Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Akut appendicitis

Akut appendicitis

Dr. Altorjay István

Az akut appendicitis, a féregnyúlvány heveny gyulladása a leggyakoribb heveny hasi sebészeti kórkép, ami a lakosság kb. 5%-át érinti élete folyamán. A második és a harmadik évtizedben fordul elő leggyakrabban, de ritkán bármely életkorban jelentkezhet. Kezeletlen esetben elhalás, átfúródás és következményesen tályog, illetve hashártyagyulladás alakulhat ki. A nemek között lényeges különbség nincs, bár pubertás idején a fiúk 3:2 arányú túlsúlyát figyeltek meg. A halálozás Európában és az Egyesült Államokban az elmúlt évtizedekben fokozatosan csökkent, 1941-ben 8,1/100 ezer lakosról, 1970-ben 1/100 ezer lakosra. Abszolút előfordulása is mintegy 40%-kal lett kevesebb 1940 és 1960 között, azóta azonban már érdemben nem változott. A fejletlenebb világban, főleg Afrika egyes területein az appendicitis előfordulása ritkább. Magyarországon évente 100–110 ember hal meg akut appendicitisben. Ez a szám figyelemre méltó, ha arra gondolunk, hogy az időben végzett műtét kockázata lényegesen kisebb, mint a szövődményeké.

Kórélettan

Korábban a féregnyúlvány lumenének elzáródását tekintették a legfontosabb kóroki tényezőnek, bár ez az eseteknek csak 40%-ában volt igazolható. A folyamat első lépése a nyálkahártya kifekélyesedése, aminek hátterében vegyes enteralis bakteriális flóra kóroki szerepe a leggyakoribb, de egyes vizsgálatok szerint virális eredet is előfordul, illetve például a Yersinia-fertőzés lehetősége is felmerül. Ha a lumen valóban elzáródik, akkor ezért túlnyomórészt székletrög (fecalith) a felelős, de mellette rostok, paraziták, daganat – főleg carcinoid –, megkövesedett báriumos kontrasztanyag is szerepet játszhatnak. Közben a nyáktermelés folytatódik a lezáródott féregnyúlványban, amely az intraluminalis nyomás fokozódásához vezet, akár 60 vízcm-t is elérhet. Ez rontja a fal vérellátását, miközben a baktériumok szaporodnak, ezek együttes eredménye a fekély, majd az elhalás és az átfúródás, általában 24–36 órán belül. Ha a folyamat lassabban halad előre, a környező szervek, a terminalis ileum, a cseplesz letokolják a régiót és így körülírt tályog alakul ki, míg gyorsabb lefolyás esetén a szabad hasüreg felé halad a folyamat és diffúz hashártyagyulladást okoz. Az elsődlegesen perityphlitises tályog esetenként sipolyképződéssel járhat a húgyhólyag, illetve a környező belek felé. Előfordul, hogy az appendicitis a Crohn-betegség első megnyilvánulása. Bár leírnak krónikus gyulladásos folyamatokat is az appendixben – pl. tuberculosis, amoebiasis, actinomycosis –, ezek típusosan nem okoznak jellegzetes, jobb oldali, elhúzódó hasi panaszt. Nem kizárt azonban a visszatérő akut appendicitises folyamat sem, amikor korábban jegeléssel, antibiotikummal sikerült a gyulladásos folyamat teljes megnyugvását elérni.

Klinikai tünetek

A kórelőzmény tisztázása és a tünetek jelentkezési sorrendje fontos a pontos kórisme felállításában. Az első tünet zsigeri jellegű hasi fájdalom, amelyet az appendix összehúzódása, illetve a lumen feszülése okoz. Rendszerint a köldök körül, vagy az epigastriumban jelentkezhet, sürgető székelési inger kíséretében, de a székelés nem szünteti meg a fájdalmat, amely ebben a tompább formában akár 4–6 órán át is tarthat. Ha a gyulladás a fali hashártyára terjed, a fájdalom erősödik, állandósul, mozgásra, köhögésre fokozódik és a coecumtájon válik kifejezetté. Étvágytalanság jellemző, nausea és hányás az esetek kétharmadában jelentkezik. Ha a gyulladt appendix a sigma közvetlen szomszédságában helyezkedik el, megtévesztően hasmenés, ha húgyhólyag mellett, gyakori vizelés is jelentkezhet. A terhesség második felében a fájdalom a jobb bordaív alá is helyeződhet. Fizikális vizsgálattal nyomásérzékenység észlelhető, az appendixnek megfelelően, tehát kissé változatosabb területen, típusosnak az ún. McBurney-pont tekinthető: a köldököt a spina iliaca anteriorral összekötő vonal külső és középső harmadának találkozásánál. Ha az appendix mélyen a kismedencébe lóg, csupán a rectalis vizsgálat során jelentkezik a fájdalmasság. Az ún. pozitív psoas jel – nyújtva felemelt alsó végtag mellett az ellenoldalinál jóval kifejezettebb nyomásérzékenység a jobboldali alhasban – továbbá a Blumberg-tünet (a mélyen benyomott sigmatájék hirtelen felengedésekor a coecumtájon jelzett fájdalom) és a Rovsing-tünet (a colon descendens felfelé történő összenyomódása során fájdalom jelentkezése a McBurney-ponton) rendszerint már előrehaladottabb folyamatban észlelhető, csakúgy mint a coecumtáji izomvédekezés. Idősekben megtévesztően szerény tünetek mellett is átfúródhat az appendix. A hőmérséklet eleinte csak kissé emelkedett, bár a rectalis és axialis hőmérséklet összehasonlítása és az előbbi 0,5 foknál nagyobb eltérése gyanújelnek tekinthető. 38 °C fölötti láz átfúródás mellett szól. Tapintható coecumtáji térfoglalás eleinte nem jellemző, inkább daganat vagy Crohn-betegség mellett szól, ha azonban a betegség kezdetétől számított 3–4 nap után jelenik meg, akkor fedett átfúródás környezetében kialakuló gyulladásos konglomerátumot jelezhet. A tünetek jelentkezésétől számított 24 órán belül az átfúródás ritka, 48 óra után azonban már eléri a 80%-ot. Laboratóriumi leletek közül a gyorsult süllyedés és növekedett CRP, leukocytosis (16–18 G/l) és a vérkép balra toltsága figyelhető meg, 20 G/l fölötti leukocytaszám átfúródásra utalhat. Hasi ultrahangvizsgálat során megnagyobbodott, megvastagodott falú féregnyúlvány látható. A vizsgálat az elkülönítő kórisme szempontjából is fontos: petefészekcysta, ectopiás terhesség, tuboovarialis tályog kimutatásában van jelentősége. Atípusos formában is jelentkezhet appendicitis az esetek kb. 30%-ában. Főként a 2–3 év alatti kisgyermekek, az idősek és a terhesek igényelnek különös figyelmet. Kétéves kor alatti gyermekeknél az átfúródás és az általános hashártyagyulladás az akut appendicitises esetek 70%-ában fordul elő, tehát minden hasmenéssel, hányással és hasi fájdalommal jelentkező gyermek esetében mérlegelnünk kell az akut appendicitis lehetőségét. Időseknél a tünetek enyhébbek lehetnek, ezért gyakoribb a késlekedés, ennek következtében 70 év fölött 30% az átfúródás előfordulási aránya. Időseknél fordul elő az is, hogy fájdalmas coecumtáji rezisztencia formájában már elsődleges periappendicularis tályoggal, vagy 5–6 nappal korábban átfúródott appendix okozta vékonybélileusszal találkozunk. Terhesség idején az appendicitis előfordulási gyakorisága 1:1000. Itt is a késlekedő kórismézés a fő veszély a hasi panaszok miatt, a harmadik trimeszterben pedig az appendix rendszerint a jobb bordaív alá kerül, így a fájdalom helye lehet megtévesztő. Terhesség idején különleges jelentőségű az időbeni kórismézés, hiszen a hashártyagyulladás nemcsak az anyát, hanem a magzatot is veszélyezteti.

Elkülönítő kórisme

Az akut appendicitis gyanúja szinte minden akut hasi fájdalmat okozó kórkép esetén felmerül, ezért a diagnosztikus pontosságot még tapasztalt klinikusok esetén is csak 75–80%-ra becsülik. A késlekedés növeli a halálozást: nem átfúródott appendicitis esetén 0,1%, míg átfúródott appendicitis esetén már 3%, de idősekben akár 15–30% is lehet. Kétséges esetekben 4–6 óra megfigyelés megengedhető. A leggyakoribb tévesztések sorrendben a következők: mesenterialis lymphadenitis, organikus betegség hiánya, akut medencei gyulladásos folyamatok, megrepedt Graaf-tüsző, illetve sárgatesttüsző, extrauterin terhesség, tuboovarialis tályog, akut gastroenteritis. Ritkábban előfordul még akut cholecystitis, pancreatitis, átfúródott nyombélfekély, ureterkő, leszorításos ileus és pyelonephritis.

A kismedencei, gyulladásos folyamatoktól való elkülönítés nehéz, segíthet azonban az, ha Neisseria gonorrhoeae tenyészett ki a genitáliákból, vagy a ciklus közepén járunk, az utóbbi esetben Graaf-tüsző repedésére is gondolhatunk (ilyenkor láz és a fvs.-szám emelkedése nem jellemző), pozitív terhességi teszt tubaterhességre, esetleg tubarepedésre utal. Petefészekcysta csavarodása, illetve endometriosis is utánozhatja az akut appendicitis klinikai képét. Az akut mesenterialis lymphadenitis magasabb lázzal, hasi nyomásérzékenységgel és diffúz fájdalommal jár. Hátterében Yersinia pseudotuberculosa- vagy Y. enterocolitica-fertőzés állhat, amely szerológiai vizsgálattal tisztázható, ilyenkor hányás ritkábban jelentkezik. Az akut gastroenteritis profúz hasmenéssel, gyakran nauseával jár, de hiányzik a körülírt, jellegzetes nyomásérzékenység, inkább tenesmus jellemző. A Meckel-diverticulitis szintén nehezen különíthető el az akut appendicitistől. Az ureterkövesség gyanúja esetén a vizeletüledék vizsgálata segíthet.

Kezelés

Kábító fájdalomcsillapító és antibiotikum adása helytelen, ha még nincs egyértelmű kórisme, mert elfedhetik az átfúródást, késleltethetik a kórisme felállítását. Appendicitis acuta simplex, seu catarrhalis esetében a kezelés egyértelműen a minél korábbi appendectomia. Peritonitis acuta circiumscripta esetén, ha savós-gennyes perityphlitises izzadmány észlelhető és a féregnyúlványon is empyema, kezdődő elhalás figyelhető meg, kissé hosszabb előkészítésre lehet szükség. Abscessus periappendicularis esetén feltárás szükséges, szerencsésebb esetekben a tályogűr drenálása során nem szükséges a szabad hasüreget megnyitni, korábban előfordultak Douglas-tályogok, illetve subphrenicus tályogok is, az utóbbi esetben további szövődményként pylephlebitis és májtályog is, és ezek az esetek az antibiotikum-korszak előtt általában végzetes kimenetelűek voltak. Az infiltratum periappendiculare, a fájdalmas, tapintható rezisztenciával járó appendicitis az egyetlen kórforma, amelyben az akut műtét nem tanácsolt, mert a friss, gyulladásos phlegmonéban igen nehéz a tájékozódás és a belek szakadékonnyá válnak. Ilyenkor széles spektrumú, összetett antibiotikus kezelés (pl. cephalosporin + metronidazol + aminoglikozid), jeges tömlő, néhány napos táplálkozási tilalom a követendő eljárás. Ez alatt a folyamat megnyugodhat, az infiltrátum akár fel is szívódhat, vagy beolvadás, valódi tályog alakul ki, amely már megnyitható. A megnyugvó esetekben is mérlegelendő 3 hónap után à froid állapotban az appendectomia elvégzése.

Irodalom

1. Silen, W., Gearhart, S.L.: Acute appendicitis and peritonitis. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 1914.