Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A folyadék- és elektrolit-háztartás zavarai

A folyadék- és elektrolit-háztartás zavarai

Dr. Losonczy György

Oliguria, anuria, polyuria

A 24 óra alatt ürített vizelet mennyisége egészséges egyénben kb. 500–2000 ml között változik aszerint, hogy milyen a só- és vízfelvétel, illetve a perspiratio insensibilis (a bőrön át és a kilélegzett levegővel veszített vízmennyiség). A fajsúly 1,001–1,030 kg/l közötti, csökkent, ha extracelluláris hyposmosis és növekedett, ha hyperosmosis áll fenn. Polyuriáról beszélünk, ha a 24 órás vizeletmennyiség nagyobb mint 3000 ml. 500 ml alatt oliguria, 100 ml alatt anuria áll fenn. Teljes az anuria, ha a beteg egyáltalán nem ürít vizeletet. Az oligo-anuria okait az 1.13. és az 1.14. táblázat foglalja össze.

Oligo-anuria akut vese-elégtelenségben

Három oligo-anuriát kiváltó okcsoport különböztethető meg: praerenalis, postrenalis és renalis oligo-anuriák. Praerenalis oligo-anuriákban a veseparenchyma nem beteg, de a vesék vérellátása és ennek következtében a glomerularis filtrációs ráta (GFR) kritikus mértékben csökken. A háttérben dehydratio, vagy más (pl. cardialis) eredetű perctérfogat- és következményes vérnyomáscsökkenés áll. A vérnyomás csökkenése miatt a veseerek összehúzódnak és a csökkent GFR mellett még képzett kevés filtrátum a tubulusokban felszívódik. Így például az ureakoncentráció meredeken nő a vérben, míg a kreatininszint kevésbé, mert bár kevésbé filtrálódik, de nem szívódik vissza. Praerenalis oliguriában ezért nagy az urea/kreatinin hányados. A kis mennyiségű vizelet Na+-koncentrációja is csökkent (< 15 mmol/l), mert a hypotonia másodlagos hyperaldosteronismust vált ki.

Ha az okot nem sikerül időben kezelnünk, akkor a veseszövet rossz vér- és oxigénellátása miatt sérül a parenchyma (először a külső velő állománya) és az eredetileg praerenalis oligo-anuria renalis formába alakul át. Az ekkor – késve – adott folyadékpótlás az oligo-anuriát már nem szünteti meg, sőt, a hyperhydratatio veszélye is fennáll.

Postrenalis oligo-anuria akkor alakul ki, ha a képzett vizelet elfolyásának és ürítésének akadálya van. Kétoldali ureterelzáródás (pl. kétoldali kő), daganat, az ureterszájadékok beszűrődése a hólyagfalban, vagy férfiakban például gyakran prostatahypertrophia okozhatja. Előfordulhat, hogy csak az egyik oldal záródik le, és a másik oldali elfolyás, az ún. reno-renalis reflex (pyelo-ureteralis spasmus) révén áll le. Urethraelzáródás és a hólyagürítés idegrendszeri zavarai (pl. gerincvelői harántlaesio, apoplexia) is postrenalis oligo-anuriát válthatnak ki.

Renalis az oligo-anuria akkor, ha kizárhatók a prae- és postrenalis okok és igazolható a veseparenchyma betegsége. Gyakori a vesék ischaemiás vagy toxikus eredetű sérülése. A működési zavar elsődleges oka ilyenkor nem a glomerularis, hanem a tubularis állomány sérülése. Az epithelsejtek necrosisa tubularis törmeléket képez, tubularis elzáródás alakul ki. Ehhez adódik a filtrátum kóros rediffúziója a sérült tubulusfalon át. Nephritisekben a glomerulus károsodása, vagyis a GFR kritikus csökkenése játssza az elsődleges szerepet.

A renalis oligo-anuria kialakulhat gyógyszerek által kiváltott interstitialis nephropathiákban (pl. methicillin, rifampicin, cisplatin), sepsisben, eclampsia nyomán, rhabdomyolysis, haemolysis, paraproteinaemia, hyperurikaemia, vagy például hypercalcaemia miatt.

A krónikus veseelégtelenséget is leggyakrabban oligo-anuria kíséri, de ezt rendszerint hosszabb-rövidebb ideig polyuria előzi meg. Ebben az ún. kompenzatorikus polyuriás időszakban a maradék nephronok filtrációs/visszaszívás egyensúlya (normálisan a filtrátum több mint 99%-a visszaszívódik) a filtráció irányába billen. Közben hyposthenuria is megjelenik, a vese koncentrálóképessége csökken. Ennek az a magyarázata, hogy a tubularis állomány (főként a felszálló vastag szegmentumok) sérülése miatt nem épül fel a medullaris hyperosmolaritas. A nephronállomány további pusztulása nyomán először pseudonormouria, majd oligo-anuria jelenik meg.

Polyuria

Extrarenalis a polyuria elsődleges polydipsiában és ADH-hiány miatt fennálló diabetes insipidusban (másodlagos polydipsia). A vizelet fajsúlya ezekben a kórképekben kicsi, mennyisége 5–20 liter lehet naponta. Az elsődleges és másodlagos polydipsia sóterheléssel vagy vízmegvonással (ADH-hiányban veszélyes) különíthető el. Elsődleges polydipsiában sóinfúzió nyomán az extracelluláris ozmolaritás növekszik, fokozódik az ADH-szekréció és csökken a vizeletmennyiség. Ha az ADH hiányzik, a sóinfúziónak ez a hatása elmarad, sőt, a mérséklődő hypovolaemia nyomán a polyuria fokozottá válik. Az ADH-hiány hátterében hypophysis hátsó lebenyi, vagy diencephalon betegség állhat (vérzés, tumor, trauma). Polyuria figyelhető meg átmeneti jellegű migrénes roham, asthmás roham, vagy paroxysmalis tachycardia szűnése után.

Renalis eredetű polyuria jelenik meg az ún. nephrogen diabetes insipidusban. Az ADH-képzés ép, de hatására a vese működése nem változik meg. Ritka a vazopresszin V2-es receptorának veleszületett zavara (X-kromoszómához kötött autoszomális recesszív öröklésmenet), gyakoribb a különféle vesebetegségekben kialakuló nephrogen diabetes insipidus. Ezen, a vesebetegségek előrehaladott stádiumában megjelenő hyposthenuriát értjük. A vese csökkent koncentrálóképessége ugyanis ilyenkor nem ADH-hiány, hanem – az egyre csekélyebb mértékű medullaris hyperosmosis – a renalis ADH-rezisztencia miatt áll fenn. Bár a GFR is csökkent, de a tubularis ADH-rezisztencia miatt a vizeletmennyiség fokozódik.

Polyuriát válthat ki a lithiumkezelés, a tartós hypokalaemia és hypercalcaemia. Valamint a glycosuria (ozmotikus diuresis) is, amelyhez másodlagos polydipsia társul. A polyuria okait az 1.15. táblázat foglalja össze.

Oedema

Az oedema az interstitialis tér folyadéktartalmának fokozódása. E tér folyadéktartalma akár 5 literrel is megnövekedhet, mielőtt láthatóvá válna. Ennyi folyadékot ugyanis az interstitium – mint egy száraz szivacs – megköt anélkül, hogy térfogata nőne. Ha az oedema a hasüregben szaporodik fel, akkor ascitesről, ha a pleuraűrben, akkor hydrothoraxról beszélünk.

Az oedema lehet helyi vagy általános. Az arc, főként a szemhéj, az ajkak, valamint a kézfej és a lábfej dorsalis oldalának, a scrotumnak, valamint a nagyajkaknak az oedemáját a régiók lágy bőr alatti kötőszövetének szerkezete magyarázza. A bőr oedemás eredetű duzzanatára utal az, ha az ujjbenyomat helyét pár percig megtartja. Lábfej- (és ezzel együtt leggyakrabban lábszár-) oedema jele az, ha a beteg arra panaszkodik, hogy estére nehéz cipőt húznia, vagy hogy megmarad a zokni gumijának helye.

Oedemát kóros intravascularis-interstitialis folyadékmozgás okoz és tart fenn. E két tér közötti folyadékegyensúlyt a Starling-erők tartják fenn. A capillarisokban fokozódó hidrosztatikus nyomást vénás pangás (pl. szívelégtelenség), vagy artériás értágulat (pl. értágító hatású gyógyszerek) válthatja ki. A filtráció fokozódik változatlan hidrosztatikus, de csökkent kolloid ozmotikus nyomás mellett is (pl. hypalbuminaemia). Változatlan Starling-erők mellett akkor képződik oedema, ha a capillarisok áteresztőképessége nő. Fertőzés, gyulladásos folyamat, allergiás reakció, vagy például szöveti oxigénhiány okozza. A gyulladásos eredetű oedemás bőrterület piros, meleg, esetleg fájdalmas és az ujjbenyomatot kevésbé tartja meg.

Az interstitialis folyadéktérfogat növekedését okozzák a perctérfogat csökkenésével járó ún. effektív artériás hypovolaemia (pl. cirrhosis hepatis, nephrosis szindróma), a veseműködés csökkenése (veseelégtelenség), a renin-angiotenzin-aldoszteron (RAAS) rendszer aktivációja, a fokozott ADH-elválasztás, a fokozott endothelinszintézis és a csökkent atrialis natriuretikus peptid (ANP), valamint az agyi (brain) natriuretikus peptid (BNP) képzése vagy hatása.

Hypovolaemia

Valódi hypovolaemia áll fenn, ha a szervezet összvíztartalma csökkent. Akkor alakul ki, ha a víz- és a sófelvétel kisebb, mint a renalis és az extrarenalis só- és vízleadás együttes mennyisége. Idült hypovolaemiában már egyensúlyban van a leadás és a bevitel.

A testnedvek fokozott vesztése által kiváltott hypovolaemia

Kórok és kóreredet. Hormonhiányos állapotok. Hypovolaemiához az antidiuretikus hormon (ADH), vagy az aldoszteron hiánya vezet. Kezeletlen diabetes insipidusban a hypovolaemia tünetei mellett a hypertoniás (hyperosmoticus) encephalopathia tünetei ismerhetők fel, ha a beteg nem tudja folyamatosan pótolni vízveszteségét. Ez naponta akár 10–20 liter is lehet. Addison-kórban a vese kevesebb sót tart vissza, ezért a vízvisszatartás is csökken. Az aldoszteronhiány másik fő oka a hyporeninaemia (pl. interstitialis nephropathiák).

Renalis folyadékvesztés. Fokozott folyadékvesztést okoznak azok a vesebetegségek, amelyek elsősorban a tubularis működést károsítják és ezáltal csökkentik a filtrált folyadék visszaszívódását. A renalis tubulopathiák a hypovolaemia mellett hyperkalaemiát és acidosist is okoznak, mert egyidejűleg csökken a K+- és H+-elválasztás (valamint a HCO3–-generáció) is. Hypovolaemiához vezethet a nem elektrolit természetű anyagok (pl. cukor, ketontestek, mannitol, glycerol) ürülése a vizelettel. Ez jelenik meg diabeteses hyperosmoticus comában, diabeteses ketonuriában, urea-diuresis során (pl. égési sérülés), illetve mannitollal, vagy glycerollal végzett agyi dehidráló kezelés mellékhatásaképpen.

Extrarenalis folyadékvesztés. Bőséges verejtékezés (pl. láz megszűnése, magas külső hőmérséklet), hyponatraemiás folyadékvesztést jelent, ennek nyomán extracelluláris hyperosmoticus hypovolaemia alakul ki. Az extracelluláris hypovolaemiát és hyperosmosist az intracelluláris térből kiáramló víz csökkenti. Égési sérülésben a plazma- és az interstitialis folyadékvesztés jelentős extracelluláris hypovolaemiával jár.

Gyomor-bél betegségekben az emésztőrendszerben fiziológiásan jelen lévő 8–10 liter extracelluláris folyadék egy része vész el. Hányás után hypochloraemiás alkalosis, hasmenés után – jórészt a pancreasnedv nagy HCO3-tartalma miatt – hyperchloraemiás acidosis mutatkozik a hypovolaemia mellett.

A hypovolaemia klinikai jelei. A klinikai jeleket az artériás rendszer alultöltöttsége határozza meg. A tünetek súlyossága függ a folyadékveszteség ütemétől, és attól, hogy milyen testfolyadékról van szó. Jellemző a felkelés utáni gyengeségérzés, tachycardia, súlyosabb esetben akár collapsus. Kisgyermekkorban a nyálkahártyák szárazsága és a bőr turgorának csökkenése tapasztalható, felnőttkorban ezek a jelek hiányoznak.

Akut vérvesztés (~1 liter) collapsushoz, vérnyomáscsökkenéshez vezet, ha ez tartós, akkor oliguria is kialakul (praerenalis). A hematokritérték változatlan maradhat, ha az ilyenkor egyébként aktiválódó interstitialis-intravascularis irányú folyadékmozgás még nem érezteti hatását. Ha igen, akkor a vérzést hematokritcsökkenés kíséri és a hemodilúció egyben a hypovolaemia részleges szűnését is jelzi. Ha az 1 literes veszteség nem vér, hanem pl. bélnedv, akkor hemodinamikai változások nem mutatkoznak. A hypovolaemia tüneteinek megjelenése jelentősen függ attól is, hogy mennyire épek a kompenzációs mechanizmusok. Jelentkezik-e tachycardia és ez mennyire viseli meg a szív oxigénellátását? A diastole rövidülése ugyanis a koszorúér-keringés romlásához és az ischaemia tüneteinek megjelenéséhez vezethet. A hypovolaemiában kompenzációszerűen fokozódó szívműködés elmaradhat cardiomyopathiában, vagy pericardialis tamponád miatt. Elégtelen lehet a reaktív szimpatikus neurohumoralis aktiváció is, például tartós ágynyugalom után, autonóm neuropathiában (pl. diabetes mellitusban), vagy antihypertensiv gyógyszerek szedése során.

Kórisme. Hypovolaemiában a bőr hűvös, a pulzus szapora, a vérnyomás és a vizeletmennyiség csökken. A diastolés nyomás 10 Hgmm-es csökkenése észlelhető fekvőből álló testhelyzetbe kerülés során. Hypovolaemiában már akkor alacsonyabb a perctérfogat, amikor a vérnyomás még normális. Az éknyomás normális maradhat, mert hypovolaemiában venoconstrictio is kialakul. Ezért az infúziós kezelést nem kell felfüggesztenünk az éknyomás emelkedése miatt. Ez ugyanis, a venoconstrictio későbbi megszűnése nyomán normálissá válik. A laboratóriumi eredmények közül a növekedett urea/kreatinin hányados jelzi a hypovolaemiát, de a frakcionalis Na+-ürítés is csökken (ürített/filtrált Na+ < 0,01).

Kezelés. Az intravascularis térfogat normálissá tétele a kezelés célja. Öt százalékos glükózoldat 1 literével például csak 100 ml-es vértérfogat-emelkedést lehet elérni, mert a cukor metabolizálódik, a víz pedig az összvíztérben (kb. 40 liter) oszlik el. Ezért ezt az infúziót csak hypernatraemiás hypovolaemiában (pl. diabetes insipidus, verejtékezés) adjuk. A hypovolaemiás betegeket fiziológiás sóoldattal kezeljük. Egy liter fiziológiás NaCl infúziója után a vértérfogat kb. 300 ml-rel nő, mert a plazmatér kisebb, mint az interstitialis tér és a sóoldat e két rendszerben oszlik el. Kolloid oldatot adunk, ha az intravascularis teret kívánjuk feltölteni, például égési sérülésben, amikor a plazmafehérje-veszteség nagy, vagy a hypovolaemia más előrehaladott formáiban, amikor keringési shock fenyeget. A kolloid infúzió értékét csökkenti az, hogy rendszerint gyorsan (órák alatt) metabolizálódik. A hypovolaemia hatékony és drága, és nem is teljesen veszélytelen kezelési formája a transzfúzió. Rendszerint mosott vörösvérsejt transzfúziót adunk egyidejű krisztalloid infúzióval. Teljes vér transzfúziójára ritkán kerül sor, például jelentős vérzés utáni keringési shockban.

Növekedett vagy változatlan összvíztartalom mellett kialakuló intravascularis hypovolaemia

Erre az eltérésre az a jellemző, hogy a keringő vértérfogat csökken változatlan vagy fokozott interstitialis térfogat mellett. Vénás pangás, a capillaris rendszer hypoxiás vagy toxikus károsodása váltja ki. Tachycardia, oliguria, azotaemia és a frakcionalis Na+-ürítés csökkenése tapasztalható. Szívizominfarctusban a szív megromlott pumpaműködése miatt a vénás vér csak elégtelen sebességgel jut át az artériás rendszerbe. Sepsisben és májcirrhosisban az érrendszert (artériák és vénák) értágító hatás éri (pl. nagy vascularis nitrogén-monoxid-szintézis). Előfordulhat azonban értágító gyógyszer túladagolása nyomán is. Más esetekben a capillaris permeabilitás súlyos fokozódása, vagy a fenti mechanizmusok együttese áll az állapot hátterében. Egyszerre adunk húgyhajtót, az érpályát feltöltő és ezzel a veseműködést gyorsan javító infúziós kezelést.

Figyelemmel kell kísérnünk a beadott és ürített folyadéktérfogatok nagyságát. A „túltöltés” lehetősége mindig fennáll, ezt a pulmonalis capillaris éknyomás fokozódása, vagy a tüdők basisa felett megjelenő nedves szörtyzörejek jelzik.

Hypervolaemia

A szervezet összvíztartalmának és – rendszerint – kicserélhető Na+-tartalmának fokozódásával járó betegségekben alakul ki hypervolaemia. Bizonyos – nem ritka – esetekben az összvíz- és a kicserélhető Na+-tartalom fokozódása az artériás rendszerben lévő vérmennyiség csökkenésével társul (pl. szívelégtelenség, nephrosis szindróma, májcirrhosis).

A hypervolaemiák egy részében növekedett capillaris hidrosztatikus nyomás, a plazma csökkent onkotikus nyomása, vagy ezek együttese a jellemző. Plazma ultrafiltrátum hagyja el az érpályát, ez pedig – az átmeneti hypovolaemia révén – fokozza a renalis Na+- és vízvisszatartást. A plazma onkotikus nyomásának csökkenése generalizált oedemát okoz.

Hormonális eredetű hypervolaemia. Elsődleges hyperaldosteronismusban fokozott renalis Na+- és vízvisszatartás alakul ki következményes extracelluláris és intravascularis hypervolaemiával, a vérnyomás növekedésével. A szérum Na+-koncentrációja nem változik, vagy csak enyhén növekszik, csökken viszont a K+-koncentráció és metabolikus alkalosis jellemző. Oedema ritkán látható, mert egyensúly van a visszatartott és ürített Na+ és vízmennyiség között. SIADH (syndrome of inappropriate ADH) főként daganatos és gyulladásos betegségekben jelenik meg. A nagyfokú vízvisszatartás hyponatraemiát idéz elő, ehhez oedemaképződés és hypertonia nem társul.

Súlyos vesebetegségekben csökken a GFR és ennek következtében a diuresis, ezért – változatlan vízfelvétel mellett – oedema és intravascularis hypervolaemia alakul ki. Heveny nephritisben már a GFR csökkenése előtt oedema jelentkezhet, amelynek kialakulási módja nem ismert.

Kórisme és kezelés. A hypervolaemia felismerése a kórtörténeti adatok mellett az oedema, a magas szisztémás vérnyomás, a vénák teltsége, a szérum elektrolitösszetétele, a vizeletmennyiség, a mellkasröntgen és az EKG alapján történik. A kezelés alapját kóroktól függően a vízhajtó kezelés, illetve a só- és vízfelvétel korlátozása jelenti.

Hyponatraemia

Hyponatraemia áll fenn, ha a plazma [Na+]-ja kisebb mint 135 mmol/l. Ez 280 mosm/kg alatti ozmolaritásnak felel meg. Terhességben a [Na+] normális értéke 5 mmol/l-rel, az ozmolaritás 10 mosm/kg-mal a nem terhesek normális értéke alatt van. A hyponatraemia rendszerint együtt jár hypoosmolaritással, de fontos kivételek is vannak (8.2. táblázat).

8.2. táblázat - 8.2. táblázat. A valódi és látszólagos hypoosmolarítas elkülönítése

Állapot

Mért szérum-Na*

Szérumozmolaritás

Valódi hypoosmolaritas

Hyponatraemia extracelluláris hyperosmolaritással

Hyperglykaemia

Mannitolinfúzió

Normonatraemia hyperosmolaritással

Ethanol

Etilénglikol

Methanol

Izopropil-alkohol

Pseudohyponatraemiák

Hyperproteinaemia

Hyperlipidaemia


Jelmagyarázat: ↓ csökken; ↑ nő; → normális.

A valódi hyponatraemiának három oka lehet: a) vízmérgezés; b) intravascularis hypovolaemia („effektív” intravascularis hypovolaemia); c) fokozott antidiuresis, az ún. SIADH-betegségcsoport.

Vízmérgezés akkor következik be, ha a vízfelvétel meghaladja a vese vízürítő (hígító-) képességét. Ha a GFR normális, a naponta kiüríthető víz kb. 14 liter (a GFR 10%-a). Ez az a frakció, amely ADH hiányában nem szívódik vissza a gyűjtőcsatornából. Elsődleges polydipsiában előfordulhat 14 liternél nagyobb napi vízfelvétel és következményes vízmérgezés. Ennél lényegesen kisebb vízfelvétel is vízmérgezést okozhat, ha a GFR csökkent. Ilyenkor is kb. a GFR 10%-a az a vízmennyiség, amely rendelkezésre áll a hypoosmosis ellensúlyozására. Ezért pl. 20 ml/percre szűkült GFR esetén ez a mennyiség csak kb. 2 liter naponta. Veszélyes mértékű hyponatraemia akkor alakul ki, ha több mechanizmus is fennáll egyidejűleg: például szívelégtelenségben (hypovolaemia, csökkent GFR) thiazidkezelés és rossz táplálkozás.

Csökkent „effektív” intravascularis térfogat. Ezeknek az állapotoknak az a közös vonása, hogy a baroreceptorok izgalma tart fenn fokozott ADH-elválasztást. Csökkent effektív intravascularis térfogattal – és ezért gyakran hyponatraemiával – járnak a) az extracelluláris (EC) hypovolaemiák (hányás, hasmenés, ozmotikus diuresissel járó állapotok stb.), b) a normális EC térfogattal járó hypopitutarismus, hypadrenia (Addison-kór) és hypothyreosis, mert ezekben az állapotokban is csökken a perctérfogat és nő az ADH-elválasztás. Gyakoriak azok az állapotok, amelyeket plazma ’ intersitialis tér irányú víz- és Na+-mozgás jellemez: hypoproteinaemia, sepsis, trauma, peritonitis, pancreatitis. EC hypervolaemiával társul az intravascularis hypovolaemia szívelégtelenségben, nephrosis-szindrómában és májcirrhosisban. Szívelégtelenségben csökkent a perctérfogat, vénás pangás áll fenn, interstitialis oedema alakul ki, fokozott a renalis Na+- és vízvisszatartás. A GFR kicsi, az ADH-szint növekedett. Mindkettő zavarja a hígító működést, jellemző a hyponatraemia. Nephrosisban a hypalbuminaemia a hyponatraemia fő oka. Cirrhosisban hypalbuminaemia, ascitesképződés, arteriovenosus sipolyok megnyílása és a rossz táplálkozás vezet intravascularis hypovolaemiához, csökkent GFR-hez és ADH-túltermelődéshez.

Fokozott antidiuresis (SIADH). Számos daganatos és gyulladásos betegség (központi idegrendszer és tüdő) kísérőjelensége. Ezekben az állapotokban az a közös, hogy elsődleges ADH-túltermelés zajlik. A szervezet Na+-tartalma normális, az EC tér térfogata csak enyhén növekedett, a reninaktivitás kisebb, de nincs sem hypokalaemia, sem alkalosis (hyperaldosteronismusra utalnának). A hypervolaemia nem elég jelentős ahhoz, hogy hypertonia vagy oedema alakuljon ki.

Tünetek. Ha lassan alakul ki, 125 mmol/l-ig nincsenek különösebb tünetek. Ezen érték alatt apátia, letargia, hányinger, hányás, fejfájás jellemző. 110–115 mmol/l körül dezorientáció és zavartság, később stupor, coma, epileptiform görcsroham alakul ki. Ha a hyponatraemia gyorsan fejlődik ki, akkor már 120 mmol/l-nél is súlyos tünetek alakulnak ki. A háttérben agysejtoedema, intracranialis nyomásfokozódás húzódik meg, jellemző a papillaoedema. A hyponatraemiás központi idegrendszeri zavar visszafordíthatatlan lehet, főként nőkben. Tartósan 110 mmol/l alatti érték az esetek 50%-ában halálos kimenetelű.

A kezelési elvek. Vízmérgezésben és SIADH-ban a vízmegvonás, illetve a thiazid-kezelés elhagyása gyorsan normálissá teszi az ozmotikus viszonyokat. Hypovolaemiás eredetű hyponatraemiában izotóniás NaCl-oldattal vagy sürgős esetben transzfúzióval, illetve plazmapótszerrel folyik a kezelés. A térfogatpótlást a vese hígítóképességének helyreállása és az ozmotikus viszonyok gyors rendeződése követi. Hipertóniás sóoldat adása nem indokolt, sőt veszélyes lehet. A fokozott antidiuresis-kórképek esetén fontos az alapbetegség felismerése és kezelése. Ha a hypoosmosis súlyos, óvatos hipertóniás infúzióval és furosemiddel, vagy újabban vasopresszin V2-receptor-antagonistákkal próbálkozhatunk. Hyponatraemiás hypervolaemiában a furosemid több vizet ürít, mint Na+-ot.

Hypernatraemia

A hypernatraemia a vízforgalom rendellenessége. Hypernatraemiáról akkor beszélünk, ha a [Na+] 145 mmol/l feletti. Hypernatraemiában leggyakrabban az ozmolaritás is fokozott, nagyobb mint 295 mosm/kg. Kivételt képez a hyperglykaemia és a mannitolkezelés, amelyekhez hyperosmoticus hyponatraemia társul. Kialakulhat, ha a) csökken a szomjúságérzés vagy akadályozott a folyadékfogyasztás; b) nem elégséges a vízfelvétel a nagyfokú renalis vagy extrarenalis vízvesztés pótlására; c) a sóbevitel (hipertóniás infúzió) túl gyors. Ezekben az állapotokban a hypernatraemia súlyosabb, ha nincs megfelelő ADH-termelés vagy -érzékenység és ezért továbbra is híg vizelet ürül annak ellenére, hogy a testnedvek hyperosmoticusak. Teljes ADH-hiányban (súlyos diabetes insipidus) jellemző lehet napi 10–20 liter vizeletmennyiség, ezzel szinte azonos vízfelvétel úgy, hogy a hypernatraemia nem súlyosabb mint 145–150 mmol/l. A hypernatraemia gyakoribb okai a következők: csökkent szomjúságérzet (hypothalamus, szomjúságközpontot károsító folyamatok, időskor, coma, esszenciális hypernatraemia), ozmotikus diuresis, ketonuria (diabetes mellitus), mannitolkezelés, vízvesztés (renalis: pituiter diabetes insipidus, nephrogen diabetes insipidus; extrarenalis: verejtékezés), összetett zavar (comatosus beteg nasogastricus tubuson át hipertóniás táplálékot kap).

Normális ADH-termeléssel és ADH-érzékenységgel járó állapotok

Hypervolaemiás hypernatraemia. Hipertóniás sóoldat infúziója, tengervízivás (1000 mosm/kg, tengeri baleset) vagy terápiás abortusz céljából alkalmazott 10%-os NaCl (7500 mosm/kg) intravénás beadása, valamint NaHCO3-kezelés után (acidosisban) alakulhat ki. Ezekben az állapotokban vérnyomás-emelkedés, nagy vizelet-Na+-koncentráció, növekedett ADH-szint, szomjúság és kis vizelettérfogat jellemző (az utóbbi nem, ha a natriuresis nagymértékű).

Hypovolaemiás hypernatraemia. Átlagos fizikai aktivitás és közömbös környezeti hőmérséklet esetén a napi perspiratio insensibilis 0,5 liter. Értéke nyugalomban is megháromszorozódik 30 °C-ról 35 °C-ra emelkedő hőmérséklet esetén, ha pedig erőteljes a fizikai terhelés, a napi folyadékvesztés akár 15 liter is lehet. Hasmenés – főként gyermekekben – hipotóniás folyadékvesztést jelent, tehát hypernatraemiás hypovolaemia alakul ki. Ezekben az állapotokban a hypovolaemia tünetei, oliguria és koncentrált vizelet jellemzők. A normális ADH működés melletti hypovolaemiával járó hypernatraemiák kórélettani szempontból következő csoportját az ozmotikus diuresisek alkotják. Hyperglykaemiában például vízkiáramlás indul meg a sejtekből és hyponatraemia alakul ki. Ha azonban már kiegyenlítődött az EC és az intracelluláris (IC) tér ozmolaritása, akkor a [Na+]-ot döntően az ozmotikus diuresis szabja meg. Tartós glycosuriában például 60 mmol/l-es a vizelet Na+-koncentrációja, vagyis a veszteség elsősorban a víz- és nem a Na+-tartalmat érinti. Hasonló a helyzet, ha hirtelen nő az ureadiuresis (pl. heveny veseelégtelenség megszűnésekor).

Csökkent ADH-termeléssel vagy ADH-érzékenységgel járó hypernatraemia

A hypernatraemiák e csoportját a nagy mennyiségű híg vizelet jellemzi. Vagy ADH-hiányról (centrális diabetes insipidus), vagy az ADH iránti renalis érzéketlenségről (renalis diabetes insipidus) van szó. Ha a szomjúságközpont működésbe lép, gyötrő szomjúság a jellemző, a betegek életvezetésében az állandó ivóvíz-közeliség a döntő szempont, a hypernatraemia ezért rendszerint nem súlyos (kb. 150 mmol/l). A Na+-egyensúly megtartott, hypovolaemia nincs, vagy csak enyhe. A vizeletozmolaritás az ADH-hiány mértéke szerint 50–250 mosm/kg. Desmopressin adására, ha a vese reagál, 50–500%-os a vizeletozmolaritás növekedése. A nephrogen diabetes insipidus veleszületett formája ritka. A szerzett, részleges nephrogen diabetes insipidus gyakori, mert mindazokban az állapotokban, amelyekben a GFR (nephronszám) csökken, és/vagy a medullaris hyperosmosist gátló szerek (pl. húgyhajtók) hatása alatt áll a vese, a koncentrálóképesség (ADH-érzékenység) csökken. A centrális és a nephrogen diabetes insipidus elkülönítése részben az 1455. oldalon ismertetett klinikai tesztekkel lehetséges.

Tünetek. A hyponatraemiához hasonlóan a hypernatraemia is elsősorban központi idegrendszeri tüneteket vált ki. Az agysejtek zsugorodása nyugtalanságot, letargiát, fejfájást, dezorientációt, később confusiót vált ki. Főként gyermekkorban fordulhat elő helyi agyi bevérzés következményes görcsrohammal, struporral, comával. A 160 mmol/l feletti [Na+] több mint 50%-ban halálos kimenetelű. Tartós hypernatraemiában az agysejtek aminosavakat, szénhidrátokat és metilamint szintetizálnak („idiogenikus ozmolok”). Ezek visszafordítják a vízmozgást a sejtek irányába, és mérséklik az agysejt-dehydratiót. Ilyenkor különösen ügyelnünk kell a folyadékpótlás lassú ütemére, mert az agysejt-dehydratio oedemába mehet át.

Kezelési elvek. Hypervolaemiás hypernatraemia: ha a veseműködés jó, elegendő a vízpótlás (5%-os dextróz), mert ezután a vese kiüríti a felesleges Na+-mennyiséget. Csökkent GFR esetén húgyhajtó kezelés szükséges, súlyos veseelégtelenségben haemodialysis.

Hypovolaemiás hypernatraemia: először az euvolaemiát kell helyreállítanunk izotóniás NaCl-dal, ezután adható félizotóniás NaCl, majd víz, cukoroldat formájában.

Centrális diabetes insipidus: ha a lithiumkezelés nem hagyható abba (pszichiátrai betegség miatt), akkor megkísérelhető (kacsdiuretikummal) a lithium renalis felszaporodásának meggátlása. Vesebetegséghez társuló diabetes insipidusban érdemes egyébként is enyhe húgyhajtó kezelést adnunk (pl. thiazid), mert az így kialakuló enyhe hypovolaemia csökkenti a tubularis folyadékáramlást és ennek révén a vizelet koncentráltabbá válik.

A vizet lassan kell pótolnunk: 1 mmol/l/óra a Na+-koncentráció csökkentésének tervezendő üteme.

Hypokalaemia

Az extracelluláris folyadék K+-koncentrációjának határértékei 3,5–5,0 mmol/l. A 3,5 mmol/l-nél kisebb [K+]-ot tekintjük hypokalemiának.

A hypokalaemia leggyakoribb okai a következők:

Elégtelen K+-felvétel. Az elkerülhetetlen napi K+-vesztés kb. 20 mmol, ezért ennyi a napi minimális igény. Felvétele elmarad éhezésben, anorexia nervosában, alkoholizmusban (csak alkoholos italok fogyasztása). Anorexia nervosában a hányás, a metabolikus alkalosis és a következményes renalis K+-vesztés miatt a hypokalaemia különösen súlyos lehet.

Emésztőrendszeri K+-vesztés. A széklettel kb. napi 9 mmol K+ ürül, ez azonban hasmenéses megbetegedésben (vagy bélsipoly esetén) akár napi 100 mmol-ra is növekedhet. A társuló hyperaldosteronismus tovább csökkenti a szérum-K+-ot. Elválasztásos diarrhoeában a pancreas nem béta-sejtes tumora (VIP-termelés), vagy hashajtóabúzus súlyos hypokalaemiát okozhat. A hasmenéses állapotokhoz gyakran társuló hyperchloraemiás metabolikus acidosis mérsékli a hypokalemiát.

Redisztribúciós hypokalaemia alakul ki hyperinsulinaemia, béta-adrenerg-agonisták vagy aldoszteron fokozott elválasztásakor. Mindhárom hormon aktiválja a Na+-K+-ATP-ázt, nő a celluláris K+-felvétel és Na+-leadás.

Renalis K+-vesztés. Ha hypokalaemiában (szérum-K < 3,0 mmol/l) a vizelettel több mint napi 20 mmol K+ ürül (vagy a frakcionális K+-exkréció nagyobb mint 5%), a hypokalaemia oka valószínűleg renalis K+-vesztés. A renalis K+-vesztést a corticalis lefutású gyűjtőcsatornát érintő fokozott Na+-terhelés és/vagy hyperaldosteronismus okozza. A Na-terhelés nő, ha nő a GFR (pl. nagyobb fehérjebevitel), de főként, ha a corticalis gyűjtőcsatornától proximalisan csökken a Na+-visszaszívás (pl. ozmotikus diuresis, hyperglykaemia, ketonaemia, heveny veseelégtelenség gyógyuló fázisa, kacs- és thiazid típusú húgyhajtó). Diabeteses ketoacidosisban összeadódik a glycosuria (ozmotikus diuresis), a ketonuria (rosszul reabszorbeálódó anion) és a hyperaldosteronismus káliumürítést fokozó hatása. Mégis inkább enyhe hyperkalaemia jellemző, mert az extracelluláris hyperosmosis miatt a sejtek K+-ot adnak le. Hypokalaemia akkor alakul ki cukorbetegségben, amikor a ketoacidotikus állapotot inzulinnal és sóinfúzióval kezeljük, mert a K+ visszalép a sejtekbe, nő a GFR, nő a distalis NaCl-terhelés és az aldoszteronelválasztás még nem szorult vissza.

Kacsdiuretikumok közvetlenül is gátolják a K+-visszaszívódást. Egyhetes furosemidkezelés (napi 40–80) hatására a szervezet K+-tartalma 200–300 mg-mal csökken, ami kb. 0,5 mmol/l-es [K+]-esést vált ki. A hypokalaemiák további csoportja az elsődleges hyperreninismus (reninoma, renovascularis szűkület stb.) és elsődleges hyperaldosteronismus. A magnéziumhiányos állapotok is hyperreninismust és hypokalaemiát váltanak ki. A mineralokortikoidtermelés Conn-, Cushing- és egyes adrenogenitalis szindrómában nő, hypertonia alakul ki, alkalosissal és hypokalaemiával.

Tünetek és kezelés. Enyhe hypokalaemia ([K+] > 3,0 mmol/l) csökkent neuromuscularis aktivitást, izomgyengeséget, fáradtságot és izomgörcsöt okoz. Jellemző a székrekedés és esetleg a paralyticus ileus is. Súlyos hypokalaemiában ([K+] < 2,5 mmol/l) tetania, alsótestfél-paralysis és légzőizom-bénulás alakulhat ki. Az EKG-n lapos T-hullámok, ST-depresszió, U-hullámok (kettőzött, vagy második T) jelennek meg (ezért hosszú a QT-idő), pitvari és kamrai arrhythmiák, valamint atrioventricularis blokk léphet fel. Ezekre a cardialis szövődményekre különösen a digitalisszal kezelt beteg hajlamos.

A K+-pótlás legjobb formája a KCl, mivel így emelkedik leghatékonyabban az EC [K+]. Kivétel a hasmenés és az I. vagy II. típusú renalis tubularis acidosis. KHCO3 adása hasmenésben előnyös (hypokalaemia acidosissal), a K2HPO4 alkoholistákban, vagy diabeteses ketoacidosisban (hypophosphataemia + hypokalaemia). Sürgős esetben: intravénás KCl-infúziót, legfeljebb 20 mmol/óra, állandó EKG-ellenőrzéssel és 3–6 óránkénti [K+]-meghatározással. Nem heveny esetben oralisan adható, legalkalmasabb a KCl por vagy tabletta, napi 20–160 mmol, egyenletesen elosztva 3 adagban.

Hyperkalaemia

Az 5,0 mmol/l-es vagy e fölötti szérum-K+-ot tekintjük hyperkalaemiának. Ki kell zárnunk azt, hogy a növekedett szérum-K+-ot nem a minta hosszú tárolása vagy egyéb okból a sejtekből kiáramló K+ (pl. leukaemiák, a vörösvérsejtmembrán rendellenességei) okozza-e. A hyperkalaemiák gyakran járnak együtt metabolikus acidosissal. Ennek oka az, hogy vesebetegségekben (csökkent GFR, csökkent NH3-termelés, csökkent H+-kiválasztás), a K+ és a H+ egyszerre retineálódik. Sósavas metabolikus acidosisban H+ halmozódik föl a sejtekben, cserébe K+ áramlik ki. Kialakulásuk szerint a hyperkalaemiák feloszthatók fokozott K+-terheléssel, csökkent celluláris K+-felvétellel és csökkent renalis K+-kiválasztással járó formákra.

Fokozott K+-terhelés. Az átlagos 80 mmol napi K+-terhelésnél hatszor nagyobb K+-terheléshez is jól alkalmazkodik a veseműködés. Ehhez 1–2 nap kell, tehát hirtelen K+-terhelés után a hyperkalaemia kialakul. KCl-kezeléskor (pl. 300 mmol/napnál nagyobb mennyiség oralis adagolására, vagy 40 mmol/órát meghaladó intravénás beadás után), vagy ha a K+ intracelluláris forrásból szabadul fel (haemolysis, rhabdomyolysis, tumor, leukaemia kezelése során zajló sejtszétesés, belső vérzés, haematoma felszívódása, hiperkatabolikus állapot során), hyperkalaemia alakul ki. Ezek akkor válnak veszélyessé, ha egyidejűleg csökken a GFR is. Másik lehetséges csoportot azok az állapotok jelentik, amelyekben csökken a celluláris K+-felvétel: csökkent Na+-K+-ATP-áz-aktivitás (inzulinhiány, béta-adrenerg-antagonista- vagy digitaliskezelés), sósavas metabolikus acidosis vagy hyperosmolaritas.

A vese csökkent K+-kiválasztása. Kiválthatja csökkent Na+- és vízterhelés a corticalis gyüjtőcsatornában (pl. csökkent GFR) vagy aldoszteronhiány, illetve aldoszteronrezisztencia. Mindkét formára jellemző az, hogy a hyperkalaemia ellenére kicsi a vizelet K+-tartalma (< 100 mmol/nap vagy < 20% a frakcionalis K+-kiválasztás). Idült veseelégtelenségben addig, amíg a GFR ≥ 10%-a a normális értékeknek (> 10 ml/perc), a tubularis K+-szekréció kompenzatorikus fokozódása kiegyenlíti a hiányzó nephronok K+-elválasztását. További nephronpusztulás (GFR < 10%) hyperkalaemiát okozhat.

A renalis eredetű hyperkalaemiák harmadik csoportját a csökkent aldoszteron-„aktivitással” járó állapotok alkotják. Jellemző a sóvesztés, a hyperkalaemia és a hyperchloraemiás acidosis (IV. típusú, generalizált, distalis típusú renalis tubularis acidosis). Elsődleges hyporeninismus alakul ki diabetes mellitusban, tubulointerstitialis nephropathiákban, autonóm neuropathiában (a csökkent béta-receptor-izgalom csökkenti a reninelválasztást) és prosztaglandinszintézis-gátlók (nem szteroid gyulladásgátlók) alkalmazásakor. Az angiotenzin II-képzés csökkentésen keresztül okoznak hyperkalaemiát az angiotenzin I-konvertáló enzim blokkolók (az ACE-gátlókkal kezeltek 10%-ában áll fenn enyhe hyperkalaemia), különösen akkor, ha a GFR alacsony. Elsődleges hypadreniában vagy sóvesztő adrenogenitalis szindrómában, valamint renalis aldoszteronrezisztencia esetében (parenchymás vesebetegségek) is kialakul K+-visszatartás. Gondolnunk kell aldoszteronantagonista húgyhajtók használatára is.

Tünetek és kezelés. 6,0 mmol/l alatt kevés a tünet, 8 mmol/l azonban életveszélyes arrhythmiát okoz. Hyperkalaemiában az EKG T-hulláma először csúcsos lesz, majd megnyúlik a PQ-távolság, bradycardia alakul ki, később eltűnik a P-hullám, kiszélesedik a QRS, végül a kamra fibrillálni kezd. Az arrhythmiákra az egyidejű acidosis, hyponatraemia és hypocalcaemia hajlamosít. Az ideg–izom működés zavarát paraesthesia, gyengeség, végül akár paralysis is jelezheti. Légzőizom-bénulás mind hyper-, mind hypokalaemiában előfordulhat. Csökken a renalis NH3-képzés, acidosis alakul ki.

6,5 mmol/l-t meghaladó szérum-K+ gyors beavatkozást tesz szükségessé. Az EKG-t folyamatosan ellenőriznünk kell. A hyperkalaemia toxikus hatása a szívizomra Ca2+-infúzióval azonnal ellensúlyozható. Ez a szérum-K+-ot nem változtatja meg. NaHCO3-infúzió vagy inzulin- (cukorral) kezelés után a K+ viszont a sejtekbe áramlik, és a szérum-K+ csökken.

A tünetmentes hyperkalaemia kezelése: aldoszteronhiányban fludrocortisonkezelés, veseelégtelenségben a K+ megvonása a döntő. Hyporeninaemiás hypoaldosteronismusban, ha hypertonia áll fenn, furosemid és NaHCO3 a helyes kezelés. Figyelnünk kell arra, hogy a húgyhajtó kezelés ne vezessen hypovolaemiához, mert ez a hyperkalaemiát súlyosbítja. Ioncserélő gyanta oralisan (naponta 6-szor) és rectalisan (naponta 4-szer) alkalmazható, 0,5–1,0 mmol K+ távolítható el 1 gramm gyantával. Más megoldás hiányában dialíziskezelés végzendő.

Kalcium-anyagcsere

70 kg-os felnőtt szervezet Ca2+-tartalma kb. 1200 g, ennek több mint 99%-a a csontszövetben, 0,5%-a a sejtekben, 0,1%-a az extracelluláris folyadékban helyezkedik el. A plazma Ca2+ koncentrációja [Ca2+] 2,25–2,60 mmol/l, ennek 40%-a albuminhoz kötötten, 10%-a HCO3–-nal és citráttal komplexet képezve, míg a fennmaradó másik 50% szabad, ionizált formában fordul elő (1,1–1,25 mmol/l). A Ca2+-anyagcserét a parathormon (PTH) és az aktív D3-vitamin szabályozza. A PTH-elválasztás ingere a hypocalcaemia, a D3-vitamin-hiány és a hypomagnesaemia. A PTH csontvisszaszívódást vált ki, a vesében fokozza a foszfátürítést. Az aktív D3-vitamin több lépésben képződik. Az aktív forma, az 1,25(OH)2-D3, a vese proximalis tubularis epithelsejtjeiben alakul ki 1α-hidroxiláció nyomán. A renalis 1α-hidroxilációt hypophosphataemia és a hyperparathyreosis serkenti. Az aktív 1,25(OH)2-D3 hatására nő az enteralis Ca2+ és foszfor felszívódása, csökken a PTH-szintézise. A D3-vitamin közvetlen csonthatása a felszívódás, de a Ca2+- és foszforanyagcserére gyakorolt összetett hatásának végeredménye csontszövet-gyarapodás.

Hypocalcaemiák

Hypocalcaemiában az össz-Ca2+ kisebb mint 2,12 mmol/l (normális albuminszint mellett). Ez kisebb mint 1,05 mmol/l szabad [Ca2+]-t jelent. A szabad [Ca2+]-csökkenés hátterében először az alkalosist kell kizárnunk. A hypocalcaemia két fő okra vezethető vissza: 1. fokozott Ca2+-sequestratio és 2. csökkent PTH-elválasztás vagy PTH-érzékenység. Fokozott Ca2+-sequestratiót hyperphosphataemia és gyorsult csontképzés válthat ki. Hyperphosphataemia lymphomák kemoterápiája során is kialakulhat (tumorlysis szindróma), vagy ha a fosztátbevitel igen nagy (hyperalimentatio, antacidkezelés). Gyakori a renalis hyperphosphataemia (GFR < 30 ml/min). Ekkor a foszfátvisszatartás és a csökkent D3-vitamin-szint magyarázza a hypocalcaemiát. A hyperphosphataemia könnyen elérheti azt a szintet, hogy a hypocalcaemia ellenére a Ca × P szorzat értéke annyira nő, hogy lágyszöveti meszesedés indul meg. Az erre hajlamos szervek a szív (vezetési zavarok), a tüdő (diffúziós zavar), a vese, az erek, a bőr és az agy. Ca2+-sequestratióra vezet nagyobb mennyiségű Na3-citrát infúziója (> 10 egység transzfúzió), akut pancreatitis és rhabdomyolysis. Az utóbbi állapotokban zsírnecrosis, Ca-szappan-képződés, PTH-rezisztencia és Mg2+-hiány együttesen vezetnek hypocalcaemiához. Osteoblastáttét (mell-, prostata-, egyes tüdőcarcinomák) kialakulása, a parathyroidectomia és más osteomalaciák gyógyulása után ún. „éhes csont szindróma” vezethet még sequestratiós hypocalcaemiához.

Csökkent a PTH-szintézis familiáris hypoparathyreoidismusban, a mellékpajzsmirigyek műtéti eltávolítása után, amyloidlerakódás vagy tumoráttét miatt. A PTH-rezisztencia leggyakoribb oka a D3-vitamin hiánya. A D3-vitamin hiánya önmagában nem, csak a másodlagos PTH-rezisztenciával együtt vezet hypocalcaemiához. D3-vitamin-hiány alakul ki akkor is, ha zavart a zsírfelszívódás, tartós phenitoinkezelés zajlik (25-hidroxiláció gátlása), továbbá hyperphosphataemia és/vagy veseelégtelenség esetén. PTH-rezisztencia van ezeken kívül hypomagnesaemiában és egy ritka molekuláris betegségben, a herediter pseudohypoparathyreosisban.

Tünetek. Főként a neuromuscularis és az ideg–izom, szív- és érrendszeri működés érintett. Depresszió, letargia, pszichózis, hosszú távon dementia alakul ki. Előfordulhat epileptiform petit és grand mal típusú roham. A Chvostek- és a Trousseau-tünet pozitívvá válik. Gégegörcs, tetania, őzfejkéztartás kísérheti. E tünetek kialakulását elősegíti egyidejű hypomagnesaemia, alkalosis vagy hyperkalaemia. Szívarrhythmia, atrioventricularis blokk, kamrafibrilláció is lehetséges. A digitalishatás csökkenése jellemző. Az EKG megnyúlt QT-távolságot jelez. Idült hypocalcaemia gyorsult csontfelszívódást vált ki. Ez csontfájdalommal, patológiás töréssel és torzulással jár. Hyperparathyreosis következtében osteitis fibrosa cystica alakul ki, D3-vitamin-hiányban osteomalacia, a növekedés befejezése előtt angolkór. A bőr száraz, durva, alopecia jelenik meg. Gyakori a cataracta.

Kezelési elvek. Tüneteket okozó, súlyos hypocalcaemiát intravénás Ca-glükonáttal kezeljük (10%-os oldat, 10–20 ml 15 perc alatt). Tünetmentes, idült hypocalcaemia kezelhető oralis Ca2+-pótlással és ha D3-vitamin-hiány áll a háttérben, aktív D-vitaminnal. A napi Ca2+-bevitel 500–700 mmol lehet (tejtermékek a leggazdagabbak Ca2+-ban). Ha hyperphosphataemia vagy hypomagnesaemia is kimutatható, először ezeket kell kezelnünk.

Hypercalcaemia

Hypercalcaemiában az össz-[Ca2+] nagyobb mint 2,62 mmol/l. Hosszú ideig tartó vérvétel (hemokoncentráció) és hyperproteinaemia növelik az össz-[Ca2+]-t, ezért először ezeket kell kizárnunk. Valódi hypercalcaemia akkor alakul ki, ha az extracelluláris térbe nagy mennyiségű Ca2+ jut és/vagy a PTH és a D3-vitamin-szintézis emelkedett.

D-hypervitaminosis. A 1,25(OH)2-D3-kezelés D-vitamin-mérgezést válthat ki. A hypercalcaemia rendszerint enyhe. Ha idült veseelégtelenségben szenvedő beteg részesül ilyen kezelésben, miközben hyperparathyreosisa van, a hypercalcaemia súlyos lehet. A készítmények hosszú hatástartama miatt a hypercalcaemia hónapokig fennmarad, a szerek abbahagyása után is. Granulomás betegségek (sarcoidosis, tuberculosis, berylliosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis) gyakran járnak hypercalcaemiával, mert a macrophagokban D-vitamin-szintézis indul meg. A kezelés a napfény kerüléséből, kevés Ca2+-t tartalmazó diétából áll, ha ezek sikertelenek, akkor prednisolonnal hatásosan visszaszorítható a macrophagok D-vitamin-szintézise.

Fokozott csöntszöveti Ca2+-mobilizáció. Az elsődleges hyperparathyreosist leggyakrabban adenoma, ritkán rák okozza. Általában tünetmentes, de kiválthat hypertoniát, vesekövességet (Ca-oxalát, Ca-foszfát), pepticus fekélyt, pancreatitist, csontfájdalmat, patológiás törést (osteitis fibrosa cystica). Személyiségváltozás, neuropszichiátriai eltérések kísérik. Ha thiazidkezelésre hyperkalaemia alakul ki, elsődleges hyperparathyreosisra kell gondolnunk. Növekedett PTH-szint mérhető, kisebb plazmafoszfor-koncentrációval, hyperkalaemiával és az alkalikus foszfatáz változó mértékű növekedésével. A konzervatív kezelés rendszerint sikertelen, ezért mellékpajzsmirigyműtét is szükséges lehet.

Egyéb okok. Hyperthyreosis, acromegalia, phaeochromocytoma és hypadrenia hypercalcaemiával járhatnak. A PTH- és a D3-vitamin-szint csökkent ezekben az állapotokban. Rosszindulatú daganatok (főként bronchus- és mammacarcinoma, myeloma multiplex) mellett gyakori a hypercalcaemia. Ezek a daganatok PTH-szerű fehérjét szintetizálhatnak, amely a PTH-val egyező biológiai hatásokat válthat ki.

Tünetek. Depresszió, levertség, zavartság lehetséges. Elektroenkefalográfiás eltérések tünetek hiányában is kimutathatók. Renyhe saját reflexek, izomgyengeség jellemző. Arrhythmia jelentkezhet, rövidebb a QT-távolság. Gyakori a hypertonia, főként ha elsődleges hyperparathyreosis áll fenn. Jellemző a pepticus fekély és a pancreatitis, gyakori a hányinger és a székrekedés. Nephrolithiasis lehet a fő panasz. A nephrocalcinosis II. típusú renalis tubularis acidosist, nephrogen diabetes insipidust és GFR-csökkenést okozhat. Hyperparathyreosisban osteitis fibrosa cystica alakulhat ki, az áttéti meszesedő pruritusban és conjunctivitisben is megnyilvánulhat.

Kezelési elvek. Sürgős esetben a kezelés lényege a renalis Ca2+-visszaszívás csökkentése. Mivel ez főként a proximalis tubulusban zajlik, EC térfogatnöveléssel (5–10 liter fiziológiás NaCl-infúzió néhány nap alatt) elérhető. Furosemid is hatásos, mert a Ca2+ kb. 20%-a a felszálló vastag szegmentben szívódik vissza (20–40 mg 2–3 óránként). Granulomás betegséghez társuló hypercalcaemia prednisolonnal (10–30 mg/nap), a rosszindulatú betegségekhez társuló hypercalcaemia plicamycinnal kezelhetők. Ez a szer az osteoclastok működését gátolja. Ca2+-mentes oldattal haemodialysis is végezhető.

Sav-bázis zavarok

A vér [H+]-ja normális körülmények között 40 mmol/l (10¯7 M vagy pH 7,4). Már 0,1 pH-változás (kb. 10 nM) is érzékenyen befolyásolja a sejtek különféle működését. A pH-t több folyamat szabályozza. Értékét a vérben, vagy bármely más testnedvben a pufferanionok és a savas vegyhatású alkotórészek koncentrációjának hányadosa szabja meg:

pH = pK + lg ([pufferanion¯] / [sav]).

(pK = a sav disszociációs konstansának negatív logaritmusa).

Acidosis alakul ki, ha nő a pCO2, vagy ha csökken a HCO3–-koncentráció. A 8.3. táblázat a metabolikus és respiratorikus kiindulású sav-bázis zavarokat jelző értékek alakulását foglalja össze.

8.3. táblázat - 8.3. táblázat. A sav-bázis értékek jellegzetes eltérései acidosisokban és alkalosisokban

pH

pCO 2

HCO 3

Metabolikus acidosis

↓↓

Respiratorikus acidosis

↑↑

Metabolikus alkalosis

↑↑

Respiratorikus alkalosis

↓↓


Jelmagyarázat: ↓ csökken, ↓↓ jelentősen csökken, ↑ nő, ↑↑ jelentősen nő.

Ha a zavar elsődlegesen metabolikus, akkor először és nagyobb arányban a HCO3–-koncentráció változik, a vér pCO2-érték csak kompenzációképpen és rendszerint kisebb arányban. Légzési eredetű zavarokban fordítva alakulnak az értékek.

Metabolikus acidosis

A metabolikus acidosis felosztható az anionrés, illetve a szérumklorid-koncentráció alapján.

Hyperchloraemiás metabolikus acidosis. Kialakulhat a testnedvek gyors hígulása során, ha a felhalmozódó testnedv HCO3–-mentes (pl. jelentős mennyiségű fiziológiás NaCl-infúzió után). Hyperchloraemiás forma alakul ki akkor is, ha a HCO3–-konzerválás és/vagy -generálás szenvedett zavart. Az emésztőrendszer nedvei közül különösen az ileum és a colon exkrétuma tartalmaz sok HCO3–-t. A bélben igen aktív Na+-H+ és HCO3–-Cl– csere zajlik, jelentős a HCI visszaszívás és a NaHCO3 kiválasztás. Exkréciós zavarral együtt járó hasmenésben ezért nagy a NaHCO3 vesztése és a HCI visszaszívása, az eredmény hyperchloraemiás acidosis. Ezek az állapotok a hypovolaemia miatt hyperaldosteronismussal is együtt járnak, tehát a vese H+-kiválasztása nő, de egyidejűleg a K+-vesztés is. Az acidosis és a hypokalaemia közösen fokozza a NH3-termelést (a proximalis tubulusban), nő a H+-ürítés, bár a vizelet pH-ja, a fokozott NH4+-tartalom miatt nem csökkent (kb. 6,0).

A renalis tubularis acidosisoknak (RTA) négyféle formája ismert aszerint, hogy a vese milyen működése szenved zavart.

Normochloraemiás metabolikus acidosis. Hevenyen alakul ki és rövidebb ideig is tart, mint a hyperchloraemiás forma. A vese savanyító működése normális. Szerves savak felhalmozódása váltja ki, a HCO3– pufferolja a savakat, a [HCO3–] csökken, a megfelelő savanion koncentrációja növekszik (laktát, acetát, hidroxibutirát stb.). Tejsavacidosis alakulhat ki fokozott tejsavképződés vagy csökkent hepaticus tejsav-glükóz átalakulás (Cori-kör) miatt (pl. cirrhosisban). Az alapbetegség kezelendő, bázist csak akkor adjunk, ha a vér-pH < 7,1. Ketoacidosis diabetes mellitusban, alkoholmérgezésben és éhezés során jellemző. Mindhárom esetben nő a kálium-, a magnézium- és a foszfátürítés. Szalicilát-, etilénglikol- és metanol- (faszesz) mérgezésben is jellegzetes széles anionréssel járó, normochloraemiás acidosis alakul ki. Uraemiában, ha a GFR már kisebb mint 20 ml/min, megindul a savvisszatartás. Először hyperchloraemiás (III. típusú RTA-nak megfelelő), majd később normochloraemiás acidosis jelentkezik. Idült veseelégtelenségben a plazma [HCO3–] 15–20 mmol/l, ami viszonylag enyhe acidosist sejtet, de közben a csont HCO3– is jelentős szerepet játszik a pufferműködésben. Az acidosis kezelése 1–3 mmol/kg NaHCO3.

Tünetek. Hyperventilatio (súlyos esetben Kussmaul-légzés), perifériás arteriolatágulat (viszonylag alacsony vérnyomás mellett meleg bőr), centrális venoconstrictio. Az utóbbi tüdővizenyőre hajlamosít, különösen ha az acidosis súlyos (pH < 7,1), mert ilyenkor csökken a szív összehúzódó képessége. Ezért jobb, ha a térfogatpótlás nem NaCl-dal, hanem NaHCO3-tal kezdődik. Fáradtság, gyengeség, letargia, súlyos esetben stupor, coma alakul ki. Csökken a GFR, acidotikus a vizelet-pH (kivéve a RTA súlyos formáját), nő a K+-ürítés. Mindez mégis hyperkalaemiával jár, ha szervetlen sav (HCl) okozza az acidosist. Idült metabolikus acidosisban fokozott csontmobilizáció zajlik. Az osteomalacia együtt jár nephrocalcinosissal, nephrolithiasissal (különösen, ha a vizelet citráttartalma csökken).

Kezelési elvek. A báziskezelés pH 7,1 alatt indokolt, különösen a hyperchloraemiás formákban. Mivel a szerves savak anionjai HCO3–-tá alakulnak, az exogén HCO3–-igény kisebb. Sürgős esetben az a cél, hogy a hiányzó HCO3– felét adjuk be 3–4 óra alatt. A HCO3– megoszlási terének a szervezet összvíztartalmát tekintjük (kb. 0,5 × testtömegkg).

A NaHCO3-nal végzett alkalizálás veszélyes is lehet, mert hypernatraemiát, hypercapniát, hypokalaemiát és alkalosist okozhat.

Metabolikus alkalosis

Metabolikus alkalosisban a pH 7,45 fölött van, a [HCO3–] nagyobb mint 24 mmol/l és a [Cl–] csökkent. A hyperbicarbonataemia oka lehet exogén (túlkezelés), vagy savanyú testnedvek vesztése (hányás, fokozott renalis H+-ürítés). Ha a veseműködés, az aldoszteronelválasztás és a [K+] normális, a hyperbicarbonataemia gyorsan megszűnik, mert a proximalis tubularis HCO3–-visszaszívás a normálisnál tovább nem fokozódhat, a többlet HCO3– kiürül. Hányás után viszont Cl–- és vízhiány alakul ki, valamint a következményesen zsugorodott extracelluláris vízmennyiség miatt [HCO3–] fokozódik, csökken a GFR és a filtrált HCO3–, így a tubularis HCO3–-visszatartás maradéktalan lehet, az alkalosis fennmarad. Ha pl. thiazid- vagy furosemidkezelés után nő a gyűjtőcsatorna Na+-terhelése és – a hypovolaemia miatt – az aldoszteronelválasztás, nő a H+-elválasztása és a HCO3–-keletkezése. Ezekhez a folyamatokhoz társul a diuretikus kezelés hypovolaemiát okozó, GFR-t csökkentő és ezáltal metabolikus alkalosist fenntartó hatása. A hypokalaemia is serkenti a gyűjtőcsatornában zajló H+-elválasztást.

Hányás után a vizelet pH-ja savanyú, a H+-ürítés normális, paradox aciduria áll fenn. NaCl- és KCl-infúzióra a térfogat és a sav-bázis viszonyok egyaránt normálissá válnak.

Renalis H+-vesztés. Fokozhatja a) elsődleges vagy másodlagos hyperaldosteronismus; b) a Henle-kacs vagy a distalis csatorna Na+-visszaszívásának csökkenése furosemid- vagy thiazidkezelés, illetve Bartter-szindróma miatt; c) hypercapnia; d) hypokalaemia a fokozott NH3-termelés és luminalis pH miatt. Ezekben az állapotokban gyorsul a gyűjtőcsatorna α-interkalált sejtjeinek H+-elválasztása. Ebben egyaránt közrejátszik az aldoszteron, az intraluminalis elektronegativitás (a principális sejtek fokozott Na+-visszaszívása) és a hypokalaemia. A H+-elválasztást serkentik a ketontestek és minden rosszul visszaszívódó anion tubularis koncentrációjának emelkedése is.

Tünetek. Alkaliaemiában csökken az albumin H+-kötése. Az albumin negatív töltéseihez Ca2+ kötődik, így az ionizált Ca2+ mennyisége a plazmában csökken. Ennek a hatása megnyilvánul a központi idegrendszerben (letargia, confusio, paraesthesia, pseudotetania, súlyos esetben epileptiform roham). Figyelmeztető jel a Chvostek- és a Trousseau-tünet pozitivitása. A hypocalcaemia keringési hatásai a következők: csökkenő perctérfogat, arrhythmia. Légzési hatások: hypoventilatio, pCO2 emelkedés, pO2 csökkenés.

Kezelési elvek. A hypovolaemiával járó formák – az ún. sóérzékeny metabolikus alkalosisok – NaCl-infúzióval és KCl adással gyorsan javíthatók, mert az extracelluláris tér feltöltése megteremti a többlet HCO3– kiürülésének feltételeit. Ha térfogat terhelés nem ajánlott, akkor acetazolamid-kezeléssel lehet a proximalis tubularis HCO3–-visszaszívódást gátolni. Veseelégtelenségben dialízis végzendő, kevés (kb. 20 mmol/l) HCO3–-t tartalmazó oldattal. Az ún. sórezisztens metabolikus alkalosisok (elsődleges hyperreninismus, elsődleges hyperaldosteronismus) kezelése az alapbetegségre irányul, illetve alkalmazhatók ACE-gátlók és aldoszteronantagonisták is. K+-pótlásra rendszerint szükség van.

Respiratorikus acidosis

A szöveti oxigenizáció során képződő CO2 pulmonalis visszamaradása váltja ki. Az alveolaris ventiláció globális csökkenését (kisebb mint 4 liter/perc) jelzi. Globális alveolaris hypoventilatiót légzésszabályozási zavar (pl. általános anaesthesia, alvási hypopnoe-apnoe szindróma, altatószer-túladagolás), igen súlyos tüdőbetegség, a légzőizmok gyengesége (pl. myasthenia gravis, súlyos hypokalaemia) vagy kimerülése (tüdőbetegségben), illetve a vér általi CO2 szállítás jelentős lassulása (pl. súlyos szívelégtelenség) vált ki.

Heveny respiratorikus acidosisban is fokozott a HCO3–, idült esetben – a vese HCO3–-generáció fokozódásának köszönhetően – a HCO3–-koncentráció jelentősen nő, annyira, hogy a hypercapnia ellenére a pH normális marad. Ha ismerten hypercapniás (pl. krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő) betegben a HCO3–-koncentráció nem fokozott, akkor gondolnunk kell metabolikus acidosisra.

Tünetek. Heveny esetben somnolentia, confusio, végül CO2-narkózis lép fel. A szemfenék erei tágultak, mert a CO2 agyi értágító hatású. Súlyos hypercapniában papillaoedema is kialakul.

Kezelés. Az alapbetegség kezelendő. Kábítószer-mérgezésre is gondolnunk kell egyébként egészséges egyén heveny hypercapniája esetén. Krónikus hypercapniás beteg hevenyen súlyosbodó hypercapniáját például pneumonia válthatja ki. Ilyenkor a hypoxaemia is súlyosbodik, de az oxigénkezelést csak óvatosan szabad végeznünk, mert a légszomj csökkenése halálos CO2-narkózisba torkollhat. Ha szükséges, nem invazív, vagy gépi lélegeztetés végzendő. Bázisterápiának gyakorlatilag nincs helye az idült respiratorikus acidosis kezelésében. Súlyos akut hypercapniában, ha a pH kisebb mint 7,2, esetleg mérlegelhető a HCO3–-kezelés.

Respiratorikus alkalosis

Alveolaris hyperventilatióban alakul ki. Leggyakrabban a tüdő különféle betegségeiben (pneumonia, asthma bronchiale, bronchitis stb.) a ventilációs-perfúziós egyenetlenség révén csökken az artériás vér oxigéntenziója, ez légszomjat kelt és fokozódik a globális alveolaris ventiláció. Ennek révén a hypoxaemia csak kevéssé kompenzálódik, de a CO2 leadása arányosan nő, így hypocapnia társul a hypoxaemiához.

Nem tüdőbetegekben is kialakulhat, például izgatott állapotban, központi idegrendszeri betegségekben (pl. daganat, gyulladás, stroke), gyógyszermérgezésben (salicylat, nicotin, methylxanthin), vagy magas láz, sepsis, esetleg hőség-shock miatt. Egészséges terhességben (progeszteron hatásra) is hyperventilatiós eredetű hypocapnia áll fenn. Magashegyi viszonyok között is respirációs alkalosis jelentkezik.

Tünetek és kezelés. Az idült hypocapnia önmagában tünetmentes lehet. Akut esetben szédülés, paraesthesia, ajakzsibbadás és végtagizomgörcs jelentkezhet. Az ionizált Ca2+-koncentráció csökkenése miatt – súlyos esetben – akár tetánia is kialakulhat. Az alapbetegség kezelendő, egyébként a kilélegzett levegő visszalélegeztetése mérsékli a hypocapniát (zacskóba lélegeztetés). Ha ez sikertelen, szedatívum adható. Magashegyi tartózkodás előtt 2 napig naponta 500 mg acetazolamiddal ellensúlyozni lehet a hyperventilatiós respiratorikus alkalosist.

Irodalom

1. Alfonso, A.V.: Potassium disorders-clinical spectrum and emergency management. Resuscitation, 2006, 70; 10–25.

2. Nicolou, D.D., Kelen, G.D.: Acid-base disorders. Emergency Medicine. McGraw-Hill, New York, 2004.

3. Schrier, R.W.: Body water homeostasis: Clinical disorders of urinary dilution and concentration. J. Am. Soc. Nephrol., 2006, 17; 1820–1832.

4. Singer, G.G., Brenne, B.M.: Fluid and Electrolyte disturbances. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 274.