Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

8. fejezet - A vese és a húgyutak betegségei

8. fejezet - A vese és a húgyutak betegségei

Tartalom

A vesebetegek vizsgálata
Kórelőzmény
Fizikális vizsgálat
Főbb klinikai szindrómák
Laboratóriumi vizsgálatok
Bakteriológiai vizsgálat
Képalkotó vizsgálatok
Vesebiopszia
A folyadék- és elektrolit-háztartás zavarai
Oliguria, anuria, polyuria
Hypertonia vesebetegségekben
A veseműködés és a vérnyomás szabályozása
Vese eredetű hypertoniák
Immunológiai mechanizmusok vesebetegségekben
Humorális antitestekkel kapcsolatos vesekárosodás
Sejtes, antitesttől független, glomerularis károsodás
A glomerularis ártalom kimenetelét meghatározó tényezők
A glomerulonephritis immunpatológiai megjelenési formái
Glomerulopathiák szisztémás kötőszöveti betegségekben
Glomerularis károsodás fertőzésekben
Tumorhoz társuló glomerulopathiák
Glomerularis betegségek
Elsődleges glomerulopathiák
Heveny nephritis szindróma
Szisztémás betegségekhez társuló glomerulonephritisek
Diabeteses nephropathia
Tubulointerstitialis betegségek
Tubulopathiák
Interstitialis nephritis
Analgetikum-nephropathia
Idült pyelonephritis
Húgyúti fertőzés
A húgyúti fertőzések kialakulása
Hajlamosító tényező nélküli húgyúti fertőzések
Szövődményes húgyúti fertőzések
A húgyúti fertőzések szövődményei
A vese cystás és daganatos betegségei
Cystás vesebetegségek
Juvenilis nephronophtisis – medullaris cystás veseegyüttese
Medullaris szivacsvese
Veserák
Vesekövesség
A kőbetegség klinikai képe
Anyagcsere-vizsgálatok ismétlődő vesekőbetegségben
Az ismétlődő kalcium-vesekövek megelőző kezelése
Veseelégtelenség
Heveny veseelégtelenség
Idült veseelégtelenség
Vesepótló kezelés

Dr. de Châtel Rudolf

A vesebetegek vizsgálata

Kórelőzmény

Dr. Deák György

A vese betegségeinek kórtörténetében a következő kérdések megválaszolása különös fontosságú: Fennáll-e vesebetegségre jellemző klinikai kép? Megfelel-e a kórkép valamelyik nefrológiai szindrómának? Korábban már igazolt vesebetegség esetén kiderült-e a kóreredet? Fennáll-e veseelégtelenség, és ha igen, milyen mértékű?

A vesebetegségek nagyobb hányadában a súlyosbodás tünetmentesen zajlik, ezért korai kórismére ritkán kerül sor. Szűrés (pl. jogosítvány, iskolai, munkaalkalmassági vizsgálat) vagy egyéb betegség kapcsán végzett vizsgálatok utalhatnak vesebetegségre.

A kórelőzményből a következő adatok ismerete segít a húgyúti betegségek felismeréséhez: változott-e a vizelet mennyisége, színe, szaga, véres volt-e a vizelet; jelentkezik-e fájdalom vizeléskor, gyakori vizelési inger, hasi, deréktáji fájdalom; változott-e a testsúly, kialakult-e vizenyő a lábszárakon, a szem körül; jelentkezett-e láz, hányás, hasmenés, profúz izzadás (térfogatcsökkenés kialakulására utalhatnak); elcseppen-e a vizelet; férfiak esetében könnyen indul-e a vizelet, milyen erősségű a vizeletsugár. Glomerulonephritis, vese eredetű akut veseelégtelenség esetén szisztémás betegségek tüneteit is keresnünk kell: ezek közé tartozik a fogyás, tartós láz/hőemelkedés, izomfájdalom, bőrkiütés, fényérzékenység, véres-gennyes orrfolyás, véres köpet, ízületi fájdalom és duzzanat, szájnyálkahártya-elváltozás.

Polyuria a vizelet mennyiségének napi 3,0 litert meghaladó növekedése. Okai lehetnek a nagymértékű folyadékfogyasztás (elsődleges vagy pszichogén polydipsia), az ozmotikus diuresis (hyperglykaemia diabetes mellitusban, paraproteinaemia myeloma multiplexben, túlzott mértékű sóbevitel infúziós kezelés során, fokozott fehérjetertalmú táplálás), az antidiuretikus hormon (ADH) elválasztásának zavara (centrális diabetes insipidus), az ADH tubularis hatásának elégtelensége (nephrogen diabetes insipidus), a medullaris koncentrációgradiens kialakulásának zavara interstitialis betegségekben. Vizeletelfolyási akadály (pl. prostatamegnagyobbodás) esetén a növekedett hidrosztatikai nyomás akadályozza a nephronokban a folyadék áramlását, ezáltal gátolja a medullaris koncentrációgradiens kialakulását, és paradox módon polyuria jöhet létre, amely késleltetheti a szűkület felismerését. Az idült veseelégtelenség korai és középsúlyos fázisában észleljük az ún. kompenzáló polyuriát, amely részben a vese koncentrálóképességének zavara, részben a visszatartott, majd a még működő és hypertrophizált tubulusokba kerülő oldott anyagok (pl urea, szerves savak) megnövekedett mennyiségének és ozmotikus hatásának következménye. Egyéb jelek is utalhatnak polyuriára. Így a vese koncentrálóképességének zavarában az éjjeli vizelet mennyisége nem csökken, mint normális esetben, ezért éjszakai vizelés jelenik meg, amely a vesebetegség, prostatahypertrophia első feltűnő jele lehet. Szívelégtelenségben észlelhető a valódi nycturia, amelyre az jellemző, hogy az alsó végtagi oedema éjszakai felszívódása miatt az éjjeli vizeletmennyiség meghaladja a nappalit.

A polyuria gyakori vizelési ingerrel (pollakisuria) is együtt járhat, amely zavaróbb lehet a beteg számára, mint a vizeletmennyiség abszolút megnövekedése. A húgyúti fertőzések is okoznak gyakori vizelési ingert, ilyenkor azonban polyuria nem áll fenn, az alkalmanként ürített vizeletmennyiség csekély.

Oliguria esetén a napi vizeletmennyiség 500 ml-nél kevesebb. Ez jellemzi az oliguriás akut veseelégtelenséget és a végállapotú veseelégtelenséget. Anuriában a napi vizeletmennyiség 100 ml-nél kevesebb. Húgyúti elzáródás (gyakran kismedencei tumorok következtében), corticalis necrosis, teljes artériás vagy vénás elzáródás okozhatja.

Makroszkópos haematuria. Vér jelenlétén kívül egyéb pigmentek is okozhatnak vörös színű vizeletet (1062. oldal). A vizeletben megjelenő vér származhat a glomerulusokból, pyelonból, ureterből, húgyhólyagból, urethrából. Glomerularis haematuria esetén a vizelet inkább vörösesbarna, lehet „füstös” árnyalatú, esetenként kólaszínű. Tisztázandó, hogy a haematuriával egy időben fennállt-e felső légúti hurut (IgA-nephropathiára jellemző). A húgyutakból történő vérzés hátterében gyulladás, kő, tumor állhat. Ha a vérzés nagymértékű, a húgyutakban véralvadék is képződhet, elzáródást okozva. Haematuria észlelhető véralvadási zavar, thrombopenia esetén, antikoaguláns kezelés során. Haematuriát nagyobb fizikai megterhelés és trauma is okozhat.

A glomerularis és húgyúti vérzés elkülönítése a vizeletüledék vizsgálatával, szükség esetén cisztoszkópiával, képalkotó eljárásokkal történhet.

Fájdalom. A vizeléskor a húgycsőnyílásnál fellépő égő, csípő jellegű fájdalom, kényelmetlenség a dysuria. Pollakisuriával, sürgető vizelési ingerrel együtt húgyúti fertőzés jele. Hólyagtáji fájdalom, érzékenység is kíséri, a beteg észlelheti azt is, hogy vizelete bűzössé, zavarossá vált. Férfiaknál a perinealis, rectalis tájon, főleg ejakulációkor jelentkező fájdalom prostatitis következménye.

Heveny húgyúti elzáródáskor hirtelen görcsös fájdalom lép fel, amely az ágyék, férfiaknál a scrotum, nőknél a nagyajkak irányába sugárzik és a testhelyzet változtatásával nem enyhül. Vesekő okozta görcs után gyakran észlelhető makroszkópos haematuria. Fokozatosan kialakuló elzáródás azonban gyakran fájdalmatlan lehet. Idős férfiak esetében nem ritka, hogy prostatamegnagyobbodás okozta jelentős hólyagretenció sem jár fájdalommal. Erre utalhat a nehezen induló, gyenge sugárban ürülő vizelet, vizeletelcseppenés, nem egyszerre, hanem csepegéssel abbamaradó vizelés.

Heveny pyelonephritisre az érintett oldalon a deréktájon fokozatosan kialakuló, tompa, jelentős fájdalom jellemző, amelyet láz, hidegrázás kísér. Dysuria, pollakisuria is jelentkezhet.

A glomerulonephritisek nem járnak fájdalommal. A heveny glomerulonephritis szindrómában azonban megjelenhet tompa vesetáji fájdalom a heveny gyulladáskor feszülő vesetok miatt. Hasonló fájdalom léphet fel heveny, nem fertőzéses interstitialis nephritisben is.

A vesetáji fájdalom – haematuria szindróma kóroka tisztázatlan, amely intermittáló, tompa fájdalommal, makroszkópos haematuriával jár. Vékony basalis membrán betegség állhat a hátterében.

Oedema. A nephrosis szindrómában általában reggel a szem körül, este a lábszárakon jelenik meg a vizenyő. Súlyosabb esetben az oedema generalizált, és ascites, pleuralis folyadék kialakulása kíséri. Gyorsan kialakuló só- és vízretenció, oedema, hypertonia, fejfájás jellemzi a nem térfogatcsökkenés következtében kialakult heveny veseelégtelenséget is. A betegek testsúlya rövid idő alatt jelentősen nő, amely a folyadékvisszamaradás következménye. Az idült veseelégtelenség súlyosbodása során fokozatosan alakulhat ki oedema akkor, ha a GFR 30 ml/perc alatti.

Hypovolaemia esetén a beteg gyenge, fáradékony, szomjasnak érzi magát, felálláskor szédül. Súlyosabb esetben hasi-mellkasi fájdalom, zavartság jelentkezik.

Uraemiás tünetek. A veseelégtelenség súlyosbodása során a tünetek fokozatosan alakulnak ki, és 10 ml/perces GFR-érték alatt válnak nyilvánvalóvá. Kezdetben nem feltűnő tünetek jelentkezhetnek: az érdeklődés csökkenése, apátia, étvágytalanság. Később hányinger, hányás, hasmenés, bőrviszketés, izomrángások, alvászavar, nyugtalan láb szindróma jelentkezhet, a libido csökken. A vizeletpangás miatt fulladás, perifériás oedema alakulhat ki.

A gyermekkori tartós enuresis nocturna, vizeletkoncentrálási zavar, vesico-ureteralis reflux következménye lehet. A skarlátnak glomerulonephritis lehet a szövődménye.

Ha olyan betegség szerepel a kórelőzményben, amely ismerten vesebetegséget okozhat, mint a diabetes mellitus, hypertonia, autoimmun betegségek, vasculitis, fertőzések, paraproteinaemia, rosszindulatú betegségek, akkor a vesebetegség tünetei, laboratóriumi jelei, morfológiai ismérvei célzottan keresendők.

Kóros veseműködés, kóros vizeletlelet esetén, korábbi leletek átnézésével a betegség lefolyásának menetét is megismerhetjük.

Terhességi kórelőzményből fontos adat az ismétlődő spontán vetélés (antiphospholipid szindrómára utalhat), előző terhesség során kialakult hypertonia, oedema, fehérjevizelés (ez lehet terhességi toxicosis vagy elsődleges vesebetegség következménye is), heveny pyelonephritis.

Szenvedélybetegségek. A kokainhasználat hypertoniát, aortadissectiót, veseinfarctust, rhabdomyolysist és következményes heveny veseelégtelenséget okozhat. A heroinabúzus fokális szegmentális glomerulosclerosishoz vezethet. Alkoholistákkal előfordulhat, hogy tévedésből a fagyállós (etilénglikol) üvegből isznak, de történhet ez öngyilkossági szándékkal is. Alkoholos eredetű májcirrhosis IgA-nephropathiához vezethet.

Gyógyszeres kórelőzmény. Ismernünk kell a beteg által szedett gyógyszereket. A vény nélkül kapható gyógyszereket a betegek sokszor nem tartják fontosnak (pl. fájdalomcsillapítók). Gyakori fejfájásra, ízületi fájdalomra panaszkodó betegek nemritkán szednek tartósan valamilyen nem szteroid gyulladásgátlót, amelynek következménye idült interstitialis nephritis, analgetikum-nephropathia lehet. A fitoterápiás szerek például „kínai fűszer nephropathia” kialakulásához vezethetnek. Heveny veseelégtelenség esetén fontos adat az, hogy a veseelégtelenség kialakulása előtt kapott-e a beteg olyan gyógyszert, amely heveny interstitialis nephritist vagy tubularis necrosist okozhatott. Mániás depressziós pszichózisban szenvedők tartós lithiumkezelése nephrogen diabetes insipidushoz vezethet. Hyperkalemiában is fontos a gyógyszerszedési szokások ismerete (káliummegtartó diuretikum, ACE-gátló, angiotenzinreceptor-blokkoló, béta-blokkoló, digitalis, trimethoprime).

Foglalkozási kórelőzmény. Idült ólommérgezés alakulhat ki a festék-, elemgyártásban dolgozóknál, keramikusoknál, ólomcsöveket hegesztő munkásoknál; kadmiumexpozíció fémötvözetek gyártása, galvanizálás, elemgyártás során jöhet létre; higanymérgezésnek a fogászatban (amalgám), illetve a klórral-alkáli fémekkel dolgozók vannak kitéve. Összefüggés van szénhidrogének belégzése (benzinkutak) és a Goodpasture-szindróma kialakulása között. Szennyvíztisztító munkások, bányászok leptospirosist kaphatnak. Laboratóriumi patkányok hantavírus-fertőzést terjeszthetnek.

Családi kórelőzmény. Egyes vesebetegségek családi halmozódásúak, mint az IgA-nephropathia, egyéb elsődleges glomerulonephritisek, vesico-ureteralis reflux, autoimmun betegségek. Genetikai hajlam szükséges a diabeteses nephropathia kialakulásához is. Az Alport-szindróma X-kromoszómához kötött domináns módon, egyes esetekben recesszív formában öröklődik. A Fabry-kór X-kromoszómához kötötten, recesszíven öröklődik. Autoszomális domináns módon öröklődik a felnőttkori polycystás vesebetegség, a medullaris cystás vesebetegség, a köröm-patella szindróma és valószínűleg a vékony basalis membrán betegség is, amely sporadikusan is előfordulhat. Autoszomális recesszív úton öröklődik a gyermekkori polycystás vesebetegség és a nephronophtisis.

Fizikális vizsgálat

Dr. Deák György

A térfogatállapot (volumenstatus) vizsgálata. Vesebetegeknél kiemelt jelentőségű a térfogathelyzet vizsgálata (akut- és idült veseelégtelenség, nephrosis). Fizikális tünetek 10%-os térfogatcsökkenés elérése esetén észlelhetőek, míg 30%-os veszteségnél a beteg shockba kerül.

Az extracelluláris térfogatcsökkenés jelei a bőr csökkent turgora, a szemgolyó feszességének csökkenése, száraz nyálkahártyák. A csökkent plazmatérfogat jelei az ortosztatikus hypotonia, tachycardia; súlyosabb esetben a vérnyomás fekve is alacsony, a pulzus kis amplitúdójú, szapora, könnyen elnyomható.

A vena jugularis interna teltségének vizsgálata alapján megítélhető a centrális vénás nyomás (CVP). A beteget 30–45°-os szögben fektetjük, és fejének ellenirányú, kismértékű elfordítása mellett a m. sternocleidomastoideus lateralis széle mentén keressük azt a szintet, ameddig a véna kettős pulzációja látható (8.1. ábra). Ha nem látjuk a pulzációt, laposabban kell a beteget fektetnünk. Megmérjük a távolságot a sternumszeglet és a pulzáció felső határának szintje között a függőleges síkban. Az értékhez 5 cm-t adva (ilyen magasan van a sternumszeglet a jobb pitvarhoz képest) megkapjuk a CVP hozzávetőleges értékét. A CVP normális értéke 3–8 vízcm. A plazmatérfogat növekedése esetén a véna pulzus felső határa több mint 3 cm-rel a sternumszeglet felett található. A vizsgálattal az euvolaemia és a hypovolaemia nem különíthető el. Növekedett jugularis vénás nyomás nem csak a térfogatterhelés jele lehet, uraemiás betegben pericardialis tamponád lehetőségére is gondolnunk kell. Jobbszívfél-terhelés, tricuspidalis elégtelenség esetén sem tükrözi a CVP a térfogat helyzetet.

8.1. ábra. A jugularis vénás nyomás vizsgálata

Megfigyelés. A veseérintettséggel járó szisztémás betegségeknek jellegzetes bőrtünetei lehetnek. Ilyen a tapintható purpura (néhány mm-es, bőrből kissé kiemelkedő vöröses elváltozások) (8.2a ábra) mikroszkópos vasculitis (Schönlein–Henoch-purpura, Wegener-granulomatosis, mikroszkópos polyangiitis, kevert esszenciális cryoglobulinaemia), a pillangó-erythema szisztémás lupus erythematosus (SLE) esetén. A köröm alatt megjelenő szálkaszerű bevérzés endocarditis, mikroszkópos polyangiitis, Wegener-granulomatosis, SLE, rheumatoid arthritis (RA), antiphospholipid szindróma fennállásakor fordulhat elő. Raynaud-jelenséggel (hideg hatására az ujjak elfehérednek, ellilulnak, majd a reaktív hyperaemia miatt kipirosodnak) (8.2b ábra) Wegener-granulomatosis, SLE, scleroderma, RA, Sjögren-szindróma esetén találkozhatunk. Livedo reticularis (márványos bőrrajzolat) (8.2c ábra) polyarteritis nodosa, SLE, koleszterol-embolisatio, antiphospholipid szindróma, cryoglobulinaemia esetén látható.

8.2. ábra. a) palpálható purpura, b) Raynaud-jelenség, c) livedo reticularis

A bőr száraz, gyakran láthatók rajta uraemiás vakarásnyomok, színe halvány, a bőr alatt a perifériás elmeszesedés miatt csomók tapinthatók. Jellemző a körömágy distalis felének barnás, proximalis felének halvány színe.

Uveitis a következő betegségekben fordulhat elő: vasculitis, SLE, Bechterew-kór, sarcoidosis, Sjögren-szindróma, Behcet-kór, tubulointerstitialis nephritis (TINU szindróma), IBD.

A szájüreg vizsgálata gombás fertőzést fedhet fel immunszupprimált betegben, SLE-ben fekélyeket láthatunk. A tonsillák vizsgálatakor heveny vagy idült gyulladás jeleit, folliculusokat keresünk.

Tapintás, kopogtatás. A vesék tapintását fekvő betegen végezzük úgy, hogy egyik kezünket a deréktájra, a legalsó borda és a gerincoszlop feszítőizomzatának szögletébe helyezzük, a másik kezünkkel pedig a mellső hasfal irányából a bordaív alatt, az egyenes hasizom külső széle mentén gyakorlunk nyomást. Alsó kezünk ütögető mozdulatával a vesét felső kezünk ujjaihoz érintjük. Normális esetben a jobb vese alsó pólusa mély belégzésben tapintható. Polycystás vesék általában könnyen tapinthatók a hasfalon keresztül.

Az ízületek tapintása során ízületi torzulást, ízületi folyadékot, periarticularis meszesedést fedezhetünk fel. Nem találunk patellát köröm-patella szindrómában.

Perifériás oedema vizsgálatánál megfigyeljük annak kiterjedését, vizsgáljuk, hogy az ujjbenyomatot megtartja-e, figyeljük meg, hogy szimmetrikus-e a vizenyő. Alsó végtagi oedemánál meg kell határoznunk az oedema felső határát. Fekvő betegen az oedema a sacrum tájon és a lateralis hasfal mentén jelenik meg.

Kemény, éles szélű máj, ascites és veseelégtelenség hepatorenalis szindrómára utal.

Hallgatózás. Az érzörejek keresése lényeges része a fizikális vizsgálatnak. Hallgatóznunk kell a renalis artériák vetületének megfelelően a bordaívek alatt a deréktájon, a beteg oldala mentén és a bordaívek alatt a hasfal irányából. Vesebiopszia után megjelenő érzörej arteriovenosus sipoly kialakulását jelzi.

Pleuralis vagy pericardialis dörzszörej SLE-ben, előrehaladott uraemiában jelenhet meg. A pericardialis dörzszörej kaparó jellegű, akár három összetevője is lehet (praesystolés, systolés, korai diastolés). Hangosabbá válhat, illetve néha csak akkor hallható, ha a fonendoszkóp lemezét erősebben nyomjuk a mellkasra. Leginkább kilégzésben hallható, ha a beteg ülő helyzetben kissé előrehajol. Pericardialis folyadékgyülem esetén a relatív szívtompulat mindkét irányba kiszélesedik, a szívhangok halkká válnak, a szívcsúcslökés eltűnhet, vagy néha a szívtompulat bal határától medialisan tapintható marad, a dörzszörej eltűnhet. Pericardialis tamponádra jellemző a hypotonia, a tachycardia, a jugularis vénás nyomás emelkedése és a paradox pulzus. A paradox pulzus a systolés vérnyomás belégzés során történő több mint 10 Hgmm-es esését jelenti. A paradox pulzus oly módon ismerhető fel, hogy a vérnyomásmérés során a vérnyomásmérő mandzsettáját lassan, egyenletesen engedjük le. Meghatározzuk azt a systolés nyomásértéket, amelynél az első Korotkoff-hangok még csak kilégzésben hallhatók, majd a mandzsetta további leengedése során azt a systolés nyomásértéket, amelynél a Korotkoff-hangok először válnak mind kilégzésben, mind belégzésben hallhatóvá. A két nyomásérték különbsége adja a paradox pulzust. Súlyos esetben a perifériás pulzusok amplitúdója belégzésben tapinthatóan is csökkenhet a pulzus vagy el is tűnhet.

Változó jellegű szívzörej endocarditisre jellemző. Harmadik szívhang térfogatterhelés, szívelégtelenség esetén fordulhat elő. A tüdő felett hallható nedves zörejek tüdőoedema, balszívfél-elégtelenség jelei, vagy gyulladásos eredetűek lehetnek. Hevenyen kialakuló tüdőoedemának azonban kevés jele lehet a fulladáson és a tachypnoen kívül.

Neurológiai vizsgálat. A végtagok distalis paraesthesiája, égő érzése, fájdalma, a helyzet- és vibrációs érzés csökkenése uraemiás neuropathiára jellemző. Uraemiában fordul elő a „nyugtalan láb” (restless leg) szindróma is, amelyre az a jellemző, hogy főként este, éjszaka, nyugalomban a lábak mozgatásának kényszere, gyakran kellemetlen érzészavar jelentkezik, amely mozgáskor, járkáláskor enyhül. A nyugtalan láb szindróma elalvási insomniát okoz.

Uraemiában ugyanolyan flapping tremor jelenhet meg, mint májelégtelenségben.

Súlyos uraemiában a beteg zavarttá, aluszékonnyá válhat, tónusos-clonusos görcs léphet fel, végül coma alakul ki.

Dializált betegeken béta-2 mikroglobulin amyloidosis miatt carpalis alagút szindróma alakulhat ki, amely a nervus medianus mononeuropathiája. A kézen a n. medianus ellátási területének megfelelően bizsergő érzés, paraesthesia, hypaesthesia alakul ki. Később a thenar izmai atrophiássá válnak. A bizsergés, zsibbadás kiváltható a n. medianus csuklótájon történő ütögetésével (Tinel-jel).

Vasculitis esetén mononeuritis multiplex jöhet létre.

Hyperkalaemia esetén paraesthesia, izomgyengeség jelentkezhet, súlyos esetben tetraparesis lép fel.

Főbb klinikai szindrómák

Dr. de Châtel Rudolf, Dr. Nagy Judit

A vesebetegségek többsége több évtizeddel ezelőtt a betegek hosszú szenvedését és halálát jelentette. A hatékony vesepótló kezelés ezen változtatott, és ma már a betegek életét meg tudjuk hosszabbítani. Előtérbe került a vesebetegségek és a szív- és érrendszeri megbetegedés és a halálozás kapcsolatának kérdése is. Az életkor meghosszabbodásával több betegen alakul ki atheroscleroticus eredetű idült vesebetegség. Nyilvánvalóvá vált az is, hogy a veseműködés csökkenése, és különösen a proteinuria növeli a szívizominfarctus, a stroke és a perifériás érbetegség kockázatát. A 2. típusú diabetes terjedésével egyre nagyobb mértékben kell számolnunk a diabeteses nephropathia miatt dialízisre kerülő betegek számának növekedésével. A diabetes önmagában is növeli a szív- és érrendszeri kockázatot, így eleve nagy kockázatú betegcsoporttal kell számolnunk.

A vesebetegségek három alapvető formában jelenhetnek meg: 1. a klinikai jelek (oedema, hypertonia, fájdalom stb.) és laboratóriumi eltérések (kóros vizelet, növekedett szérumkreatinin- és/vagy karbamid-nitrogén-szint, elektrolitok rendellenességei stb.) alapján nyilvánvaló, hogy a vese vagy a húgyelvezető rendszer elsődleges betegségéről van szó; 2. a klinikum és a leletek arra utalnak, hogy a vesék betegsége valamely más, általában szisztémás betegség része vagy következménye; 3. a vesék betegsége a teljesen tünet- és panaszmentes betegen véletlenül (rendszerint vizeleteltérés alapján) derül ki.

A klinikai megjelenés főbb formái

Heveny veseelégtelenség szindróma a veseműködés (elsősorban a GFR) gyors romlásával és a vizelet mennyiségének csökkenésével jelentkezik. A folyadék-visszamaradás következménye lehet oedema, hypertonia, esetleg balkamra-elégtelenség. Az elektrolitzavart rendszerint hyponatraemia, hyperkalaemia és acidosis jellemzi. Az okok közül a veseátáramlás zavara (praerenalis) és a húgyúti elzáródás, szűkület (postrenalis) gyorsan megszüntethető, és a veseműködés teljesen helyreáll. Az ischaemiás károsodás (vasculitis, szűkület stb.) és a nephrotoxicus anyagok (nehézfémek, gyógyszerek, endogén pigmentek stb.) gyakran okoznak maradandó károsodást. Sepsis és toxaemia során kialakuló veseelégtelenség visszafordítható.

A glomerulonephritisek két jellegzetes típusa is heveny veseelégtelenséget okoz. A gyors lefolyású glomerulonephritis larváltan kezdődő megbetegedés, amelyet dysmorph vörösvértestek ürítésével járó haematuria (makroszkópos vagy mikroszkópos), mérsékelt fokú proteinuria és hypertonia mellett a veseműködés gyors súlyosbodása, általában nem visszafordítható (hetek, hónapok alatt bekövetkező) csökkenése jellemez. Gyakori a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása. A heveny nephritis szindróma hirtelen kezdetű, többnyire dysmorph vörösvértestek ürítésével járó haematuria (makroszkópos vagy mikroszkópos, gyakran vvt-cilinderekkel), mérsékelt fokú proteinuria (< 1,0–1,5 g/die), a veseműködés csökkenése, oedemával és hypertoniával járó só- és vízvisszatartás jellemzi. Az esetek nagy részében részlegesen vagy teljesen gyógyul.

Az idült veseelégtelenség bármely elsődleges vagy másodlagos glomerularis károsodás, interstitialis gyulladás, súlyos hypertonia és érbetegség, elzáródás, nephropathia vagy anyagcsere-betegség (diabetes mellitus) következtében kialakulhat. Mivel e betegségek egy része tünetszegényen alakul ki és némán halad előre, előfordul, hogy a betegség csak az uraemiás tünetek alapján (bőrviszketés, vérzékenység, hányinger, hányás stb.), végállapotban derül ki. Gyakran anaemia hívja fel a figyelmet a vesebetegségre. Tartós azotaemia, hyperphosphataemia, osteodystrophia, zsugorodott vesék kimutatása egyértelművé teheti a végállapotú veseelégtelenséget.

A nephrosis szindróma a glomerularis basalis membrán (GBM) károsodása miatt kialakuló nagyfokú proteinuria (> 3,5 g/nap), hypoproteinaemiával, a nehézségi erőt követő, de gyakran generalizált oedemával, amely gyakran hyperlipidaemiával, elsősorban hypercholesterinaemiával társul. „Színezett” formájában a típusos tünetekhez haematuria (dysmorph vvt-ek) és hypertonia is társul. A szövettani eltérés jellege alapvetően meghatározhatja a klinikai lefolyást, amely a teljes remissziótól az idült veseelégtelenségig terjedhet.

Tünetszegény vizeleteltérésekre panaszmentes betegek esetében szűrő-, alkalmassági vizsgálatok során derül fény. Enyhe proteinuria láz vagy fizikai terhelés következménye is lehet, tartós fennállásakor általában glomerulonephritis, diabeteses nephropathia, amyloidosis vagy más szisztémás betegség a kórisme. Mikroszkopikus haematuria leggyakoribb oka vesekő vagy tumor; dysmorph vörösvérsejtek, cilinderek és proteinuria megjelenése glomerularis betegségre utal. A pyuria általában bakteriális fertőzést jelez, de interstitialis nephritisben is észleljük. „Steril pyuria” nehezen kimutatható baktériumot (tbc), gombát vagy anaerob fertőzést jelenthet.

A tubularis nephropathiák jelentős hányada öröklődő betegség. A tubularis transzport zavarai az ártalmatlan vizeleteltéréstől (glycosuria, aminoaciduria) a súlyos acidosisig, nephrolithiasisig terjedő kórformákat okozhatnak. A medullaris ozmotikus gradiens csökkenése polyuria képében jelentkezik. A tubulopathiák hátterében gyakran derül fény szisztémás betegségre (myeloma multiplex). Gyógyszerek, mérgek, tartós hypercalcaemia, hyperurikaemia és hypokalaemia is károsíthatja a tubulusokat. Néhány öröklődő cystás betegséget (polycystás vese, medullaris szivacsvese) is ide sorolhatunk; ezekre haematuria, fájdalom, fertőzés, hypertonia vagy súlyosbodó veseelégtelenség hívhatja fel a figyelmet.

A húgyúti fertőzés és az elzáródásos nephropathia szorosan összefüggő kórformák: a húgyutak elzáródása törvényszerűen fertőzéshez vezet, amely mindaddig nem szüntethető meg teljesen, amíg a vizeletpangás meg nem szűnik. Vesekő, tumor, szűkület, prostatahyperplasia a leggyakoribb okok. A fertőzést elősegíti katéterezés, vesicoureteralis reflux, szexuális aktus, a hólyagürítés zavara. A tüneteket a fertőzés súlyossága és az anatómiai viszonyok határozzák meg (alsó, illetve felső húgyutak érintettsége).

A nephrolithiasist – bár gyakran szövődik fertőzéssel – ma már önálló kórképnek tekintjük, amelynek hátterében a vizelet összetételének megváltozása állhat. A vesekő mély emléknyomokat hagy mindenkiben a heves fájdalom és az ijesztő haematuria miatt. Klinikai jelentősége a kiújuló, kétoldali vesekövességnek van, mert hátterében rendszerint anyagcserezavar húzódik meg. Tartósan a húgyutakban (elsősorban a vesemendencében) megmaradó kő idült fertőzéshez vezet, amely további kőképződést idéz elő.

A hypertonia egyre gyakrabban mutatható ki idült vesebetegségek hátterében elsődleges okként, és a legtöbb vesebetegség is hypertoniát okoz.

A nagyvese-szindróma a vesetumorokat és a polycystás vesét foglalja magában; előbbiek urológiai-sebészi megoldást igényelnek, míg az utóbbi örökletes betegség és általában veseelégtelenséghez vezet.

Laboratóriumi vizsgálatok

Dr. Tislér András

A vesebetegség eredetének tisztázásához a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat gyakran nem nyújt kellő segítséget. Ezért döntő szerepet kap a vizeletvizsgálat, a proteinuria meghatározása, a veseműködés megítélése, a bakteriológiai vizsgálat, a képalkotó eljárások, a vesebiopszia és egyéb laboratóriumi (kémiai, immunológiai) vizsgálatok.

Vizeletvizsgálat

A vizelet vizsgálata nemcsak vese- és húgyúti betegségek gyanújakor, hanem az azok veszélyét növelő állapotokban (pl. pozitív családi és egyéni kórelőzmény, diabetes, hypertonia, lupus), illetve egyedi esetekben (terhesség, időskor) is indokolt.

A mintavétel nőknél a nagyajkak széthúzása, férfiakban a fityma hátrahúzása és lemosása után, középsugaras vizeletből történik. A vizeletminta vizsgálatát az ürítést követő 1–2 órán belül el kell végeznünk. A vizeletet 3000 fordulat/perc mellett 3–5 percig kell centrifugálni. A felülúszó a rutin tesztekre, az üledék – a pipettával történő reszuszpendálás után – az üledékvizsgálatra alkalmas. Egyes laboratóriumi készülékek ezeket a lépéseket automatikusan elvégzik, így a vizeletüledék-vizsgálatot is.

A vizelet színe. A koncentrációtól függően a normális vizelet színe a színtelentől a borostyánszínűig terjedhet, amely a kevéssé meghatározható pigmentek, az urokrómok színe. A vizelet makroszkópos megjelenésének változását számos anyag okozhatja. Tejszerű: húgysav vagy foszfátkristályok, genny, chyluria; habos: jelentős proteinuria; zöld vagy kékes: metilénkék, Pseudomonas-fertőzés, amitriptylin; téglavörös üledék: amorf urát; vörös vagy barnás: cékla vagy szeder fogyasztása, porfirinek (csak a vizelet állása után), vér, hemoglobin, mioglobin. Ez utóbbi három eset – amikor a vizelettesztcsík a vér kimutatására egyaránt pozitív és kórismézési nehézséget jelenthet – elkülönítésében a vizelet centrifugálása és a vérplazma megtekintése segít. Ha az üledék is vörös, akkor haematuria, ha a vizelet felülúszó és a plazma is vörös, akkor haemoglobinuria, ha a felülúszó vörös, de a plazma normális színű, akkor myoglobinuria a háttérben álló ok. Barna: L-DOPA, methyldopa, metronidazol, bilirubin; barna vagy fekete: melanin (csak a vizelet állása után), mioglobin (csak a vizelet állása után).

Fajsúly. A vizelet fajsúlya a vese koncentráló- és hígítóképességéről ad felvilágosítást. Értéke egyenes arányban áll a vizelet ozmolaritásával, eltekintve azon esetektől, amikor nagy molekulatömegű anyagok (glükóz, mannitol, röntgen-kontrasztanyagok) ürülnek, mert ilyenkor a fajsúly az ozmolaritáshoz képest aránytalanul megnő. A vizelettesztcsíkkal történő fajsúlymérést a glükóz vagy kontrasztanyag nem befolyásolja. A vizeletfajsúly normális esetben 1,001 és 1,030 között változik – az értékeléséhez a klinikai állapot (hidráltság, hyper- vagy hyponatraemia) ismerete szükséges. Állandó 1,010 körüli fajsúly (isostenuria), azaz a vese hígító- és koncentrálóképességének elvesztése, az idült veseelégtelenség jelzője.

A vizelet-pH 4,5 és 8 között változik, értéke éjszaka a savas, étkezések után a lúgos irányba tolódik el. Vegetáriánus étrend lúgos, nagy fehérjebevitel savas vizeletet okoz. Az ureát bontó baktériumok jelenléte a vizeletben (pl. Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) lúgos pH-t és struvit követ okoz.

Glükóz. A glycosuriát a proximalis tubulus visszaszívó kapacitásának csökkenése vagy a visszaszívó kapacitást meghaladó magas szérumszint (pl. diabetes mellitusban) okozza. Normális veseműködés során glycosuria 10 mmol/l feletti szérumkoncentráció esetén jelentkezik.

Vér. A vizelettesztcsík a hempigment peroxidázszerű aktivitásának kimutatásával jelzi a vér, a szabad hemoglobin vagy a mioglobin jelenlétét. Pozitív esetben a fenti lehetőségek elkülönítésében az üledékvizsgálat, a plazma színe és egyéb tesztek (pl. a szérum kreatin-kináz szintje) segítenek. A vizelettesztcsík nagyon érzékeny módszer: már több mint 3–4 vörösvértest/(400×) látótér esetén is pozitív eredményt ad. Álpozitivitás a vizelet providin-iodinnal (betadin) történő szennyeződése esetén észlelhető.

Leukocyta/nitrit. Számos vizelettesztcsík alkalmas a leukocyta észteráz és nitrit kimutatására. Az előbbi a pyuria, az utóbbi a nitrátot nitritté alakító enterococcusok jelenlétére utal.

Vizeletüledék. A vizeletüledékben megtalálható sejtek, cilinderek és kristályok azonnali felvilágosítást adhatnak a vesében, illetve a húgyutakban zajló kóros folyamatokról. A normális vizeletüledék is tartalmaz látóterenként (400×) 1–4 fehérvérsejtet, 1–3 vörösvértestet, néhány laphámsejtet, elvétve tubulus- és urotelsejtet, valamint hyalincilindert. Kalcium-oxalát, kalcium-foszfát és húgysavkristályok szintén előfordulnak a normális üledékben.

Vörösvértestek az üledékben származhatnak a veséből, valamint a húgyutakból. Az utóbbiak alakilag hasonlóak egymáshoz (isomorph haematuria), míg a glomerularis eredetű vörösvértestek változatosak (dysmorph haematuria) (8.3. ábra). A glomerularis eredetű haematuriában látható dysmorphometriák közül a legjellegzetesebbek a cytoplasma kitüremkedésével járó vörösvértestek, az úgynevezett acanthocyták (8.4. ábra). Míg a dysmorph vörösvértestek és az acanthocyták valószínűvé teszik a vérzés glomerularis eredetét, a vörösvértestek megjelenése a cilinderekben – akár egyetlen egy cilinderben is (8.5. ábra) – egyértelművé teszi a glomerulonephritis kórisméjét. A fehérvérsejtek számának növekedése leggyakrabban húgyúti fertőzésben és interstitialis nephritisben látható. Ha a fehérvérsejtek cilinderekben láthatóak (8.6. ábra), akkor az a sejtek vese eredetét bizonyítja, amely pyelonephritisben, heveny (pl. gyógyszer okozta) vagy idült (pl. analgetikum, tuberculosis, granulomás betegség) interstitialis nephritisben észlelhető leggyakrabban. Eosinophil leukocyták (pl. Hansel-festéssel) allergiás interstitialis nephritis vagy koleszterol-embolisatio gyanúját erősíthetik meg. A tubularis sejtek számának növekedése glomerularis, heveny vagy idült tubulointerstitialis megbetegedéseket is kísérhet. Urothelsejtek a húgyutak megbetegedéseiben, míg laphámsejtek leggyakrabban a vulváról, kontamináció formájában kerülnek a vizeletbe (8.7. ábra).

8.3. ábra. Dysmorph vörösvértestek, köztük néhány acanthocyta

8.4. ábra. Acanthocyták

8.5. ábra. Vörösvérsejteket tartalmazó cilinder

8.6. ábra. Fehérvérsejtek és fehérvérsejt-cilinder az üledékben

8.7. ábra. Laphámsejtek festett vizeletmintában

A cilinderek a distalis tubulus öntvényei, amelyek alapállományát a tubulussejtek által szecernált Tamm–Horsfall-protein alkotja. A cilinderek fő jelentősége az, hogy az alapállományban megtapadó elemek (pl. vörösvértestek, fehérvérsejtek) azok renalis eredetét, és egyúttal a vesebetegség aktivitását bizonyítják. A hyalincilinderek, amelyek csak Tamm–Horsfall-fehérjéből állnak és gyakran nehezen észrevehetőek, nem utalnak egyértelműen vesebetegségre (8.8. ábra). Számuk koncentrált vizeletben, lázas állapotban vagy diuretikum adása után is megnő. Szemcsés cilinderek elsősorban idült, de néha heveny vesebetegségben is láthatók, a granulumuk széteső sejtekből vagy fehérjecseppekből állnak (8.9. ábra). Jellegzetes, barnás, törékenynek tűnő, granularis cilinderek a heveny tubularis necrosis okozta, heveny veseelégtelenségben megfigyelhető, ún. ATN-cilinderek, amelyek a kórismét egyértelművé teszik. Az éles szélű, üveges belsejű viaszcilinderek idült veseelégtelenségben és granularis cilinderek szétesése során láthatóak (8.10. ábra). A vörösvértest-cilinderek (lásd 8.5. ábra) heveny glomerulonephritisben, fehérvérsejt-cilinderek (lásd 8.6. ábra) elsősorban heveny vagy idült interstitialis nephritisben láthatók. Tubulussejteket tartalmazó cilinderek (8.11. ábra) aktív vesebetegségre utalnak, de annak eredetéről nem tájékoztatnak.

8.8. ábra. Hyalincilinderek festett vizeletmintában

8.9. ábra. Szemcsés cilinder

8.10. ábra. Viaszosan átalakuló szemcsés cilinder

8.11. ábra. Tubulussejteket tartalmazó cilinder festett készítményben

A vizeletüledékben gyakran megfigyelhetők kristályok, amelyeknek kóros jelentősége csak néhány esetben van. A hatszögletű, lapos cisztinkristályok (8.12. ábra) csak cystinuria esetén fordulnak elő. Kalcium-oxalát-kristályok (8.13. ábra) nem utalnak megbetegedésre, de nagy mennyiségük, metabolikus acidosissal, ozmotikus réssel, központi idegrendszeri tünetekkel kísért heveny veseelégtelenségben etilénglikol-mérgezésre utal. Húgysavkristályok (8.14. ábra) és amorf urát (sedimentum lateritium) savas vizeletben láthatók, klinikai jelentőség nélkül. Tumorlysis szindrómában, heveny urát-nephropathiában számuk jelentősen megnőhet. A koporsófedél alakú ammónium-magnézium-foszfát kristályok (8.15. ábra) ureabontó baktériumok (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) által okozott húgyúti fertőzésben fordulnak elő az egyúttal lúgos vizeletben, és struvit kövek (gyakran kehelykövek) kialakulását okozhatják.

8.12. ábra. Cisztinkristály

8.13. ábra. Kalcium-oxalát-kristályok

8.14. ábra. Urátkristályok

8.15. ábra. Ammónium-magnézium-foszfát (struvit) -kristályok

Fehérjevizelés (proteinuria)

A legtöbb vesebetegséget a normális mértéket meghaladó fehérjeürítés jellemzi. Az egészséges felnőtt fehérjeürítésének felső határa 100–150 mg/nap, amely mintegy 60%-ban szérumfehérjékből (kétharmad részben albumin) és 40%-ban a Henle-kacs felszálló szárában szecernálódó Tamm–Horsfall-glikoproteinből (uromodulin) áll. A glomerulusban a fehérjék vizeletbe jutását a fenesztrált endothelből, a negatív töltésű basalis membránból és a podocyták lábnyúlványai között lévő, szintén negatív töltésű, filtrációs membránból álló szűrőrendszer gátolja meg. A Baumann-tok üregébe kerülő kisebb (< 20–40 000 dalton) molekulatömegű fehérjéket a proximalis sejtek visszaszívják.

A vizelet fehérjetartalmának szűrővizsgálatára alkalmazott tesztcsík elsősorban az albuminra érzékeny, így egyéb fehérjék – pl. könnyűláncok – kimutatására kevéssé használható. A tesztcsík csak 300–500 mg/nap felett pozitív, így nem alkalmas a diabeteses nephropathia korai, ún. microalbuminuriás fázisának (30–300 mg/nap albuminürítés) szűrésére sem. A microalbuminuria, amely egyúttal a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezője, kimutatásában egyéb szűrő és megerősítő tesztek segítenek. A macroalbuminuriás szakaszban (> 300 mg albuminürítés/nap) a tesztcsík már pozitív eredményt mutat. Híg vizeletben a tesztcsík a fehérjeürítést alábecsüli, illetve jódos kontrasztanyagok ürítése álpozitív eredményt ad.

A vizeletben ürülő fehérjék szemikvantitatív, kislaboratóriumi kimutatásának másik módszere a szulfoszalicilsav-teszt, amelyhez 1 rész vizelet felülúszót 3 rész szulfoszalicilsavval kell vegyíteni. Értékelése a kicsapódás mértékének jelzésével (0–4+) történik. Ellentétben a tesztcsíkkal, a szulfoszalicilsav-teszt valamennyi fehérjét kimutatja, így hasznos a vizeletben ürülő nem albumin természetű fehérjék (pl. könnyűlánc, myeloma esetén) gyors kimutatására.

A vizelet fehérjetartalmának mérésére standard módszer a 24 órás gyűjtött vizeletből származó mennyiségi fehérjemeghatározás a laboratóriumban. A 24 órás vizeletgyűjtés kényelmetlensége és az elégtelen vizeletgyűjtésből származó hibák elkerülése miatt alternatívaként a random vizeletminta fehérje/kreatinin koncentrációjának meghatározása is használható.

Enyhe, tünetmentes proteinuria lehet átmeneti/intermittáló, ortosztatikus, illetve állandó. Az első eset a leggyakoribb és a háttérben gyakran láz, vagy fizikai terhelés áll. Ortosztatikus proteinuria fiataloknál, álló testhelyzetben figyelhető meg, amely az álló és fekvő helyzetben külön-külön gyűjtött (pl. 8 órán keresztül) és 24 órára extrapolált fehérjeürítés alapján állapítható meg. Az ortosztatikus proteinuria jóindulatú elváltozás, kezelést nem igényel.

A vizeletben ürülő fehérjék típusa alapján glomerularis, tubularis és túlfolyásos („overflow”) proteinuriáról beszélünk. Glomerularis proteinuria során a glomerularis betegség következtében sérült védelem (endothel, basalis membrán, podocytafiltrációs rés) miatt kerülnek fehérjék a vizeletbe. Ez a leggyakoribb forma, és a proteinuria mértéke a 200 mg-tól több 10 grammig terjedhet naponta. Ha csak az albumin – és nem a nagyobb globulinok – mennyisége nő, akkor szelektív, ha mind az albumin, mind a globulinok megjelennek a vizeletben, akkor nem szelektív proteinuriáról van szó. Az előbbi elsősorban a nephrosis, az utóbbi a nephritis klinikai képével járó glomerulopathiák jellegzetessége. Tubularis proteinuriákban a glomerulusokban szabadon filtrálódó kisebb molekulatömegű fehérjék (béta-2 mikroglobulin, retinol-binding-protein) jelennek meg a vizeletben, mert a proximalis tubulus károsodása miatt sérült az újrafelszívódásuk. A proteinuria mértéke típusosan 1–2 g/nap alatt van. Túlfolyásos proteinuria során a vérben kóros mennyiségben jelen lévő filtrálódó fehérje (leggyakrabban könnyűláncok myelomában) ürül. A vizelettesztcsík a fentiek közül csak a glomerularis proteinuriában pozitív. A proteinuria típusok elkülönítésében a vizeletelektroforézis és immunelektroforézis segíthet.

A veseműködés megítélése

A veseműködés, amely a glomerularis filtrációs rátát (GFR) és a tubularis működést jelenti, mérése nemcsak a vesebetegség súlyosságának, hanem lefolyásának (rosszabbodásának vagy javulásának) megítélésében is fontos adat.

A klinikai gyakorlatban a glomerularis filtrációt leggyakrabban a szérumkreatinin-szint meghatározásával ítéljük meg, amely egyensúlyban lévő betegben viszonylag állandó értékű. Az izomsejtekből kikerülő kreatin a májban kreatininné alakul, és elsősorban glomerularis filtrációval, de mintegy 15%-ban tubularis szekrécióval is ürül. Normális értéke férfiakban 70–114 µmol/l, nőkben 53–88 µmol/l. A csökkent szérumszint nőkben a kisebb izomtömeggel, a kisebb kreatinintermelődéssel függ össze. A szérumkreatinin-szint hiperbolikus összefüggésben áll a GFR-rel. Ez a tény és a filtráció mellett meglévő tubularis kiválasztás magyarázza azt, hogy a normális tartomány közelében már a szérumkreatinin-szint kismértékű növekedése is jelentős, akár 50%-os GFR csökkenést jelez. Növekvő szérumkreatinin-szint nemcsak csökkent veseműködés, hanem a kreatinin tubularis kiválasztását vetélkedő módon gátló gyógyszerek, mint például a trimethoprim vagy a cimetidin, szedése esetén is megfigyelhető.

A GFR mérésének további módszere az endogén kreatinin-clearance számolása, általában 24 órás, ritkábban rövidebb ideig tartó vizeletgyűjtés segítségével. Az alkalmazott képlet:

kreatinin-clearance (ml/perc) = (U × Vkreat) / Pkreat,

ahol az U a vizeletmennyiség (ml/perc), Vkreat a vizelet kreatinintartalma (µmol/l) és a Pkreat a szérum kreatinintartalma (µmol/l). A kreatinin-clearance normális értéke nőkben 95, férfiakban 120 ml/perc. Az endogén kreatinin-clearance helyett a GFR becslésére inkább képleteket használunk, amelyek közül a Cocroft–Gault-formula a legelterjedtebb, ami 30 ml/perc érték felett jó egyezést mutat az izotópos módszerekkel mért valódi GFR-rel. A formula:

GFR [ml/perc] = (140 – kor [év]) × testtömegkg) / / (0,82 × szérumkreatinin [µmol/l])

Nők esetén az értéket 0,85-del meg kell szorozni. A GFR megítélésére alkalmazott módszerek csak állandó szérumkreatinin-szint esetén használhatóak.

Annak ellenére, hogy a szérum karbamid-nitrogén szintje szintén összefügg a vese működésével, annak megítélésére kevésbé használható, mint a kreatininszint. Ennek az a magyarázata, hogy az urea termelődése, így szérumszintje, nem állandó – nagy fehérjetartalmú diéta, katabolizmus, emésztőrendszeri vérzés vagy szteroidkezelés a szérumszintet változatlan veseműködés esetén is növeli. Kis fehérjebevitel, éhezés vagy májbetegség csökkent szérumszinttel jár. A karbamid ürülését nemcsak a glomerularis filtráció, hanem a proximalis tubularis visszaszívás is befolyásolja. Olyan állapotokban, amelyekben a vese keringése romlik (pl. praerenalis veseelégtelenség), a fokozott proximalis tubularis nátrium- és vízvisszaszívást passzívan követi a karbamid visszaszívása, amely a kreatininhez viszonyítva arányaiban nagyobb szérumkarbamid-szintet okoz. Ez a heveny veseelégtelenség praerenalis eredetére utalhat.

A cisztein-proteáz-inhibitorok közé tartozó, valamennyi magvas sejt által termelt, cisztein C szérumszintjének mérése a veseműködés megítélésének ígéretes módszere. Termelődése állandó, szintjét a diéta vagy kísérő betegségek nem befolyásolják.

A GFR megítélésének közvetlen módszere a radioizotóppal jelzett, glomerularis filtrációval ürülő anyagok (125I-iothalamát, 99mTc-DTPA (dietilén-triamino-pentaecetsav), 51Cr-EDTA (etilén-diamino-tetraecetsav) kiürülésének meghatározása. Ezen vizsgálatoknak olyan változatai is vannak, amelyekben nem szükséges az adott anyag izotópos jelölése (iothalamát, iohexol). Ezek a módszerek jól egyeznek az aranystandardnak számító, inulin-clearance-szel mért GFR-hez, de elsősorban kutatási célokra használják.

A tubularis működés vizsgálatára a klinikai gyakorlatban leginkább a vízháztartás- és elektroliteltérések esetén kerül sor. A vese Na+-ürítése vegyes táplálkozás esetén 150–200 mmol/nap. Egyensúlyi állapotban, a bevitt és a vizeletben ürített Na+ mennyisége azonos, így a napi vizelet Na+-ürítés mérésével a sószegény diéta betartása ellenőrizhető. A glomerulusokban filtrált Na+ azon részét, amely a vizeletben végül kiválasztódik, frakcionált Na+-exkréciónak nevezzük (FeNa). Számítása a következő képlettel történik:

FeNa (%) = (kiválasztott Na+ / filtrált Na+) × 100 = (UNa × Skreat / SNa × Ukreat) × 100,

ahol a Skreat és Ukreat a szérum és vizelet kreatinin, a SNa és UNa a szérum és vizelet Na+ koncentrációja. A FeNa normális értéke 0,8%. Heveny veseelégtelenségben észlelt 1% feletti FeNa a tubulusok Na+-visszaszívó képességének zavarával járó renalis (pl. akut tubularis necrosis), míg 1% alatti érték praerenalis eredetű veseelégtelenségre utal. Ez a teszt csak akkor használható, ha a beteg nem kapott húgyhajtót, hiszen azok hatásának mechanizmusa a Na+-visszaszívás gátlása.

Hypokalaemiában a 20 mmol/nap alatti K+-ürítés a vesék megfelelő válaszreakcióját jelzi (a vesék „megkísérelnek” K+-ot visszatartani), míg az ezt meghaladó érték esetén a vese K+-vesztése magyarázza a hypokalaemiát. Hyperkalaemiában viszont a vesék várható reakciója legalább napi 100 mmol K+ ürítése, ez alatti érték a vesék K+-ürítő képességének zavarát jelzi. Hyper-, illetve hypokalaemiában további gyors diagnosztikus segítséget nyújt a transtubularis kálium gradiens (TTKG) meghatározása. Értéke azt mutatja meg, hogy a kérgi gyűjtőcsatorna lumenében (az aldoszteron hatásának helyén) hányszor nagyobb a K+-koncentráció a peritubularis capillarisokhoz képest. Számítása a következő képlettel történik:

TTKG = UK / SK / Uosm / Sosm

ahol a SK és UK a szérum és vizelet K+-koncentrációja, a Sosm és Uosm pedig a szérum és vizelet ozmolaritása. Normális értéke megfelelő mineralokortikoid elválasztás és tubulusműködés esetén hypokalaemiában < 2, hyperkalaemiában pedig > 10. Hyperkalaemiában 10 alatti érték az aldoszteron hiányára vagy a tubulusok mineralokortikoidok iránti csökkent érzékenységre utal. Hypokalaemiában 2 feletti érték fokozott mineralokortikoid elválasztásra (pl. hyperaldosteronismus) vagy elsődleges tubularis K+-vesztésre utal. A teszt csak hyperosmolaris (> 300 mmosm/l) vizelet esetén értékelhető.

Míg a szérum ozmolaritása 290–300 mosm/l, addig egészséges egyénben a vizelet koncentrációja 50 és 1200 mosm/l között változhat az izoozmózis fenntartására. Idült veseelégtelenségben és tubulointerstitialis betegségekben a vese elveszíti koncentráló-, majd hígítóképességét, így csak izoozmotikus (300 mozm/l) vizeletet választ ki. A koncentrálóképesség ellenőrzésének legegyszerűbb módja a reggeli első vizelet ozmolaritásának mérése, hiszen éjjel nincs szabad víz bevitel, így az akkor képződő vizelet általában hyperosmolaris (600–800 mosm/l). A koncentrálási (szomjazási) próbára leggyakrabban három, nagy mennyiségű, híg vizelet ürítésével és polydipsiával járó kórkép (centrális és nephrogen diabetes insipidus, pszichogén, primer polydipsia) elkülönítése során van szükség. A koncentrálási próbát nem végezzük el, illetve megszakítjuk, ha a szérum Na+-koncentrácója nagyobb mint 145 mmol/l, hiszen ilyenkor az élettani inger a maximálisan koncentrált vizelet kiválasztására már fennáll. A próbát 5%-ot meghaladó testsúlycsökkenés esetén szintén be kell fejeznünk. A próba során nagy szárazanyag-tartalmú, fehérjedús vacsora elfogyasztása és csökkent folyadékfogyasztás után reggel óránként testsúly, szérum és vizelet ozmolaritás meghatározás történik 6–8 órán keresztül, vagy amíg a szérum Na-koncentrációja 145 mmol/l fölé emelkedik, vagy a testsúlycsökkenés az 5%-ot meghaladja. Ezt követően desmopressin im. vagy intranasalis adása után ellenőrizzük 3–4 órán keresztül a szérum- és vizeletozmolaritást. Egészséges egyénekben a vizelet a szomjazás során hyperosmolarissá válik, és ezt az exogen desmopressin nem befolyásolja. A válaszreakció primer polydipsiában hasonló. Centrális diabetes insipidusban, azaz antidiuretikus hormon hiányában, a szomjazás alatt a vizelet változatlanul hypoosmolaris, de exogén desmopressin adása után hyperosmolarissá válik. Nephrogen diabetes insipidusban a desmopressin adása után sem képződik hyperosmolaris vizelet, ami a tubulusok antidiuretikus hormon hatásával szemben fennálló ellenállását bizonyítja.

A distalis (1-es típusú) renalis tubularis acidosis kóris-méjében segít a vese corticalis gyűjtőcsatornáiban történő H+-kiválasztás mértékét ellenőrző ammónium-klorid terhelési teszt és a vizelet-vér pCO2 meghatározása. Az előbbi során 0,1 g/testtömegkg ammónium-klorid per os elfogyasztása után – normális esetben – a vizelet hat óránkénti frakciójának legalább egyikében a pH 5,3 vagy az alatti. Az ammónium-klorid gyakran emésztőrendszeri mellékhatást okoz, ezért a vizelet-vér pCO2 meghatározása kevesebb kellemetlenséggel jár. Bikarbonátinfúzióval alkalizált és bikarbonáturiássá tett egyénben a corticalis gyűjtőcsatornában kiválasztódó H+ és a filtrált bikarbonát reakcióba lép egymással, így CO2 képződik. A teszt során bikarbonátinfúzióval (0,5–2 mmol/testtömegkg iv.) a vizeletet alkalizáljuk (vizelet-pH > 7,4) és azt kis felületű gyűjtőedény aljáról fecskendővel felszívva a mintát azonnal megvizsgáljuk (vérgáz-Astrup-vizsgálat). Egyúttal artériás vérgázvizsgálatot is végzünk. Egészségesekben a vizelet és vér pCO2 különbsége nagyobb mint 50 Hgmm. A distalis H+-kiválasztás zavarában (1-es típusú renalis tubularis acidosis, pyelonephritis) a vizelet-vér PCO2 különbsége közel 0. A bikarbonátterhelés során a bikarbonát frakcionált kiválasztása is meghatározható (a FeNa-hoz hasonlóan). Ha a vizeletben a filtrált bikarbonát több mint 13%-a ürül ki (FeHCO3), akkor az a proximalis bikarbonát visszaszívódás zavara, 2-es típusú renalis tubularis acidosis mellett szól.

Bakteriológiai vizsgálat

Dr. Tislér András

A vizelet bakteriológiai vizsgálatának célja lehet 1. aktuális fertőzés igazolása vagy kizárása, 2. a kórokozó antibakteriális érzékenységének meghatározása, 3. a kezelés eredményességének felmérése, 4. esetleg szűrővizsgálat. Aktuálisan zajló fertőzés igazolásához a vizelettenyésztés nem szükséges olyan fiatal nőbeteg esetén, akinél a pyuria mellett fennálló panaszok nyilvánvalóan cystitisre utalnak. Ebben az esetben, általában három napig tartó, tapasztalati kezelés javasolt. A vizelettenyésztés viszont elengedhetetlen férfiaknál, nőknél ún. szövődményes fertőzés esetén, terhességben, nem típusos tünetek, vagy a kezdeti kezelés hatástalansága esetén, és egy hónapon belül visszatérő húgyúti fertőzés során akkor, ha korábban nem történt tenyésztés.

Bakteriológiai vizsgálatra a mintavétel lehetőleg az antibakteriális kezelés megkezdése előtt történjen. Ha ez nem lehetséges, vagy a kezelés hatékonyságának felmérése a cél, akkor az alkalmazott antibakteriális szer nevét és adagját a kérőpapíron fel kell tüntetnünk. Ideális esetben a reggeli első vizeletből veszünk mintát, mert az éjszakai koncentrált vizeletben a baktériumok felszaporodnak. Ha ez nem lehetséges, akkor a mintavétel előtt 2–3 óráig a beteg ne vizeljen. A gyakorlatban a mintavétel a spontán ürített vizeletből történik a húgycsőnyílás környékének antisepticus oldattal történő lemosása és szárítása (pl. steril gézlappal) után. A vizeletsugár érintkezését a környező bőrrel és nyálkahártyával nőknél a nagyajkak széthúzásával, férfiaknál pedig a fityma hátrahúzásával csökkenthetjük. A vizelés elején ürített néhány milliliter vizelet az urethrát kimossa, és az ezt követő ún. középsugaras vizelet az, amit a steril mintavevő edénybe fel kell fogni. Prostatitis gyanúja esetén a prostatamasszázst követően ürített vizelet utolsó cseppjei vizsgálandók. A mintavételt követően a vizeletet lehetőleg egy órán belül meg kell vizsgálnunk. Ha ez nem megoldható, akkor a minta +4 °C-on egy napig tárolható – szobahőmérsékleten a baktériumok a vizeletben elszaporodnak, amely a valós csíraszámot meghamisítja. Ezt segít elkerülni a mintavételt követő azonnali táptalajra oltás, a vizeletbe mártott, többfajta bakteriológiai táptalajt tartalmazó lemez (Uricult) segítségével.

A vizeletminta eredménye akkor tekinthető pozitívnak, ha annak csíraszáma (colony forming unit – CFU) ≥ 105. Ennél kisebb csíraszám (≥ 102–104 ) is pozitív eredményként értékelhető, ha a jellegzetes panaszokat az üledékvizsgálat alapján pyuria is kíséri. Ha a jellegzetes tünetek és pyuria ellenére a bakteriológiai vizsgálat negatív, akkor az Chlamydia- vagy egyéb, atípusos fertőzés gyanúját kelti. Ha a pyuriát nem kísérik a húgyúti fertőzésre jellemző panaszok („tünetmentes pyuria”) és a bakteriológiai vizsgálat is negatív, akkor a mintavétel során a hüvelyből történt fehérvérsejt bemosódása – mint szennyeződés – a legvalószínűbb. Gondolnunk kell azonban idült interstitialis nephritis, uroepithelialis daganat és tuberculosis lehetőségére is.

Képalkotó vizsgálatok

Dr. Jakab Zsuzsa

Hagyományos radiológiai módszerek

A vese és a húgyhólyag natív felvétele az uropoeticus rendszer kontrasztanyag nélküli vizsgálatára szolgál. A kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok előtt natív felvétel elkészítése szükséges. A felvételeken megítélhető a vesék helyzete, nagysága, alakja. Felismerhetők a vesék, az ureterek, a hólyag vetületében elhelyezkedő kóros pozitív árnyékok (kő, meszesedés). Kőgyanús esetekben, főleg az ureterkövek kimutatásában ad a natív felvétel fontos adatot. Jól alkalmazható a veseköves betegek nyomon követésére (a kövek méretének változása, új kövek keletkezése). Értékelését sok esetben zavarja a béltartalom, a belek fokozott gázossága.

Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok

Kiválasztásos (intravénás és infúziós) urográfia. A modern diagnosztikus módszerek bevezetésével az urográfiás vizsgálatok száma jelentősen csökkent. A képalkotó módszerek közül az urográfia a legalkalmasabb a vese üregrendszerének finom morfológiai elváltozásainak megjelenítésére (idült gyulladás, tbc, üregképződés, üregrendszeri tumor). A kontrasztanyag kiválasztódásának intenzitásából következtethetünk a vese működésére, összehasonlíthatjuk a vesék működését. Az urográfiás felvételeken egészében ábrázolható a teljes húgyúti rendszer. Látható a vesék alakja, helyzete, nagysága, az üregrendszerek tágassága, a kelyhek, a papillák morfológiai képe, kóros elváltozásai, a fejlődési rendellenességek, az ureterek lefutása, a hólyag (8.16. ábra).

8.16. ábra. Ureterkő, intravénás urográfia. A jobb vese üregrendszere tágult, halványabban telődik. A hólyag fölött borsónyi, halvány, pozitív árnyék látszik az ureter distalis szakaszának vetületében (Dr. Székely Géza felvétele, OGYK)

Javallata: fejlődési rendellenességek, idült fertőzéses folyamatok, tbc, sipolyképződés gyanúja, az elfolyási zavarok helyének és okának megállapítása, ureterek kóros elváltozásai (kő, tumor, szűkület).

Nem végzünk urográfiát veseelégtelenségben, súlyos májkárosodásban, kontrasztanyag-érzékenység esetén, thyreotoxicosisban, a terhesség első trimeszterében, renovascularis hypertonia kivizsgálásában, heveny gyulladásban. A myeloma multiplex általában ellenjavallatnak tekinthető a gyakori következményes veseelégtelenség miatt. A korszerű kontrasztanyagok használatakor az allergiás reakció ritka, de előfordulhat, ezért fel kell készülnünk a szövődmények elhárítására.

Retrográd pielográfia és ureterográfia. A fertőzés és az iatrogen sérülések veszélye miatt, valamint az új képalkotó módszerek elterjedése óta javallatuk köre csökkent.

Ultrahangvizsgálat

Az első képalkotó módszerként szerepel a klinikai gyakorlatban. A hólyag vizsgálatához jól telt állapot szükséges, a retroperitoneum megítéléséhez éhgyomorra történik a vizsgálat.

Ultrahangvizsgálattal jól látható a vesék helyzete, alakja, nagysága, a parenchyma méretei pontosan mérhetők, ábrázolódnak a hegesedések, kimutatható számos fejlődési rendellenesség. Az ultrahangvizsgálat pontos morfológiai képet ad a vesékről, de csak hozzávetőleges adatot nyújt a vese működéséről. Láthatók a vese körüli kóros folyadékgyülemek, tályogok. Biztonsággal megítélhető az üregrendszer tágassága (8.17. ábra) és az ott elhelyezkedő kövek (összetételtől függetlenül), de a kelyhek és a pyelon morfológiai eltéréseinek pontos megítélésére nem alkalmas. Az ultrahang érzékenysége és fajlagossága 90%-os a hydronephrosis kimutatásában. Jól látható a vesében lévő térfoglaló folyamatok helyzete, nagysága. A módszerrel nagy biztonsággal elkülöníthetjük a típusos cystákat és a szolid gócos folyamatokat. Jellegzetes a polycystás vese ultrahangképe. A jó- és rosszindulatú szolid gócok biztonsággal nem különíthetők el egymástól, bár a színes Doppler segíthet az elkülönítésben a rosszindulatú folyamatra utaló szerkezet kimutatásával (8.18a-b ábra). A színes Doppler alkalmazása lehetőséget ad az anatómiai szerkezet és a vascularisatio egyidejű ábrázolására, a vese érszerkezete, a thrombus jelenléte csaknem anatómiai pontossággal megjeleníthető. A retroperitoneum és a nagyerek megítélését sok esetben zavarja a meteorismus és az elhízás.

8.17. ábra. Üregrendszeri tágulat ultrahangképe. A vese centrális echócsoportján belül cystosus képletként látszik a vesemedence. A tágulatot ureterkő okozta

8.18. a. ábra. a) Vesedaganat ultrahangképe; színes Doppler-vizsgálat. A vese alsó pólusában enyhén echószegény szolid képlet látszik. A tumor széli részén kóros érszerkezet ábrázolódik. b) Vena cava inferior thrombosis. A vesetumoros beteg vena cava inferiorán belül szolid képlet látható, amely thrombusra utal

8.18. b. ábra.

A színes Doppler lehetőséget ad az arteria renalis elzáródásának vagy szűkületének vizsgálatára is renovascularis hypertonia gyanúja esetén.

Az ultrahangot a kórisme felállításához szükséges vesebiopszia vezérlésére is használjuk.

Idült gyulladásokban a vesekontúr egyenetlensége, a parenchyma elkeskenyedése, szerkezetének megváltozása, méretének csökkenése figyelhető meg. Heveny pyelonephritis esetén a morfológiai kép nem kórjelző, a vese nagyobb lehet, a parenchyma szerkezete változhat. Ultrahangvizsgálatra az elkülönítő kórisme szempontjából, illetve a szövődmények kimutatására van szükség (tályog, pyonephrosis). Tbc-s folyamatokban a vesében észlelhető kóros meszesedés figyelemfelkeltő lehet. Nephrocalcinosis, medullaris szivacsvese (ún. renalis tubularis acidosis) esetén kimutatható lehet a kóros meszesedés.

A veseelégtelenség hátterének tisztázásában az ultrahangvizsgálat szerepe jelentős. A heveny belgyógyászati vesebetegségekben a vese nagyobb, a parenchyma szerkezete megváltozhat, de kimutathatjuk a zsugorvesét vagy a polycystás vesét is. Ha üregrendszeri tágulatot látunk, az a vizeletelvezetés zavarára utalhat. Az ultrahangvizsgálat feladata az akadály helyének és természetének kimutatása.

Az ureterek normális tágasság esetén nem láthatók, még a tágult ureter is sok esetben nehezen ábrázolható. Jól vizsgálható betegben kimutatható lehet az ureterben elhelyezkedő kő.

Az átültetett vese vizsgálatában mind a hagyományos, mind a színes Doppler-vizsgálatnak fontos a szerepe. Kimutathatók az üregrendszeri tágulat, a korai és késői műtét utáni szövődmények, a graft kóros működését okozó tényezők. A veseátültetettekben számos esetben végzünk ultrahangvezérelt beavatkozásokat.

Telt hólyag mellett végzett ultrahangvizsgálattal jól láthatók a hólyagkövek, a fali növedékek, diverticulumok, mérhető a fal vastagsága, a prostata mérete. Heveny cystitisben nincs szükség ultrahangvizsgálatra. A hólyagdaganatok és a prostata kóros elváltozásainak pontosabb vizsgálatára az intracavitalis (intravesicalis, transrectalis) módszereket alkalmazzuk.

Kontrasztanyagok alkalmazásával jobban ábrázolható az arteria renalis szűkülete, a vese vérellátási zavara, biztonságosabban felismerhetők a tumoros folyamatok. A hólyagba töltött ultrahang kontrasztanyaggal a vesicoureteralis reflux igazolható.

Az ultrahangvizsgálat fő javallatai: veseműködési zavarok (a vesék méretének meghatározása, a parenchymalis szerkezeti eltérések kimutatása, elzáródás bizonyítása); intrarenalis térfoglaló folyamatok (szolid és cystosus képletek elkülönítése, az erek tumoros érintettségének kimutatása); kőbetegség (kövek kimutatása, helyének meghatározása); haematuria eredetének tisztázása; fejlődési rendellenesség gyanúja; deréktáji fájdalom okának keresése; vese eredetű hypertonia gyanúja; átültetett vese vizsgálata; a húgyhólyag kóros elváltozásainak gyanúja (tumor, kő, ürítési zavar, retenció mérése, prostata nagyságának meghatározása); intervenciós radiológia (biopszia, cystaaspiráció, drenázs, percutan nephrostomia, transrectalis prostatabiopszia).

Az ultrahangvizsgálat előnye az urográfiával szemben az, hogy kontrasztanyag-érzékenység, terhesség esetén is elvégezhető; a veseparenchyma szerkezete, méretei megítélhetők; az intrarenalis térfoglaló folyamatok pontosan kimutathatók, a szolid és a cystosus képletek elkülöníthetők; a vese körüli kóros képletek is felismerhetők; a negatív kövek is kimutathatók; érszerkezet vizsgálatára alkalmas; kismedencei térfoglaló folyamatok kimutatása lehetséges.

Az ultrahangvizsgálat hátrányai az urográfiával szemben: a vesék működéséről csak durva adatot ad, az ureterek és az üregrendszer morfológiája kevésbé pontos.

CT-vizsgálat

A natív CT-vizsgálat során jól látszanak a vesék, a környezetük, a retroperitonealis tér, a kismedencei szervek. Jól ábrázolódnak a vese- és ureterkövek, a parenchyma meszesedése. Az elzáródást okozó kő, tumor, véralvadék felismerhető és egymástól elkülöníthető. A vizsgálat nem függ a vese működésétől. A húgyúti kövek kimutatásában nagyobb diagnosztikus pontosságú, mint a kiválasztásos urográfia. A mésztartalmú köveken kívül a pozitív röntgenárnyékot nem adó urátköveket is ábrázolja. A beteg panaszainak egyéb okát is kimutathatja. Kis adagú (low-dose) technikát alkalmazva a beteg sugárterhelése csökkenthető. Térfoglaló folyamatokban lévő zsír kimutatására alkalmas (angiomyolipoma).

A spirális/több vizsgálófejes, gyors leképezési idejű CT-berendezések alkalmazása lehetővé teszi, hogy kontrasztanyag bolus intravénás beadása után korai artériás, corticalis, parenchymás, vénás és üregrendszeri fázist is ábrázoljunk, amelynek nagy a jelentősége a gyulladásos és a tumoros folyamatok felismerésében és elkülönítésében. A kontrasztanyagos CT-vizsgálat a vesék működéséről ad tájékoztatást és segít a térfoglaló folyamatok jellemzésében. A CT-urográfia a vesék, az ureterek és a hólyag célzott vizsgálatára kitűnő módszer: a több vizsgálófejes, vékonyszeletes képalkotással a kiválasztási fázist ábrázolja. Haematuria esetén üregrendszeri tumorok kimutatásában, fejlődési rendellenességek, gyulladásos elváltozások felismerésében, az elzáródás okának, helyének felderítésében, műtét utáni állapotok vizsgálatában a kiválasztásos urográfiát ma már számos esetben helyettesítheti.

Spirális CT-vel nemcsak a vesék, hanem az ureterek is teljes hosszukban ábrázolhatók.

A CT-vizsgálat a legjobb módszer a vesetumorok kimutatására, ha az ultrahangvizsgálat negatív vagy bizonytalan. Ultrahangvizsgálattal kimutatott tumorok esetén a CT-vizsgálat pontosítja az elváltozás kiterjedését, nagyságát (8.19. ábra). Egyetlen vizsgálattal ábrázolja a daganatot, annak eredetét, környezet, a tok beszűrődését, a nyirokcsomó- és májáttéteket, a csontpusztulást és érinváziót. A CT-vizsgálat alapvető a daganatok stádiumbeosztásában.

8.19. ábra. Vesedaganat CT-vizsgálata, kontrasztos felvétel. Jobb oldalon jó kiválasztás, szabályos veseszerkezet. Bal oldalon a vesében nagy kiterjedésű, eltérő kontraszthalmozású terime látszik, amely beszűri a környezetét (Dr. Székely Géza felvétele, OGYK)

A nyirokcsomó érintettségekor a módszer fajlagossága viszonylag csekély, kóros nyirokcsomót a méret alapján véleményez, azonban a normális méretű nyirokcsomókban lévő áttétet nem mutatja ki. A daganatok helyzetének, méretének, üregrendszerhez való viszonyának pontos meghatározása, az áttétek kizárása CT-vizsgálattal alapvető az egyre gyakrabban alkalmazott szervmegtartó műtétek előtt a műtét tervezéséhez. A CT alapvető képalkotó módszer a daganatok stádiumbeosztásában.

A CT-felvételeken jól láthatók a gyulladásos folyamatok által érintett parenchymaterületek, azok kiterjedése, az üregképződés, a környezeti reakció, folyadékgyülemek, tályogok. A CT-vizsgálattal jól ábrázolódnak a hólyagdaganatok, a környezet beszűrtsége megítélhető.

A CT-angiográfia a vesét ellátó nagyobb erek állapotáról, a lumen változásairól, a térfoglaló folyamatok erezettségéről tájékoztat. CT-angiográfiával vizsgálható a tumorthrombus (vena renalis, vena cava inferior, jobb pitvar) pontos kiterjedése, amely a műtét szempontjából fontos. CT-angiográfia végezhető arteria renalis aneurysma, dissectio, embolia, szűkület gyanúja esetén, az élő vesedonorok kivizsgálása során, az átültetett vesék vascularis szövődményeinek kimutatására.

Élő donorok esetén a katéteres angiográfiát helyettesítheti.

CT-vizsgálat vezérlésével biopszia, punkció, drenázs végezhető, ha UH-vizsgálattal nem lehetséges.

A CT-vizsgálat javallatai: vese térfoglaló folyamatának gyanúja, ha az előző vizsgálatok nem voltak eredményesek; tumor stádiumának megállapítása; nephrectomia után nyomon követés, kiújulás kimutatása; szövődményes cysták és rosszindulatú tumorok elkülönítése, angiomyolipomák kimutatása a zsír érzékelése alapján, retroperitonealis kóros folyamat (tumor, fibrosis, vérzés, gyulladás, nyirokcsomó) kimutatása (UH-gal nehezen hozzáférhető); traumás és műtét utáni elváltozások (haematoma, tályog, urinoma, idegen test) kimutatása; gyulladásos elváltozások kiterjedésének, szövődményeinek vizsgálata; arteria renalis szűkületének gyanúja; ureterdaganat, -kő gyanúja; hólyagtumorok stádiumbeosztása.

A CT-vizsgálat hátrányai: viszonylag drága; nehezebben hozzáférhető, mint az UH-vizsgálat; sok esetben kontrasztanyag adására van szükség, érzékenység esetén nem végezhető; sugárterheléssel jár; az üregrendszer finomabb elváltozásait nem ábrázolja pontosan.

A beteg megfelelő hidráltsága csökkentheti a kontrasztanyag vesekárosító hatását.

Mágneses magrezgés (MRI)-vizsgálat

Az MRI-vizsgálat leggyakoribb javallata a vesetumorok érrendszeri terjedésének, infiltrációjának pontos feltérképezése.

A tumorthrombusok kiterjedésének megállapítására az MRI-angiográfia a legjobb eljárás.

Az MRI-angiográfiás módszerek nagy szerepet játszanak a veseerek megítélésében.

A kontraszterősítéses MRI-angiográfia érzékenysége és fajlagossága 90% körüli az arteria renalis jelentős szűkületének kimutatásában. Az MRI-angiográfia képi felbontása kissé elmarad a CT-angiográfiához képest, ezért a szegmentális artériák szűkületét és a fibromuscularis dysplasia morfológiai jegyeit rosszabbul ábrázolja. A meszes plakk képződése zavarja a lumen pontos ábrázolását.

A renovascularis betegségben sokszor csökkent a vese működése, ezért előnyös, hogy az MRI-angiográfiához nem kell jódos kontrasztanyagot adnunk. A gadolíniumtartalmú kontrasztanyagok kevésbé károsítják a vesét. A vizsgálati idő hosszabb a CT-angiográfiához képest.

Az MRI-vizsgálat segít a tumorok környezetre való terjedésének, nyirokcsomóáttéteinek megítélésében, a tumorok és a gyulladásos folyamatok elkülönítésében. A vizsgálat közvetlen multiplanaris ábrázolást tesz lehetővé, amellyel a tumor kiterjedése, intra- és extrarenalis terjedése megállapítható.

A több vizsgálófejes CT- és az MRI-vizsgálat pontossága közel azonos a tumorok stádiumának meghatározásában. Az N stádium vizsgálatában az MRI kissé megbízhatóbb.

Alkalmazható még az MRI-vizsgálat a kis, gócos elváltozások jellemzésére, elsősorban a zsírt tartalmazó tumorok elkülönítésére, az atípusos cysták igazolására, tumor kizárására. Az intravénás MRI kontrasztanyag adása segíti a gócok jobb ábrázolását, pontosabb jellemzését.

A veseüregrendszer, az ureter és a hólyag ábrázolását teszi lehetővé az MRI-urográfia. A statikus MRI-urográfiához intravénás kontrasztanyag adása nem szükséges, erősen T2 súlyozott felvételeken a vizelet erős jelet ad, ezért a vizeletelvezető rendszer jól megjeleníthető. A dinamikus MRI-urográfia gadolíniumtartalmú intravénás kontrasztanyag felhasználásával történik, T1 súlyozott felvételeket készítenek. Koronális síkban ábrázolható az üregrendszer, az ureterek és a hólyag, az urográfiás felvételekhez hasonlóan.

Az MRI-urográfia pontossága a CT-urográfiához hasonló az elzáródással járó kórképek vizsgálatában. Rossz veseműködés, ureterelzáródás esetén, ha egyéb képalkotó módszerek nem alkalmazhatók, hasznos segítséget nyújt.

Gyorsan fejlődő kutatási terület különleges MRI-technikák kidolgozása funkcionális vizsgálatok végzésére. Az új módszerek lehetőséget adnak a vesékről külön-külön funkcionális és anatómiai adatok nyerésére, a veseműködés változásainak, a vese vérátáramlásának, oxigénellátottságának megfigyelésére (perfúziós képalkotás, MRI-spektroszkópia, diffúziós MRI-vizsgálatok).

A kontrasztanyag alkalmazása lehetőséget ad a vese működésének vizsgálatára, megállapítható a kiválasztó működés és a vérátáramlás mértéke.

A vizsgálatra akkor kerül sor, ha az UH- és a CT-vizsgálat eredménye bizonytalan, vagy a beteg kontrasztanyaggal szembeni érzékenysége miatt a CT-vizsgálat nem végezhető el.

Gyermekek, fiatal betegek, terhesek esetében, valamint akkor, ha a vizsgálatok többszöri megismétlése szükséges, az MRI-vizsgálat előnyösebb, mert nem jár sugárterheléssel.

Az eljárás költséges és napjainkban még korlátozottan hozzáférhető, ezért az egyéb vizsgálatokkal megoldható esetekben alkalmazzuk.

Az MRI előnyei: nincs ionizáló sugárzás; a jódos kontrasztanyaggal szembeni érzékenység esetén is elvégezhető; bármilyen síkban készíthetünk jó minőségű felvételt; kiváló a lágyrész-felbontás; az erek kontrasztanyag adása nélkül is ábrázolhatók; intravénás kontrasztanyag adásával dinamikus vizsgálat végezhető.

Angiográfia

A hasi aortográfia és az arteria renalis szelektív angiográfiája invazív eljárás, elvégzésük akkor indokolt, ha eredményétől a műtét javallata vagy a tervezett műtét végrehajtásának módja függ.

Legtöbb esetben a CT/MRI-angiográfia helyettesítheti, ritkán alkalmazzuk.

A veseartériák közvetlen kontraszttöltése nagy tumorok esetében a daganat operabilitásának, kiterjedésének megítélését, kis daganatoknál a szervmegtartó műtétek tervezésekor collateralis keringés, érvariációk műtét előtti felderítését szolgálja.

Szerepet játszik a tumorok palliatív kezelésének vezérlésében, az embolisatiós beavatkozásokban.

Izotópdiagnosztika

A két vese működésének megítélésében a dinamikus és statikus veseszcintigráfia, radiorenográfia van a segítségünkre.

A vese vérátfolyása, az esetleges renovascularis hypertensio, a két vese működésének összehasonlítása egy- vagy kétoldali vesebetegségben a műtét javallatának mérlegelésekor, vagy az átültetett vese állapota kamerarenográfiával eredményesen vizsgálható, de lehetséges a reflux megítélése is. A diuretikus renográfia segít a működésbeli és organikus eredetű üregrendszeri tágulat elkülönítésében. A statikus veseszcintigráfia a vese morfológiai megítélését, a működőképes parenchyma kimutatását szolgálja.

Az izotóprenográfia javallatai: röntgenológiailag „néma”, vagy kisebb vese maradék működésének vizsgálata; ismeretlen eredetű, károsodott veseműködés fokának meghatározása; veseartéria szűkületének gyanúja; a vizeletelfolyás zavara esetén a pangás mértékének megítélése, a folyamat súlyosbodásának ellenőrzése; műtét után a veseműködés változásának követése; veseátültetést követően a veseműködés vizsgálata; vesicoureteralis reflux gyanúja; szűrővizsgálat a veseműködés megítélésére.

Vesebiopszia

Dr. Tislér András

A szövettani kórisme a biopszián alapul. A vesebiopszia tájékoztat az elváltozások aktív vagy idült jellegéről, segíthet a kórjóslat megítélésében, és hozzájárulhat a megfelelő kezelés kiválasztásához. Ezek mind a natív, mind az átültetett vesén végzett biopsziára érvényesek.

A vesebiopszia javallata az előtérben álló klinikai képtől függ (8.1. táblázat). Izolált glomerularis haematuriában, amelyben leggyakrabban vékony basalis membrán megbetegedés, IgA-nephropathia vagy Alport-szindróma áll a háttérben, a biopsziát csak romló veseműködés vagy fokozódó proteinuria esetén indokolt elvégeznünk. Tünetszegény proteinuriában (< 1–2 g/nap), amelynek a hátterében leggyakrabban jó kórjóslatú membranosus glomerulonephritis, fokális sclerosis, minimal change glomerulopathia, hypertensiv nephropathia vagy mesangialis proliferáció áll, a biopszia elvégzése nem indokolt. Nephrosis szindrómában – amelyet nem diabetes, amyloidosis vagy myeloma okoz – a biopsziára gyakorta szükség van, mert annak az eredménye (pl. membranosus glomerulonephritis, fokális szegmentális sclerosis, minimal change glomerulopathia, lupus) a kezelést és a kórjóslatot jelentősen befolyásolhatja. A glomerulonephritis szindróma és a gyors lefolyású veseelégtelenség szindróma hátterében álló lehetséges okok (pl. fertőzés utáni glomerulonephritis, membranoproliferatív glomerulonephritis, ANCA-pozitív vasculitis, Goodpasture-szindróma, lupus, cryoglobulinaemia) és az ettől függő kezelés szükségessé teszik a biopszia elvégzését. Idült veseelégtelenségben, főleg akkor, ha az ultrahangkép alapján a vesék kisebbek, keskeny parenchymával, a vesebiopsziát nem végezzük el. Ennek oka részben az, hogy ilyenkor a szövődmények száma gyakoribb, részben pedig az, hogy a szövettani képen leggyakrabban csak heges, scleroticus, visszafordíthatatlan elváltozásokat mutató glomerulusok láthatók. Heveny veseelégtelenségben, a prae- és postrenalis okok kizárása után a biopszia elsősorban akkor szükséges, ha glomerularis vagy érrendszeri (pl. vasculitis, haemolyticus uraemiás szindróma) betegség gyanúja merül fel. Akkor, ha típusos akut tubularis necrosisban a veseműködés nem javul 3–4 hét után, és nem merült fel a tubularis necrosist megnyugtatóan magyarázó ok (pl. etilénglikol-mérgezés, rhabdomyolysis), a biopszia szintén elvégzendő.

8.1. táblázat - 8.1. táblázat. A vesebiopszia javallatai

1. Izolált enyhe haematuria (romló veseműködés, fokozódó proteinuria)

2. Enyhe (< 1-2 g/die) proteinuria (romló veseműködés, fokozódó proteinuria)

3. Nephrosis szindróma

4. Akut glomerulonephritis szindróma

5. Gyors, progresszív veseelégtelenség

6. Akut veseelégtelenség (ha az akut tubularis necrosis nem egyértelmű, illetve nem javul)

7. Ismeretlen eredetű krónikus veseelégtelenség (kivéve kis, heges vesék, kreatinin > 250–350 umol/l)

8. Transzplantált vese kóros működése


A vesebiopszia UH-vezérléssel, helyi érzéstelenítésben történik, típusosan a bal vese alsó sarkából, automata biopsziás tű segítségével. Laparoszkópos vagy feltárásban végzett biopsziára csak nagyon ritkán kerül sor. Az utóbbi időben kifejlesztett transjugularis vesebiopsziát fokozott vérzésveszély és együttes máj- és vesebetegség esetén lehet végezni.

A percutan vesebiopszia elvégzésének abszolút ellenjavallata közé tartozik a nem megfelelően beállított magas vérnyomás, véralvadási zavar, a hydronephrosis, aktív renalis vagy perirenalis fertőzés, többszörös kétoldali vesecysta vagy -tumor és az együttműködésre képtelen beteg. A szoliter vese percutan biopsziája csak a várható előny gondos mérlegelése után javasolható.

A vesebiopszia klinikailag legfontosabb lehetséges szövődménye a vérzés. A vért tartalmazó vizeletlelet, illetve 1–2 cm-es subcapsularis haematoma gyakran előfordul, klinikai jelentőség nélkül. A transzfúzióra szoruló, perirenalis haematomát okozó vérzés gyakorisága kisebb mint 1%. További szövődményként esetleg arteriovenosus sipoly és fertőzés fordulhat elő. A jelentős szövődmények 90%-a 24 órán belül jelentkezik, így a biopsziát követően a betegeket legalább 1 napig ellenőriznünk kell.

Irodalom

1. Davison, A.M., Cameron, S., Grunfeld, J.P.: Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Oxford University Press, 2005.

2. Eknoyan, G., Hosteter, T.: Proteinuria and other markers of chronic kidney disease: A position statement of the National Kidney Foundation (NFF) and the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Am J Kidney Dis. 2003, 42; 617.

3. Fráter L. (szerk.): Radiológia. Medicina Kiadó, Budapest, 2004.

4. Greenberg, A.: Primer on Kidney Disease. National Kidney Foundation. Elsevier Saunders, 2005.

5. Kakuk Gy. (szerk.): Klinikai nephrologia. Medicina Kiadó, Budapest, 2004.

6. Magasi P. (szerk.): Korszerű uroradiológia. Medicina Kiadó, Budapest, 1997.

7. Nikken, J.J., Krestin, G.P.: MRI of the kidney-state of the art. Eur. Radiol., 2007, 17; 2780–2793.

8. Rosivall L., Kiss I. (szerk.): Nephrologia. Elmélet és klinikum, dialysis, transplantatio. Medintel Könyvkiadó, Budapest, 2003.

9. Van Der Molen, A.J., Cowan, N.C., Mueller-Lise, U.G. et al.: CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice. Eur. Radiol., 2008, 18; 4–17.