Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A hasnyálmirigy betegségei

A hasnyálmirigy betegségei

Dr. Tulassay Zsolt

A hasnyálmirigy lapos, puha állományú elongált, 12–20 cm hosszúságú mirigy, amelynek súlya felnőttben 70–110 g között változik. A hasnyálmirigy exokrin és endokrin működésű szerv, emésztőenzimeket és peptidhormonokat egyaránt termel. Szerkezetében az emésztőenzimeket termelő acinusparenchyma a legnagyobb térfogat (kb. 80%), amelyet piramis alakú hámsejtek, az acinussejtek alkotnak. Az acinusokban termelődő emésztőenzimek proteolitikus, lipolitikus és amilolitikus hatásúak, amelyek a hasnyálmirigy vezetékein keresztül jutnak a nyombélbe. A kivezetőcső-rendszer a szerv állományának kb. 18%-át alkotja és különböző méretű, hierarchikus felépítésű vezetékekből áll. Az interlobaris vezetékek a szekrétumelvezető működésükön kívül bikarbonátban gazdag nedvet is termelnek. A hasnyálmirigy állományában elszórtan, szigetekben helyezkednek el a térfogat kb. 2%-át alkotó endokrin sejtek, amelyek különböző, az anyagcsere szabályozásában alapvető szerepet játszó peptidhormonokat szintetizálnak.

A hasnyálmirigy exokrin működésű szerkezetében a gyulladásos (heveny és idült pancreatitis) betegségek, a fejlődési rendellenességek és a daganatok klinikai jelentősége az elsődleges.

Heveny hasnyálmirigy-gyulladás

Dr. Döbrönte Zoltán

A hasnyálmirigy heveny gyulladását hasi fájdalom és a hasnyálmirigy által termelt enzimek kórosan növekedett szérumszintje jellemzi, amelyhez a gyulladás mértékétől és kiterjedésétől függően különböző súlyosságú helyi és szisztémás szövődmények társulhatnak.

Az akut pancreatitis incidenciája 1–5/10 000 lakos/év, a pontos megítélést azonban nehezíti az, hogy enyhe lefolyás esetén a beteg nem mindig jelentkezik orvosnál.

Kialakulásának oka és módja

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás létrejöttében a zymogen szemcsékben elhelyezkedő proteolitikus enzimek különböző behatásokra létrejövő idő előtti aktiválódása jelenti az első lépcsőfokot. Az acinussejtek membránja az aktivált enzimek önemésztésének esik áldozatul, a részleges sejtnecrosis következtében gátlódik a szekréció, és így az aktivált enzimek nem a vezetékbe választódnak ki, hanem az acinussejtekben maradnak. A proenzimek aktiválódásában a lysosomalis katepszin B enzim játszik vezető szerepet a tripszinogén aktiválásával, az ily módon keletkező tripszin pedig már önmaga is aktiválni képes a többi proteolitikus enzimet. A hasnyálmirigy önemésztődési folyamatának a sejtes és a keringő vérben található proteázgátlók (pancreaticus és szérumtripszin-gátló, α2-makroglobulin, α1-antitripszin, antikimotripszin, C1-észteráz-gátló) szabhatnak határt.

A sejtnecrosis következtében proinflammatorikus citokinek szabadulnak fel, amelyek aktiválják a gyulladásos sejteket, azok pedig az erek endoteliumához tapadnak és így a pancreasban visszamaradnak. A gyulladásos sejtekből felszabaduló kininek és egyéb vasoactiv anyagok értágulatot, a capillaris átjárhatóság fokozódását és oedemát hoznak létre. Az interstitialis pancreas oedemával és részleges sejtnecrosissal kísért pancreatitis viszonylag gyorsan, teljesen gyógyulhat.

Az aktiválódott enzimek, és leukocyta aktiváció révén a gyulladásos mediátorok azonban a betegség első fázisában, amely körülbelül egy hétig tart, a szisztémás gyulladásos válaszreakció (SIRS) révén szervi, esetenként többszervi elégtelenséget is okozhatnak.

Az így létrejött súlyos fokú, tartós gyulladással járó esetekben a második fázisban további szövetkárosodás, teljes parenchymalis sejtnecrosis, a környező zsírszövet necrosisa jöhet létre, intra- és peripancreaticus folyadékgyülemek alakulnak ki. Az elhalt pancreasterület és a folyadékgyülemek fertőződése bacteriaemiához és sepsishez vezethet.

Az akut pancreatitis kiváltó okaként az esetek 80%-ában epeúti betegség (zömében epekő) vagy nagy mennyiségű alkoholfogyasztás szerepel. A betegek átlagos életkora biliaris eredet esetén 65, alkoholos eredet esetén 44 év körüli. Akut biliaris pancreatitis és akut alkoholos pancreatitis közel azonos arányban fordul elő. Biliaris pancreatitis esetén a vezetékelzáródás okozta nyomásfokozódás a gyulladásos folyamat elindító tényezője. Alkoholos pancreatitisben az alkohol és metabolitjainak közvetlen toxikus hatásán kívül egyéb tényezők is szerepet játszanak. Az alkohol serkenti a proinflammatorikus citokineket, a CCK-felszabadulást a vékonybélből, és fokozza az Oddi-sphincter tónusát. Ezenkívül megváltoztatja a pancreas által szekretált fehérje összetételét, és közvetve fokozza a pancreasnedv viszkozitását. Mindez fehérjekiválást, fehérjedugók képződését idézheti elő, ami elzáródással társulhat a gyulladásos folyamat létrejöttéhez.

Az akut pancreatitis kiváltásában az esetek 2–5%-ában gyógyszer tehető felelőssé, túlérzékenységi reakció vagy toxikus metabolit révén. A heveny hasnyálmirigy-gyulladás ezenkívül lehet anyagcsere (hypertriglyceridaemia, hypercalcaemia, veseelégtelenség), fertőzéses, autoimmun, herediter, ischaemiás, traumás vagy iatrogen eredetű (7.65. táblázat). Az autoszomális domináns öröklődésű herediter pancreatitisben a hasnyálmirigyrák fokozott kockázatával kell számolnunk. Az ún. idiopathiás pancreatitis hátterében többnyire biliaris microlithiasis áll. A rejtett okok közt gyógyszerek, pancreasrák, pancreas divisum, vagy az epeúti és a pancreasvezeték ritka junctionalis eltérése (hosszú közös csatorna) is szerepelhetnek. Utóbbi a biliopancreaticus reflux révén okozhat akut gyulladást.

7.65. táblázat - 7.65. táblázat. Az akut pancreatitis kóreredet szerinti osztályozása

• Elzáródás, kifolyási akadályozottság biliaris

epeúti kő, microlithiasis

pancreaticus

pancreas divisum

pancreastumor

vezetékkő, szűkület

papillaris

Oddi-sphincter kóros működése

Vater-papilla-tumor

juxtapapillaris duodenum diverticulum

ascariasis

• Toxikus

alkohol (akut és krónikus alkoholizmus)

gyógyszerek

azathioprin, 6-mercaptopurin

sulfonamidok

5-acetilszalicilsav (5-ASA)

furosemid

thiazidok

oestrogenek

ACE (angiotenzinkonvertáló enzim) -gátlók

tetracyclin

• Fertőzés

mumps

virushepatitis

Coxsackie-, Echo-, Cytomegalovirus

HIV

baktériumtoxinok (Mycobacteria, Mycoplasma, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, Brucella, Legionella, Leptospira)

• Metabolikus

hypertriglyceridaemia

hypercalcaemia

veseelégtelenség

• Autoimmun

autoimmun pancreatitis

vasculitis

• Ischaemiás

• Genetikus (herediter pancreatitis)

• Egyéb

iatrogen

ERCP, EST, endoszkópos manometria

trauma

penetráló nyombélfekély

• Idiopathiás


Középkorúak vagy idősek tisztázatlan eredetű recurráló pancreatitisének hátterében mindig kell gondolnunk hasnyálmirigyrák lehetőségére. A pancreatitises epizódok rendszerint hónapokkal megelőzik a hasnyálmirigyrák felismerését.

Osztályozás

Az akut pancreatitis a kóreredet, a kórszövettan szerint, és klinikailag egyaránt osztályozható. Kórszövettan szerint interstitialis (oedemás) pancreatitist, amelyben a szerv szerkezete megtartott marad, és necrotizáló pancreatitist különböztetünk meg. A klinikai gyakorlat szempontjából a pancreatitis enyhe és súlyos formája különíthető el. Enyhe pancreatitisben nincs szervi működészavar és a gyulladás rővid idő alatt, teljesen gyógyul (kb. az esetek 80%-a). Súlyos pancreatitis (kb. 20%) esetén a hasnyálmirigy működése jelentősen károsodik, helyi (intra- és peripancreaticus folyadékgyülemek, parenchymalis necrosis, peripancreaticus zsírnecrosis) vagy/és szisztémás szövődmények (SIRS, egy vagy több szerv elégtelensége, esetenként sepsis) jellemzik a klinikai képet. A súlyos pancreatitis az esetek 15%-ában halálos kimenetelű.

Klinikai tünetek

A vezető tünet a has felső részén, az epigastriumban, ritkábban a köldök körül jelentkező mély, zsigeri fájdalom, amely övszerűen a hátba és mindkét bordaív irányába sugározhat. A fájdalom lehet enyhe, de lehet súlyos, szinte elviselhetetlen is, amely órákig vagy napokig is eltarhat, ülő vagy görnyedt helyzetben (a térdek felhúzásával), valamint bal oldalfekvésben enyhül, járáskor és hanyattfekvéskor fokozódik. Gyakori tünet a hányinger és a hányás is, utóbbi nem csökkenti a fájdalomérzetet, ami a pepticus fekélytől történő elkülönítésben fontos jel lehet.

Az egyéb tünetek közt gyakori a mérsékelt láz. Magas láz necrosis vagy cholangitis esetén fordulhat elő. Időskorban a fájdalom, a típusos tünetek hiányozhatnak, emiatt a kórisme késik, és így a kórházba kerüléskor már a szisztémás tünetek (shock, hyperglykaemia, sokszervi elégtelenség) állhatnak előtérben.

Fizikális vizsgálat során a hasban nyomásérzékenység tapasztalható, legkifejezettebben az epigastriumban. Társuló paralyticus ileus jeleként a bélhangok renyhék vagy hiányoznak, a has meteoristicus lehet. Súlyos fokú gyulladásban izomvédekezés észlelhető. Tapintható rezisztencia pseudocysta kialakulását jelezheti.

A tachycardia és hypotensio a fokozott érpermeabilitás, az értágulat vagy haemorrhagia okozta hypovolaemia következménye. Basalis atelectasia, társuló pleuritis, amely rendszerint bal oldali, de kétoldali is lehet, az esetek 10–20%-ában fordul elő. Enyhe sárgaság az oedemás pancreas okozta epeúti összenyomás következménye, kifejezettebb icterus azonban többnyire köves epeúti elzáródásra utal. Necrotizáló pancreatitisre utaló jel a periumbilicalis mező haemoperitoneum okozta halványkék elszíneződése (Cullen-féle jel), valamint a hát elszíneződése retroperitonealis vérzés következményeként (Turner-jel). Subcutan zsírnecrosis következtében hyperaemiás cutancsomók alakulhatnak ki.

Laboratóriumi eltérések

Pancreasenzimek. Akut pancreatitisre kórosan növekedett szérumamiláz- és lipázszint jellemző. A szérum amilázszintje – a lipázszinttel párhuzamosan – az akut pancreatitis kezdete után órákon belül megemelkedik. Biliaris pancreatitisben növekedettebb amilázszint mérhető, mint alkoholos eredet esetén, a szérumlipázszintre ez éppen fordítva érvényes. Míg a szérumamiláz rendszerint 48–72 órán belül csökkeni kezd a pancreatitis nyilvánvaló jelei esetén is, a lipázszint hosszabb ideig jelzi a gyulladás fennállását. A gyulladásos folyamat súlyosságára azonban sem az amiláz-, sem a lipázszint mértékéből nem vonható le egyértelmű következtetés. Az akut pancreatitishez társuló ascites vagy mellkasi folyadékgyülem amiláz aktivitása ugyancsak jelentősen – a szérum aktivitását meghaladó mértékben – fokozott.

A normális szérumszint háromszorosát meghaladó amiláz- vagy lipázaktivitás 100%-os fajlagossággal jelzi az akut pancreatitist. Mind az amiláz-, mind a lipázszint mérsékelten növekedett lehet azonban veseelégtelenségben, a csökkent kiválasztás miatt, továbbá idült hasnyálmirigy-gyulladásban, pancreasrák, vékonybél-átfúródás vagy -elzáródás és mesenteralis infarctus esetén. Fokozott szérumamiláz-aktivitást mérhetünk ezenkívül nyálmirigybetegségben, diabeteses ketoacidosis és macroamylasaemia esetén (7.66. táblázat). Macroamylasaemiában a nagy molekulatömegű amiláz polimer (amiláz-ellenanyag komplex) nem tud a vesén át ürülni, azért mérünk növekedett szérumszintet. A nem alkoholista felnőtt lakosság mintegy 1,5%-ában fordul elő. Többnyire ártalmatlan jelenségről van szó, az elkülönítésben a normális vizeletamiláz és szérumlipáz-aktivitás segít. A szérumlipázszint nemcsak macroamylasaemiában, hanem ketoacidosisban és salivaris hyperamylasaemiában is normális marad.

A gyulladás jelzői. Az akut pancreatitist rendszerint leukocytosis, súlyos esetben leukaemoid reakció és megnövekedett C-reaktív protein szint kíséri.

7.66. táblázat - 7.66. táblázat. Kórfolyamatok és állapotok, amelyek hyperamylasaemiával járhatnak

akut pancreatitis, idült pancreatitis, pancreasrák

makroamylasaemia

veseelégtelenség

sialoadenitis, mumps

vékonybél-átfúródás

vékonybélelzáródás (magas ileus)

mesenterialis ischaemia

diabeteses ketoacidosis

extrauterin graviditás

hasi aorta megrepedése

kábító fájdalomcsillapítók szedése


Biliaris pancreatitis jelzői. Epeúti elzáródásra utal a gyakran változó direkt hyperbilirubinaemia és a fokozott cholestaticus enzimaktivitás (szérum alkalikus foszfatáz, γ-glutamiltranszpeptidáz), és a rendszerint növekedett transzamináz (ALAT, ASAT) szérumszint is.

Az egyéb laboratóriumi eltérések közül nem ritka a hyperglykaemia. Hypertriglyceridaemia az esetek 15–20%-ában fordul elő, főként alkohol okozta pancreatitisben, de nemcsak következmény, hanem a hasnyálmirigy-gyulladás oki tényezője is lehet.

A szisztémás szövődmények jelzői. Necrotizáló, súlyos fokú pancreatitisre utal a hypocalcaemia, a hypalbuminaemia, az azotaemia, a jelentős mértékű LDH-szérum-szint növekedés és a hypoxaemia (artériás pO2 ≤ 60 Hgmm), utóbbi gyakran az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) előhírnöke. Növekedett szérum prokalcitonin szint sepsis kialakulásának a jele.

Képalkotó kórisme

Natív hasi röntgenfelvétel. Minden súlyos hasi fájdalommal járó betegség esetén elsőként végzett vizsgálat, amely üreges szerv átfúródásának, esetleg mechanikus ileus kizárását szolgálja. Akut pancreatitisben tehát elsősorban elkülönítő kórisme célját szolgálja, de egyúttal felhívhatja a figyelmet pancreatitis szövődményeként bal vagy mindkét oldali pleuralis folyadékgyülemre, paralyticus ileusra is.

Hasi ultrahangvizsgálat (UH). Legnagyobb értéke – az epekövesség és az epeúti tágulat kimutatásával – az akut pancreatitis biliaris eredetének tisztázásában van. A pancreas többnyire csak enyhe, interstitialis (oedemás) pancreatitis esetén ábrázolható, ilyenkor viszont értékes, érzékeny módszer a gyulladás kimutatásában: a pancreas a parenchyma megnőtt folyadéktartalma miatt echoszegény szervként ábrázolódik. Súlyosabb gyulladás, necrotizáló pancreatitis esetén a bélgázosság miatt a pancreas ultrahangvizsgálattal nem értékelhető (7.43. a–d ábra).

7.43. a. ábra. Akut pancreatitis ultrahangképe (Dr. Jakab Zsuzsa felvételei) a) A pancreasfej duzzadtabb, echoszegény, elmosódott határú; b) a hasnyálmirigy teste széles, echoszegény szerkezetű; c) a ductus choledochus 15 mm-re tágult, lumenében sűrű sludge; d) a choledochusba vezetett stent

7.43. b. ábra.

7.43. c. ábra.

7.43. d. ábra.

Komputertomográfia (CT). Elsődleges szerepe az akut pancreatitis súlyosságának megítélésében, az oedemás és a necrotizáló pancreatitis elkülönítésében, a necrosis és az intra- és peripancreaticus folyadékgyülemek felismerésében van. CT végzése ennek megfelelően rendszerint a 3–6. nap között, később pedig a lefolyás ellenőrzésére, illetve szövődmények kimutatására válhat szükségessé. A gyulladt pancreas megnagyobbodott, elmosódott kontúrú, parenchymája egyenetlen. Dinamikus CT-vel meghatározható a necrosis mérete, amely kórjóslati jelentőségű (50%-nál nagyobb necrosis rossz kórjóslatot jelent) (7.44. a–b ábra). A CT-vezérelt finomtű-aspirációval vett minta tenyésztéses vizsgálata a fertőződött necrosis kimutatásának módszere.

7.44. a. ábra. Akut pancreatitis CT-képe (Dr. Tóth Géza felvételei) a) A CT-kép keresztmetszeti síkban. A hasnyálmirigy kiszélesedett, elmosódott kontúrú, ami az oedemás gyulladás jele. A májhoz és léphez viszonyítva a kontraszthalmozás mérsékeltebb. Az átáramlás csökkenése necrotizáló folyamatra utal. b) Az akut pancreatitis CT-képe coronalis síkban

7.44. b. ábra.

Mágneses magrezgés vizsgálat (MRI). CT helyett csak terhesség és kontrasztanyaggal szembeni túlérzékenység esetén jön szóba. Az MR-angiográfia az ér szövődmények felderítésének nem invazív módszere.

Az MRCP (MR-kolangiopankreatográfia) és az endoszkópos ultrahangvizsgálat bizonytalan esetben a pancreatitis biliaris eredetének nem invazív bizonyítására, epeúti kő kimutatására használható fel.

ERCP a választandó kolangiográfiás eljárás biliaris pancreatitis nyilvánvaló ultrahang és laboratórium jelei esetén, ugyanis e módszer azonnali kezelési lehetőséget kínál az epeúti kövesség vagy ampullaris elfolyási akadály endoszkópos operatív megoldására is.

Elkülönítő kórisme

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásnak a pancreas egyéb betegségeitől való elkülönítésében a képalkotó eljárások segítenek, a klinikai tünetek ugyanis hasonlóak lehetnek, és hyperamylasaemia idült pancreatitis és pancreasrák esetén is előfordul.

Az akut pancreatitist a következő extrapancreaticus kórképektől kell elkülönítenünk: pancreasba fúródó duodenalis ulcus (hyperamylasaemiával járhat, kizárása felső emésztőrendszeri endoszkópos vizsgálattal történhet); hasi szerv átfúródása (szabad levegő natív rtg-felvételen); mechanikus ileus (nívóképződés röntgenjelei); akut cholecystitis (UH); vesekólika (UH); inferior szívizominfarctus (EKG, troponin, CK-MB); aortaaneurysma dissecans (dinamikus CT/MR); mesenterialis érelzáródás (hyperamylasaemia kísérheti, idősekben észlelt hasi feszítés, véres széklet; kórjelző vizsgálat: arteriográfia); diabeteses ketoacidosis (hasi fájdalommal és hyperamylasaemiával járhat, de a szérumlipázszint normális).

Kórjóslat

A kórjóslatot az akut pancreatitis súlyossága határozza meg. A laboratóriumi értékek közül a pancreatitis súlyosságának korai, 24 órán belüli előrejelzésében főleg a tripszinogén aktiváló peptid (TAP) vizeletben történő kimutatása tűnik ígéretes módszernek. A gyulladásos jelzők közül a szérum granulocyta elasztáz és az IL-6 sorolhatók a súlyos fokú gyulladás korai előrejelzői közé. A rutin klinikai gyakorlatban azonban leginkább a C-reaktív protein szint növekedésének mértéke (> 150 mg/l) hasznosítható, amely 2–3 nap után kórjósló értékű a súlyosság megítélésében. Súlyos pancreatitisre utal a hemokoncentráció (hematokrit > 44%, azotaemia, hypotensio, tachycardia) is. Az időskor (> 70 év) és az obesitas (testtömeg index > 30) eleve súlyos fokú pancreatitis lehetőségét vetíti előre. A halálozás vonatkozásában a korai, felvételkor már meglévő egy vagy több szerv elégtelensége, valamint annak fennmaradása és előrehaladása tekinthető a legfontosabb kórjóslati jelnek. A lefolyás és a kimenetel előrejelzésére ezenkívül ún. kórjóslati jelzők szolgálnak (Ranson–Imrie-feltételek, APACHE II. feltételrendszer, Glasgow-feltételek, CT súlyossági index). A Ranson–Imrie-feltételeket (7.67. táblázat) főleg alkoholos, a Glasgow-feltételeket (7.68. táblázat) főként biliaris pancreatitises betegekkel szerzett tapasztalatok alapján állapították meg. Az APACHE II 14 élettani és laboratóriumi jellemzőt vesz figyelembe. Rutinszerű alkalmazását az is nehezíti, hogy a súlyossági fok értékeléséhez intenzív osztályos ellenőrzéssel nyerhető adatok is szükségesek. Ezzel szemben a rutin klinikai gyakorlatban is jól használható a CT súlyossági index, a pancreasállomány több mint 50%-ára kiterjedő necrosis rossz kórjóslatot vetít előre (7.69. táblázat). A kórjóslati indexek jelzik a megbetegedés súlyosságát (szövődmények várható megjelenésével) és a halálozás veszélyét. A betegség első fázisában inkább a klinikai indexek; súlyos fokú, elhúzódó pancreatitis esetén, a második fázisban viszont inkább a morfológiai (CT) index kórjelző értéke nagyobb.

7.67. táblázat - 7.67. táblázat. Az akut pancreatitis Ranson–Imrie-féle súlyossági kórjóslati feltételei

Felvételkor

életkor > 55 év

leukocytosis > 16 000

hyperglykaemia > 11 mmol/l

szérum LDH > 400 U/l

szérum AST > 250 U/l

48 órán belül

hematokritcsökkenés > 10%

folyadékveszteség > 4 l

szérumkalcium < 1,9 mmol/l

artériás PO2 < 60 Hgmm

ureanitrogén szérumszint növekedése > 1,8 μmol/l

szérumalbumin < 32 g/l

Súlyos pancreatitis: > 3 feltétel


7.68. táblázat - 7.68. táblázat. Az egyszerűsített Glasgow súlyossági feltételek

48 órán belül bármikor

életkor > 55 év

fvs. > 15 000

LDH > 600 U/l

vércukor > 10 mmol/l

szérumalbumin < 32 g/l

szérumkalcium < 1,9 mmol/l

artériás PO2 < 60 Hgmm

ureanitrogén > 7,5 mmol/l

Súlyos pancreatitis: > 3 feltétel


7.69. táblázat - 7.69. táblázat. CT súlyossági jelző

Az akut pancreatitis súlyossági foka

Pontszám

A:

normális pancreas

0

B:

megnagyobbodott pancreas

1

C:

a pancreasra és a peripancreaticus zsírszövetre korlátozódó gyulladás

2

D:

egy peripancreaticus folyadékgyülem

3

E:

két vagy több folyadékgyülem

4

A necrosis mértéke

nincs necrosis

0

a pancreas harmadának necrosisa

2

a pancreas felének necrosisa

4

a pancreas több mint felének necrosisa

6


Értékelés: súlyossági fok + a necrosis mértéke.

Súlyos szövődmény valószínűsége: 1–2: nem valószínű, 3–6: lehetséges, 7–10: szinte biztos

Szövődmények

Helyi szövődmények. Ide sorolhatók a pancreaticus folyadékgyülemek, a necrosis, valamint a szomszédos szervek érintettsége.

Akut pancreatitis során többszörös intra- és peripancreaticus folyadékgyülemek alakulhatnak ki, amelyek az esetek többségében spontán felszívódnak. Mintegy 10–15%-ukban azonban fennmaradnak és pseudocystát képeznek. Pseudocystáról csak több mint 4 hete fennálló folyadékgyülem esetén beszélhetünk, ugyanis legalább annyi idő szükséges ahhoz, hogy megfelelő határoló fal alakuljon ki. A pseudocysta falát fibroticus és granulációs szövet alkotja, a valódi cystáktól a hámbélés hiánya különbözteti meg. Pseudocysták a folyadékgyülem anatómiai felszínek mentén történő terjedésével távolabb (pl. a rectum mögött) is megjelenhetnek. Hasnyálmirigytályog rendszerint pseudocysta fertőződése következtében jön létre, az esetek kb. 3–4%-ában. A tályogképződés tipikusan késői szövődmény, néhány hét múlva, az akut pancreatitis klinikai tüneteinek és laboratóriumi jeleinek lecsengése után jelentkezik. Leggyakrabban posztoperatív pancreatitis esetén fordul elő, de pseudocysta punkciójának vagy drenálásának szövődményeként is kialakulhat. Septicus láz, állandósuló pancreatitises tünetek és a beteg általános állapotának romlása hívja fel rá a figyelmet. Hasnyálmirigy-ascites a pancreasvezeték sérülése vagy pseudocysta megrepedése következtében jön létre. Nagy mennyiségű, diuretikumra nem csökkenő folyadék jellemzi. A kórisme, az egyéb eredetű ascitestől való elkülönítés, próbapunkcióval biztosítható: az ascites amiláztartalma növekedett, többnyire > 20 000 U/l, ezenkívül növekedett az albumin koncentrációja is (> 30 g/l). A belső sipoly (a pancreasvezeték és a hasűr közti összeköttetés) kimutatására a legalkalmasabb módszer az ERCP, a kontrasztanyagtöltés során azonban fertőződhet az ascites és súlyosbodhat a gyulladás, ezért preoperatív alkalmazásától eltekintve, helyette MRCP ajánlott. Rekeszközeli pseudocysta esetén a pleuraűr irányába alakulhat ki sipoly, amely pleuralis – rendszerint bal oldali és nagy mennyiségű – folyadékgyülem kialakulásához vezet.

Necrosis (necrotizáló pancreatitis) az akut hasnyálmirigy-gyulladás 5–10%-ában alakul ki. A necrotizált állomány kontrasztanyag iv. adásával együtt végzett dinamikus CT-vel mutatható ki. Az esetek felében szisztémás szövődmények jönnek létre, főként akkor, ha a necrosis a pancreasállomány több mint 50%-ára kiterjed. Gyógyulhat heggel, pseudocysta kialakulásával, vagy ún. organizált pancreasnecrosis formájában, amikor is a necrotizált szekvesztrum fibroticus és granulációs szövetből kialakuló fallal határolt üregben foglal helyet. Utóbbi állandósult tünetek forrása lehet. A fertőződött pancreasnecrosis jelentős halálozással járó, életveszélyes állapot. A kórokozók többnyire Gram-negatív bélbaktériumok, amelyek bakteriális áthelyeződés útján kerülnek a necrotizált szövetbe és a lépbe. A fertőzött necrosis CT-vezérelt aspirációs tűbiopsziával igazolható. Negatív hemokultúra nem kizáró tényező.

Egyéb helyi szövődmények: lépvénathrombosis, vena mesenterica superior elzáródása, pseudoaneurysma, pseudocysta okozta érfalerózió (arteria lienalis, arteria gastroduodenalis) következtében, vérzés, lépmegrepedés. Az esetek kb. 10%-ában idült pancreatitis alakul ki, elsősorban azokban az esetekben, amelyek folyadékgyülem képződésével jártak.

Szisztémás szövődmények. Necrotizáló pancreatitis esetén az esetek mintegy felében távoli szervek működési zavarával vagy sokszervi elégtelenség kialakulásával kell számolnunk. Létrejöttükben a keringő aktivált pancreasenzimek toxikus hatása, a szisztémás gyulladásos válaszreakció és a bakteriális áthelyeződés következtében termelődött endotoxinok játszanak szerepet. Az egyes szervek működési zavarai a következő formákban jelenhetnek meg: respiratorikus distressz szindróma (ARDS), veseelégtelenség, sepsis, shock, véralvadási zavar, confusio és coma (cerebralis oedema következtében), emésztőrendszeri vérzés (gastroduodenalis eróziók és fekélyek; fornixtáji varixok lépvénathrombosis esetén; pseudoaneurysma), átmeneti vakság (granulocytaembolusok okozta retinaischaemia következtében), zsírnecrosis (disszeminált necroticus cutan csomók, osteolyticus csontlaesio a hosszú csontokon, arthritis). Az ARDS és a zsírnecrosis kialakulásával hypertriglyceridaemia esetén kell gyakrabban számolnunk, amely feltehetőleg a trigliceridből a lipasaemia hatására keletkező szabad zsírsavak toxikus hatására vezethető vissza.

Kezelés

Az akut pancreatitis kezelése döntően támogató jellegű. Kivételt képez az akut biliaris pancreatitis, amelyben a 24–48 órán belül elvégzett endoszkópos sphincterotomia és szükség szerinti epeúti kő eltávolítása az elsődleges kezelés, amely rendszerint a hasnyálmirigy-gyulladás drámaian gyors javulásához, gyógyuláshoz vezet. Az epehólyag-kövesség megoldására enyhe fokú pancreatitis esetén korai laparoszkópos cholecystectomia végzendő közvetlenül a gyulladásos tünetek lezajlása után, míg súlyos fokú pancreatitist követően halasztott műtét indokolt.

Az önemésztődés megállítására a hasnyálmirigyet minden esetben „nyugalomba” kell helyeznünk. Enyhe pancreatitisben ehhez elegendő a néhány napos koplalás és a megfelelő intravénás folyadék- és elektrolitbevitel. Az enyhe pancreatitis 3–7 nap alatt gyógyul, ezt követően az étrendet fokozatosan építjük fel, folyadékkal, majd tisztán szénhidráttartalmú étellel kezdve. A pancreasnedv kifolyását spasmolyticummal, nitrátkészítménnyel vagy theophyllinnel javíthatjuk. Súlyos fokú pancreatitisben nasojejunalis szondán keresztül végzett enteralis táplálásra van szükség. A tápszondát endoszkópos-radiológiai segítséggel a 2. jejunumkacsba juttatjuk, ugyanis az enteralis tápszer itt már nem jelent számottevő szekréciós ingert a pancreas számára. A korai (48–72 óra) enteralis táplálással viszont biztosítható a vékonybél-nyálkahártya gát épsége, ezáltal megelőzhető, vagy legalább csökkenthető a bakteriális áthelyeződés, a fertőzéses szövődmények, a necrotizált pancreasterület fertőződése, a szisztémás immunválasz és a sokszervi elégtelenség kialakulásának kockázata, s egyúttal kiiktathatók a katéteres szövődmények, mint például a katéter eredetű sepsis. A mesterséges táplálással egyúttal biztosítható a hypercataboliticus állapottal járó fokozott energiaszükséglet. A teljes parenteralis táplálás pozitív hatását nem biztosítja az enteralis táplálásnak a vékonybél gátra gyakorolt hatása révén megnyilvánuló előnyöket, ezen kívül lényegesen drágább, ezért azt csak a jejunalis szondatáplálás ellenjavallata (ileus, instabil shockos állapot), továbbá befolyásolhatatlan hányás vagy hasmenés esetén alkalmazzuk. A glutaminnal dúsított aminosav-készítményekkel jobban biztosítható a bélnyálkahártya energiaszükséglete, mint a hagyományos hidrolizátumokkal. Nasogastricus szondán keresztül a sósav által serkentett pancreasszekréció kivédése céljából alkalmazott folyamatos gyomornedvürítés hatástalannak bizonyult, ezért ma már rutinszerűen nem, csak hányás vagy duodenum-összenyomás esetén alkalmazzuk. Fontos a fennálló hypovolaemia megszüntetése megfelelő mennyiségű intravénás folyadékpótlással, a vizeletürítés, a hematokrit és a veseműködés, szükség esetén a centrális vénás nyomás ellenőrzésével. A súlyos fokú necrotizáló pancreatitis jelentős mennyiségű intravasalis folyadékkiáramlással jár együtt, amelynek következtében nagy mennyiségű folyadék halmozódhat fel a károsodott pancreaságyban és intraperitonealisan. A pótlandó folyadék mennyisége az első 48 órában óránként 250–300 ml-t is elérhet, ami azért is fontos, mert a haemoconcentratio károsan hat a pancreas mikrokeringésére és a pancreasnecrosis fokozódásához vezethet. A folyadékpótlás mellett a harmadik folyadéktérbe történő vesztése miatt albuminpótlás is szükségessé válhat. Kolloidoldatok adása nem ajánlott, mert fokozhatják az ARDS kialakulásának veszélyét. Súlyos fokú pancreatitisben oxigén adása is szükségessé válhat a gyakori hypoxia miatt, a szükségletet pulzoximetriával kell ellenőriznünk. Jelentős anaemia esetén vörösvérsejt-transzfúzióra, tetaniás tünetekkel járó, az ionizált kalciumszint csökkenésére utaló hypocalcaemia esetén intravénás kalciumbevitelre is szükség van. A hyperglykaemia többnyire átmeneti, a csökkent glukagon- és glikogéntartalék miatt a vércukrot csak óvatosan szabad csökkentenünk, legfeljebb a felső határértékhez közeli szintig. A trigliceridszint a koplalással megfelelő parenteralis folyadékpótlással rendeződik, szükség esetén kis adag heparin (LMWH) adható. Nagymérvű hypertriglyceridaemia plazmaferézissel kezelhető.

Fájdalomcsillapításra elsősorban a pethidin ajánlható, amely szükség esetén 3–4 óránként ismételhető. Ha a pethidin fájdalomcsillapító hatása nem elégséges, akkor fentanyl adható, a légzés és a vérnyomás ellenőrzésével. Még hatékonyabb az epiduralis anaesthesia. A kielégítő fájdalomcsillapítás hiánya fokozhatja a hemodinamikai bizonytalanságot. A morphin és egyéb származékai Oddi-sphincter-tónust fokozó hatásuk miatt kerülendők. Enyhébb fájdalom esetén spasmolyticum láz- és fájdalomcsillapítóval vagy nem szteroid gyulladásgátlóval együtt adva is elégséges lehet.

Antibiotikumra enyhe fokú pancreatitisben többnyire nincs szükség, mert a pancreasnedv jó antibakteriális hatású. Bár necrotizáló pancreatitis esetén nem egységes az álláspont az antibiotikum-profilaxisról, a korán, a kórfolyamat indulásakor elkezdett antibiotikum csökkentheti a necrotizált pancreasrészben a folyadékgyülemek fertőződését. Az antibiotikum-kezelés egyértelmű javallata a sepsis, SIRS, egy vagy több szerv elégtelensége, továbbá CT-vezérelt aspirációs tűbiopsziával igazolt fertőződött pancreasnecrosis, valamin az egyéb pancreaticus és extrapancreaticus fertőződések. Antibiotikum szükséges ezen kívül az akut biliaris pancreatitis cholangitisszel együtt járó eseteiben is.

Antibiotikumként cholangitis esetén a 3. generációs cephalosporinok vagy a ciprofloxacin, míg súlyos fokú pancreatitisben, necrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban a carbapenem-származékok (elsősorban az imipenem, 3×500 mg) választandók. Utóbbi antibiotikum-csoport a széles hatásspektrum mellett (Pseudomonasra, Enterococcusra és Staphylococcusra is hat) nagyon jól behatol a pancreasszövetbe. Necrotizáló pancreatitisben a Candida-fertőzés sem ritka, gombaellenes szer (fluconazol) korai alkalmazása csökkentheti a halálozást.

Súlyosabb fokú akut pancreatitis esetén a beteg élettani jellemzőit, oxigénszaturációját, vizeletmennyiségét folyamatosan ellenőriznünk kell. E jelzők romlása, szövődmények, fertőzés jelentkezése esetén a beteget intenzív osztályon kell tovább kezelnünk.

Az ERCP szövődményeként kialakuló heveny pancreatitis gyógyszeres megelőzésére újabban napvilágot látott közlések alapján ígéretesnek látszik a nem szteroid gyulladásgátló indometacin és diclofenac.

A szövődmények kezelése

A 6 cm-nél nagyobb átmérőjű pseudocysta panaszokat és szövődményt okozhat, ezért ha spontán nem szívódik fel, pár hetes megfigyelés – esetleg 2–4 hetes jejunalis táplálás – után, azok drenálása ajánlott, endoszkóppal, endoszkópos ultrahangvezérléssel, műtét során vagy fokozott műtéti kockázat esetén percutan. Lehetőség szerint belső (cystoduodenalis vagy cystogastricus) drenálásra kell törekednünk. Előtte ERCP-vel tisztázható az, hogy a cysta a pancreasvezetékkel közlekedik-e, és nincs-e kifolyást gátló vezetékszűkület. Ez esetben ugyanis csak csonkoló műtéttől várható gyógyulás. A pseudocysta folyadékból egyúttal bakteriológiai és gombatenyésztést, amiláz meghatározást, citológiai és esetenként tumorjelző (CA19-9, CEA) vizsgálatot kell végeznünk fertőződés, pancreasvezetékkel összeköttetésben lévő cysta (amiláz!), illetve cysticus daganatok kizárására. Sipolyképződés esetén jejunalis (vagy teljes parenteralis) táplálás és somatostatin (octreotid) -kezelés alkalmazásától várhatjuk a sipolyok záródását. Nem gyógyuló esetben sebészi csonkoló műtét, esetleg pancreasvezeték stentelése válhat szükségessé. Ascites vagy mellkasi folyadékgyülem esetén paracentesis, illetve thoracocentesis segíti a gyógyulást. Pancreastályog műtéttel vagy válogatott esetekben percutan drenázzsal kezelendő.

A pancreasnecrosis önmagában nem tesz szükségessé semmilyen intervenciós kezelést, csak fertőzés esetén, és ritkán, ha a környező üreges szervek összenyomása okozza. Utóbbi esetben késleltetett műtét indokolt, mert az első 14 napon belül végzett sebészi beavatkozáskor a halálozás lényegesen gyakoribb.

Fertőződött pancreasnecrosis esetén azonnali sebészi necrectomiát kell végeznünk. Gyakran ismételt feltárás is szükségessé válik. Az eredmények elhúzódó retroperitonalis lavage-zsal javíthatók, de a halálozás így is 20–60%. Steril necrosisban műtéti beavatkozás csak szövődmény esetén javasolt. Sebészi feltárás válhat azonban szükségessé akkor is, ha az oralis táplálás megkezdésekor a pancreatitises tünetek visszatérnek, és növekvő mennyiségű pancreatitises folyadékgyülem képződik. Főként a pancreastest kiterjedt necrosisa esetén fordul elő, kezelésére az esetek egy részében a belső drenázs is elegendő, többnyire azonban a pancreas csonkolására is szükség van. A necrotizáló pancreatitis kezelésében a percutan dialízis katéteren át alkalmazott peritonealis lavage hatástalannak bizonyult, ezért ma már nem alkalmazzák.

A respiratorikus distressz szindróma (ARDS) intenzív osztályon végzett pozitív végnyomásos respirációs kezelést tesz szükségessé.

Idült hasnyálmirigy-gyulladás

Dr. Tulassay Zsolt

Az idült hasnyálmirigy-gyulladás a mirigy morfológiai képének, működésének és a beteg panaszainak együttese alapján határozható meg. A morfológiai képre az exokrin mirigyállomány irreverzibilis progresszív károsodása, gyulladásos jelek és fibrosis megjelenése, és a teljes regeneráció hiánya a legjellemzőbb. A hasnyálmirigy működése fokozatosan károsodik, elégtelenné válik, és visszatérő vagy állandó hasi fájdalom is jelentkezik. Az 1984-ben megfogalmazott, döntően morfológiai eltérések figyelembevételével született marseille-i állásfoglalás az idült hasnyálmirigy-gyulladás két típusát határozta meg:

• a pancreasvezeték szűkületével vagy elzáródásával járó és

• gócos, szakaszos vagy kiterjedt fibrosissal, illetve a parenchyma meszesedésével járó formát.

Az idült hasnyálmirigy-gyulladás az alkoholfogyasztás növekedésének következtében egyre gyakoribbá válik. Dániában készült prospektív vizsgálat adatai szerint százezer lakosból évente 8 új esettel kell számolnunk.

Kialakulásának oka és módja

A fejlett nyugati világban az idült hasnyálmirigy-gyulladás kb. 70%-ának kialakulásáért a fokozott alkoholfogyasztás a felelős. Férfiakban átlagosan naponta 80 gramm, nőkben pedig 50 gramm évtizeden át történő fogyasztása krónikus pancreatitist okoz. Az esetek kb. 30%-ában pedig egyéb tényezők szerepe vetődik fel (7.70. táblázat).

7.70. táblázat - 7.70. táblázat. Az idült pancreatitis keletkezésének okai

Alkoholfogyasztással összefüggő idült pancreatitis (kb. 70%)

Alkoholfogyasztással össze nem függő idült pancreatitis (kb. 30%)

Herediter pancreatitis

Metabolikus okok (hypercalcaemia, hyperlipidemia, uraemia)

Autoimmun/fertőzéses eredet (Crohn-betegség, vírus, hepatitis B, Coxsackie)

Trópusi forma

Idiopathiás (juvenilis/senilis forma)

Vezetékelzáródás vagy szűkület (pancreas divisum, posztakut vezetékszűkület, papillitis, duodenumdiverticulum)


Az alkohol hasnyálmirigyet károsító hatása teljesen és részleteiben nem ismert, a vizsgálatok azonban különböző kialakulási módot tételeznek fel (7.71. táblázat). Az alkohol hatására a vezetékekben fehérjedugók keletkezhetnek, amelyek nyomásnövekedés révén következményesen károsítják az acinusokat. Kórbonctani megfigyelések támasztják alá a necrosis-fibrosis folyamat kialakulását. A visszatérő gócos necrosis egyre kiterjedtebb hegesedéshez vezet, amely a vezetékrendszert is szűkítheti. Kísérletes és klinikai vizsgálatok egyaránt azt bizonyítják, hogy az alkohol az acinussejteket közvetlenül is károsíthatja. A máj méregtelenítő képességének elégtelensége miatt nem vethető el biztonsággal a szabad gyökök és az oxidatív stressz szerepe sem.

7.71. táblázat - 7.71. táblázat. Az idült hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának módja

Kialakulási mód

Elsődleges ok

Következmény

Elzáródás; fehérjedugó keletkezése

pancreasszekréció változik lithostatin ↓

vezetékben kőképződés

Necrosis-fibrosis szekvencia

necrosissal járó visszatérő akut pancreatitis

növekedési faktorok (TGFβ, TGFα) fibrosist serkentő hatása, szűkület

Toxikus/anyagcsere hatás

az acinussejtek közvetlen károsodása; lipidfelhalmozódás(?)

acinussejtek zsíros degenerációja, sejt-necrosis, fibrosis

Méregtelenítés elégtelensége

oxigén szabad gyök növekedés (oxidatív stressz), lizoszomális enzimek aktivizálódása

acinussejtek kóros intracelluláris anyagcseréje, a membránon gyulladásosreakció


Jelenlegi ismereteink szerint tehát az alkohol károsító hatása több lehetséges úton vezethet az idült pancreatitis kialakulásához. A nem alkoholfogyasztással összefüggő krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásában szerepet játszó folyamatok nem pontosan ismertek.

Klinikai tünetek

Az idült hasnyálmirigy-gyulladás jellegzetes tünetei a hasi fájdalom, az emésztés elégtelensége következtében megjelenő steatorrhoea, a fogyás és a cukorbetegség.

A hasi fájdalom típusos esetben az epigastriumban, illetve a felső hasfélben jelentkezik és a hátba sugárzik. Kezdetben epizodikusan jelenik meg, és hasonló a heveny pancreatitisben kialakuló fájdalomhoz. A betegség előrehaladtával azonban az epizódok gyakoribbá válnak, és a fájdalom idült, intermittáló jellegűvé válik. A betegek három-négy alkalommal tapasztalnak hetente, órákig tartó, szúró, hasító, esetenként görcsös fájdalmat, amelynek jelentkezése kiváltó tényezőhöz nem köthető, és amely guggoló testhelyzetben mérséklődhet. Előfordul azonban, hogy nagyobb mennyiségű, zsírdús étkezés vagy alkoholfogyasztás után válik kifejezetté. A betegek kb. harmadában azonban már kezdettől fogva állandó jellegű.

Kialakulásában számos tényező vethető fel. Az idült gyulladáshoz társuló hegesedés, a vezetékben és a szöveti oedema következtében fokozódó nyomás, a romló keringés nyomán kialakuló ischaemia, valamint a gyulladáshoz és a hegesedéshez társuló idegi eredet szerepe egyaránt fölvethető a fájdalom keletkezésében. A betegség előrehaladtával az exokrin elégtelenség kialakulásával párhuzamosan a fájdalom súlyossága mérséklődhet.

A hasnyálmirigy elégtelenségének klinikai képe a mirigyállomány mintegy 90%-ának elpusztulása után jelenik meg. A jellegzetes tünet a steatorrhoea, zsíros fényű, habos, bűzös, nagy térfogatú hasmenéses széklet jelentkezése. A beteg testsúlya csökken, főként az emésztési zavar, az étvágytalanság, a kevés étel fogyasztása, a gyakori hányás, és esetenként a cukorbetegség következményeként.

Diabetes mellitus a kórlefolyás későbbi szakaszában jelentkezik. Az esetek egy részében a mirigyállomány meszesedése is kimutatható. A perifériás és a vegetatív neuropathia pancreatogen diabetesben súlyosabb. Időskorban az ún. idiopathiás pancreatitisben az exokrin elégtelenség és a cukorbetegség párhuzamosan jelentkeznek (7.45. ábra).

7.45. ábra. Az idült pancreatitis természetes lefolyása

Szövődmények

Az idült pancreatitis szövődményei változatosak. A betegek kb. 20%-ában, elsősorban alkoholos kóreredet esetében a vezeték megrepedése vagy a parenchyma elhalásának következtében pseudocysták alakulhatnak ki. A hasnyálmirigy fejében megjelenő pseudocysta, a duodenum és az epeutak sárgasággal járó szűkületét egyaránt okozhatja. Az idült gyulladás a mirigyállomány megnagyobbodásával, hegesedésével jár, amely pseudocysta kialakulása nélkül is okozhat extrahepaticus epeúti szűkületet. Ez tartós cholestasishoz, másodlagos biliaris cirrhosis kialakulásához is vezethet. Ritkán folyadék is megjelenhet a pleura lemezei között, vagy a szabad hasüregben, rendszerint a vezetékmegrepedés következményeként. A pancreas eredetet a punktátum növekedett amiláztartalma igazolja. A pseudocysta megrepedése sipolyjáratok kialakulásához vezethet, amelyek külsők és belsők egyaránt lehetnek, és a hasüregen kívül a mediastinumba és a pericardiumba is vezethetnek. Az extrahepaticus, splanchnicus vénák szűkülete és thrombosisa is megfigyelhető idült pancreatitisben. A nyombél pepticus fekélye is gyakori, amely a csökkent bikarbonátelválasztás miatt mérsékelt gyomorsav-közömbösítő hatással is magyarázható.

Gyakran előfordul emésztőrendszeri vérzés is, amely nemcsak pepticus fekéllyel, hanem a fájdalom csillapítására használt gyógyszerek gyomornyálkahártyát károsító mellékhatásával is összefüggésbe hozható. Lépvénathrombosis szegmentálisan, vagy a bal porta rendszerben a nyomás fokozódásához vezethet, amelynek következtében a gyomorban vénatágulat is kialakul. A hasnyálmirigy-vezetékből a duodenumba szivárgó vérzés ritka szövődmény és rendszerint a pseudocystában található ér vagy pseudoaneurysma eróziójának a következménye.

A lábon subcutan zsírnecrosis is kialakulhat érzékeny, lividen elszíneződött csomók formájában. Idült pancreatitisben szenvedőkben a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázata a kórlefolyás késői szakaszában fokozódhat. Adenocarcinoma gyakorisága az idült pancreatitis 10 éves fennállása után kb. 5%.

Az idült hasnyálmirigy-gyulladás kórismézése

Az idült pancreatitis megállapítása a mirigyállomány morfológiai és funkcionális károsodásának bizonyításán alapul. Ennek megfelelően képalkotó eljárások és funkciós próbák segítenek a kórisméhez. A morfológiai kórismében az ultrahang, az endoszkópos ultrahang, a komputertomográfia, a mágneses magrezgés vizsgálat és az endoszkópos retrográd pankreatográfia (ERCP) a használatos eljárások.

Az elsőként ajánlott módszer az ultrahang, amely a mirigyállomány szabálytalan szerkezetének, nagyságának eltérésével, szabálytalan echominták, pseudocysták, vezetéktágulatok és a meszesedés kimutatásával segíthet a kórisme felállításában (7.46., 7.47. a–c ábra). Az endoszkópos ultrahang újabb kórjelző lehetőség, haszna egyelőre nem haladja meg a transabdominalis ultrahangét és az idült pancreatitis és a rák elkülönítésében sem ad további támpontot. A CT az ultrahanggal látott eltéréseket deríti fel kissé nagyobb hatásfokkal (7.48. a–b, 7.49. a–b ábra). Előnye, hogy a hasnyálmirigy és a környező szervek viszonyát árnyaltabban ábrázolja, és olyan esetekben is segítséget nyújt, amelyekben a transabdominalis ultrahang technikai korlátok (obesitas, fokozott bélgázképződés) miatt nem kórjelző értékű. Az MRI előnyös kórjelző tulajdonságai már néhány év tapasztalata alapján nyilvánvalóvá váltak. Az ultragyors MRI a mirigyállomány, a vezetékrendszer és az érrendszer állapotáról egyaránt jól hasznosítható adatokat tár fel. A hasnyálmirigy morfológiai vizsgálatában ma még mindig az ERCP-t tekintjük a leginkább hatékonynak. Alkalmazása különösen a műtéti beavatkozás előtt nyújt hasznos adatokat a műtéti javallat és típus megtervezéséhez. A fő pancreasvezeték endoszkópos úton történő kontrasztanyagos ábrázolása nemcsak a vezetékrendszer finomabb eltéréseit mutatja be, hanem ennek révén következtethetünk a parenchyma állapotára is (7.50. a–c ábra). Az endoszkópia palliatív beavatkozásokra is lehetőséget nyújt, amelyek az egyéb morfológiai vizsgálóeljárások segítségével nem alkalmazhatók. Az ERCP után az esetek 3–5%-ában szövődményként heveny pancreatitis is kialakulhat.

7.46. ábra. Idült pancreatitis ultrahangképe: A pancreastest kiszélesedett, a Wirsung-vezeték jelentősen, egyenetlenül tágult. A test vetületében apró meszes gócok (Dr. Jakab Zsuzsa felvétele)

7.47. a. ábra. Pancreas pseudocysta ultrahangképe (Dr. Jakab Zsuzsa felvételei), a) A tágult d. choledochusban apró kövek láthatók. b) Krónikus pancreatitis következtében a pancreasfej kiszélesedett, amely a choledochust összenyomja – a pancreasfejben pseudocysta. c) A pancreastest régiójában 6 cm átmérőjű necroticus bennékű pseudocysta

7.47. b. ábra.

7.47. c. ábra.

7.48. a. ábra. a) Az idült pancreatitis natív CT-vizsgálata keresztmetszeti síkban. A hasnyálmirigyben meszesedés ábrázolódik (Dr. Tóth Géza felvétele). b) Idült, meszesedéssel járó pancreatitis natív CT-vizsgálata coronalis síkban (Dr. Tóth Géza felvétele)

7.48. b. ábra.

7.49. a. ábra. Atrophiás pancreatitis CT-képe keresztmetszeti síkban (a). A szabályos kontrasztanyag halmozású hasnyálmirigy térfogata csökkent, a Wirsung-vezeték tágult. b) Coronalis síkú felvétel (Dr. Tóth Géza anyagából)

7.49. b. ábra.

7.50. a. ábra. a) Idült pancreatitis ERCP-képe. A vezeték gyöngysorhoz hasonlóan egyenetlenül tágult. Telődnek a másodlagos ágak is. Többszörös szűkület röntgenjelei. b) Idült pancreatitisben a fej, a test és a farok területén egyenetlen tágulat alakult ki. A tágulatok között hosszabb szűkületek láthatók. c) Körülírt szűkület a pancreas corpus középső harmadában. Idült pancreatitis jelei

7.50. b. ábra.

7.50. c. ábra.

A hasnyálmirigy működéséről felvilágosítást nyújtó funkciós próbák érzékenysége és fajlagossága különböző (7.72. táblázat). Invazív és nem invazív eljárásokat különböztetünk meg. Invazív módszerekkel a duodenumba vezetett szondán keresztüli mintavétellel a hasnyálmirigynedv mennyiségét és enzimtartalmát vizsgáljuk, működést serkentő szer adását, vagy tesztétkezést követően. A közvetett próbák során valamely hasnyálmirigyenzim fajlagos szubsztrátjának bomlását és felszívódását vizsgáljuk. A módszer előnye, hogy a beteget nem terheli, a szájon át adható szubsztrátum bomlástermékei a vizeletből, a felszívódása pedig a vérből vizsgálható. A széklet zsírtartalmának meghatározását sok tényező befolyásolhatja, így alkalmazása nem széles körű. Újabban a széklet elasztáz-1-tartalmának vizsgálata nyújt biztató adatokat.

7.72. táblázat - 7.72. táblázat. A hasnyálmirigy működés vizsgáló eljárásai

Exokrin működés

Érzékenység (%)

Fajlagosság (%)

Szondás vizsgálatok

szekretin-CCK

80–90

>90

Lundh-teszt

70–90

>80

Oralis funkciós próbák

pancreolauryl teszt

70–85

75

NBT-PABA teszt

70–80

75

Székletvizsgálat

széklet zsírtartalma

nem értékelhető

kimotripszin

60–80

70

elasztáz 1

80–90

80–90

Endokrin működés

Éhomi vércukor

Oralis glükózterhelés (vércukor, inzulin, C-peptid-meghatározással)


Az idült hasnyálmirigy-gyulladás kórisméjét a kórelőzmény, a klinikai kép és a morfológiai vizsgálatok megbízhatóan biztosítják. Az exokrin funkciós próbák elvégzése nem elsősorban a klinikai kórisme megállapításához, hanem inkább a pancreasműködés pontosabb meghatározásában segíthetnek.

Az endokrin működés vizsgálata a vér glükóztartalmának, illetve glükózterhelés során az inzulin és a C peptid meghatározásával történik.

Az idült pancreatitis kezelése

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének fő irányai a fájdalomcsillapítás, az exokrin és az endokrin elégtelenség, valamint a szövődmények kezelése. A kezelés konzervatív módon, endoszkópos és sebészi beavatkozással egyaránt történhet, megfelelő javallat fennállása és mérlegelése esetén.

A fájdalomcsillapításnak alapvető módja az alkoholfogyasztás végleges megszüntetése, amely a betegek jelentős részében csökkenti a fájdalmat. Gyógyszeres kezelésként nem szteroid gyulladásgátló, hőcsökkentő analgetikumok jönnek elsősorban szóba, valamint a mirigyszekréció csökkentésére és az elfolyás elősegítésére nitrit, spasmolyticum, antikolinerg szer és protonpumpagátló adásával tehető kísérlet. Ellenőrzött, mértékadó vizsgálat a fájdalom befolyásolására idült pancreatitisben még nem készült, a kezelési javaslatok tapasztalatokon alapulnak. A fájdalom csillapítására oralis, főként nagy proteáz aktivitású pancreasenzim-készítmény is alkalmazható, elsősorban annak feed-back mechanizmus révén feltételezett szekréciót gátló hatására alapozva. Morfin adásának veszélye az, hogy a papilla tónusát fokozza. Az oralis kezelés hatástalansága esetén epiduralis módon is történhet fájdalomcsillapítás. A különböző eljárásokkal sem befolyásolható tartós fájdalom műtét elvégzését is indokolhatja.

A hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének befolyásolására enzimpótlást alkalmazhatunk. A jelentős lipáztartalmú gyógyszerek megfelelő adagban adva jól befolyásolják a steatorrhoeát. A mikrogranulátumot tartalmazó készítmények biztosítják a megfelelő keveredést az étellel és így elkerülhető a proteázok korai inaktiváló hatása is. A duodenum növekedett pH-jának biztosítása, gyomorsav-szekréciót gátló protonpumpagátlóval szintén javítja a kezelés hatékonyságát. A kezelés a beteg étrendjéhez alkalmazkodhat. Az idült pancreasbetegek számára a fehérjedús (kb. 25%), kevés zsírral (kb. 30%) készített csökkentett szénhidráttartalmú (kb. 40%) a megfelelő étrend. Ha a pancreasenzim pótlása nem kellően hatékony, akkor a hosszú szénláncú triglicerid csökkentése megoldást jelenthet.

Az endokrin elégtelenség kezelésében étrend, majd oralis antidiabetikum alkalmazható. Ha a szénhidrát-anyagcsere ilyen módon nem tartható egyensúlyban, inzulin adása nem kerülhető el. Különös figyelmet igényel a hypoglykaemia fokozott veszélye.

Az idült pancreatitis sebészi kezelésének célja a fájdalom megszüntetése, a szövődmények elhárítása, és a mirigy megmaradt exokrin és endokrin működésének megőrzése. Két típusú műtét végezhető. A dekompressziós műtétek alkalmával a pancreas fővezetékében, legtöbbször elfolyási akadály miatt kialakult fokozott nyomást szüntetjük meg. Ez készülhet vezetékplasztikával, vagy stoma (pl. pancreatojejunostoma) képzésével. A másik típusú műtét a mirigyállomány részleges vagy teljes eltávolítása, amely szövetelhalással járó, vagy a pancreasfejben elhelyezkedő és jelentős nyomási tüneteket okozó folyamatok esetén jön szóba.

Az utóbbi időben az endoszkóppal végzett eljárások egyre szélesebb körben terjednek. E módszerekkel a sphincter plasztikája, szűkületek megszüntetése, az epeelfolyás biztosítása cső behelyezésével, a hasnyálmirigy-vezeték tágítása és drenálása egyaránt elvégezhető. A pancreason végzett endoszkópos eljárások azonban csak nagy gyakorlatú centrumokban ajánlhatók.

Autoimmun pancreatitis

Dr. Czakó László

Az autoimmun pancreatitis az immunglobulin G4 (IgG4)-gyel társult szisztémás sclerotizáló kórkép hasnyálmirigyben történő megjelenése, amit több szervet érintő, szteroidra érzékeny gyulladás és fibrosis jellemez. Az autoimmun pancreatitis a krónikus gyulladás egyéb formáitól eltérő sajátos klinikai, morfológiai és szövettani jellegzetességű. Elkülönítése az idült pancreatitis egyéb formáitól és a hasnyálmirigyráktól nem könnyű feladat, amely azért is lényeges, mert az autoimmun pancreatitis szteroiddal gyógyítható, és így elkerülhető a műtéti csonkolás.

A kórkép első leírása Sarles nevéhez fűződik. 1961-ben idiopathiás, hypergammaglobulinaemiával járó idült pancreatitis esetekről számolt be, s felvetette az autoimmun kialakulás lehetőségét. Ezt követően csak az utóbbi évtizedben szaporodtak az irodalmi közlések, bizonyítékok. 1995-ben Yoshida foglalta össze az addig közölt esetek klinikai jellemzőit, és az autoimmun pancreatitis elnevezést javasolta. Ma az autoimmun pancreatitis világszerte elismert klinikai entitás, amely a krónikus pancreatitis egyik elfogadott kóroka.

Epidemiológia

Az autoimmun pancreatitis ritka betegség, pontos incidenciája nem ismert. Japánban kórházi betegek körében végzett felmérés alapján a kórkép prevalenciája 82/100 ezer lakos. Földrajzilag eltérő és más genetikai hátterű három országban is hasonló prevalenciát mértek: az autoimmun pancreatitis felelős a krónikus pancreatitiszes esetek 5–6%-áért. Ez valószínűleg csak a jéghegy csúcsa, mivel a betegség ismerete, a kórisme ismérvei még hiányosak. A Mayo Klinika tanulmánya szerint, a hasnyálmirigyrák gyanúja miatt végzett Whipple-műtétek 10%-ában nem igazolódott rosszindulatú megbetegedés, ezek közül az autoimmun pancreatitis volt a leggyakoribb (23,4%) műtét utáni kórisme.

A betegség középkorúakban és az idősebb korosztályban jelentkezik (átlagéletkor: 55 év) és férfiakban háromszor gyakoribb, mint nőkben.

A kialakulás módja

Autoimmun pancreatitisben az IgG4 szérumszintje növekedett és az érintett szervekben IgG4 pozitív plazmasejtbeszűrődés mutatható ki. Gyakran laktoferrin, karboanhidráz II ellenes és egyéb antitestek találhatók meg a betegek szérumában. A kórkép kialakulásának módja és az autoantitestek, illetve az IgG4 szerepe tisztázatlan. A 2-es típusú segítő T-sejtek és a szabályozó T-sejtek mediálják az immunfolyamatot autoimmun pancreatitisben. A betegségben szenvedőkben gyakori a HLA DRB1 *0405-DQB1 *0401 haplotípus, ami arra utal, hogy e HLA molekulák által kifejezett antigének indítják el az autoimmun folyamatot.

Klinikai tünetek

A három vezető tünet az elzáródásos sárgaság, a nem jellegzetes enyhe hasi fájdalom és a fogyás. A betegség időskori megjelenése és a klinikai tünetek jellege alapján a vizsgáló orvosban az epeúti-hasnyálmirigy rendszer daganatos betegségének gyanúja merül fel. Ezt a képalkotó vizsgálatok is megerősíthetik, és az autoimmun pancreatitis esetek egy részében műtétre is sor kerül. Az alkoholos eredetű krónikus pancreatitisszel szemben, autoimmun pancreatitisben a beteg nem fogyasztott alkoholt és a kórelőzményben sem szerepel pancreatitis. A hányinger, a gyengeség, a tapintható hasi terime ritkább tünet.

Cukorbetegség gyakran (51%) társul a kórképhez, az esetek többségében újonnan kialakult hasnyálmirigy eredetű diabetesről van szó. Az exokrin pancreasműködés az esetek 66%-ában károsodott, de a súlyos steatorrhoea ritka.

Az autoimmun pancreatitis az esetek több mint felében társulhat más autoimmun betegséggel. Leggyakrabban az epeutak érintettek: az intra- és extrahepaticus epeutak sclerotizáló szűkülete alakul ki. Társulhat primer biliaris cirrhosissal, ritkábban Sjögren-szindrómával, retroperitonealis fibrosissal, gyulladásos bélbetegséggel, krónikus thyreoiditisszel, rheumatoid arthritisszel, sclerotizáló sialoadenitisszel, szisztémás lupus erythematosusszal, tubulointerstitialis nephritisszel. Az extrapancreaticus elváltozások hasonló módon alakulnak ki, szövettani vizsgálattal itt is megtalálhatók az IgG4 pozitív plazmasejtek. A kórkép rendszerbetegségnek tartható, IgG4-gyel társuló szisztémás sclerotizáló kórkép elnevezést kapta, és az autoimmun pancreatitis ennek a szisztémás betegségnek a megjelenése a hasnyálmirigyben.

Kórisme

Az autoimmun pancreatitis kórisméje laboratóriumi vizsgálatokon, képalkotó eljárásokon és a szövettani vizsgálaton alapul.

A laboratóriumi vizsgálatok közül az amiláz és a lipáz szérumszintje a betegek többségében normális, vagy kissé növekedett. Cholestasis és a Ca 19-9 mérsékelt emelkedése nem fajlagos eltérés.

Hypergammaglobulinaemia és növekedett IgG-szint az autoimmun betegségek általános ismérve, az autoimmun pancreatitiszes betegek 60, illetve 70%-ában mutatható ki. Az IgG4 szérumszintje a betegek 90%-ában növekedett. Az IgG4 szérumszintjének meghatározása érzékeny (90%), fajlagos (98%) és pontos (95%) jelző autoimmun pancreatitisre, így alkalmas a kórkép és egyéb hasnyálmirigy-betegségek elkülönítésére. Különösen az epeúti érintettséggel járó formák esetén jelentős az IgG4 meghatározás kórjelző értéke. Az IgG4 összefügg a betegség aktivitásával.

Az autoantitestek közül az antinukleáris antitest, a laktoferrin és a karboanhidráz II ellenes antitestek találhatók meg leggyakrabban, 50–75%-ban a betegek szérumában. Ezek meghatározása azonban különleges laboratóriumi hátteret igényel. Antimitochondrialis antitest, simaizom ellenes antitest, reuma faktor kevésbé gyakran (10–30%) mutatható ki a betegek szérumában. A betegségre fajlagos, kórjelző antitestet azonban nem ismerünk.

A képalkotó vizsgálatok (ultrahang, CT, MRI) típusos esetben a pancreas kiszélesedését, megnagyobbodását mutatja, ami a hasnyálmirigy kolbásszerű megjelenését eredményezi (7.51. a–b ábra). A hasnyálmirigy körüli zsírszövet fibrosisa miatt a pancreast nem túl sűrű tokszerű szegély veszi körül. Kontrasztanyag adását követően a hasnyálmirigy jelintenzitásának fokozódása kisebb mértékű és elhúzódóbb. A betegség késői szakaszában a mirigy atrophiája és meszesedése is előfordulhat.

7.51. a. ábra. Az ultrahang- és a komputertomográfiás vizsgálat a pancreas éles kontúrú, diffúz megnagyobbodását mutatja (a, b). 32 mg methylprednisolon kezelés után a beteg panaszmentessé vált és az 1 hónap múlva készült vizsgálatokon a pancreas diffúz kiszélesedése megszűnt, a hasnyálmirigy mérete normális lett (c, d)

7.51. b. ábra.

7.51. c. ábra.

7.51. d. ábra.

Az esetek egy részében a hasnyálmirigy körülírtan megnagyobbodik, ami térszűkítő folyamatot utánozhat. Különösen a pancreasfejben elhelyezkedő és az epevezeték distalis szakaszát is szűkítő folyamat elkülönítése nehéz a pancreasfejráktól (7.52. ábra).

7.52. ábra. A pancreasfej körülírt megnagyobbodását okozó, pancreasrákot utánzó autoimmun pancreatitis

Az extrapancreaticus szervi érintettség radiológiai kimutatása hasznos az autoimmun pancreatitis kórisméjében.

Endoszkópia során, főleg a pancreasfejben észlelt esetekben a Vater-papilla megnagyobbodott és szövettani vizsgálattal nagyszámú IgG4 pozitív plazmasejt mutatható ki benne. A Vater-papilla szövettani vizsgálata a fejben elhelyezkedő autoimmun pancreatitisben hasznos kórjelző módszer.

Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) a Wirsung-vezeték diffúz, vagy szakaszos szűkületét mutatja fali egyenetlenséggel. A szakaszos szűkületek normális tágasságú vezetékszakaszokkal váltakoznak, azaz a szűkület mögötti vezeték nem tágabb. Ezt a radiológiai eltérést a gyulladásos beszűrődés és a fibrosis heterogén eloszlása okozza, és különbözik a hasnyálmirigyrák okozta vezetékszűkülettől, amelyben a normális pancreasszövetben jelentős szűkület utáni tágulat alakul ki (7.53. ábra).

7.53. a. ábra. ERCP-vizsgálat a Wirsung-vezeték többszörös szakaszos szűkületét (nyilak) mutatja mögöttes tágulat nélkül (a). Az autoimmun pancreatitis a ductus choledochus intrapancreaticus szakaszának szűkületét okozza (b)

7.53. b. ábra.

Gyakori az intrapancreaticus choledochus szakasz szűkülete (7.53. ábra) mögöttes tágulattal, amelyet a pancreasvezeték distalis szakaszainak együttes szűkülete kísér (kettős csatorna jel). Ez a morfológiai jel hasnyálmirigyrákra is kórjelző.

Jellegzetes az intra- és extrapancreaticus epeutak primer sclerotizáló cholangitis (PSC)-hez hasonló sclerotizáló szűkülete. A PSC-vel szemben az autoimmun pancreatitisben jelentkező epeúti elváltozások szteroidra javulnak, amely az eltérő kialakulási módra utal.

A mágneses magrezgés kolangiopankreatográfia szerepe az autoimmun pancreatitis kórisméjében korlátozott. A Wirsung-vezeték szűkületeinek kimutatásában ugyanis az MRCP nem elég hatékony, de pontosan ábrázolja az epeúti szűkületet.

Az endoszkópos ultrahang a célzott biopsziás mintavétel révén segíti az autoimmun pancreatitis kórisméjének felállítását, és a hasnyálmirigyrák lehetőségének a kizárását.

F-18 fluoro-2-deoxi-D-glükóz-pozitronemissziós tomográfia (PET) autoimmun pancreatitisben fokozott izotópfelvételt mutat a pancreas vetületében, hasonlóan a pancreasrák PET-képéhez; a két kórkép elkülönítésében tehát a módszer nem segít.

Jellegzetes szövettani eltérések az interstitialis fibrosis, a periductalis lymphocytás-plazmasejtes beszűrődés és a periphlebitis. A gyulladásos beszűrődés nem egyenletes, megkímélt területek váltakozhatnak éles határral a jelentős morfológiai eltérésű mezőkkel. A gyulladás a közepes és a nagy interlobularis vezetékek subepithelialis mezőjében található, körbefogja a vezetéket és szűkíti a lument. A gyulladásos sejtek elsősorban lymphocyták és plazmasejtek. Immunhisztokémiai vizsgálat alapján a lymphocyták főleg CD4+ T-sejtek kevés CD8+ T- és B-sejttel. Kórjelző értékű az IgG4 pozitív plazmasejtek kimutatása. A szövettani vizsgálat nemcsak az autoimmun pancreatitis kórisméjéhez szükséges, hanem a hasnyálmirigyráktól való elkülönítés legmegbízhatóbb módszere is.

A hasnyálmirigy a szövettani mintavétel számára nehezen megközelíthető szerv. Extrapancreaticus megjelenés esetén az érintett szervekben is lymphocytás-plazmasejtes beszűrődés, periphlebitis és IgG4 pozitív plazmasejtek mutathatók ki, amely kórjelző az IgG4-gyel társult szisztémás sclerotizáló kórképre.

Kórjelző feltételek és elkülönítő kórisme

Az autoimmun pancreatitis kórisméje a klinikai kép, a laboratóriumi, a képalkotó és a szövettani vizsgálatok eredményein, illetve az egyéb, főleg rosszindulatú hasnyálmirigy-betegségek kizárásán alapul. A kórkép számos jellegzetességéből a kórismét elősegítő feltételrendszer szerint (7.73. táblázat) autoimmun pancreatitis igazolható, ha az 1. feltétel mellett a 2-es vagy a 3-as feltétel teljesül. A morfológiai ismérvek jelenléte nélkülözhetetlen a kórisme megállapításához.

7.73. táblázat - 7.73. táblázat. Az autoimmun pancreatitis kórjelző feltételei (Japán Pancreas Társaság)

1. Képalkotó: a pancreas diffúz/körülírt megnagyobbodása és a Wirsung-vezeték diffúz/szakaszos szűkülete a fal egyenetlenségével

2. Laboratórium: szérum IgG vagy IgG4 emelkedés, vagy autoantitestek jelenléte

3. Szövettan:fibrosis, periductalis lymphocytás-plazmasejtes beszűrődés, sok (>10 sejt/nagy nagyítású látótér) IgG4 pozitív plazasejt


Az amerikai feltételrendszerben (HISORt) a szövettani eltérések hangsúlyosabbak, s ha azok teljesülnek, az már önmagában is kórjelző értékű. A szerológiai vizsgálatok és a morfológiai eltérések a HISORt feltételnek is részei. Extrapancreaticus szervi megjelenés és a szteroidra bekövetkező gyors javulás a japán kritériumokban nem szerepel (7.73. táblázat). A szteroid használatát feltételekhez kötik: csak autoimmun pancreatitis megalapozott gyanújakor, az egyéb kóreredetű hasnyálmirigy-betegségek kizárása esetén javasolja és szükséges a regresszió kimutatása is. Az olasz és a koreai kórjelző feltételek további különbségeket tartalmaznak (7.74. táblázat).

7.74. táblázat - 7.74. táblázat. Az autoimmun pancreatitis kórjelző feltételei (HISORt)

Szövettan:

periductalis lymphocytás-plazmasejtes beszűrődés, sok (> 10 sejt/nagy nagyítású látótér) IgG4 pozitív plazmasejt

Képalkotó

Típusos: a pancreas diffúz megnagyobbodása, a kontrasztanyag elhúzódó felvétele, a Wirsung-vezeték diffúz, egyenetlen kontúrú szűkülete

Egyéb: a pancreas körülírt megnagyobbodása/a Wirsung vezeték körülírt szűkülete, pancreasatrophia

Laboratórium

Növekedett szérum IgG4-szint

Egyéb szerv érintettsége:

IgG4 pozitív sejtes beszűrődés és/vagy szteroidra bekövetkező kedvező válasz

Szteroidra adott válasz

pancreaticus/extrapancreaticus megjelenési formák jelentős javulása szteroidra


Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2006, 4; 1010–6.

Az autoimmun pancreatitis és a pancreasrák elkülönítése nehéz feladat (7.75. táblázat). A két kórkép sokban hasonlít: idősebb korosztály betegsége, a vezető tünet mindkét esetben a hasi fájdalom, fogyás, elzáródásos sárgaság, frissen felfedezett diabetes mellitus. A hasnyálmirigy körülírt kiszélesedése, a kettős csatorna jel mindkét kórképre jellemző. Az autoimmun pancreatitis szteroiddal eredményesen gyógyítható, így a betegség pontos kórisméjével elkerülhető a felesleges műtét. A hasnyálmirigyrák szűkítheti a pancreasvezetéket, a vezetékben a kontrasztanyag megakadását vagy helyi mögöttes tágulatot okoz. Az autoimmun pancreatitisre a Wirsung-vezeték többszörös, hosszú, egyenetlen kontúrú szűkülete a jellemző, amelyet nem kísér mögöttes tágulat. A hasnyálmirigy kiterjedt duzzanata gyakori autoimmun pancreatitisben, pancreasrákra azonban ez a megjelenési forma nem jellemző. Laboratóriumi vizsgálatok, mint az IgG4 és a Ca 19-9 meghatározása segíthetnek az elkülönítésben, de kétes esetben szövettani vizsgálattal kell kizárnunk a malignitás lehetőségét.

7.75. táblázat - 7.75. táblázat. Az autoimmun pancreatitis és a hasnyálmirigyrák elkülönítő kórisméje

Autoimmun pancreatitis

Hasnyálmirigyrák

Teljes elzáródás a Wirsung-vezetéken

ritka

gyakori

Vezetékszűkület

többszörös

körülírt

Szűkület utáni tágulat

nincs

kifejezett

Kettős csatorna jel

gyakori

gyakori

Vezeték a térszűkítésben

van

hiányzik

A pancreas kifejezett duzzanata

gyakori

ritka


Kezelés

Egyéb kórokú idült pancreatitisben visszafordíthatatlan szövetpusztulás és fokozatos rosszabbodás tapasztalható, autoimmun pancreatitisben azonban szteroidra jelentős javulás észlelhető. A kezelés hatása már 2–4 héten belül megfigyelhető: a tüneti javulás mellett a laboratóriumi eltérések, a morfológiai kép (a pancreas kiszélesedése, a Wirsung-vezeték és a choledochus szűkülete), a pancreas exokrin és endokrin működése is javul és az extrapancreaticus szervi eltérések is visszafejlődnek. A szteroidra bekövetkező gyors javulás megerősíti az autoimmun pancreatitis kórisméjét.

A prednisolon javasolt kezdő adagja 30–40 mg/nap egy-két hónapig. Az adag 2-4 hetente 5 mg-al csökkentendő, az esetleges visszaesés kivédésére a javasolt fenntartó adag 2,5–5 mg/nap. Szteroidkezelés előtt, diabetogén hatása miatt is, pancreatogen diabetes esetén gondos vércukor-ellenőrzés és inzulin adása javasolt. A szteroid hatásossága laboratóriumi és morfológiai vizsgálatokkal ellenőrizendő. Ha nem következik be egyértelmű javulás, akkor a kórisme felülvizsgálata célszerű.

Elzáródásos sárgaságban az epeelfolyás átmeneti endoszkópos biztosítása szükséges.

Kórjóslat

Autoimmun pancreatitisben a visszafejlődés kezelés nélkül is nagy arányú, 87%-os. Szteroid hatására azonban a visszafejlődés 100%-os, gyorsabban kialakul és a visszatérés aránya is kisebb.

A fenntartó kezelés során, vagy a szteroid elhagyása után a kórkép kiújulása az esetek 17%-ában előfordulhat, ez azonban nagyobb adagú szteroiddal, vagy azathioprinnel (1–2 mg/ttkg/nap) kezelhető. Kőképződés a betegség lefolyása során nem túl gyakori és elsősorban a visszatérő formákban fordul elő.

Az autoimmun pancreatitis visszafordítható. A betegség hosszú távú kórjóslata még nem ismert: az esetek bizonyos százalékában klasszikus idült pancreatitis fejlődhet ki.

Herediter pancreatitis

Dr. Tulassay Zsolt

A herediter pancreatitis autoszomális dominánsan öröklődő betegség, amelyet 1952 óta ismerünk. Nem gyakori eltérés, az elmúlt fél évszázadban kb. száz herediter pancreatitisben szenvedő család adatai szerepelnek az irodalomban. Ennek ellenére a betegség természetes lefolyása máig nem pontosan tisztázott, és az sem ismert, hogy különbözik-e az alkoholos eredetű, vagy egyéb idiopathiás idült pancreatitis természetes lefolyásától.

A kórkép kialakulásáért a proteáz szerin 1 gén mutációi felelősek, amely a kationos tripszinogén átírásában játszik szerepet. A betegség első tünetei már gyermekkorban jelentkeznek, a pancreasenzim szintjének növekedésével járó hasi fájdalommal. Gyakran meszesedő exokrin elégtelenség és diabetes mellitus is kialakul. A hasnyálmirigyrák kockázata herediter pancreatitis több évtizedes fennállása során fokozatosan nő és a 70. életév körül már a 40%-ot is elérheti. A fájdalom megszüntetése az esetek egy részében csak a vezeték sebészi dekompressziója útján lehetséges. A beteg hozzátartozóinak panaszai esetén a herediter idült pancreatitis lehetőségét elsőként kell mérlegelnünk.

A hasnyálmirigy fejlődési eltérései

Dr. Tulassay Zsolt

Cysticus fibrosis

A cysticus fibrosis monogénes eltérés, amely több szervrendszert érint. Az első tünetek jellegzetes esetekben már gyermekkorban jelentkeznek, ritkán előfordul azonban felnőttkorban is. A javuló kezelési lehetőségeknek köszönhetően a betegek 38–40%-a megéri a felnőttkort is. A klinikai kép előterében a légutak elzáródásának tünetei, a hasnyálmirigy exokrin elégtelensége, májkárosodás, bélelzáródás és urogenitális eltérések állnak.

Gyakoriság, genetikai háttér. A kaukázusi népességben a veleszületett anyagcsere-betegségek közül a legjelentősebb, gyakorisága 1/3000 születés. Ez az arány Ázsiában lényegesen kisebb (1/90 000). A cysticus fibrosis autoszomális recesszíven öröklődő eltérés. A betegség a cysticus fibrosis transzmembrán szabályozó (CFTR) fehérje mutációja következtében jön létre, amely a sejtekben a 7. kromoszóma hosszú karján található. A CFTR fehérje 1480 aminosavból álló polipeptid lánc, amely a ciklikus AMP által szabályozott klorid és más ioncsatornák szabályos működéséhez szükséges. A normális CFTR protein a szabályos epithelium plazmamembránjában található. A fehérje leggyakoribb mutációja (a cysticus fibrosis kromoszómák kb. 70%-a) olyan eltérés, amely 508 aminosav helyzetben fenilalanin beépülésének elmaradásával jár. Biokémiai vizsgálatok igazolták, hogy ez a mutáció a CFTR fehérje működésének zavarát okozza. Ennek következtében a klorid- és más ioncsatornák átjárhatósága károsodik, az ionszállítás kórossá válik. A mutáció okozta zavar azonban csak néhány szervrendszerben jelenik meg és okoz klinikai tüneteket. A cysticus fibrosisban észlelhető kóros működésű epithelium normálisan többféle működésű. A légutakban és a distalis bélszakaszon a térfogatot befolyásolja, a verejtékmirigyekben a térfogatot nem, csak a sószállítást változtatja meg, míg a felső bélszakaszon és a hasnyálmirigyben csak a szekrétum térfogatát befolyásoló hatás érvényesül. Ennek megfelelően a klinikai tünetek is változatosak. A közös alap azonban az érintett szövet kóros ionszállítása.

Klinikai tünetek. A légúti tünetek a felső és alsó légutakban egyaránt megjelennek. Az idült sinusitis már gyermekkorban okozhat nasalis elzáródást és rhinorrhoeát. Gyakori az orrpolypok megjelenése is. Az alsó légutak érintettségét a köhögés jelzi, amely állandósul és viszkózus purulens köpet megjelenésével jár. A gyakoribbá váló súlyosabb panaszokkal járó időszakok során a köpet térfogata nő, a légzésfunkciós értékek romlanak, a köhögés állandósul, a beteg testsúlya csökken. Az évek során egyre súlyosabb fellángolások légzési elégtelenséghez vezetnek. A köpet mikrobiológiája jellegzetes. A kórisme megállapításakor a Haemophilus influenzae és a S. aureus a leggyakrabban kimutatható kórokozók. Ismételt antibiotikus kezelést követően a köpetben leggyakrabban P. aeroginosa észlelhető. Számos Gram-negatív kórokozó kitenyészthető, sőt a cysticus fibrosisban szenvedő betegek kb. 50%-ának köpetében Aspergillus fumigatus is kimutatható. E betegek kb. 10%-ában bronchopulmonalis aspergillosis tünetei is megjelennek.

Gyermekekben a tüdő érintettségének első jele a residualis térfogat arányának növekedése lehet. A betegség előrehaladtával az erőltetett vitálkapacitás és az 1 másodperc alatt észlelt erőltetett kilégzési térfogat is változik, az intraluminalis váladék és a légutak idült károsodása és bronchiolitis miatt. A mellkasröntgen korai időszakban a kisebb légutak elzáródása következtében kialakuló hyperinflatiót mutatja, később pedig a nyák intraluminalis lerakódását és bronchiectasiát. A tüdőeltéréshez számos szövődmény is társulhat. A betegek kb. 10%-ában pneumothorax alakulhat ki. Életet veszélyeztető haemoptysis is megjelenhet, amelynek elhelyezkedése bronchoszkóppal sokszor nem állapítható meg. A végállapotban légzési elégtelenség és cor pulmonale alakul ki.

Emésztőrendszeri tünetek. A betegek kb. 10%-ában meconium ileus alakul ki. Az elzáródás leggyakrabban a terminalis ileumban mutatkozik, és a bélsár jelentős folyadékveszteségével magyarázható. A tünetek gyakran appendicitis gyanúját is kelthetik. A betegek kb. 95%-ában a hasnyálmirigy exokrin működésének elégtelensége igazolható. A maldigestio következtében steatorrhoea, a növekedésben való elmaradás, összetett hiányállapot, a zsíroldékony vitaminok hiánya, hypoproteinaemia és anaemia mutatható ki. A hasnyálmirigy béta-sejt működése szabályos maradhat, bár a cysticus fibrosis esetek egy részében korai felnőttkorban hyperglykaemia is kialakul. Az epekiválasztás akadályozottsága következtében a felnőttkort is megért betegek mintegy felében májlaesióval, biliaris cirrhosis megjelenésével is találkozunk.

Genitális tünetek. A férfi betegek kb. 95%-ában azoospermia mutatható ki a vasa deferens elzáródásának következtében. A nőbetegek 20%-a infertilis, a vaskos, szívós cervicalis nyák ugyanis a spermiumok mozgását béníthatja. A betegek egy részében feltehetően a tuba és a méhfal folyadékszállítása is kóros. Ha azonban a terhesség kialakul, az esetek 90%-ában a szülés zavartalan és a szoptatás is normális.

Kórisme. A cysticus fibrosis kórisméjében a mutációk nagy száma miatt a DNS-elemzés nem az elsődleges eljárás. A jellegzetes tüneteken kívül a verejték elektrolittartalmának növekedése kórjelző értékű. A verejték nátrium- és kloridtartalma az életkorral változik ugyan, felnőttben azonban 70 meq/l kloridtartalom olyan jellemző határérték, amely alapján a cysticus fibrosis elkülöníthető más tüdőbetegségektől.

A DNS-meghatározás egyre gyakoribbá válik. A kórjóslat szempontjából is értékelhető genotípus-fenotípus viszony még nem állapítható meg. A delta 508 homozigótaság és a hasnyálmirigy-elégtelenség közötti kapcsolat bizonyítható; a tüdőbetegséggel való kapcsolat azonban nem előrejelző. A típusos klinikai kép ellenére a cysticus fibrosisban szenvedő betegek 1–2%-ában a verejték klórtartalma normális lehet. Az ilyen betegek jelentős részében azonban izzadságmirigyek szekréciója nem változik béta-adrenerg agonista hatására.

Kezelés. A kezelés célja a légutak szabaddá tétele, a fertőzések ellenőrzése, a megfelelő táplálás és a bélelzáródás megelőzése. A génterápia a kórkép oki kezelését jelentené.

A légutakban felszaporodó váladék eltávozását légzőgyakorlatok segíthetik. A cysticus fibrosis az esetek 95%-ában a légúti fertőzések, szövődmények miatt válik végzetessé. Az antibiotikum kiválasztása bakteriológiai vizsgálat alapján célszerű. A légúti fertőzések kezelésére az aeroszol formában alkalmazott antibiotikumok nagy jelentőségűek. A váladék kezelésének mucolyticum adása is fontos összetevője, amelyek sorában az N-acetilcisztein a leginkább hatékony. A légutak összehúzódásának csökkentése béta-adrenerg agonista inhalációjával segíthető. A hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének befolyásolásában a pancreasenzim-pótló kezelés nem nélkülözhető. Az enzimek dózisát a hasi tünetek, a széklet minősége és a beteg testsúlya alapján kell megadnunk. Zsíroldékony vitaminok adása is szükséges lehet. A cysticus fibrosisban szenvedő betegek pszihoszociális gondozása kiemelt fontosságú.

Pancreas divisum

A hasnyálmirigy az embrionális bélcső két diverticulumából fejlődik. A bélcső bal oldalán a pancreas dorsale, jobb oldalán, a máj diverticuluma és bélcső között pedig a pancreas ventrale alakul ki. A növekedésével párhuzamosan a ventralis telep balra fordul, és közvetlenül a dorsalis diverticulum mellé kerül. A hasnyálmirigy a két primodialis telep egyesülésével a második magzati hónapban alakul ki.

A vezetékrendszerek fejlődése párhuzamos a mirigyszövet kialakulásával. Mindkét telepnek külön vezetéke van. A ventralis telep ductusa az epecsatornával együtt nyílik a bélbe, a dorsalis vezeték pedig ettől kissé oralisabban. A két egymástól elkülönült vezeték a bél forgása után is fennmarad. A fő pancreasvezeték a hasnyálmirigytelepek egyesülésekor, a ventralis és a dorsalis vezeték egyesülésével jön létre. Alkotásában a teljes ventralis vezeték és a dorsalis vezeték distalis kétharmada vesz részt. A dorsalis vezeték kezdeti része atrophizál; előfordul azonban, hogy a lumene nem záródik el és ilyenkor egy másik összeköttetés is fennmarad a pancreas és a duodenum között: a ductus Santorini.

A pancreas divisum esetében a hasnyálmirigy telepei és vezetékei nem egyesülnek és a pancreas az embrionális életre jellemző fejlődési állapotban marad. Az epeutak és a ventralis pancreasvezeték a Vater-papillán, a hasnyálmirigy corpusát és a farki részt a béllel összekötő dorsalis vezeték pedig a járulékos papillán nyílik a bélbe (7.54. a–b ábra). A két pancreasvezeték-rendszer között általában nincs összeköttetés, ritkán azonban másodlagos csatornák révén kialakulhat kapcsolat a fővezetékek között. A pancreas divisum a hasnyálmirigy leggyakoribb fejlődési rendellenessége. Gyakorisága 3–6%-ra tehető. Az esetek jelentős részében nem okoz panaszt. Az ERCP elterjedésével párhuzamosan azonban kiderült, hogy akut recidiváló pancreatitis vagy idült obstruktív pancreatitis keletkezésének oka lehet. Keletkezésükre vonatkozóan az a feltevés vált elfogadottá, hogy a döntő kóreredeti tényező a járulékos papilla relatív szűkülete. A szűk átmérőjű nyílás ugyanis elégtelen a dorsalis szegmentumban keletkező nedv továbbítására, amelynek következtében az intraductalis nyomás átmenetileg megnő, pangás alakul ki, jellegzetes tünetcsoportot okozva.

7.54. a. ábra. Pancreas divisum. a) A Vater-papilla katéterezésével a pancreas divisum ventralis vezetéke ábrázolható. b) A járulékos papilla katéterezésével a dorsalis vezetékbe jutott a kontrasztanyag, amelynek a distalis szakaszán idült pancreatitisre jellemző eltérés, kaliberegyenetlenség látható

7.54. b. ábra.

Felismerésében az ERCP az alapvető eljárás. A major papillán át csak a ventralis pancreas gracilis, szerteágazó, rövid ágrendszere ábrázolható. A dorsalis hasnyálmirigy hosszú vezetéke viszont csak a járulékos papilla katéterezésével vizsgálható. A panaszokat is okozó pancreas divisum esetekben tüneti kezelés az elsődleges. Ha azonban a járulékos papilla relatív szűkülete bizonyítható, endoszkópos vagy sebészi úton végzett sphincterplasztika segítheti a tünetek megszűnését.

Pancreas anulare

A hasnyálmirigy olyan fejlődési rendellenessége, amelynek során a pancreas ventralis szigetének forgása az embrionális életben nem következik be. Ennek következtében a pancreasszövet gyűrűszerűen fogja körül a duodenumot és bélelzáródást okozhat. A tünetek gyakran már csecsemőkorban mutatkoznak. Az esetek egy részében azonban csak fiatal felnőttkorban kerül sor a kórismére. Tünetei az étkezést követően érzett teltségérés, epigastrialis fájdalom, a hányinger és a hányás. A pancreas anularéhoz gyakran társul heveny pancreatitis és nyombélfekély. A kezelés sebészi, retrocolicus duodenojejunostomia a leginkább elfogadott eljárás, bár gastroenterostomiát is végezhetnek.

Irodalom

1. Abou-Assi, S., O’Keesze, S.J.: Nutrition in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2001; 32.

2. Arguedas, M.R., Dupont, A.W.: Where do ERCP, endoscopic ultrasound, magnetic resonance cholangiography and intraoperative cholangiography fit in the management of acute biliary pancreatitis? A decision analysis model. Am J Gastroenterol 2001, 96; 2892.

3. Beger, H.G. Warsaw, A.L. Büchler, M.W. Carr-Locke, D.L., Neoptolemos, J.P., Russel, Ch., Sarr, M.G. (eds.): The Pancreas. Blackwell Science Ltd., 1998.

4. Bhatia, M., Brady, M.: Inflammatory mediators in acute pancreatitis. J Pathol 2000, 190; 117.

5. Büchler, M., Uhl, W. Malfertheiner, P., Sarr, MG. (eds.): Diseases of the Pancreas. Karger, 2004.

6. Forsmark, C.E., Baillie, J.: AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology, 2007, 132; 2022.

7. Masci, E., Mariani, A.: Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A meta-analysis. Endoscopy 2003, 35; 830.

8. Pandol, S.J., Saluja A.K., Imrie, C.W., Banks, P.A.: Acute pancreatitis: bench to the bedside. Gastroenterology, 2007, 132; 1127.

9. Sakorafas, G.H., Tsiotou, A.G.: Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis: current concepts. J Clin Gastroenterol 2000, 30; 343.