Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Hypertonia vesebetegségekben

Hypertonia vesebetegségekben

Dr. Barna István

A vesebetegségek okozta hypertonia és a hypertonia okozta vesebetegség szoros összefüggése már 1831-ben, Richard Bright munkáiban is megjelent.

Goldblatt 1958-ban kísérleti úton bizonyította, hogy a veseartéria leszorítását követően nő a szisztémás vérnyomás.

Guyton 1969-ben szoros összefüggést talált a vese nátriumkiválasztása és a vérnyomás között.

A veseműködés és a vérnyomás szabályozása

Az extracelluláris folyadék szabályozása a vesén át történő nátrium- és vízkiválasztással valósul meg. Ha nő a vérnyomás, a vesében megnő a nátrium és a víz kiválasztása is, amelynek révén csökken a keringő vértérfogat és a vérnyomás. A szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitása esetén szapora szívverés, a vesén át csökkent véráramlás, csökkent nátrium- és vízürítés figyelhető meg.

A vese renin-angiotenzin-aldoszteron rendszere (RAAS) a szervezet nátrium- és folyadékháztartást szabályozza. A renin termelődése nő minden olyan állapotban, amelyben a szervezet nátrium- és vízvesztése életet fenyegető vérnyomáscsökkenést okozna. Vérzés, extracelluláris folyadékvesztés, fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás egyaránt fokozza a renintermelődést, amely a RAAS aktiválódásával a leghatékonyabb érszűkítő, az angiotenzin II képződéséhez vezet. Az angiotenzin II a mellékvesekéregben fokozza az aldoszteron elválasztását, amely a distalis tubulus nátrium- és káliumelválasztásának növekedését okozza. A vesében az efferens arteriola összehúzódását eredményezi, és fokozza a nátrium- és vízvisszaszívást. A medullában, a Henle-kacsban, az afferens és efferens erekben képződő nitrogén-monoxid (NO) az angiotenzin II érszűkítő hatását ellensúlyozza. Közvetlen értágító hatású az afferens arteriola szintjén, gátlásakor megnő a renalis érellenállás. A tubuloglomerularis feedback válaszban a NO szabályozó szerepet játszik.

Az endothelin érszűkítő hatása az erek simaizmain érvényesül. A vesében mind az afferens, mind az efferens glomerularis ereket szűkíti, csökkenti a vese véráramlását, a GFR-t és csökkenti a nátrium és a víz visszaszívódását a tubularis endothelin B receptorokon keresztül.

Extracelluláris térfogatterhelés, szívelégtelenség, veseelégtelenség esetén a fokozott pitvari feszülés a pitvari natriuretikus peptid (ANP) elválasztásának növekedését okozza. Az ANP értágulatot okoz, növeli a nátrium- és vízürítést és csökkenti a perctérfogatot.

Vese eredetű hypertoniák

A vese eredetű hypertoniára a perctérfogat növekedése jellemző, amelynek oka a nátrium- és sóvisszatartás, a plazmatérfogat, az extracelluláris folyadéktér, a teljes test kicserélhető nátrium- és víztartalmának növekedése. A veseállomány pusztulásával a plazmarenin aktivitása (PRA) és a renin-angiotenzin-aldoszteron (RAS) aktiválódása, a noradrenalin-, az endothelinszint növekedése a perifériás ellenállás fokozódásához vezet.

A glomerulonephritishez (GN) társuló veseelégtelenségben és autoszomális polycystás vesebetegségben 80%-ban növekedett a vérnyomás. Közel 80%-ban mérhető emelkedett vérnyomás mesangiocapillaris GN-ben (MCGN), fokális szegmentális GN-ben is (FSGN), míg IgA-GN-ben 40%-os, membranosus GN-ben (MGN) 20%-os gyakoriságú a kóros vérnyomásérték.

Renoparenchymás hypertonia

A másodlagos hypertoniák közt leggyakrabban (5%) idült renoparenchymás hypertonia mutatható ki.

A vese nátrium- és vízürítő képessége csökkent, emiatt nátrium- és vízvisszatartás alakul ki. Ennek hátterében a szöveti angiotenzin II-képződés növekedése áll, amelyhez a nitrogén-monoxid-szintézis csökkenése és az intracelluláris szabad kalcium koncentrációjának növekedése is társul. A szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozódása a renin, angiotenzin felszabadulását növeli, ezáltal a központi idegrendszer (vasomotorközpont) a perifériás szimpatikus aktivitás növelésével is aktív szerepet játszik a krónikus hypertonia kialakulásában.

A vesebetegségekben megjelenő hypertonia mind a perifériás ellenállás, mind a perctérfogat növekedésével jellemezhető. A perifériás ellenállás növekedésében a csökkent nitrogén-monoxid-képzés és a vesében képződő vasoconstrictor anyagok fokozott képződése áll. A perctérfogat növekedését a csökkent nátrium- és vízürítés okozza. A vese önszabályozásában kiemelt jelentőségű a vérnyomásfüggő filtráció mértéke. Amíg a filtráció nem csökken, addig a vese véráramlása csökken, a filtrációs ráta nő. A nátriumkiválasztás csökkenésével az extracelluláris térfogat megemelkedik, a nátrium/kálium ATP-áz aktivitása csökken. Ennek következtében az érfalban megnő az intracelluláris nátrium koncentrációja, megnyílik a feszültségfüggő kalciumcsatorna és ezzel megnő az intracelluláris szabad kalciumtartalom. A csökkent nátrium/kálium ATP-áz aktivitás a vesében a nátrium-visszaszívódás csökkenését okozza, amely fokozza a nátrium- és a vízürítést. A fokozott intracelluláris kalcium, intracelluláris nátrium a simaizomsejtek hypertrophiája révén érszűkülettel okoz vérnyomásnövekedést.

A veseműködés romlása során megfigyelhető praeglomerularis érellenállás csökkenése az intraglomerularis nyomás növekedését okozza. Az intraglomerularis nyomás növekedése közvetlen endothelkárosodás révén, a nephron további pusztulásával jár. Az autoregulációs folyamatok eredőjeként a postglomerularis értónus is fokozódik, a megmaradt nephronok fokozottan filtrálnak, majd az intraglomerularis nyomás tovább emelkedik, végül a glomerulus elpusztul.

A vesebetegség előrehaladásával párhuzamosan gyakoribb a hypertonia is. A vese szerepe a hypertonia kialakulásában minden fokozott renintermeléssel járó állapotban, és minden nátrium- és vízvisszatartással járó állapotban kimutatható. Bármilyen eredetű végstádiumú veseelégtelenségben több mint 80%-ban észlelhető hypertonia. A veseparenchyma bármilyen kétoldali betegsége okozhat másodlagos hypertoniát. Heveny glomerulonephritisben só- és vízvisszatartás növeli a plazmatérfogatot és növekedett perctérfogat jellemző. Idült GN-ben a megnövekedett vértérfogat és plazmatérfogat az elsődleges jelentőségű. Krónikus PN és reflux nephropathia gyakran jár hyperreninaemiával.

Diabeteses nephropathiában észlelhető hyperinsulinaemia a vérnyomás növekedését a nátrium- és folyadék-visszatartás révén, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitás fokozódásán, a prosztaglandintermelődés csökkenésén és a fokozott szimpatikus aktivitáson keresztül okozza. Ezekhez társul a másodlagos hyperlipidaemia, a túlsúly, és a megnövekedett endothelin okozta érösszehúzódás, amelyek egyaránt szerepet játszanak az emelkedett vérnyomás növekedésében.

A renoparenchymás vesebetegségek közül hypertoniával jár:

• elsődleges vesebetegség: glomerulonephritis, interstitialis nephritis;

• féloldali vesebetegségek: reflux nephropathia, féloldali pyelonephritis, hydronephrosis;

• szisztémás betegségek: diabetes, SLE, periarteritis nodosa, Wegener-granulomatosis, haemolyticus uraemiás szindróma;

• öröklődő betegség: polycystás vesebetegség.

Azért, hogy a veseműködés károsodását mérsékeljük, vesebetegekben a vérnyomásnak 130/80 Hgmm alatt kell lennie. A kezelés ACE-bénító vagy angiotenzin II-receptor bénító (ARB) szereken alapul, kivéve, ha előrehaladott veseelégtelenségben a hyperkalaemia ezt nem teszi lehetővé.

Renovascularis hypertonia

A veseischaemia következtében kialakuló növekedett vérnyomást renovascularis típusú hypertoniának nevezzük. A klasszikus renovascularis hypertonia a veseartéria véráramlásának zavara következtében alakul ki. A hypertoniások 2–3%-ában kimutatható szűkület ritkán praerenalis, gyakrabban atherosclerosis vagy fibromuscularis dysplasia, arteritis következtében a renalis artéria szűkületét okozza. A szűk artéria a vese vérellátási zavarát, az intraarterialis nyomás csökkenését okozza. A következményesen kialakuló fokozott renintermelődés miatt a legerősebb érszűkítő anyag, az angiotenzin elválasztása megnő, majd ehhez a vazopresszin, az endothelin, az aldoszteron elválasztásának fokozódása és a nitrogén-monoxid felszabadulásának gátlása társul. A hyperaldosteronismus nátrium- és vízvisszatartáshoz vezet. A kórismét is a növekedett plazmarenin-aktivitás és az angiográfia alapján állítjuk fel.

A vérnyomás emelkedését a veseischaemia miatti fokozott renintermelődés, az aktiválódott renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer, és az ennek következtében kialakuló szimpatikus idegrendszeri aktiválódás, erőteljes érösszehúzódás, valamint a tubularis nátrium- és folyadék-visszatartás okozza.

A másodlagos hypertoniák 1–2%-ában, rosszindulatú hypertoniában szenvedők 30%-ában, a három gyógyszerre (húgyhajtó + béta-blokkoló + vasodilatator) rezisztens betegek 20%-ában, a perifériás érbetegek 30%-ában igazolható renovascularis károsodás. A laboratóriumi vizsgálatok másodlagos hyperaldosteronismusra utalnak. A plazmarenin-aktivitás (PRA) abszolút értéke 12 ng/ml/óra, vagy ennél magasabb, a PRA-növekedés több mint 150%. Kétoldalon a vesevénákban meghatározott reninszint hányados (> 1,8) a kóros oldal javára kórjelző értékű.

Hypertonia okozta nephropathia (hypertensiv nephropathia)

Az idült veseelégtelenség, illetve a végállapotú vesebetegségek leggyakoribb (25–30%) oka a magasvérnyomás-betegség. A hypertonia okozta szervkárosodás renalis formáját hypertensiv nephropathiának nevezzük. Esszenciális hypertoniás betegek vesekárosodásának korai jele a microalbuminuria és a béta2-mikroglobulin megjelenése a vizeletben. A glomerularis filtrációs ráta (GFR) csökkenése már előrehaladott állapotot jelent. Az agresszív, vesevédő szerekkel végzett vérnyomáscsökkentés a legfontosabb a szerkezeti és működésbeli károsodások megelőzésében.

A magas vérnyomás következtében kialakuló glomerularis hypertonia, a praeglomerularis érellenállás csökkenése révén vezet intraglomerularis nyomásemelkedéshez, filtráció növekedéshez. Az érfali fokozott feszülés endothelkárosodást, glomerularis hypertrophiát okoz. A hypertonia okozta nephronkárosodás az arteriolák nephrosclerosisához vezet. Később autoregulációs zavarok következtében a vasa efferens tónusa nő, és az intraglomerularis nyomás emelkedik, amely a glomerulus pusztulását okozza. A csökkenő tubulusműködést jelző hypo-, majd isostenuria, a kezdetben csak microalbuminuria, majd 1–2 g/24 óra albuminuria megjelenése mellett a kreatinin plazmaszintjének gyors emelkedése (GFR csökkenése) mutatja a hypertonia okozta nephropathia megjelenését. A növekedett vérnyomás a vese működését tovább károsíthatja. A végállapotú veseelégtelenség kialakulásának gyakorisága, mértéke és a vérnyomásérték között szoros összefüggés mutatható ki, amely független az életkortól, az etnikumtól, az anyagi helyzettől, a szérum koleszterinszintjétől, a dohányzási szokástól, a diabetestől, illetve a korábbi szívizominfarctustól. Ezek ismeretében a hypertensiv nephropathia esetén a célvérnyomásérték 130/80 Hgmm.

Irodalom

1. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension, 2007, 25; 1105– 1187.

2. Sutters, M: Hypertonia. In: McPhee, S.J., Papadakis, M.A, Tierney, L.M. (szerk.): Korszerű orvosi diagnosztika és terápia. 6. magyar kiadás. Melánia, Budapest, 2008, 429–460.