Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Húgyúti fertőzés

Húgyúti fertőzés

Dr. Mátyus János

A húgyúti fertőzések kialakulása

A bakteriális fertőzések leggyakrabban a húgyutakban és a vesében keletkeznek. A fertőzések bármely életkorban kialakulhatnak, klinikai megnyilvánulásuk változatos. A felnőtt nők több mint 10%-ában évente jelentkezik tünetekkel járó fertőzés. A terhesek 6–8%-a tünetmentes bacteriuriás, amely kezelés nélkül 30–40%-ban pyelonephritishez vezet és veszélyezteti a magzatot is. Férfiakban a prostata megnagyobbodását követően nő a fertőzés gyakorisága.

Az elmúlt két évtizedben szemléletváltozás következett be a húgyúti fertőzések kezelésében. Világszerte elfogadott lett a kórképek új, terápiás célzatú osztályozása, amely a hajlamosító tényezők nélküli (nem szövődményes) és a hajlamosító tényezőkkel terhelt (szövődményes) fertőzés megkülönböztetésén alapul. Hajlamosító tényező jelenlétekor az akut fertőzés gyógyulása rosszabb, gyakori a kiújulás és a szövődmény. A visszatérő fertőzés a vesék teljes pusztulásához vezethet, az idült pyelonephritis fogalmának alkalmazása azonban legtöbbször hibás. Helyesebb a visszatérő fertőzés alapjául szolgáló betegség, például elzáródásos (obstruktív) uropathia megnevezés. Ezekben az esetekben ugyanis a pyuria gyakran a tubulointerstitialis károsodás következménye, amely fertőzés nélkül is végstádiumú veseelégtelenséghez vezethet.

A húgyúti fertőzések döntő többsége felszálló (ascendáló) típusú. A bélflórából származó baktériumok először a hüvelybemenet, külső húgycsőnyílás környékén képeznek telepet, majd innen az urethrán keresztül a hólyagba jutnak. Ez gyakran a közösülés során következik be. A végbél és a külső húgycsőnyílás közötti rövidebb távolság és a rövid urethra magyarázza elsősorban a nők gyakoribb fertőzését. Kedvező körülmények esetén a fertőzés a hólyagból a vesemedencére és a vese interstitiumára terjedhet.

Ennek alapját kisded- és gyermekkorban döntően a vesicoureteralis reflux, felnőttekben a különböző ok (terhesség, vesekő, prostatahypertrophia, diabetesben a húgyhólyag kóros működése) miatt bekövetkező vizeletpangás adja.

A húgyúti fertőzések kialakulásának lényegesen ritkább módja a „descendáló” fertőzés, amelyben a vesék, illetve húgyutak érintettsége másodlagosan, a véráram útján történik.

A fertőzések leggyakoribb kórokozói – a felszálló kórfolyamatból következően – a Gram-negatív bélbaktériumok, elsősorban az Escherichia coli, amely az ambuláns fertőzések 80–90%-át okozza. Bizonyos E. coli törzsek, az „O” szerotípusok viszonylag szűk csoportja elsősorban uropathogen. Az egyéb bélbaktériumok (Klebsiella, Proteus, Enterobacter) jelenléte hajlamosító tényezőt valószínűsít, ezek gyakorisága a szövődményes fertőzésekben az 50%-ot is meghaladja.

Hajlamosító tényező nélküli húgyúti fertőzések

A húgyúti fertőzések jelentkezésekor hajlamosító tényezőt kell keresnünk. Ha ilyen nincs, akkor a fertőzés gyógyhajlama jobb, ezért a kivizsgálás és kezelés szempontjai mások, mint a hajlamosító tényezővel jelentkező fertőzésekben. A húgyúti fertőzés hajlamosító tényezőit a 8.17. táblázat foglalja össze. Az egyébként egészséges, nem terhes nők fertőzései tekinthetők nem szövődményesnek.

8.17. táblázat - 8.17. táblázat. Húgyúti fertőzések hajlamosító tényezői

Nem

férfiakban mindig szövődményesnek tekintendő

Életkor

gyermek (< 15 év) vagy idős (> 65 év)

Metabolikus állapotok

diabetes mellitus, terhesség

Immunszuppresszív állapot

szteroid/kemoterápia, szervátültetésben részesült beteg

Vesék és húgyutak eltérései

szerkezeti

pl. vesekő, prostatahypertrophia, vesecysta

működésbeli

pl. vesicoureteralis reflux, dializált beteg

Urológiai beavatkozás

urológiai eszközös beavatkozás 14 napon belül

idegen test

állandó katéter, nephrostoma, stent

Rezisztens kórokozó gyanúja

kórházi fertőzés (14 napon belül)

antibiotikum/húgyúti fertőzés 30 napon belül


Heveny cystitis. A heveny cystitis a leggyakoribb húgyúti fertőzés, amelyben a húgyhólyag nyálkahártyája érintett. Általában a szexuálisan aktív nők megbetegedése. Egy adott évet tekintve a felnőtt nők 10%-ában, az élet folyamán legalább egyszer minden második nőben jelentkezik. A kórokozó leggyakrabban E. coli (75–90%), illetve Staphylococcus saprophyticus (5–15%). Egyéb baktérium hajlamosító tényező jelenlétét veti fel. A bacteriuria általában jelentős (csíraszám nagyobb mint 105/ml), de dysuria esetén már a milliliterenkénti 1000 baktérium is kórokozónak tekintendő.

A cystitis jellemző tünete a hirtelen kezdetű fájdalmas, gyakori, sürgető vizelés vagy vizelési inger, amelyet hólyagtáji fájdalom és érzékenység, valamint időnként makroszkópos haematuria kísérhet. A kórisme döntően a panaszokon alapszik. Dysuria jelentkezésekor első teendő a szövődményes fertőzés kizárása. A hajlamosító tényezők bármelyikének fennállása, illetve gyanúja esetén a fertőzést szövődményesnek kell tekintenünk. Következő feladat a veseérintettség kizárása. Ha a vizelési panaszhoz láz, hidegrázás, deréktáji fájdalom vagy érzékenység, hányinger-hányás társul, a veseérintettség klinikailag is valószínű.

Urethritisre vagy colpitisre utaló tünetek esetén (8.18. táblázat), a dysuria ellenére a cystitis valószínűsége csak 20%. Az urethritis gyakori kórokozója a Chlamydia trachomatis, amely szexuális úton terjed, ezért ennek kockázata esetén is szükséges a nőgyógyászati vizsgálat. A fertőzés igen gyakori (incidencia fiatalokban > 5–10%), sokszor tünetszegény, csak fájdalmas vizelést okoz, amelynek jellege elhúzódó, intermittáló. A Chlamydia a szokványos körülmények között nem tenyészik, a pyuria ellenére a vizelet tenyésztése negatív (steril pyuria). Kimutatására hazánkban is kapható gyorsteszt, ami otthoni önellenőrzésre is használható.

8.18. táblázat - 8.18. táblázat. Urethritisre, colpitisre utaló adatok dysuriás nőkben

Szexuális átvitel nagy kockázata

új/több szexuális partner 3 hónapon belül

partner valószínű fertőzöttsége

barrier fogamzásgátló alkalmazásának hiánya

fiatal kor < 25 év, egyedülálló családi állapot

Tenyésztés, vizeletlelet

pyuria nincs vagy steril

haematuria hiánya, sok laphámsejt

Dysuria kezdete

elhúzódó, intermittáló

több mint egy hete fennálló panaszok

Kísérő tünetek

hüvelyi folyás (urethrából és/vagy cervixből)

hüvelyi viszketés, kellemetlen szag

dyspareunia


A húgyúti fertőzés igazolására nem szövődményes akut cystitisben elegendő a pyuria kimutatása. A tesztcsíkok gyors szűrővizsgálatra alkalmasak. A leukocyta észteráz-teszt a pyuriát, a nitritteszt a bélbaktériumok jelentős jelenlétét érzékeli. Ha mindkettő negatív, de a klinikai gyanú fennáll, a vizeletüledék vizsgálata szükséges. Pyuriát az jelent, ha látóterenként több mint öt fehérvérsejt látható. Gyakran mikroszkópos haematuria is észlelhető. Hiányzó pyuria, haematuria, illetve sok laphámsejt colpitist valószínűsít. Nem szövődményes cystitisben felesleges a vizelet tenyésztése, mert a kórokozó, illetve antibiotikum-érzékenysége megjósolható, az eredmény nem befolyásolja a kezelést.

A nem szövődményes heveny cystitisben rövid, 3–5 napos oralis antibiotikum-kezelés javasolt. Az antibiotikum célja a tünetek időtartamának csökkentése. Az ennél hosszabb kezelés eredményei nem jobbak, de több a mellékhatása és költségesebb. A rövidebb, például egyszeri kezelés hatékonysága kisebb, gyakori a kiújulás, mert a periurethralis megtelepedés fennmaradhat. Elsőként választandó szerként a fluorokinolonok (elsősorban a norfloxacin) vagy trimethoprim/sulphamethoxazol (TMP/SMX) 3 napos, valamint a cefalexim, amoxicillin/klavulánsav, illetve nitrofurantoin 5 napos adása javasolt.

A gyógyszerszedésen túl a beteg figyelmét fel kell hívnunk a bő folyadékfogyasztás fontosságára, és arra, hogy újabb vizsgálat szükséges, ha panaszai 3 nap alatt nem javulnak vagy 14 napon belül kiújulnak. Ezekben az esetekben rezisztens kórokozó vagy szubklinikus pyelonephritis valószínű, amellyel a heveny cystitisek negyedében kell számolni. Panaszmentes esetben ellenőrző vizsgálat szükségtelen.

Visszatérő cystitis. Egészséges nők féléven belül kétszer visszatérő cystitise újrafertőzés következménye, amelyet a bélflórában megtelepedő, és onnan a periurethralis területen is megtelepedő újabb, vagy ugyanazon baktériumfaj okoz. Újrafertőződés állapítható meg, ha a panaszok 2 hét után ismétlődnek.

A cystitis visszatérésében legfontosabb kockázati tényező a gyakori szexuális érintkezés, valamint a spermicid szerek és antibiotikumok, amelyek a hüvely flóráját megváltoztatva elősegítik az uropathogen baktériumok letelepedését. Posztmenopauzában kockázati tényezőt jelent a vizeletinkontinencia, cystokele, residuum jelenléte.

A heveny cystitis ismételt jelentkezés esetén sem befolyásolja károsan a vese működését, nem jár egyéb következményekkel. Az ismételt fertőzések ellenére részletes urológiai, képalkotó vizsgálatok nem indokoltak.

A kiújulásuk megelőzése szempontjából fontos a bő folyadékfelvétel és a kockázati tényezők megszüntetése, így például a pesszárium és spermicid gél kerülése. A beteg figyelmét fel kell hívnunk a rendszeres, teljes, lefekvés előtti és aktus utáni hólyagürítés fontosságára, valamint a székrekedés és a kádfürdő kerülésére, a fokozott személyi higiénére.

Posztmenopauzában az intravaginalis ösztrogén a hüvelyflóra helyreállításával csökkentheti a megtelepedést.

Ha ennek ellenére a visszatérő cystitis a nőt a mindennapos tevékenységében hátráltatja, antibiotikum-profilaxis mérlegelhető. Ha a panaszok nincsenek összefüggésben a szexuális aktivitással, folyamatos profilaxis javasolt, amely 90%-ban hatékony. Naponta egyszeri 240 mg TMP/SMX, 200 mg norfloxacin, 50–100 mg nitrofurantoin vagy 250 mg cefalexin bevétele javasolt lefekvés előtt, félévig, majd hatás esetén egy-két évig folyamatosan. A TMP/SMX esetében másnaponta 240 mg szedése is elégséges lehet. Ha egyértelmű kapcsolat van a szexuális érintkezés és a panaszok között, akkor az aktust közvetlenül követően 240– 480 mg TMP/SMX, vagy 200–400 mg norfloxacin, vagy 50–100 mg nitrofurantoin egyszeri bevétele javasolt. A kezelés hatásossága megközelíti a folyamatos kis adagú profilaxis eredményét.

Nem szövődményes heveny pyelonephritis. Heveny pyelonephritisben a gyulladás a húgyutakon kívül a vese parenchymájára, elsősorban a medullára terjed. Hajlamosító tényező hiányában, egészséges, nem terhes nőbetegben nem szövődményesnek tekinthető.

Klinikailag láz, hidegrázás, féloldali deréktáji fájdalom, costovertebralis érzékenység, hányinger, hányás jellemző. A vizelési panaszok hiányozhatnak. A klinikai kép változó, az enyhe megjelenéstől a súlyos, septicus formáig terjedhet. Az esetek 90%-ában E. coli a kórokozó, amely virulensebb, mint cystitisben, a többi fertőzést egyéb bélbaktériumok okozzák. A kockázati tényezők hasonlóak, mint cystitisben, egyesekben örökletes tényező is felmerül.

Pyuria mindig kimutatható, de a jellemzőnek tartott fehérvérsejt-cilinderek gyakran hiányoznak. A kezelés előtt kötelező a vizelettenyésztés, a bacteriuria rendszerint meghaladja a 104/ml csíraszámot. Képalkotó vizsgálatok az első jelentkezéskor nem szükségesek, kivéve a súlyos vagy atípusos formákat. Ultrahang-, illetve CT-vizsgálattal látható az érintett vese megnagyobbodása és a fertőzött területeken a fellazult szerkezetet. Indokolt lehet nőgyógyászati vizsgálat is, ha kismedencei gyulladással összetéveszthető a kép (hüvelyi folyás, nincs oldalbeli különbség a vesék érzékenységében).

A betegek többségében megengedhető az ambuláns kezelés. Kórházi felvétel és kezelés súlyos általános állapot, a megfelelő folyadékfelvétel és gyógyszerszedés nehezítettsége, a kórisme bizonytalansága, valamint a beteg elhanyagolt szociális helyzete, bizonytalan együttműködése esetén szükséges. Az ambuláns kezelésre elsősorban fluorokinolon (pefloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin) javasolt. Terhességben, szoptatáskor, 18 éves kor alatt lehetőleg kerülendők, ilyenkor oralis 3. generációs cephalosporin, béta-laktamázra stabil penicillin adható. A nitrofurantoin, norfloxacin, és 1. generációs cephalosporinok nem alkalmasak, mert nem érnek el megfelelő szöveti koncentrációt. A TMP/SMX és az ampicillin/amoxicillin a gyakori rezisztencia miatt csak az antibiogram birtokában javasolt.

A kórházi ellátást igénylő betegek kezelését parenteralis antibiotikumokkal kezdik. A fluorokinolon is alkalmazható parenteralisan, de ha a beteg a gyógyszert be tudja venni, az oralis kezelés ugyanolyan hatásos. Ezenkívül 2-3. generációs cephalosporin, béta-laktamázra stabil penicillin vagy aminoglikozid adható. Ez utóbbiak a legsúlyosabb esetekben együtt adhatók a másik három csoport gyógyszereivel. Az aminoglikozid rövidtávon, napi egyszeri adagolással kevésbé mérgező, jó szöveti koncentrációt biztosít. Ha a beteg állapota javul, a 2-3. naptól át lehet térni oralis szerre a közben elkészülő antibiogram alapján. A kezelés teljes időtartama 10–14 nap, de fluorokinolon adásakor, ha a beteg gyorsan javul, 7–10 nap is elégséges.

Ha a megkezdett kezelés ellenére 3 napon belül nincs javulás, akkor rezisztens kórokozóra, hajlamosító tényezőre, szövődményre kell gondolnunk, ezért a szövődményes húgyúti fertőzéshez hasonlóan az antibiogram értékelése, ennek alapján a kezelés módosítása, valamint urológiai, képalkotó vizsgálatok szükségesek. Ugyanez a teendő relapsusban is. A rutin ellenőrző vizelettenyésztés az újabb vizsgálatokban nem bizonyult költséghatékonynak.

Szövődményes húgyúti fertőzések

Ha a húgyúti fertőzés hajlamosító tényező mellett jelentkezik, szövődményes húgyúti fertőzésről beszélünk. A 8.17. táblázatban felsorolt tényezők bármelyikének már a gyanúja esetén is a fertőzést szövődményesnek kell tekintenünk. A kezelés során alapvető az, hogy a hajlamosító tényezőket lehetőség szerint megszüntessük, mert ennek híján a fertőzés kiújulása várható.

A szövődményes fertőzésekben többféle kórokozó fordul elő; az E. coli gyakorisága 50% alatti (jelentős részük antibiotikumokra rezisztens), az egyéb Gram-negatívok aránya 30–40%, az Enterococcusoké nagyobb mint 10%. Fontos a baktérium egyéb tulajdonsága is, így például a Proteus mirabilis és egyes Klebsiella fajok ureáztermelése. Az urea bontása miatt a vizelet lúgossá válik, a foszfátok és karbonátok kicsapódhatnak benne. A képződött struvit kövek magukba zárják a baktériumokat és az önerősítő folyamat következtében hetek alatt korallkő képződhet. A kórokozók fajtái és rezisztenciája időről időre és kórházról kórházra változó, ezért fontos a vizelettenyésztés elvégzése, és a helyi mikrobiológiai adatok naprakész ismerete.

Tünetmentes (aszimptómás) bacteriuria. Az tünetmentes bacteriuria gyakori, legtöbbször ártalmatlan jelenség. Az iskoláskorú lányok kb. 2–3%-ában, a fiatal felnőtt nők 4–5%-ában, az idősek 10%-ában észlelhető jelentős bacteriuria klinikai tünetek nélkül. Nem igényel kezelést felnőtt, nem terhes nők, idősek és férfiak esetében, mert ilyenkor a kezelés semmilyen előnnyel nem jár hosszabb távon.

Bizonyos hajlamosító tényezők jelenlétekor azonban kezelendő, ez indokolja a szövődményes fertőzések közötti említését. Bizonyított, hogy terhességben fokozott anyai és magzati veszélyeztetettséggel jár. Ilyenkor a húgyúti pangás miatt kezelés nélkül gyakran (30–40%-ban) alakul ki pyelonephritis, és fokozza a kis születési súly és a koraszülés gyakoriságát is. Emiatt a 12-16. terhességi héten a vizelettenyésztés szűrő jellegű vizsgálata javasolt. A kezelés a pyelonephritis gyakoriságát 80–90%-kal csökkenti, és a magzati megbetegedésre is kedvező.

A terhességen kívül megfontolandó a tünetmentes bacteriuria szűrése és kezelése urológiai beavatkozások előtt és után, súlyos vesicoureteralis reflux vagy húgyúti elzáródás jelenlétekor, veseátültetettekben, illetve ureabontó baktérium, például fertőzéses struvit vesekövesség esetén. Diabetes mellitusban a húgyúti fertőzések súlyosabb lefolyása és a kórkép gyakorisága ellenére a tünetmentes bacteriuria kezelésének előnyét megbízható vizsgálatok nem igazolták.

A tünetmentes bacteriuria kezelése az antibiogram alapján történik per os antibiotikumokkal. Terhességben figyelnünk kell az esetleges magzatkárosító hatásra, ezért fluorokinolon nem adható. A kezelés időtartama terhességben 7–10 nap, egyéb esetekben 10–14 nap, mivel gyakran szubklinikus pyelonephritis áll a háttérben. A kezelés befejezése után egy héttel ellenőrző vizelettenyésztés javasolt. Megmaradó bacteriuria esetén ismételt kezelés, ennek sikertelenségekor terhességben, illetve egyes esetekben (pl. súlyos vesicoureteralis reflux) folyamatos kezelés szükséges (terhességben pl. nitrofurantoin, esténként 50–100 mg).

Heveny szövődményes cystitis. Ha a heveny cystitises tünet hajlamosító tényező mellett jelentkezik, nagy a valószínűsége a szubklinikus pyelonephritisnek, illetve férfiakban a prostatitisnek, ezért a rövid időtartamú antibiotikus kezelés gyakran sikertelen. Ezen betegekben például terhességben, diabetes mellitusban az elégtelen kezelés súlyos szövődményekhez vezet, ezért fontos a kórképet elkülönítenünk az egészséges, nem terhes nők heveny cystitisétől.

A fertőzés klinikai és laboratóriumi tünetei megegyeznek a nem szövődményes heveny cystitisével. Különbség az, hogy a kezelés előtt vizelettenyésztés szükséges. Ezt követően a nem szövődményes pyelonephritisben alkalmazott tapasztalati antibiotikum javasolt, amely az antibiogram birtokában módosítandó. A kezelést 7–10 napig kell alkalmaznunk, és utána ellenőrző vizelettenyésztés szükséges.

Szövődményes pyelonephritis. A klinikai kép szövődményes pyelonephritisben az enyhe dysuriától a súlyos urosepsisig terjedhet. A cystitisben és a pyelonephritisben jelentkező típusos panaszok mellett gyakoriak a nem fajlagos tünetek (gyengeség, fejfájás, hasi-háti fájdalom). A pyuria és a bacteriuria is hiányozhat, ha a fertőzés nem közlekedik a vizeletelvezető rendszerrel. A kórokozók faja és antibiotikum-érzékenysége változó, emiatt vizelettenyésztés és a hemokultúra vizsgálata szükséges. A bacteriuria legtöbbször jelentős, de a 103/ml csíraszámot (katéteres mintavétel esetén már a 102/ml-t) is pozítívnak kell tekintenünk.

A kezelés legfontosabb célja a fertőzésre hajlamosító eltérések megszüntetése, mivel önmagában az antibiotikum csak a heveny fertőzés megszüntetését segíti. Enyhe tünetek esetén oralis kezelés folytatható a fluorokinolonnal, amely széles hatásspektrumú és nagy vizelet- és veseszöveti koncentrációt ér el. Súlyos klinikai kép esetén intézeti kezelés, parenteralis antibiotikum szükséges. A kezdeti tapasztalati kezelésben a nem szövődményes heveny pyelonephritisben is alkalmazott antibiotikumokat használjuk. A kórházban szerzett és a többször kezelt fertőzésekben rezisztens kórokozók várhatóak, ezért ilyenkor a béta-laktamázra stabil penicillint, fluorokinolont vagy 2-3. generációs cephalosporint adnak együtt aminoglikoziddal. Alternatív szerként carbapenemet (imipenem, meropenem), súlyos kórképekben emellett még aminoglikozidot is alkalmaznak. Az antibiogram elkészülte után, annak eredményétől függően módosítandó a kezelés. Két láztalan napot követően át lehet térni oralis kezelésre. Ha a megfelelő antibiotikum-kezelés ellenére a beteg láza 3-4 nap alatt nem szűnik, szövődmény valószínű, ezért a képalkotó vizsgálatok ismétlése, urológiai beavatkozás mérlegelése szükséges. A kezelést 2 hétig kell folytatnunk, ma már csak egyes esetekben indokolt az elhúzódó, 4–6 hetes kezelés. A kezelést követően 1 héttel célszerű a vizelettenyésztést megismételni.

A húgyúti fertőzések szövődményei

Renalis, perirenalis tályog. A vesetályog elhelyezkedése szerint corticalis, corticomedullaris és perirenalis tályogot különböztetnek meg. A corticalis tályog leggyakrabban haematogen úton, a corticomedullaris tályogok rendszerint húgyúti elzáródás következtében alakulnak ki, és a vesetok áttörése révén a perirenalis térbe juthatnak. Többfajta kórokozó fordul elő, a Gram-negatív bélbaktériumok, enterococcusok, S. aureus mellett anaerobok, illetve Mycobacterium tuberculosis is előfordulhat, gyakori a polimikrobás fertőzés.

A klinikai kép a heveny pyelonephritishez hasonló, azonban a dysuria, a pyuria és a bacteriuria gyakran hiányzik, mert a tályog nem közlekedik a húgyutakkal. A vizelettenyésztésen kívül ezért hemokultúra mindig szükséges. Haematogen szórás gyanújakor elsődleges gócot kell keresnünk. Tályogra is kell gondolnunk akkor, ha a megfelelő antibiotikum ellenére a láz, illetve a leukocytosis 3-4 nap alatt nem szűnik meg heveny pyelonephritisben. Ilyenkor az ultrahang, a CT ismétlése szükséges, amelyek a tályog pontos elhelyezkedését, nagyságát is megmutatják.

A kezdeti, tapasztalati antibiotikum-kezelésben a teljes spektrum lefedése indokolt. Az antibiogram birtokában szükség szerint módosítandó a kezelés, majd a láz megszűnte után 2 nappal áttérhetünk oralis kezelésre. A kezelés időtartama 4 hét, de ha a CRP, a fvs-szám, és CT-kép normálissá válik, akkor hamarabb, (legalább 2 hét után) abbahagyható a kezelés. A kisebb corticalis tályogok jól reagálnak a kezelésre. Ha az elzáródást sikerül megszüntetnünk, a kisebb corticomedullaris tályogok is gyógyulhatnak, 3 cm-es nagyság felett azonban már indokolt a percutan punkció, drenázs. A perirenalis tályogok esetében ez minden esetben szükséges, egyes esetekben a nephrectomia sem kerülhető el.

Vesepapilla-necrosis. A vesepapillák nagyon érzékenyek az ischaemiára, és a megfelelő vérellátás fenntartásában jelentős szerepük van az értágító prosztaglandinoknak. Ezért a medulla véráramlását rontó tényezők – pl. analgetikum/NSAID, arteriosclerosis, húgyúti elzáródás –, a vesepapillák területén necroticus gócok kialakulását okozhatják. A fertőzés valószínűleg másodlagosan jön létre a necroticus területben. Az elhalt sequestrumok leválása és kiürülése ismétlődő vesecolicához, ureterelzáródáshoz vezethet. A vizelet pangása kedvez a fertőzésnek és circulus vitiosusként tovább rontva a keringést, teljes papillanecrosist okozhat.

A vesepapilla-necrosisok több mint fele diabeteses betegekben alakul ki, a többi eset rendszerint elzáródásos, analgetikum- és sarlósejtes nephropathiában következik be. Gyakori, a diabetesesekben szinte törvényszerű a húgyúti fertőzéssel való társulás. Vezető tünet az elzáródás miatti vesecolica, amelyhez a veseműködés csökkenése társulhat. A fertőzés sokszor súlyos, septicus. A pyuria mellett gyakori a haematuria, amely esetenként makroszkópos, az elhalt területek felpuhulása miatt. A klinikai lefolyás sokszor elhúzódó, a tünetek szegényesek is lehetnek, gerincbetegséget vagy egyéb hasi kórképet utánoz. A kórisméhez a CT-vizsgálat mellett szükséges lehet az intravénás (esetleg antero-, retrográd) pielográfia.

A kezelésben széles spektrumú antibiotikum szükséges. Alapvető az uretert elzáró papilla eltávolítása endourológiai beavatkozással. Az egyéb kóroki tényezőket is kezelnünk kell, így például a diabetes minél jobb beállítása szükséges. Abba kell hagyni a nem szteroid gyulladásgátlók, az összetett fájdalomcsillapítók, valamint a vesevérátfolyást csökkentő antihypertensiv szerek (béta-blokkolók, húgyhajtók) szedését. Fontos a megfelelő folyadékfogyasztás, a dehydratio kerülése.

Emphysaemás pyelonephritis. Az emphysaemás pyelonephritis a heveny pyelonephritis legsúlyosabb formája. Az esetek 90%-ában cukorbetegekben, ritkán veseátültetettekben jelentkezik. A kórokozók (E. coli, Pseudomonas, Proteus, Candida fajok) a glükózból szén-dioxidot és hidrogént képeznek. A gázok a helyi ischaemia miatt – amely a súlyos gyulladás, elzáródás, necrosis következménye –, nem jutnak a vérbe, összegyűlnek, és képalkotó vizsgálatokkal is kimutathatóvá válnak.

A klinikai kép súlyos; hasi, deréktáji fájdalom és érzékenység mellett septicus láz és veseelégtelenség a jellemző. Gyakori a hyperglykaemia, ketoacidosis, dehydratio. A vizelettenyésztésen kívül a hemokultúra is pozitív. A kórismét a gáz kimutatása biztosítja, amely natív vese-röntgenfelvétellel, CT- és ultrahangvizsgálattal lehetséges. Az esetek negyedében mindkét vese érintett. Mindig keresnünk kell húgyúti elzáródást, tályogot.

A széles spektrumú, összetett antibiotikum-kezelés mellett alapvető a húgyutak szabaddá tétele, percutan nephrostomiával, illetve dupla J-katéterrel. Megmaradó gáz, illetve septicus állapot esetén nephrectomia szükséges. Ezzel a korábbi 80%-os halálozás 20%-ra csökkenthető.

Irodalom

1. Ludwig E.: Húgyúti infekciók diabetes mellitusban. Orvosi Hetilap, 2008, 149; 597.

2. Mátyus J.: Húgyúti infekciók kezelése várandós nőkben. In: Rigó J., Papp Z. (szerk.): A várandós nő gondozása. Medicina, Budapest, 2005, 475.

3. Mátyus J.: Húgyúti infekciók. In: Kakuk Gy. (szerk.): Klinikai nephrologia. Medicina, Budapest, 2004, 444.

4. Nicolle, L.: AMMI Canada guidelines committee: Complicated urinary tract infection in adults. Can. J. Infect. dis. Med. Microbiol., 2005, 16; 349.