testhelyzet változtatás nem befolyásolja jelentősen a fájdalom intenzitását.
A fájdalom folyamatos, intenzitása nem változik.
A tünetek akut hasi katasztrófára emlékeztethetnek (felső hasban kezdődő fájdalom, hányinger). Főként infero-posterior ischaemia vezető tünete lehet a hányinger és a hányás.
Infero-posterior infarctusban a vagus reflexek bradycardiát és hypotensiót okozhatnak, mely szédüléssel és gyengeségérzéssel jár.
Az EKG a fájdalmat követő első 4 órában kulcsfontosságú, de a negatív EKG nem zárja ki kezdődő infarctus lehetőségét.
A myocardialis károsodás markerei (cardialis troponin T és I, CK-MB tömeg a fájdalom kezdetét követően kb. 4 óra után kezd emelkedni. Ezeknek a markereknek az emelkedése szívinfarctus irányában diagnosztikus, függetlenül az EKG lelettől (Lásd: ebm00083) .
A myocardialis infarctus minor jeleit lásd a Táblázatban (1.3. táblázat - A MI és a balszár blokkal járó MI minor EKG jelei ) .
1.3. táblázat - A MI és a balszár blokkal járó MI minor EKG jelei
| Infarctusra utaló minor EKG jelek | Infarctus diagnózisa balszár blokk esetén |
|---|---|
| Gyenge R hullám progresszió, ill. R redukció | ST eleváció az akut fázis alatt |
| V2–V4-ben kis Q hullám is elegendő, ha nincs anterior hemiblokk | V5–V6-ban új Q hullám |
| A QRS komplexum elején vagy végén csomóképződés | QS hullám vagy R redukció a V1–V6–ban |
| Akutan kialakult szárblokk vagy hemiblokk | Kis amplitúdójú QRS komplexum |
| A régi infarctusos jelek eltűnése | A kamrai extrasystolék QR morphológiát mutatnak |
| 30 ms-nál keskenyebb Q hullám III-ban és aVF-ben |
A mellkasi fájdalom nem ischaemiás okai-t lásd a Táblázatban (1.4. táblázat - A mellkasi fájdalom nem ischaemiás okai) .
A MI-re emlékeztető EKG eltéréseket lásd a Táblázatban (1.5. táblázat - Az EKG eltérések a MI-éhoz hasonlítanak) .
1.4. táblázat - A mellkasi fájdalom nem ischaemiás okai
| Betegség/állapot | Elkülönítő jel vagy tünet |
|---|---|
| Reflux oesophagitis, nyelőcső spasmus |
|
| Tüdőembólia |
|
| Hyperventilláció | Hyperventillációs szindróma
|
| Spontán pneumothorax |
|
| Aorta disszekció |
|
| Pericarditis |
|
| Pleuritis |
|
| Costochondrális fájdalom |
|
| Korai herpes zoster |
|
| Extrasystolia |
|
| Peptikus fekély, cholecystitis, pancreatitis |
|
| Depresszió |
|
| Alkohol fogyasztáshoz társuló |
|
1.5. táblázat - Az EKG eltérések a MI-éhoz hasonlítanak
| Az ST eltérések akut ischaemiára hasonlítanak | |
|---|---|
| ST eleváció | V1–V3–ban korai repolarizáció. Elsősorban sportolókon látható ("sportszív") |
| Akut myopericarditis – minden elvezetésben, a V1 és aVR kivételével. Béta-blokkoló nem oldja | |
| Tüdőembolizáció – alsó elvezetésekben | |
| Hyperkalaemia | |
| Hypertrophiás cardiomyopáthia | |
| ST depresszió | Sympathicotonia |
| Hyperventilláció | |
| Tüdő embolizáció | |
| Hypokalaemia | |
| Digoxin | |
| Antiarrhythmiás szerek | |
| Psychiatriai szerek | |
| Hypertrophiás cardiomyopathia | |
| Inferior infarctus reciprok ST depressziója a V2–V3–V4 elvezetésekben | |
| Keringési-shock | |
| Q infarctusra jellemző QRS elváltozások | Hypertrophiás cardiomyopathia |
| WPW szindróma | |
| Myocarditis | |
| A szív tompa sérülése | |
| Masszív tüdőembólia (QS a V1–V3 elvezetésekben) | |
| Pneumothorax | |
| Cardialis amyloidosis | |
| Cardialis tumorok | |
| Dystrophia musculorum progressiva | |
| Friedreich ataxia | |
| Q infarctusra jellemző QRS elváltozások | Megnövekedett intracranialis nyomás – subarachnoideális vérzés – koponya sérülése |
| Hyperventillációs szindróma | |
| Tachyarrhythmia utáni állapot | |
| Keringési-shock – vérzés – szepszis | |
| Akut pancreatitis | |
| Myopericarditis | |
Az ACI (akut cardialis ischaemia) protokoll diagnosztikus értékű. Egyéb hatékony módszer az ACI-TIPI (Time-Insensitive Predictive Instrument), a beutalás előtt készített EKG, a Goldman mellkasi protokoll és a terheléses EKG,
[1]Selker HP, Zalenski RJ, Antman EM, Aufderheide TP, Bernard SA, Bonow RO, Gibler WB, Hagen MD, Johnson P, Lau J, McNutt RA, Ornato J, Schwartz JS, Scott JD, Tunick PA, Weaver WD. An evaluation of technologies for identifying acute cardiac ischemia in the emergency department: a report from a national heart attack alert program working group. Annals of Emergency Medicine 1997;29:13-87
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-985026. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software