Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Egyéb bélbetegségek

Egyéb bélbetegségek

Diverticulosis

Dr. Banai János

A vastagbél diverticulosisa a fejlett országokban gyakori. A colonfal szerzett eltérése, amelynek lényege az, hogy a mucosa és a submucosa a muscularis rétegen át kiboltosul, így nem valódi, hanem pseudodiverticulum keletkezik. Leggyakrabban a vastagbél falának leggyengébb helyén, az erek átlépési pontján alakul ki. Számuk egy és több száz is lehet, nagyságuk általában 5–25 mm, de hatalmas méretet is elérhetnek.

Epidemiológia, kóreredet

A diverticulosis gyakoriságát nehéz megítélni, mert az esetek többségében nem okoz panaszt. Előfordulását a fejlett nyugati civilizációkban 30–40% körülire, míg a fejlődő országokban 1–4%-ra becsülik. Különbség van az elhelyezkedésben is. A nyugati lakosságban 90%-ban bal oldali, döntően a sigmabelet érintő diverticulosis fordul elő, míg Ázsiában gyakrabban jelenik meg a jobb colonfélben. A prevalencia a kor előrehaladtával nő, 40 év alatt 10%-nál kevesebb, 80 év felett 50–66% körül van.

Kialakulása minden részletében nem tisztázott. Valószínűleg genetikailag is befolyásolt összetett kölcsönhatásról van szó a colon felépítése, motilitása és az étrendi tényezők között. Döntő szerepe lehet a rosthiánynak, amit az előfordulás gyakorisága és a földrajzi, a táplálkozási tényezők közötti összefüggés támaszt alá. A nyugati típusú táplálkozás mellett a béláthaladás ideje hosszabb, a széklettömeg viszont kevesebb, mint a gazdag rosttartalmú étrend esetén. Rostszegény étrend hatására az intracolicus nyomás nő, ami a sérv képződést elősegíti. Alkati tényező is szükséges a diverticulosis kialakulásához. Ezt támasztja alá az, hogy azonos körülmények között élő, diverticulosisban szenvedő és nem szenvedő egyének között nem találtak különbséget az áthaladási időben és a széklettömeg nagyságában. Diverticulosisban a colon nyomása és motilitása viszont fokozottabb, mint az egészségeseké.

A diverticulosisos colon izomrétege megvastagodott, a taeniák megrövidültek. A szövettani vizsgálat nem igazol izomhypertrophiát, de elektronmikroszkóppal fokozott elasztinlerakódás figyelhető meg. Hajlamosító tényező a kötőszöveti eltérés is. A kor előrehaladtával a III. típusú kollagén-összetétel megváltozik, a bélfal gyengül.

Klinikai kép

A diverticulosisos egyének többsége (75–80%) egész élete során panaszmentes. A panaszok változatosak lehetnek. Az enyhe, visszatérő hasi fájdalomtól, kényelmetlenségérzéstől a súlyos, akár életveszélyes szövődményekhez (átfúródás, peritonitis, tályog, vérzés) vezető változatos kép megjelenése lehetséges. A klinikai beosztás ezt a sokféleséget tükrözi:

• diverticulosis (diverticulitis) – panaszmentes egyén, akinél az anatómiai eltérés véletlenül derült ki.

• diverticulosis betegség – a diverticulosis következtében különböző fokú panasz következik be

– tünetes (panaszt okozó), nem szövődményes betegség,

– visszatérő tüneteket okozó betegség,

– tüneteket okozó, szövődményes betegség.

Az érintett egyének többsége a diverticulosis állapotúak közé tartozik, és csak kb. 20%-uk diverticulosis beteg. Döntő hányaduknak csak fájdalma van, amely különböző fokú és gyakoriságú lehet. A betegek kb. 20%-ában alakul ki valódi diverticulitis az életük folyamán. Kis részükben a gyulladás további szövődményei (tályog, phlegmone, átfúródás, peritonitis, szűkület, elzáródás), vagy vérzés jelentkezhetnek. A betegek mindössze 1–2%-a igényel kórházi ellátást és kb. fél százalékuk sebészi kezelést.

A panaszok kialakulásának oka valószínűleg gyulladás akkor is, ha nyilvánvaló diverticulitis nem áll fenn. Az egyszerű panaszos betegben is igazolható enyhe krónikus bélgyulladás, ami szenzoros és motoros működési zavart vált ki. Igazolható bakteriális túlburjánzás is, amit a diverticulumok okozta pangás tart fenn. A fokozott érzékenység és simaizom-hypertrophia okozta motilitásváltozás a panaszokat nemcsak kiváltja, hanem fenn is tartja.

A panaszos, nem szövődményes betegek többségének bal oldali alhasi fájdalma van. A diverticulosis és panaszok közötti összefüggés megállapítása nem könnyű. A fájdalom az étkezésre általában fokozódik, széklet, vagy gáz ürülése után enyhül. Székrekedés, puffadás gyakoribb, mint a hasmenés. Előfordul az is, hogy a hasi feszülés a coecum, illetve colon ascendens vetületének megfelelően jelentkezik, hiszen a vastagbél leginkább itt tágulhat.

A panaszos, szövődményes betegség leggyakoribb formája a diverticulitis. Jellemző tünete az erős hasi, sigmatáji fájdalom, amely állandó vagy intermittáló lehet. Kísérheti a székelési szokás változása. Hőemelkedés, láz az akut gyulladás jele. Étvágytalanság, hányinger, hányás is előfordul. A haematochesia ritka. Bal oldalon az alhasban tapintható terime jelenhet meg. Az elkülönítő kórismében nőgyógyászati és urológiai betegségek, akut appendicitis, IBD, colon-tumor jön számításba. A fiatal egyénekben kialakult diverticulitis klinikai képe hevesebb, nagyobb a további szövődmény valószínűsége. Tályog akkor alakul ki, ha a diverticulum fala átereszt vagy megnyílik. A szabad hasűri átfúródás ritka. Inkább mikroátfúródás keletkezik, amelyből helyi phlegmone, de akár nagyobb helyi, sőt távolabbi tályog alakul ki. Az erős fájdalom, láz, tapintható terime jellemző. A phlegmone vagy tályog más szervbe törhet, így sipoly keletkezik. A colovesicalis sipoly férfiakban gyakoribb, nőkben az uterus védelmet jelent. Levegő vagy faeces jelenik meg a vizeletben. Colovaginalis sipoly is keletkezhet, sőt igen ritkán colouterin, colocutan és coloentericus sipoly is. A bélen különböző okból jöhet létre elzáródás. Tályog, vagy peridiverticulitises tömeg összenyomhatja a colont. Az ismétlődő diverticulitisek fibrosishoz, szűkülethez vezethetnek.

Az emésztőrendszer alsó szakaszából származó vérzések kb. 40%-a származik diverticulosisból. Az esetek 70–80%-ában spontán megszűnik, az újravérzés esélye 20–40%. Súlyosabb vérzés diverticulosisból ritkán fordul elő. Bár maga a diverticulosis a bal colonfélben gyakoribb, a jelentősebb vérzés többször a jobb oldalról származik. Kiváltó tényezőként a NSAID-ok jönnek szóba. A vérzés különböző fokú lehet. Idült vérvesztés, vashiányos anaemia előfordul ugyan diverticulosis következtében, de az ismert állapot mellett is részletes kivizsgálás szükséges az egyéb betegségek kizárásra. Nagyobb vérzés általában enyhe hasi fájdalom, sürgető székelési inger után jelentkezik, jellemző a friss vagy alvadékos vér ürítése. Melaenát a jobb colonfél enyhébb vérzése okoz.

Kórisme

Hosszú évekig az irrigoszkópia volt a diverticulumok, diverticulosis kimutatásának módszere. Kettős kontrasztos módszerrel jól ábrázolhatók a nyálkahártya tasakjai. A kolonoszkópia elterjedése a röntgenvizsgálatot kiszorította, így diverticulosis esetén is alkalmas a kórismére, bár a szövődmény (átfúródás) veszélye nagyobb (1%). A vizsgálatot nehezítheti a bél rögzült állapota, görcse, a lumen szűkülete, fokozott óvatossággal azonban biztonságosan végezhető. Csak akut diverticulitis esetén nem ajánlott az endoszkópos vizsgálat az átfúródás fokozott veszélye miatt. Az utóbbi évek új lehetősége a CT (virtuális) kolonográfia (-szkópia), amely a diverticulumokat, valamint a környezetet is kiválóan ábrázolja.

A szövődmények kimutatására a képalkotó módszerek alkalmasak. A natív hasi röntgen az átfúródás, a szűkület okozta ileus vizsgálatában hasznos, az ultrahang-, CT-, MRI-vizsgálat pedig nélkülözhetetlen a diverticulitis, peridiverticulitis, tályog, sipoly felismerésében.

Az emésztőrendszeri vérzés mindig alapos kivizsgálást igényel. Az endoszkópos (felső panendoszkópia, kolonoszkópia) vizsgálatok az esetek többségében kimutatják a vérzésforrást. A jelölt vörösvérsejtekkel végzett szcintigráfia és az angiográfia csak erős vérzés esetén megfelelő.

A laboratóriumi vizsgálatok a gyulladás fokának (süllyedés, fvs-szám, CRP), a beteg általános állapotának (anaemia, elektrolithiány) megítélését segítik.

Kezelés

A nem szövődményes, panaszmentes egyén kezelést nem igényel, de érdemes fokozottabb rosttartalmú étrendet javasolnunk. A gyümölcsök és zöldségek oldhatatlan rostjai előnyösebbek a gabonarostoknál. Az étkezési rostok hashajtó hatásúak, vizet kötnek és növelik a bélbaktériumok mennyiségét. A megfelelő laxatív hatás napi 20–60 g étrendi rosttal érhető el, szükséges azonban a bőséges folyadékfogyasztás is.

A panaszos, de szövődménymentes esetekben is ajánlott a fokozott rost- és folyadékfogyasztás. Az antikolinerg vagy spasmolyticus kezelés eredménye legfeljebb átmeneti. Reményt keltő tapasztalatok vannak a rosszul felszívódó antibiotikum (rifamixin) tartós, de időszakos (egy évig havonta 7 nap) adásával. Összehasonlítva a csak rostkiegészítéssel kezelt betegekkel, a panaszok és a diverticulitises epizódok is ritkábban fordultak elő. Jó tüneti hatás érhető el a vastagbélre ható kalciumantagonista gyógyszerekkel.

Diverticulitis esetén folyékony, salakanyagmentes étrend, és széles spektrumú antibiotikum (pl. metronidazol + ciprofloxacin) szükséges. Kis pericolicus tályogok jól kezelhetők konzervatívan, a bél nyugalomba helyezésével és folyamatos antibiotikummal. Súlyosabb esetek megoldását régen csak a műtét jelentette. Napjainkban a tályog ultrahang- vagy CT-vezérelt percutan szívással lebocsátható, így a sepsis gyorsan kezelhető, a beteg állapota egyensúlyba kerül.

Kórházban kell ellátnunk az előrehaladott korú, fokozott kockázatú diverticulitises beteget, valamint a többszervi megbetegedésben szenvedőket, immunszupprimált állapotúakat, vagy ha súlyos általános tünetek alakulnak ki bárkiben (fokozódó láz, fájdalom, exsiccosis, peritonealis izgalmi jelek, jelentős vérkémiai eltérések). A betegek többsége 2–4 nap alatt jól reagál a konzervatív kezelésre, 15–31%-uk azonban műtétre szorul.

Vérzés esetén a vérpótlás, a folyadék- és elektrolit-háztartás rendezése az alapvető cél. Válogatott esetekben endoszkópos vagy angiográfiás vérzéscsillapítás is lehetséges.

A vastagbél-diverticulosis sebészi kezelésében, a műtéti javallatban, a műtét időpontjának megválasztásában szemléletváltozás következett be. Korábban a sebészi kezelés kizárólagosan a szövődményes diverticulitisben, vagyis az átfúródás, a tályog, a sipoly, az elzáródás és a jelentős vérzés esetén jött szóba. Az akut műtétekre természetesen szükség lehet, de mivel ezek kockázata fokozottabb, mint a választott beavatkozásoké, előtérbe kerültek az elektív megoldások. Ma diverticulosis miatt több műtét történik, mint korábban. A második szövődménymentes diverticulitises epizód után elektív vastagbél-resectio javasolt. Elektív resectio ajánlott akkor is, ha a diverticulitis fiatal betegben alakul ki, ugyanis a gyulladás klinikai képe fulminánsabb, mint az idősebb korcsoportban és az ismétlődés is valószínűbb. Immunszupprimáltakban az akut diverticulitis esetén a szabad hasűri átfúródás aránya nagyobb, a szövődmények kialakulása gyakoribb, ezért az első diverticulitis után elektív műtét ajánlott. A betegség krónikus szövődményei, mint a colovesicalis, colovaginalis sipolyok, a szűkületek és az ismétlődő vérzés szintén a választott időben elvégzett műtétek javallatai közé tartoznak. Műtétet kell végezni malignitás gyanúja esetén is.

Irodalom

Stollman, N., Raskin, J.B.: Diverticular disease of the colon. Lancet, 2004, 363; 631.

A bél motilitásának zavarai

Dr. Wittmann Tibor

Megacolon

Mindazon kórképek együttesét jelenti, amelyekben a teljes vastagbél jelentős mértékű kitágulása észlelhető, s amely egyúttal súlyos székrekedéssel társul. Elsődleges vagy veleszületett, illetve másodlagos vagy szerzett formái különböztethetőek meg.

Elsődleges (congenitalis) megacolon

Veleszületett megacolon (Hirschsprung-betegség) oka a vastagbél egy szakaszában a fali plexusok (myentericus, submucosus) hiánya. Egyes esetekben lehet a kórkép autoszomális recesszív öröklődésű a RET gén mutációjával társulva. Az idegsejtek a vastagbél distalis szakaszaiba történő vándorlásának elmaradása igazolható a gesztációs szervfejlődés során.

Az aganglionalis szakasz leggyakrabban a rectosigmoideumot érinti, magában foglalhat hosszabb bélszakaszt (klasszikus forma), rövid distalis rectumszakaszt (rövid és ultrarövid szegmens), ez utóbbi gyakran a rectoanalis átmenetben jelentkezik. A kolinergiás beidegzés hiánya miatt az érintett bélszakasz nem ernyed el, a perisztaltika ezen a szinten megakad, ettől proximalisan a vastagbél következményesen kitágul.

Újszülöttekben, kisgyermekkorban a széklet hiánya, mechanikus ileus képe a vezető tünet. Gyermekkorban, fiatal felnőttkorban az egyre súlyosabb fokú székrekedés, a bélműködés fokozódó zavara a klinikai kép jellegzetessége.

A kórismében értékes adatot nyújthat a vastagbél kontrasztos beöntéses vizsgálata, amely az ún. klasszikus formában igazolhatja az aperisztaltikus, szűk szakaszt és a felette kitágult vastagbelet. A kórkép rövid szegmensen elhelyezkedő formáiban a rectoanalis manometria és a megfelelő mélységű biopsziás minta vagy a sebészi resecatum szövettani vizsgálata vezethet a kórisméhez. A manometria alapvető kórjelző adatot ad, a kórképre típusos a rectum ballontágítása során normális esetben kiváltható rectoanalis reflex (analis belső sphincter relaxáció) hiánya. A kórkép kezelésében elsődleges az aganglionalis szakasz eltávolítása.

Szerzett (másodlagos) megacolon

Szerzett (másodlagos) megacolon kialakulásával járhatnak mindazok a kórképek, amelyek a bélrendszer és ezen belül a vastagbél-perisztaltika súlyosabb mértékű károsodását eredményezik. A Hirschsprung-kórhoz hasonlatos képet okoz a Trypanosoma cruzi-fertőzés (Chagas-kór), amelynek végeredménye a tápcsatorna egyes szakaszaiban a fali idegi plexusok károsodása, pusztulása a következményes aperisztaltikával az érintett tápcsatornai szakaszban. Ha ez a vastagbélben alakul ki, a kóros szakaszban szűkület, fölötte tágulat észlelhető.

A központi idegrendszeri szabályozás vagy a neuromuscularis beidegzés, illetve a bélsimaizom működési zavara miatt alakulhat ki megacolon a következő kórképekben: központi idegrendszeri és gerincvelői károsodások, sérülések, Parkinson-kór, zsigeri neuro- és myopathiák, multiplex endokrin neoplasiák (MEN-2A, -2B), paraneoplasiás szindróma, neurofibromatosis, Fabry-kór, myotoniás izomdystrophia, szisztémás kötőszöveti betegségek, Cytomegalovírus-fertőzés, diabetes mellitus, hypothyreosis, amyloidosis, súlyos elektrolitzavar. Megacolon kialakulhat colitis ulcerosában mint a kórkép súlyos, toxikus szövődménye. Hevenyen kialakulhat megacolon súlyos mesenterialis keringési zavar (ischaemia) következtében is. Egyes gyógyszerek – közülük leginkább a narkotikumok, antiepileptikumok, morfinszármazékok, ganglionblokkolók, antikolinerg szerek, dopaminergiás szerek, triciklicus antidepresszánsok – tartós alkalmazása vezethet a bélmotilitás, a vastagbél-perisztaltika, a székletürítés károsodásához és tartós folyamat esetén a vastagbél következményes kitágulásához.

Intestinalis pseudoobstructio szindróma

A bélrendszeri pseudoobstructio esetében a klinikai és a radiológiai képet a mechanikus ileus, a bélelzáródás jelei uralják, jóllehet mechanikus akadály nem található. A megtévesztő kép miatt sokszor történik sebészi feltárás, néha ismételten is. A kórkép valódi kóroki alapja a bélrendszer súlyos hypomotilitasa, paralyticus állapota. A kórkép az esetek nagyobbik részében a vékonybélrendszerben, más esetekben a vékony- és a vastagbélrendszerben egyaránt kialakulhat. Jellemzője a tág, szekrétummal teli vékony-, illetve vastagbélrendszer. Vezető tünetei a hasi fájdalom, feszülés, a has elődomborodása, hányinger, hányás, a széklet hiánya, illetve mennyiségének és számának kritikus csökkenése. Ismert a kórkép elsődleges, idiopathiás és másodlagos típusa. Kialakulhat akutan (Ogilvie-szindróma), de gyakoribb az idült, intermittáló lefolyású formája.

Az idiopathiás eredetű kórképben a tápcsatorna neuromuscularis károsodása, a bélrendszer és a húgyhólyag myopathiája igazolható. Másodlagos módon minden olyan szisztémás kórképben kialakulhat a szindróma, amelyek a másodlagos megacolon kiváltó okai lehetnek.

Akut intestinalis pseudoobstructio (Ogilvie-szindróma) többnyire a vastagbélben alakul ki, de jelentkezhet a teljes bélrendszerben is. Leggyakoribb kiváltó okai: a nagy hasi műtét, elhúzódó narkózis, sepsis, tartós légzési elégtelenség és respirátorkezelés, anyagcsere- és elektrolitzavar, szívizominfarctus, de lehet paraneoplasiás szindróma részjelensége is.

A pseudoobstructio szindróma kórisméjében a mechanikus ileus kizárása és a bélrendszeri hypomotilitas, paralysis igazolása az elsődleges. Az elsődleges kórformák kezelése a bélrendszer dekompresszióját, az elemi vagy parenteralis táplálás kialakítását foglalja magába, a prokinetikus szerek hatása igen mérsékelt. A másodlagos formákban a fentiek mellett a kiváltó kórkép felismerése és kezelése vezethet eredményre.

Irritabilis bél szindróma

Dr. Wittmann Tibor

Az irritabilis bél szindróma (IBS) meghatározása nem kóreredeti jellegű, hanem a kórképre leginkább jellemző tünetek megfigyelésén alapszik. A kórkép a tápcsatorna funkcionális betegségeinek elsődleges csoportjába tartozik, azaz feltétele a hasonló tüneteket okozó kórképek és a tápcsatorna egyéb funkcionális betegségeinek hiánya.

A klinikai kép jellegzetességei

A kórkép színes tünetekkel jár, ezeket fogalmazta meg első ízben Manning 1988-ban, majd 1994-ben az úgynevezett első római feltételrendszer. A tünetek közül a valóban kórjelző értékűek száma korlátozott, ezeket a tovább finomított és a ma használt III. római feltételrendszer foglalja össze. A vezető tünetek megfogalmazásának célja az, hogy kellő mérlegelés esetén megelőzhető vagy csekély legyen a diagnosztikus tévedés.

A 2000-től alkalmazott római feltételrendszer több olyan tünetet is a kórjelző feltételek közé sorolt, amelyek csak az esetek egy részében figyelhetők meg. A széklet formája, annak változása például fontosabb kórjelző adat, mint a székletszám változása, ezért az IBS-nek székrekedés, ill. hasmenés típusú alcsoportokba történő kizárólagos besorolása nem megalapozott. IBS-ben a heti székletszám többnyire normális (napi 3 és heti 3 közötti).

A kísérő szubjektív panaszok egy része a széklet formájának változásához kapcsolódik, például a nehéz székürítés, a sürgős késztetés, a részleges kiürítés érzése. A széklet formája (kemény, lágy, vizes) jobban tükrözi a béláthaladás változását. A kemény, darabos széklet esetében az áthaladási feltétel az átlagoshoz viszonyítva hosszabb, a lágy és vizes széklet esetén pedig rövidebb.

A római feltételrendszer a klinikai gyakorlatban 2006 óta használatos, és a klinikai tünetek értékelésének időszakát nem 1 év átlagában jelöli meg, hanem az utolsó 6 hónapra szűkíti le. Az értékelési időszak csökkentésével a kórjelző tünetek, feltételek pontosabb értékelését kívánja elősegíteni.

III. római feltételek

A III. római feltételeket a 7.39. táblázat foglalja össze. Vezető tünet a hasi fájdalom vagy a kényelmetlenségérzés, amelynek mértéke és helye változó lehet. A jelentős hasi fájdalom a kórkép legsúlyosabb kórformájára utal, de ez csak a betegek kisebb csoportját érinti.

7.39. táblázat - 7.39. táblázat. Az irritabilis bél szindróma III. római feltételei

Visszatérő hasi fájdalom vagy kényelmetlenségérzés, amely havonta legalább 3 napon át megjelenik, s amelyhez az alábbiak közül két vagy több tünet csatlakozik:

a székürítés után a panaszok csökkennek

a panaszok összefüggenek a széklet gyakoriságának változásával

a panaszok összefüggenek a széklet formájának változásával

A panaszok értékelésének időtartama:

a panaszok legalább 6 hónapja fennállnak (kezdődtek)

a fenti feltételek az utolsó 3 hónapban egyértelműen jelen vannak


A betegcsoport nagyobbik részében a hasi fájdalom mérsékelt fokú, hasi feszülés vagy kényelmetlenség formájában nyilvánul meg, amelynek mértéke hullámzó, időnként erősödő, később gyengülő vagy megszűnő jellegű, majd visszatérő. Ez a jelleg és mérték a funkcionális tápcsatorna betegségeinek egyik alapvető sajátossága. A hasi panaszok elkülöníthetők az organikus betegségekhez csatlakozó hasi fájdalomtól, amely a kórkép előrehaladtával fokozódik.

Az IBS többi klinikai tünetének mértéke is változik a napszaktól függően. A tünetek gyakran délután fokozódnak, az esetek jó részében stresszhelyzethez, érzelmi tényezőhöz köthetők. Éjszaka nem csak a központi idegrendszer, hanem a bélrendszer is „alszik”, ezért IBS-ben – a tápcsatorna más funkcionális betegségeihez hasonlóan – éjszaka a beteg panaszmentes. Az éjszaka megjelenő, a beteget ébresztő panasz esetében organikus megbetegedésre kell gondolnunk.

A széklet gyakoriságának szabályos átlagértékei a napi három és a heti három széklet között változnak. A heti háromnál kevesebb székürítés a székrekedés, a napi háromnál több pedig a hasmenés jellemzője. A székürítési zavarok további feltételei: a széklet mennyisége, víztartalma, a kiürítéskor jelentkező panaszok. A III. római feltételrendszer a székürítési zavar tisztázásában a Bristol-székletforma skálára támaszkodik (7.24. ábra).

7.24. ábra. Bristol székletforma skála

Az egyéb panaszok közül gyakori lehet a hasi puffadás, feszülés, vagy más esetekben nyák ürítése a széklettel együtt. Ezek a tünetek azonban nem kórjelző értékűek, sőt organikus betegségben is megfigyelhetők.

Olyan panaszok is előfordulhatnak, amelyek a tápcsatorna más funkcionális betegségeinek a vezető tünetei: epigastrialis feszülés, teltségérzés, hányinger, émelygés. Ezek az elsősorban dyspepsiára jellegzetes tünetek arra utalnak, hogy a funkcionális hasi kórképek – az IBS, a funkcionális dyspepsia – sok vonatkozásban közös, a kórképek átfedhetik egymást.

A III. római feltételrendszer az IBS egyes alcsoportjainak az osztályozását is megváltoztatta. Az alcsoportokba sorolás alapja a székletforma és annak a változása. A székletforma megítélésére a Bristol-skála használatos (7.24. ábra). A skála 1. és 2. széklet típusa jelenti a kemény székletet, a 6. és a 7. típus pedig a lágy székletet. Az IBS egyes alcsoportjaira sem jellemző, hogy kizárólagos kemény vagy lágy széklet, hanem ezek aránya az alapja az alcsoportok beosztásának.

A székrekedés típusú IBS alcsoport jellemzője az, hogy a székürítések több mint 25%-ában a széklet kemény, lágy széklet csak a székürítések kevesebb mint 25%-ában észlelhető.

A hasmenés típusú IBS alcsoport jellemzője az, hogy a székürítések több mint 25%-ában a széklet lágy, kemény széklet csak 25%-nál kevesebbszer jelentkezik. Ezen kívül további két IBS alcsoport, a kevert típusú és a máshova nem osztályozható típusú alcsoport is ismert. A kevert típusban a székürítések több mint 25%-ában kemény és lágy széklet egyaránt előfordul.

Epidemiológia

Az IBS gyakorisága 10–20%, amely az egyes földrészeken eltérő. A fejlett ipari országokban a kórkép gyakoribb (12–19%), mint a gazdaságilag fejletlenebb földrészeken (Dél-Amerikában 9%). A kórkép gyakorisági mutatói eltérőek a nemek és az életkor függvényében is. A kórkép a nőkben 2-4-szer gyakoribb, mint a férfiakban.

Az IBS a 20–50 évesek körében a leggyakoribb, de jelen van a fiatalabb korosztályban is, s nem ritka a visszatérő hasi fájdalmat panaszoló gyermekek között a későbbi IBS-beteg. Az idősebb korosztályban sem ritka, de ebben az életkorban az organikus kórképek előfordulása a gyakoribb, emiatt a funkcionális kórkép kórisméje fokozott gondosságot igényel.

Kórok

A tünetek kialakulásáért több tényező együttese felelős. Ezek a tápcsatorna sajátos elsődleges motilitási zavarai, a tápcsatorna fokozott érzékenysége és hiperreaktivitása, a vastagbél-nyálkahártya mikrogyulladása, a vastagbél permeabilitási zavara, a fájdalom kóros felerősödése a gerincvelői és subcorticalis felszállás során, továbbá a fájdalom megélésének a zavara.

E folyamatok aktiválásában a stressznek fontos szerep jut, amely a megszokottól eltérő külső hatás, fokozott fizikai és pszichés terhelés, vagy élettani jellegű inger (emóció, étkezés) egyaránt lehet.

A kórkép kialakulását befolyásoló tényezők: gyermek- és fiatalkorban az egyént ért környezeti hatások (család, tágabb környezet), a későbbi életkorban kialakuló kóros helyzetértékelés, a fokozott betegségtudat, az eltérő pszichés válasz, a kedvezőtlen szociális helyzet.

A tápcsatorna motilitási zavarai IBS-ben: a motilitási zavar részjelensége lehet a gyomorürülés lassulása, a vékonybélben az éhgyomri perisztaltika, a migráló motoros komplexum (MMC) eltérései, a vastagbélben a stresszhatásra kialakuló fokozott összehúzódás.

A tápcsatorna fokozott érzékenysége: IBS-betegekben az élettani mértékű, egészségesekben még panaszt nem okozó bélfalfeszülés fájdalomérzetet vált ki. Ez az allodynia jelensége. A rectum, a sigmabél feszülése által kiváltott fájdalmat az IBS betegek fokozottabbnak érzik, mint az egészségesek.

Nyálkahártya-gyulladás szerepe: epidemiológiai megfigyelések szerint az esetek egy részében enteralis fertőzés előzte meg az IBS kialakulását. A bél, illetve a vastagbélhámban fokozottabban termelődő citokinek megváltoztatják a bél idegi plexusainak aktivitását, a fal érzékenységét és a simaizom-működést.

A tápcsatorna érző és motoros szabályozásának zavara (neurális hyperexcitabilitas): a tápcsatornamozgás szabályozási zavara IBS-ben egyaránt érinti az intrinsic, az autonóm, a központi idegrendszeri és a humorális szabályozást. A bélben megjelenő mechanikai, kémiai vagy gyulladásos inger az intramuralis és a hosszú axonreflexpályákat egyaránt aktiválja. A rövid pálya (intramuralis) reflexív egyik eredménye a fokozott összehúzódás. A hosszúpálya-reflex afferensei: a n. vagus, a szimpatikus idegek érzőrostjai, a praevertebralis ganglionok, a gerincvelői pályák, az ingerület további átkapcsolódása a mesencephalon, a thalamus, a hypothalamus területén történik. Ezek aktiválása a hosszú pályák efferens neuronjain át indít el választ és összehúzódást. Ennek típusos példája a gastrocolicus reflex, amely IBS-ben az étkezés hatására kialakuló hasmenésnek az egyik tényezője.

A reflexes motoros válasz megjelenésében lényeges a neuroendokrin rendszer szerepe is. A stressz hatására felszabaduló hypothalamicus eredetű CRF (corticotrop releasing factor), az aktivált ACTH-, kortikoszteron- és katecholaminfelszabadulás a szimpatikus motoros pályákat befolyásolva vezet kóros válaszhoz. Egyéb neuromodulátor és átvivő anyagok közül a szerotonin (5-HT), a CGRP, az opioid rendszer, a szomatosztatin, a kolecisztokinin (CCK), a gyulladásos mediátorok (tachikininek), a Ca-ion azért emelendők ki, mert hatásaik mérséklése az IBS korszerű gyógyszeres kezelésének az egyik lehetősége.

A központi érzés és moduláció zavara: a fokozott zsigeri fájdalomérzésben szerepe van a fájdalomérzetet ellenőrző kérgi terület – a gyrus cingulatus anterior – és a fájdalomérzetet csökkentő limbicus opiátrendszer csökkent aktivitásának. A központi moduláció zavarának további bizonyítéka IBS-ben a szorongásért és a fokozott éberségért felelős területnek a fokozott aktivitása.

Pszichoszociális tényezők

Pszichés és szociális tényezőknek az IBS klinikumában részük van és a kezelés sikertelenségének okai is lehetnek. A pszichés és az érzelmi stressz súlyosabb tápcsatornai működészavart és hasi panaszokat vált ki IBS-betegben, mint egészséges egyénekben. A pszichés és a környezeti tényezők feltárása, főként a gyakori vagy visszatérő panaszokkal jelentkező ún. nehéz beteg esetében, a kezelés vezetése szempontjából is lényeges. A súlyosabb kórformákban az IBS tüneteit társbetegségként társuló pszichiátriai kórképek – szorongás, hysteria, hypochondria, depresszió, szomatizáció – különböző formái nehezíthetik.

Kórisme

A kórisme megállapítása történjen egyszerűen, a kórkép felismerése legyen biztonságos.

A célszerű és biztonságos kórisme lehetőségei a tünetvezérelt pozitív, a valószínűsíthető, illetve a kizárásos jellegű, negatív kórisme (7.25. ábra). Mivel az IBS nem egységes kóreredetű kórkép, nincs általános kórjelző értékű vizsgálat sem. Az esetek nagyobbik részében (kétharmadában-háromnegyedében) tünetvezérelt módon felállítható vagy valószínűsíthető az ún. pozitív kórisme.

7.25. ábra. Az irritabilis bél szindróma (IBS) kórisméjének folyamatábrája

Pozitív kórisme: a tünetek megfelelő és biztonságos értékelését jelenti. A tünettan értékelésében a III. római feltétel az irányadó. A tünetek megfelelő értékelését fontos kórelőzményi adatok segítik, amelynek ki kell térnie a tünetek kialakulásának körülményeire, a tünetek időtartamára és mértékének időbeli változására, rosszindulatú betegségek családi megjelenésére, táplálkozási tényezők esetleges szerepére, a pszichoszociális állapotra, a konfliktushelyzet kérdésére. Ily módon építkezve lehetséges célirányosan, de a biztonság szempontjait is figyelembe véve eljutnunk a pozitív kórisméhez, amelynek helyességét 4 hetes kezelési időszak eredményessége erősíti meg.

A kórisme biztonságosságát elősegítő egyszerű eszközök IBS-ben

A kórelőzményben értékelhető adatok. A tünetek típusos vagy atípusos volta; a tünetek időtartama, mértéke és változása; demográfiai adatok (nem, életkor); előzetes vizsgálatok eredményei; vastagbél- vagy hasi tumor családi előfordulása; táplálkozási tényezők (laktózintolerancia), pszichoszociális háttér, személyiségi jegyek értékelése.

Valószínűsíthető kórisme. A tünetek római feltételek alapján történő értékelése, a körültekintő feltárás, kórelőzmény, fizikális vizsgálat valószínűsítik ugyan a kórismét, de fokozott kockázati tényezők esetén azt vizsgálatokkal meg kell erősítenünk.

Tájékozódó vizsgálatok: laboratóriumi alapvizsgálatok, occult vér vizsgálata a székletben, a széklet bakteriológiai, parazitológiai vizsgálata.

Negatív, kizárásos kórisme. Ha a tünetek értékelése, a tájékozódó vizsgálatok nem elégségesek, akkor az organikus betegségek kizárásával juthatunk el a kórisméhez. Fiatalabb életkorban és hasmenéses tünetek esetében a fertőzések, a táplálkozási tényezők (pl. laktózintolerancia), a vékonybél bakteriális felülfertőződése, a malabsorptio, a gyulladásos bélbetegség kizárása elsődleges. 45 éves életkor felett a vastagbél tumora, diverticulosisa, a maldigestio különböző okai, a gyógyszermellékhatás (laxatív szerek) felismerése a legfontosabb az elkülönítő kórisméhez. Székrekedés esetén a vastagbél organikus, lumeneltéréssel járó betegségei (daganat, diverticulum), az anorectum anatómiai és funkcionális kórképei, a bélrendszer egyéb funkcionális betegségei (funkcionális székrekedés) jelentik a székletzavar hátterében elkülönítendő legfontosabb kórképeket.

A III. római ajánlás a vastagbél endoszkópos vizsgálatát nem elsősorban életkortól teszi függővé, hanem az organikus betegség kizárására javasolja.

Figyelmeztető (alarm-) tünetek – testsúlycsökkenés, éjszakai hasi fájdalom, éjszakai széklet, véres széklet, láz – organikus betegségre utalnak. Időskorban IBS gyanúja esetén a tájékozódó vizsgálatok elvégzésén kívül a vastagbél eszközös vizsgálata is indokolt.

Kezelés

Az IBS kezelésének ma elfogadott négy legfontosabb eleme: megfelelő orvos-beteg kapcsolat kialakítása; étkezéssel, élelmiszerekkel, életmóddal kapcsolatos ajánlások; tünetvezérelt gyógyszeres kezelés; a pszichoterápiás kezelés különböző formái.

A megfelelő orvos-beteg kapcsolat. Az orvos aktív ráhangoló részvétele alapvető a panaszok feltárásában, a kezelés folyamatában és eredményességének értékelésében. Eseménynapló ajánlott a stresszhelyzet, a családi és környezeti hatások, a betegek pszichés válaszainak naplószerű rögzítése a tünetek és az események közötti összefüggések keresésére. Az alapelvek a következők: mértéktartás és fokozatosság a vizsgálatok során; a beteg vezetése a kórisme és a kezelés folyamán; a beteg tájékoztatása a betegségről, annak jóindulatú jellegéről; a kételyek, aggodalmak tisztázása; a kezelési mód kialakítása a beteg együttműködésének megnyerésével; a kezelés rövid és hosszú távon várható eredményeinek megbeszélése; az eredmények időszakos értékelése; a további szakmai ellátás lehetőségének biztosítása: a kellő eredményesség hiánya, az állapot romlása, új tünetek jelentkezése esetén mindenképpen.

Étrendi javaslatok. Az IBS-betegek egy része tudomásul veszi az étrend megváltoztatásának szükségességét. Az étkezés rendszeres és mértéktartó jellege, a megfelelő energiafogyasztás mellett lényeges az alapélelmiszerek kigyensúlyozott aránya. A puffasztó élelmiszerek kerülése, a zsiradék, a koffein- és az alkoholfogyasztás mérséklése, a mesterséges édesítőszerek (szorbitol, fruktóz) használatának mértékletes használata javasolt, mivel ezek fokozhatják a bélrendszer feszülését, növelhetik a fájdalomérzetet és hatásukra rosszabbodhat a már meglevő hasmenéses állapot. Előnyösnek látszik a természetes rosttartalmú ételek és élelmiszerek fogyasztása, a székrekedéses IBS-formában a természetes növényi rostok (pl. búzakorpa) kiegészítő jellegű fogyasztása. A tanácsok nem nélkülözhetik az egyes élelmiszerekkel vagy alapanyagokkal szemben fennálló esetleges intolerancia megítélését sem (pl. laktózintolarencia).

Az IBS gyógyszeres kezelése. A gyógyszeres kezelés alapját az új kórtani ismeretek jelentik, eszközei három fő hatástani csoportba oszthatók: a tápcsatorna-motilitás, a zsigeri érzékenység és a központi idegrendszeri moduláció zavarait befolyásoló gyógyszerekre.

A hatékonyság kérdését nehezíti az, hogy az IBS-ben placebo adásával a betegek 30–70%-ában a tünetek javulása figyelhető meg. Az IBS kezelésében a gyógyszerválasztás egyik célszerű változata a tünetek súlyának megfelelő, tünetvezérelt elv.

Hasi fájdalom esetében a kezelés igazoltan hatékony szereként ajánlhatók a spasmolyticus hatású Ca-antagonista készítmények (pinaverin, mebeverin).

A hasonló készítmények közül a papaverinderivátum alverin, az enkephalin-analóg trimebutin, a spasmolyticus hatású borsmenta (-olaj) alkalmazása esetén tapasztaltak kedvező hatást.

A tápcsatorna-szelektív Ca-antagonista szerek a tápcsatorna simaizomrendszerére hatnak, csökkentik a Ca-ionok beáramlását a simaizomsejtekbe, ezáltal hatékonyan csökkentik a simaizomzat fokozott tónusát, összehúzódó képességét és a kifejlődő összehúzódások számát. A szerek egyúttal mérséklik a tápcsatorna fokozott érzékenységét is, mivel a zsigeri afferens idegvégződések perifériás szinapszisában a Ca-ion az ingerületátvitel egyik modulátora.

Új ígéretet jelentettek a tápcsatornai simaizom és neuronátvitelében szerepet játszó szerotonin (5-HT) rendszeren keresztül ható szerek. A szerotonin jelfogó alcsoportjain keresztül jelentős szerepet játszik a bélperisztaltika szabályozásában, valamint a zsigeri fájdalom aktiválásában.

Új lehetőség a szerotonin (5-HT) tápcsatornai modulációja révén ható 5-HT4-agonista és 5-HT3-antagonista szerek.

Az 5-HT4-agonista szerek prokinetikus jellegűek, a simaizomrendszerben acetil-kolin felszabadítása révén fokozzák az összehúzódások erejét és indítanak el új összehúzódásokat. Az IBS székrekedés típusú formájában ezeknek a szereknek a hatására a székletszám valóban nőhet, de a hasi fájdalmat nem befolyásolják. 5-HT4-agonista készítmény a tegaserod, ami kedvezően befolyásolja a székrekedést. Az 5-HT3-receptor-szelektív antagonisták a bélrendszerben dózisfüggően mérsékelik a zsigeri reflexeket (a recto-rectalis, a gastro-colicus reflexet), így lassítják a bélperisztaltikát, a béláthaladást, javítják a székürítést, s csökkenthetik a hasi fájdalmat.

Az 5-HT3-antagonista alosetron a III. fázisú vizsgálatok alapján csak nőkben mérsékli a hasi fájdalmat. Több alkalommal észlelték azonban halálos kimenetelű ischaemiás colitist okozó mellékhatását, ezért alkalmazását világszerte felfüggesztették, már csak az Egyesült Államokban használják.

Az antidepresszánsok egy része a központi idegrendszeri támadáspont mellett fájdalommoduláló, fájdalomérzetet csökkentő hatású. A triciklikus antidepresszánsok közül elsősorban a nortriptilin és a desipramin csökkenti a hasi fájdalmat, tápcsatornai hatásuk révén lassítják a béláthaladást. Az SSRI szerek az IBS székrekedéssel járó formájában kedvezőek a hasi fájdalom csökkentésében és a székürítési zavar javításában.

Székrekedés a hasi fájdalom gyakori társuló tünete. Az 5-HT4-agonista szerek (tegaserod) vizsgálatának első adatai a székrekedés befolyásolásában kedvezőek.

Hasmenés az IBS-betegek kisebb csoportjában észlelhető vezető tünetként. Ha a hasmenés hasi fájdalommal társul, akkor görcsoldó segíthet. Az opioidagonista loperamid, a kis adagú triciklikus antidepresszáns a hasmenés tüneti jellegű javulását eredményezheti.

Gondozás

A beteg panaszmentessé válása igazolja a kórisme helyességét. A betegek nagy része – enyhe vagy mérsékelt és időszakos tünetekkel – csak a tünetek kiújulásakor igényel orvosi ellátást. A beteg állapotában bekövetkező, nem indokolható változás esetén organikus betegség megjelenésére kell gondolnunk. Az IBS súlyosabb formájában – az ún. nehéz betegek esetén – a tartós kezelés, a gondozás alapvető igény.

Az irritabilis bél szindrómában szenvedők személyisége

Dr. Aszalós Zsuzsa

Az irritabilis bél szindróma kóroktana, tünettana és kezelése számos összefüggést mutat a pszichiátriával. A kórkép alanya a zsigeri észlelés kóros mértékű fokozódása és a csökkent fájdalomküszöb.

Bio-pszichoszociális kórkép, a bél és az enteralis idegrendszer, valamint a központi idegrendszer közötti kapcsolatok, azaz az agy-bél tengely kóros működésének a következménye.

Agy-bél tengely. Az emésztőrendszer független enteralis idegrendszer irányítása alatt áll, de szorosan épül a központi idegrendszerhez. Az enteralis idegrendszer a gyomor-bél rendszer „kis saját agyának” tekinthető, amely a központi idegrendszertől függetlenül működik és irányítja a bél motilitását, a szekréciót és egyéb zsigeri eseményeket. Fontos szerepet játszik a bélnyálkahártya működésének szabályozásában, mindazon eseményekben, amelyek a bélgátat fenntartják. A perisztaltikus, szegmentális és keverőmozgások hierarchikusan szerveződő poliszinaptikus reflexkörök serkentő és gátló összehangolt működésének eredményei, amelyekben számos interneuron vesz részt.

A központi idegrendszer és az enteralis idegrendszer közötti kapcsolat neurális pályákon, immun- és endokrin mechanizmusokon keresztül történik. A központi idegrendszeren belül a szervezet fiziológiás homeosztázisának fenntartásában, az autonóm és neuroendokrin működés szabályozásában legfontosabb szerepe a limbicus rendszernek, ezen belül a hypothalamusnak van. A limbicus rendszert tekintjük a „visceralis” vagy „emocionális” agynak, mivel a homeosztázis szabályozásán kívül az érzelmi válaszokat is közvetíti. Az emóciók szociális jeleinek (pl. arckifejezés, testtartás) feldolgozásában, valamely érzelem adott ingerhez kötésében, és az érzelmi memóriában elhelyezésében a limbicus rendszeren belül az amygdalának van kitüntetett szerepe. A cingularis cortex övet képez a corpus callosum körül, sajátos és egyedülálló sejtszerkezettel, működéssel és kapcsolatokkal rendelkezik. Az elülső része összegzi a zsigeri, figyelmi és érzelmi adatokat és szabályozza az affektusokat, szerepet játszik az érzelmi kifejezés és készenléti állapot (autonóm arousal) tudatossá válásában. A hátsó rész szociális fenyegetettség, kellemetlen vagy károsító hatás, zsigeri, szomatikus fájdalom, vagy más, a homeosztázist veszélyeztető biológiai fenyegetés (hideg levegő, éhség, hypoglykaemia) esetén aktiválódik. Felszálló adatot kap a thalamusból, insulából, de a régió aktivitását módosítja az amygdala és a locus caeruleus is. A közvetlenül a genu corporis callosi fölött elhelyezkedő supragenualis anterior cingularis cortex és a szomszédos medialis praefrontalis cortex az arousal és fájdalom negatív feedback szabályozásában vesz részt, vagyis aktiválódása a fájdalom és arousal gátlását jelzi.

A fájdalom érzete aktív folyamat, amelybe beletartoznak a szenzoros, érzelmi és kognitív tapasztalatok is. A zsigeri fájdalmat a tractus spinothalamicus, spinoreticularis és spinomesencephalicus vezeti, ezeken keresztül jön létre a fájdalomra adott reflexes (elkapja a kezét a forró sütőtől), affektív (dühös lesz) és motivációs (gyorsan hideg víz alá tartja a megégetett ujját) válasz. Egyes vizsgálatok arra utalnak, hogy míg a gyulladásos bélbetegségben szenvedőknél az inhibitoros corticolimbicus rendszerben megfelelő aktivitás van ahhoz, hogy hatékonyan gátolja a fájdalmat, ugyanez az irritabilis bél szindrómában szenvedőkből hiányzik.

Az agy a zsigerből induló afferens fájdalomjeleket azáltal módosítja, hogy a gerincvelőbe ún. diszpergálódó gátló jeleket küld. Ezek a gátló efferens jelek közvetlenül és közvetetten a pontomedullaris hálózatba jutnak, ahonnan az opioiderg, szerotoninerg és noradrenerg rendszeren keresztül érik el a gerincvelő hátsó szarvát, s ott preszinaptikusan gátolják a zsigeri afferens fájdalomjeleket. Mivel a cingularis cortex és az amygdala zsigeri, figyelmi és érzelmi adatokkal is rendelkezik, gátló efferens üzeneteik terjedését kognitív, emocionális és magatartási tényezők is közvetíthetik.

A zsigeri afferens szenzációkat és a bél motoros működését, az ezek aktivitását módosító magasabb corticalis központokkal tehát az agy-bél tengely kapcsolja össze. A neurális átvitelt számos neurotranszmitter és neuromodulátoros anyag biztosítja, amelyek közül a szerotoninnak – mai tudásunk szerint – jelentős szerepe van az IBS kialakulásában.

Az agy-bél tengely felelős azért is, hogy különböző eredetű jelek (hang, látvány, szag, szomatikus és zsigeri események) is befolyásolják a bél működését. Ezeket a beérkező jeleket a memória, kognitív és affektív mechanizmusok módosítják, azután összegződnek a központi idegrendszer, a gerincvelő, az autonóm idegrendszer és az enteralis idegrendszer köreiben. Fiziológiai hatásokat váltanak ki, pl. megváltoztatják a motilitást, a szekréciót, az immunműködést, a gyomor-bél rendszer vérátáramlását. A limbicus rendszer a béllel az autonóm idegrendszer útján mintegy érzelmileg létesít kapcsolatot.

Az agy-bél tengely kóros működése IBS-ben az autonóm működést is érinti, a vizsgálatok fokozott szimpatikus és csökkent paraszimpatikus aktivitásra utalnak.

A moduláló rendszerek aktivitása perifériás és centrális eseményektől függ. A stressz, a szorongás, bizonyos emlékek növelik a fájdalom észlelését, míg a kikapcsolódás, a relaxáció vagy a hipnózis a perceptuális érzékenységet csökkenti.

KórelőzményAz IBS-betegek és egyéb funkcionális emésztőrendszeri kórképben szenvedők 50%-a élt át fizikai vagy szexuális bántalmazást, s a legsúlyosabb inzultust elszenvedők között (nemi erőszak, életveszély) sokkal több az IBS, mint az organikus betegség. Jellemző az is, hogy a fájdalmat az átlagosnál erősebbnek értékelik, pszichológiai distresszről számolnak be és a gyógyulási hajlam is rosszabb.

Számos vizsgálat bizonyította, hogy az IBS-betegek zsigeri fájdalomra adott cerebralis válasza az egészségesekétől és az organikus emésztőrendszeri betegségben szenvedőkétől is eltér, pl. a colitis ulcerosásokétól. Az agy fájdalomgátló területei az IBS-ben szenvedőknél kevésbé aktiválódnak.

SzemélyiségvonásokIBS-ben nagy a pszichológiai tényezők jelentősége. A személyiségvonások közül leggyakrabban a túlzott lelkiismeretesség, a tökéletességre való törekvés, a túlérzékenység, a hatékonyságérzés hiánya, a nagyobb szociális megfelelés iránti igény észlelhető. Nőknél a tökéletességre való törekvés a testi állapotra is vonatkozik („minden vonatkozásban teljesen egészségesnek kell lennem”), rájuk jellemző a nemi szerep zavara és az önbizalomhiány.

Az orvosilag nem magyarázható kórképek kognitív modellje szerint IBS-ben (ugyanúgy, mint a krónikus fáradtság szindrómában) igen magas a neuroticizmus szintje. Ez olyan mechanizmusokkal jár, amelyek a tünetek állandósulásához vezetnek. Összefügg az ártalom az elkerülő viselkedéssel, és irreálisan nagy figyelem alakul ki a szomatikus „vészjelzésekre” (fájdalom, félelem). A kellemetlen életeseményekre ezek a betegek fokozott stresszel válaszolnak. A pszichés szenzitizáció azt jelenti, hogy egy előzőleg megismert negatív hatásra az ingerküszöb alacsonyabbá válik és így legközelebb erősebb válasz alakul ki ugyanolyan erősségű ingerre. Bizonyos centrális mechanizmusok, pl. a szervi működésre irányuló szelektív figyelem, a szorongás, a depresszió, a stressz, az egészséges fájdalomgátlás gátlásával az érzékelési küszöböt tovább csökkentik. Így lehetséges az, hogy a beteg a normális szintű ingert fájdalomként értékeli. Az IBS-ben szenvedőkre jellemző a bélrendszer eseményeivel szembeni türelmetlenség és az, hogy hajlamosak sorscsapásként megélni a rossz dolgokat, valamint az elkerülő viselkedés. Számos bizonyíték van a tanult „betegként viselkedés”-re is. A betegként viselkedés akkor maladaptív, ha a betegséghez képest aránytalan a képességcsökkenés, ha valaki befolyásolhatatlanul keresi a betegség meglétének bizonyítékait, s emiatt orvostól orvosig jár, másoktól remél segítséget, ugyanakkor önmaga az egészséges életmódot elutasítja, viselkedése arra irányul, hogy felmentést kapjon a munka és a családi kötelezettségek alól és erős az orvos iránti függés igénye. A maladaptív megküzdési stílusnak rossz hatása van a rokoni és baráti kapcsolatok minőségére, a beteggel – miközben fokozott a támogatottság iránti igénye – mások egyre türelmetlenebbekké válnak.

A személyiségjegyek közül gyakrabban fordul elő az IBS-betegeknél az alexithymia, azaz az érzelmek, a hangulat, a vágyak kifejezésének képtelensége szavakban vagy más módon. Mások ezeket a kifejezéseket sem értik megfelelően. Az alexithymia tehát az érzelem megismerési folyamataiban való hiányt jelenti. Az erősen alexithymiás egyének érzelme felfokozott, a zsigeri eseményekre intenzívebb arousallal válaszolnak. Ez fordítva is igaz, azaz az affektív stimulusnak kognitív szinten kevésbé vannak tudatában, de a stimulus zsigeri szinten erős arousalt vált ki.

Az irodalom 38–100%-ban adja meg az IBS és a pszichiátriai megbetegedések közötti kapcsolat arányát. Leggyakrabban depresszió, szorongás és szomatoform kórképek fordulnak elő. Kapcsolatot találtak a pszichés tényezők és az IBS kezdete, illetve exacerbatiója között is. Nagyobb az IBS kialakulásának valószínűsége, ha a beteg szorongó, depressziós, tökéletességre törekszik és a betegséggel kapcsolatos tüneteket drámai módon éli meg.

Pszichiátriai kezelésIrritabilis bél szindrómábann a triciklikus antidepresszánsok jelentik az első vonalat a gyógyszeres kezelésben. Legtöbbször kisebb adagra van szükség, mint depresszió kezelésekor, ami arra utal, hogy a hatékonyság független az antidepresszív hatástól. Legtöbbet vizsgált szer az amitriptylin, amely antikolinerg hatása miatt különösen a hasmenéssel járó formában hatékony. Az imipraminnak és a clomipraminnak kevesebb a mellékhatása. A szelektív szerotonin-visszavételt gátlókkal (SSRI) kapcsolatban még nem született kellő mennyiségű kettős vak, placebóval ellenőrzött vizsgálat. Az eddig közölt adatok szerint a citalopram a hasi fájdalmat és a puffadást enyhíti, de nincs hatással a rectalis szenzitivitásra. Egy másik vizsgálat szerint súlyos, terápiarezisztens IBS-betegek paroxetinkezelése az életminőségüket javította. A szerotonin és noradrenalin rendszerre is ható mirtazapin különösen a lesoványodott és insomniában szenvedő IBS-betegek kezelésében lehet hatékony. A venlafaxin (szerotonin- és noradrenalin-visszavételt gátló) emeli a stimulált fájdalom küszöbét, bizonyos krónikus fájdalommal járó kórképekben javasolják. A buspiron (anxiolítikum) a gyomortónus csökkentésével lehet kedvező hatású.

A nem gyógyszeres kezelések közül jó eredményekről számolnak be a relaxációs eljárások, biofeedback kezelés, hipnózis, interperszonális pszichoterápiás módszerek, valamint a kognitív pszichoterápia alkalmazásával. Ez utóbbiban az egészséggel, betegséggel, emésztőrendszerrel kapcsolatos téves hiedelmek eloszlatása, a diszfunkcionális gondolkozásmód javítása, a stresszkezelés és az életmód megváltoztatása (fokozatos visszatérés az IBS előtti korszak tevékenységeire, étkezési idő, ételek minőségének tervezése) áll előtérben.

A mesenterialis keringés zavarai

Dr. Altorjay István

A tápcsatorna hasűri szakaszának vérellátásában három artéria játszik döntő szerepet: a truncus coeliacus (további ágai az a. hepatica propria, az a. gastroduodenalis és az a. lienalis), az a. mesenterica superior (ellátási területe a vékonybél és a colon jobb fele), valamint az a. mesenterica inferior (a bal colonfél és a rectum felső részének ellátásáért felelős). A rectum további részének vérellátása az a. iliaca communisból származó a. rect. media feladata. Az artériák között dús collateralis hálózat található, a legismertebb az a. mesenterica superior és az a. mesenterica inferior között elhelyezkedő arcus Riolani. A szervezet így biztosítja azt, hogy a táplálkozással összefüggésben jelentkező, változó vérellátási igény mindenütt rendelkezésre álljon. A zsigeri keringés különféle zavarai artériás és vénás, illetve akut és krónikus csoportra oszthatók fel. A bélischaemia a vérellátás megszűnésének, vagy jelentős csökkenésének a következménye, ami azonban a folyamat kiterjedtsége és kialakulásának gyorsasága függvényében változatos klinikai formákkal járhat, az enyhe krónikus tünetektől a súlyos akut hasi katasztrófáig. Az érbetegség lassú, fokozatos előrehaladása esetén jelentős érterületek záródhatnak el, jelentősebb klinikai tünetek nélkül is. A 7.40. táblázat a legfontosabb klinikai formákat mutatja be.

7.40. táblázat - 7.40. táblázat. A bélischaemia fontosabb klinikai formái

Állapot

Kórok

Klinikai kép

Teendő

mesenterialis embolisatio

artériás embolus, fibrilláció vagy shock rheumás betegség talaján

akut hasi fájdalom, peritonitis

sürgős angiográfia, artériás embolectomia

hasi angina

zsigeri erek atherosclerosisa

krónikus, étkezés utáni fájdalom, fogyás

angiográfia, sebészi helyreállítás

ischaemiás colitis

csökkent keringés a colon területén

akut alsó hasi fájdalom, véres székürítés

endoszkópia, gyógyszeres kezelés, sebészet csak peritonitisben


Akut mesenterialis ischaemia

Az ide sorolható esetek 75%-a tekinthető valóban elzáródásos eredetűnek, a további 25% pedig nem elzáródásos eredetű akut ischaemia, amelyben valódi anatómiai elzáródás nem bizonyítható. Ilyenkor súlyos szisztémás hypotensio, elhúzódó szívelégtelenség, ritmuszavar, súlyos hypovolaemia, dehydratio, endotoxaemia, gyógyszermellékhatás, kokain állhat az események hátterében. A valódi elzáródások mintegy kétharmada artériás embolisatio, tartós vagy visszatérő fibrilláció, szívüregi thrombus, különféle szívbillentyű-betegségek műbillentyű talaján. A fennmaradó egyharmad rész foglalja magában az artériás thrombusokat, főleg súlyos atherosclerosis talaján, illetve a mintegy 5%-nyi vénás elzáródást. Az utóbbi csoportban, fiatal nőkben szerepet játszhat az antikoncipiens szedés, esetleg örökletes thrombophilia (V. faktor Leiden-mutáció, C és S protein-hiány stb.), míg idősebbekben paraneoplasticus vénás elzáródás (myeloproliferativ kórképek is), illetve portalis hypertensio, valamint trauma és pancreatitis is előfordulhat.

Ha az artériás embolisatio a truncus coeliacus valamelyik ágát érinti, a klinikai kép súlyos, de nem életveszélyes. A lépinfarctus jelentős bal oldali hasi fájdalommal jár, az a. hepatica propria elzáródása részleges májelhalást okozhat, de konzervatív kezeléssel mindkét kórkép uralható.

A legsúlyosabb klinikai kép az a. mesenterica superior, vagy a v. mesenterica superior akut elzáródásakor jelentkezik (ún. abdominalis apoplexia). Erre súlyos, esetenként görcsös, köldök körüli fájdalom jellemző, amely fokozatosan kiterjedtté válik, hányás, hasmenés kísérheti. A fizikális lelet azonban megtévesztően szegényes lehet, legalábbis a fájdalom mértékéhez képest. A székletben occult vér jelenhet meg, látványosabb vérzés azonban inkább csak az ischaemiás colitisben fordul elő, illetve a mesenterialis ischaemia előrehaladottabb, súlyosabb formáiban, ahol a bélfal elhalása következett be. A kórismézésben hatékony lehet a zsigeri erek színes Doppler-vizsgálata, ami vékonyabb alkatú betegekben, az eredéshez közeli elzáródást mutatja ki, továbbá a CT-angiográfia. Natív röntgenfelvétel folyadéknívókat és a bél tágulatát mutathatja, ill. csökkent vékonybél-motilitás, tágulat mellett oedemás, ujjbenyomatszerű mucosamegvastagodás látszik. A laboratóriumi adatok közül eleinte csak leukocytosis, majd laktátacidosis észlelhető, majd a folyamat előrehaladása során LDH-, CK-, amiláznövekedés és septicus shock jelei.

Az akut mesenterialis ischaemia nagy halálozású, súlyos kórkép. A legfontosabb teendő a keringés mielőbbi helyreállítása volna, hiszen ez akár teljes gyógyulást eredményezhetne, ha a bélfal ischaemiás károsodása még nem irreverzibilis, vagyis necrosis, gangraena még nem alakult ki. Ezért, ha akut artériás embolisatio gyanúja merül föl, akkor – ha erre lehetőség van – azonnali coeliaco-, illetve mezenterikográfia készítése indokolt, ezt követő embolectomiával. Megengedhető az arteriográfia nélküli, műtéti feltárás is az időveszteség elkerülésére. A sebészi feltárás során azonban az esetek túlnyomó többségében már transmuralis necrosist észlelnek, ami resectiót tesz szükségessé. Ez az elzáródásos és nem elzáródásos esetekben általában hasonlóan van, sőt ami a sebészi kockázatot tovább növeli az az, hogy ezek a betegek rendszerint idősek, hypovolaemiásak, septicus állapotúak. Ezért fontos már a műtét előtt megkezdett antibiotikus kezelés. Néhány esetismertetés szerint, egészen korai stádiumban, inkább fiatal betegeknél, vena mesenterica elzáródás esetén, amikor peritonitis még kizárható, szóba jöhet a thrombolysis is – leghatékonyabban mezenterikográfia során bejuttatva – szöveti plazminogén aktivátorral (tPA), amit tartós heparinkezelés követ.

Krónikus bélischaemia

A szívgyógyászatból ismert angina pectorishoz hasonlóan, hasi angina esetében is megnövekedett vérigény esetén jelentkezik fájdalom, tehát étkezés után 30–60 perccel és 2–3 órán át is eltarthat. A beteg leginkább a köldök körül jelez fájdalmat. Ebben a mezőben hallgatózva az esetek felében systolés zörej is hallható, a köldök és a processus xyphoideus között, ami az a. mesenterica superior szűkületére utalhat. A hasi angina hátterében általában atherosclerosis áll, jóval ritkábban azonban hegesedés, a truncus coeliacus leszorítása, sőt pancreasfejtumor is okozhat zsigeri keringési zavart. A panaszok jelentkezéséhez rendszerint legalább két zsigeri artéria jelentős szűkülete és/vagy elzáródása szükséges. A betegek többsége idősebb, dohányos, esetenként perifériás érszűkület, illetve koszorúér-betegség már ismert lehet. A klinikai képre általában a postprandialis hasi fájdalom, puffadás és hasmenés mellett a jelentős fogyás is jellemző, ennek elsődleges oka a beteg félelme az étkezéstől. Később azonban a keringés romlása nyálkahártya-károsodáshoz és valódi malabsorptióhoz is vezethet. A krónikus bélischaemia bélinfarctusig is fokozódhat, ezért felismerése és kezelése fontos. Átmenetileg nitrát segíthet, ez azonban nem tartós megoldás. Hasi színes Doppler-vizsgálat felvetheti az a. mesenterica superior szűkület gyanúját, amit arteriográfiával igazolhatunk. Kezelésként ballontágítás, sebészi helyreállítás, vagy bypass graft beültetése jöhet szóba.

Vannak olyan szisztémás megbetegedések, amelyek vasculitist okozhatnak a zsigeri artériákon is, így polyarteritis nodosában, dermatomyositisben, allergiás és rheumatoid vasculitisben is előfordulhatnak bélkeringési zavarok, amelyek az idült bélischaemiára emlékeztetnek és az alapbetegség kezelésével javulnak. Ritkán polyarteritis nodosa okozhat heveny mesenterialis infarctust is, amely sebészi beavatkozást igényel.

Ischaemiás colitis

Ez a forma tekinthető a leggyakoribb bélischaemiának. Oka a colon vérellátási területén, döntően az a. mesenterica inferior területén kialakuló ischaemia. Leginkább idős betegeket érint, akikben az erek állapota is rosszabb. A bélfal keringési zavara többnyire nem elzáródásos jellegű, és az esetek 90%-ában nem jár gangraena kialakulásával.

Számos oka lehet, így többek között éreredet (aortaaneurysma, korábbi bypass-műtét, hemodialízis, portalis hypertensio, TTP, vasculitisek, korábbi sugárkezelés utóhatásai), keringési eltérések (shock, szívelégtelenség, dehydratio, sepsis, anaphylaxia, ritkán ún. „steal-phenomen” hosszútávfutóknál), mechanikus leszorítás (vastagbéldaganat, diverticulosis), valamint gyógyszerhatás (vízhajtók, digitalis, vérnyomáscsökkentők, oestrogenek, ergotamin, kokain).

A klinikai kép széles határok között változhat, az akut fulmináns ischaemiás colitistől, amely az esetek legfeljebb 10%-át adja, a colon tágulatáig, peritonitisig, az enyhe, visszatérő bal oldali alhasi fájdalomig. Az endoszkópos kép az enyhe mucosa-oedemától, a felszínes fekélyes colitis képén át livid submucosus vérzésig, mély, necroticus fekélyig terjedhet, amelyek rendszerint szegmentálisan észlelhetők – típusos hely a flexura lienalis mezője, illetve a sigma kezdeti szakasza – és a rectumot nem érintik. Az utóbbinak a jó collateralis hálózat a magyarázata. Natív hasi röntgenfelvételen ujjbenyomatszerű rajzolat látható a mucosa-oedema és bevérzések miatt. Angiográfia nem indokolt, tekintettel arra, hogy az esetek túlnyomó többségében nem elzáródásos elváltozásokról van szó. Az ischaemiás colitis gyógyulása után ritkán szűkület alakulhat ki. Elkülönítés szempontjából gyulladásos bélbetegségekre, diverticulitisre, pseudomembranosus colitisre, sugárártalomra gondolhatunk. Kezelése döntően konzervatív, diéta, térfogatpótlás, vérnyomásrendezés, esetenként sulphasalazin és pentoxiphyllin jó hatású lehet, bár megbízható irodalmi bizonyítékok nem állnak rendelkezésre.

Angiodysplasia a colonban

Idősebb életkorban, döntően a jobb colonfélben fordulhatnak elő apró értágulatok, esetenként arteriovenosus eltérések, amelyekből vérzés származhat. Kialakulásukban a coecum falának fokozott izomtónusa és a submucosus venulák hálózatában részleges elzáródások játszanak szerepet. Megfelelő előkészítés után végzett endoszkópia során a cirrhosisban jól ismert csillagnaevusokhoz hasonló képleteket látunk, 2 mm-től 1 cm-ig terjedő átmérővel. Rendszerint több ilyen elváltozás figyelhető meg, néha nemcsak a coecumban, hanem a gyomortól a rectumig elszórtan. Klinikai jelentőségük a vérzés, ami ritkán jelentős, gyakrabban idült jellegű. A 60 évnél idősebbek vastagbélvérzéseinek közel negyedében angiodysplasia áll a háttérben. Tartós antikoaguláns kezelés, aspirin, illetve NSAID-ok szedése a vérzési hajlamot fokozhatja. Kolonoszkópia során lézer fotokoagulációval, argonplazma-koagulációval, kauterezéssel, esetleg sclerotisatióval kísérelhetjük meg a kezelést. Gyógyszeresen krónikus oestrogen-progesteron kezelés is alkalmazható. Ha endoszkópos és konzervatív úton nem sikerül a jelentős vérzést csillapítanunk, jobb oldali hemicolectomiára is sor kerülhet.

A végbél betegségei

Dr. Banai János

A végbél betegségei előfordulhatnak önállóan, de gyakran társulnak a vastagbél, vagy más emésztőszervek kóros folyamataihoz is. Legjellemzőbb tünetek a végbéltáji fájdalom, viszketés, vérzés, széklettartási vagy -kiürítési problémák.

Szervi betegségek

Aranyérbetegség. Az ún. aranyér, a submucosában elhelyezkedő érgomolyag, minden felnőttben észlelhető anatómiai képlet. Betegséget akkor okoz, ha megduzzad, vérrel telődik, thrombus keletkezik benne, gyulladttá válik, megreped, vérzik. Elhelyezkedése szerint külső és belső aranyeres csomók különböztethetők meg. A betegség kialakulásában fontos kóroki tényező a székrekedés, a fokozott hasprés, az ülő életmód, a terhesség, a szülés. A betegség legfontosabb tünete a fájdalom, a viszketés, a vérzés, a végbél váladékozása, ritkán a rectum vagy az anus előreesése. A betegség kórisméje könnyű. Súlyosabb esetben megtekintéssel, rectalis digitalis vizsgálattal is felismerhető, de az anoszkópia, rektoszkópia mindig elvégzendő. A kezelés célja a panaszok megszüntetése – lehetőleg konzervatív módszerekkel. A kezelésben és megelőzésben is alapvető fontosságú a széklet rendezése, tehát a túl kemény széklet lazítása, vagy a hasmenés megszüntetése. Fertőtlenítő, fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő kúp, kenőcs alkalmazásával enyhébb esetekben tartós eredmény is elérhető. Súlyosabb esetben csak időlegesen használ az ilyen kezelés. A nodusok többféle módon szüntethetők meg: injekciós sclerotherapia, gumigyűrű ligatúra, fagyasztás, elektrokoaguláció, lézerkezelés. A nodusok sebészi eltávolítása csak alapos indokkal történhet, hiszen az aranyeres párna fontos tényezője az analis működésnek.

Analis fissura. Az analis csatorna berepedése a linea dentata alatti, fájdalomra igen érzékeny területen. Oka a kemény széklet fokozott préseléssel történő ürítése, illetve a hirtelen ürülő hasmenés. Vezető tünete az éles, sokszor elviselhetetlenül erős fájdalom, vércsík a székleten. A beteg a fájdalom miatt gyakran nem mer székelni, mivel a gyógyuló berepedés újra megnyílhat.

A panaszok kezdetekor eszközös vizsgálat, de még az ujjal történő tapintás sem végezhető el a fájdalom miatt. A kivizsgálás csak helyi kezelés (fájdalomcsillapítás, gyulladáscsökkentés) után lehetséges. Nem gyógyuló esetben műtét jön szóba.

A végbél gyulladása. A gyulladás korlátozódhat csak a végbélre, de gyakran colitis része. A crypták és a papillák felülfertőződését okozhatja baktérium, gomba, vírus is, máskor Crohn-betegség, colitis ulcerosa, irradiatio a proctitis oka. Jellegzetes tünete a fájdalom, elégtelen székürítés érzése, gyakori székürítés, genny, nyák ürítése, inkontinencia lehet. A kórisme endoszkópos vizsgálattal állapítható meg. A kezelés a kóroktól függően célzottan a kórokozó ellen irányul, vagy a gyulladáscsökkentésre korlátozódik.

Gyulladás (gyakran Crohn-betegség) következtében alakulhat ki periproctalis tályog és sipoly.

A végbél daganatai. A colorectalis rák Magyarországon is gyakori, amelyeknek közel fele helyezkedik el a végbélben. A rosszindulatú elváltozások 95%-a adenocarcinoma. Az adenomák lehetnek tubularisak, villosusak vagy tubulovillosusak. Az adenomák carcinomává alakulhatnak át, amelynek esélye időarányosan, az adenoma nagyságával és a villosus elemek számával párhuzamosan nő. A rectalis vérzés mindig daganat gyanúját kelti. Jellemző még a székelési rend változása, az elégtelen székürítés, vagy idegen test érzése, végbéltáji fájdalom. A daganatok jelentős része ujjal is elérhető, de rektoszkóppal feltétlenül felismerhető. Ismert rectumtumor esetében sem lehet mellőzni az egész colon vizsgálatát. A daganat mélységi terjedése, környezethez való viszonya rectalis UH-, illetve CT-, MRI-vizsgálattal határozható meg. Kezelése sebészi, szükség szerint radio-, illetve kemoterápiával együttesen.

Funkcionális betegségek

Funkcionális inkontinencia. A széklettartási zavarok jelentős része organikus eredetű (a záróizom sérülése, a beidegzés károsodása), de vannak székrekedéshez vagy hasmenéshez kötődő működészavarok is. Kisgyermekekben és öregekben figyelhető meg, hogy a székrekedés miatt az ampullában scybala alakul ki, amely mellett túlfolyásos hasmenés következik be. A mechanikus feszítés, a nyálkahártya izgalma miatt a záróizom nem működik megfelelően, ugyanakkor a székletrög kiürítése sem sikerül beavatkozás nélkül. Idült hasmenés esetén funkcionális inkontinencia alakulhat ki, ha a sphincter működése már nem tökéletes. Sokszor a székelési inger érzete lassabb, mint a reflexválasz, tehát a belső záróizom elernyedése, ezért a székürítés megelőzi az inger észlelését.

Levator ani szindróma. Olyan tünetegyüttes, amit a musculus levator ani görcse okoz. Jellemző az analis fájdalom, ami lehet tartós és jelentkezhet epizódokban is. Az ülő helyzet általában kiváltja, de éjszaka fekvő helyzetben is jelentkezhet. Gyakran stressz, vagy kimerültség váltja ki a panaszokat. Rectalis digitalis vizsgálattal a görcsös izom kitapintható, a nyomás a fájdalmat fokozza. Elektromiográfiával igazolni lehet az izom fokozott tónusát.

Elkülönítendő a fájdalmat okozó organikus betegségektől. Mivel a kiváltó ok nem ismert, a kezelés tüneti (masszázs, ülőfürdő, izomrelaxáns).

A bélgázok kóroki szerepe

Dr. Pregun István

A bélgázok élettana

A tápcsatorna nagy befogadóképessége ellenére élettani körülmények között a bél üregében összesen mintegy 100–200 ml gáz van. A gáz mennyisége levegőnyelés, a vérből származó diffúzió, kémiai reakciók és a bakteriális emésztés hatására növekedhet. A végbélnyíláson át távozik. Az ellentétes irányú, részben tisztázatlan szabályozású folyamat következtében a bél lumenében lévő gáz térfogata közel állandó. A rectumon át távozó gázok többségét ötféle gáz alkotja (N2, O2, CO2, H2, CH4), az arányuk változó, jellemző azonban a nitrogéntúlsúly.

Nyelés során csekély mennyiségű levegő kerül a gyomorba, ahol mindig van gyomorléghólyag, ami a nyelés és nem az intraluminalis termelődés következménye. 10 ml folyadék nyelésekor kb. 18 ml levegő kerül a gyomorba, így (napi 1500 ml folyadék fogyasztásával számolva) hozzávetőlegesen 2600 ml levegő jut a tápcsatornába ilyen módon. Az oxigén diffundál a vérbe, a levegő egy része azonban regurgitál és eructatio révén távozik, vagy továbbhalad a vékonybelek felé. A vékonybél a gáztermelés szempontjából kiemelt jelentőségű, ugyanis a különböző kémiai reakciók eredményeként – elsősorban a savak és lúgok semlegesítésekor – nagy mennyiségű szén-dioxid képződik, amely jelentős részben felszívódik. A nitrogén ezzel szemben éppen ellentétesen, a gradiensnek megfelelően a vérből a bél lumene felé diffundál. A gázok vérbe történő felszívódását a gáz parciális nyomása, a gáz-nyálkahártya érintkezés ideje és a gáz diffúziós képessége határozza meg. A hidrogén diffúziós képessége jelentősen meghaladja a nitrogénét.

A vastagbél a baktériumflórája révén tovább módosítja a gáz összetételét. Mind gázt termelő, mind gázt felhasználó baktériumok megtalálhatók, így elsősorban a flóra összetétele határozza meg a távozó gáz mennyiségét. A vastagbélbe jutó és a baktériumok számára emészthető anyagok fermentációja révén szén-dioxid és hidrogén képződik, amelyek részben felszívódnak, valamint kis mennyiségben egyéb, odorózus gázok képződnek. A jobb colonfélben hidrogént felhasználó baktériumok működésének eredményeként a hidrogén mennyisége csökken, a bal colonfélben pedig az ún. metanogén törzsek aktivitása révén a hidrogén és szén-dioxid felhasználásával metán képződik, amely részben felszívódik, részben kiürül. A bél gáztartalmának összetétele így a bél mentén változik, s az anuson ürülő gáz bonyolult folyamatok végeredménye: jellemző a nitrogéntúlsúly, de szénhidrátban gazdag ételek fogyasztását követően emelkedik a szén-dioxid, hidrogén és metán koncentrációja.

Az egyénenként változó összetételű baktériumflóra környezeti tényezők hatására már az élet korai szakaszában kialakul, később azonban – elsősorban az étkezési szokások eredményeként – változhat. A nyugati népességre az emésztetlen szénhidrátokat felhasználó, hidrogéntermelő baktériumok a jellemzők. Az elfogyasztott táplálék befolyásolja a gázképződést, hiszen a gyümölcs- és zöldségfélék némelyike nagyobb mennyiségben tartalmaz fel nem szívódó oligoszacharidokat, amelyek a bakteriális emésztés szubsztrátumai, így a termelt gáz mennyisége nő. Az ún. ellenálló keményítő (amilázrezisztens) nem emésztődik. Ha a keményítőt tartalmazó ételt lehűtik, majd újra felmelegítik, akkor a krisztallizáció eredményeként még jobban ellenáll az amilázemésztésnek. Egyes szénhidrátok egészségesekben sem szívódnak fel maradéktalanul a vékonybélben, nagyobb mennyiségű fogyasztásuk fokozott gázképződéshez vezet (7.41. táblázat).

7.41. táblázat - 7.41. táblázat. Egyes élelmiszerek és jellemző szénhidrátjuk, amelyek egészségesekben sem szívódnak fel maradéktalanul a vékonybélben

Élelmiszer

Szénhidrát

Üdítőitalok

fruktóz

Hüvelyesek

melitóz

Tejtermékek (joghurt, jégkrém, tej)

laktóz

Diabetikus édességek

mannitol, szorbitol

Összetett szénhidrátok (búza, kukorica)

keményítő


A gázok mozgása (áthaladása) a bélrendszerben alapvető jelentőségű, hiszen meghatározza a bélnyálkahártyán végbemenő diffúziót és a bakteriális felhasználást. A gáz továbbítása nem passzív folyamat, a bél aktívan hajtja előre, s függ a testhelyzettől: álló helyzetben hatékonyabb. A folyékony és szilárd tartalomtól eltérően a gáz áthaladásának szabályozásáról kevesebbet tudunk: a gáz továbbhaladását a bél lumenében – a folyadékhoz és a szilárd táplálékhoz hasonlóan – számos reflexmechanizmus szabályozza. Az intraluminalis lipidek kifejezetten lassítják a gáz áthaladását, míg a bél mechanikus ingerlése (pl. enyhe rectalis feszülés) prokinetikus hatású. A gázok mozgása a bélfali tónus és kapacitás finom változásának eredménye, amely független a folyékony és szilárd tápláléktól.

A gázok élettani hatásainak vizsgálatára alkalmas módszer a gázterheléses próba. A tápcsatorna rugalmasan alkalmazkodik a terheléshez. A gázterheléses tesztet nemcsak egészségesekben, hanem funkcionális bélbetegségben szenvedőkben is elvégezték a bélgázok tünetképzésben játszott szerepének tisztázása végett. Ebben a betegcsoportban a puffadásról panaszkodóknál már kisebb terhelésnél is gázvisszatartás és hasi tünetek jelentkeznek (feszülés, kényelmetlenség). Az IBS-betegek többsége a gázterheléses vizsgálat során jelentkező tüneteket megszokott, jellemző panaszként írja le. Radioaktív xenonnal jelzett gázszcintigráfiás vizsgálat szerint, e betegekben a vékonybél felelős a gázáthaladás zavaráért, szemben az általános vélekedéssel, amely szerint a vastagbélben visszamaradó gáz okozza a panaszokat. A gáz okozta hasi panasz függ a bélfal motoros aktivitásától (ernyedt bél esetén a gáz jobban elviselhető), és üregen belüli eloszlásától (a vastagbélben lévő gáz elviselhetőbb, mint a hosszú, de kevésbé tágulékony vékonybélben lévő).

Klinikai következmények

A gázok tünetképző szerepe több kórképben egyértelmű, a funkcionális emésztőrendszeri betegségekben az összefüggés azonban kevésbé tisztázott.

Szénhidrát-maldigestio, -malabsortio. A tápcsatornában fel nem szívódó szénhidrátok a bakteriális emésztés eredményeként fokozott gáztermeléshez vezetnek. A leggyakoribb szénhidrát-felszívódási zavar, a laktózintolerancia az enterocyta elégtelen laktáz aktivitásának eredménye. A teljes enzimhiány igen ritka, ezért a betegek többsége kis mennyiségű tejtermék fogyasztásakor tünetmentes, nagyobb mennyiség (pl. 1 liter tej) azonban puffadást, flatulentiát és hasmenést okoz. A laktózintolerancián kívül több más örökletes enzimhiány ismert (pl. szukráz-izomaltáz hiány), amely hasonló tünetekhez vezet. A vékonybél betegségei (pl. coeliakia) a felszívó felület károsodása révén vezetnek malabsorptióhoz, a tünetek hasonlóak.

Rendellenes baktériumflóra. A vastagbél baktériumflórája a fel nem használt tápanyagok emésztésén kívül az immunválaszban, a kórokozó bakériumok elleni védelemben játszik szerepet, és fontos vitaminokat termel. A vékonybél bakteriális túlnövekedése számos ok következtében alakulhat ki (vékonybél diverticulosisa, vagotomia, diabetes következményeként kialakuló motilitászavar), leggyakrabban a Streptococcus, Escherichia, Lactobacillus törzsek szaporodnak el. A kórkép puffadás, hasmenés, hasi fájdalom mellett testsúlycsökkenéshez vezet, cirrhosis esetén spontán bakteriális peritonitis alakulhat ki.

Motilitászavarok. A diabetes mellitus, scleroderma, endokrin betegségek vagy paraneoplasztikus szindróma következményeként kialakuló gastroparesis jellemző tünete a puffadás. Gyakori a bakteriális túlnövekedés ezekben a betegekben, amely magyarázza a fokozott gázképződést.

A „gas-bloat” szindróma antirefluxműtétet követően a korai posztoperatív időszakban alakul ki a betegek 25– 50%-ában: puffadás, flatulentia jellemzi, igen ritkán szükséges a fundoplicatio ismételt sebészi revíziója.

Ileus esetén szintén fokozott a gázképződés, a háttérben számos ok állhat (mechanikus elzáródás, szisztémás fertőzés, anyagcserezavar, posztoperatív állapot, gyógyszerhatás).

Túlzott mennyiségű/bűzös flatus. Az anuson ürített napi gázmennyiség 200 és 700 ml között van, általában napi húsz alkalommal. Az ürített gáz mennyiségét és szagát a vastagbélbe jutó, fel nem szívódó tápanyagon kifejtett baktériumflóra aktivitása határozza meg: a szag a kis mennyiségben jelen lévő, szulfátredukáló baktériumok által termelt kéntartalmú gázok arányától függ. A túlzott és/vagy bűzös gázürítés elsősorban az étrendtől és a baktériumflóra összetételétől függ. Ez utóbbi összetétele közel állandó, azonban egyénenként jelentősen különböző, így érthető, hogy a hasonló étrend ellenére a gáztermelésben különbségek lehetnek. A legfontosabb gázképző szubsztrátumok a fermentálható rostok (xilán, peptin), a fel nem szívódott keményítő, egyes oligoszacharidok (raffinóz) és cukrok (szorbitol, fruktóz). Egyes étrendi összetevők befolyásolják bizonyos szénhidrátok felszívódását. Így pl. a babban lévő amilázgátló anyagok közvetett módon, a keményítő felszívódásának gátlása révén növelik a baktériumok által felhasználható szubsztrátum mennyiségét, fokozott gázképződéshez vezetve. Ha a túlzott gázképződés hátterében organikus ok kizárható (vékonybél felszívódási zavarai, bakteriális túlnövekedés), akkor az étrend módosításával csökkenthető a gázképződés. A fokozott gáztermelő személyeknek általában nincs hasi panaszuk, egészségesek és nagy mennyiségű bélgázt tudnak tünetmentesen továbbítani és kiüríteni. A túlzott mennyiségű vagy bűzös flatus elsősorban tehát a fel nem szívódó rostok és szénhidrátok mennyiségétől és a tápcsatorna baktériumflórájának aktivitásától függ.

Aerophagia. A fokozott böfögés gyakori panasz, amely típusos esetben a levegő akaratlan nyelésének, majd a gyomorban történő felhalmozódásának a következménye. A folyamat elindítója lehet a dyspepsiára jellemző epigastrialis teltségérzet, amelyet a betegek – tévesen – felhalmozódott gáznak tulajdonítanak. Az ismételt böfögési próbálkozások eredményeként még több levegőt nyelnek, ami fokozza a panaszokat. Az eructatio révén végül megkönnyebbülnek, azonban ez tovább erősíti tévhitüket. A világos magyarázat általában megoldást jelent, az esetek egy részében azonban a háttérben álló pszichés kórfolyamat gyógyítása különleges kezelést igényel. A rágózás és a dohányzás elősegíti az aerophagiát.

Elégtelen kiürítés. Élettani körülmények között a hasprés fokozása és egyidejűleg az anus ellazulása révén távoznak a gázok a végbélnyíláson keresztül. Funkcionális kimeneti elzáródás esetén ez a szabályozás zavart, így a gázok elégtelen kiürítésének és visszamaradásának érzete alakul ki, amelyhez székrekedés társulhat. A székletvisszatartás eredménye az elhúzódóbb bakteriális fermentáció és fokozott gázképződés, amely súlyosbítja a panaszokat. A kórfolyamat alapjául szolgáló szabályozási zavar biofeedback módszer segítségével gyógyítható, visszaállítva a normális, összehangolt működést.

Irritabilis bél szindróma és más funkcionális kórképek. A bélgázokkal kapcsolatos tünet, a haspuffadás a funkcionális bélbetegségek (IBS és funkcionális haspuffadás) vezető tünete, a betegek közel 90%-ában előfordul, nőkben gyakrabban. A betegség altípusait tekintve elsősorban constipatio predominans IBS (IBS-C) esetén jellemző. A betegek többsége a bélgázok fokozott termelődésének tulajdonítja panaszát – amennyire nyilvánvaló azonban a gázok szerepe más kórképekben, itt az összefüggés kevésbé tisztázott. Számos vizsgálatban arra keresték a választ, hogy a bélgáz szabályozásának zavarai kimutathatók-e ebben a betegcsoportban, s ezek hogyan vezetnek hasi tünetekhez.

Az orvosi gyakorlatban a puffadás és hasfeszülés szinonimaként jelennek meg, azonban a gázokkal kapcsolatos vizsgálómódszerek révén világossá vált, hogy a két jelenség nem ugyanaz. Nem minden puffadásról panaszkodó betegnél igazolható ugyanis a haskörfogat tényleges növekedése. Helyesebb a puffadást a fokozott hasi nyomás érzésének (szubjektív érzet) kifejezésére használni, míg a hasfeszülést akkor, ha a haskörfogat objektív változása is igazolható. Ez utóbbi mérhető: erre alkalmas eszköz az ambuláns hasi pletizmográf, amely akár 24 órán keresztül érzékeli és rögzíti a haskörfogat finom változásait. A puffadás szubjektív érzete kialakulhat a haskörfogat növekedése, hasfeszülés következtében (ez utóbbi lehet a megnövekedett hasűri tartalom vagy a tartalom újramegoszlásának következménye), de a puffadásérzet kialakulhat az IBS-re jellemző kóros érzékelés következtében is. A hasfali izomzat aktivitásának változása is puffadásérzetet okozhat (7.26. ábra).

7.26. ábra. Puffadás és hasfeszülés

Kérdéses, hogy irritabilis bél szindrómában fokozott-e a gáztermelés, illetve növekedett-e az intraluminalis gáztartalom. A hidrogén, amely a termelt gáz jelentős része, a véráramba történő felszívódást követően kilégzés útján távozik, így mérhető. Különböző módszereket alkalmazva (kilégzési teszt, kimosódási [washout] vizsgálatok, kalorimetria) ellentmondásos eredmények születtek: egyesek növekedett, mások csökkent gáztermelésről számoltak be. Az intraluminalis gáztérfogatot egyes röntgenmetodikán alapuló vizsgálatok növekedettnek találták, azonban a teljes intraluminalis gáztérfogat IBS-ben sem haladja meg a 100–300 ml-t, így vélhetően az egészségesekhez viszonyított minimális különbség önmagában nem indokolja a hasi panaszokat. Más módszerrel végzett vizsgálatok (CT, kimosódási technika) nem igazoltak növekedett gáztérfogatot. IBS-ben a termelt gáz mennyisége nem haladja meg jelentősen az egészségesekét, s önmagában nem felelős a tünetekért.

A gáz áthaladását vizsgáló tanulmányok alapján (CT, kimosódási vizsgálatok) megállapítható, hogy ebben a betegcsoportban nem elsősorban a gáz mennyiségének növekedése, hanem inkább a gáz intraluminalis eloszlásának zavarai, következményes szakaszos gázfelhalmozódás, gócos feszülés okozhatja a panaszokat. A jejunumba vezetett fiziológiás összetételű gáz vizsgálata során az IBS-ben szenvedők közül sokkal többen tartottak vissza gázt, mint az egészségesek, s ezzel egy időben hasi panaszok is jelentkeztek. A bél különböző szakaszaiba vezetett gáz vizsgálata során igazolták, hogy a vékonybél, elsősorban a proximalis vékonybél propulzív működése károsodik. Ugyanis a jejunumba vezetett gáz egy része visszamaradt, viszont az ileumba vagy a coecumba juttatott gáz eltávolítása megfelelő volt. A gázok bélüregi eloszlásának megváltozása szakaszos gázraktározáshoz, valamint a vékonybél gócos feszüléséhez vezet a teljes térfogat növekedése nélkül. A károsodott gázkiürülés kóros bélreflexek következménye lehet: károsodik a bél feszülésére adott prokinetikus válasz, emellett fokozott az emésztőrendszeri lipideknek a gáz áthaladására kifejtett gátló hatása. A két hatás együttesen az áthaladás lassulásához és gázvisszatartáshoz vezet.

Laktózintolerancia gyakori ugyan IBS-ben, azonban a laktázpótlás, vagy étrendi változtatás nem vezet eredményre ezekben a betegekben, így a tünetképzésben játszott oki szerepe megkérdőjelezhető.

Több vizsgálat adatai alapján felmerült a rendellenes baktériumflóra szerepe IBS-ben. A vékonybél bakteriális túlnövekedése IBS-ben gyakoribb.

Az IBS-re jellemző zsigeri fokozott érzékenység a folyékony és szilárd béltartalomhoz hasonlóan a gázokkal kapcsolatban is fennáll, hozzájárulva a kellemetlen érzet kiváltásához.

Egészségesekben a hasűri térfogat növekedése viscerosomaticus reflexek révén a hasfali izomzat aktivitásának fokozódásához vezet, a hasfal idomul a has belsejének tartalmához. A vastagbélbe vezetett gáz a térfogatterhelés révén az izomzat tónusos összehúzódásához vezet, a változás EMG-vel mérhető. IBS-ben a reflexív károsodik, térfogatterhelésre csökken a hasfali tónus, haskörfogat-növekedés, a puffadás érzete alakul ki, azonban ez nem a hasűri térfogat növekedésének eredménye, hanem a hasfal csökkent tónusának következménye. A bélgázok termelődésének/szabályozásának zavaraival kapcsolatos tünetcsoportokat a 7.42. táblázat foglalja össze.

7.42. táblázat - 7.42. táblázat. A bélgázok termelődésének/szabályozásának zavaraival járó tünetcsoportok

Szénhidrát maldigestio, malabsorptio

Rendellenes baktériumflóra-bakteriális túlnövekedés

Motilitászavar

Aerophagia

Elégtelen kiürítés

Túlzott mennyiségű fiatus

Irritabilis bél szindróma


Klinikai vizsgálat

Puffadás esetén már a kórelőzmény ismerete és a fizikális vizsgálat segíthet az organikus és funkcionális betegségek elkülönítésében. A székelést követő megkönnyebbülés például az IBS jellemző tünete; a fogyás, a tápcsatornai vérzés, a láz azonban „alarm” tünet: organikus betegségre utal és sürgős kivizsgálást indokol. Társuló pszichiátriai betegség funkcionális kórkép irányába tereli a figyelmet. Fontos az étrendi tényezők, a gyógyszerszedési szokások feltárása is. Fizikális vizsgálattal a soványság, sápadt bőr vagy sárgaság, a neuropathia organikus betegséget sejtet.

A laboratóriumi vizsgálatok során fény derülhet a felszívódási zavarra, a szöveti transzglutamináz pozitivitás coeliakiára utalhat, a széklettenyésztés enteropathogen fertőzést igazolhat. A hidrogénkilégzési teszt segítségével nemcsak a szénhidrát felszívódásának zavara, hanem a bakteriális túlnövekedés is igazolható. Az eszközös vizsgálatok (hasi ultrahang, endoszkópia, CT) segítségével azonosíthatók az organikus betegségek.

Kezelés

A gáz termelődésének vagy szabályozásának zavara több kórképben igazolható: a panaszok-tünetek megszűnése csak a helyes kórisme felállítását követően, oki kezeléssel érhető el.

Az étrendi tényezők szerepe alapvető, hiszen például laktózintolerancia esetén a legtöbb esetben kisebb mennyiségű laktóz nem okoz panaszt, étrendi megszorítás elegendő lehet. Más cukrok emésztési zavara esetén a szubsztrát kihagyása is elegendő a tünetmentességhez. Az életmódbeli változtatások (pl. aerophagia esetén a rágózás, dohányzás abbahagyása) szintén célravezetők lehetnek.

A laktázpótlás csökkenti a puffadást és a hasi panaszokat laktózintolerancia esetén. A pancreasenzim-készítményeket gyakran alkalmazzák tüneti kezelésként igazolt hasnyálmirigy-betegség hiányában is: egészségesekben nagy energia- és zsírtartalmú ételek fogyasztását követően csökkentik a teltségérzetet vagy puffadást, azonban a gázszabályozás zavarával kapcsolatos kórképekben kevés az adat. Az adszorbensekkel (simethicon, aktív szén) végzett vizsgálatok eredményei ellentmondásosak.

Bizonyított bakteriális túlnövekedés esetén antibiotikum-kezelésre van szükség, több készítmény hatékonyságát igazolták. A probiotikumok alkalmazásának elméleti alapja az, hogy a patogén mikrobákat „hasznos” törzsekkel helyettesítsük, amelynek eredményeként erősödik az epithelialis gát, csökken a pH, a baktériumok kitapadása gátolt és kedvező immunológiai változások jönnek létre. IBS-ben Lactobacillus, Bifidobacterium törzsek alkalmazásával több vizsgálatban kedvező eredményekről számoltak be.

Irodalom

1. Gearhart, S.L.: Diverticular disease and common anorectal disorders. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 1903.

2. Gearhart S.L.: Mesenteric vascular insufficiency. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 1910.

3. Jones, M.P., Dilley, J.B., Drossman, D., Crowell, M.D.: Brain-gut connections in functional GI disorders: anatomic and physiologic relationships. Neurogastroenterol. Motil., 2006, 18; 91–103.

4. Mayer, E.A., Berman, S., Suyenobu, B., Labus, J., Mandelkern, M.A., Naliboff, B.D., Chang, L.: Differences in brain responses to visceral pain between patients with irritable bowel syndrome and ulcerative colitis. Pain, 2005, 115; 398–409.

4. Owyang, C.: Irritabile bowel disease. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 1899.

5. Ringel, Y., Drossman, D.A., Leserman, J.L., Suyenobu, B.Y., Wilber, K., Lin, W., Whitehead, W.E., Naliboff, B.D., Berman, S., Mayer, E.A.: Effect of abuse history on pain reports and brain responses to aversive visceral stimulation: an fMRI study. Gastroenterology, 2008, 134; 396–404.