Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A vese cystás és daganatos betegségei

A vese cystás és daganatos betegségei

Cystás vesebetegségek

Dr. Reusz György

E betegségekben a kéregállományban és a velőállományban kialakuló, a veseparenchyma helyét elfoglaló, folyadékkal telt tömlők lehetnek kisszámúak, illetve elfoglalhatják az egész parenchymát, lehetnek mikroszkopikusak és megnőhetnek több centiméteresre. Lehetnek örökletesek, kapcsolódhatnak örökletes betegségekhez (pl. sclerosis tuberosa), lehetnek sporadikusak és biztosan nem öröklődő jellegűek.

A leggyakrabban előforduló cystás betegségeket és legfőbb jellemzőiket a 8.19. táblázat mutatja be részletesen.

8.19. táblázat - 8.19. táblázat. A vese gyakoribb cystás betegségeinek klinikai jellemzői

ARPKD

ADPKD

Multicystás vesedysplasia

Egyszerű vesecysta

Szerzett vesecysta

Nephronophtysis, medullaris cystás vesekomplexum

Medullaris szivacsvese

Előfordulás

1:10 000–1:40 000

1:200–1:1000

1:4000, férfiakon gyakoribb

Gyermekkorban 1% alatt, 50 év felett > 25%

idült veseelégtelenség talaján

1:50 000

1:5000

Öröklődés

AR

AD

genetikailag heterogén

Tünetek jelentkezése

intrauterin-

újszülött

bármikor, típusosan 20-30. életév után

születéskor

alapbetegségtől függ

juvenilis és felnőtt forma

40–60 év

Jelölés, kromoszóma hely

PKHD1=ARPKD: 6p21.1-p12

PKD1: 16p13.3-p13.12, 4q21-q23

– (?6p21; HLA-val asszociált)

NPH1: 2q13 (80%)

INVS: 9q31

NPH3:9q22

NPH4: 1p36

NPH5: 3q13

MCKD1: 1q21

MCKD2: 16p12

Morfológiai alapok, jellegzetes-ségek

a vese születéskor hatalmasan megnagyobbodott

fokozatosan növekvő vese

változó nagyságú, esetenként a vese felszívódhat

normális vesében corticalis és/vagy medullaris cysta

zsugorvesében retenciós jellegű cysták

gyűjtőcsatornák orsószerű tágulata

Haematuria

nem jellemző

gyakori, vezetőtünet

esetenként

esetenként

esetenként

Vesekő

nem jellemző

vezető tünet lehet

hypercalciuria, vesekő, nephrocalcinosis

Hypertonia

gyakori, súlyos

gyakori, súlyos

ritka

esetenként

változó (alapbetegség)

szövődmény esetén

Húgyúti fertőzés

nem ritka

gyakori

társult betegség esetén (l. ott)

esetenként

esetenként

gyakori

Vese-elégtelenség

gyermekkorban

40 éves kor felett

egyszerű esetben nincs

nincs

mindig (annak következménye)

a gyermekkori veseelégtelenség 5–10%-áért felelős

gondozatlan esetekben

Társult betegségek

májfibrosis, oesophagusvarix, májelégtelenség

máj-, pancreascysta, intracranialis aneurysma, colondiverticulumok, mitralis prolapsus

vesicoureteralis reflux, ellenoldali vese pyeloureteralis stenosis

a cystában adenocarcinoma alakulhat ki

ritkán: retinitis pigmentosa (Senior–Loeken-szindróma)

Kórjóslat

rossz; együttes

vese- és májátültetés

a veseműködés szempontjából rossz veseátültetés

izolált esetben jó

alapbetegség, ill. tumor kialakulásának függvénye

rossz; veseátültetés


ARPKD = autoszomális recesszív polycystás vesebetegség, ADPKD = autoszomális domináns polycystás vesebetegség, AR = autoszomális recesszív, AD = autoszomális domináns.

A cysták a veseszövetet összenyomják, vérnyomás-emelkedéshez, a veseműködés romlásához vezetnek; fertőződhetnek, ami súlyos urosepsist okozhat.

Autoszomális recesszív polycystás vesebetegség (ARPKD)

Az ARPKD a gyűjtőcsatornák tágulata folytán kialakuló cystás vesemegbetegedés, amelyet a májban periportalis fibrosis kísér. Korábban infantilis típusnak nevezték, e megnevezés azonban helytelen, mivel az autoszomális domináns polycystás megbetegedés (ADPKD) is megjelenhet újszülöttkorban. A helyes megjelölés az öröklődés módját jelzi (ARPKD és ADPKD).

Gyakoriság, kóreredet. Gyakorisága 1:10 000–1:40 000. Locusa a 6-os kromoszómán (6p21) található. A hatalmas vesék corticalis felszínen, a gyűjtőcsatornáknak megfelelő tűszúrásnyi, átlátszó hólyagcsák láthatók (8.29a-b ábra).

8.29. a. ábra. Autoszomális recesszív polycystás vesebetegség, amely klinikailag Potter-fenotípussal, tüdőhypoplasiával és májfibrosissal társult. a) a vese képe; b) a vese metszlapja (Dr. Székely Eszter anyagából)

8.29. b. ábra.

Az életkor előrehaladtával a fibrosis és a hyperplasia nagyobb cysták kialakulásához, az ADPKD-hoz közelítő morfológiai képhez vezet. A vesebetegséghez májfibrosis is társul.

A klinikai kép az érintett nephronok számától függ. Már méhen belül kialakulhat a veseműködés súlyos zavara, amely oligohydramnionhoz és Potter-fenotípushoz (benyomott orrgyök, mélyen álló fülek, micrognathia, végtagtorzulások és tüdőhypoplasia) vezet. Ezeket a súlyos betegeket születés után légzészavar miatt veszítjük el.

Enyhébb esetekben születéskor a megnagyobbodott vesék a rekesz- és bélmozgás mechanikus akadályát képezik. Jellemző az összetett glomerularis és tubularis működészavar. Később a veseműködés javul a vese születés utáni fejlődése következtében.

Enyhe formákban a veseműködés csak lassan, évek alatt csöken, 5–10 éves kortól a májfibrosis tünetei alakulnak ki. A betegség előrehaladtával változó arányban szövődik a vese- és a májelégtelenség. Az étvágytalanság, malnutritio, valamint a krónikus betegség miatt renalis és hepaticus törpenövés figyelhető meg.

Kórisme. Születés előtti ultrahangvizsgálatkor megnagyobbodott, hyperreflektiv vesék, a hólyagtelődés hiánya és oligohydramnion látható.

Születés utáni ultrahangvizsgálatkor a vesék nagyok, hyperreflektivek, a kéreg-velőállomány nem különíthető el (8.30. ábra).

8.30. ábra. Autoszomális recesszív öröklődésű polycystás vesebetegség. Újszülöttről készült ultrahangfelvétel, hosszmetszet: hatalmasan megnagyobbodott vese, inhomogén, echódús szerkezet, a kéreg és a velőállomány nem különíthető el (Dr. Kis Éva anyagából)

Később nagyobb cysták is megjelennek. Az ultrahangvizsgálat alapján az ARPKD a súlyos korai ADPKD-tól nem különíthető el. A máj kezdetben normális méretű, később hepatosplenomegalia, hyperechogen májparenchyma, tágult epeutak, epehólyag, tág portalis collateralisok észlelhetők.

Laboratóriumi vizsgálatok között jellemző a tubularis működészavar. Lázas betegség esetén húgyúti fertőzés jeleit keresnünk kell. Endoszkópos vizsgálat varixok gyanúja esetén szükséges. Előrehaladott esetekben terápiás sclerotisatio szükséges lehet.

A közvetlen hozzátartozók (testvérek, szülők, nagyszülők) ultrahangos vizsgálata szükséges.

Kezelés. A cystás betegségek megelőzésére, az előrehaladásuk lassítására nincs célzott kezelési lehetőségünk. A cystaképződés molekuláris hátterének megismerése alapján néhány ígéretes kezelési lehetőség felmerül a korai klinikai vizsgálatok szakaszában. Ezek a vazopresszinjelfogó antagonisták (tolvaptan), illetve az mTOR- (mammalian target of rapamycin) jelfogó antagonisták (sirolimus, everolimus). Tüneti kezelésként a polyuriás, sóvesztő állapotokban a folyadék, bikarbonát, kálium, nátrium pótlása szükséges.

Antihypertensiv kezelés, idült veseelégtelenség kialakulásakor támogató, végstádiumú veseelégtelenségben vesepótló kezelés szükséges. A csecsemők növekedésbeli elmaradása indokolja az éjszakai szondatáplálást. A gyermekeket – veseelégtelenség esetén – növekedési hormonnal kezeljük.

Végstádiumú májelégtelenségben májátültetés, végstádiumú máj- és veseelégtelenségben együtt máj- és veseátültetés mérlegelendő.

Bár a betegség kórjóslata az utóbbi években javult, a végső kórjóslat rossz. Az összes beteg mintegy 86%-a éri meg a 3 hónapos kort, 79%-a az egy évet, 51%-a a 10 évet és 46%-a a 15 évet. Ha csak azokat a betegeket veszszük figyelembe, akik az 1 éves kort megérték, közülük 10 éves korban 82% él, 15 éves korban pedig 79%. E betegek gondozásában a háziorvos, a gyermeknefrológus, a gasztroenterológus és a pszichológus együttműködése szükséges.

Autoszomális domináns polycystás vesebetegség (ADPKD)

Az ADPKD-t genetikailag domináns öröklődésmenet, klinikailag a nephron teljes hosszában kialakuló cysták jellemzik. Az ARPKD-vel ellenétben portalis fibrosis nincs, de többszörös máj-, hasnyálmirigy- és petefészekcysták előfordulhatnak. További megjelenése lehet az agyalapi aneurysma, a mitralis billentyű prolapsusa, a colondiverticulosis.

Gyakorisága 1:200–1:1000. Jellemzően a már reproduktív kort elért felnőttekben jelenik meg, de a csecsemőkortól bármely életkorban előfordulhat.

Kóreredet, genetika. A megbetegedések 85%-áért a 16-os kromoszóma p13.3 régiójában található PKD1 gén felelős, amely a sclerosis tuberosáért felelős TSC2 gén közvetlen közelében helyezkedik el. Sclerosis tuberosában a PKD1 gén ugyancsak érintett lehet, amely e betegségben gyakran társuló vesecysták kialakulását magyarázza.

A PKD2 génlocus az ADPKD esetek 15%-ának kialakulásáért felelős. A gén a 4q13-4q23 régióban helyezkedik el. A betegek fenotípusa nem különbözik a PKD1 mutációt hordozóktól, bár általában később jelenik meg és enyhébb lefolyású.

Kórtan. A kifejlődött esetekben mindkét vese makroszkóposan megnagyobbodott, több, méretben eltérő cystát tartalmaz, amelyek a nephron bármely szakaszából kiindulhatnak. A cystásan átalakult nephronok aránya az életkor előrehaladtával nő, ehhez interstitialis fibrosis és glomerulosclerosis is társul. Cysták alakulhatnak ki a májban és a hasnyálmirigy vezetékeiben is.

A klinikai kép változó. Előfordulnak súlyos, az ARPKD veseérintettségtől nem elkülöníthető esetek. Gyakoribb azonban az, hogy gyermekekben néhány tünetmentes cystát találunk, amelyek száma és mérete a korral nő, míg a klinikai tünetek a 3–5. évtized során jelentkeznek (8.31. ábra).

8.31. ábra. Autoszomális domináns öröklődésű polycystás vesebetegség – korai stádium. Ultrahang, hosszmetszet: különböző nagyságú cysták a veseállományban, üregrendszeri tágulat nincs (Dr. Kis Éva anyagából)

Klinikai tünetek: hasi/deréktáji fájdalom (20–30%), makroszkópos haematuria (10–15%), hypertonia (30– 50%). Az esetek egy részében proteinuria is jelentkezhet. Ismertek nephrosis szindrómával járó ADPKD esetek is.

Vesekövesség gyakori ADPKD-ben. Elkülönítendő a bevérzett cystákban kialakuló meszesedéstől.

A húgyúti fertőzés gyakori, főleg nőkben, előfordulása az életkorral nő. Súlyos szövődmény az urosepsis, tályog, vese körüli tályog. A folyamat előrehaladtával végül veseelégtelenség alakul ki. A cystákból ritkán rák indulhat ki, előfordulása azonban nem gyakoribb, mint az átlagos népességben. A korai kórismét megnehezíti a szabálytalan veseszerkezet, bevérzett cysták jelenléte.

A máj és a hasnyálmirigy cystás megbetegedése tünetmentes, ritkán a cysták fertőződhetnek, illetve a májcysták bevérezhetnek, megrepedhetnek. Szívbillentyű-rendellenességet (mitralis prolapsus) elsősorban felnőtt betegekben figyeltek meg, az agyi erek aneurysmái is inkább a felnőttkorra jellemzőek és subarachnoidealis vérzéshez vezethetnek.

Kórisme. Fizikális vizsgálattal a korai szakaszban eltérés nincs, később a megnagyobbodott vesék tapinthatóak. Korai tünet lehet a hypertonia.

Laboratóriumi vizsgálatok. A tubularis működészavar a recesszív formához viszonyítva enyhébb és később alakul ki.

Képalkotó eljárások. A súlyos korai esetektől eltekintve csecsemő- és gyermekkorban a vese morfológiája normális, esetleg egy-egy apró cysta kimutatható. Előfordul az is, hogy a cysták sokáig csak az egyik vesében észlelhetők. Különleges kérdések megválaszolására a CT és az MRI alkalmas (kő/cysta/calcinosis, bevérzett cysta/tumor).

Családvizsgálat. A közvetlen hozzátartozók ultrahangos vizsgálata szükséges. Ajánlatos lenne a DNS-vizsgálat mind praenatalisan, mind a postnatalis családvizsgálatok során. Pozitív praenatalis eredmény esetén viszonylag jóindulatú betegséget hordozó magzat életéről kell döntenünk. A kóros mutáció születés utáni kimutatása látszólag egészséges egyénben komoly pszichés terhet jelent, befolyásolja a családtervezést, munkahelyi/biztosítási nehézséget is okozhat.

Kezelés. Fertőzés esetén erélyes, szükség esetén parenteralis antibiotikus-kezelés, nagy szöveti szintet elérő antibiotikummal (béta-laktám, illetve quinolonok hatolnak át jól). Igazolt cystafertőzés esetén 3–6 hetes kezelés javasolt.

A vesekövesség megelőzésére a bő folyadékfogyasztás ajánlható. A sebészeti eltávolítás mellett beszámoltak extracorporalis kőzúzásról is, ezzel kapcsolatban azonban kevés a tapasztalat.

A klasszikus formára kezdetben nem jellemző a sóvesztés, később folyadék, bikarbonát, kálium, nátrium pótlása, hypertonia esetén antihypertensiv kezelés szükséges.

Az idült veseelégtelenség kialakulásakor szupportív kezelés, végstádiumú veseelégtelenségben vesepótló kezelés szükséges. A renalis anaemia kevésbé kifejezett, mint az azonos mértékű, egyéb okból kialakult veseelégtelenségben.

Nyomási tüneteket okozó cysták leszívása után azoknak sclerotizáló oldattal való feltöltését javasolják.

Kórjóslat. A csecsemőkori súlyos esetek kórjóslata olyan, vagy rosszabb, mint az ARPKD-ben. A felfedezéskor néhány cystával jelentkező megbetegedésben ma nincs olyan támpont, amelynek alapján meg lehetne jósolni a súlyosbodást, mivel egy családon belül is igen nagy a fenotípus-változékonyság.

Multicystás vesedysplasia

A multicystás vesedysplasia a vese veleszületett, nem öröklődő, egyoldali elfajulása, amelyben a veseállomány helyét kisebb-nagyobb cysták foglalják el.

Előfordulása 1:4000, férfiakban gyakoribb, többnyire a bal oldalon fordul elő. Kétoldali előfordulása ritka (4–8%), következménye oligohydramnion, Potter-fenotípus, tüdőhypoplasia és életképtelenség. Nem örökletes, de leírták egyéb húgyúti eltérések családi halmozódását (veseagenesia, vesicoureteralis reflux, pyeloureteralis elzáródás, vesehypoplasia egy-egy családon belüli változatos halmozódása). Adott betegben is gyakoribb az azonos vagy az ellenoldali vesicoureteralis reflux, illetve az ellenoldali pyeloureteralis elzáródás.

A cysták elrendeződése és mérete szabálytalan, pyelonra utaló képlet nem mutatható ki. Az ureter kezdeti szakasza atresiás. Egyes esetekben kezdetleges veseszövet-szigetek is kimutathatóak, kezdetleges glomerulusokkal és fejletlen tubulusokkal. Máskor izom és porc irányban differenciált szöveti elemek is kimutathatók.

Klinikai kép. Az érintett vese mérete a hasat kitöltő terimétől a néhány centiméteres hypoplasiás, cystás veséig változhat. A klinikai tünet lehet az egyoldali nagy hasi terime, illetve ritkán a nagy vese okozta légzés- és bélműködési zavar. A nagy cysták fertőződhetnek, megrepedhetnek. Születés után a vese mérete változik, az esetek egy részében a vese „felszívódik”, és később képalkotó eljárással sem mutatható ki. Valószínű, hogy az idősebb korban felfedezett szoliter veséjű betegek egy része e körből kerül ki.

A társult egyéb húgyúti eltérés (azonos, illetve ellenoldali vesicoureteralis reflux, ellenoldali pyeloureteralis szűkület) miatt első tünet a húgyúti fertőzés is lehet.

Vitatott, hogy a hypertonia hátterében többcystás vese állhat-e, illetve hogy a cystás vese tumorosan elfajul-e.

A betegek mintegy kétharmadában más szervrendszerek eltérései is előfordulnak: oesophagusatresia, tracheooesophagealis sipoly, vitium, a külső és belső nemi szervek rendellenességei.

Kórisme. Ultrahangvizsgálattal biztonsággal felismerhető. Jellemző, hogy a cystákat parenchyma nem veszi körül, kimutathatók a cystákat elválasztó sövények, hiányzik a pyelon (8.32. ábra).

8.32. ábra. Többcystás dysplasiás vese. Ultrahang, hosszmetszet: különböző nagyságú, egymással összeköttetésben nem lévő cysták. Ép veseállomány nincs (Dr. Kis Éva anyagából)

Kezelés. A jelentős nagy terimék sebészi eltávolítása szükséges; tünetmentes esetekben lehet várakoznunk. Kimutatott társult eltérés (vesicoureteralis reflux, ellenoldali pyeloureteralis szűkület) konzervatív, illetve sebészi kezelése mérlegelhető.

Kórjóslat. A szövődménymentes többcystás vesedysplasia kórjóslata kitűnő, megfelel az egyoldali veseagenesia eseteinek.

Egyszerű vesecysta (szoliter és multiplex)

Előfordulása, klinikai kép. Gyermekkorban gyakoriságuk 1% alatt van, amely az életkor előrehaladtával nő, 50 éves életkor felett akár a 25%-ot is meghaladhatja. Ritkábban fordul elő a többszörös, mindkét vesét érintő megjelenés. Ilyenkor klinikailag nehéz az ADPKD enyhe formájától elkülönítenünk.

Tüneteket nem okoz, évekig, évtizedekig tünetmentes. Egyre nagyobb számban véletlenül derül ki (ultrahang elterjedése). A nagyobb cysta fertőződhet, a parenchyma feszülése miatt tompa fájdalmat, kényelmetlenségérzést okozhat. Az ép veserészek nyomása folytán ritkán hypertonia alakul ki.

A kórisme alapja az ultrahangvizsgálat. Az időszakos ultrahang-ellenőrzéstől eltekintve nincs teendő. Többszörös cysták esetén az örökletes polycystás vesebetegséget kell kizárnunk (családvizsgálat). Elkülönítendő a cystosus vesetumor is. Urográfia, illetve CT csak kivételes esetekben szükséges.

Kezelés. Kis szoliter cysta teendőt nem igényel. Növekedés, nyomási tünetek esetén ultrahangvezérelt csapolás, illetve sclerotizálás mérlegelhető.

Fertőzéskor antibakteriális, hypertensio esetén antihypertensiv kezelés szükséges. Utóbbi esetben tisztázandó a cysta kóroki szerepe.

Szerzett vesecysta

Idült veseelégtelenség végstádiumában gyakori a korábban nem cystosus vese cystás elfajulása. A vesepótló kezelés előtt állók 10–20%-ában fordul elő. A 10 évnél hosszabb ideig dializált betegekben előfordulása 80–90%-ot is elérheti.

A cysták a proximalis tubulusokból alakulnak ki, falukat hyperplasiás tubulusepithelium alkotja, amely a lumen felé papillarisan növekszik.

Tünetet nem okoz, ritka a fertőzés, a vérzés. Trauma során megrepedhetnek. Évek múltán veserák alakulhat ki: a haemodialysis kezelés alatt álló felnőttekben az évi incidencia 0,4%.

Gondozás, kezelés. Évente ultrahangvizsgálat javasolt. Szövődmények esetén az akut ellátás során/után nephrectomia mérlegelendő.

Juvenilis nephronophtisis – medullaris cystás veseegyüttese

A juvenilis nephronophtisis (nephronophtisis – NPH), medullaris cystás vese (MCD) elnevezés több, genetikailag és öröklődésmenetében elkülöníthető, de klinikailag hasonló megbetegedést jelent. A NPH öröklődése autoszomális recesszív, rendszerint extrarenalis tünetekkel társul (májfibrosis, retinaeltérések, csontrendszeri eltérések). A MCD autoszomális domináns öröklődésű, extrarenalis tünetek nélkül.

A veseérintettséget az interstitialis fibrosis, majd tubularis atrophia, medullaris cystaképződés, végül glomerularis atrophia jellemzi.

Autoszomális recesszív forma: juvenilis nephronophtisis

Előfordulása 1:50 000. A gyermekkori veseelégtelenség kórokában 10–15%-kal szerepel, az összes (felnőttkort is beleértve) esetre vonatkoztatva 5% alatt van.

A kórkép genetikailag heterogén. Az NPH1 mutáció a 2q13-as régióban helyezkedik, az esetek több mint 80%-áért felelős. A hasonló veseeltéréssel járó Senior–Loeken-szindróma nem ehhez a kromoszómaszakaszhoz kötött.

Kórtan. A vesék normális nagyságúak, vagy valamivel kisebbek. Felületük finoman granularis, a tágult corticalis gyűjtőcsatornáknak megfelelően. A cysták a corticomedullaris határon találhatóak, számuk néhánytól a néhány tízig terjed. Méretük 1–15 mm, a distalis kanyarulatos csatornából, illetve a gyűjtőcsatorna hámjából származnak. Viszonylag későn jelennek meg, jelenlétük nem feltétele a kórismének. Egyéb szervben cysta nincs. A tubulusok fokozatosan sorvadnak, majd a corticomedullaris junctio területén kitágulnak. A késői kép diffúz tubulointerstitialis nephritisnek felel meg. A glomerulusok másodlagosan szintén károsodnak.

Klinikai kép. Tünetszegényen, 4–6 éves korban kezdődik. A betegek étvágytalanok, sokat isznak, sápadtak, fáradékonyak, jellemző a polyuria, másodlagos enuresis. Korai tünet a vese eredetű anaemia. Később a glomerularis működés is csökken. Magas vérnyomás ritka, inkább csak a veseelégtelenség kialakulásakor jelentkezik. Végállapotú veseelégtelenség 13 éves kor körül (7–25 év) alakul ki.

Egyéb szervi megjelenési formák: retinitis pigmentosa, májfibrosis, csonteltérések (conus alakú epiphysisek), valamint a kisagyi vermis aplasiája társulhatnak. Senior–Loeken-szindróma: retinitis pigmentosa és NPH együttes előfordulása. Joubert-szindróma (B típusa = JSB) a NPH mellett colobomával és/vagy retinadegenerációval, vermis aplasiával és ataxiával, valamint polydactiliával, pszichomotoros vissza maradással és neonatalis légzészavarral jár. Az autoszomális domináns MCD-hez ezek az eltérések nem társulnak.

A kórismét a klinikai képre, valamint a társuló extrarenalis betegségek kimutatására alapozzuk. A koncentrálóképesség zavara korai jel, amelyhez renalis tubularis acidosis, foszfátvesztés társul. Az anaemia súlyosabb, mint azt a veseműködés csökkenése indokolná. A májműködés ellenőrzése is szükséges. Képalkotó eljárásként elsősorban az ultrahangvizsgálat javasolt. A vesék fokozott echogenitása, a corticomedullaris echókülönbség eltűnése mellett a cysták csak későn jelennek meg (8.33. ábra).

8.33. ábra. Medullaris szivacsvese. Ultrahang, hosszmetszet: a pyramisokban mészlerakódás, a corticomedullaris határon cystosus képletek láthatók (Dr. Kis Éva anyagából)

Szemfenékvizsgálat, elektroretinográfia szükséges a retinitis pigmentosa korai felismerésére. Ha a családfaelemzés, a klinikai kép alapján a valószínű kórisme felállítható, elsőként a molekuláris genetikai vizsgálatot végzünk, amely az NPH1 locus mutációját kimutatja. Így a vesebiopszia elkerülhető lehet.

Kezelés. A renalis tünetek függvényében szupportív, megfelelő folyadék- és elektrolitpótlás, különösen hányás, hasmenés esetén. Az anaemia elsősorban eritropoetin hiányán alapul, korai kezelése szükséges. A növekedés elmaradása esetén növekedési hormon kezelés jön szóba.

Autoszomális domináns forma: medullaris cystás vese

Sokkal ritkábban előforduló (mintegy 60 családot írtak le eddig), autoszomális domináns öröklődésmenetű megbetegedés. A családvizsgálat indokolt MCD gyanúja esetén. Esetenként egy-egy generációban részleges átörökítés megfigyelhető, ilyenkor a finomabb tubularis működés érintettsége utalhat a betegséghordozásra. Idősebb korban, a 3–4. évtizedben alakul ki a veseelégtelenség. Ellentétben a NPH-szel nincsenek egyéb szervi tünetek.

Medullaris szivacsvese

A NPH-MCD-től elkülönítendő, 1:5000 gyakoriságú megbetegedés, lényege a gyűjtőcsatornák orsószerű tágulata. Sporadikus, de leírtak autoszomális, dominánsan öröklődő eseteket is.

Patológia. Ép glomerularis szerkezet mellett a medullaris/intrapapillaris gyűjtőcsatornák cystosus tágulata figyelhető meg. Fokozott a húgyúti fertőzésre és kőképződésre való hajlam.

Klinikai kép. A 2–3. évtizedig tünetmentes. A betegségre szövődmények kialakulása hívja fel a figyelmet. Húgyúti fertőzések gyakoriak. Haematuriás epizódok is előfordulnak. A betegséggel 30–40%-ban hypercalciuria is együtt jár, amely kőképződéshez, illetve papillaris nephrocalcinosishoz vezet. A szövődmények elhanyagolása, illetve nem megfelelő kezelése vezethet a veseműködés csökkenéséhez.

A kórisme ultrahangvizsgálattal, illetve intravénás urográfiával állítható fel, bár utóbbi veszített jelentőségéből. Jellegzetes a pyramisok csíkszerű rajzolata, amely kontrasztanyagos vizsgálat esetén virágcsokorszerű képet ad. Keresni kell a fertőzést, vizsgálnunk kell a kalciumürítés alakulását.

Kezelés. A fertőzések kezelése, bő folyadékfogyasztás, hypercalciuria esetén thiazid húgyhajtók.

Veserák

A veserák a felnőttkori rákos megbetegedések 2–3%-a. Férfiakban kétszer gyakoribb, mint nőkben. Bármely életkorban előfordulhat, de az esetek többsége jellemzően 50 évnél idősebbekben jelenik meg. Hajlamosít a dohányzás, az elhízás, illetve az idült veseelégtelenség talaján kialakuló szerzett cystás vesebetegség. Előfordulása sporadikus, családi halmozódás sclerosis tuberosában és Hippel–Lindau-betegségben fordul elő. Utóbbi megbetegedésben mintegy 35–45%-ban alakul ki veserák.

Kórtan. Makroszkóposan a világos sejtes veserák jellegzetesen sárga, necrosisok következtében bevérezhet, cystosus szerkezetűvé válhat (8.34a-b ábra).

8.34. a. ábra. Veserák. a) Világossejtes veserák – nagy, áttörő tumor; b) világossejtes veserák – kisebb, körülírt tumor (Dr. Székely Eszter anyagából); c) Veserák CT-képe. A jobb vese középső harmadában a kontúrból kidomborodva kb. 6 cm átmérőjű, a kontrasztanyagot inhomogénen halmozó szolid képlet látható, amely hypernephromának megfelel. A bal vese üregrendszere mérsékelten tágabb (Dr. Weszelits Viola anyagából)

8.34. b. ábra.

8.34. c. ábra.

Szövettanilag világos sejtes (> 60%), papillaris (5– 15%), kromofób (5–10%) carcinomát, és Bellini-tumort (< 1%) különböztetünk meg. Az oncocytomák (5–10%) nagyra növő, de általában jóindulatú tumorok.

A világos sejtes veserák a proximalis tubulussejtekből indul ki, jellemzője a VHL gén helyének megfelelő 3p21-26 kromoszóma hasítása, ami az örökletes és a sporadikus daganatokra egyaránt jellemző. A VHL gén tumorszuppresszor fehérjét kódol, amelynek az éreredetű endothelialis növekedési faktor (vascular endothelial growth factor = VEGF), a thrombocyta eredetű növekedési faktor (platelet derived growth factor = PDGF), illetve az angiogenesis szempontjából fontos egyéb fehérjék szintézisének szabályozásában van szerepe. A VHL gén inaktivációja fokozza a tumor érrendszerének kialakulását és növekedését. Ezeknek a folyamatoknak a felismerése új távlatot nyitott a kezelésben. A nephron distalis részéből származó papillaris tumorok gyakran kétoldaliak és többgócúak, bennük a 7., illetve a 17. kromoszóma triszómiája fordul elő. A kromofób tumorokban a 3p hasítás nem fordul elő, de gyakoriak az egyéb, többes kromoszómahasítások, a kórlefolyás pedig rosszabb. Az agresszív növekedésű Bellini-tumorok a medullaris gyűjtőcsatornából erednek, fiatalabb korban alakulnak ki.

A kórjóslat szempontjából döntő stádiumbeosztást (TNM) a 8.20. táblázat mutatja.

8.20. táblázat - 8.20. táblázat. Vesetumorok TNM beosztása

T:

elsődleges tumor

T0

nincs elsődleges tumor

T1

< 7 cm, a vesére korlátozódik

T1a

< 4 cm, a vesére korlátozódik

T1b

4–7 cm között

T2

> 7 cm, a vesére korlátozódik

T3a

a tumor betör a vese körüli szövetekbe, illetve beszűri a mellékvesét

T3b

a tumor betör a v. renalisba, illetve a vena cavába

T3c

a tumor betör a vena cavába és a rekesz fölé terjed

T4

a tumor áttöri a Gerota-fasciát

N:

regionális nyirokcsomók

N0

nincs regionális nyirokcsomóáttét

N1

áttét egy nyirokcsomóban

N2

áttét több nyirokcsomóban

M:

távoli áttét

M0

nincs távoli áttét

M1

kimutatható távoli áttét


Klinikai tünetek. Leggyakoribb tünet a haematuria. Deréktáji fájdalom és tapintható hasi terime mintegy 30%-ban, a három tünet együttesen mintegy 10–15%-ban fordul elő. Az ultrahang elterjedése folytán egyre gyakrabban fedeznek fel korai, tünetet nem okozó tumorokat. Arányuk növekedése az 5 éves túlélést javította.

További tünetek: láz, anaemia, fogyás, illetve varicokele.

Laboratóriumi vizsgálatok. Nincs fajlagos laboratóriumi eltérés. Haematuria 60%-ban fordul elő. Paraneoplasticus tünetek akár 25%-ban felléphetnek (erythrocytosis (3–5%), hypercalcemia (10%), Stauffer-szindróma (áttét nélkül kialakuló májműködési zavar), Cushing-szindróma. Az interleukin-6 (Il-6) -szint a betegek mintegy felében növekedett. A növekedett alkalikus foszfatáz csontáttétre utal.

Képalkotó eljárások. Hagyományos és Doppler-ultrahang alkalmas a tumor méretének, kiterjedésének, valamint az erekkel való kapcsolatának vizsgálatára. Hasi és mellkasi CT-vizsgálat a tumor stádiumbesorolásában nyújt segítséget (8.34c ábra). MRI-vizsgálat akkor ajánlott, ha a CT-vizsgálatkor kontrasztanyag nem alkalmazható (pl. allergia, veseelégtelenség talaján kialakult cystás betegséghez társuló vesetumor). A vena cava betörés kimutatására lényegesen érzékenyebb, mint a CT-vizsgálat. Ha részleges nephrectomia szóba jön, szelektív angiográfia indokolt. A csontok érintettsége csontszcintigráfia segítségével igazolható.

Elkülönítő kórisme. A vesékben kimutatott szolid képlet veseráknak tekintendő, amíg annak ellenkezőjét nem igazoltuk. Egyéb szolid képletek lehetnek jóindulatú tumorok (adenoma, angiomyolipoma, oncocytoma), a vesét érintő egyéb elsődleges (Wilms-tumor, a vesemedence átmeneti sejtes carcinomája), illetve áttétes rák (lymphoma, tüdőrák, melanoma malignum stb.).

Kezelés és kórjóslat. A körülírt tumor esetén teljes veseeltávolítás szükséges. Műtét során különös figyelemmel kell lennünk a vénás terjedés lehetőségére. Válogatott esetekben (kis körülírt tumor, szoliter vese) részleges veseeltávolítás mérlegelhető.

Az 5 éves tumormentes túlélés a vesetokot át nem törő daganatok (T1, T2) esetén 90–100%. T3–T4 stádium esetén ugyanez 50–60%, míg nyirokcsomóáttét esetén már csak 0–15%. A betegek mintegy 15%-ában észlelhető a vena cava érintettsége.

Ha az elsődleges tumor eltávolítható, a távoli, egyszeri vagy kisszámú áttét műtéti eltávolítása indokolt, ilyen műtétek után 25–35%-os túlélésről is beszámoltak.

A tumoros veseartéria embolisatiója csak az inoperábilis daganatok életet veszélyeztető vérzései esetén jön szóba, vérzéscsillapítási céllal. Ha műtétkor már kimutathatók többszörös távoli áttétek, akkor a kórjóslat rossz.

A kiterjedt betegség besugárzással és citosztatikus kezeléssel nem befolyásolható.

A citokin (alfa-interferon, IFN-alfa), interleukin-2 (Il-2) kezelés is csak a betegek kisebb hányadában (15–20%) hatásos. A VEGF jelátviteli út gátolható per os adható tirozinkináz-gátló szerekkel (sorafenib, sunitinib), mTOR- (mammalian target of rapamycin) gátlókkal (temsirolimus), illetve VEGF-ellenes monoklonális antitestekkel (bevacizumab). Második vonalbeli kezelésként, a citokinnal nem befolyásolható esetekben adhatók.

Műtét utáni ellenőrzés, szűrés. A betegség felfedezésekor a betegek mintegy negyedében távoli áttétek mutathatók ki. A veseágyban történő kiújulás gyakorisága 6–9%. Utánkövetésre kezdetben fél évente, majd évente mellkasröntgen, ultrahang, szükség esetén CT indokolt.

A Hippel–Lindau-szindrómában szenvedők, illetve a hosszú ideje (3 évnél régebb óta) dializált, szerzett vesecystás betegek szűrése legalább éves rendszerességgel szükséges.

Irodalom

1. Greenbaum, L.A., Avner, E.D.: Cystic kidney diseases. In: Kher, K.K., Schnaper, W.H., Makker, S.P. (eds.): Clinical Pediatric Nephrology. Informa UK Ltd., 2006, 261.

2. Kisbenedek L.: A vese és a vizeletelvezető rendszer daganatai. In: Rosivall L., Kiss I. (szerk.): Nephrologia. Medintel, Budapest, 2003, 666.

3. Mezősi E.: A vese és a húgyutak tumorai. In: Kakuk Gy. (szerk.): Klinikai nephrologia. Medicina, Budapest, 2004, 1056.

4. Reusz Gy.: Cystás vesebetegségek. In: Kakuk Gy. (szerk.): Klinikai nephrologia. Medicina, Budapest, 2004, 951.

5. Rini, I.B., Rathmell, K.W., Godley, P.: Renal cell carcinoma. Curr. Opin. Oncol., 2008, 20, 300.

6. Scher, H.I., Motzer, R.J.: Bladder and Renal Cell Carcinomas. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 589.