Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászat

László, Maródi (2013)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

29. Fül-orr-gégészet

29. Fül-orr-gégészet

Mertz Katalin

Fejlődési rendellenességek

A fül fejlődési rendellenességei sokfélék lehetnek, és mivel gyakran társulnak egyéb congenitalis anomáliákhoz, ezek kivizsgálása is javasolt. Attól függően, hogy mely területet érint az elváltozás, a következmény vezetéses, idegi vagy kevert típusú halláscsökkenés lehet.

Fistulák, cysták. A külső fület érintő, periauricularisan elhelyezkedő fistulák, cysták sebészi eltávolítása csak panasz esetén (időnkénti váladékozás, gyulladás) szükséges.

A külső fül alaki rendellenességei. A szokottnál nagyobb (macrotia) vagy elálló fülkagyló csak kozmetikai problémát okoz, amelyek sebészi megoldására általában iskoláskor előtt kerül sor. Sebészileg nehezebben megoldható problémát jelent a csökevényes (microtia) vagy hiányzó (anotia) fülkagyló. Ezen fülkagyló-elváltozásokhoz gyakran társul a külső hallójárat atresiája.

A külső hallójárat atresiája. Egy- vagy kétoldali, csontos vagy membranosus formája ismert. A csontos elzáródás gyakoribb, hozzá általában a középfül fejlődési rendellenességei (hallócsontok deformáltsága, kóros összenövése) társulnak. Diagnosztikáját a modern képalkotó eljárások (CT), ill. audiológiai vizsgálómódszerek segítik elő. Terápiája sebészi.

A belső fül rendellenességei. Az izoláltan csak a belső fület érintő fejlődési rendellenességek veleszületett, általában kétoldali idegi halláscsökkenést okoznak, amelyhez ritkán a vestibularis rendszer károsodása is társulhat.

A fül gyulladásos megbetegedései

A külső fül gyulladásos betegségei

Otitis externa. A külső fül, azaz a hallójárat baktériumok okozta gyulladásának két formáját, a diffúz (otitis externa diffusa) és a körülírt otitis externát (otitis externa circumscripta vagy furunculosa) különböztetjük meg.

Kialakulásában a hallójárati normál flóra megváltozása vagy exogen fertőzés a felelős. A gyermekekre jellemző szűkebb hallójárat miatt a hallójárati hám rosszul szellőzik, felázottabb, savköpenye sérül, így a kórokozók könnyen bejuthatnak a mélyebb rétegekbe. Ezt fokozhatja a viszketés miatti fülpiszkálás is. Leggyakoribb kórokozók: P. aeruginosa, P. mirabilis, Klebsiella pneumoniae, S. epidermidis, streptococcusok.

Klinikai tüneteire jellemző az erős fájdalom, amely a tragus érintésekor vagy a fülkagyló mozgatásakor a legkifejezettebb. A lobos, megvastagodott hám miatt a hallójárat beszűkülhet, gyakran törmelékeny, purulens váladék tölti ki. A csecsemő- és kisgyermekkori hallójárat-gyulladásokat gyakran kíséri peri-, de főleg retroauricularis nyirokcsomó-duzzanat.

Otomycosis. Nem ritka a hallójárat gombás fertő-zése, az otomycosis, melyet általában Candida vagy Aspergillus okoz.

Kezelése: helyileg a gondos és kíméletes tisztítás (kitörlés, szívás), a gyulladt hám fertőtlenítő oldatos ecsetelése (Betadine oldattal), ill. Burow oldatos (aluminium aceticum tartaricum solutum) és/vagy antibiotikum vagy antimycotikum gézcsíkkal való laza tamponálása. Súlyosabb esetben az előbbi kezelést szisztémás antibiotikum adásával, esetleg párakötéssel egészítjük ki.

Myringitis. A myringitis a dobhártya gyulladása (myringitis bullosa). Vírusos felső légúti infekciókhoz társulva általában 4-5 éves kor felett jelentkezik.

A klinikai tünetekre a hirtelen fellépő erős fülfájdalom jellemző, amelyet a dobhártya rétegei között kialakuló savós vagy véres bennékű bullák megjelenése okoz. Ez otoszkópos vizsgálattal diagnosztizálható.

Kezelése elsődlegesen fájdalomcsillapításból áll. A bullák megnyitása nem szükséges, de enyhíti a fájdalmat.

A középfül gyulladása (otitis media). A középfül gyulladása az otitis media, az egyik leggyakoribb betegség gyermekkorban, általában felső légúti infekciókhoz társul. Incidenciája 6–18 hónapos és 4–6 éves kor között a legnagyobb. Lefolyásuktól függően akut, recurrens, szubakut és krónikus (serosus vagy purulens) formákra oszthatjuk (29.1. táblázat).

3.164. táblázat - 29.1. táblázat. Középfülgyulladások fajtái

Akut otitis media →

3 hét →

Szubakut otitis media

3 hónap →

Krónikus otitis media

serosus otitis media

purulens otitis media

recurrens akut otitis media

serosus otitis media

purulens otitis media

– mesotympanalis

– cholesteatomás

krónikus adhezív otitis media

tympanosclerosis


Kialakulásában a fülkürt elégtelen működésének van elsődleges szerepe, amelyet annak kórosan nyitott vagy zárt állapota hozhat létre. Az előbbi esetben (pl. szájpadhasadékos gyermek) az orrgarat szabadon közlekedik a dobüreggel, így a fertőzött orrgarati váladék akadálytalanul bejut a középfülbe. A fülkürt kóros elzáródása lehet intrinsic – a nyálkahártya gyulladásos vagy allergiás reakció következtében kialakuló duzzanata miatt – vagy extrinsic – pl. adenoid vegetatio, ritkán orrgarati tumor esetén. Az Eustach-kürt elzáródásánál a dob-üregben negatív nyomás alakul ki, amely egyrészt exsudatum képződéséhez, másrészt a fertőzött orrgarati váladék középfülbe történő aspirációjához vezethet.

Akut otitis media. Az akut otitis media korai formáiban a dobüregi váladék még rendszerint savós (otitis media acuta serosa), de az esetek nagyobb részében igen gyorsan gennyessé válik (otitis media acuta purulenta). A betegségre hirtelen kezdődő, általában erős fülfájás, halláscsökkenés és láz jellemző. E tünetek mérsékeltebb formában, esetleg alig észrevehetően is jelentkezhetnek, ha a gyermek a korábban kialakult felső légúti hurut miatt már antibiotikumkezelés alatt áll.

A diagnózis az otoszkópos vizsgálat alapján lehetséges. A dobhártyaképre – kezdődő otitis media esetén – annak fokozott erezettsége, a folyamat előrehaladtával a transzparencia csökkenése jellemző. A dobhártya fénytelenné, vaskossá válik, a dobüregi váladék miatt elő-domborodik. Pneumatikus fültölcsérrel végzett vizsgálatnál mozgathatósága minden esetben csökkent (29.1. ábra).

29.1. ábra. Pneumatikus fültölcsérrel vizsgáljuk a dobhártya (1) mozgathatóságát nagyítólencsén (3) keresztül. A ballon (4) összenyomásával és felengedésével a hallójáratban (2) a levegő nyomásváltozását és a dobhártya mozgását idézzük elő

Akut otitis mediában a dobüregi váladékból leggyakrabban kitenyésző kórokozók a S. pneumoniae. a H. influenzae és a M. catarrhalis. Koraszülötteknél és újszülötteknél gyakrabban találkozunk Gram-negatív bélbaktériumokkal, mint E. coli, Klebsiella, Proteus.

Érdemes megemlíteni, hogy az utóbbi 15–20 évben az akut otitisek kezelésében bizonyos szemléletváltás tapasztalható. Az újabb antibiotikumok megjelenésével ezeket részesítjük előnyben, és a paracentesis indikációs területe egyre szűkebb határok közé szorul.

Az antibiotikumkezelés mellett a paracentesist indokolja a szubakut és krónikus serosus otitisek meg-előzésére való törekvés, és azon tapasztalatok, miszerint az akut otitises gyermekek állapotán a paracentesis és a dobüregi drainage biztosítása jelentősen javít. Eltekinthetünk a paracentesistől az akut otitisek kezdeti stádiumában, amikor a dobhártya még csak erezettebb, inkább behúzódott vagy normális szintben áll. Ezekben az esetekben antibiotikumkezelést indítunk, általában amoxicillinnel, legalább 7–10 napig. Amennyiben ennek megkezdése után néhány nappal a kezdeti tünetek (otalgia, láz) még fennállnak, vagy a dobhártyakép a folyamat rosszabbodására utal, a paracentesis elvégzése javasolt; indokolt továbbá minden olyan esetben, amikor:

A dobhártyakép purulens dobüregi váladék jelenlétére utal.

A dobhártyakép alapján „csak” antibiotikumkezelést indítanánk, de a gyermek nagyon elesett, súlyos beteg benyomását kelti.

Ismert immunhiányos betegről van szó.

Koraszülött vagy fiatal csecsemő a beteg.

Szövődményes otitisek esetén (pl. meningitis, n. facialis bénulás egyidejű fennállása).

Akut mastoiditisnél.

A paracentesist majd minden esetben dobüregi szívással és a váladék mikrobiológiai vizsgálatával egészítjük ki (29.2. ábra). Ha a kezdeti antibiotikumkezelés elégtelennek bizonyul, lehetőségünk nyílik a terápiát célzott antibiotikummal folytatni.

29.2. ábra. A dobhártyán készített myringotomiás nyílásra (1) helyezett steril fülészeti szívóval (2) eltávolítjuk a dobüregi váladékot. Ez részben terápiás hatású, részben a mikrobiológiai vizsgálathoz szükséges anyagvételt (3) teszi lehetővé

Recurrens otitis media. Amennyiben az akut otitises epizódok évente 4–5 alkalommal ismétlődnek, recurrens otitis mediáról beszélünk. A gyakori recidivák hátterében elsősorban orrmandula-hypertrophia, immundeficiens állapotok, felső légúti allergiás betegségek, a gyermekközösségekben elszenvedett gyakori fel-ső légúti hurutok állnak. A recidiv akut otitisek a klinikai tüneteket, ill. a dobhártyaképet tekintve megegyeznek az akut otitiseknél tárgyaltakkal.

Az akut epizódok kezelésén kívül a hajlamosító tényezők felderítése és gyógyítása a recurrens otitisek terápiájában alapvető jelentőségű. Jó hatású a megnagyobbodott orrmandula eltávolítása. A profilaktikus antibiotikum- (általában amoxicillin) kezelés a téli és a tavaszi hónapokban segíthet az akut epizódok kivédésében. Ez a terápiás dózis felét jelenti, naponta egyszer adva, akár több hónapon keresztül.

Szubakut, ill. krónikus serosus otitis. A szubakut (az akut szak lezajlása után 1–3 hónapig fennálló) és krónikus (3 hónapon túl is fennálló) serosus otitis az akut otitis media lezajlása után a dobüregben visszamaradó izzadmány miatt alakul ki. Nemegyszer találkozunk tünetszegényen, fülfájás nélkül kialakult esetekkel is.

Klinikai tünetek: a fülben teltségérzés, sokszor nehezen észrevehető, enyhe–közepes fokú halláscsökkenés, ritkábban fülzúgás, szédülés. A krónikus formákban a halláscsökkenés miatt magatartászavarokkal, a beszédfejlődés elmaradásával találkozhatunk. A dobhártya általában tompa fényű, mérsékelten behúzott vagy normális helyzetű. Mozgathatósága csökkent. Bizonyos esetekben, amikor a transzparenciája megtartott, a dob-üregben folyadéknívó, esetleg levegőbuborék látható.

Diagnózisában a dobhártyaképen kívül a tympanometriás vizsgálat jelentős.

Terápia. Az esetek egy részében az izzadmányos középfülgyulladás spontán megoldódik. 2–3 hetes terápiás dózisú amoxicillinkezelés jó hatású. Paracentesis és dob-üregi szívás indokolt, ha a spontán regresszió vagy az antibiotikumkezelésre történő javulás elmarad. Ilyen esetekben is a kiváltó ok felismerése és kezelése javasolt. Ha ezek ellenére a dobüregi izzadmány rövid időn belül ismét kialakul és perzisztál, ventillációs (myringotomiás) tubus beültetése ajánlott 3–6 hónapos időtartamra.

Krónikus purulens otitis media. A krónikus purulens otitis mediára maradandó dobhártya-perforáció, az időszakonkénti purulens fülfolyás és az enyhe vagy közepes fokú vezetéses halláscsökkenés jellemző. Attól függően, hogy a perforáció a dobhártya mely részén helyezkedik el, megkülönböztetünk mesotympanalis és epitympanalis vagy cholesteatomás formát.

Kezelésük műtéti, amely a gyulladásos folyamat szanálását és a funkció megtartása érdekében a tympano-plasticát tartalmazza.

Krónikus adhezív otitis media. A krónikus adhezív otitis mediát és a tympanosclerosist a krónikus otitisek reziduális állapotának tekinthetjük.

Kezelésük igen nehéz, ezért kialakulásukat kell lehetőleg megelőzni.

Mastoiditis. A processus mastoideus akut vagy krónikus gyulladása. A középfülgyulladások valamennyi formájánál a mastoidealis sejtrendszer is bizonyos mértékben érintett. Az akut mastoiditis ostitisszel járó formáját manifest mastoiditisnek is nevezzük. A kórfolyamat lényege, hogy a gyulladás a mastoidealis sejteket elválasztó csonttrabekulákra ráterjedve azok beolvadását okozza. Gyakran jár subperiostealis tályogképződéssel.

A klinikai képre jellemző az 1–2 nappal korábban megjelenő fülfájás, láz, amely a megkezdett antibiotikumkezelés ellenére tovább fokozódik, valamint a csecsnyúlvány felett kialakuló bőrpír és duzzanat. Ez a fülkagylót előre és lefelé nyomja (,‚elálló fül”). A nyomásérzékenység maximuma retroauricularisan, a planum mastoideum felett van. A hallójárat általában süppedt, gyakran sűrű gennyel kitöltött. A dobhártya vaskosabb lehet. A hallás az érintett oldalon mindig csökkent. A betegek elesettek, bágyadtak.

A diagnózist általában a klinikai kép alapján állítjuk fel, de segíthet a mastoidealis terület CT-vizsgálata és a vérképvizsgálat is.

Kezelése a mielőbbi műtétből (mastoidectomia) és intravénás antibiotikum adásából áll.

A suppurativ középfülgyulladások szövődményei. A középfülgyulladások szövődményeit intratemporalis (mastoiditis, arcidegbénulás, labyrinthitis, petrositis) és intracranialis (meningitis, extraduralis vagy subduralis abscessus, focalis otogen encephalitis, agytályog, sinus sigmoideus thrombosis, otogen hydrocephalus) csoportokra oszthatjuk. Több szövődmény egyidejű előfordulása sem ritka.

A diagnózis felállításában a klinikai képen kívül CT-, ill. MRI-vizsgálatnak van elsődleges szerepe.

A terápia minden esetben széles spektrumú intravénás antibiotikumkezelésből és az esetek döntő többségében mastoidectomia elvégzéséből áll. Szükség lehet idegsebészeti beavatkozásra is.

A belső fül gyulladása. A belső fül gyulladása – amely általában szövődményként jelentkezik – lehet bakteriális vagy virális, károsíthatja elsődlegesen a cochleát vagy a vestibuláris apparátust, így halláskiesést vagy egyensúlyzavart okozhat.

Halláscsökkenés

A hallás meghatározó szerepet játszik a beszéd fejlő-désében, kialakulásában, ami az élet első 3 évében nagyrészt lezajlik. Ezért fontos a halláscsökkenések mielőbbi felismerése és a kezelés megkezdése.

A veleszületett idegi halláscsökkenések előfordulási aránya 0,5–1:1000 élveszületés. Az értékek országonként változhatnak. Erre hajlamosítanak intrauterin korban a különböző anyai fertőzések (rubeola, CMV, herpes), toxikus ártalmak, perinatalisan a koraszülöttség, a kis születési súly a hyperbilirubinaemia, ototoxicus gyógyszerek (pl. aminoglycosidok) adása. Az iskoláskor eléréséig az idegi nagyothallás arányát tovább növelik (kb. 2%o) a különböző infekciók (pl. meningitis, menigoencephalitis, mumps) és toxikus ártalmak, autoimmun és anyagcsere-betegségek. Az újszülött- és kisgyermekkori idegi halláscsökkenések mintegy feléért e környezeti okok tehetők felelőssé, a másik felét genetikai elváltozások okozzák (29.2. táblázat).

3.165. táblázat - 29.2. táblázat. Csecsemőkori halláscsökkenések rizikófaktorai

Környezeti tényezők: Intrauterin

•Anyai fertőzések (p1. rubeola, CMV, herpes)

•Toxikus ártalmak (gyógyszerhatás)

•Anyai diabetes

Perinatalis

•Koraszülöttség

•1500 g alatti születési súly

•Hyperbilirubinaemia

•Kis (< 4) Apgar-érték

•Tartós gépi lélegeztetés

•Születési traumák, hypoxia

Postnatalis

•lnfekciók (p1. meningitis, mumps)

•Ototoxicus gyógyszerek

•Koponyatrauma

•Anyagcsere-betegségek

•Autoimmun betegségek

•Leukaemia, daganat

Genetikai elváltozások:

Családi anamnézis – ha a családban előfordul veleszületett nagyothallás


A családi halmozódás hívhatja fel a figyelmet a genetikai eredetű idegi halláscsökkenésre. Ezek mintegy 2/3 része nem társul egyéb klinikai tünetekkel, ezért nem-szindrómás halláscsökkenésnek nevezzük. Ezen halláscsökkenésekért felelős gének azonosítása a kilencvenes évek elején kezdődött, és napjainkban is tart. Az egyéb klinikai tünetekkel is társuló, a genetikai halláscsökkenések mintegy egyharmadát kitevő szindrómás halláscsökkenések régebb óta ismertek. Több mint 400 formáját írták le. Ezekben az esetekben a halláscsökkenés igen nagy változatosságot mutat. Lehet egy- vagy kétoldali, szimmetrikus vagy aszimmetrikus, vezetéses, percepciós, stabil vagy progrediáló. Klinikai szempontból célszerű a genetikai eredetű halláscsökkenéseket az öröklésmenet szerint is csoportosítani: autoszomális domináns, autoszomális recesszív, X-kromoszómához kötött és mitokondriális. Ezek legismertebb formái:

Szindrómás halláscsökkenések:

Autoszomális domináns:

Treacher–Collins-szindróma (a külső és a középfül fejlődési rendellenessége – vezetéses halláscsökkenést okoz).

Branchio-oto-renalis szindróma.

Waardenburg-szindróma (nagyothallás és hypertelorismus, iris heterochromia).

Autoszomális recesszív:

Usher-szindróma (nagyothallás és retinitis pigmentosa).

Pendred-szindróma (nagyothallás és golyva).

Jervell- és Lange–Nielsen-szindróma (nagyothallás és szívizom-ingerületvezetési zavarok).

X-kromoszómához kötött:

Alport-szindróma (nagyothallás és veseelégtelenség).

Norrie-szindróma (nagyothallás és vakság).

Nem-szindrómás halláscsökkenések:

A nem-szindrómás halláscsökkenések mintegy 80%-a autoszomális recesszíven öröklődő. Nagyszámú – mintegy 200 gén felelős a hallásért. Ezen gének azonosítása napjainkban is folyik. A legrégebben ismert és legjelentősebb az úgynevezett GJB2 (Gap Junction protein, Beta 2) gén. Ez a gén felelős a connexin 26 fehérje szintéziséért. A GJB2 gén mutációja esetén kóros connexin 26 fehérje képződik, melynek következtében a belsőfülben sérül a káliumion-csatorna. Ennek következtében alakulnak ki a súlyos, süketséggel határos, kétoldali, már a születéskor meglévő idegi halláscsökkenések. Ezen genetikai hiba a veleszületett, nem-szindrómás halláscsökkenések több mint a felénél kimutatható.

A halláskárosodás szempontjából veszélyeztetett gyermekek objektív hallásszűrésére az utóbbi években egyre szélesebb körben elterjedt módszer az otoakusztikus emisszió (OAE) kimutatása. Ennek lényege, hogy a hallójáratba juttatott hang hatására a csigában elhelyezkedő külső szőrsejtek aktívan összehúzódnak, ezzel egy igen kis intenzitású hangot bocsátanak ki. A hang retrográd úton a hallócsont-láncolaton és a dobhártyán keresztül a hallójáratba vezetődik, ahol detektálható. A módszer előnye, hogy gyorsan, egyszerűen kivitelezhe-tő, altatást nem igényel, és pozitív esetben – amennyiben emisszió kimutatható – biztosak lehetünk abban, hogy a gyermeknek nincs 30–40 dB-nél nagyobb fokú halláscsökkenése. Ha nem kapunk emissziós választ, az lehet technikai probléma is, de többször, különböző időkben megismételt eredménytelen vizsgálatok esetén agytörzsi kiváltott potenciál vizsgálat (BERA: Brain Evoked Response Audiometry) elvégzése szükséges. Ha a BERA vizsgálat is megerősíti a halláskárosodás gyanúját, javasolt elvégezni a genetikai vizsgálatot. Amennyiben kimutatható a GJB gén genetikai hibája, biztosan veleszületett, kétoldali közepes–súlyos fokú halláscsökkenése van a csecsemőnek. Ezzel megkímélhetjük a további vizsgálatoktól, és elkezdhetjük a mielőbbi hallásrehabilitációját. A technika nagyfokú fejlődése az utóbbi évtizedekben lehetővé tette a belső fül eredetű kétoldali nagyfokú halláscsökkentek és süketek műtéti kezelését cochlearis implantációval. Ennek lényege, hogy az irreverzíbilisen károsodott belső fül működését egy, a csigába behelyezett elektróddal helyettesítjük. Ez a környezetből származó, elektromos impulzusokká átalakított hangingerekkel közvetlenül a hallóideget, ill. a ganglion spirale sejtjeit ingerli. Ez a hallópályán keresztül a hallókéregbe kerül, és akusztikus élményt okoz. A műtétet részletes kivizsgálás előzi meg, és sokszor éveken át tartó rehabilitáció követi. A minél korábban megvalósított implantáció elősegíti a hallópálya kialakulását. Az ingerület indukálja a synaptogenesist és a myelinisatiót, valamint csökkenti a hallópályák retrográd degenerációjának esélyét. Hatékonyabb beszédfejlő-dést eredményez, és lényegesen jobb lesz a gyermek beszédérthetősége is. A műtét akár egyéves kor körül, esetleg ennél fiatalabb korban is elvégezhető, de igen gondos előkészítést igényel. Kisgyermekeknél gyakori a gennyes középfülgyulladás, ami fokozhatja a meningitis kialakulásának veszélyét. Ez megfelelő óvintézkedésekkel és védőoltásokkal (elsősorban Streptococcus pneumoniae elleni vakcinációval) nagymértékben csökkenthető (29.3. ábra).

29.3. ábra. Cochlearis implantáció

Enyhe (15–40 dB) és közepes (40–60 dB) fokú, sokszor fluktuáló vezetéses halláscsökkenést lényegesen nagyobb arányban, akár 10–20%-ban is találunk a kisdedek, az óvodás- és kisiskoláskorúak körében. Ezeket a gyakori felső légúti megbetegedések, középfülgyulladások okozzák. Ezek felismerése nem nehéz a klinikai tünetek, ill. a dobhártyakép, valamint a dobüregi nyomásmérés (tympanometria) alapján.

Az orr és az orrmelléküregek betegségei

Fejlődési rendellenességek

Az orr fejlődési rendellenességei aránylag ritkák. A congenitalis orrközépvonali elváltozások – mint a dermoid, a glioma vagy az encephalokele – jelentőségét az adja, hogy összefüggésben lehetnek az intracraniummal. A diagnózis felállításában a képalkotó eljárásoknak (CT, MRI) van elsődleges szerepük.

Choanalis atresia. Az orr veleszületett elváltozásai közül a leggyakoribb. Előfordulása kb. 1:5000 élveszülés. Az elváltozás lehet egy- vagy kétoldali, csontos vagy membranosus.

Egyoldali atresia sokszor hosszabb ideig nem kerül felismerésre. Egyoldali krónikus orrfolyás hívhatja fel rá a figyelmet. Kétoldali formája rögtön a születést követően súlyos légzési problémát okoz, mivel az újszülöttek nem képesek szájon át lélegezni. Az állapot sírásra oldódik, majd a sírás abbahagyásakor ismét kialakul.

A diagnózis felállítását a klinikai kép, az orrlégzés vizsgálata, az orron át bevezetett vékony szonda elakadása, de legpontosabban a CT-vizsgálat biztosítja.

Terápia. Kétoldali atresia esetén azonnali beavatkozásként biztosítjuk a száj nyitva tartását (pl. Mayo-tubussal), esetleg intubálnunk kell a gyermeket. Az első hetekben a táplálást szondán keresztül kell végezni az aspiratio veszélye miatt. Az atresia transnasalis perforációja a membranosus elzáródást megoldhatja, a csontos elzáródás ismételt beszűkülése gyakori. Tracheotomiára ritkán van szükség.

Gyulladások

Rhinitis. A rhinitis az orrnyálkahártya gyulladása, amelynek akut és krónikus formája ismert.

Etiológiáját tekintve az akut esetek legnagyobb része virális, ritkán bakteriális. Gyakori az allergiás eredetű rhinitis is (ld. 19. fejezet). A „közönséges náthát” leggyakrabban rhinovirus, corona- és adenovirus okozza. Rhinitis lehet az egyedüli bevezető tünete a mumpsnak, rubeolának, kanyarónak, poliomyelitisnek, mononucleosisnak és hepatitisnek is.

Akut rhinitis klinikai tünetére eleinte orrdugulás, vizes, majd a későbbiekben nyákos-gennyes orrfolyás jellemző. Kisebb gyermekeknél láz, nagyobbaknál inkább csak hőemelkedés lehet. Jellemző a fejfájás, rossz köz-érzet, izomfájdalom, étvágytalanság. E tünetek 3–4 nap alatt fokozatosan oldódnak.

Kezelése tüneti. Orrcsepp, paracetamol adása enyhíti a panaszokat. Csecsemőknél, kisdedeknél hasznos az olivás orrszívó használata.

A krónikus rhinitisek hátterében mindig keresnünk kell valamely hajlamosító tényezőt, kiváltó okot. Leg-gyakrabban a melléküregek krónikus gyulladása, krónikusan gyulladt, megnagyobbodott orrmandula, allergia, ritkábban orrsövényferdülés, mucoviscidosis, ciliaris dyskinesis okozhatja. Újszülöttkori orrváladékozásnál congenitalis syphilisre, csecsemő- és kisgyermekkori krónikus rhinitisnél Streptococcus pyogenes fertőzésre vagy ételallergiára kell gondolni.

Terápiája: a kiváltó okok kezelésére, ill. megszüntetésére irányul.

Sinusitis maxillaris és ethmoiditis. Az orrmelléküregek gyulladásai közül kisgyermekeknél a sinusitis maxillaris és az ethmoiditis fordul elő. A sinus frontalis és sphenoidalis gyulladása ritka, és csak 6–8 éves kor után kell rá számítani. Rhinitisekhez gyermekkorban gyakorlatilag mindig társul a melléküregek nyálkahártyájának érintettsége is. Arcüreggyulladás esetén a kezdeti hurutos tünetek kialakulása után 10 nappal még fennáll a gennyes orrváladékozás, köhögés, főként nappal. Orrtükrözéssel orrcsepp becseppentése után a középső orrkagyló alól gennycsorgást láthatunk. Ritkán akutan is kialakulhat a melléküregek gennyedése, amely magas lázzal, sinusitis maxillaris esetén arcfájdalommal, ethmoiditis esetén a belső szemzug fájdalmával, duzzanatával jár.

Kóreredet. Bakteriális infekció okozza, leggyakoribb kórokozó a S. pneumoniae (20–30%), a H. influenzae (15–20%), a M. catarrlialis (15–20%) és a S. pyogenes (5%), hasonlóan az akut otitis mediához. Elhúzódó esetekben inkább S. aureus, S. α-haemolytieus és M. catarrhalis, valamint anaerob baktériumok okozzák a fer-tőzést. Arcüreggyulladásra hajlamosít minden olyan tényező, amely az orrlégzést gátolja (orrmandula-túltengés, septumdeviatio), atopiás megbetegedések (asthma, allergiás rhinitis), ismétlődő felső légúti infekciók (közösségbe járó gyermekek), immunhiányos állapotok, cysticus fibrosis, ciliaris dyskinesis.

A klinikai tünetekre az elhúzódó, bő gennyes orrfolyás, inkább nappal jelentkező köhögés, esetleg hő-emelkedések, bűzös lehelet, reggelenként észlelhető fájdalmatlan periorbitalis duzzanat jellemző.

Az orrtükrözés diagnosztikus értékű lehet, ha az orrnyálkahártya orrcseppel való lohasztása után a középső orrkagyló alatt genny jelenik meg. A hagyományos röntgenvizsgálatok értékelhetősége vitatott a gyermekkori sinusitisek megítélésére, mind álnegatív, mind álpozitív eredményekkel találkozhatunk. A CT-, ill. MRI-vizsgálat értékesebb információt ad, és a rostasejtek, a homloküreg és az iköböl megítélésére csak ezek alkalmasak.

Kezelése. 2–3 héten át antibiotikum adása javasolt. Az elsőnek választandó antibiotikum itt is általában az amoxicillin, de a β-laktamáz-termelő H. influenzae és M. catarrhalis törzsek miatt amoxicillin + clavulanat (Augmentin) vagy cephalosporinok adása válhat szükségessé. Az orrnyálkahártya oedemájának csökkentésére adott orrcseppek, ill. antihistaminok terápiás hatását gyermekkori sinusitisben többen vitatják. Három év alatti gyermekeknél a többszöri olivás orrszívás gyorsítja a gyógyulást.

Arcüregöblítés indokolt az előbbiekben ismertetett terápia ellenére nem gyógyuló esetekben, szövődmények megjelenésekor.

Ha az arcüreggyulladás recidivál vagy krónikussá válik, a megnagyobbodott orrmandula eltávolítása vagy egyéb hajlamosító tényezők kimutatása és kezelése szükséges.

Orrpolypositas. Ha a krónikus nyálkahártya-gyulladás következtében orrpolypositas is kialakul, a gyermeket cysticus fibrosis irányában ki kell vizsgálni.

Kezelése: szteroidtartalmú orrcsepp alkalmazása megkísérelhető, de ennek eredménytelensége esetén a polypok orrendoszkópos sebészi eltávolítása javasolt.

Az orr- és orrmelléküreg-gyulladások szövőd-ményei. Az orr- és orrmelléküreg-gyulladások lokális szövődményei lehetnek orrpolypok, mucokele, pyokele, osteomyelitis.

Orbitalis szövődmény a cellulitis és a periorbitalis abscessus.

Intracranialis komplikáció lehet a meningitis, az agytályog, az epiduralis és subduralis tályog, a sinus cavernosus thrombosis. A rhinogen intracranialis szövőd-mények életveszélyes állapotok. Külső műtéti feltárást – idegsebésszel együtt –, masszív antibiotikumkezelést igényelnek.

Szisztémás komplikáció az alsó légutak megbetegedése, krónikus bronchitis (sinobronchitis), esetleg bronchiectasia.

Sérülések

Orridegentest. Az orridegentest aránylag gyakori kisgyermekeknél. Egyoldali, sokszor bűzös orrfolyás és orrlégzési gátoltság hívhatja fel rá a figyelmet. Szakszerű (Jansen-horoggal, szívóval) mielőbbi eltávolítása az aspiráció veszélye miatt indokolt.

Orrvérzés. Az orrvérzés általában az orrpiszkálás okozta nyálkahártya-sérülés miatt alakul ki. Hajlamosít orrvérzésre a száraz levegő (téli, fűtéses időszakban), a felső légúti infekció, különböző eredetű thrombocytopeniás állapotok, hypertensio, veseelégtelenség. Az orrtükri kép alapján ki kell zárjunk egyéb vérzést okozó elváltozásokat, mint pl. a congenitalis éranomáliát vagy a kamaszodó fiúknál előforduló juvenilis angiofibromát.

Orrcsonttörés. Az orr sérülései közül gyermekkorban az orrcsonttörés a leggyakoribb. Diagnózisában az oldalirányú röntgenfelvételnek van elsődleges szerepe. Orrtükrözéssel elsősorban az orrsövény állapotát – esetleges septumhaematoma jelenlétét – vizsgáljuk.

Kezelése dislokált törés esetén repositio, amelyet gyermekeknél intratrachealis narcosisban végzünk. Nem igényel kezelést a dislocatio nélküli orrcsonttörés. Amennyiben a septumon kiszélesedést, haematomát látunk, antibiotikumkezelés és a haematoma incisiója szükséges.

Daganatok

Az orr és az orrmelléküregek daganatai gyermekkorban ritkán fordulnak elő. Lehetnek jóindulatú elváltozások, mint haemangioma, angiofibroma, papilloma, glioma, encephalokele. A malignomák közül a rhabdomyosarcoma a leggyakoribb, de előfordulnak egyéb sarcomák, carcinomák, esetleg lymphomák is.

Klinikai tünetei az egyoldali orrdugulás, az orrváladékozás, a vérzés. A diagnózis felállításában az orr és melléküregek endoszkópos vizsgálatának és a képalkotó eljárásoknak (CT, MRI) van nagy jelentősége.

Kezelésük az elváltozás jellegétől függően lehet sebészi, citosztatikus vagy sugárkezelés.

A szájüreg és a garat betegségei

Sérülések

Maró anyagok okozta sérülés, forrázás. Gyermekeknél gyakori forró folyadék vagy maró anyagok okozta sérülés. Tünetei: fájdalom a szájban és a garatban, bő nyálképződés, a nyelés akadályozottsága. A hy-peraemiás nyálkahártyán hólyagképződés, fehéres lepedék észlelhető.

Terápia: sok vizet vagy tejet kell itatni a gyermekkel, savak semlegesítése nátrium-bikarbonáttal, lúg semlegesítése híg ecetoldattal, citromlével lehetséges.

Idegentest. Kisebb hegyes idegentestek, halszálka, tű, üvegszilánk stb. a tonsillákba, a nyelvgyökbe, a valleculákba ékelődhetnek be.

Terápia: az idegentestet fogóval eltávolítjuk.

Gyulladások

A lymphaticus garatgyűrű gyulladásai

Akut tonsillitis. Az akut tonsillitis magas lázzal kez-dődik, nyelési fájdalommal jár. Lepedékes nyelv, foetor ex ore és a regionális nyirokcsomók fájdalmas duzzanata észlelhető, a beszéd nehezített. A tonsilla folliculusokban fehéres sárgás pontocskák jelenhetnek meg: tonsillitis follicularis, vagy a lacunáknak megfelelően nagyobb sárga foltok: tonsillitis lacunaris.

Előfordul, hogy a lepedékek összefolynak, és a tonsilla egészét sárgásfehér lepedék fedi: tonsillitis confluens. A kórokozó rendszerint A csoportú Streptococcus β-hemolyticus, ritkábban H. influenzae, Staphylococcus, Pneumococcus, esetleg E. coli lehet.

Terápia: antibiotikum (penicillin vagy ampicillin), bőséges folyadékbevitel.

Adenoiditis acuta. Az adenoiditis acuta a garatmandula gyulladása, rendszerint a tonsilla palatina (torokmandula) gyulladásával együtt fordul elő. Csecsemőknél és kisgyermekeknél izoláltan is kialakulhat igen súlyos állapotot okozva.

Tonsillitis lingualis. A tonsillitis lingualis a tonsilla palatina gyulladásával együtt fordul elő hasonló tünetekkel.

Pharyngitis lateralis. A pharyngitis lateralis az oldalsó garatkötegek gyulladása a tonsillitis palatina acutához hasonló tünetekkel. Hyperaemia, sárgás pontszerű lepedék itt is előfordulhat.

Az akut tonsillitis helyi szövődményekéntperitonsillaris abscessus, általános szövődményeként sepsis fordulhat elő. Postanginás komplikáció lehet rheumás láz, polyarthritis rheumatica, endo-, myo- és pericarditis, glomerulonephritis, gócnephritis.

Peritonsillaris abscessus. A peritonsillaris abscessus általában egyoldali, de igen ritkán mindkét oldalon előfordulhat. A gyulladás ráterjed a tonsillát körülvevő kötőszövetre, és peritonsillaris infiltratio jön létre, majd néhány napon belül abscessus képződik.

A diagnózist az egyik oldali tonsilla, a lágyszájpad és uvula nagyfokú duzzanata, hyperaemiája és előboltosulása biztosítja.

Terápia. Az antibiotikumkezelés csak a peritonsillitis kezdetekor akadályozhatja meg a tályog kifejlődését. Peritonsillaris abscessus terápiája a tályog incindálása vagy az abscess-tonsillectomia.

Retropharyngealis abscessus. A retropharyngealis abscessus viszonylag ritkán fordul elő. A retropha-ryngeumban lévő nyirokcsomók elgennyedése okozza tonsillitis, illetve garatinfekció után. Gyermekeknél el-sősorban az első két életévben fordul elő. A garat hátsó falának fájdalmas elődomborodása légúti szűkületet, nehézlégzést okoz, magas lázzal.

Diagnózisában a garat megtekintése és oldalirányú nyaki röntgenfelvétel segít.

Terápia: antibiotikumkezelés mellett a beolvadt tályog incisiója lógó fejtartásban, intratrachealis narcosisban.

A tonsillák hyperplasiája. Önmagában nem betegség, hanem fokozott immunbiológiai aktivitás morfológiai következménye. A megnagyobbodott torokmandulák légzési és nyelési akadályt képezhetnek. Az orrgaratmandula nagyfokú megnagyobbodása (vegetatio adenoaes) esetén az orrlégzés gátolt, ezért a gyermek nyitott szájjal lélegzik. Tipikus adenoidos arc észlelhető, bamba arckifejezés, nyitott száj, elsimult nasolabialis redők, húzott orrszárny kiálló felső metszőfogak. A megnagyobbodott orrgaratmandulát rhinoscopia posteriorral, endoscoppal, ujjal való betapintással, esetleg oldalirányú röntgenfelvétellel mutathatjuk ki. Differenciáldiagnosztikailag choanalis atresia, orrüregi idegentest, orrgarati fibroma, malignoma jön szóba.

Terápiája: műtéti eltávolítás.

Az adenotomia indikációi:

Orrlégzési akadályt képező hypertrophia.

Recidiv és elhúzódó középfülgyulladások.

Vezetéses halláscsökkenés.

Recidiv és elhúzódó nátha, köhögés.

Recidiv és elhúzódó arcüreggyulladások.

Krónikus tonsillitis. A tonsillák gócszerepe miatt nagyon fontos bizonyítani a krónikus tonsillitis meglétét. Ennek diagnosztizálása nem könnyű feladat. Az évi 2-3 akut tonsillitis, foetor ex ore, megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók, a tonsillákról vett baktériumtenyésztés pozitív eredménye, fáradékonyság, bizonytalan eredetű subfebrilitas, esetleg étvágytalanság utalhat a krónikus tonsillitisre.

Terápiája: tonsillectomia.

A tonsillectomia indikációi:

Recidiváló tonsillitisek (évente 4-5 alkalommal tonillitis, follicularis).

Krónikus tonsillitis.

Gócbetegségek (febris rheumatica, glomerulonephritis stb.).

Peritonsillaris abscessus.

Tonsillaris sepsis.

Légúti obstructiót okozó hypertrophia.

Tumor gyanúja.

Tonsillectomiát gyermekkorban lehetőleg 4–5 éves kortól javasoljuk. Hároméves kor alatt csak nagyon ritkán, általában obstruktív alvási apnoét okozó hypertro-phia esetén válhat szükségessé. A műtétet minden esetben intratrachealis narcosisban végezzük.

Különleges anginák

Angina monocytotica. A belövellt, fibrines lepedékkel fedett tonsillák mellett mérsékelten nyomásérzékeny nyaki nyirokcsomók észlelhetők. A mononucleosis infectiosa részjelensége.

A kórokozó az Epstein–Barr-vírus.

A diagnózist a nyirokcsomó-duzzanat és a jellegzetes angina megjelenése, a vérkép (monocyták és atypusos lymphocyták), valamint a Paul–Bunnel-reakció pozitivitása adja.

Terápiája: tüneti (lázcsillapítás, fájdalomcsillapítás).

Herpangina. A tonsillák hyperaemiásak, duzzadtak. A lágyszájpadon, a garatíven hólyagcsaképződés figyelhető meg.

Kórokozó a coxsackie A vírus.

Terápiát nem igényel.

Angina agranulocytotica. Magas láz, hidegrázás, elesettség, súlyos általános tünetek észlelhetők. A tonsillákon és a garatnyálkahártyán fekélyek, necrosisok figyelhetők meg. Hátterében hematológiai kórképek, leukotoxicus gyógyszerártalom állhat.

Terápiája az alapbetegségtől függ.

Plaut–Vincent-angina. Csak az egyik tonsilla palatinán észlelhető általában szürkésfehéres lepedék, ritkábban exulceratio. Az azonos oldali állkapocsszögleti nyirokcsomók duzzadtak.

A kórokozók spirillumok és egyidejűleg a Bacillus fusiformis.

Terápia: antibiotikum (penicillin).

Mycosis tonsillae (soor, candidiasis). Könnyen letörölhető fehéres felrakódás észlelhető a tonsilla palatinán, enyhébb nyálkahártya-belövelltséggel.

Terápia: lokális antimycoticumkezelés: borax-glycerin, Nystatin.

Daganatok

Juvenilis angiofibroma. A juvenilis angiofibroma elsősorban fiatal fiúkon fordul elő. Felnőttkorban spontán regresszióra hajlamos. Hátterében hormonhatás (oestrogen) okozta hyperplasiás reakciót feltételeznek. Fontos tünete a fokozódóan gátolt orrlégzés, a gyakori gennyes rhinosinusitis, orrvérzések, fejfájás. Az orrgaratot szürkésvörös, erezett tumorszövet tölti ki. A juvenilis angiofibroma szövettanilag jóindulatú, de destruktív növekedése miatt klinikailag malignusnak tekinthető.

A diagnózist rhinoscopia, endoszkópos vizsgálat, röntgenvizsgálat, angiográfia és CT biztosíthatja.

Terápiája műtéti. Megkísérelhető a hormonterápia, de az eredmények bizonytalanok.

A gége betegségei

Fejlődési rendellenességek

Congenitalis légúti szűkületet leggyakrabban a gége fejlődési rendellenességei okozzák. Bár az elváltozások már a születéskor is jelen vannak, nem ritka, hogy a klinikai tünetek – mint a légúti obstructio, a stridor – csak néhány héttel vagy hónappal később jelentkeznek, amikor a csecsemő aktivitása fokozódik, vagy egy felső légúti infekció a megszokottnál súlyosabb formában zajlik le.

Laryngomalacia. A gége eredetű congenitalis stridorok legnagyobb részét a laryngomalacia okozza. Az elváltozás lényege, hogy a supraglotticus gégeporcok fejletlensége miatt belégzésnél az epiglottis és az aryepiglotticus redő behúzódik a gége lumenébe, ami jelentős szűkületet okoz.

Klinikai tünete az inspiratorikus stridor, amely a testhelyzet változtatásával enyhül (hason fekve, hátrahajtott fejnél) vagy fokozódik (hanyatt fekve). Etetésnél, sírásnál a panaszok fokozódhatnak. A sírási hang tiszta, a gyermek jól fejlődik.

Diagnózisa a klinikai képen túlmenően direkt laryngoscopiás vizsgálattal lehetséges.

Kezelése: a folyamat jóindulatú, kb. 18 hónapos korra a panaszok jelentősen csökkennek vagy megszűnnek, ezért aktív beavatkozásra nincs szükség.

Diaphragma laryngis. A laryngealis redő (diaphragma laryngis) a gége hámfejlődési rendellenessége, általában glotticus, ritkábban subglotticus helyzetű, és a hangrést elölről szűkíti be. Lehet egész vékony, hártyaszerű, de vaskos is. Kiterjedésétől függően okoz különböző súlyosságú légzési nehezítettséget, rekedtséget.

Terápiája sebészi.

Hangszalagbénulás. A születéskor fennálló hangszalagbénulás lehet egy- vagy kétoldali. A bilateralis forma szerencsére sokkal ritkább, és súlyos légúti obstructiót okoz. Hátterében centralis neurológiai elváltozásokat (pl. hydrocephalus) kell keresnünk. Az egyoldali formánál perifériás neurológiai elváltozás állhat a háttérben. Sérülhet a n. recurrens a nyaki szakaszon (pl. szülésnél), a szív és a nagyerek fejlődési rendellenességeinél a mediastinalis szakaszon.

A klinikai tünetek egyoldali bénulásnál gyenge, leheletszerű sírási hang és aránylag kielégítő légzés. Az inspiratorikus stridor csak nagyobb aktivitásnál vagy infekció kapcsán fokozódik. Ezzel szemben kétoldali hangszalagbénulásnál a sírási hang tiszta, éles, de kifejezett nyugalmi stridor van.

Diagnózisa nem könnyű. A merev eszközzel végzett direkt laryngoscopia során több a tévedési lehetőség, legalkalmasabb a flexibilis laryngoscopos, endoscopos vizsgálat.

Terápia. Az esetleges kiváltó okok kivizsgálása, annak kezelése. Egyoldali bénulás különösebb beavatkozást nem igényel. Kétoldali bénulásnál tracheotomia indokolt. Mind az egy-, mind a kétoldali forma spontán gyógyulási hajlama jó.

Congenitalis subglotticus stenosis. A subglotticus elváltozások közül a congenitalis subglotticus stenosis, azaz a gyűrűporc hypoplasiája körkörös, merev szű-kületet okoz a hangszalagok alatt. A stridor általában bifázisos, és infekciók jelentősen súlyosbíthatják az állapotot. Koraszülöttek tartós intubálása után is hasonló tünetek jelentkezhetnek – bár sokszor csak hónapokkal később –, amit a submucosa megvastagodása okoz.

Diagnózisához direkt laryngoscopiára van szükség.

Kezelés. Spontán javulási tendenciát mutat. Infekció kapcsán erélyes antibiotikum-, esetleg szteroidkezelés, inhalálás javasolt. Tracheotomiát igénylő súlyos stenosissal ritkán találkozunk.

Subglotticus haemangioma. A másik, valamivel ritkább subglotticus szűkületet okozó elváltozás a sub-glotticus haemangioma. A hangszalagok alatt, az esetek nagyobb részében bal oldalon bedomborodó, puha, a vizsgálóeszközzel (optika, bronchoscop) könnyen feltárható terime. Az esetek kb. 50%-ában találunk haemangiomát a bőrben is.

Klinikai tüneteire a bifázisos stridor, az érdes sírási hang jellemző. Sírásnál vagy erőlködésnél a haemangioma fokozottan telődik, ami a légúti szűkületet súlyosbítja.

A diagnózist endoszkópos vizsgálat biztosítja, amit a cutan haemangioma jelenléte megerősít. Hisztológiai vizsgálat a vérzés veszélye miatt nem ajánlott!

Kezelés. A folyamat spontán regressziót mutat kb. 1,5–2 éves korra. Ritkán előfordul olyan súlyos formában is, hogy tracheotomiára van szükség. A gégehaemangioma kezelésében a szteroidok és α2-interferon jó hatását is leírták. Sebészi kezelésére CO2-lézer a legalkalmasabb.

A gége gyulladásos megbetegedései

Csecsemők és kisgyermekek gégegyulladása súlyosabb klinikai tünetekkel, általában a légutak obstrukciójával jár. Ennek oka a gégén belüli szűkebb anatómiai viszonyok és a laza, oedemára hajlamos nyálkahártya. Stridor, dyspnoe aránylag hamar kialakul.

Akut légúti obstrukciót okozó gégegyulladások lehetnek: supraglotticusan az epiglottitis, subglotticusan a laryngitis subglottica (pseudocroup) és a bakteriális laryngotracheitis (laryngotracheitis maligna sicca).

Differenciáldiagnosztikai szempontból itt is meg kell említenünk a retropharyngealis abscessust, amely klinikai tüneteit tekintve nagyon hasonló lehet az előbbiekhez. A védőoltások bevezetése óta a diphtheria előfordulása igen ritka, de mint differenciáldiagnosztikai lehetőség, gondolnunk kell rá.

Epiglottitis. Az epiglottitis a gégefedő akut gyulladása, még ma is a legveszélyesebb akut kórképek közé tartozik. Az utóbbi években kötelezően bevezetett immunizálás óta az epiglottitisek száma jelentősen csökkent. 2 és 6 éves kor között fordul elő leggyakrabban.

Kórokozója több mint 90%-ban a B típusú H. influenzae, ritkábban β-haemolyticus Streptococcus és Pneumococcus is lehet.

Tünetei jellegzetesek, és igen gyorsan kialakulnak. Magas láz, nyelési képtelenség (a beteg a nyálát csorgatja), súlyos inspiratoricus stridor, dyspnoe jellemzi. A gyermek bacteriaemiás, igen elesett, csendes, szürkésen sápadt (a bacteriaemia miatt). Hangja – ha tud beszélni – gombócos. Sokszor a stridor jellegzetesen szaggatott, a beteg „röfögő” hangot ad légvételnél, ami a duzzadt epiglottis beszívásából, „kattogásából” ered. A gyermek kissé előredőlve, kezével maga mellett megtámaszkodva ül. A fekvő helyzet tovább rontja a légzést, akár légzésleállást is eredményezhet. Fontos tudnunk, hogy ha az idő előre haladtával az inspiratoricus stridor látszólag csökken, a gyermek „csendesebbé” válik, ez soha nem tekinthető a folyamat javulásának, hanem nagyfokú kimerültség jele, és cardiorespiratoricus összeomlás veszélyét rejti! Az epiglottitis gyanúját fel kell vetnie az orvosban a gyermek megtekintése és az anamnézise (hirtelen kezdet, láz). A további vizsgálat – mint pl. toroknézés – csak azonnali intubálásra (ennek sikertelensége esetén a tracheotomiára) felkészült helyen végezhető!

A diagnózist a nyelv lenyomásakor láthatóvá váló, kifejezetten lobos, cseresznyére emlékeztető színű, oedemásan duzzadt epiglottis biztosítja. Oldalirányú röntgenfelvételen is jól ábrázolódik a duzzadt epiglottis („hüvelykujj”- tünet), de a gyakorlatban ennek elvégzésére általában nincs idő.

Kezelése azonnali intubálásból, iv. antibiotikumok (cephalosporinok) adásából és szedálásból (ha nehezen tűri az intubált állapotot) áll. Extubálásra 2–3 nap után kerül sor.

Megelőzése az utóbbi években bevezetett HIB-vaccinával való immunizálásból, ill. a 4 évnél fiatalabb kontakt gyermekek esetén profilaktikus antibiotikum adásából áll.

Laryngitis subglottica. A laryngitis subglottica (pseudocroup) előfordulása sokkal gyakoribb, mint az epiglottitisé, és mortalitása lényegesen kisebb. Leg-gyakrabban 1–3 éves kor között fordul elő. Általában vírusos infekció (parainfluenza-, influenzavírus) okozza. Kialakulhat bárányhimlő vagy kanyaró után is. A gyulladás az egész laryngotrachealis területet érinti, de a vezető tünetet – a légúti obstrukciót – a subglotticus régió nyálkahártyájának kifejezett oedemája okozza.

A klinikai képre jellemző, hogy néhány napos felső légúti hurut után sokszor éjszaka, hajnalban kezdődő érces, száraz, ugató jellegő köhögés jelentkezik, légzési nehezítettséggel. A stridor fokozatosan alakul ki, eleinte inspiratorikus, majd bifázisos. Általában mérsékelt lázzal jár. A gyermek inkább kipirult, nyugtalan, sírása rekedtes. Hátán fekszik, ellentétben az epiglottitises gyermekkel. A nyugtalanság fokozódása, az orrszárnyi légzés, supra- és substernális behúzódás, a pulzus- és a légzésszám emelkedése a hypoxia jele. A cyanosis, perioralis sápadtság már késői tünet.

A diagnózis felállításában elsősorban a klinikai tünetekre támaszkodunk. Ezen tünetek súlyossága alapján történik az állapotfelmérés, az ún. croup score (0–10 pontig) megítélése. Direkt laryngoscopiára csak ritkán, az esetleges intubációnál van szükség. Ilyenkor a hangszalagok alatt mindkét oldalról bedomborodó, élénkvörös nyálkahártya-duzzanat látható.

Kezelésében alapvető fontosságú a nyugodt környezet biztosítása, lehetőség szerint az édesanya jelenléte. Enyhe esetekben (1–2 score) fiziológiás sóoldattal való hideg párásítás, bő folyadékbevitel mérsékli a tüneteket. Középsúlyos esetben (3–5 score) jó hatású a Racepinephrine inhaláció. Antibiotikum adása nem szükséges, mert sem az alapfolyamatot nem gyógyítja, sem a bakteriális felülfertőződést nem védi ki. Azon súlyos esetekben (score >5), ahol az inhalációs kezeléstől a tünetek nem javulnak, szteroid parenteralis adása javasolt 0,15–0,6 mg/kg dózisban. Ez lehet Rectodelt (prednisonum micronisatum) végbélkúp, vagy iv. Oradexon (dexamethason) vagy Di-Adreson F aquosum (prednisolon natrium succinat) a légúti obstrukció csökkentésére. Azon súlyos esetekben, ahol az előző kezelések ellenére továbbra is kifejezett nehézlégzés, tachycardia, fokozódó nyugtalanság, tudatzavar alakul ki, szükség lehet intubatióra (csak relaxációs narkózisban!).

Bakteriális laryngotracheitis. A bakteriális laryngotracheitist a Pulmonológia című fejezetben tárgyaljuk.

Daganatok

Recidiváló légúti papillomatosis. A recidiváló légúti papillomatosis (juvenilis gégepapillomatosis) leg-gyakoribb gégedaganat gyermekkorban. Szövettanilag ugyan jóindulatú, de nagy a recidivakészsége, és ráterjedhet a légcsőre és hörgőkre is.

Etiológiájában a HPV (humán papillomavírus) szerepe feltételezhető.

Klinikai tüneteire a rekedtség, esetleg afónia és a légúti obstrukció jellemző.

A diagnózist direkt gégetükrözés és biopsia adja. Az endoszkópos képre az egyenetlen felszínű, rózsaszínes-vöröses, kemény tapintatú terime jellemző. Leggyakoribb megjelenése a glotticus regióban van, de a recidivák során akár supra-, akár subglotticus irányba is terjedhet.

Kezelése többrétű, elsősorban a szabad légút biztosítása és a recidivák lehetőség szerinti megelőzése, ill. ritkítása. Leginkább elfogadott a papilloma eltávolítására a CO2-lézerrel végzett vaporisatio, de ezt megelőzően mikrofogóval biopsiát kell venni. Tracheotomia nem ajánlott, mert fokozza a légcsőbe és a hörgőkbe történő szóródás lehetőségét.

A recidivák megelőzését különböző antivirális szerek adásával próbálják elérni. Az L-interferon bevezetéséhez nagy reményeket fűztek világszerte, de több intézményben elvégzett nagyszámú vizsgálat alapján átmeneti javulástól eltekintve hatásosságát megkérdőjelezik.

Idegentest a gégében

Gyermekeknél a szájban tartott apróbb tárgyak, magvak hirtelen légvételnél (pl. a gyerek sírni vagy köhögni kezd) a légutakba aspirálódhatnak. Kisebb tárgyak általában valamelyik főhörgőbe jutnak, így kevésbé okoznak akut obstruktív tüneteket. Nagyobb vagy éles, hegyes tárgyak elakadhatnak a gégebemenetben, hangszalagok szintjében, amit elősegíthet az élénk glottisreflex. Ez sokszor teljes obstrukciót okoz. Erős vagus-reflex hatására ún. „bólus halál” is felléphet. Amennyiben nem okoz teljes elzáródást a gégében elakadt idegentest, erős köhögési rohamok, rekedtség vagy afónia jellemzi a klinikai képet.

Kezelés. Teljes obstrukciónál elsősegélyként megpróbálhatjuk a Heimlich-féle műfogást (hirtelen nyomást gyakorolva a mellkasra vagy epigastriumra, a tüdőből kiáramló levegő kimozdíthatja az idegentestet). Ha eszközös beavatkozásra lehetőségünk van, laryngoscopos feltárásra (maszkos vagy iv. narcosisban) és az idegentest eltávolítására van szükség.

Az alsó légúti idegentestet a Pulmonológia című fejezetben tárgyaljuk.

Kisgyermekkori stridor, rekedtség

Lehet inspiratoricus, azaz belégzésnél hallható. Ez általában hangos, mélyhangú. Supraglotticus és glotticus szűkületekre jellemző (pl. laryngomalacia, epiglottitis). Az exspiratoricus stridor kilégzésnél hallható, általában sípoló-búgó jellegű légzési hang. Ez a kisebb bronchusok, bronchiolusok szűkületeire jellemző (pl. asthma, mélyen lévő idegentest). A ki- és belégzésnél egyaránt hallható fújó jellegű hangot bifázisos stridornak nevezzük. Ezzel a glotticus, de főleg a subglotticus és trachealis szűkületeknél találkozunk.

A stridorhoz gyakran egyéb klinikai tünetek is társulnak. Így a köhögés, amely ha harsány, ugató jellegű, akkor subglotticus gyulladásra, a trachea szűkületére utal.

A rekedtség mindig a hangszalagok érintettségét jelzi, amely lehet gyulladásos, traumás eredetű (pl. intubáció után), de okozhatja tumor (pl. papilloma) vagy bénulás is.

Etetésnél, szopásnál elengedhetetlen a jó orrlégzés. Ennek hiányában, de bármely légúti obstructiót okozó állapotban – etetésnél ismétlődő aspiráció történhet.

A dyspnoe, azaz nehézlégzés (amit orrszárnyi légzés, bordaközi, sternalis és jugularis behúzódás jellemez) nem feltétlenül jár együtt a stridorral. Lehet a légzés hangos anélkül, hogy nehezített lenne, azonban fennállhat dyspnoe stridor nélkül is.

A stridornak – mint klinikai tünetnek – a megítélésekor figyelembe kell venni annak súlyosságát, jellegét, kialakulásának körülményeit: fokozatosan vagy hirtelen kezdődött, infekcióhoz társult-e, valamint aspiráció lehetősége felvetődik-e? Összefügg-e étkezéssel, sírással, mozgással, egyéb elváltozásokkal (cardialis, neurológiai megbetegedések)? Köhögés társul-e a tünetekhez? Elő-ző betegségekre (pl. intubálás) rá kell kérdezni. A nem gyulladásos eredetű, stridoros tüneteket mutató csecsemőket – ha jól fejlődnek és nem dyspnoésok – elég szorosabban obszerválni. Amennyiben a csecsemő fejlő-désében elmarad vagy dyspnoés, endoszkópos vizsgálatot (laryngoscopia és bronchoscopia) kell végezzünk a pontos diagnózis és a terápiás lehetőségek megítélésére.

Felső légúti obstrukciót és stridort okozhatnak fejlődési rendellenességek, gyulladás, idegentest, trauma és daganat (29.3. táblázat).

3.166. táblázat - 29.3. táblázat. Felső légúti obstrukciót és stridort okozó elváltozások

Congenitalis elváltozások

Supralaryngealis

•Nasalis obstrukció

– choanalis atresia, encephalokele

•Macroglossia

–cretenismus, lymphangioma, haemangioma

•Craniofacialis anomáliák

–Pierre–Robin-szindróma,

–Treacher–Collins-szindróma

Congenitalis cysták (pl. ranula)

Supraglotticus

•Atresia laryngis

•Laryngomalacia

•Epiglottis cysta

Glotticus

•Atresia, diaphragma laryngis

•Hangszalagbénulás (egy- vagy kétoldali)

Subglotticus

•Stenosis (gyűrűporc-hypoplasia)

•Haemangioma

Gyulladások

Supralaryngealis

•Retropharyngealis abscessus Supraglotticus

•Epiglottitis Glotticus és subglotticus

•Laryngitis subglottica

•Bakteriális laryngotracheitis

Neurológiai elváltozások

•Hangszalagbénulás

Daganatok

Supralaryngealis

•Angiofibroma juvenile

Supraglotticus

•Lymphangioma

•Haemangioma

•Chondroma

Glotticus, subglotticus

•Haemangioma

•Papillomatosis

Idegentest

Supraglotticus

Glotticus


Irodalom

Charles D. Bluestone, MD, Sylvan E. Stool, MD, Margaret A Kenna, MD: Pediatric otolaryngology. Philadelpia, 1996, WB. Sauders Company.

Ralf F. Wetmore, MD., Harlan R. Munktz, MD, Trevor J. McGill, MD: Pediatric otolaryngology, Principles and Practice Pathways. New York, 2000, Thieme.

Byron J. Bailey: Head & Neck Surgery – Otolaryngology, Section II: Pediatric Otolaryngology. Philadelphia, 2001, Lippincott Williams & Wilkins.

Siegel RM: Acute otitis media guidelines, antibiotic use, and shared medical decision-making. Pediatrics. 2010 Feb; 125(2): 384–6. Epub 2010 Jan 25.

Manarey CR, Westerberg BD, Marion SA: Clinical decision analysis in the treatment of acute otitis media in a child over 2 years of age. The Journal of Otolaryngology. Hamilton: Feb 2002. Vol. 31, Iss. 1; pg. 23.

Jason H Franklin, Paul A Marck: Outcome analysis of children receiving tympanostomy tubes. The Journal of Otolaryngology. Hamilton: Oct 1998. Vol. 27, Iss. 5; pg. 293, 5 pgs.

Kishon-Rabin L, Taitelbaum R, Muchnik C, Gehtler I, Kronenberg J, Hildesheimer M: Development of speech perception and production in children with cochlear im-plants. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2002 May; 189: 85–90.