Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Tubulointerstitialis betegségek

Tubulointerstitialis betegségek

Tubulopathiák

Dr. de Châtel Rudolf

A vesetubulusok károsodásai lehetnek izolált tubulopathiák, amelyek bizonyos anyag szállításának zavaraként jelentkeznek; ebben az esetben ez az anyag megjelenik a vizeletben, vagy a már eddig ürített anyag nagyobb mennyiségben választódik ki. Az ilyen szelektív tubulopathiák legtöbbször valamelyik szállítófehérje vagy enzim károsodásával függenek össze. Gyakran kimutatható öröklődés, de lehet szerzett formája is a fajlagos, egy anyag szállítását érintő tubulopathiáknak. Gyakoribb azonban – és éppúgy lehet szerzett, mint öröklött – többféle, a glomerulus ultrafiltrátumban levő anyag kiválasztásának zavara, akár generalizált tubulopathia formájában. Az összetett zavarok különböző formáit Fanconi-szindróma néven említik.

Izolált tubulopathiák

Az izolált tubulopathiák közé tartoznak az aminoaciduriák. Az aminosavak 98–99%-a aktív transzport révén a proximalis tubulusban visszaszívódik. Legtöbb esetben a fokozott ürítés semmilyen klinikai tünettel nem jár, és a fehérje-anyagcserében sem okoz zavart. Kivétel ez alól a cystinuria, mert a cisztinürítés vesekőképződéshez vezet. Cystinuria esetén a vizeletüledékben legtöbbször hatszögletű cisztinkristályok láthatók; kimutatásukat elősegíti a vizelet savanyítása, a kialakult vesekövet legbiztosabban a cianid-nitroprusszid reakcióval lehet felismerni. A cystinuria kezelése a bő vizeletmennyiség biztosításával történik: a betegek lefekvés előtt is igyanak meg két pohár vizet, egyet pedig éjfél után. A vizelet lúgosításával megakadályozható a cisztinkövek kialakulása.

A renalis glycosuria olyan izolált tubulopathia, amely gyakran vezet a diabetes mellitus téves kórisméjéhez. Az irodalom sok örökletes formát ismer, de bizonyos tubulusokat károsító anyagok (pl. lejárt tetracyclin) renalis glycosuriát okozhatnak. A károsodás típusától függően két formáját ismerjük: az „A” típusban a tubulusok legnagyobb glükózvisszaszívó képessége egységesen csökkent, míg a „B” típusban a TmG összességében normális, de az egyes tubulusok visszaszívó képessége nagyon változatos, így normális vércukor mellett is megjelenik a glükóz a vizeletben. Kezelésre gyakorlatilag nincsen szükség, de fontos a normális vércukor kimutatása.

A tubularis hypourikaemia a húgysav visszaszívódásának izolált zavara, amelynek klinikai jelentősége nincsen; gyakran jelentkezik azonban Fanconi-szindrómában. A renalis phosphaturia – amelyet foszfát-diabetesnek is neveznek – ugyancsak az összetett tubulopathiák részjelensége. A következményes hypophosphataemia gyermekeknél rachitist, felnőtteknél csontvesztést, osteomalaciát okozhat. A szérum kalcium- és parathormonszintje normális, az alkalikus foszfatáz növekedett. D-vitamin-kezelésre nem változik, ezért nagy adagú D3-vitamin szükséges. Ritkán együtt jár a glicin tubularis visszaszívódásának zavarával, ilyenkor a vezető tünet az izomgyengeség.

Összetett tubulopathiák

Az összetett tubulopathiák esetében a diffúz aminoaciduria a húgysav, a foszfát, a kálium, a kalcium, a bikarbonát és a glükóz visszaszívódásának zavarával jár együtt. Ez a generalizált tubuluskárosodás lehet veleszületett, de gyakoribb a szerzett forma.

Legismertebb közöttük a Fanconi-szindróma. Mindegyik aminosav visszaszívódása gátolt, továbbá glycosuria és phosphaturia mutatható ki. A bikarbonát-visszaszívódás zavara metabolikus acidosist okoz, a húgysav mellett más szerves savak visszaszívódása is gátolt lehet, a következményes ketonuria megerősítheti a diabetes mellitus téves kórisméjét. A hypokalaemia által okozott izomgyengeség vezet leghamarabb a Fanconi-szindróma kórisméjéhez; a fel nem ismert, tartós hypokalaemia tovább ronthatja a tubulusok működését (hypokalaemiás nephropathia). A kóroki tényezők között szerepel nehézfémmérgezés (Cd, Hg, Pb, Cu), gyógyszer (gentamycin és más antibiotikumok, lejárt tetracyclin), anyagcsere-betegség (glikogéntárolási betegség, galactosaemia, thyrosinaemia), és fokozott fehérjeürítéssel járó betegségek (myeloma multiplex, Sjögren-szindróma, amyloidosis). A Fanconi-szindróma olyan súlyos veleszületett betegségek egyik összetevője, mint a cystinosis és a Löwe-szindróma.

Renalis diabetes insipidus

Külön egységet képez a renalis diabetes insipidus, amelynek oka a distalis tubulus és a gyűjtőcsatornák víztranszportjának ADH-rezisztencia miatti szelektív zavara – ez a forma gyakran öröklött. Csökkent vízvisszaszívódást okoznak azonban mindazok a betegségek, amelyek a medulla ozmotikus gradiensének felépítését megakadályozzák, akár a tubulusok, akár az erek vagy az interstitium károsítása révén. Az okok között szerepelhet a hypokalaemiás, hypercalcaemiás és analgetikum-nephropathia, elzáródásos uropathia, idült pyelonephritis, a már felsorolt mérgeken és antibiotikumokon kívül a lithium, a fokozott fehérjeürítéssel járó betegségek, az akut tubularis necrosis regressziós fázisa, továbbá az ozmotikus gradiens „kimosását” elősegítő működésbeli zavarok vagy beavatkozások (májcirrhosis, erélyes ozmotikus diuresis). A klasszikus tünet a polyuria és a polydipsia, amelyhez a dehydratio miatt hypernatraemia társulhat. A vizelet fajsúlya 1005 körüli, ozmotikus koncentrációja 150 mosM/l, és ez alig vagy egyáltalán nem emelkedik ozmotikus terhelés (Carter–Robins-teszt) hatására sem. A centrális diabetes insipidustól az különbözteti meg, hogy a vizelet ozmotikus koncentrációja ADH adása után sem nő. A vízveszteség nagymértékű (akár napi 10–15 liter) is lehet, ami dehydratióhoz vezethet, a hypernatraemia leggyakoribb tünete pedig a tudatzavar, görcs, esetleg coma. Kezelésében a folyadékháztartás egyensúlyának biztosítása a legfontosabb. Napi 50–100 mg hydrochlorothiaziddal csökkenteni lehet a víz mennyiségét, a gyógyszer által okozott natriuresis ugyanis fokozza a proximalis tubulusban a nátrium és víz visszaszívását, ezáltal kisebb mennyiségű víz jut a gyűjtőcsatornákba, és így a vizeletbe is.

Renalis tubularis acidosis

A renalis tubularis acidosis (RTA) a tubulopathiák közül a leggyakoribb, súlyos klinikai tüneteket okozó elváltozás, amelynek lényege az, hogy az egyébként ép veseműködés során a hidrogénion (H+) vizelettel történő kiválasztásának képessége csökken.

Több típusát ismerjük:

1. típusú renalis tubularis acidosisban a distalis tubulusban csökken a hidrogénelválasztás, ami tartós hidrogénvisszatartáshoz, acidosishoz, ezen keresztül különböző szövődményekhez vezet.

A 2. típusú RTA-ban a proximalis bikarbonát-visszaszívódás károsodik, és a fokozott bikarbonátvesztés acidosist okoz, de az e közben egyre csökkenő szérumbikarbonát-szint mellett a filtrált bikarbonát mennyisége is fokozatosan csökken. Egy idő után a mérsékelt tubularis visszaszívás mellett is megszűnik a bicarbonaturia, így az acidosis önmagától javul.

Az ún. 4. típusú RTA 2. típusú cukorbetegségben alakul ki, hyporeninaemiás hypoaldosteronismussal jár, így a két előző állapottal szemben hyperkalaemiát okoz; az enyhe acidosis oka az ammóniumszintézis zavara a tubulusban, amely a vizelet pufferoló kapacitását csökkenti.

Az RTA okait a 8.16. táblázat foglalja össze. A klinikai tünetek a kórfolyamatból vezethetők le: a folyamatosan retineálódó H+ ionokat a plazma és a vörösvérsejtek pufferrendszerei nem tudják semlegesíteni, így a H+ ionokat a csontokban levő kalcium-karbonát köti meg. Ez az évek folyamán súlyosbodó csontvesztéshez, osteodystrophiához vezet, a csontokból kiáramló kalcium viszont különböző szervekben lerakódik (pl. nephrocalcinosis), továbbá vesekőképződéshez vezet. Jellemző a hypokalaemia is, amely azért alakul ki, mert a distalis tubulusban a nátrium nem tud hidrogénre kicserélődni, így fokozódik a Na+-K+-csere. A tartós hypokalaemia következtében további tubularis károsodás alakul ki, és a medullaris ozmotikus gradiens felépülése károsodik. A klinikai tünetek gyakran évekig rejtve maradnak, és csak nephrolithiasis vagy véletlenül felfedezett nephrocalcinosis, esetleg spontán csonttörés hívja fel a figyelmet a betegségre. Az elzáródásos uropathia fertőzéshez, krónikus pyelonephritishez és veseelégtelenséghez vezethet. Jellemző a csontfájdalom és az izomgyengeség, amely szélsőséges esetben paralysist és légzési elégtelenséget is okozhat. A laboratóriumi eltéréseket jellemzi a hyperchloraemias acidosis, hypokalaemia; mindezekhez gyakran társul más tubularis zavar is, mint aminoaciduria, glycosuria. A betegek polyuriásak, de súlyos dehydratio is kialakulhat; a szomjazás, a csökkent vizeletkoncentráló képesség, gyengeség, fáradékonyság korai tünetek lehetnek. A 2. típusú RTA-ban ezek a tünetek mérsékelten vagy egyáltalában nem jelentkeznek, mert az acidosis nem tartós. Ha ilyen betegben hypokalaemiát észlelünk, annak oka inkább a distalis tubulusba érkező nátrium mennyiségének növekedése, ezért nátrium-bikarbonát infúzióval a hypokalaemiát esetleg veszélyes mértékben fokozhatjuk.

8.16. táblázat - 8.16. táblázat. A renalis tubularis acidosis okai

1. típus

2. típus

Mérgek és gyógyszerek

toluén

nehézfémek

lithium

lejárt tetracyclin

amphotericin B

6-mercaptopurin

D-vitamin-túladagolás

szulfonamidok

Hypergammaglobulinaemiák

cryoglobulinaemia

SLE

Sjögren-szindróma

myeloma multiplex

sarcoidosis

Anyagcsere-betegségek

galactosaemia

cystinosis

fruktózintolerancia

Wilson-kór

elsődleges hyperparathyreosis

glikogéntárolási betegség

Vesebetegségek

medullaris szivacsvese

medullaris cystás betegség

nephrocalcinosis

átültetett vese kilökődése


Az RTA kórisméjéhez szükséges a szérum bikarbonát, kálium, nátrium, klorid, kalcium, foszfát, alkalikus foszfatáz, húgysav, karbamid és kreatinin koncentrációjának a meghatározása. Distalis (1. típusú) RTA-ban hypokalaemia mindig kimutatható, a szérum kalciumszintje enyhén növekedett lehet, különösen ha az RTA a Fanconi-szindróma részeként alakul ki. A vizeletvizsgálat magába foglalja a pH pontos meghatározását megfelelő műszerrel; a reggeli első vizelet pH-ja egészséges emberben 5,0 alatt van, de ha egyidejű acidosis mellett, nem fertőzött vizeletben a pH 5,6 felett van, az RTA kórisméje nagyon valószínű, különösen akkor, ha a szérum bikarbonátszintje 21 mmol/l-nél kisebb. 24 órás gyűjtött vizeletben meg kell határoznunk a kalcium és foszfor ürítését, szükség esetén 300 mg kalciumot tartalmazó diéta mellett is; napi 250 mg-ot meghaladó kalciumürítés jellemző RTA-ban. A nephrocalcinosis kimutatására natív hasi röntgenfelvétel szükséges, a vesekövesség ultrahanggal is megállapítható. Enyhébb esetekben ammóniumklorid-terhelést végzünk, amelynek adagja 0,1 g/ttkg, amelyet 30 percen belül kell a betegnek bevennie. A következő 6 órában a vizelet pH-ját óránként meg kell mérnünk; 1. típusú RTA-ban ez 5,4 alá nem csökken, míg 2. típusú RTA-ban akár 4,6 is lehet. Utóbbinak a kórisméjét a bikarbonát filtrált és kiürített mennyiségének ismeretében erősíthetjük meg: a filtrált mennyiség több mint 15%-ának kiürülése esetén a proximalis RTA valószínűsíthető.

Az RTA kezelésében az acidosis megszüntetése a legfontosabb, mert ez javítja a hypokalaemiát és a calciuriát is. Legcélszerűbb nátrium-hidrokarbonát és kálium-hidrokarbonát (vagy citrát) keverékét kanalas orvosság formájában adni (Sol. nephrolytica FoNo). Nagyfokú acidosisban bikarbonátoldat gyors infúziója – a kálium sejtekbe történő beáramlása miatt – súlyosbíthatja a hypokalaemiát. A 2. típusú RTA nem igényel alkalinizáló kezelést, ha mégis szükségessé válik, rendszerint nagy adagra van szükség (> 5 mmol/ttkg bikarbonát).

Urátnephropathia

Az urátnephropathia oka a húgysav kicsapódása a vese állományában vagy a vizeletelvezető rendszerben. A glomerulusokban filtrált húgysav csupán 10%-a ürül ki a vizelettel, ahol oldékonyságát a pH befolyásolja: savanyú vizeletben könnyen kicsapódik nátriumurát formájában.

A szérumbeli húgysav emelkedésének leggyakoribb oka a tartós húgyhajtó (elsősorban furosemid, kevésbé thiazid) kezelés, különösen csökkent veseműködés esetén. A rosszindulatú betegségek eredményes citosztatikus kezelésének is lehet következménye a húgysavszint gyors növekedése. A köszvény a hyperurikaemia egyik gyakori oka.

Az urátnephropathia egyik formája az interstitiumban lerakódott urátkristályok, amelyek a medullában – azon belül is főleg a papillákban – óriássejtes reakciót váltanak ki, amelyhez kereksejtes beszűrődés, később fibrosis társulhat. A tubulusok atrophiásak és tágultak, az erekben sclerosis látható. Másik formája elzáródást okoz: kicsapódhat az urát a tubulusokban és gyűjtőcsatornákban, ez a veseműködés heveny romlásához vezethet, akár akut veseelégtelenség formájában is. A másik lehetőség urátkövek képződése a húgyutakban, leginkább tartósan hyperurikaemiás betegekben alakul ki, de renalis tubularis acidosisban is gyakran előfordul. A kicsapódott húgysav kalciumtartalmú kövek magjaként is szerepelhet.

A szérum húgysavszintjének csökkentésével sikeresen megakadályozható az urátnephropathia. A húgysav kiürülését fokozó probenicidet ma már ritkán alkalmazzuk, inkább a húgysav szintézisét gátló allopurinollal csökkentjük a húgysavszintet. Citosztatikus kezelés előtt megelőzés céljából is kell adnunk, egyébként mérsékelt növekedés esetén napi 100 mg elegendő; idült veseelégtelenségben nagyobb adag óvatosságot igényel, mert ronthatja a vese működését.

Hypercalcaemiás nephropathia

A hypercalcaemiás nephropathia minden olyan esetben kialakul, amikor a szérum kalciumszintje jelentősen és tartósan megnő. Leggyakoribb oka: tartós immobilizáció, hyperparathyreosis, D-vitamin-túladagolás, myeloma multiplex, lymphoma és leukaemia, továbbá csontáttétet adó rosszindulatú daganatok. Hypercalcaemiára hívhatja fel a figyelmet a proximalis izmok gyengesége, fáradékonyság, személyiségváltozás, hasi panaszok és ismétlődő vesekövesség. Réslámpával a corneában kalciumlerakódás figyelhető meg, natív hasi röntgenfelvételen felismerhető a nephrocalcinosis vagy kalciumtartalmú vesekövek jelenléte.

A tubulusokba jutó nagyobb mennyiségű kalcium először intracellulárisan, később a tubularis basalis membránban és az interstitiumban okoz kalciumlerakódást, amelynek következménye a tubulussejtek atrophiája, majd elhalása, a tubulusok és gyűjtőcsatornák eltömődése, továbbá interstitialis fibrosis. A tubulusok károsodásának jeleként ADH-rezisztens diabetes insipidus, renalis tubularis acidosis, továbbá nátrium- és/vagy káliumvesztő állapot alakul ki. Ha a hypercalcaemia tartósan fennáll, a fibrosis ráterjed a glomerulusokra is, végül zsugorvese alakul ki. A hypercalcaemia megszüntetése után a működés gyorsan javul és részben a morfológia is helyreáll.

Hypokalaemiás nephropathia

A hypokalaemiás nephropathia a patológusok által régóta ismert, és a vacuolás degeneráció formájában jól meghatározott kórkép. Tartós hypokalaemia (húgyhajtókezelés, hashajtóabúzus, Conn-szindróma és más endokrin betegségek) esetén főleg a proximalis tubulusokban alakulnak ki a jellegzetes vacuolák. A működési zavarok közül leggyakoribb a bikarbonát fokozott visszaszívásának következtében kialakuló alkalosis, amelyet súlyosbíthat a distalis tubulusban és gyűjtőcsatornában fokozódó hidrogénion-elválasztás. Ha ilyen betegnek – pl. hányás vagy nasogastricus szonda alkalmazása esetén – iv. bikarbonátot adunk, ez paradox módon növeli a káliumvesztést és súlyosbíthatja a hypokalaemiát. A tartós hypokalaemia egyéb következményei között említhető a koncentrálóképesség csökkenése, ritkábban renalis tubularis acidosis.

Interstitialis nephritis

Dr. de Châtel Rudolf

A vese interstitiumának szerkezete sok szempontból eltér más szervekétől, mert a glomerulusok, a tubulusok és az erek szorosan egymás mellett, a térben részben keveredve helyezkednek el. Ezért bármelyik szerkezeti elem károsodása kiválthat diffúz interstitialis reakciót, amely kezdetben oedemában nyilvánul meg, majd gyulladásos sejtek (neutrophil, lymphocyta, monocyta, plasmocyta) jelennek meg.

Ha a gyulladás idültté válik, fokozatosan fibrosis alakul ki, amely egyaránt károsítja a vese összes szerkezeti elemét, annak működési következményeivel. Végül zsugorvese alakul ki, a veseelégtelenség klinikai képével. Az interstitialis nephritis tehát lehet glomerulonephritis következménye, de kialakulhat heveny tubularis necrosis után is, sőt bármely tubulopathia okozhat gyulladásos reakciót a környező interstitiumban. Ez sokszor zavart okoz a terminológiában, éppen ezért az urátnephropathiához, hypercalcaemiás és hypokalaemiás nephropathiához csatlakozó interstitialis reakció nem különálló entitás. Önnálló entitás az arteria renalis szűkületéhez vagy a diffúz arteriosclerosishoz társuló interstitialis nephritis is, amelynek kiváltásában fontos szerepet játszik a tartós hypoxia. Az átültetett vese kilökődési reakciója szintén interstitialis gyulladással jár, és morfológiailag nagyon hasonló eltéréseket találunk az irradiatiós nephritisben is. Külön csoportot képvisel az obstruktív nephropathia, amely majdnem mindig fertőzéssel is jár. A szisztémás betegségek (SLE, Sjögren-szindróma, sarcoidosis, Wegener-granulomatosis) is okoznak súlyos, gyakran zsugorveséhez vezető interstitialis gyulladást.

A klinikai lefolyás szempontjából az interstitialis nephritis két formáját ismerjük, amelyek közül a heveny interstitialis nephritis leggyakrabban gyógyszerekkel kapcsolatos allergiás reakció formájában jelentkezik. A szövettani képre különösen jellemző a nagyszámú eosinophil granulocyta, amely különleges festéssel a vizeletben is kimutatható. Különböző antibiotikumok (methicillin, oxacillin, kevésbé a penicillin, ampicillin és cephalosporin, tetracyclin, rifampicin), továbbá szulfonamid, húgyhajtó, ciclosporin-A, cimetidin okozhatnak heveny interstitialis nephritist, amelynek kezdő tünetei (láz, maculopapulák, ízületi fájdalom) jelzik a hyperergiás reakciót. A nem szteroid gyulladáscsökkentők szedése közben kialakuló gyulladás azonban inkább nephrosis szindrómával jár, és kevésbé jellemzőek az allergiás jelenségek vagy az eosinophilia. A gyulladás következtében a vesék megduzzadnak, s ez a lumbalis régióban fájdalmat okoz. A veseműködés gyorsan romolhat, a szérum kreatininszintje emelkedik, gyakori az oliguria. A tünetek az allergiát kiváltó tényező megszüntetésével hamar szűnnek, a veseműködés normálissá válik, szteroiddal a gyógyulás folyamatát gyorsítani lehet, de erre csak akkor van szükség, ha a szérumkreatinin növekedése egy hétnél tovább tart. Ritkán idiopathiásnak tarthatjuk az interstitialis nephritist, ilyenkor tubularis basalis membrán-ellenes (anti-TBM) antitestek mutathatók ki a szérumban; az esetek egy részében uveitis csatlakozik a kórképhez. Haematogen úton a veséhez jutó fertőző ágensek (Streptococcus, diphtheria) szintén kiválthatnak interstitialis nephritist. A felszálló (ascendáló) fertőzéshez társuló heveny pyelonephritist önálló betegségnek tekintjük.

Az idült interstitialis nephritis kialakulhat nem gyógyuló heveny gyulladás következményeként is, de gyakrabban látjuk a glomerulusokat, tubulusokat és/vagy ereket károsító idült betegségekhez társuló fibroticus reakcióként. Fertőzés nélkül is krónikus reakciót vált ki a vizeletelvezető rendszer tartós elzáródása, pl. köves eredet, tumor, prostatahyperplasia, retroperitonealis fibrosis következtében. A reflux nephropathia főleg a fiatalabb korosztály betegsége. Az idült pyelonephritis gyakran társul elzáródáshoz. Nehézfémek is okozhatnak idült interstitialis nephritist, a klinikai gyakorlatban az ólommérgezéssel (festékipar) és a kadmiummérgezéssel (szárazelem-gyártás) kell elsősorban számolnunk.

A klinikai tünetek észrevétlenül alakulnak ki, gyakran végstádiumú veseelégtelenség szakaszában ismerik fel a betegséget. A tubulusok korábban károsodnak, amelynek első következménye lehet a polyuria és a nycturia; hypernatraemia nem alakul ki, mert a polyuriához nátriumvesztés is társul. Utóbbi veszélyes hypovolaemiához és a veseműködés további gyors romlásához vezethet folyadékvesztés (hányás, hasmenés, verejtékezés) esetén. Nem ritkán összetett tubularis károsodást észlelünk (Fanconi-szindróma), kezdetben csak a koncentrálóképesség csökkenésével, majd aminoaciduriával, renalis glycosuriával, renalis tubularis acidosissal, amelyet aldoszteronrezisztens hyperkalaemia kísér.

Ettől eltérő tünetekkel jelentkezik az ischaemiás eredetű interstitialis nephritis, amelynek legsúlyosabb formája a media fibrinoid necrosisával járó, és rosszindulatú hypertoniát okozó gyulladásos reakció. A lassabban kialakuló ischaemiás károsodást az interlobularis artériák lamina elastica internájának megkettőződése, az afferens arteriolák falának megvastagodása, továbbá diffúz tubularis atrophia és kereksejtes beszűrődés jellemzi. Ebben a kórformában a legfontosabb teendő a hypertonia erélyes kezelése, mert csak ezzel akadályozható meg a másodlagos zsugorvese kialakulása.

Analgetikum-nephropathia

Dr. Nagy Judit, Dr. Pintér István

Az analgetikum-nephropathia lassan súlyosbodó, idült vesebetegség, amelyet fájdalomcsillapítók rendszeres, hosszan tartó szedése okoz. A szerek legalább kétféle analgetikumot (elsősorban fenacetint vagy paracetamolt), nem szteroid gyulladásgátlót (főleg szalicilátokat) és hozzászokást kiváltó szereket (coffeint és/vagy codeint) tartalmaznak. Becslések szerint legalább összesen 3 kg vagy minimum 3 évig 1 g/nap analgetikumot kell szedni a vesekárosodás kialakulásához.

A rendszeresen analgetikumot szedők száma a legtöbb országban ismeretlen. Néhány európai országban készült felmérés szerint a felnőttek 3–4%-a, elsősorban a középkorú nők szedik rendszeresen; többségük állandó fejfájás, ízületi és menstruációs fájdalom miatt. A végstádiumú veseelégtelenség kialakulásának abszolút kockázata 1,6–1,7/1000/év, amely hasonló a dohányosok között kialakuló tüdőrák kockázatához.

Hazánkban – országos vizsgálat alapján – a dialízisre kerülő betegek 3,3%-ában valószínűsíthető, hogy analgetikum-nephropathia okozta a vesék károsodását.

Kóreredet és szövettani eltérés

Az analgetikumok a vesemedullában, elsősorban a papillában koncentrálódnak, ahol a citokróm P-450 rendszer hatására bekövetkező metabolizmusuk során szabad gyökök keletkeznek, amelyek lipidperoxidációt okozhatnak és a redukált glutation oxidációját válthatják ki. A szalicilátok csökkentik a redukált glutation szintjét és gátolják a vasodilatativ prosztaglandinrendszert, amellyel érösszehúzódást idézhetnek elő következményes ischaemiával, ezzel is fokozva a szöveti károsodást. A nem szteroid gyulladásgátlók önmagukban nagyon ritkán okoznak analgetikum-nephropathiát; gyakoribbak a vasoconstrictio okozta heveny veseelégtelenséggel járó funkcionális elváltozások.

A folyamatra jellemző capillaris sclerosis az urothelium alatt kezdődik. Az erek lumenét a körkörösen, hagymalevél-szerűen megvastagodott basalis membránok szűkítik, később teljesen el is zárhatják. A papillanecrosis a súlyos capillaris sclerosisos esetek mintegy felében figyelhető meg. A necrosis a papilláról a medulla felé halad, és az interstitium lymphocytás, monocytás beszűrődésével jár, amely később a kéregre is ráterjed. A másodlagosan kialakuló idült tubulointerstitialis nephritist a necroticus papillákban és a velőállományban futó tubulusok elzáródása és az atheroscleroticus érszűkület miatti ischaemia okozza elsősorban. Az esetek 6–8%-ában a vizeletelvezető rendszer átmeneti sejtes rákja is megfigyelhető és a betegek jelentős részében korai atherosclerosis alakul ki, amely nem csak a veseereket érinti.

Klinikai kép és kórisme

A leggyakoribb elváltozás a csökkent koncentrálóképesség, a csökkent savanyítóképesség és a fokozott Na-ürítés. A vizelet gyakran negatív, de steril pyuria, enyhe proteinuria és haematuria is előfordulhat. Az ürített vörösvértestek épek. Az esetek felében hypertonia is fellép. A papillanecrosis tünetmentes lehet, de néha a levált necroticus papillaszövet darabkái elzárhatják az uretert és kőrohamot utánozhatnak. A gyakran megfigyelhető anaemia általában súlyosabb fokú, mint ami az idült veseelégtelenség stádiumának megfelelne. Haematuria esetén mindig gondoljunk a húgyutak (főleg a vesemedence) rákjára is. A kórképet akcelerált atherosclerosis, pepticus fekélyek vagy gastritis klinikai tünetei is kísérhetik.

A korai veseeltérések kimutatására csak a CT alkalmas. Jellemző morfológiai eltérések: a vesék méretének csökkenése a parenchyma károsodása miatt, a vesék felszínén levő kontúrbehúzódás, felszíni egyenetlenség és a papillaelváltozás, elsősorban alaki változás, mészlerakódással. Ezért a CT-felvételeken (8.28. ábra) a vesék átmérőinek, a vesék felszínének és a vesepapillákban a necroticus kacsoknak megfelelő háromszög, gyűrű vagy polygonalis alakú meszesedés együttes értékelését javasolják.

8.28. ábra. Az analgetikum-nephropathia CT-kórisméjének feltételei: (a kórisméhez a + b vagy a + c pozitivitása szükséges), a) vesenagyság – kóros, ha a vertikális + horizontális átmérő férfiaknál < 103 mm, nőknél < 96 mm; b) vesefelszín – kóros, ha a behúzódások száma legalább 3; c) vesepapilla-meszesedés. A kép a jellegzetes mészlerakódást mutatja

Gyakorlott radiológus az esetek nagy részében már ultrahanggal is észleli ezeket az elváltozásokat. Az elkülönítő kórismében egyéb papillanecrosishoz vezető kórképek (elsősorban diabetes mellitus, húgyúti elzáródás esetenként fertőzéssel) kizárása szükséges.

Kezelés és kórjóslat

Az elváltozást okozó analgetikum(ok) szedésének mielőbbi abbahagyása mellett a hypertonia és a húgyúti fertőzés kezelése a legfontosabb. Az elzáródást okozó papillanecrosis korai kórisméje és megfelelő kezelése is szükséges ahhoz, hogy az idült, súlyosbodó veseelégtelenség kialakulását megakadályozzuk.

Korai kórisme és a gyógyszerszedés abbahagyása esetén a kórjóslat jobb és a veseműködés romlása megállhat, sőt javulhat is. Később már az idült veseelégtelenség kialakulása elkerülhetetlen, amely uraemiát okoz, és előbb-utóbb vesepótló kezelés válik szükségessé. A betegek döntő többsége azonban, valószínűleg a korai atherosclerosis következtében kialakuló koszorúér-megbetegedés és agyi érrendszeri szövődmények miatt előbb hal meg.

Idült pyelonephritis

Dr. de Châtel Rudolf

A tubulointerstitialis betegségek között különleges helyet foglal el az idült pyelonephritis, amelynek hátterében az esetek döntő többségében a húgyúti fertőzés játszik szerepet. Az ascendáló fertőzésből, haematogen vagy lymphogen szórásból keletkező heveny pyelonephritis sosem válik krónikussá, hacsak nincs húgyúti szűkület is. Ritkán előfordul, hogy a visszatérő heveny pyelonephritis az évek során átmegy krónikus folyamatba.

Ascendáló húgyúti fertőzés nemcsak az anatómiai viszonyok miatt okoz legelőször a papillákban mikrotályogokat, hanem a medullában uralkodó hyperosmolaritas következtében, az ezen a helyen gyengült immunológiai védekezés miatt is. A mikrotályogok összefolynak, és gyógyulásuk mindig hegesedéssel jár, amelynek zsugorodása részben a vesemedence, részben a vesekéreg behúzódását okozza; így alakulnak ki a bunkósan torzult kelyhek és a vese felszínének egyenetlenségei. Egyes vélemények szerint az idült pyelonephritis kórisméjét teljes biztonsággal csakis az iv. pielográfia során talált alakváltozásokra lehet alapozni. A fertőzött gócok környékén kialakuló sejtes beszűrődés és fibrosis – az egyéb tubulointerstitialis betegségekhez hasonlóan – fokozatosan károsítja a tubularis, vascularis, végül a glomerularis szerkezeteket, így a bakteriológiailag inaktív pyelonephritis is krónikus zsugorvesébe, végstádiumú veseelégtelenségbe torkollhat.

Klinikai tünetek

A klinikai tünetek kezdetben a húgyúti fertőzésnek felelnek meg: akut fellángolás esetén hidegrázással kísért, 40 °C fölé emelkedő láz, septicus lázmenet jellemzi a klinikai képet; a krónikussá válás folyamán ezek a heves tünetek egyre ritkábban jelentkeznek, inkább csak mérsékelt dysuria, vesetáji fájdalom, hőemelkedés tapasztalható. Mivel legkorábban a tubulusok károsodnak, korai tünet lehet a hígító- és koncentrálóképesség csökkenése, polyuria, esetleg renalis tubularis acidosis, hypokalaemia. „Kiégett” krónikus pyelonephritis rendszerint már alig okoz panaszokat, és egyre inkább az uraemia tünetei kerülnek előtérbe. A hypertonia viszonylag későn csatlakozik ehhez a kórképhez, amely legtöbbször azzal magyarázható, hogy a tubuluskárosodás miatt gyakori a fokozott nátriumvesztés. A féloldali elzáródáshoz társuló idült pyelonephritis hosszú ideig tünetmentes maradhat, mivel a másik vese pótolja a működését és csak a hypertonia hívja fel a figyelmet a vesebetegségre; utóbbi esetben a féloldali zsugorvese műtéti eltávolítását érdemes mérlegelnünk.

Laboratóriumi vizsgálatnál kezdetben a pyuria és a fehérvérsejt-cilinderek megjelenése bacteriuriával áll előtérben, később szegényesebbé válik az üledék, de gyakrabban jelentkeznek vegyes (fehérvérsejt-vörösvérsejt) és tubularis sejteket tartalmazó cilinderek. A korán kialakuló isostenuria (amely kezdetben csak heveny fellángolások idején észlelhető, de később állandósul) az idült pyelonephritis egyik legjellegzetesebb kísérőjelensége. A proteinuria mérsékelt, inkább tubularis típusú, vagyis elsősorban globulinokból áll; ritkán haladja meg a 2 g/24 órát. A vizelet tenyésztéses vizsgálata során a korai stádiumban kaphatunk pozitív eredményt (leggyakrabban E. coli, ritkábban Proteus, esetleg Pyocyaneus, Enterococcus), előrehaladott zsugorvese már rendszerint nem jár jelentős bacteriuriával. A szérumkreatinin és karbamid nitrogén csak kétoldali folyamat esetén növekszik, a tubularis működés zavara elektroliteltolódásban (hypokalaemia, hyponatraemia, acidosis) nyilvánulhat meg. A végstádiumú veseelégtelenség kialakulása lassúbb, mint a glomerularis eredetű vesebetegségekben, ami részben anatómiai okokkal, részben a hypertonia hiányával (vagy kevésbé súlyos voltával) magyarázható.

Kórisme és kezelés

A kórisme elsősorban a morfológiai vizsgálatokon alapul: a vesék ultrahangvizsgálata során láthatóvá válnak a bunkósan torzult kelyhek, de az elváltozások és a hegesedés mértékét legbiztosabban iv. pielográfiával állapíthatjuk meg. Mivel kezdetben gócos megbetegedésről van szó, vesebiopsziának nincs értelme, a fertőzött mikrotályogok eltalálása a tűvel a fertőzés szóródását is okozhatja. Romló veseműködés esetén akkor kell gondolnunk idült pyelonephritisre, ha a beteg vizeletében fehérvérsejtet tartalmazó cilinderek jelennek meg nagyobb számban. Az általános tünetek (deréktáji fájdalom, hőemelkedés, időnként láz, esetleg dysuria, pollakisuria) csak tartós fennállás esetén vetik fel az idült pyelonephritis lehetőségét.

A kezelés elsősorban attól függ, hogy a kiváltó okok között szerepel-e elzáródás, mert ebben az esetben törekednünk kell a vizeletelfolyás biztosítására, a pangás megszüntetésére. Antibakteriális kezelésnek elsősorban a korai szakaszban van értelme, mert később a veseparenchyma hegesedése önfenntartóvá válik. A célzott antibiotikus-kezelésnek hosszan tartónak kell lennie, szükségessé válhat különböző antibakteriális szerek sorozatos alkalmazása is. Minél előrehaladottabb a folyamat, annál inkább a hypertonia megfelelő kezelésére, a különböző elektrolitzavarok megszüntetésére kell gondot fordítanunk. Csökkent veseműködés esetén nemcsak a közismert nephrotoxicus antibiotikumok vezethetnek az uraemia súlyosbodásához, hanem az egyébként vesére ártalmatlan szerek is tovább növelhetik a szérum kreatinin- és karbamid-nitrogén-koncentrációját. Bőséges folyadékfogyasztással, az ártó tényezők kerülésével, és a hypertonia „célvérnyomásra” (< 130/80 Hgmm) történő kezelésével az idült pyelonephritisben szenvedő betegnek kielégítő életminőséget biztosíthatunk, és a veseelégtelenség is később, akár egy-két évtized múlva alakul ki.

Irodalom

1. American Diabetes Association: Clinical parctice recommendation. Diabetes Care 2009; 32., Suppl. 1.

2. Mátyus J.: Tubulointerstitialis nephritisek. In: Kakuk Gy. (szerk.): Klinikai nephrologia. Medicina Kiadó, Budapest, 2004, 381.

3. Pintér I., Nagy J.: Analgetikum-nephropathia (összefoglaló referátum). Orvosi Hetilap, 1998, 139; 2839.

4. Yu, A.S.L., Brenner, B M.: Tubulointestinal Diseases of the Kidney. In: 17th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, 2008, p: 274.