Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Vesekövesség

Vesekövesség

Dr. Horváth Csaba

A kőbetegség klinikai képe

A húgyúti kövek sokáig tünetmentesen fejlődhetnek. Panaszt akkor okoznak, amikor a vizeletáramlás elmozdítja a köveket, és felszínük felsérti a nyálkahártyát, vagy a méretük miatt elakadnak. A húgyutak mindkét ártalomra simaizomgörccsel reagálnak: az e miatt jelentkező, hirtelen megjelenő, igen nagy fájdalmat nevezzük vesekőrohamnak. A fájdalom a kő helyétől függően a costovertebralis szögletben, vagy elöl a hasban, a bordaívtől a hólyag felé mutató vonal mentén, esetleg az alhasban jelentkezik, görcsös jellegű, az ureter lefutása mentén a herékbe vagy a nagyajkakba sugárzik. Hányinger, hányás gyakran kíséri. Tartósabb fennállásakor exsiccosis és paralyticus ileus is kialakulhat, akár heveny hasi katasztrófa képét öltve. A jellegzetes kőroham jól felismerhető, más heveny hasi történésektől elkülöníthető. A veseköves görcs mellé a vizeletben haematuria (akár makroszkópos vérzés is) társul, a kövesekben gyakori húgyúti fertőzés miatt fehérvérsejtek és baktériumok is lehetnek az üledékben. Cave: az ureterbe beékelődő kő teljes elzáródást is okozhat és ilyenkor a vesetáji panaszhoz negatív vizeletlelet csatlakozhat – az ellentmondás feloldását a képalkotókkal kimutatott húgyúti akadály biztosítja. A vérképben balra tolt leucocytosis, hemokoncentráció és hypokalaemia, kissé növekedett kreatininszint és társuló fertőzéskor nagyobb CRP-koncentráció mutatkozhat. A kórismét a kő kimutatása jelenti, többnyire ultrahangvizsgálattal (a kő az ultrahangot visszaveri, mögötte akusztikus árnyék észlelhető). Natív hasi röntgenvizsgálattal a kalciumtartalmú kövek ismerhetők fel, a többi (ún. negatív) kő kimutatása intravénás urográfiával lehetséges. E vizsgálat a kő mellett a húgyutak állapotát, a vizelet lefolyásának esetleges akadályozottságát is megmutatja.

A kőroham – rendkívüli fájdalmassága mellett – azért is veszélyes, mert tartama alatt a kő a simaizmok fogságában, egy helyben áll, ürülése nem halad, sőt mellette a vizelet is nehezen jut át, növelve a fertőzés kockázatát. A kőroham azonnali csillapítása ezért elsőrendű orvosi feladat. Simaizomgörcs-oldók (Papaverin, NoSpa) és erős fájdalomcsillapítók (pl. Algopyrin) egyidejű iv. beadásával a görcs rendszerint megszűnik, de néha akár kábító fájdalomcsillapítókra is szükség lehet. A hányás miatti exsiccosis és elektroliteltérések is rendezendők. A görcsöt követő napokban helyes a szokásosnál lényegesen több folyadékot rendelni és per os fenntartani a spasmolyticus kezelést, a megindult kő spontán kiürüléséhez. Ezt segíthetik a vizelettel kiválasztódó, azt mintegy sikamlósabbá tevő illóolajos készítmények is (Rowatinex, Cystenal).

A vesekőroham szövődményei között vérzés, heveny pyelonephritis, heveny húgyúti elzáródás szerepelhet, a kövesség tartós fennállása pedig idült pyelonephritis, hypertonia, veseelégtelenség előidézője lehet.

A heveny kőroham vagy a szövődmények miatt urológushoz és belgyógyászhoz is eljuthat a beteg. A vesekőképződés hátterében azonban – főleg az ismétlődő kövesség esetén – anyagcsere- vagy endokrin eltérések állnak, s ezek felderítésével a belgyógyász sokat tehet a kőrecidívák megelőzéséért.

Sporadikus veseköve bárkinek lehet, hazánkban azonban 300 ezerre tehető azok száma, akik mindkét veséből, ismételten ürítenek köveket. A kövek négyötöde kalcium-oxalátból áll, az esetek 10%-ában húgysavval keverten. Az ismételt vagy kétoldali kövesség hátterében nem a vese helyi betegségét, hanem általánosan ható anyagcserezavarokat kell keresnünk. Ezek többnyire nem közvetlen okok, inkább kockázati tényezők, amelyek együttes előfordulása elősegíti a kőképződést, mivel a kalcium-oxalát tekintetében eleve túltelített vizeletben tovább növelik a kőalkotók töménységét. Ilyen a kevés folyadék fogyasztása, a hypercalciuria és kisebb mértékben a hyperoxaluria, továbbá a krisztallizációt gátló anyagok (citrát, magnézium stb.) elégtelen kiválasztódása a vizeletben (hypocitraturia, hypomagnesiuria). A kőbetegek családtagjaiban gyakori a vesekövesség, az öröklődés azonban nem következetes – inkább a kockázati tényezők iránti fogékonyság örökölhető.

Hypercalciuria

A kőképződés legfontosabb kockázati tényezője a hypercalciuria (a teljes napi vizelettel ürített kalciummennyiség > 0,1 mmol/ttkg, azaz férfiban 7,5 mmol/nap, nőben 6,25 mmol/nap felett van). A hypercalciuria nem egységes jelenség (8.21. táblázat), diétás szélsőségek mellett számos betegség is okozhatja (másodlagos hypercalciuriák). Az esetek többségében nincs kalciumürítést fokozó betegség, a hypercalciuria önmagában jelenti a kórképet: ez az esszenciális (korábban: idiopathiás) hypercalciuria, amelynek felismerése a diétás és másodlagos hypercalciuriák kizárásával lehetséges.

8.21. táblázat - 8.21. táblázat. A hypercalciuriák felosztása

I. Diétás hypercalciuriák

1. ún. „kalcium-falás”

2. extrém fehérjebevitel

3. krónikus sóterhelés

II. Másodlagos hypercalciuriák

1. elsődleges hyperparathyreosis

2. distalis renalis tubularis acidosis

3. immobilizáció

4. gyors előrehaladású osteoporosis

5. malignus eredetű osteolysis

6. hyperthyreosis

7. Paget-kór

8. medullaris szivacsvese

9. acromegalia

10. többlet glükokortikoid (endogén, exogén)

11. sarcoidosis (granulomás betegségek)

12. hypoparathyreosis tachysterolkezelése

13. D-vitamin-túladagolás

III. Esszenciális (idiopathiás) hypercalciuria

1. abszorptív hypercalciuria

2. renalis hypercalciuria

3. hypophosphataemiás hypercalciuria


Az esszenciális hypercalciuria legtöbbször a distalis vesetubulus betegsége, ahol a kalcium-visszaszívódás károsodott (renalis hypercalciuria). Lehet öröklött, vagy korábbi pyelonephritisből visszamaradó tubuluskárosodás. A fokozott kalciumvesztés részben vesekövekhez vezet, részben pedig a szervezetben negatív Ca-egyensúlyt okoz, amelyet másodlagos hyperparathyreosis ellensúlyoz. Emiatt fokozódik az enteralis kalciumfelvétel és gyorsul a csontbontás, a szérum kalciumszintje pedig normális marad. A kórfolyamat előterében hosszú ideig csak a visszatérő vesekövek mutatkoznak, később azonban a szokásosnál súlyosabb csontritkulás korai megjelenése is várható.

Az esszenciális hypercalciuria másik formájában a bélben a kalcium fokozott felszívódása az elsődleges kóresemény (abszorptív hypercalciuria). Többnyire a bélnyálkahártya – ismeretlen okú – működési zavara, ritkábban a vesében fokozottan aktiválódó D-vitamin (kalcitriol) hatása is okozhatja. A szervezetbe áramló kalciumtöbblet visszaszorítja a parathormon termelését, ezért csökken a kalcium tubularis visszaszívása. A hypercalciuria forrása a nagyobb glomerularis filtráció és a csökkent visszaszívás, miközben a szérumkalcium-szint normális marad.

A másodlagos hypercalciuriák egy részében a csont fokozott bontása okoz hypercalcaemiát, a parathyreoidea szuppressziójától kísérve. Nagy gyakorlati jelentőségűek a pajzsmirigyhormonok és a glükokortikoidok: túlzott jelenlétük endogén vagy exogén (gyógyszeres) okból egyaránt gyakran jár vesekővel. Még fontosabb ok az elsődleges hyperparathyreosis, amelyet a mellékpajzsmirigy autonóm adenomája vagy a négy mirigy hyperplasiája okoz. Lényege a keringő kalcium és a PTH-termelés közti szabályozó kapcsolat megszűnése, amely nagy PTH-koncentrációt eredményez. Emiatt gyorsul a csontbontás, fokozódik a D-vitamin renalis aktiválódása és az enteralis kalciumfelvétel. A keringésbe két irányból is érkező kalciumtöbblet hypercalcaemiát okoz, a hypercalciuria csupán a szervezet – többnyire sikertelen – védekezése ez ellen. Az elsődleges hyperparathyreosis sokszor tünetmentes hypercalcaemiaként mutatkozik, a klinikai tünettel járó esetek zömében azonban vesekő, ritkábban metabolikus csontbetegség jelentkezik.

Anyagcsere-vizsgálatok ismétlődő vesekőbetegségben

A kialakult vesekő ellátása urológiai feladat. Az endokrin és metabolikus háttér kutatása a kőképződés kockázati tényezőinek felderítésére irányul, célja az újabb kövek keletkezését megelőző kezelés beállítása. Mivel gyakorlati jelentősége a kőalkotók közül a hypercalciuriának, a krisztallizációt gátlók közül pedig a hypocitraturiának van, a vizsgálat főként ezek kimutatására irányul. Az első lépés a fenti eltérések szűrővizsgálata, minden kőbetegen legalább egy alkalommal a vér és a vizelet kalcium- és foszforszintjének mérésével. Részletesebb kivizsgálást indokol a szűrésnél mutatkozó hypercalcaemia vagy hypercalciuria, de az is, ha ismételten vagy már mindkét vesében képződött kő.

Vesekövesség hypercalcaemiával

A vesekövesek egytizedének nagyobb a szérum kalciumszintje és ennek hátterében rendszerint súlyos, előrehaladott betegség áll. Az anyagcsere-vizsgálat első vízválasztója a hypercalcaemia felismerése, majd a szérum parathormon-koncentráció mérése. Ha a kalcium és a PTH szintje azonos vérmintában egyidejűleg nagy, ez az elsődleges hyperparathyreosist bizonyítja. A feltételezett adenoma helyének felderítése (nyaki ultrahang és mellékpajzsmirigy-szcintigráfia) után a beteg kisebb műtéttel meggyógyítható: az adenomát el kell távolítanunk, ami egyúttal a kőkiújulásokat is megszünteti. Az ectopiás PTH-termelésből eredő hasonló klinikai és laboratóriumi kép nagyságrenddel ritkább.

Hypercalcaemiát visszaszorított (szupprimált) PTH-szinttel többnyire daganatos betegségek vagy iatrogen ártalmak okoznak. Hypercalcaemia leginkább plasmocytomához és emlőrákhoz társul, ritkábban granulomatosus betegségekhez (Hodgkin-kór, lymphoma, sarcoidosis, Wegener-granulomatosis, eosinophil granuloma). Az iatrogen hypercalcaemia elsősorban D-vitamin-túladagolásból ered, a modern multivitamin-készítmények ellenőrizetlen terjedésével egyre gyakrabban. A túlzott D-vitamin-hatás fokozza a belek kalciumfelvételét, az ezt ellensúlyozó hypercalciuria pedig vesekőhöz vezet. D-vitamin-kezelés mellett a betegek vér- és vizeletkalcium-szintjét ellenőriznünk kell. Az iatrogen hypercalcaemia különleges esete az elsődleges hyperparathyreosisban szenvedő beteg kezelése thiazid típusú vizelethajtóval (oedemák, vérnyomáscsökkentés). E kórképben intenzív csontbontás zajlik, és az ebből eredő hypercalcaemiát a fokozott calciuria ellensúlyozza. A thiazidok azonban fokozzák a tubularis kalcium-visszaszívást, ezzel megszüntetve a fenti ellensúlyozó folyamatot, amely a szérumkalcium súlyosbodó növekedéséhez és akár hypercalcaemiás krízishez is vezethet. Hyperparathyreosisban a thiazidok ellenjavalltak.

Vesekőbetegség normális szérumkalcium-koncentrációval

A visszatérően kalciumköves betegek többsége normocalcaemiás: ez esetben a hypercalciuriát kell felismernünk vagy kizárnunk. A döntés ideális esetben 24 órás gyűjtött vizeletből végzett kalcium (és foszfor, kreatinin) meghatározáson alapul, lehetőleg egy-két alkalommal megismételve. Újabban szívesen alkalmazzák a reggeli első vizeletadag kalcium/kreatinin hányadosát is, amely azonban csak közelítő pontosságú adat, így inkább szűrővizsgálatra való.

Ha hypercalciuria igazolódik, akkor a másodlagos hypercalciuriák kizárása következik. Ebben a kórelőzmény, a fizikális vizsgálat és néhány laboratóriumi teszt segít: TSH a hyperthyreosis felismerésére, Astrup-vizsgálat a distalis tubularis acidosis kizárására.

A betegek többségében a másodlagos okok kizárásával jutunk az esszenciális hypercalciuria kórisméjéhez, amelynek renalis vagy abszorptív formáját kell elkülöníteni. Ennek eszköze a szabad táplálékfelvétel mellett mért calciuria összehasonlítása a kalciumszegény étrenden (legfeljebb 200 mg kalcium) mért calciuriával, továbbá a PTH vérszintjének meghatározása. Renalis hypercalciuriában a kalciumellátás megszorítása a calciuriát nem csökkenti, viszont a szérum PTH-szint enyhén növekedett (8.22. táblázat). Abszorptív hypercalciuriában a kalciumban szegény étrend a calciuriát csökkenti, vagy éppen normálissá teszi, a PTH-szint pedig kicsi.

8.22. táblázat - 8.22. táblázat. Az esszenciális hypercalciuria egyes formáinak elkülönítése laboratóriumi adatok alapján

NC

AH

RH

Se Ca

N

N

N

Se P

N

N

N

Se PTH

N

Cs/N

F/N

viz Caf

N

F

F

viz Car

N

N

F

TRP

N

N

N


Rövidítések: NC = normocalciuria, AH = abszorptív hypercalciuria, RH = reális hipercalciuria, N = normális érték, F = fokozott, Cs = csökkent, se = szérumkoncentráció, Ca = kalcium, P = foszfor, PTH = parathormon, vizCa = vizelet-Ca napi ürítése, f = szabad étrend (free), r = Ca-szegény diéta (restricted)

Ha mind a vér-, mind a vizeletkalcium (és foszfor) normális, normocalciuriás kőbetegség áll fenn, amelyet a kőképződés egyéb tényezői okozhatnak, mint például hypocitraturia, hyperuricosuria vagy visszatérő húgyúti fertőzések. Elégtelen citrátkoncentráció mellett a kalcium-oxalát könnyebben kicsapódik. A kifejezett hyperuricosuria (fokozott húgysavürítés) inkább urátköveket okoz, enyhébb eseteiben azonban gyakran kalcium-oxalát kő rakódik a kőmagként szolgáló urátkristályokra (ún. hyperuricosuriás kalcium-vesekőbetegség). Egyéb ártó hatásai mellett hasonló módon serkenti a kőképződést a húgyúti fertőzés is. A gyűjtött vizelet citrát- és húgysavtartalmának meghatározása, és a vesekőbetegnél amúgy is gyakran végzendő vizeletbakteriológiai vizsgálat tehát része a kivizsgálásnak.

Igen ritka az olyan beteg, akiben egy, de inkább több rendellenesség ne lenne megtalálható a felsoroltak közül.

Az ismétlődő kalcium-vesekövek megelőző kezelése

Meglévő kalciumkövek anyagcsere oldalról nem kezelhetők: feloldásuk reménytelen, eltávolításuk az urológia szakismereteit igényli. A belgyógyászati kezelés célja az újabb vesekő képződésének megakadályozása, amely összetett és élethosszig tartó feladat. A kőprofilaxisban a kórszármazásról fentebb összefoglalt ismeretek hasznosulnak. Célszerű a meglévő kövek eltávolítása az anyagcsere-vizsgálatok elvégeztével, mert kőmentes vesében a megelőző kezelés sikeresebb (nincs kőmag).

A kőképződés oka felerészben a kis mennyiségű, koncentrált vizelet, részben a hypercalciuria vagy egyéb rendellenesség. Az ilyen beteg igyon sok folyadékot – a cél naponta 2,0 liter vizelet ürítése. A további kezelést a háttérben talált endokrin vagy metabolikus eltérések alapján kell megfontolnunk. Az elsődleges hyperparathyreosis kizárólag műtéttel gyógyítható. Az egyéb okból származó hypercalcaemiák esetében az adott kórkép kezelése a kalciumszintet is csökkentheti. Tumoros hypercalcaemia antireszorptív szerekkel (biszfoszfonátok, calcitonin) kezelhető, a folyadékegyensúly gondos helyreállítása után. Az iatrogen hypercalcaemia kezelésének fő eleme az ártalmas gyógyszer kihagyása, a kalciumszint gyógyszeres csökkentésére csak átmenetileg lehet szükség bő hidrálással, furosemid adásával.

Renalis hypercalciuria thiazid típusú (distalis vesetubulusban ható) húgyhajtóval kezelhető, mert e szer fokozza a kalcium tubularis visszaszívódását. A calciuria normálissá válását követően megszűnik a másodlagos hyperparathyreosis és nő az ásványi csonttömeg. Napi 25–50 mg hydrochlorothiazid vagy ezzel ekvivalens dózisú hasonló készítmény elegendő. Hatása mindenkin kifejlődik (ezért nem kaphatja pl. a mellékpajzsmirigy-adenomás beteg!), de csak addig tart, amíg a szer jelen van, a kezelés tehát élethosszig tartó. Mellette hypotonia, hypokalaemia jelentkezhet, ezek tehát ellenőrizendők és káliumpótlásra is szükség lehet. Arra hajlamos egyénekben thiazid hatására a szérum és a vizelet húgysavtartalma növekedhet, ez pedig urátkő keletkezését indíthatja el. A húgysavszint is ellenőrizendő tehát a vérben és a vizeletben, emelkedésekor azonban nem kell elhagyni a thiazidot, csupán kiegészíteni, például allopurinollal. Kalciumban szegény diéta ebben az állapotban eredménytelen, ezért felesleges és káros a beteg együttműködését ilyen tanácsokkal próbára tenni.

Abszorptív hypercalciuriában viszont hasznos lehet a kalciumszegény diéta. Hatását korlátozhatja a beteg életmódja, illetve együttműködése, csak az élethosszig tartó és folyamatos diéta eredményes. A tartósan kalciumban szegény táplálkozás a szervezetben negatív kalciumegyensúlyt alakíthat ki, ami fokozódó csontvesztéshez vezethet, szükséges ezért a csontok évenkénti denzitometriája. Csontvesztés esetén, vagy ha a beteg nem képes a diéta folyamatos megtartására, helyesebb ebben az állapotban is thiazidot adnunk.

A hyperuricosuriás kalcium-vesekőbetegség kezelésének célja a kőmagként szereplő urát kicsapódásának megelőzése allopurinollal és a vizelet-pH befolyásolásával (pl. citrát-sókeverékkel). Ha szükséges, e mellé thiazidot is adhatunk. E két szer együttes adása fordítottan is gyakori, a thiaziddal jól kezelt hypercalciuriás betegen mellékhatásként keletkező hyperuricosuria miatt.

Hypocitraturia kapcsán az oralis citrátpótlás eredményes (káliumcitrát és magnéziumcitrát keverék, napi 1–3×2 g). Ugyanezzel a készítménnyel eredményesen kezelhetők a distalis tubularis acidosisban szenvedő kőbetegek is. Az adagolás egyéni, a vizelet-pH előírt tartományához kell szabni, a készítményhez mellékelt tesztcsík segítségével.

A húgyúti fertőzéseket veseköves betegen mindig komolyan kell vennünk, az akut következményeken túl két további okból: újabb kőképződést segíthetnek elő, továbbá idült pyelonephritis kialakulásával jelentősen rontják a beteg vese hosszú távú esélyeit. A kőbeteg húgyúti fertőzései tehát mindig kezelendők, sőt a tünetmentes időszakban is helyes a vizelet időszakos vizsgálata mikroszkóposan, illetve bakteriológiai tenyésztéssel.

Irodalom

1. Horváth Cs.: Szakmai ajánlás a hyperparathyreosis felismerésére és kezelésére. Orvosi Hetilap, 2004, 145, 2437–2441.

2. Miller, N.L., Lingeman, J.E.: Management of kidney stones. British Medical Journal, 2007, 334; 468–472.

3. Worcester, E.M., Coe, F.L.: Nephrolithiasis. Primary Care: Clinics in Office Practice, 2008, 35; 369–391.