Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Heveny bélelzáródás

Heveny bélelzáródás

Dr. Altorjay István

A heveny bélelzáródás, az ileus lényege a bélhuzam megszokott, gördülékeny működésének, mozgásának, illetve a béltartalom továbbításának fennakadása. A kialakuló, súlyos állapotot többféle módon osztályozhatjuk. Fontos annak a megállapítása, hogy az akadály a vékonybélben, vagy a vastagbélben alakult-e ki, a kialakuláshoz vezető kórokok alapján pedig beszélhetünk mechanikus és nem mechanikus ileusról. A mechanikus ileus tovább csoportosítható attól függően, hogy az elzáródást a bélhuzamon kívüli tényező, vagy belső akadály idézte-e elő. A külső tényezők között főként az összenövések (adhézió), sérvek (incarceratio), leszorítás (strangulatio) említhetők, de ritkábban előfordulnak még csavarodások (volvulus), külső nyomás (pl. tályog, peritonealis carcinosis) okozta akadályozottság és betüremkedések (invaginatio) is. A belső tényezők egyik csoportját a bélfallal összefüggő okok képezik, mint a diverticulosis, a daganatok, illetve a veleszületett vagy gyulladásos eredetű szűkületek, hegesedések (pl. Crohn-betegségben) és a sugárártalom. A lument elzárhatják egyéb, a fallal nem közvetlenül összefüggő eltérések is, mint például epekő, bezoár, idegen test, vagy idős, fekvő, pl. parkinsonos betegekben koprostasis okozta obturatio. A mechanikus ileusok 70–80%-a a vékonybélben, 20–30%-a a vastagbélben alakul ki. A vékonybél mechanikus ileusainak közel háromnegyede összenövés és különböző (femoralis, inguinalis, hasfali) sérv miatt alakul ki, míg a vastagbélben a carcinoma, a diverticulosis és a csavarodás állnak az első három helyen, együttesen mintegy 90%-ot adva. A nem mechanikus eredetű ileus, másnéven funkcionális ileus, amelynek két fő formáját különíthetjük el, a paralyticus ileust (másnéven adinámiás bélelzáródás) és a spasztikus ileust (másnéven dinamikus bélelzáródás). Az utóbbi igen ritka forma, tartós, nagyfokú bélösszehúzódás miatt alakulhat ki, amelynek hátterében nehézfém-mérgezés, porphyria, uraemia, esetleg extrém fokú fekélyesedés állhat. Jóval nagyobb jelentőségű a paralyticus ileus, amelynek okait két fő csoportba sorolhatjuk:

A paralyticus ileus hasűri okai:

• reflex mechanizmusok: hasi műtétek, sérülések és veseátültetés után;

• gyulladásos okok: akut pancreatitis, cholecystitis, epés és gennyes peritonitis, hasi tályog, hasűri vérzés, toxikus megacolon, appendicitis;

• vérellátási zavarok: akut és idült mesenterialis keringészavar;

• retroperitonealis okok: veseköves roham, pyelonephritis, phaeochromocytoma, retroperitonealis haematoma;

• egyéb: bél pseudoobstructiója.

A paralyticus ileus nem hasüregi okai:

• reflex mechanizmusok: koponyaműtétek után, csigolyatörések, bordatörések, medencesérülések, égési sérülések, tüdőembolia, nyitott szívműtétek;

• gyógyszeres okok: nyugtatók, opiátok, triciklikus antidepresszánsok, antikolinerg gyógyszerek, kemoterapeutikumok;

• anyagcsere okok: sepsis, elektrolitzavarok, uraemia, diabeteses ketoacidosis, légzési elégtelenség, porphyria, ólom- és higanymérgezés, sarlósejtes vérszegénység.

Az Ogilvie által leírt bél pseudoobstructiót is nehéz néha elkülönítenünk a funkcionális ileustól. A pseudoobstructiónak akut és krónikus formáját különböztetik meg, de ismeretes elsődleges és másodlagos csoportosítás is. A kórkép lényege a jobb colonfél jelentős levegős dilatációja, organikus distalis sérülés nélkül, bélhűdésnek nincs kimutatható hasűri oka. Mai ismereteink szerint az interdigestiv motoros komplexus zavaráról és nem összehangolt összehúzódásról van szó, amelyeknek myogen vagy neurogén ok állhat a hátterében. Felismerése azért is fontos, mert kezelése során a dekompressziót endoszkópos úton, szondával célszerű megoldani, műtéti beavatkozás általában nem indokolt.

Kórélettani háttér

Ileus esetén a bél tágulatát az elzárt szakaszban, illetve ettől proximalisan felhalmozódó gáz és folyadék okozza. A bélben lévő gáz háromnegyede lenyelt levegőből származik, amelynek döntő összetevője a nitrogén, ez pedig alig szívódik fel a bélhuzamból, ezért eltávolítása folyamatos leszívást igényelhet. A folyadék az emésztett táplálék mellett nyálat, emésztőnedveket is tartalmaz. Az elzáródás első 12–24 órájában a lumenből a vérbe történő nátrium- és vízfelvétel folyamatosan csökken, majd 24 óra után megfordul, és éppen a lumen felé indul a nátrium és a víz kiválasztása. Ennek következtében az alapnyomás a normális 2–4 vízcm-ről 8–10 vízcm-re nő, de egy lezárt kacs felé induló perisztaltikus hullám során akár 30–60 vízcm-ig is fokozódhat. Leszorítás, illetve sérvbe történő kizáródás esetén két végén egyaránt lezárt vékonybélkacs is kialakulhat, ekkor a bélkacs vérellátása is sérülhet. Bár a vastagbél esetén ilyen, két végén egyaránt lezárt bélkacs nem alakul ki, ha a Bauchin-billentyű jól zár, mégis jelentős tágulat jöhet létre, főként a coecumkúp területén. Ilyenkor a coecumkúp intramuralis vérellátása kerülhet veszélybe, ennek következtében leginkább a vakbél elülső falán alakul ki elhalás. Az ileust okozó bélszakaszon a vérellátás romlása következtében a bélfal átjárhatóvá válik, megindul a bakteriális áthelyeződés, először a mesenterialis nyirokcsomókban, majd a portalis rendszeren keresztül szisztémásan. Az ischaemiás bélfalon elhalás, majd átfúródás jöhet létre, amely peritonitishez vezet. A jelentős tágulat a rekeszt is felnyomja, amelynek csökkenő ventiláció és következményes atelectasia az eredménye. A folyadék- és eletrolitvesztés szélsőséges esetekben hypovolaemiához, hemokoncentrációhoz, veseelégtelenséghez, majd shockhoz és halálhoz vezethet. A folyadékvesztés okai még a hányás, a bélfal oedemája, ascites és a szisztémás vénás visszafolyás romlása is. A döntő elektrolitvesztés a káliumhiány. A bélfal pangása intraluminalis vérzést is okozhat.

Klinikai tünetek

A vékonybél mechanikus elzáródását a köldök körüli, görcsös hasi fájdalom jellemzi, amely annál kifejezettebb, minél magasabban van az elzáródás. A fájdalom rohamokban jelentkezik, míg a köztes időszakokban a beteg fájdalommentes lehet. Esetenként a fájdalom fellépésekor fokozott bélmozgás is hallható. Leszorítás esetén a fájdalom helyileg körülírtabb, állandóbb, kevésbé görcsös jellegű. Hányás szinte minden esetben előfordul, de annál korábban lép föl és annál profúzabb, minél magasabban van az elzáródás. Kezdetben epét és nyákot tartalmaz, később, illetve ha az elzáródás az ileum alsóbb részén található, megjelenik a miserere, a bélsárhányás. Jellemző a gyakori csuklás is. Teljes elzáródásra a széklet és a flatulentia hiánya jellemző, bár korai időszakban még elképzelhető kevés székürítés, és kisebb hasmenés is. Véres széklet ritka, inkább intussusceptio esetén észlelhető. A vastagbél mechanikus elzáródására is kólikaszerű, görcsös fájdalom jellemző, amely azonban enyhébb, idősekben akár hiányozhat is. Hányás ritkábban fordul elő, inkább a folyamat későbbi szakaszában és paradox módon bélsárhányás nem jellemző. A székelési szokások megelőző időszakbeli megváltozása, esetleg véres széklet jelentkezése azért nem ritka, mert az ileus hátterében főként carcinoma és diverticulitis áll. A tünetek lassabban haladnak előre, a teljes székrekedés és a szélürítés hiánya több nap múlva alakulhat ki. A coecumtáji csavarodás klinikai képe inkább a vékonybélileusra emlékeztet, míg a sigma csavarodása esetén a puffadás, a meteorismus és csekély fájdalom a típusosabb. A paralyticus ileusra a görcsös fájdalom hiánya és a puffadás, a distensio okozta hasi kényelmetlenségérzés, diffúz fájdalom a jellemző. Hányás gyakran fordul elő, de ritkán súlyos, és nem kötelező a teljes székrekedés és flatulentia hiánya sem. Alapvetően kísérőjelenségről van szó, ezért fontos a kórelőzmény, a társuló betegségek, a szedett gyógyszerek pontos ismerete.

Fizikális lelet

Az ileus valamennyi formájára a hasi distensio a jellemző, amely annál kifejezettebb, minél mélyebben van az elzáródás, tehát a colon esetén markánsabb, míg a jejunumban lévő, főleg leszorításos elzáródások esetén alig észlelhető. A nyomásérzékenység mérsékelt, a hőemelkedés a 38 oC-ot csak akkor haladja meg, ha peritonealis kontamináció történt. Shock, izomvédekezés, láz általában késői tünet. Fontos a sérvkapuk alapos vizsgálata; a térfoglalás itt kizáródás mellett szólhat. Egyéb helyeken is a két végén lezárt, folyadékkal telt bélkacs tapintható terimeként jelenik meg. Paralyticus ileus esetén a has betapintásakor gyakran loccsanás váltható ki. A hallgatózás fontos része a vizsgálatnak, a fájdalommal párhuzamosan fokozódó bélmozgás inkább elzáródás, leszorítás mellett szól, amely később, a bélfal „kimerülése” során elnémulhat. Az ún. néma has tehát nem kizárólag paralyticus ileusban fordulhat elő.

Laboratóriumi leletek, képalkotó eljárások: leukocytosis (16–18 G/l fölötti fvs.-szám), balra tolt vérkép inkább leszorítás esetén figyelhető meg, és a folyamat előrehaladottabb voltára utalhat. Az amiláz növekedett szérumszintje is jellemző ileusra. A képalkotó eljárások közül jelentős a has natív röntgenfelvétele, amelyet álló helyzetben kell elvégeznünk. 4–5 órával a panaszok kezdete után teljes, de nem leszorításos jellegű, mechanikus vékonybélileusban a kép jellegzetes, levegővel és folyadékkal telt, kitágult vékonybélkacsokat látunk, a folyadéknívók lépcsőzetesen helyezkednek el, és a vastagbélben nincs, vagy alig észlelhető gáz jelenléte. Nem ennyire jellemző a leszorítás esetén megfigyelhető röntgenkép, ekkor ugyanis a peritonealis folyadék fedettséget okozhat. Előfordul azonban az is, hogy a lezárt, tágult bélszakasz bab formájú tömegként jelenik meg. Részleges mechanikus vékonybélelzáródás elkülönítése a paralyticus ileustól radiológiai kép alapján már nem egyszerű, mert mindkét esetben levegő észlelhető a vékony- és a vastagbélben egyaránt, bár a colondistensio paralysis esetén kifejezettebb. Ilyenkor CT, esetleg vízoldékony kontrasztanyaggal végzett vizsgálat segíthet a kórisméhez. Vastagbélelzáródáskor, ha a Bauchin-billentyű jól működik, a natív hasi röntgenfelvételen a gázosodás és a nívók a vastagbélben láthatók. Kolonoszkópia és irrigoszkópia következhet a kórisme pontosítására, kivéve ha átfúródás gyanúja merül föl. Ha a Bauchin-billentyű nem zár tökéletesen, a hasi röntgenkép a paralyticus ileusra emlékeztet. Ekkor a kórisméhez kolonoszkópia szükséges. Magasabban lévő vékonybélelzáródás esetén a passzázsvizsgálat báriumos kontrasztanyaggal elvileg végezhető, vastagbélileus gyanúja esetén báriumos kontrasztanyag szájon át nem adható.

Kezelés

Az akut vékonybélelzáródás általános halálozása 10%, de a leszorításos ileus esetén ez 20–70%. A teljes elzáródás legfőbb gyanújelei a szelek megállása, a teljes székrekedés, natív hasi röntgenen a levegő hiánya a distalis bélszakaszokban. Mivel a leszorításos elzáródás a vékonybélben mindig teljes, így ennek gyanúja esetén sebészi feltárás szükséges, megfelelő előkészítés után. Ennek során dekompresszió céljából nasogastricus szondát helyezünk le, és megszüntetjük az elektrolit- (döntően a kálium) és vízháztartás zavarait. Széles spektrumú antibiotikum adása is indokolt lehet, főleg peritonealis érintettség gyanújakor. Leszorítás esetén a műtét halasztása hiba. Konzervatív kezelésre akkor vállalkozhatunk, ha az elzáródás nem teljes, esetleg a közelmúltban ileus miatt végzett műtét posztoperatív szakaszában vagyunk, illetve kezelt diffúz peritonitis utáni részleges elzáródás állhat fent. A colon mechanikus ileusának halálozása 20% körüli. Itt is az időben elvégzett műtét a követendő eljárás, de előfordulhat, hogy nem teljes lezáródás esetén, elegendő dekompresszió biztosításával a műtét halasztható, a tökéletesebb előkészítés érdekében. Ekkor a beteg szájon át már nem táplálkozhat. A dekompresszió nasogastricus szonda mellett a rectumon át bevezetett öntáguló stent, dekompressziós kanülök segítségével történhet. Ha a vastagbél elzáródása teljes, akkor azonnali műtét indokolt, ha a natív hasi röntgenfelvételen a coecum átmérője a 10 cm-t meghaladja, elhalás lehetőségére is gondolnunk kell. Korábban először tehermentesítő coecostomát helyeztek föl, és második lépésben távolították el a bal colonfélben lévő elsődleges elváltozást. Az utóbbi években azonban hatékony bélmosó eljárások kifejlesztésével már törekednek az egy ülésben történő bal oldali hemicolectomiára. Paralyticus ileus esetén a kórjóslat jobb, itt dekompresszió mellett az alapbetegség kezelése, illetve gyógyszeres bélmozgatás (metoclopramid, panthotensav [acetil-kolin-felszabadulás serkentése]), neostigmin 0,5 mg iv. 2–6 órán át [kolinészteráz gátlás], Caeruletid 40 µg iv. 2–6 órán át [közvetlen simaizom-serkentés]) alkalmazható eredményesen.

Irodalom

1.Silen, W., Gearhart, S.L.: Acute intestinal obstruction. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 1912.