Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Veseelégtelenség

Veseelégtelenség

Heveny veseelégtelenség

Dr. Kárpáti István

A heveny veseelégtelenség (AVE) olyan klinikai tünetcsoport, amelyet a veseműködés gyors károsodása és a GFR gyors csökkenése, a nitrogén-anyagcsere végtermékeinek felhalmozódása jellemez. A vese vitális működésének a heveny megszűnése – a szervezet endogén mérgezettségén túl – a só- és vízháztartás, a sav-bázis egyensúly és a vese endokrin működésének zavarát okozza. Ezek együttes hatása váltja ki az uraemia jellegzetes klinikai tüneteit és életveszélyes szövődményeit.

A fejlett országokban jelenleg évente 1 millió lakosra már kb. 200 beteggel lehet számolnunk, és e betegek kb. egynegyede vesepótló kezelésre szorul. Halálozási aránya továbbra is átlagosan 50–60%. A kiváltó okok száma egyre bővül, az akut veseelégtelenség gyakorisága növekszik, oki kezelésre pedig továbbra sincs lehetőség. Mindezek együttesen a megelőzés, a korai felismerés, továbbá a gyors és hatékony kezelés fontosságát hangsúlyozzák.

A heveny veseelégtelenség okait három csoportba soroljuk: praerenalis, renalis és postrenalis tényezők vezetnek veseelégtelenséghez.

Praerenalis veseelégtelenség

A veseelégtelenség praerenalis formájának lényege a glomerulusok hypoperfusiója, amely a GFR csökkenéséhez vezet. Funkcionális abban az értelemben, hogy ezek a változások nem járnak a veseparenchyma szerkezeti károsodásával. Tartós fennállása azonban – a kiváltó októl sokszor függetlenül – ischaemiás ATN-hoz vezet, szerkezeti vesekárosodás is kialakul.

A praerenalis okok leggyakrabban a keringő vértérfogat csökkenése (hypovolaemia, szívelégtelenség, szisztémás vasodilatatio) és a veseműködés autoregulációjának károsodása (afferens vasoconstrictio, efferens vasodilatatio) miatt válthatnak ki veseelégtelenséget (8.23. táblázat).

8.23. táblázat - 8.23. táblázat. A praerenalis veseelégtelenség okai

Az extracelluláris térfogat csökkenése

Hypovolaemia

folyadékvesztés (trauma, sebészeti, emésztőrendszer, vese, tüdő, bőr)

vérzés

hypalbuminaemia

Szívelégtelenség

szívizom kóros működése

szívbillentyű-betegség

szívtamponád

pulmonalis hypertensio

Vasodilatatio

sepsis

cirrhosis

anaphylaxia

gyógyszeres

A bese autoregulációjának károsodása

Az afferens arteriola vasoconstrictiója

hepatorenalis szindróma

sepsis

hypercalcaemia

gyógyszerek (NSAID, ciclosporin, adrenalin, noradrenalin)

Az efferens arteriola vasodilatatiója

ACE inhibitorok

AT1-receptor-antagonisták


Renalis heveny veseelégtelenség

A veseelégtelenség renalis okainak számbavétele a vese anatómiai felépítése szerint célszerű (8.24. táblázat).

8.24. táblázat - 8.24. táblázat. A heveny veseelégtelenség renalis okai

A veseerek artériás és vénás occlusiv betegségei

Arteria renalis thrombosis

vascularis intervenciós beavatkozás

thrombophilia

aorta occlusio és dissectio

arteria renalis aneurysma

trauma

Arteria renalis embolia

pitvari fibrilláció, infarctus myocardii

szívbillentyű-vegetáció

zsírembolisatio

Koleszterinkristály-embolisatio

angiográfia, vascularis intervenciós beavatkozás

szív- és érműtétek

antikoaguláns és thrombolyticus kezelés

Vena renalis thrombosis

thrombophilia, nephrosis szindróma

A veseparenchyma betegségei

Akut tubularis necrosis

ischaemiás ATN (praerenalis okok)

toxikus ATN (endogén és exogén toxinok)

Intrarenalis elzáródás (kristályok, sejttörmelékek, cilinderek)

Intrarenalis érkárosodás/elzáródás

thromboticus microangiopathia

haemolyticus uraemiás szindróma

terhességgel összefüggő

malignus hypertensio

scleroderma

vasculitisek

koleszterinkristály-embolisatio

Glomerularis betegségek

Interstitialis károsodás (AIN és infiltratív folyamatok)

•gyógyszerek

fertőzések (leptospirosis, Hanta-vírus és más virális, bakteriális)

autoimmun folyamatok

malignus infiltratív betegségek


Akut tubularis necrosis (ATN). Tartósan fennálló praerenalis veseelégtelenségben az érszűkítő hatás túlsúlyba kerül, és kialakul a vese hypoxiás károsodása, amely sejtnecrosishoz vezet. A sejtek elhalását és leválását endogén és exogén toxinok közvetlenül is kiválthatják.

A folyamatot szövettanilag a necrotizált tubularis sejtek leválása és a tubulusok lumenének elzáródása jellemzi. A hypoxia miatt kezdetben a sejtek megduzzadnak, majd a desquamált sejtek és a sejttörmelék fehérjékkel (Tamm–Horsfall-protein) kapcsolódva a tubula lumenét elzáró cilindereket képeznek. Javulás hetek alatt bekövetkezhet, amely szövettanilag a tubularis sejtek regenerálódásában, klinikailag pedig a diuresis fokozódásában és a veseműködés javulásában mutatkozik meg.

A tubularis sejtek necrosisa miatt károsodik a tubularis visszaszívódás. Ennek egyik következményeként – a nátriumvisszaszívódás károsodása miatt – a tubularis folyadékban megnő a nátriumkoncentráció, amelyet a macula densa érzékel. Ezáltal aktiválódik a tubuloglomerularis visszacsatolás (feedback), amely az afferens arteriola összehúzódásával, a GFR csökkenéséhez vezet.

A GFR csökkenéséhez azonban egyéb tényezők is hozzájárulnak:

• a tubularis elzáródás miatt növekedő effektív filtrációs nyomás, amely hidrosztatikai úton csökkenti a glomerularis filtrációt;

• a hámsejtjeitől megfosztott, „lemeztelenített” basalis membrán áteresztőképesség fokozódik, amely a filtrátum egy részének az interstitiumba való visszaszivárgásához vezet („tubular backleak”);

• a GFR csökkenését a felszabaduló vasoaktiv anyagok okozta mesangialis összehúzódás is segíti.

Ischaemiás eredetű akut tubularis necrosis. A tartósan fennálló praerenalis veseelégtelenség (hypoperfusio) váltja ki. Ezért a hemodinamikai tényezők előidézte ATN okai megegyeznek a praerenalis veseelégtelenség okaival.

Toxikus eredetű akut tubularis necrosis

Endogén toxinok által előidézett akut tubularis necrosis. Pigment-nephropathiákban a veseelégtelenséget két, szerkezetében és működésében hasonló endogén hemprotein, a (rhabdo)myolysis során felszabaduló mioglobin és a haemolysis útján szabaddá váló hemoglobin idézi elő.

A myoglobinuriás akut veseelégtelenség az AVE egyik legrégebben ismert oka. A vázizomzat traumás (crush-szindróma) vagy nem traumás eredetű károsodása következtében felszabaduló sejtalkotók idézik elő, ezért nevezik rhabdomyolysisnek (RML). Az RML felismerése és kezelése döntő az AVE megelőzésében. A szubklinikus kivételektől eltekintve, az izomtünetek és az izomenzimek vizsgálatával könnyen felismerhető. A fenntartó okok felfüggesztésének, a korai kezelésnek, mint a nagy mennyiségű folyadékpótlásnak és alkalizálásnak, valamint mannitnak és kalciumcsatorna-blokkolóknak vesevédő szerepük van.

Haemoglobinuriás akut veseelégtelenség csak jelentős intravascularis haemolysisben alakul ki. A hemoglobin filtrációja ugyanis csökkent, tubularis károsító hatása savanyú közegben pedig azért fokozódik, mert autooxidáció révén a kevésbé oldható, de erősen toxikus methemoglobinná alakul. Kiválthatja autoimmun haemolyticus anaemia, téves vérátömlesztés, malária, mérgek (kígyó, pók), paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria, műbillentyű, extracorporalis vérkeringtetés, továbbá a haemolysis és haemoglobinuria egyéb ritkább okai, illetve Wilson-kór. Felismerését és az AVE megelőzését segíti, ha minden haemolysissel járó betegségre, mint az AVE lehetséges okára időben gondolunk. Jelentős haemolysisben a hemoglobin a vizeletet akár feketére is színezheti, enyhébb esetben azonban színváltozás nem várható. A kezelés elsődlegesen a haemolysis okának megszüntetése és az alapbetegség kezelése. Egyébként térfogatpótlás, a vizelet alkalizálása, mannit alkalmazása csökkentheti a hemoglobin toxicitását és egyéb vese hatásait.

Anyagcsere tényezők – crystalluriás akut tubularis necrosis. A szervezetben endogén vagy exogén tényezők kristályok képződését segíthetik elő és ezzel a tubulusok elzáródását és a tubularis hám sérülését válthatják ki, következményesen AVE-t okozva. Leggyakoribb az urát-nephropathia, amely a húgysavszint gyors és jelentős emelkedésével okozhat veseelégtelenséget (pl. tumorlysis szindróma). Gyakoribb azonban a tartósan fennálló hyperuricaemia miatt kialakuló idült interstitialis károsodás és kövesség. Hyperoxaluria megjelenhet genetikai okok miatt, de gyakoribb a szerzett formája. Ez utóbbi etilénglikol- és metoxiflurán-mérgezésben, aszkorbinsav-túladagolásban és piridoxinhiányban fordul elő. A gyógyszerek közül leggyakrabban az antivirális szerek (acyclovir, indinavir), egyes antibiotikumok (sulfonamid) és kemoterápiás szerek (methotrexat) okoznak crystalluriás ATN-t. A hypercalcaemia potenciálisan életveszélyes állapotot jelent. Nefrológiai szempontból intratubularis kristálylerakódást, interstitialis calcinosist, hypovolaemiát (hányás), továbbá intrarenalis érösszehúzódást egyaránt okozhat. A gyógyszeres beavatkozás eredményesebbé tehető többszöri plazmacserével és haemodialysissel.

Rosszindulatú betegségek. Rosszindulatú betegségekben a kemoterápiás szerek közvetlen károsító hatása és/vagy az ún. tumorlysis szindróma válthat ki ATN-t. A myeloma multiplexben előforduló könnyűlánc-nephropathiát a keringő és a glomerulusokban szabadon filtrálódó immunglobulin könnyűláncok közvetlen tubulust károsító hatása idézi elő.

A tumorlysis szindrómát a nagy és gyorsan növekvő tumorok kezelésekor a széteső sejtekből felszabaduló sejtalkotók idézik elő. A cytolysissel kiáramló molekulák (kálium, foszfát, húgysav) közül a gyorsan kialakuló és jelentős hyperuricaemia (> 900 µmol/l) és a következményes akut urát-crystalluria okozza a veseelégtelenséget. Tumorlysis szindróma (TLSZ) laboratóriumi jele az LDH jelentős emelkedése. A TLSZ és a következményes ATN a kemoterápiás kezelés előtt elkezdett, és hatásos adagban alkalmazott allopurinollal, valamint a kellő diuresist fenntartó hidratációval elkerülhető. Alkalizáló kezelés tilos, mivel az a tubulusokban kalcium-foszfát lerakódását okozhatja.

Nephrotoxicus kemoterápiás szerek közül a gyakran használt cisplatin és az ifosfamid okozhat közvetlenül tubularis károsodást. A cisplatin reverzibilis polyuriás veseelégtelenséget okoz. Az ifosfamid olyan cyclophosphamidanalóg, amely ez utóbbinál lényegesen mérgezőbb a vesére. Más nephrotoxicus szerekkel együtt alkalmazva kifejezettebb a tubust károsító hatása.

Exogén tényezők által előidézett akut tubularis necrosis

Az exogén tényezők szerepe az ATN kiváltásában jelentős. Az ATN ezen csoportjának egyik fő oka ugyanis a mindennapi orvosi tevékenységgel kapcsolatos, mivel kontrasztanyagok és számos gyógyszer is kiválthatja azt. Az ATN másik fő oka a mérgek, amelyek gyakran a legsúlyosabb mérgezéseket okozzák. A tubulotoxicitást a só- és vízháztartás (hypovolaemia) és a sav-bázis egyensúly (acidosis) aktuális állapota (8.25. táblázat) határozza meg.

8.25. táblázat - 8.25. táblázat. A toxikus eredetű heveny tubularis necrosis okai

Endogén toxinok

•Pigment-nephropathiák

Myoglobinuria

○ traumás (crush-szindróma) és nem traumás rhabdomyolysist kiváltó tényezők

Haemoglobinuria

○ autoimmun haemolyticus anaemia, téves transzfúzió, malária, mérgek (kígyó, pók), paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria, műbillentyű, extracorporalis vérkeringtetés, genetikai okok

Anyagcsere tényezők (crystalluriás ATN)

Urát-nephropathia

○ tumorlysis szindróma

Hyperoxaluria

○ genetikai okok, etilénglikol- és metoxiflurán-mérgezés, aszkorbinsav-túladagolás, piridoxinhiány

Gyógyszerek

acyclovir, indinavir, sulfonamid, methotrexat

Hypercalcaemia

•Rosszindulatú betegségek

Tumorlysis szindróma

Nephrotoxicus kemoterápiás szerek: cisplatin, ifosfamid

Exogén tényezők

•Gyógyszerek és kontrasztanyagok

acetaminophen, aminoglikozidok, pentamidin, foscarnet, amphotericin B, kontrasztanyag

Mérgek

Fémek: higany, bizmut, arzén, ólom, kadmium

Szerves oldatok: szén-tetraklorid és egyéb kloridok, etilénglikol és más glikolok

Növényi és állati eredetű toxinok

gombatoxinok és herbáriák

○ darázs-, méh-, pók-, kígyóméreg

Egyéb mérgek: paraquat, nátrium-klorát, nátrium-bromát, réz-szulfát


Gyógyszerek és diagnosztikumok

Az ismert nephrotoxicus gyógyszerek alkalmazásakor különös gondot kell fordítanunk az adagolásra. A veseműködés aktuális állapotát figyelembe véve kell meghatároznunk a napi adagot, az adagolás időközeit és a kezelés időtartamát. A kezelés alatt ellenőriznünk kell a veseműködést, mivel a napi vizeletmennyiség vizsgálata ezen szerek alkalmazásakor nem feltétlenül fedi fel a veseelégtelenség kialakulását (nem oliguriás AVE). A klinikai gyakorlat szempontjából az ATN-t kiváltó legfontosabb gyógyszerek az acetaminophen (paracetamol), az aminoglikozid antibiotikumok, az amphotericin B, valamint az opportunista fertőzések kezelésében alkalmazott pentamidin és foscarnet.

A radiológiában használatos nem ionos kontrasztanyagok csökkentették ugyan a kontrasztanyagok okozta ATN gyakoriságát, de ennek lehetősége továbbra is fennáll. Leginkább az idős, atheroscleroticus, továbbá a diabetes mellitusban, myeloma multiplexben szenvedő, valamint a csökkent veseműködésű betegek veszélyeztetettek.

Mérgek

A fémek közül a higanynak, a bizmutnak, az arzénnak, az ólomnak és a kadmiumnak, a szerves oldatok közül pedig a szén-tetrakloridnak (és egyéb kloridok), valamint az etilénglikolnak (és más glikolok) erős a tubuluskárosító hatása. A növényi eredetű mérgek közül kiemelendő a Közép-Európában még ma sem ritka gombatoxinok (Amanita phalloides) és a trópusokon gyógyhatású készítményként alkalmazott herbáriák okozta nephrotoxicus mérgezések. Az állati eredetű toxinok (darázs, méh, pók, kígyó) által kiváltott ATN leggyakrabban a trópusi országokban fordul elő. Az egyéb mérgek közül a korábban hazánkban sem ritka paraquat, továbbá a nátrium-klorát, nátrium-bromát és a réz-szulfát okozta mérgezések jelentősebbek.

Postrenalis veseelégtelenség

Postrenalis veseelégtelenség a húgyúti rendszer bármely szakaszának az elzáródásával összefügghet, amely a GFR csökkenéséhez és veseelégtelenséghez vezet. Az elzáródásos (obstruktív) uropathia (OUP) elnevezés az egész húgyúti rendszerre vonatkozik, míg az elzáródásos nephropathia a következményes veseparenchyma-károsodást jelenti. Elzáródásos uropathia felnőttkorban az esetek többségében nőkben (terhesség, pelvicus carcinoma), míg időskorban elsősorban férfiakban (benignus vagy malignus prostatamegnagyobbodás) fordul elő. A húgyutak heveny elzáródásának okait a 8.26. táblázat foglalja össze. A folyamat a húgyutak kitágulásával, majd a vese ischaemiájával jár, amelyhez gyakran húgyúti fertőzés társul.

8.26. táblázat - 8.26. táblázat. A húgyutak heveny elzáródásának okai

Vese eredetű okok

papillanecrosis

véralvadék

kövesség

tumor (carcinoma)

szűkület (trauma)

fertőzés (schistosomiasis)

Extrarenalis okok

terhesség

nőgyógyászati tumorok (cervix, uterus, ovarium)

prolapsus uteri

ovariumcysta

prostatahyperplasia és -carcinoma

Crohn-betegség

aortaaneurysma

sebészeti okok (ligatura)


Idült esetben a vesekéreg elkeskenyedik, hegesedés következik be és a folyamat CVE kialakulásához vezet. A krónikus veseelégtelenséget kiváltó elzáródásos uropathiáknak számos működésbeli és anatómiai oka van.

A heveny veseelégtelenség tünetei és lefolyása

Korábban a veseelégtelenség négy szakaszának megállapításában a vizeletmennyiség változásának is szerepe volt (pl. oligo-anuriás, polyuriás szakban). Ez a beosztás didaktikai okból még ma is elfogadható, még akkor is, ha ma már tudjuk, hogy a heveny veseelégtelenség az adott kiváltó októl függően akár polyuriával is kezdődhet. A heveny veseelégtelenség lefolyásának stádiumbeosztása valójában az AVE renalis típusára és azon belül is elsősorban az ATN-ra vonatkozik.

Bevezető szakasz. Ebben a szakaszban a kiváltó alapbetegség tünetei állnak előtérben, amelyek felismerése és kezelése, továbbá a veseműködés fenntartása, a klinikailag megnyilvánuló veseelégtelenség kialakulásának megakadályozása a cél. Praerenalis veseelégtelenség esetén a hemodinamikai eltérések gyorsaságától függ az, hogy a „funkcionális veseelégtelenség” renalis típusú veseelégtelenséggé válik-e, azaz kialakul-e az ischaemiás ATN vagy sem.

Oligo-anuriás, uraemiás szakasz. A veseelégtelenséget kiváltó okoktól függően, vagy a megelőző kezelés késlekedése vagy elégtelensége esetén kialakul az uraemia. A heveny veseelégtelenséggel összefüggő halálozás döntően ebben a szakaszban következik be.

A homeosztázis zavarai – biokémiai jellemzők

A vizeletmennyiség megváltozása. A vizelet menyisége csökken és megszűnik a vesének az isovolaemia fenntartásában betöltött szerepe. Megtévesztő módon azonban a vizelet közel normális mennyiségű is lehet (nem oliguriás AVE), sőt az AVE kezdődhet polyuriával is. A nem oliguriás AVE leggyakrabban gyógyszer (főleg antibiotikum) kiváltotta AIN-ben, továbbá égés és különböző sérülések esetén fordul elő.

Ioneltérések és a sav-bázis háztartás zavara. A tubularis rendszer károsodása révén megszűnik a veseműködésnek az isoionia és az isohidria fenntartásában betöltött szerepe. Metabolikus acidosis és jellegzetes ioneltérések alakulnak ki.

Az ioneltérések közül a hyperkalaemia a legfontosabb, mivel a szívritmuszavarhoz és izomgyengeséghez vezet. A súlyos hyperkalaemia szívmegállást is kiválthat, és ezáltal az AVE önálló haláloki tényezője. A hyperkalaemiát jelentősen súlyosbítja az, hogy a veseelégtelenséget kiváltó betegség jelentős sejtszéteséssel és következményes káliumkiáramlással jár. Ez történik akkor is, ha a káliumbevitelt nem korlátozzuk, vagy ha a beteg kaliumszintet növelő gyógyszer(eke)t kap (ACEi, NSAID, káliummegtakarító húgyhajtók stb.).

Az egyéb ioneltérések közül jellegzetes a hyperphosphataemia, a hypocalcaemia és a hypermagnesaemia. A hyperphosphataemiát cytolysissel járó betegségek súlyosbítják. A hypocalcaemia is annyira jellegzetes AVE-ben, hogy hiánya (normocalcaemia) gyanút kelt arra, hogy a veseelégtelenséget hypercalcaemia váltotta ki.

A nitrogén-anyagcsere termékek eltávolítási zavara. A vese kiválasztó működésének károsodását, a csökkenő vizeletmennyiségen túl, a nitrogén-anyagcsere végtermékeinek eltávolítási zavara jelzi. A vérben számos anyagcseretermék halmozódik fel, amelyek közül a gyakorlatban a karbamid-nitrogént és a kreatinint mérjük. A húgysav szérumszintje is nő, de ez akkor kifejezett, ha ez az alapbetegség velejárója (urát-nephropathia, RML, TLS). Az AVE klinikai tüneteinek többsége a szervezetben felhalmozódó uraemiás toxinokkal kapcsolatos.

Hematológiai eltérések. Az anaemia kialakulásának oka összetett. Az idült veseelégtelenséghez hasonlóan elsősorban a csökkent eritropoetinképzésnek és az uraemiás toxinoknak az erythropoiesist gátló hatásával kapcsolatos. Az anaemiát a veseelégtelenséget kiváltó, vérszegénységet okozó tényezők tovább súlyosbíthatják. Ilyen a haemolysis (TTP, HUS, téves transzfúzió, Hanta-vírus-fertőzés, malária stb.) és a vérvesztés, mint a veseelégtelenség praerenalis oka.

Leukocytosis nem ritka veseelégtelenségben és jelentkezhet a fertőzéstől függetlenül is, gyakran azonban az alapbetegséggel függ össze. Eosinophilia az AVE hátterében álló AIN vagy renalis CCE gyanúját kelti.

Thrombocytopenia nem velejárója a heveny veseelégtelenségnek és ha jelen van, akkor csak mérsékelt. Thrombocytopenia az AVE-t kiváltó betegségekkel lehet kapcsolatos (HUS, TTP, DIC, Hanta-vírus-fertőzés, leptospirosis).

Klinikai tünetek. A klasszikus uraemiás tünetek változatosan jelennek meg és a szervezet endogén mérgezettségét jelzik. A tüneteket és a szövődményeket szervrendszerenként csoportosítva a 8.27. táblázat tünteti fel.

8.27. táblázat - 8.27. táblázat. A heveny veseelégtelenség tünetei és szövődményei

Emésztőrendszeri tünetek

étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés, szájszáradás, rossz szájíz, csuklás (T)

pangásos máj, ascites (H)

emésztőrendszeri vérzés (T)

Szív- és érrendszeri tünetek

szívelégtelenség, pericardialis folyadékgyülem, oedema (H)

ritmuszavarok, jellegzetes EKG-eltérések, asystolía (K)

hypotensio (A)

pericarditis (T)

Légzőszervi tünetek

pleuralis folyadékgyülem, tüdőoedema (H)

Kussmaul-légzés (A)

Vérképzőrendszeri tünetek

anaemia, leukocytosis, thrombocytopathia → vérzékeny ség (T)

Idegrendszeri tünetek

agyoedema (H)

convulsiók (H+T)

tudatzavar → coma (T+H)

paralysis (K)

hyporeflexia (A)

neuropathia (T)

Egyéb

gyengeség, fáradtság (T + K)

katabolizmus, testsúlycsökkenés (T)

fertőzés (T)


Polyuriás fázis. A veseelégtelenség oki kezelésének hiányában tüneti kezeléssel a beteg vitális működéseit fenntartjuk, és ezzel megfelelő feltételeket teremtünk a veseműködés javulására. Ennek első jele a diuresis fokozódása, amely később jelentős polyuriába fordulhat. Nem ritka a napi 4–6 literes diuresis sem. Az urea és kreatinin értéke átmenetileg még változatlan, sőt növekedhet is, hiszen nemcsak a vér, hanem az egész szervezet méregtelenítéséről (utánpótlás a szövetekből) van szó. Izomsérülés (RML) esetén, az izmokból kiáramló kreatin a vér kreatininszintjét még növelheti is. A polyuriával ion- és bikarbonátveszteség éri a szervezetet, mivel a tubularis működés regenerálódása még nem teljes. A polyuria miatt a salakanyagszint csökken, később a tubularis működés javulásával az ion- és sav-bázis háztartás normálissá válik. Az erythropoiesist gátló uraemiás toxinok mennyisége csökken és a veseműködés javulásával az eritropoetinképzés is normálissá válik. Mindezek eredményeként az anaemia fokozatosan megszűnik. Már a vesepótló kezelés elkezdésével javul a thrombocytaműködés és e stádiumban a vérzékenység végleg megszűnik.

A polyuria 1-2 hét alatt csökken, a salakanyagszint és az ionérték normálissá válik, a beteg általános állapota javul. A vese koncentrálóképessége azonban csak hetek-hónapok múlva áll helyre. A polyuriás fázisban az immunrendszer működése sem tökéletes, tehát a fertőzésveszély továbbra is fenyegető.

A veseműködés javulásának mértékét a heveny veseelégtelenséget megelőző vesekárosodás foka is megszabja.

A heveny veseelégtelenség kórisméje

Heveny veseelégtelenségre utal az, ha az addig panaszmentes egyénben, hevenyen fellépő tünetekkel, gyorsan csökken a vizelet mennyisége és ultrahanggal nagyobb, duzzadt vese ábrázolódik.

Postrenalis akut veseelégtelenségre utalhatnak a heveny urológiai (görcsös hasi vagy vesetáji fájdalom, dysuriás panaszok, esetleg ezeket követően fellépő makroszkópos haematuria) vagy nőgyógyászati panaszok. Az ultrahanggal észlelt veseüregrendszeri tágulat a feltételezett postrenalis okot megerősítheti.

Praerenalis heveny veseelégtelenség. Leggyakrabban dehydratatiós állapotban és betegségben, súlyos szívelégtelenségben, tartós értágulattal járó betegségekben (sepsis, cirrhosis) és bizonyos gyógyszerek (ACEi, angiotenzinrejelfogó-blokkoló, nem szteroid gyulladáscsökkentő, húgyhajtó, ciclosporin: adrenalin és noradrenalin) alkalmazásakor kell erre a lehetőségre gondolnunk.

Renalis típusú heveny veseelégtelenség

A veseerek artériás és vénás occlusiv betegségei. Elsősorban idős, generalizált atherosclerosisban szenvedő betegekben spontán, embolisatio során (pitvari fibrilláció) vagy intervenciós radiológiai beavatkozások után fellépő deréktáji fájdalom, makroszkópos haematuria, anuria és LDH-emelkedés hívhatja fel rá a figyelmet. Súlyos hypalbuminaemiával járó nephrosis szindróma vesevéna-thrombosisra hajlamosít.

Heveny tubularis necrosis. Ischaemiás ATN gyanúja merül fel tartósan fennálló praerenalis veseelégtelenségben és posztoperatív állapotban kialakuló veseelégtelenség esetén. Toxikus eredetű ATN kialakulhat endogén toxinok és exogén tényezők következtében. Jelentős haemolysisre jellemző klinikai és laboratóriumi jelek haemoglobinuriás, míg rhabdomyolysis fennállása (izomtünetek, növekedett CK, GOT, LDH) myoglobinuriás eredetű veseelégtelenségre utal. Jelentős hyperurikaemia, hyperphosphataemia és oxaluria, mint metabolikus tényezők lehetnek a veseelégtelenség kiváltói. Exogén mérgek kóroki szerepe kórelőzmény és a toxikológiai vizsgálatok eredményei alapján dönthető el. A veseelégtelenséget kiváltó okok keresésében a beteg gyógyszereire és az előzményben szereplő esetleges kontrasztanyaggal végzett vizsgálatra is gondolnunk kell. ATN mellett szól az, ha a vizeletlelet negatív (proteinuria és haematuria hiánya), kicsi az ozmolaritása és növekedett a nátriumtartalma (> 40 mmol/l).

Microangiopathiás haemolysis okozta veseelégtelenséget leggyakrabban HUS/TTP, malignus hypertonia és antiphospholipid szindróma idézhet elő. Haemolysis (növekedett szérum LDH és bilirubin, anaemia, reticulocytosis), thrombocytopenia és fragmentocytosis jellemzi, a DIC-től a normális koagulogram különíti el.

Koleszterinkristály-embolisatio. A koleszterinkristály-embolisatio a diffúz atherosclerosis több szervet érintő, nagy halálozású szövődménye. A nagy erek erodált atheroscleroticus plakkjairól lesodródó koleszterinkristály-embolusok (atheromatosus anyag) az artériás vérkeringéssel haladva, a kis erekben és az arteriolákban fennakadva, azok részleges elzáródását és az érintett szervek ischaemiás atrophiáját okozzák. Leggyakran az artériát ért belső (angiográfia, angiológiai intervenciós beavatkozás, szív- és érműtétek), ritkán külső mechanikai behatásokra következik be.

A heveny veseelégtelenség kezelése

Konzervatív kezelés

Praerenalis veseelégtelenség

Bármilyen eredetű térfogatcsökkenés esetén a térfogatpótlás a legfontosabb feladat. Leghelyesebb kezdetben izotóniás infúziót (izotóniás NaCl, Ringer-laktát) adnunk. Az esetek jelentős részében ezzel is elérhető és fenntartható a kívánatos keringési egyensúly. Egyébként kolloid oldatok adása is szükséges. A további infúziós kezelés a szérum ozmolaritás, az ionviszonyok és a pH-érték ellenőrzése mellett folytatható. Ezt a kezelési módot kell alkalmaznunk vérzés esetén is, amíg a megfelelő vérkészítmény rendelkezésre nem áll.

Több olyan betegség ismert, amelyekben az intravascularis térfogatcsökkenést az extracelluláris folyadék átrendeződése okozza. Ezekben a betegségekben (pl. vascularisan dekompenzált májcirrhosis, nephrosis szindróma) a teljes test extracelluláris nátrium- és víztartalma növekszik meg, amelynek következtében oedema alakul ki.

Az oedema kezelésében alapvető a sóbevitel csökkentése, és ha a szokásos húgyhajtók nem hatásosak, bolusban adunk furosemidet (40 mg iv.). Ennek hatástalansága esetén növeljük e szer adagját (6 óránként, legfeljebb 200 mg), majd furosemidet adunk folyamatos infúzióban (10–40 mg/óra). Ha a diuresis nem növekszik kellően, a kacsdiuretikumot a fenti adagban sószegény albuminban oldva alkalmazzuk. További lehetőség a thiaziddal (hydrochlorothiazid, metolazon) való együttes adása, és a haemofiltratio vagy az ultrafiltrációs vesepótlás. A heveny veseelégtelenség elkerülése céljából ne törekedjünk az oedema gyors csökkentésére. Az első napokban meg kell elégednünk a napi 1 literes diuresissel.

Szívelégtelenségben az effektív artériás vértérfogat csökkenése vezethet heveny veseelégtelenség kialakulásához. Ez esetben a szívelégtelenség hatásos kezelésétől várható a praerenalis AVE megszűnése. Sepsisben és vascularisan dekompenzált májcirrhosisban a szisztémás értágulat és az intrarenalis érösszehúzódás együttesen vezet heveny veseelégtelenséghez.

Hypovolaemiás betegekben alkalmazott NSAID, ACEi és AT1-receptor antagonista gyógyszerek a vesekeringés autoregulációjának károsodása miatt hypoperfusiós veseelégtelenséget válthatnak ki.

A fokozott kockázatú betegekben immunszuppresszív gyógyszerek (ciclosporin, tacrolimus) is kiválthatnak praerenalis heveny veseelégtelenséget. Ezek a szerek, továbbá a röntgen-kontrasztanyag, a hypercalcaemia, a sepsis és a hepatorenalis szindróma intrarenalis érösszehúzódás révén okozhatnak akut veseelégtelenséget. Ezekben az esetekben is a térfogatpótlás, illetve e szerek vérszintjének ellenőrzése segíthet a heveny veseelégtelenség megakadályozásában. A már egyértelmű AVE esetében „vese-dózisú” dopamin (1–3 µg/min/kg) adásával próbálkozhatunk.

Heveny tubularis necrosis

Bevezető fázis. A renalis ischaemia a tartósan fennálló praerenalis AVE következtében jön létre. Ezért fontos a praerenalisan akut veseelégtelenséget kiváltó gyógyszerek abbahagyása és a károsodott hemodinamikai viszonyok helyreállítása. Ez utóbbi nemcsak a hypovolaemia, a szívelégtelenség, a szisztémás értágulat és az afferens arteriola összehúzódásának kezelését, hanem az ezeket kiváltó betegségek felismerését és kezelését is jelentik.

Mérgezés esetén a méreg eltávolítása (emésztőrendszeri úton, vérből: vesepótló alternatívák; haemoperfusio; plazmaferézis) és ha lehetséges antidotum alkalmazása, továbbá hatásos szupportív kezelés szükséges.

Az endogén toxinok közül a pigmenturiák esetén jelentős folyadékpótlással, alkalizálással mannit és furosemid alkalmazásával előzhetjük meg az ATN kialakulását.

Crystalluria (hyperuricosuria, hyperoxaluria, hypercalciuria) esetén a kiváltó ok (TLS, betegségek, gyógyszerek, mérgezés stb.) ismeretében a célirányos kezelés elengedhetetlen, többek között az infúzió, az ATN veszélyének csökkentésére.

Oligo-anuriás, uraemiás szakasz. A veseelégtelenségnek ebben a fázisában a veseműködés elindítása a cél, amelyre a következő gyógykezelési lehetőségeink vannak:

A vasodilatatorok alkalmazásának az elvi alapja az RBF növelése. Dopamint vese-dózisban alkalmazunk (1–3 µg/kg/min), ügyelve arra, hogy a vérnyomás ne haladja meg a normális tartomány felső határát. Szívbetegekben a dopamin okozta tachycardia miatt előnytelen és ionzavarok, vagy acidosis esetén súlyos arrhythmiát válthat ki. A kalciumcsatorna-blokkolók is kedvező hemodinamikai hatásúak, ezen túlmenően azonban csökkenthetik a tubularis hámsejtek károsodását is.

Bikarbonátot alkalmazhatunk az AVE megelőzésére (pl. RML), bizonyos AVE-t kiváltó mérgezések (pl. etilénglikol, metanol), továbbá az AVE következményeként kialakult metabolikus acidosis kezelésére.

A diuresis elindítását nagy adag kacsdiuretikummal (furosemid 200 mg iv. bolusban) érhetjük el. Kellő válasz hiányában a furosemidet infúziós pumpában 10–40 mg/óra adagban adjuk tovább, amelyet per os adott thiazid húgyhajtóval egészíthetünk ki. Ha a diuresis nem fokozódik/a hypervolaemia nem szüntethető meg, a haemofiltratiót/haemodialysist nem szabad halogatnunk.

A hyperkalaemia kezelése a szívritmuszavar és a szívmegállás lehetősége miatt azonnali teendőket kíván. A hyperkalemia oka a kálium kiválasztásának csökkenése, illetve megszűnése, amelyet az acidosis, továbbá a sejtsérüléssel járó betegségek (RML, TLS) és a sepsis jelentős mértékben (1-2 mmol/l naponta) növelnek.

Kezelésében alapvető a megfelelő diéta tartatása, és a káliumszintet növelő gyógyszerek elhagyása (ACEi, káliumtakarékos húgyhajtók, NSAID). Enyhe hyperkalaemia esetén ioncserélő gyanta (Resonium A por) alkalmazása elégséges, amellyel a káliumnak a felszívódása csökkenthető. Ha még van vizeletkiválasztás, a kacsdiuretikummal fokozható a kaliumkiválasztás. Súlyosabb esetben (K > 6,5 mmol/l, vagy ha jellegzetes EKG-eltérések vannak) kalcium-glükonátot (Calcimusc 10 ml 10% iv. > 5 perc) és tömény (10 ml 10%-os) NaCl-ot adunk, amellyel a szívizmot védjük a kálium hatásával szemben. Glükóz és inzulin együttes adásával a káliumtranszportot a sejt felé irányítjuk (50 ml 50%-os dextróz + 10 IU rövid hatású, iv. adható inzulin, 30–60 perc alatt). Nátrium bikarbonát (50 mmol > 5 perc alatt) is hasznos, ugyanis ezzel a káliumnak az extracelluláris térből a sejtbe való bejutását gyorsítjuk fel.

Az AVE-ben kialakuló metabolikus acidosist nátrium bikarbonát adásával kezeljük. Ez akkor indokolt, ha a pH kisebb mint 7,2, és a bikarbonát szérumszintje kevesebb mint 15 mmol/l.

A még nem dializált betegekben a fehérjebevitelt csökkentjük (0,6 g/nap, nagy biológiai értékű fehérje) és a szervezet kellő energiaellátásról gondoskodunk (> 25 kcal/nap). Súlyos hyperkatabolizmus esetén megfelelő enteralis, és ha az nem lehetséges parenteralis táplálást alkalmazunk. Ez esetben 20–40 g/nap fehérjebevitelről és 50 kcal/nap energiabevitelről gondoskodunk, parenteralisan bejuttatott dextróz, zsír és esszenciális aminosav formájában. A felgyorsult katabolizmus korán elkezdett és naponta végzett vesepótló kezelést igényel.

A veseelégtelenséggel járó vérzékenység thrombocytopathia következménye. Kezelése tünetek esetén, illetve műtét vagy vesebiopszia előkészítése miatt indokolt. A vérzékenységet a gyakori és hatásos vesepótló kezelések, a hematokrit 30% fölé emelése, dezmopresszin vagy ösztrogén csökkenti.

A felső emésztőrendszerből származó vérzés (stressz-erózió, ulcus) protonpumpagátlóval kezelendő, amelyet súlyos betegekben megelőzésként is alkalmazzuk.

A fertőzések gyakoriak, a halálokok több mint 75%-ában játszanak szerepet. Megelőzésként ennek ellenére sem adunk antibiotikumot. Legfontosabb az iatrogen fertőzések elkerülése, és ha szükséges, célzott – az aktuális veseműködéshez illesztett adagban – antibiotikum adása.

Polyuriás fázis. Ebben a fázisban – az előző szakasszal ellentétben – a térfogathiány, a hyponatraemia és a hypokalaemia igényelhet kiegészítő kezelést. Emiatt a térfogatállapot, az ionok és a sav-bázis egyensúly ellenőrzése továbbra is fontos.

A regeneráció fázisában a veseműködés még érzékeny, a megfelelő hidratáltsági állapot fenntartása különösen az idős betegekben fontos. A társbetegségek kezelésében a nephrotoxicus és a hemodinamikailag előnytelen gyógyszerek abbahagyása szükséges.

Vesepótló kezelési módszerek

Ha a konzervatív kezelési módok nem vezetnek gyors eredményre (állandósult oligo-anuria, hyperkalaemia és acidosis, gyorsan emelkedő salakanyagszintek, hyperhydratio, hyperkatabolizmus, súlyosbodó anaemia) a vesepótló kezelést kell elkezdenünk. A korán elkezdett, gyakori, a modern technikával végrehajtott vesepótló kezelés a veseelégtelenség kimenetelét és a betegek életkilátásait alapvetően meghatározza.

Kórjóslat

A kórjóslatot meghatározza az alapbetegség, a veseelégtelenség, továbbá a szövődmények és kezelési módjuk.

Az időben felismert praerenalis és postrenalis veseelégtelenség kórjóslata jó. A halálozást azonban a súlyos praerenalis betegségek (vérzés, szívelégtelenség, shock, politraumatizáció, sepsis) határozzák meg. A postrenalis AVE a húgyúti elzáródás tüneti (percutan nephrostomia) vagy oki megszüntetésével kezelhető.

A vascularis és parenchymás veseelégtelenség kórjóslatát az alapbetegség típusa, súlyossága (CCE, RPGN, egyéb vasculitisek, AIN, sepsis, hepatorenalis szindróma), valamint a kezelés elkezdésének időpontja határozza meg.

A parenchymás okok közül az ATN kimenetele kedvező. Az ATN-t megelőzően egészségesek életkilátásai kitűnőek, különösen akkor, ha az ATN-t nephrotoxicus gyógyszerek vagy ischaemia okozta. A halálozást növeli, ha az ATN-t mérgezés okozza (gyilkos galóca, etilénglikol, metanol, szén-tetraklorid).

Az ATN okozta halálozás az 1980-as években 40–60% volt. Az utóbbi évtizedben az intenzív osztályokon haemodialysissel kezelt betegeknek mind a kórházi, mind az egy éves halálozása javult (52%’32%, 30%’21%). A halálozás előrejelzői a következők: nem (férfiak), oliguria, lélegeztetés, heveny szívizom infarctus, heveny stroke, hosszan tartó immunszuppresszió. Az utóbbi időben kiderült, hogy a betegek nem megfelelő táplálása jelentősen növeli az elhalálozást, amelyet a hypoalbuminaemia és a hypocholesterinaemia is jelez. ATN esetén a fertőzések és az alapbetegséggel összefüggő okok (pl. a hypotensiós állapotban végzett nyílt szívműtétek) a leggyakoribb haláloki tényezők. A többszervi elégtelenség kórjóslata rossz, amelyben a gyulladásos mediátorok hyperkatabolizmust kiváltó szerepe is ismert.

Idült veseelégtelenség

Dr. Szegedi János, Dr. Kiss István

Az idült veseelégtelenség klinikai tünetegyüttes, amelynek keletkezésében számos ok szerepel. A statisztikai adatok alapján a leggyakoribb okok a diabeteses nephropathia, a hypertoniás nephrosclerosis, a glomerulonephritis és az interstitialis nephritis. Az idült veseelégtelenség a glomerularis és a tubularis működés folyamatos, tartós csökkenését, majd megszűnését jelenti. A veseműködés romlásával alakul ki az uraemia tünetegyüttese, az ún. végállapotú veseelégtelenség.

Az egészséges vese naponta kb. 180 liter glomerularis filtrátumot termel, amely a tubulusokon és a gyűjtőcsatornákon áthaladva térfogatában és összetételében módosul. A veseelégtelenség első klinikai tünetei akkor jelentkeznek, ha a GFR 60 ml/perc alá csökken.

Az idült veseelégtelenség súlyosságának fokozatait a 8.28. táblázat mutatja.

8.28. táblázat - 8.28. táblázat. Az idült veseelégtelenség súlyosságának fokozatai

Veseelégtelenség mértéke

GFR (ml/min)

Következmény, tünetek

Enyhe

50–89

hypertonia, más szervek kóros működésének tünetei

Középsúlyos

30–59

azotaemia, eritropoetin termelődésének csökkenése, kóros laboratóriumi értékek + az enyhe veseelégtelenség tünetei

Súlyos

15–29

azotaemia, uraemia, anaemia, kóros laboratóriumi értékek + a középsúlyos veseelégtelenségtünetei

Végállapotú

< 15

uraemiás toxicosis, szövődményes betegségek, tünetek, vesepótló kezelés szükségessége (akut vagy krónikus forma)


A veseelégtelenségben szenvedő, vesepótló kezelésre szoruló betegek száma folyamatosan nő.

A vesebetegség hátterében leggyakrabban a következő okok találhatók: autoimmun betegségek, különböző kórokozók okozta gyulladások, veleszületett rendellenességek, érbetegségek, anyagcsere betegségek (diabetes mellitus, köszvény stb.), egyéb okok (pl. paraneoplasia, exogén toxikus tényezők).

Az előrehaladott veseelégtelenség szakaszában felismert betegek 9–10%-ában a konkrét ok már nem tisztázható. Az idült vesebetegség és veseelégtelenség legfontosabb kockázati tényezőit a 8.29. táblázat foglalja össze.

8.29. táblázat - 8.29. táblázat. Az idült vesebetegség és veseelégtelenség legfontosabb kockázati tényezői

Nem befolyásolhatók

Az egyén vagy az orvos által befolyásolhatók

Életkor

hypertonia

Nem

diabetes mellitus

Veleszületett anyagcserezavarok

arterioscierosis kialakulásában szerepet játszó kockázati tényezők

Veleszületett vesebetegségek

bakteriális és vírusfertőzések

egyéb tényezők


Az idült veseelégtelenséget okozó alapbetegségek gyakoriságát meghatározza a betegek életkora is. Az 1-es típusú diabetesben kialakuló idült veseelégtelenség a 30–40 éves korosztályt, a 2-es típusú diabetesben kialakuló veseelégtelenség a 40–60 év feletti korosztályt érinti. A glomerulonephritis a 40 év alatti, a hypertonia-nephrosclerosis, az obstruktív nephropathia a 60–65 év feletti korcsoportban fordul elő leggyakrabban. A veleszületett vesebetegségek talaján kialakuló veseelégtelenség a fiatal, 40 év alatti korosztályt érinti. Az idült veseelégtelenség funkcionális szakaszait a 8.30. táblázat mutatja.

8.30. táblázat - 8.30. táblázat. Az idült veseelégtelenség funkcionális stádiumai

Laboratóriumi eltérések

Stádium

Klinikai tünetek

Vizelet

BUN (mmol/l)

Kreatinin

(μmol/l)

Anaemia

Na

K

Ca

P

Mg

Cl bikarbonát

I. a.

alapbetegség tünetei

fajsúly normális, normouria

2,5-6,5

50-120

→↑

→↑

→↑

→↑

→↑→

I. b.

alapbetegség tünetei

normális fajsúly, vagy hyposthenuria, normouria, polyuria

2,5-6,5

50-120

→↑

→↑

→↑

→↑

→↑→

II. a.

a fizikai teljesítőképesség csökken

isosthenuria, polyuria

7,0-18,0

120-500

+

→↑

→↑

→↓↓

II. b.

uraemia klinikai tünetei

isosthenuria, polyuria

20-30

500-800

++

↓kifejezett acidosis

III.

súlyos uraemia tünetei

isosthenuria, polyuria-oliguria

32-40

800-900

+++

↓↓

↓↓

↓súlyos acidosis

IV.

súlyos végállapotú uraemia, coma tünetei

isosthenuria, oliguria-anuria

> 80

> 2000

++++

↑↑

↓↓

↓↓

↓súlyos acidosis


Jelmagyarázat: –: nincsen; +: mérsékelt; ++: kifejezett; +++: fokozott; ++++: jelentős; →↑: normális vagy növekedett; →↓: normális vagy csökkent; ↑↑: jelentősen növekedett; ↓↓: jelentősen csökkent; ↑: növekedett; ↓: csökkent; →↑→: normális–növekedett–normális; →↓↓:normális–jelentősen csökken.

Az idült veseelégtelenség szakaszai

A krónikus veseelégtelenség funkcionális stádiuma meghatározza a kezelést is.

I. a. szakaszra a veseműködés reverz erejének csökkenése, mérséklése a jellemző. A vizelet mennyisége és fajsúlya normális, de észlelhetők az alapbetegségre jellemző vizeleteltérések (proteinuria és/vagy haematuria, leukocyturia). Ez a szakasz még nem társul BUN, kreatinin- vagy húgysavretencióval, az ionogramban sem észlelhetők lényeges eltérések, nincs még renalis anaemia.

I. b. szakaszban a hypertonia, a szív állapotváltozása, esetleg a mérsékelt fokú anaemia okozhat panaszokat. Ebben a stádiumban megjelenik a polyuria, a polydypsia, a nycturia. A BUN-érték nem haladja meg a 6,5 mmol/l-t, a kreatininérték a 120 µmol/l-t. A kálium- és a foszforszint mérsékelt növekedése, a kalciumszint csökkenése észlelhető, a pH élettani.

A II. a. már az elégtelenség szakasza, a GFR 25–30 ml/min alá csökken. Az alapbetegség tünetein túl már jelentkeznek a fizikai teljesítőképesség csökkenésével, az anaemiával kapcsolatos panaszok is. A vizelet isosthenuriás, polyuria, nycturia jelentkezhet. A BUN 18 mmol/l-ig, a kreatinin 500 µmol/l-ig emelkedik, megjelenik az anaemia, a hyperkalaemia, a hypocalcaemia, a hyperphosphataemia és az acidosis.

II. b. szakaszban az uraemia klinikai tünetei észlelhetők, a vizelet isosthenuriás, a beteg polyuriás, polydypsiás, nycturiás, a BUN-érték tovább nő, az anaemia fokozódik, kifejezettebbé válik a hyperkalaemia, a hypocalcaemia, a hyperphosphataemia és hypermagnesaemia, súlyosabbá válik az acidosis. Jellemző a hormonháztartás zavara, a növekedett PTH aktivitás, a csökkent kalcitriol- és eritropoetinelválasztás, az inzulinrezisztencia.

III. szakaszban a súlyos uraemiás klinikai tünetek jellemzőek. A beteg isosthenuriás, a polyuria mellett megjelenik az oliguria, a BUN-, a kreatininérték növekedése fokozódik, súlyosbodik az anaemia. Az elektroliteltérések és az acidosis is súlyossá válik. Az ionogramban jellegzetes a hyponatraemia, hypochloraemia, hypocalcaemia, a hyperkalaemia, a hyperphosphataemia és hypermagnesaemia. A metabolikus acidosis mélyül, az anaemia fokozódik, osteodystrophiás szövődmények jelentkeznek.

A IV. szakaszban a klinikai képet a végállapotú uraemia, a coma uralja. A vizelet mennyisége csökken, a beteg oliguriás vagy anuriás. A BUN- és kreatininérték igen magas szintet ér el, az anaemia jelentős. A metabolikus acidosis, a Kussmaul-légzés mellett súlyos szövődmények lépnek fel.

Az idült veseelégtelenség klinikai tünetei, szövődményei

Az idült vesebetegség tünetei. Az idült vesebetegség kialakulásának okától függően részben általános, részben a vesebetegségre jellemző tünetek jelentkeznek. Autoimmun vesebetegségben több szerv érintettségének tünetei a jellemzőek. A vizelet mennyisége a veseelégtelenség szakaszától függően normális, később polyuria, a harmadik szakasztól oliguria, majd anuria lép fel. A vizelet fajsúlya az első szakaszban normális, később isosthenuria észlelhető. Ha a vesebetegség hátterében diabetes mellitus vagy hypertonia áll, a diabetesre és a hypertoniára jellemző tüneteket észleljük.

A leggyakoribb emésztőrendszeri tünetek a következők: étvágytalanság, hányinger, hányás, stomatitis, foetor ex ore, gastroenteritis, gastroparesis, pepticus fekély, pancreatitis, hasmenés, haematemesis, melaena.

Az ammóniatermelődés, a bakteriális ureázszint-változás, az elhanyagolt szájüregi higiénés viszonyok miatt vizeletszagú lehelet, stomatitis, parotitis gyakori tünete az idült veseelégtelenségnek. A fehérje-anyagcsere károsodása és a felszaporodó fehérjetermékek hányingert, hányást okozhatnak következményes anorexiával. A nyálkahártyák ulceratiója miatt az alvadási rendszer károsodásával vérzéses, haemorrhagiás szövődmények jelentkeznek. A csökkent hasnyálmirigy-működés és a hyperparathyreosis emésztési zavart okozhat. A diabetes mellitusban szenvedőkben gyakori a fertőzés, a hasmenés, a gastroparesis.

Az emésztőrendszeri tünetek jelentkezésekor a gyógyszerek mellékhatásaira is tekintettel kell lennünk. Az immunszuppresszív kezelés gyomor- vagy bél fekélyek mellett pancreatitist is okozhat. A gyakori antibiotikumszedés gombás fertőzést, illetve pseudomembranosus colitist okozhat. A vérátömlesztés során hepatitis, vagy egyéb vírusos megbetegedés alakulhat ki (B, C hepatitis, CMV-fertőzés stb.). A foszforkötő gélek, alkáliák, ioncserélő gyanták nagy mennyiségű fogyasztása székrekedést, bélelzáródást is okozhat. Az antikoagulánsok mellékhatásaként emésztőrendszeri vérzés jelentkezhet.

A nyelőcsőben Candida-fertőzés, dysphagia, reflux oesophagitis jelentkezhet. Gyakoribb a nyombélfekély is.

A hasnyálmirigy exokrin és endokrin működése egyaránt károsodhat. A hyperparathyreosisban és szteroidkezelés során előfordul pancreatitis.

A szív- és érrendszeri tünetek közül a leggyakoribbak az alapbetegséggel, a következményes szövődményekkel (hypertonia, congestiv szívelégtelenség, diastolés kóros működés, pericarditis, fokozott arteriosclerosis) függenek össze.

A hypertonia, az acidosis, az elektrolit-eltérések a hyperhydratio, az anaemia elősegíti a balkamra-hypertrophia és az ischaemiás szívbetegség kialakulását. Romlik a szív pumpaműködése, diastolés szívelégtelenség alakul ki. A növekedett PTH szívizom fibrosist, meszesedést okozhat. A balkamra-hypertrophia kialakulásában a karnitin-, B1-vitamin-hiány, valamint a β2-mikroglobulin felhalmozódás is szerepet játszik. A hypocalcaemia és a hyperphosphataemia befolyásolja a szívizomzat összehúzódását, a systolés és a diastolés működést.

Az idült veseelégtelenségben kialakuló dyslipidaemia (növekedett triglicerid-, koleszterinszint), az erek falában lerakódó kalciumfoszfát kristályok szerepet játszanak az atherosclerosis kialakulásában.

A hypertonia, a hyperhydratio, az uraemiás toxicosis, a fertőzések, a növekedett PTH-szint pericarditis kialakulásához vezethet.

A pulmonológiai szövődmények a légzőfelszín csökkentésével hypoxiás tüneteket okozhatnak. Az uraemiás pneumonitisek, pleuritisek nem fertőzéses eredetűek. A pleuritis gyakran társul pericarditisszel. Idült veseelégtelenségben gyakrabban fordul elő tbc. Oliguriás, anuriás betegekben a hyperhydratio miatt gyakrabban léphet fel heveny balkamra-elégtelenség, tüdőoedema.

A leggyakrabban észlelt légzőrendszeri tünetek a pangásos tüdő, a pleuritis és a pneumonia.

A hematológiai tünetek közül a legfontosabb az anaemia. Kialakulásában az eritropoetintermelés csökkenése, vas- és folsavhiány, az uraemiás toxinok által kiváltott csontvelő-depresszió, valamint a vérzéses szövődmények játszanak szerepet.

Az uraemiás betegek gyakori vérzéses szövődményei elsődleges haemostasis zavarral, az alvadási, koagulációs eltérésekkel magyarázhatók. A thrombocyták tapadó képessége csökken, összehúzódási zavar, megnyúlt vérzési idő mutatható ki. A vérzések helye és kiterjedése változó. A gyakori orrvérzés, fogínyvérzés, menorrhagia korán felhívja a figyelmet az uraemia előrehaladására, a haemostasis zavarára.

A polimorfonukleáris leukocyták fagocitáló képessége csökken, így fertőzéssel szemben fokozódik a betegek fogékonysága. Az immunvédekezés csökkenését a T-sejtek kóros működése is jelzi.

A leggyakoribb neurológiai tünet a fejfájás, álmatlanság, alvási apnoe, depresszió, zavartság, dezorientáció, perifériás szenzoros neuropathia, mononeuritis, polyneuritis, coma. A tünetek a perifériás, a központi idegrendszer és a vegetatív idegrendszer károsodásával függenek össze.

Az uraemiás encephalopathia klinikai jellemzői az apátia, az ingerlékenység, a koncentrálási képesség csökkenése, emlékezetzavar, depresszió, myoclonus, fejfájás jelenléte. Gyakori tünet a fokozott érzelmi érzékenység, az elvonatkoztatási készség megváltozása, az érthetetlen beszéd, az insomnia. Súlyos állapotban paranoiás eszmék-gondolatok, stupor, flapping tremor, az izmok fascicularis rángása figyelhető meg. Súlyos cerebralis oedemával társult állapotokban convulsiók jelentkezhetnek.

Endokrin-anyagcsere tünetek. Az idült veseelégtelenségben jellemző metabolikus és hormonális változás az inzulinrezisztencia, a növekedés visszamaradása, a hypogonadismus és az impotencia. Uraemiában a parathormon, prolaktin elválasztása fokozott, más hormonok lebomlása csökken (pl. parathormon, glukagon). Egyes hormonok elválasztása csökkent (eritropoetin, 1, 25-DHCC stb.). Uraemiás betegekben a hormonok bioaktivitása változhat, például az LH esetén, de károsodhat a fehérjéhez történő kötődés is. Kimutatható a target-szövet érzékenységének megváltozása, pl. inzulin, illetve növekedési hormon hatására adott válaszban is. Az idült uraemiás betegek hypothyreosisra hajlamosak.

Idült veseelégtelenségben a szénhidrát-, lipidanyagcsere-változás számos eltérése észlelhető. A szérum inzulinszintje növekedett, nagyobb proinzulin és C-peptid-koncentráció észlelhető. Az immunreaktív glukagon koncentrációja nagy. Idült veseelégtelenségben a növekedett inzulinszint mellett glükózintolerancia, szöveti inzulinrezisztencia is kimutatható. Ez az inzulinjelfogók számának csökkenésével, illetve a hormon posztreceptorális kötődésének károsodásával magyarázható.

Idült veseelégtelenségben ismert a lipoprotein-anyagcsere zavara is. Gyakori a hypertriglyceridaemia és a mérsékelten növekedett összkoleszterin-szint.

Idült veseelégtelenségben – az organikus eltérések mellett – a férfiakat a potenciazavar, a nőket a libidó csökkenése és a terméketlenség is megviseli.

Csont- és ízületi elváltozások. Idült veseelégtelenségben gyakori tünet az izomgyengeség, a csont- és izomfájdalom, az osteoporosis, az osteomalacia, de előfordul lágyrész-meszesedés is. Az elváltozások hátterében hyperparathyreosis igazolható. A renalis osteodystrophia a beteg mozgásképességét befolyásolja.

A veseműködés csökkenésével, a veseszövet tömegének pusztulásával foszforvisszatartás, az aktív D-vitamin-metabolit termelődésének csökkenése és következményes hypocalcaemia jelentkezik. A parathormon elválasztása fokozódik.

A mozgásszervi panaszok hátterében a másodlagos hyperparathyreosis, a fokozott PTH-termelés, a hyperphosphataemia, a hypocalcaemia, az acidosis, a D3-vitamin hiánya és jelfogóinak csökkent száma áll. A csontokban ostitis fibrosa cystica, osteomalacia, osteoporosis, a lágy részekben meszesedés alakul ki.

Bőrtünetek. Gyakori a bőrszárazság, a pruritus, az ecchymosis, a körömatrophia. A fokozott melanofor hormontermelés miatt hyperpigmentatio alakulhat ki.

Szemtünetek. Uraemiában változó súlyosságú retinopathia is jelentkezhet, amely az alapbetegséggel (diabetes mellitus, hypertonia) is összefügg. Nem ritka a „vörös szem” tünet, amely a conjunktivákban bekövetkező kalcium-, foszfátkicsapódás által okozott gyulladásos tünetek következménye.

Az idült veseelégtelenség kórisméje

Az idült veseelégtelenség kórisméjének folyamatábrája a 8.35. ábrán látható.

8.35. ábra. Az idült veseelégtelenség kórisméjének folyamatábrája

Az idült veseelégtelenség előrehaladása

A betegség előrehaladásában az alapbetegség mellett számos egyéb tényező is szerepet játszik. A betegség előrehaladtával a veseműködés csökken, egyre több szövődmény lép fel, majd kialakul a végállapotú veseelégtelenség.

A vesebetegség előrehaladásának követésére a GFR szekvenciális vizsgálata, az endogén kreatininclearance mérése a legalkalmasabb.

A vesebetegség előrehaladásában szerepet játszó tényezőket a 8.31. táblázat, a megelőzés lehetőségeit a 8.32. táblázat szemlélteti.

8.31. táblázat - 8.31. táblázat. Az idült vesebetegség és veseelégtelenség előrehaladásában szerepet játszó tényezők

Elsődleges okok:

immun eredetű vesebetegség esetén az alapbetegség aktiválódása

diabeteses nephropathiában az AGE-termék növekedett szintje

hypertoniában a nem megfelelő vérnyomás-ellenőrzés

az interstitialis nephritis tartós aktivitása

egyéb

Másodlagos okok:

nephronszám csökkenése (eredettől függetlenül)

proteinuria

hypertonia

hyperlipidaemia

metabolikus acidosis

fertőzések

vazoaktív anyagok (prosztaglandinok, endothelin stb.)

a haemostasis zavarai (thrombocytaaktiválódás stb.)

uraemiás toxinok


Az idült veseelégtelenség kezelése és megelőzése

A szellemi és fizikai teljesítőképességet és az életminőséget az anaemia kezelésével, az eritropoetinnel biztosíthatjuk. Vasháztartás biztosítása nélkül (per os, vagy dializált betegeknek intravénás vas adása nélkül) az eritropoetinkezelés eredménytelen lesz. A cél a hemoglobin értékének 11 g/dl feletti, illetve a hematokrit 30% feletti értékének elérése.

8.32. táblázat - 8.32. táblázat. A krónikus veseelégtelenség megelőzésének lehetőségei

a betegség korai felismerése (szűrővizsgálatokkal)

a kórok tisztázása

a megfelelő kezelés alkalmazása

azelőrehaladásban szerepet játszó elsődleges és másodlagos okok kezelése

a szövődmények és társuló betegségek felismerése és kezelése

minőségi gondozás


Nephrosis szindrómában gyakori a thrombosis, thromboemboliás szövődmény, amelynek megelőzésére kis molekulatömegű heparin adása javasolt.

A vérnyomás csökkentése a veseelégtelenség előrehaladásának lassítása szempontjából is alapvető jelentőségű. Idült veseelégtelenségben szenvedő betegekben, illetve hypertoniás vagy diabeteses nephropathiás betegekben a célvérnyomás értéke 130/80 Hgmm alatt van. A renalis súlyosbodás csökkentése, illetve a lehetséges albuminuria, proteinuria csökkentése céljából elsősorban ACE-gátló, angiotenzin II receptor-gátló, illetve ezekkel együttadva kalciumantagonista és húgyhajtó javasolt. Az idült veseelégtelenség és a metabolikus szindróma együttes előfordulása különösen veszélyes a nephrosis szindrómában fokozódó hypercholesterinaemia miatt is.

A koleszterinszint csökkentésére mindegyik statin alkalmas, amelyek mérséklik a GFR-szint csökkenését is. A trigliceridet csökkentő fibrátokkal történő együttes adása veseelégtelenségben veszélyes, a gyakoribb myopathia, rhabdomyolysis miatt.

Az ischaemiás szívbetegség kezelése nem különbözik a veseelégtelenségben nem szenvedő betegekétől.

Diabeteses betegekben a megfelelő vércukorérték elérése csökkenti a microalbuminuriát és a proteinuriát, mérsékelve a nephropathia előrehaladását is.

A táplálkozás idült veseelégtelenségben uraemiás tünetek nélkül is fontos tényező (különösen már 30 ml/perc GFR-érték alatt). Ennek első lépése a fehérjeszegény étkezés (0,5–0,75 g/ttkg között naponta), megfelelő energia- és vitaminfogyasztással. Proteinuria esetén a napi veszteség pótlása is szükséges lehet. Hypertoniában és hypervolaemiás állapotban a napi sófogyasztás csökkentése is szükséges 6 g/nap körüli értékre, a megfelelő folyadékegyensúly megtartása mellett. A káliumvisszatartást okozó gyógyszerek (ACE-gátló, angiotenzin II jelfogó-blokkoló, nem szteroid gyulladáscsökkentő, béta-blokkoló) mellett vigyáznunk kell a jelentősebb káliumtartalmú ételek fogyasztására is (pl. gyümölcs). A nem észterifikált és észterifikált zsírok aránya 2:1 legyen.

Növekedett foszfor- és parathormonszint esetén foszforszegény étrend és foszfátkötő alkalmazása szükséges. Normális étkezéssel 1000–1800 mg foszfort fogyasztunk hússal és gabonafélékkel naponta, amelynek 30%-a a széklettel és 70%-a a vizelettel ürül. 20–25 ml/perc GFR-érték körül a PTH már nem serkenti tovább a foszfor kiválasztását. A táplálék D-vitamintartalmát szükség esetén pótolnunk kell (30 ng/ml alatt).

Erectilis kóros működés esetén tesztoszteronpótló kezelés jöhet szóba, a hyperprolactinaemiát csökkentő bromocriptinkezeléssel együtt. Napjainkban a legjobban a foszfodiészterázgátlók használhatók (pl. sidenafil). Az eritropoetinkezelés is csökkenti a szexuális zavarokat. A dohányzás növeli a microalbuminurát, ezért abbahagyása szükséges.

Az idült veseelégtelenség előrehaladását gátló kezelést és a célértékeket a 8.33. táblázat foglalja össze.

8.33. táblázat - 8.33. táblázat. Az idült veseelégtelenség előrehaladását csökkentő kezelés összefoglalása

Kezelés

Terápiás célérték

ACE-gátló és/vagy ARB-kezelés

proteinuria < 0,5 g/nap, GFR-csökkenés < 1 ml/perc/hónap

ACE-gátló, ARB-kezelést kiegészítő antihypertensiv kezelés

RR < 125/75 Hgmm, ha a proteinuria > 1 g/nap

Fehérjeszegény étrend

RR < 130/80 Hgmm, ha a proteinuria < 1 g/nap

Megfelelő vércukorellenőrzés

0,6–0,75 g/testtömegkg/nap

A renalis anaemia kezelése eritropoetinnel

hemoglobin A1C (HbA1C) < 6,5%

Koleszterin- és trigliceridcsökkentő kezelés

Hb > 11 g/dl, Ht > 0,30%

Dohányzás abbahagyása

LDL-koleszterin < 3,37 mmol/l

Vazopeptidázgátló és gyulladáscsökkentő kezelés


ACE-gátló = angiotenzinkonvertáló enzim-gátló, ARB = angiotenzinreceptor-gátló, GFR = glomerulus filtrációs ráta, RR = vérnyomás, Hb = hemoglobin, LDL = kis sűrűségű lipoprotein (low density lipoprotein).

Vesepótló kezelés

Dr. Kiss István

A vesepótló kezelés elméleti alapjai

A vesepótló kezelés elve egy évszázada nem változott. A vesepótló kezeléssel a vese kiválasztó működését csak részleges pótoljuk, mert intermittálóan kerül sorra, és mert a szükséges folyadék és toxin eltávolítása is csak részlegesen történik meg. A vese szintetizáló, hormont termelő, endokrin működését pedig csak más módon tudjuk pótolni. A vesepótló kezelés javallatait a 8.34. táblázat foglalja össze.

8.34. táblázat - 8.34. táblázat. A vesepótló kezelés javallatai

A heveny dialíziskezelés javallata:

hyperkalaemia

acidosis

hypervolaemia

Abszolút ellenjavallat nincs, relatív ellenjavallat a daganatos megbetegedés, dementia, hepatoencephalopathia.

Az idült dialíziskezelés javallata:

5–10 ml/perc GFR szint alatt

uraemias tünetek, állapotváltozás esetén 15 ml/perc GFR-érték alatt

malnutritio – súlyvesztés

diuretikum „rezisztens” hypervolaemia (relatív javallat)

hyperkalaemia

pericarditis


A veseelégtelenségben felszaporodó méreganyagokat és vizet természetes (hashártya), vagy mesterséges féligáteresztő hártyán (dializátor) keresztül lezajló fizikokémiai folyamat révén távolítjuk el a vesepótló kezelés során (8.36. ábra).

8.36. ábra. A vesepótló kezelés vázlata

Diffúzióval a molekulákat és az ionokat a nagyobb koncentrációjú tér felől (vér) a kisebb koncentráció felé (dializáló oldat) mozgatjuk a kiegyenlítődésre való törekvésük révén. Diffúziókor az áramlás hőmozgással történik, ennek sebessége a koncentrációkülönbség, vagy a hőmérséklet növelésével fokozható. A féligáteresztő membránokkal elválasztott folyadékok közötti diffúzió a membrán-pólus nagyságától függő szelektív diffúziót teszi lehetővé, amit dialízisnek (vesepótlásnak) hívunk. A szelektív diffúzió sebességét befolyásolja a membrán elektromos töltése és a molekulaméret/tömeg.

Ozmózis csak az oldószerre, folyadékra átjárható rendszerben jön létre, az oldószer a hígabb oldat felől a koncentráltabb felé áramlik, és magával viszi az oldott anyagokat is.

Filtrációkor a membrán két oldalán hidrosztatikai nyomáskülönbséget hozunk létre, amelynek következtében a folyadék az alacsonyabb nyomású tér felé áramlik. Ez esetben az oldott anyagok a koncentrációkülönbségtől függetlenül a nyomásgradiens irányába áramolnak. A filtráció különleges formájakor, ultrafiltrációkor a kismolekulájú anyagok az oldószerrel átjutnak a membránon, ez zajlik a glomerulus capillarisokban is. A koncentrációkülönbség hiányában nem diffúzibilis anyagok átjutását ultrafiltrációkor konvektív szállításnak nevezzük.

Mindezek alapján az anyag eltávolíthatóságát tömege, töltése, koncentrációgradiense, képződési üteme, fehérjekötődése és a vesepótló kezelés során a véráramlás, illetve a dializáló folyadék áramlási sebessége, a membrántulajdonságok (felület, pórusnagyság, alapanyag) és a vesepótló kezelés ideje határozza meg.

A haemodialysis kezelés során a víz és az oldott anyagok extracorporalis eltávolítása történik diffúzióval, ultrafiltrációval és ozmózissal. A dializáló oldat összetételével a sav-bázis és ionháztartás, valamint a folyadékháztartás befolyásolható. A folyadékelvonásban a hidrosztatikus nyomás és az ozmózis játszik szerepet. Művesekezeléskor a kis és közepes molekulatömegű anyagok egy része távolítható el a folyadék mellett. A haemodialysis szövődményeit a 8.35. táblázat foglalja össze.

8.35. táblázat - 8.35. táblázat. A haemodialysis szövődményei

Heveny szövődmények

Gyakori szövődmények: hypotonia, izomgörcs, hányinger, hányás, fejfájás

Ritkább szövődmények: mellkasi fájdalom, deréktáji fájdalom, viszketés

Ritka szövődmények: hidegrázás, láz, dysequilibrium szindróma, dializátor okozta anaphylactoid reakció, arrhythmia, vérzés, haemolysis, légembolia, hypoxaemia, pericardialis tamponád

Idült szövődmények

•fertőzés

malnutritio

szív- és érrendszeri események

anaemia fokozódása

amyloidosis

thrombopenia

növekedett trigliceridszint


Haemofiltratióval a konvektív szállítás révén a nagyobb molekulák is eltávolíthatók. A diffúzió és a konvektív szállítás együttes alkalmazása a haemodiafiltratio. Alkalmazása a veseelégtelenséghez társuló szív- és érrendszeri betegségek és szövődményes állapotok esetén, valamint a haemodialysis-kezelés alatt jelentkező mellékhatások esetében javasolt.

A fehérjetermészetű, vagy a vérfehérjéhez kötött anyagokat a dialízishez hasonlóan, de a vér aktív szénen keresztül történő átvezetésével tudjuk eltávolítani (detoxikálás, haemoperfusio). Az autoantitesteket, immunkomplexeket, vasoactiv anyagokat, kóros plazmafehérjéket és fehérjéhez kötődött méreganyagokat immunadszorpcióval, plazmaferézissel távolíthatjuk el. Aferézissel pedig a mesterségesen komplexbe „kényszerített” anyagok eltávolítása válik lehetővé (például az LDL-koleszterin heparinnal történő kicsapása révén).

A peritonealis dialíziskezeléskor a hashártya capillaris érrendszere és a peritoneum képezi a membránt, amelynek áteresztő képessége a közepes molekulatömegű mérgező anyagokra sokkal kedvezőbb, mint bármely ma használt mesterséges membráné. Izotóniás dializáló oldat alkalmazásakor a diffúzió, hypertoniás oldat használatával pedig az ozmózis is elősegíti a „méregtelenítést”. Peritonealis vesepótló kezelés esetén a filtráció nem játszik szerepet.

A haemodialysissel és a peritonealis dialízissel kezelt betegek száma folyamatosan nő az egész világon. Ennek oka az idült és végállapotú veseelégtelenségben szenvedő betegek számának növekedése (diabetes mellitus, hypertonia, elhízás miatt), a dializált betegek dialízisben töltött/tölthető növekvő ideje (a megfelelő kezelés következtében) és, hogy az átültetések száma nem növelszik.

A vesepótló kezelés az arra alkalmas betegek számára átmenetet jelent a „végleges” vesepótláshoz, a veseátültetéshez.

Irodalom

1. Bargman, J.M., Skorecki, K.: Chronic Kidney Disease. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw Hill, New York, 2008.

2. Carpenter, C.B., Milford, E. L., Sayegh, M.H.: Transplantation in the Treatment of Renal Failure. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw Hill, New York, 2008.

3. Liu, K.D., Chertow, G.M.: Dialysis in the Treatment of Renal Failure. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw Hill, New York, 2008.

4. Pereira, B.J.G., Sayegh, M.H., Blake, P.: Chronic Kidney disease, Dialysis and Transplantation. Companion to Brenner and Rector’s The Kidney. Elsevier Inc., Philadelphia, 2005.

5. Wilcox, C.S., Tisher, C.: Handbook of Nephrology and Hypertension. Lippincott, Williams and Wilkins. A Wolters Kluwer Company, Philadelphia, 2005.