Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A vékonybél betegségei

A vékonybél betegségei

Dr. Banai János

A vékonybél mind anatómia elhelyezkedését, mind működését tekintve az emésztőrendszer központi szerve. Hossza 300–400 cm, felületét a redők, a bolyhok és a mikrobolyhok jelentősen, mintegy hatszázszor nagyobbra, teniszpálya méretűre növelik. Az emberi szervezet itt érintkezik legnagyobb felületen a külvilággal, ebből adódóan az antigének nagy tömegével. A vékonybél működése összetett, összehangoltsága szükséges a zavartalan táplálék-, folyadék- és elektrolit-anyagcseréhez.

A vékonybél működése:

• Motilitás – a nyugalmi és az étkezést követő perisztaltika biztosítja a béltartalom továbbítását a gyomortól a vastagbélig.

• Emésztés, felszívás, szekréció – a bevitt tápanyagok emésztése és felszívódása csaknem teljes mértékben a vékonybélben történik, a vastagbél főleg a folyadék- és elektrolit-forgalomban játszik szerepet. A vékonybél szecernál is, folyadékot és ionokat. A nyál, a gyomor-, a pancreas- és a vékonybélnedv, valamint az epe mennyisége 6–7 liter naponta.

• Védekezés- és immunműködés – a vékonybélnyálkahártya az antigének tömegével találkozik, köztük patogén és ártalmatlan mikroorganizmusokkal. A védekezés részben nem fajlagos (perisztaltika, nyáktermelés stb.), részben célzott (szekretoros IgA).

• Fehérjeszintézis és -szekréció – a vékonybélnyálkahártya néhány fehérje, köztük az apolipoproteinek termelődésének fő helye.

• Hormontermelés – a vékonybél az egyik legnagyobb endokrin szervünk. Számos biológiailag aktív amint és peptidet termel, amelyek részben endokrin, részben parakrin módon szabályozzák az emésztést, a motilitást és a felszívódást.

A felszívódás kórtana

A vékonybél felépítése

A duodenum, a jejunum és az ileum szerkezetükben nem különülnek el élesen, bár felépítésüknek vannak jellegzetességei. Az epithelsejtek cryptákat és bolyhokat képeznek. A bolyhok a vékonybél oralis részén a legmagasabbak. A proliferáló epithelsejtek a crypták alján keletkeznek és 48–72 óra alatt vándorolnak a boholy csúcsáig, ahol az emésztő és felszívó működésük teljes. A szekretoros működés a cryptasejtekre jellemző. A gyors sejtturnover magyarázza a vékonybél kiváló regenerációs képességét fertőzések, toxikus károsodások után. Az epithelsejtek pluripotensek ugyan, de a tápanyagok felszívódása szakaszosan eltérő a vékonybél egyes helyein. A kalcium, a vas, a folsav kizárólag a proximalis vékonybélben, főleg a duodenumban szívódik fel, míg a kobalamin és az epesavak aktív felszívódása az ileumban történik. A tápanyagok mint a monoszacharidok, az aminosavak, a zsírsavak felszívódása ugyan az egész vékonybélben lehetséges, de döntő része proximalisan folyik. A vékonybél morfológiai és funkcionális alkalmazkodásra képes, amit a luminaris tartalom és hormonális hatások váltanak ki például csonkolás után.

A felszívódás szakaszai

Az emésztőrendszerbe naponta mennyiségében (1–3 liter) és minőségében változatos folyadék és tápanyag kerül, amelyből a vizet, ionokat, tápanyagokat, vitaminokat kivonja; kizárja a baktériumokat; a lehetséges káros anyagokat és a salakanyagot kiüríti. A nagy mennyiségű (8–9 liter/nap) vékonybéltartalomnak kb. 98%-a a szervezetben marad, de ehhez a colon működése is hozzájárul. A folyamatot számos agonista, antagonista tényező szabályozza, amelyben az intraluminaris tartalom, hormonok, neurotranszmitterek, gyulladásos mediátorok, baktériumok is szerepet játszanak.

A szájon át az emésztőrendszerbe került tápanyagok hasznosulása bonyolult, összehangolt folyamat eredménye. Csak elenyésző mennyiségben fogyasztunk olyan élelmiszert, ami bontás nélkül szívódik fel (folyadék, ionok, monoszacharidok). A felszívódás folyamata három fázisból áll. Az első az emésztés (praemucosa, intraluminaris fázis), a következő a felszívódás (mucosa fázis), a harmadik a szállítás (postmucosalis fázis), amelynek során a felszívott anyag a vér- vagy a nyirokkeringésbe kerül.

A felszívódás formái

1. Egyszerű diffúzió.

2. Passzív átjutás (transzport facilitált diffúzió)

csatorna-mediált – csatorna fehérje,

vivőanyag-mediált – vivő fehérje.

3. Aktív szállítás (transzport) – energiaigényes, rendszerint karrierfehérje is szükséges.

A tápanyagok felszívódása

Szénhidrátok

A szervezet energiaszükségletének kb. 45%-át a szénhidrátok fedezik. A természetes étrend keményítőt, diszacharidokat (tejcukor-laktóz [glükóz + galaktóz], répacukor-szacharóz [glükóz + fruktóz]) és glükózt tartalmaz.

A szénhidrátok csak monoszacharid formájában szívódnak fel. A keményítő glükózmolekulákból áll, emésztése a szájban kezdődik, amit a nyálamiláz végez. A fő bontó enzim a pancreasamiláz, ami oligoszacharidokat (maltóz, maltotrióz, α-dextrin) képez, glükóz monomer nem keletkezik. A keményítőemésztés termékeit, valamint az étellel bejutott diszacharidokat a kefeszegélyben levő enzimek bontják monoszacharidokká. A hidroláz enzimek legnagyobb mennyiségben a duodenum és a jejunum bolyhain jelennek meg. A laktáz a laktózból glükózt és galaktózt, a maltáz a maltózból két glükózt, a szukráz-izomaltáz a szacharózból glükózt és fruktózt, az α-dextrinből glükózt, a trehaláz a trehalózból glükózt hasít. A diszacharidáz enzimek nemcsak felszabadítják a monoszacharidokat, hanem a vivő anyagokhoz is kapcsolják, ezáltal a felszívódást biztosítják. A keményítő kb. 20%-a nem szívódik fel, hanem a vastagbélbe kerül, ahol a bakteriális fermentáció eredményeként rövid láncú zsírsav formájában hasznosul, miközben hidrogén és metán keletkezik. A nem keményítő jellegű poliszacharidok többsége hagyományos értelemben nem hasznosul. A diétás rostok nagy része cellulóz és hemicellulóz. A vékonybélben ezek nem emésztődnek, de a vastagbél baktériumai bizonyos mennyiségben rövid láncú zsírsavakra bontják.

Fehérjék

Az élelmiszerekben található fehérjék szinte kizárólag polipeptidek, amelyek hidrolízis után kerülnek felszívásra alkalmas állapotba. A fehérje a legfontosabb aminosavforrás, a szükséges energia 10–15%-át biztosítja. Felnőttben a fehérjebevitel meghaladja a szükségletet (szükséges mennyiség 0,75–1 g/ttkg). Az emésztőrendszerbe került fehérje csaknem teljes mennyiségben felszívódik (3–5% ürül a széklettel). Csak néhány fehérje (szekretoros IgA, intrinsic faktor) áll ellen a vékonybélben a proteolízisnek. A fehérjéket alkotó húsz aminosav közül nyolcat (leucin, izoleucin, lizin, metionin, fenilalanin, treonin, triptofán, valin) az emlős szervezet nem tud előállítani, ezek az esszenciális aminosavak.

A fehérje emésztése a gyomorban kezdődik, a pepszin végzi. A pepszin előanyaga a pepszinogén, ami savas pH-n aktiválódik. A pepszin is csak savas pH-n aktív, de a fehérjeemésztés achlorhydria, gyomorresectio után nem károsodik, ami arra utal, hogy a gyomor proteolízise az emésztésnek nem elengedhetetlen eleme.

A pancreasproteázok proenzim formájában szekretálódnak, és a bél lumenében aktiválódnak. Az aktivációban az enterokináznak, amely a kefeszegélymembránban keletkezik epesavak hatására, döntő szerepe van. A tripszinogénből tripszint hasít le, ami az összes proteázt (kimotripszin, proelasztáz, prokarboxipeptid) aktiválja, valamint a tripszinogén-tripszin átalakulást is elősegíti. A proteázok endo- és exopeptidázok aszerint, hogy milyen peptidkötést bontanak.

Az enzimatikusan bontott fehérje felszívódása is a kefeszegélymembrán enzimeinek segítségével történik. Az aminosavak nemcsak monomer, hanem di- és tripeptid formában is felszívódnak.

Zsírok

Az ember kalóriaszükségletének kb 40%-át biztosítja a táplálék zsírtartalma, amelynek nagy része triglicerid, kevesebb a foszfolipid és a koleszterin. Az állati és növényi zsírok aránya változó, néhány évtizede 2:1 volt, a mai étrendi ajánlások alapján a növényi zsírok fogyasztása növekszik. Az állati trigliceridekben a legtöbb zsírsav hosszú láncú (C14-nél hosszabb) és telített. A telítetlen és többszörösen telítetlen zsírsavak általában növényi eredetűek. A zsíremésztés két döntő eleme a lipolízis és a micellumok képződése, amelynek során felszívódásra alkalmas, vízoldékony zsírsav, monoglicerid és glicerin keletkezik.

A lipolízis már a gyomorban megkezdődik. A gyomorlipáz hatásának optimuma pH 4,5–6,0. A zsírok 20–30%-ának bontása történik itt. A lipolízist döntően a pancreaslipáz végzi a vékonybélben. Neutrális közegben aktív, pH 7,0 alatt inaktiválódik. A kolipáz fokozza a működését. A foszfolipidek, az epesavak és az epesók a kevert micellumok képződéséhez szükségesek. A zsírsavak, a monogliceridek és a koleszterin a kefeszegélymembránhoz kötődnek, majd vivőanyaggal jutnak az enterocytákba. Itt több enzimatikus lépéssel trigliceriddé alakulnak, majd kilomikronná alakulva kerülnek a nyirokkeringésbe. A lipidek nagy része, mintegy 95%-a felszívódik a jejunum oralis kétharmadában.

A felszívódás zavara

A felszívódás zavara számos ok miatt következhet be, és rendkívül változatos klinikai formában nyilvánulhat meg. A malabsorptiós szindróma megjelölés magában foglalja az emésztés, a felszívódás és a szállítás zavarát is.

A felszívódási zavar okai

Az emésztés zavara (maldigestio)

Többféle oka lehet annak (7.26. táblázat), hogy a szénhidrátok, a fehérjék, a zsírok lebontása nem, vagy nem megfelelően történik meg. A gyomor betegségei, az intrinsic faktor hiányán kívül, ritkán okoznak felszívódási zavart. A szénhidrátemésztésben a savhiány leginkább azzal okoz zavart, hogy hajlamosít a vékonybél bakteriális túlnövekedésre. Savhiány esetén csökken az endogén pancreasserkentés, a túl savas közeg pedig a duodenumban inaktiválja a pancreaslipázt (pl. Zollinger–Ellison-szindróma).

7.26. táblázat - 7.26. táblázat. A felszívódási zavar okai

Az emésztés (lumen fázis) zavara

A felszívás (mucosa fázis) zavara

A szállítás zavara

Gyomor

Gyomorsavhiány

Atrophiás gastritis

Autoimmun gastritis

Operált gyomor

Sav- és pepszinhiány

Keverő mozgás hiánya

Gyors áthaladás

Endogén pancreasserkentés hiánya

A felszívó működés károsodása

pl. veleszületett enzimhiány

Nyirokrendszeri betegség

Hasnyálmirigy

Pancreas exokrin működés zavara

Cysticus fibrosis

Idült pancreatitis

Pancreastumorok

A nyálkahártya károsodása

Elsődleges vékonybélbetegségek

Másodlagos vékonybélkárosodás

Érrendszeri betegség

Epe

Csökkent epeszintézis

Parenchymás májbetegség

Csökkent epeürülés

Cholestasis

Fokozott epevesztés

Terminalis ileum betegsége

A felszívó felület csökkenése

Vékonybéleltávolítás

Vékonybélbetegségek

Egyéb

Motilitási zavar

Bakteriális túlnövekedés

Gyógyszer


Az emésztésben a hasnyálmirigy enzimeinek meghatározó szerepük van. A pancreas exokrin működési zavara a szénhidrát-, a fehérje- és a zsíremésztést is rontja. Az epesavak a zsírok felszívódásához szükségesek, hiányuk tehát zsírfelszívódás zavarához vezet (parenchymás májbetegség, epekő, epeúti szűkület, tumor, a terminalis ileum betegsége). A vékonybél bakteriális túlnövekedése, egyes gyógyszerek (pl. kelátképzők, hashajtók, savtermelésgátlók stb.), a bél motilitási zavara ugyancsak károsíthatják az emésztést.

Felszívódási zavar (malabsorptio)

Valódi felszívódási zavar esetén az intraluminarisan megfelelően megemésztett tápanyag azért nem szívódik fel, mert a nyálkahártya működése nem kielégítő. Ennek leggyakoribb oka a vékonybél elsődleges vagy másodlagos betegsége (7.27. táblázat). A veleszületett enzimhiány ritka. Gyakori viszont a fertőzés, amely átmeneti nyálkahártya-károsodást okoz, sokszor másodlagos enzimhiánnyal. Gyakori vékonybélbetegség a coeliakia és a morbus Crohn, de az elsődleges folyamatok többsége ritka (pl. Whipple-kór, amyloidosis). Gyakori a vékonybél nyálkahártyájának károsodása más alapbetegség következtében. Felszívódási zavart okoz a felszívó felület csökkenése csonkoló műtét után, vagy enteroenteralis sipoly esetén.

7.27. táblázat - 7.27. táblázat. Gyakoribb vékonybélbetegségek

Vékonybélbetegségek

Másodlagos vékonybél-károsodások

Veleszületett betegségek

laktázhiány

szukróz-izomaltóz hiány

trehalázhiány

glükóz-galaktóz malabsorptio

aminosavszállítás zavara

abetalipoproteinaemia

Gyógyszer okozta károsodás

hashajtók

NSAID-ok

biguanidok

citosztatikumok

colchicin

PAS stb.

Fertőzések

baktérium

vírus

Giardia lamblia

féreg

gomba

Endokrin betegségek

hyperthyreosis

hypothyreosis

hyperparathyreosis

Bakteriális túlnövekedés szindróma

Coeliakia

Whipple-kór

Crohn-betegség

Trópusi sprue

Kollagén sprue

Amyloidosis

Eosinophil enteritis

Sarcoidosis

Tumorok

Szív- és érrendszeri betegségek (ischaemia)

Diabetes mellitus (autonóm neuropathia)

Neuroendokrin daganatok

AIDS

Rendszerbetegségek (PSS)


A szállítás zavara

A felszívódott tápanyagok szállításának károsodását nyirokkeringési zavar okozhatja. A nyirokutak elfolyásának akadálya, elzáródása esetén a kilomikron és a lipoproteinek szállítása lehetetlenné válik, zsírmalabsorptio és fehérjevesztő enteropathia következik be.

A felszívódási zavar klinikai tünetei

A felszívódás zavara igen változatos klinikai tüneteket okozhat, ami attól függ, hogy milyen anyag, milyen mértékű felszívódási zavaráról van szó és mi a kiváltó betegség.

Az állapot lehet életveszélyesen súlyos, máskor csak enyhe tünetek jelentkeznek. A klasszikus, általános malabsorptiós tünet a fogyás, a hasmenés és a steatorrhoea.

A felszívódási zavarban szenvedő beteg testsúlya csökken.

A súlyos malabsorptio egyértelmű jele a nagy mennyiségű, világos, zsírfényű, híg vagy laza, bűzös széklet, a steatorrhea. A vizes hasmenés sokszor szénhidrát-malabsorptio következménye, de zsír, epesav felszívódási zavara is kiválthatja és fertőzések is okozhatják. Az éjszakai székelés funkcionális betegség ellen szól. Fontos vizsgálnunk az étkezés és székelés kapcsolatát is, hiszen így esetleg ételintoleranciára (pl. laktóz), illetve nutritív allergiára derülhet fény.

A felszívódási zavar gyakran hasi panaszokhoz, rossz közérzethez vezet. A rossz közérzet, fáradékonyság oka összetett: energia-, folyadék-, elektrolit-, vitaminhiány egyaránt szerepet játszhat benne. A puffadás, flatulentia, hasi fájdalom, erős bélmozgás gyakori panasz, szinte minden tápanyag maldigestiója, malabsorptiója kiválthatja. Jellegzetes oka lehet szénhidrát-malabsorptio esetén a bakteriális fermentáció a colonban, vagy bakteriális túlnövekedésben a vékonybélben is. Erősebb fájdalmat rendszerint súlyos gyulladás, szűkület (pl. Crohn-betegség) okoz.

Számos hiányállapotnak van jellegzetes következménye (7.28. táblázat).

7.28. táblázat - 7.28. táblázat. Hiányállapothoz tartozó klinikai tünetek

Klinikai tünet

Rosszul felszívódó anyag

Fogyás, alultápláltság

szénhidrát, fehérje, zsír

Vizes hasmenés

szénhidrát, epesavak, epesók

Steatorrhoea

zsírok

Gyengeség

elektrolit (K, Ca, Mg, Fe) fehérje, folsav, B12-vitamin

Anaemia

vas, folsav, B12-vitamin

Csontfájdalom

kalcium (osteomalacia)

Paraesthesia, tetania

fehérje (osteoporosis)

Neuropathia

D-vitamin (Ca-malabsorptio)

Oedema

kalcium, magnézium

Amenorrhoea

B-vitaminok

Hajhullás, körömtörés, hyperkeratosis

fehérje

Farkasvakság

fehérje

Vérzékenység

A-vitamin

Glossitis, cheilosis

A-vitamin K-vitamin B12-vitamin, folsav, nikotinsav


A felszívódási zavar kórisméje

A kórisme alapja a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat. Az előzetes műtétek, a társbetegségek ismerete, a táplálkozáshoz, a gyógyszerszedéshez kapcsolódó panaszok, a hiányállapotra utaló tünetek alapján a felszívódási zavar gyanúja felmerül.

Laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok számos adatot nyújtanak arról, hogy hiányállapot van-e, sőt az eredményeket együttesen értékelve esetleg a kórokra is következtetni lehet (7.29. táblázat).

7.29. táblázat - 7.29. táblázat. A malabsorptio laboratóriumi kórisméje

Malabsorptio

Maldigestio

Szérum

vas

normális

kalcium

normális

koleszterin

albumin

néha ↓

protrombin

néha ↓

Széklet

Zsír

>7 g/24 h

> 7 g/24 h

neutrális

normális

↑↑

zsírsav


A tartós vashiány mindig figyelmet érdemel, mert néha a felnőttkori coeliakia egyetlen laboratóriumi jele. A ferritinszint a teljes vasraktár érzékeny jelzője, kevésbé befolyásolja más tényező (pl. fertőzés), mint a szérum vastartalmát. A szérum B12- és folsavszintjének mérése adatot ad a felszívódásról és hasznosulásról. A csökkent B12- és növekedett folsavtartalom bakteriális túlnövekedésre utal.

Funkcionális vizsgálatok

A különböző anyagokkal végzett oralis terhelések közvetve utalnak a vékonybél működésére (7.30. táblázat).

7.30. táblázat - 7.30. táblázat. Oralis terhelések a malabsorptio kimutatására

Név

Tesztanyag

Adag

Vizsgálandó

Normális érték

D-xilóz teszt

d-xilóz

5 g p. os

5 órás vizeletgyűjtés

> 1,2 g

Glükózterhelés

glükóz

75 g p. os

vércukor 0, 30, 60, 90 perc

emelkedés > 1,5 mmol/l

Diszacharid-terhelés

laktóz

szacharóz

75 g p. os

vagy

1 g/kg

vércukor 0, 30, 60, 90 perc

emelkedés

több mint 1,1 mmol/l

Vasterhelés

ferrosó

170–200 mg (elemi vas)

szérum vas 0, 1, 3, 7 óra

emelkedés


D-xilóz teszt. A D-xilóz 5 szénatomos monoszacharid, ami kis mennyiségben adva, nagyrészt passzív diffúzióval szívódik fel, így a nyálkahártya átjárhatóságát és a felszívó felület nagyságát jelzi. Mérhető az 5 óra alatt a vizelettel ürített mennyiség, vagy az egy órás szérumszint.

Az oralis diszacharidterhelés a diszacharidáz enzimek működésének közvetett vizsgálata. Laktóz vagy szacharóz elfogyasztása után a vércukorszintet mérjük, és a glükózterheléssel hasonlítjuk össze. Lapos görbe csökkent diszacharidáz-aktivitásra utal, de a teszt eredményét számos tényező (átjutási idő, baktériumflóra stb.) befolyásolja, ezért nem elég érzékeny és fajlagos.

A vékonybél oralis részének működése vizsgálható az oralis vasterheléssel is.

A vékonybél működésének vizsgálatára a kilégzési tesztek és izotópos módszerek is alkalmazhatók (7.31. táblázat).

7.31. táblázat - 7.31. táblázat. A vékonybél funkcionális vizsgálatai

H2-kilégzési teszt

laktóz

laktózmalabsorptio, -intolerancia

vékonybél bakteriális túlnövekedése

laktulóz

vékonybél-motilitás

vékonybél bakteriális túlnövekedés

14C-triolein-kilégzési teszt

zsírfelszívódás

Schilling-teszt

intrinsic tényező hiánya, felszívódási zavar

SeHCAT-teszt

epesó-felszívódás


A H2-kilégzési teszt többféle szubsztráttal is végezhető, leggyakrabban laktózt és laktulózt használunk. Normális laktázaktivitás esetén a megivott 50 g laktóz felszívódik és nem kerül a vastagbélbe. Laktáz hiányában a tejcukor a colonba jut, ott bakteriálisan fermentálódik, ezért a kilélegzett levegőben megnő a H2-koncentráció. A vékonybél bakteriális túlnövekedésben a fermentáció már a vékonybélben bekövetkezik, ezért a laktóz elfogyasztása után néhány perccel megfigyelhető a növekedés. Álnegatív eredményt kapunk akkor, ha a colonflóra nem tartalmaz H2-termelő fermentáló baktériumokat.

A laktulóz normális esetben nem szívódik fel a vékonybélből, változatlan formában a colonba kerül, ahol bakteriálisan fermentálódik, a H2-koncentráció megnő. A vizsgálat alkalmas tehát a száj-coecum átjutási idő mérésére. A vékonybél bakteriális túlnövekedése esetén a fermentáció már a vékonybélben bekövetkezik. A laktózterhelés eredményével összehasonlítva el lehet különíteni a laktázhiányt a gyors áthaladástól és a bakteriális túlnövekedéstől.

A 14C-triolein-kilégzési teszt alapján a zsíremésztésre következtethetünk. A Schilling-teszt a kobalamin malabsorptiójának vizsgálatára szolgál. A kobalamin felszívódása többlépcsős folyamat. A kóros Schilling-teszt oka tehát többféle lehet. Autoimmun krónikus gastritisben (anaemia perniciosa) hiányzik a gyomorsav és az intrinsic tényező. Krónikus pancreatitisben a pancreas eredetű proteázhiány az esetek 50%-ában kóros eredményt okoz, ami enzimpótlással javítható. Az ileum károsodása a kobalamin-intrinsic tényező felszívódásának zavarához vezet. Bakteriális túlnövekedési szindrómában a baktériumok felhasználják a kobalamint, ami hiányhoz vezet. A Schilling-teszttel elkülönítő kórismére is lehetőség van, ha intrinsic tényező adásával, pancreasenzim-pótlással, esetleg antibakteriális kezelés után is elvégezzük.

A SeHCAT (selenium-75 labelled homotaurocholic acid test) a terminalis ileum epesav-felszívódásának vizsgálatára alkalmas.

Morfológiai vizsgálatok

A malabsorptio tényének igazolása önmagában nem jelenti a kórisme megállapítását. Az anatómiai rendellenességek kimutatására a képalkotó és endoszkópos módszerek szolgálnak (7.32. tábázat). A natív és kontrasztanyagos röntgenvizsgálattalmegítélhetők a vékonybél súlyosabb eltérései mint az ileus, az átfúródás, a szűkület, a szűkület előtti tágulat, a posztoperatív elváltozások (a béltartalom pangását eredményező vak bélkacs, a recidív tumor, anastomosis rendellenességei). Kimutathatók a diverticulumok, a jelentősebb intraintestinalis elváltozások, excavált vagy protrudáló eltérések, sipolyok. Az ultrahangvizsgálat a vékonybél nyálkahártyájáról nem nyújt adatot. Látható viszont a bélfal megvastagodása, a gyulladásra jellemző fokozott erezettség. Gyakorlott vizsgáló jó készülékkel pontosan ki tudja mutatni a vékonybél szűkületét, annak hosszúságát és mértékét, a lumen tágulatát, az esetleges sipolyokat, valamint a bélen kívül elhelyezkedő folyadékgyülemet (tályog) is. A CT- és MRI-vizsgálatelőnye szintén az, hogy a bélfal állapotán és a nagyobb intraluminaris képleteken kívül a bélen kívül elhelyezkedő elváltozásokat (nyirokcsomó, tumor, tályog) is ábrázolja.

7.32. táblázat - 7.32. táblázat. A vékonybél morfológiájának vizsgálati módszerei

Vizsgálat

Javallat, alkalmasság

Röntgen

Natív has

ileus, átfúródás, a béllumen tágassága, folyadék- és gáztartalma

Hagyományos kontrasztanyag vizsgálat

a kontrasztanyag útja, a haladás gyorsasága(?)

kóros összeköttetések (sipoly)

durvább nyálkahártya-elváltozások

nagyobb intraluminaris képletek

Kettős kontrasztos enterográfia

a lumen tágassága

kóros összeköttetések

finomabb nyálkahártya-elváltozások

intraluminaris eltérések

Ultrahang

a béllumen tágassága

a bélfal vastagsága

a bélfal rétegezettsége

hasüregi képletek (sipoly, tályog, tumor, bélkonglomerátum)

CT

a bélfal vastagsága

a lumen tágassága

hasüregi képletek

retro- és intraperitonealis képletek

MRI

a bélfal vastagsága

a lumen tágassága

hasüregi képletek

retro- és intraperitonealis képletek

Endoszkópia

Push enteroszkópia

Intraoperatív enteroszkópia

Kettős ballonos enteroszkópia

intraluminaris elváltozások

a nyálkahártya pontos megítélése

vérzésforrás kimutatása

biopszia

polypectomia

vérzéscsillapítás

idegentest-eltávolítás

Kapszulás enteroszkópia

az egész vékonybél nyálkahártyájának vizsgálata

vérzésforrás keresése


A vékonybélbetegségek egy részében a képalkotó módszerek alkalmazásával is megállapítható a kórisme.

Különleges endoszkóppal (push enteroszkóp) lehetőség van a jejunum első és második kacsának megtekintésére. Az oralis vékonybél endoszkópos vizsgálata jelentős, mert a kiterjedt vékonybélbetegségek ezt a bélszakaszt biztosan érintik. Coeliakiában a duodenum aboralis részéből vett minta általában kórjelző értékű, de a flexura duodenojejunalis tájáról vett nyálkahártya még jellegzetesebb szöveti képet mutathat. Az egész vékonybél endoszkópos vizsgálata intraoperatív módszerrel lehetséges. Új fejlesztés a kettős ballonos enteroszkóp, ami szintén az egész bél vizsgálatát lehetővé teszi.

Újabban terjedt el a kapszulaenteroszkóp. Az „M2A kapszula” (mouth to anus = szájtól a végbélnyílásig) 26×11×11 mm nagyságú, könnyen lenyelhető műszer, amely az emésztőrendszeren végighalad, majd természetes úton, az anuson keresztül távozik. Útja során másodpercenként két felvételt készít (összesen kb. 55 ezret), amit utólag elemez a vizsgáló orvos. A vizsgálat legfőbb javallata az ismeretlen eredetű, vékonybélből eredő vérzés.

Szövettani vizsgálat

A diffúz vékonybélbetegségek jelentős részében a végleges kórisme alapja a szövettani vizsgálat. Szövetminta vétele korábban csak vakon, biopsziás kapszulával volt lehetséges, ma ez inkább endoszkóppal történik a duodenumból, a jejunumból vagy a terminalis ileumból. A szöveti elváltozások lehetnek jellegzetesek, kórjelző értékűek, vagy a normálistól eltérőek ugyan, de nem fajlagosak. A kóros folyamat lehet kiterjedt vagy gócos megjelenésű (7.33. táblázat).

7.33. táblázat - 7.33. táblázat. A szövettani vizsgálat jelentősége egyes vékonybélbetegségekben

Vékonybélbetegség

Szövettani jellemző

Kórjelző értékű diffúz szöveti eltérések

Coeliakia

Boholyatrophia, cryptahyperplasia, az intraepithelialis lymphocyták számának növekedése

Kollagén sprue

Boholyatrophia, kollagénlerakódás a mucosa alatt

Abetalipoproteinaemia

Lipidfelszaporodás, az enterocyták vacuolisatiója

Whipple-kór

PAS-pozitív zárványtesteket tartalmazó macrophagok, lipidfelszaporodás

Kórjelző értékű, gócos szöveti eltérések

Amyloidosis

Kongóvörösfestéssel kimutatható gócos amyloidfelszaporodás

Crohn-betegség

Granuloma, óriássejt, gyulladásos jelek

Eosinophil enteritis

Eosinophilsejt-felszaporodás

Lymphangiectasia

Tágult nyirokutak

Lymphoma

A lymphocyták clonalis kiterjedése

Giardiasis

Giardia lamblia kimutatása

Kóros, de nem kórjelző szöveti eltérések

A vékonybél bakteriális túlnövekedése

Gyulladásos jelek, mérsékelt boholykárosodás

AIDS-enteropathia

Lymphocytafelszaporodás, boholykárosodás

GVH-enteropathia

Lymphocytafelszaporodás, boholykárosodás

Irradiatiós károsodás

Boholyatrophia cryptahyperplasia nélkül


Laktázhiány-laktózintolerancia

A vékonybél kefeszegély laktázenzimének hiánya laktózmalabsorptióhoz, laktózintoleranciához vezethet. A laktázhiánynak különböző formái vannak.

A veleszületett laktázhiány rendkívül ritka. A laktázenzim hiányzik már a születéskor és az egész élet folyamán.

A szerzett elsődleges laktázhiány lényege az, hogy a normális laktázaktivitással született egyénben a szopás befejezése után folyamatosan csökken az enzimszint. A laktózintolerancia rendszerint serdülő-, vagy felnőttkorban jelenik meg.

A másodlagos vagy reverzibilis laktázhiány a leggyakoribb. Minden életkorban előfordul a vékonybelet érintő, bármilyen károsító tényező hatására.

Epidemiológia, kóreredet

A szerzett elsődleges laktázhiány a világ népességének jelentős részét érinti. Gyakorisága népenként, fajonként változó. Az enzim érzékeny, aktivitása normálisan is csak fele a szacharóznak és 20%-a a maltáznak, bármilyen noxa a károsodását okozhatja. A másodlagos laktázhiány gyakran alakul ki kórokozók hatására, krónikus alkoholizmus, emésztési, táplálkozási zavar, a vékonybél bakteriális túlnövekedése, motilitási zavar, IBD, AIDS stb. esetén. Ez az állapot a kiváltó októl függően lehet átmeneti, reverzibilis vagy tartós. Laktázhiány esetén a laktóz változatlan formában éri el a vastagbelet. Itt bakteriális fermentáció következik be, amely jelentős gázképződéssel (hidrogén, metán) jár, ugyanakkor a vastagbélflóra hatására rövid láncú zsírsavak keletkeznek, amelyek túltermelése ozmotikus hasmenést okoz. Ez a mechanizmus okozza a puffadást, a flatulentiát, az erős bélmozgásérzést, a hasmenést. Ritkán székrekedés is előfordulhat.

Klinikai tünetek

A laktázhiány típusos formájában a panaszok a tej, vagy más jelentős laktóztartalmú étel elfogyasztása után azonnal, vagy rövid időn belül rendszeresen fellépnek. Legjellemzőbb a puffadás, a hasi görcs, az erős bélmozgás, a hasmenés. Szinte azonnali reakciót tapasztalunk akkor, ha a vékonybél flórája (bakteriális túlnövekedés) fermentálja a laktózt. Gyakran tünetszegény forma is előfordul. A laktázhiány okozta panaszok dózistól függenek, de nagyon változó, hogy az egyes egyénben milyen mennyiségű laktóz vált ki tüneteket. Ezek súlyosságát sokszor a termelődött gáz okozta feszülés iránti fokozott érzékenység, nyálkahártya hypersensitivitas határozza meg. Kis mennyiségű laktóz szinte soha nem okoz jelentős panaszt.

Kórisme

Típusos esetben a laktózintolerancia a klinikai tünetek alapján megállapítható. Bizonyítására az oralis laktózterhelés és a H2-kilégzési teszt szolgál. Ezen vizsgálatok igen lényeges része a kapott eredményen túl a klinikai tünetek észlelése, hiszen a kóros lelet a laktózmalabsorptiót, a tünetek pedig az intoleranciát igazolják.

Kezelés

A laktózintolerancia kezelése egyszerű. A súlyosabb tünetek jelentkezésekor teljes laktózmentes diéta tartása szükséges. Lehetőség van laktázenzimet tartalmazó tabletta adására, de erre felnőttkorban csak kivételes esetben van szükség.

Coeliakia

A coeliakia (celiac disease = CD, gluténszenzitív enteropathia, nem trópusi sprue, lisztérzékenység) az egyik leggyakoribb ételintolerancia. Genetikai alapú, autoimmun enteropathia, ami a vékonybél bolyhainak pusztulásával, a crypták hyperplasiajával, lymphocytás beszűrődéssel jár. A kiváltó hatás megszüntetésére az autoimmun folyamat megáll, és regeneráció következik be. Változatos klinikai formában jelentkezhet, ezért sokszor nem, vagy nem időben ismerik fel. Korábban a csecsemő- és gyermekkor jellegzetes betegségének tartották, mára azonban kiderült, hogy bármely életkorban megjelenhet.

Epidemiológia

Néhány évtizeddel ezelőtt a coeliakia ritka betegségnek számított. Ennek oka az, hogy csak kis részben jelenik meg nyilvánvaló, típusos formában. A betegség klinikai képének megismerése, a kórjelző módszerek finomodása alapján változott meg a gyakoriságáról kialakult kép. A szerológiai szűrővizsgálatok meglepő eredménnyel jártak mind a gyermek, mind a felnőtt népességben. Kiderült, hogy a coeliakia előfordulása Európában és Amerikában is homogénebb, mint korábban gondoltuk, három-hússzoros eltérés van a klinikailag megjelenő esetek és a valódi prevalencia között. Az incidencia általában és Magyarországon is 1:100.

Kialakulásának oka és módja

A coeliakia kiváltott, reverzibilis autoimmun folyamat, ami a vékonybélbolyhok atrophiájához vezet. Kialakulásához szükséges a genetikai hajlam (HLA), külső kiváltó tényező (glutén) és autoantigén(ek) (szöveti transzglutamináz, esetleg más is) együttes megléte.

A betegség a DQA1*0501/DQB1*0201 MHC II. osztályba tartozó HLA alléllel áll legszorosabb összefüggésben, amelyek a sejtfelszíni válaszban részt vevő HLA-DQ2 fehérjét kódolják. Ezen allélek a coeliakiás betegek 95%-ában megtalálhatók. A maradék 5% a HLA-DQ8 fehérjét kódoló DQA1*0301 és DQB1*0302 allélt hordozza. A betegség kialakulását azonban valószínűleg nem HLA-összefüggő gének is befolyásolják.

A külső kiváltó antigén a glutén, a gabonafélék fehérjéje. Alkoholban oldódó prolaminokból és alkoholban nem oldódó gluteninekből áll. Újabban vált ismertté, hogy nemcsak a prolaminoknak, hanem a glutenineknek is van a vékonybél nyálkahártyáját károsító hatása. Kifejezetten toxikus a búza α-gliadinja, az árpa hordeinje és a rozs secalinja. A zab prolaminja, az avenin aminosav-összetétele más (kevés prolint tartalmaz), így ennek toxicitása kérdéses. Valószínű, hogy csak nagy mennyiségben fogyasztva káros. Egyébként a glutén károsító hatása alig dózisfüggő, ezért teljes gluténmentesség javasolt minden betegnek. Valószínű, hogy a gluténérzékenység egyénenként különböző mértékű lehet és más tényezők is befolyásolják a betegséget.

A coeliakia nem megfelelő T-sejt-mediálta immunválasz következménye. Dietrich 1997-ben közölte, hogy a szöveti transzglutamináz (tissue transglutaminase – tTG) a coeliakia egyetlen, vagy legfontosabb autoantigénje. Az emberi szervezetben öt különböző TG ismert. A tTG mindenütt előforduló fehérje, ami szerkezetileg és funkcionálisan a kalciumfüggő enzimcsaládba tartozik. Legfontosabb működése az, hogy a károsodott szövetek regenerációját az extracelluláris fehérjék keresztkötésével segíti. A tTG szükséges az átalakító növekedési faktor béta (TGF-β) aktivációjához, ami a villosus nyálkahártya érését segíti. Az anti-tTG antitest (AT) közvetlen szerepet játszik a coeliakia kialakulásában. Feltételezik, hogy CD-ben helyileg olyan nagy mennyiségű anti-tTG AT termelődik, ami gátolja a tTG-t és így a TGF-β-t is, ennek következménye pedig a boholy érésének hiánya lesz. Lehetséges, hogy a tTG-ből származó peptidek az autoreaktív T-sejtek aktivizálják, valamint a gliadin fokozott glutamintartalma miatt gliadin-tTG komplex keletkezik. Ezen új epitop gátolná a tolerancia kialakulását mind a glutén, mind a tTG iránt, ami magyarázhatja a nagy mennyiségű endomysium elleni antitest megjelenését. Lehetséges a tTG közvetlen szerepe is a gluténspecifikus T-sejt válasz elindításában és/vagy minőségének meghatározásában.

A betegség megjelenését valószínűleg több tényező befolyásolhatja:

• baktérium vagy vírus hatására módosult Th1-szerű immunválasz,

• az első gluténhatás ideje csecsemőkorban,

• a gabona milyensége, a búza gluténmennyisége,

• az anyatejes táplálás hossza,

• a tehéntej adásának kezdete.

Klinikai formák

Tünetet okozó (szimptómás, klasszikus) forma. Típusos esetben a betegség kisdedkorban, nem sokkal a gluténhatás kezdete után jelentkezik. A teljes malabsorptio miatt a csecsemő a fejlődésben visszamarad, izomtömege csökken, hasa puffadt, nagy térfogatú, laza, világos széklete van, oedema jelentkezik. A vashiányos anaemia, hypoproteinaemia, hypocalcaemia, vitaminhiány akár életveszélyes állapothoz, coeliakiás krízishez is vezethet. A betegség tüneteket okozó formában később is megjelenhet. Sokszor csak felnőttkorban alakul ki a malabsorptio, látszólag minden ok nélkül, vagy valamilyen megterhelés (fertőzés, terhesség, szülés stb.) után. A felnőttkori coeliakia tüneti formája is változatos lehet. Rendszerint nem okoz nehézséget a teljes malabsorptióval járó formák felismerése. Ilyenkor a betegnek hasmenése, hasi feszülés érzése van, fogy, oedemás, anaemiás, vashiányos, kalcium-, vitaminhiánya van. Felnőttkorban gyakori, hogy egyes anyagok izolált malabsorptiója áll csak fenn, ami kevés, vagy enyhébb tüneteket okoz. Coeliakiára is kell gondolnunk felnőttkorban tartós, mással nem magyarázható vashiányos anaemia, kalciumhiány, korai osteopenia, osteoporosis, visszatérő hasmenés, ismétlődő vetélés, magyarázatlan hasi feszülés, steatosis hepatis esetén.

Néma (tünetmentes, aszimptómás, silent) forma. A beteg tünetmentes, de a vékonybél betegségre jellemző szövettani elváltozásai megtalálhatók legalább a vékonybél oralis részén. Gluténmentes diétára regeneráció következik be, gluténhatásra a nyálkahártya újra károsodik. A betegség ezen formája rendszerint szűrőprogram során derül ki, ritkábban csekély, nem jellemző tünetek alapján. Gondos kikérdezéssel kiderülhet, hogy az egyén csak látszólag panaszmentes. Lehetnek olyan enyhe panaszai, amelyek miatt esetleg hosszú ideig nem fordult orvoshoz. Ezekben az esetekben jellegzetes, hogy a fizikai vagy a pszichés állapot nem tökéletes. Legjellemzőbb, ún. csekély (minor) jelek a vashiány anaemiával, vagy a nélkül, a fáradékonyság, viselkedési zavarok (pl. depresszió, ingerlékenység), osteopenia, osteoporosis. A gluténmentes diéta ezekben az esetekben is szükséges, mert a hosszú távú szövődmények kockázata hasonló arányú, mint a típusos, megjelenésű formában.

Latens forma. Az élet folyamán ismert ok nélkül szöveti eltérés alakul ki, vagy tűnik el. Panaszmentes egyénben esetleg a vékonybél jellegzetes szövettani eltérései kimutathatók. Gluténmentes diétára regeneráció következik be, és gluténhatás mellett is normális maradhat a nyálkahártya.

A befolyásolhatatlan (refrakter) coeliakia ritka. A coeliakiás betegek kis része diéta hatására nem javul. Ennek leggyakoribb és legvalószínűbb oka a nem megfelelő diéta, amit vagy tudatosan, vagy ismeretek hiánya miatt nem tart be a beteg. További ok lehet más betegség, mint egyéb ételintolerancia, pancreaselégtelenség, lymphoma, ulcerativ enteritis, de refrakter coeliakia is. Utóbbira jellemző az, hogy az intraepithelialis lymphocyták fenotípusa az enteropathiás T-sejtes lymphomához válik hasonlóvá. CD8 kifejeződésüket elvesztik, megjelenik a monoclonalitas. Az állapot átmenetnek tekinthető a lymphoma felé.

Felnőttkorban az újonnan felismert coeliakiás esetek jelentős részében nincsenek, vagy nem feltűnőek az emésztőrendszeri tünetek. A malabsorptiótól látszólag függetlenül, de az alapbetegséggel kapcsolatosan számos klinikai jel, egyéb betegség fordulhat elő (7.34. táblázat). A bőr- és nyálkahártyatünetek, az autoimmun folyamatokkal való társulás külön figyelmet érdemel. A vékonybéldaganatok, ezen belül különösen a lymphoma előfordulása kezeletlen coeliakiásokban 30–100-szorosa az átlagos népességnek.

7.34. táblázat - 7.34. táblázat. Coeliakiával kapcsolatos vagy társuló folyamatok

Atípusos tünetek, betegségek

Társuló betegségek

Dermatitis herpetiformis

vékonybéllymphoma

egyéb vékonybéldaganatok

Alopecia

autoimmun betegségek

Visszatérő stomatitis aphtosa

autoimmun thyreoiditis

Psoriasis

autoimmun hepatitis

Izolált transzamináznövekedés

IDDM

Primer biliaris cirrhosis

Ataxia

veleszületett betegségek

Epilepsia

vitiumok

Polyneuropathia

Down-kór

Myasthenia gravis

Turner-szindróma

Dilatatív cardiomyopathia

IgA-hiány

Visszatérő pericarditis

Sjögren-szindróma

Vasculitis

Addison-kór

Hypo/hyperthyreosis


A coeliakia kórisméje

A tüneteket okozó teljes, részleges vagy izolált malabsorptióval járó esetekben a kórisme megállapítása könnyebb, atípusos esetekben viszont általában hosszú idő telik el, mielőtt a coeliakia gyanúja egyáltalán felmerül. A betegség korai felismerése azért fontos, mert a kezeléstől függ a beteg állapota, illetve a következmények (pl. lymphoma megjelenése) kialakulásának kockázata.

Szövettan. A kórisme felállításának „aranyszabálya” a szövettani vizsgálat, ami a legújabb szerológiai módszerek alkalmazása mellett sem mellőzhető. A coeliakia jellegzetes szövettani elváltozásokkal jár, a betegség felismerésének klasszikus, évtizedek óta alkalmazott módszere, a kórjelző feltételek azonban jelentősen változtak. A biopsziás minta vizsgálata nem pusztán a boholyatrophia és cryptahyperplasia kimutatására szorítkozik. Az intraepithelialis lymphocyta-szám (IEL) növekedése a glutén hatás első és talán legérzékenyebb jelzője. Az IEL 95%-a CD3+ és CD2+ T-sejt, 70–90%-uk CD8+. Az IEL-szám növekedése nem fajlagos, más vékonybélbetegségben is megfigyelhető. A lamina propria gyulladásos beszűrődése coeliakiában megfigyelhető, de nem kórjelző vagy fajlagos jel. A cryptahyperplasia a coeliakia egyik legjellegzetesebb szöveti jele. A betegség kialakulásának dinamikus folyamatában ez az első szerkezeti változás. A cryptaepitheliumban a mitotikus arány növekedése önmagában is hyperplasiára utal. A boholyatrophia az a szövettani jellegzetesség, ami a legkönnyebben felismerhető. A nyálkahártya endoszkóppal látható makroszkópos képe is típusos, a bolyhok hiánya natív mintában kézi nagyítóval, sztereomikroszkóppal egyértelműen látható. A boholyatrophia a coeliakia legsúlyosabb eltérése, de a betegség különböző szakaszaiban eltérő fokú lehet.

Szerológiai módszerek. Nemcsak a szövettani vizsgálat során esetleg felmerülő, elkülönítő kórismével kapcsolatos kérdések megoldásában jelentenek segítséget, hanem nélkülözhetetlenek a betegség nyomon követésében, a néma és a latens formák felismerésében, a diétás együttműködés megítélésekor és lehetővé teszik a szűrést is.

A szerológiai kórismében a gliadin ellenes antitest (AGA), a reticulin ellenes antitest (ARA) és a jejunum elleni antitest (JeA) vált először világszerte rutinszerűen alkalmazott módszerré. Az anti-endomysium antitest (AEA) mérése megbízhatóbb, így egyre inkább ez terjedt el. Az IgA AEA mérés álnegatív lehet 2 éves kor alatt, valamint IgA-hiány esetén. Az IgA AEA érzékenységét 93% körül, fajlagosságát viszont 100%-ban adják meg. Az érzékenység növelhető az AEA IgG együttes vizsgálatával. Utóbbi viszont álpozitív lehet más emésztőrendszeri betegségekben is.

A legújabb szerológiai módszer a szöveti transzglutamináz(tTG) antitest vizsgálata, amelyről kiderült, hogy a coeliakia autoantigénje és az AEA méréssel is ezt mutatják ki. A humán tTG ELISA fajlagossága IgA-ra 99%, IgG-re 98%. Az érzékenység IgA-ra 93%, míg IgG-re csak 47%, de a kettő együtt 100%-os érzékenységű. Ma már gyorsteszt is van, ami szűrésre különösen alkalmas.

Szűrés

Az elterjedtség ismeretében felmerül a szűrés szükségessége is. Ez a teljes lakosságban nem szükséges, de fokozott kockázat esetén elvégzendő.

A módszer első lépésben szerológiai vizsgálat (AEA IgA, tTG – AT IgA) coeliakiára gyanús tünetek, illetve coeliakiához társuló betegség esetén. IgA-hiányban AGA IgG, AEA IgG vagy anti-tTG IgG. Ha tünetet okozó betegségre van klinikai gyanú, akkor a vékonybél-biopsziát a szerológiai eredménytől függetlenül el kell végeznünk.

Fokozott kockázatúak:

• coeliakiás betegek első- és másodfokú hozzátartozói,

• I. típusú diabeteses betegek és rokonaik,

• autoimmun pajzsmirigy- és májbetegségben szenvedők,

• Sjögren-szindrómában és más kötőszöveti betegségben szenvedők,

• Down- és Turner-szindrómás betegek,

• szelektív IgA-hiány.

Kezelés

A kiváltó hatás, a glutén kiiktatása az étrendből a kóros folyamatot megállítja, és a vékonybél regenerálódik. A klinikai javulás hetek alatt megindul, a teljes morfológiai regeneráció felnőttben azonban csak 6–24 hónap alatt következik be.

A látszólag egyszerű kezelés betartása nem mindig könnyű. Külön nehézséget jelent, hogy szinte lehetetlen minden élelmiszer gabona-, illetve gliadintartalmának ismerete. Tiltott ételek: a búza minden formában (liszt, búzacsíra, korpa), rozs, árpa, durumbúza, maláta, sör, több összetevőjű élelmiszerek mint konzervek, levesporok, instant kávé és kakaó, praliné, egyes felvágottfélék. Megengedett: burgonya, rizs, kukorica, cirok, köles, hajdina, bab, borsó, szója, gyümölcsök, zöldségfélék, húsok, halak, tejtermékek, zab (?).

Súlyos malabsorptiós tünetek esetén átmenetileg szükséges lehet a hiányállapot gyorsabb rendezése parenteralisan adott tápanyagokkal, ásványi sókkal, vitaminokkal.

Nem megfelelő javulás esetén elsősorban étrendi hiba merül fel. Ellenőrzésre az EMA és tTG-AT vizsgálat használható. Ha a gluténhatás kizárható, akkor elsősorban más betegséget (lymphoma, kollagén sprue stb.) kell keresnünk. Az elvétve előforduló refrakter coeliakia rossz kórjóslatú. Ebben az esetben szteroid és immunszuppresszív kezelés kísérelhető meg.

Vékonybél bakteriális túlnövekedési szindróma

A vékonybél bakteriális túlnövekedési szindróma (small intestinal bacterial overgrowth syndrome = SIBOS), vagy kontamináció olyan állapot, amelyben a vékonybél oralis részén tartósan a normálisnál nagyobb számú (> 105) és eltérő összetételű baktérium van, ami klinikai tüneteket, panaszokat okoz. Nem elsődleges betegségről van szó, hanem egyéb kóros állapot következtében kialakult másodlagos tünetegyüttesről.

Kórok, kóreredet

Az emésztőrendszerben normálisan mintegy négyszázféle mikroorganizmus van, számuk mintegy tízszerese a szomatikus sejtekének. Az egyénre jellemző flóra három-négy hetes korra alakul ki és egészséges emberben szinte állandó az élet folyamán, csak kis részben változó. Normálisan a gyomorban és a jejunumban igen kevés, < 104/ml baktérium van, az emberek kb. harmadában az emésztőrendszernek ez a része steril. Az előforduló baktériumok főleg Gram-pozitív aerobok, fakultatív anaerobok, esetleg lactobacillus és enterococcus. Az anaerob bacteroides csoport nincs jelen az egészséges proximalis vékonybélben. Az ileum átmeneti zóna. Itt több baktérium van, kisebb számban megtalálhatók a vastagbél anaerobjai is. Az ileocoecalis billentyű határozott választóvonal, a colonban milliószor nagyobb a csíraszám és itt döntően az anaerobok (bacteroides, anaerob lactobacillusok, clostridiumok, peptostreptococcusok stb.) vannak jelen.

Minden természetes baktérium a megfelelő helyen tekinthető csak fiziológiásnak. A vékonybélben a bakteriális túlnövekedést több tényező is gátolja:

• Motilitás – normális gyomor- és bélmozgás mellett kicsiny az esélye annak, hogy a vékonybél flórája kolonizálódik.

• Gyomorsav – a gyomorsavnak számos baktériumra van sztatikus vagy baktericid hatása, így a gyomor a legjelentősebb védelmi vonal a torokflóra, illetve a külső fertőzések ellen.

• Pancreasnedv/epe – mindkettő bakteriosztatikus hatású számos mikroorganizmusra.

• Mechanikus védelem – mucintermelés.

• Célzott immunválasz – immunglobulintermelés.

• Ileocoecalis sphincter – jelentős védelmet jelent a retrográd kolonizáció ellen.

• Bakteriális kölcsönhatások – a természetes baktériumok azt biztosítják, hogy más típusú baktériumok nem megfelelő helyen ne szaporodjanak el.

Minden olyan esetben, ha valamelyik védő tényező hiányzik, akkor lehetőség van a túlnövekedés bekövetkeztére (7.35. táblázat). A legjelentősebb hajlamosító tényező a motilitás megváltozása és a pangás.

7.35. táblázat - 7.35. táblázat. A vékonybél bakteriális túlnövekedésére hajlamosító állapotok

Kóroki tényező

Kóros állapot

Motilitási zavar–pangás

Lokalizált

posztoperatív állapot, bypass, vak bélkacs, diverticulosis, szűkület, sipoly

Diffúz

Hypomotilitas autonóm neuropathia bélfalbetegség

Idült intestinalis pseudoobstructio

Savhiány

operált gyomor, krónikus atrophiás gastritis, gyógyszeres savcsökkentés

Epe hiánya

epetermelés zavara (parenchymás májbetegség)

epeürülés akadálya (kő, tumor, gyulladás)

Pancreasnedv hiánya

pancreasbetegségek

pancreascsonkolás utáni állapot

Védekezés hiánya

az ileocoecalis sphincter hiánya immunglobulintermelés zavara


Klinikai kép

A baktériumflóra kórossá válása a vékonybélben ritkán okoz felszívódási zavarra jellemző klinikai képet fogyással, krónikus hasmenéssel, hiánytünetekkel. Gyakoribb, hogy csak enyhébb, jellegtelen panaszok – hasi kényelmetlenségérzés, puffadás, ételintolerancia, változó halmazállapotú széklet – jelentkeznek.

A tünetek oka az, hogy a bakteriális fermentáció miatt megváltozik a béltartalom pH-ja, ozmolaritása, felszaporodik a zsírsav, az ammónia, CO2, H2, metán és szerves savak is keletkeznek. A baktériumok egy része a vékonybélben közvetlenül toxikus hatású, sőt egyesek toxint is termelnek.

A klinikai tünetek, teltségérzés, dyspepsia, részben a túlnövekedés mértékétől, részben a kiváltó októl függenek.

Műtétek után, vak bélkacs, szűkületek esetén rendszerint a fájdalom a meghatározó, de a túlnövekedés okozta malabsorptio is megjelenhet, akár általános leromlást is okozhat.

Legkifejezettebb a malabsorptio azokban az esetekben, amelyekben a felszívódási zavar oka nemcsak a bakteriális túlnövekedés, hanem a felszívó felület egyéb okból bekövetkezett csökkenése is, pl. Crohn-betegség, rövidbél-szindróma, entero-enteralis sipoly stb. esetén.

A szubjektív panaszok oka a fokozott gázképződés, a toxikus anyagok miatti fokozott szekréció, motilitás, nyálkahártya-érzékenység.

A bakteriális túlnövekedés felismerése

Legkönnyebb a kórisme megállapítása akkor, ha a kórelőzményben túlnövekedésre hajlamosító műtétek, vagy egyéb betegség szerepel.

A morfológiai eltéréseket könnyű igazolnunk. A képalkotó módszerek az anatómiai elváltozások kimutatására alkalmasak, a túlnövekedést azonban nem bizonyítják.

A laboratóriumi vizsgálatok közül a malabsorptiós jelek, savhiány, epe- vagy pancreasbetegségre utaló eredmények erősítik a gyanút, de nem alkalmasak a bakteriális túlnövekedés igazolására.

A bakteriális túlnövekedés pontos bizonyítása nehéz. Elvileg a legmegfelelőbb eljárás a baktériumok kimutatása a vékonybélnedvből vagy szövetmintából. Így a baktériumok száma (CFU/ml), fajtája és antibiotikum-érzékenysége is pontosan vizsgálható. A minta túlnövekedésmentes nyerése, az anaerob körülmények biztosítása, a megfelelő tenyésztés igen körülményes, a gyakorlatban nem terjedt el.

Ma a klinikai gyakorlatban leginkább a kilégzési teszteket (BT-breath test) használjuk. Ezek szintén nem közvetlen bizonyítékai a bakteriális túlnövekedésnek, csak utalnak rá. Lényegük, hogy ha a tápanyagok anyagcseréje nem megfelelő, akkor a kilélegzett levegőben megfelelő anyagok itatása után megnő valamilyen gáz (pl. H2, CO2, metán) mennyisége. Leggyakrabban a H2- és metánkilégzési tesztet alkalmazzuk.

Nem elsődleges betegségről van szó, tehát a kiváltó okot keresnünk kell.

A bakteriális túlnövekedés kezelése

A kezelés részben az ok megszüntetésére, részben a tünetek enyhítésére irányul. Ha a bakteriális túlnövekedés oka morfológiai, akkor műtéttel esetleg véglegesen megoldható.

Nehezebb az elsődleges vagy másodlagos motilitási zavar kezelése. A cukoranyagcsere jó beállítása segíthet az autonóm neuropathián, tehát a motilitási zavar okán, de nem feltétlenül szünteti meg.

Az enzimpótlás hasznos és a tüneti eredmények lehetnek jók.

Logikusnak látszik a bakteriális túlnövekedés kezelése antibiotikumokkal. Általában vegyes flórára ható kezelést célszerű választani. Probiotikumok tartós adása is eredményes lehet.

A normális flóra állandóságának biztosítására megfelelő étrend is szükséges.

Fehérjevesztő enteropathia

A fehérjevesztő enteropathia olyan kóros bélfolyamatok összefoglaló neve, amelyekben a szérum fehérjéje a normálisnál nagyobb mértékben ürül az emésztőrendszerből. Fiziológiásan a napi vesztés a bélen keresztül a fehérjeraktár kevesebb mint 1–2%-a.

Kórok, kóreredet

A fokozott fehérjevesztés azért következhet be, mert károsító tényező hatására a nyálkahártya fokozottan áteresztővé válik, vagy erózió, fekély keletkezése miatt fehérjedús gyulladásos exsudatum kerül a lumenbe, vagy nyirokútelzáródás következtében a nyirok fokozott hidrosztatikus nyomással a bél felé ürül. A vesztés független a szérumfehérjék molekulatömegétől, az albumin és az immunglobulinok egyaránt a bélbe kerülnek. Ezek egy része visszaszívódik specifikus vivőanyagokkal, de ha a vesztés meghaladja a termelődést, akkor hypoproteinaemia alakul ki. A vékonybél-nyálkahártya károsodását és következményes fehérjevesztést okozhatnak a baktérium-, vírus- és parazitafertőzések, allergia, coeliakia, eosinophil enteritis, AIDS, SLE, Whipple-kór, amyloidosis, Crohn-betegség, GVH-betegség, ulcerativ jejunoileitis, lymphoma, intestinalis lymphangiectasia, keringési elégtelenség, mesenterialis thrombosis stb.

Klinikai tünetek

Az alapbetegségtől függően a fehérjevesztő enteropathiának számos klinikai tünete lehet. Hasmenés általában megfigyelhető. A hypalbuminaemia jele az oedema, de ez ritkán anasarca. A gamma-globulinok (kivéve IgE), fibrinogén, lipoproteinek, transzferrin, cöruloplazmin szintje is csökken, de nem jellemző a fertőzések iránti fokozott érzékenység.

A fehérjevesztő enteropathiát gyakran más anyagok felszívódási zavara kíséri, amelynek a következményei klinikailag is megnyilvánulnak.

Kórisme

Fehérjevesztő enteropathia gyanúja olyan esetekben merül fel, amelyekben hypoproteinaemia mutatható ki, de a betegnek nincs vese-, májbetegsége, vagy súlyos táplálkozási zavara. A bélen keresztül történő fehérjevesztést a jelzett krómhoz kötött albumin ürítésének mérése egyértelműen igazolja. Másik izotópmódszer a technéciummal jelzett szérumalbumin-ürülésének vizsgálata.

Az α1-antitripszin széklettel való ürítésének mérése szintén jelzője a fehérjevesztésnek.

Az alapbetegség megállapítása a vizsgálatok döntő eleme.

Kezelés

Az alapbetegség megfelelő kezelése biztosítja a gyógyulást. Szupportív kezelés részben a gyorsabb javulás eléréséhez lehet szükséges, részben a nem jól befolyásolható alapbetegségek esetén ismételten alkalmazandó.

Rövidbél-szindróma (short bowel syndrome)

A rövidbél-szindróma olyan tünetegyüttes funkcionális meghatározása, amelyben a felszívó felület csökkenése miatt a bél (vékony- és vastagbél) nem tudja a szervezet táplálék-, folyadék- és elektrolit-egyensúlyát fenntartani.

Kórok, kóreredet

A tünetegyüttest a bélfelületet bármilyen okból csökkentő betegségek, illetve csonkoló műtétek okozzák. A felszívó felület csökkenése a tápanyagok, elektrolit- és folyadékfelszívódás zavarához vezethet. A malabsorptio mértéke a megmaradt bél hosszától, fajtájától, állapotától, alkalmazkodási képességétől függ. A tápanyagok kb. 90%-a a jejunum oralis 100 cm-én szívódik fel, így ennyi vékonybél a fehérje-, a zsír-, a szénhidrát-egyensúlyt fenn tudja tartani. A vastagbél szerepe az elektrolit és folyadék-anyagcserében jelentős.

Klinikai tünetek, kórisme

A klinikai tünetek a beteg, illetve az eltávolított bél hosszától függően lehetnek enyhék vagy súlyosak. A legsúlyosabb tünetek akkor következnek be, ha hosszú vékonybélszakasz eltávolítása történik colectomiával együtt (pl. vég jejunostoma). A vezető tünet minden esetben a hasmenés steatorrhoeával vagy a nélkül. A testsúly jelentősen csökken, hypovolaemia, az elektrolit, a vitamin és a nyomelemek hiánya a következményes malabsorptiós jelekkel együttesen jelentkezik. A vékonybél egy-egy rövidebb szakaszának eltávolítása izolált hiányállapotot okozhat, az adott helyen felszívódó anyagnak megfelelően (pl. a terminalis ileum resectiója után B12- és epesav-felszívódási zavar).

A kórisme az alapbetegség, illetve a végzett műtét ismeretében nem okoz nehézséget. A vékonybélröntgen a legalkalmasabb módszer a megmaradt, illetve egészséges bél hosszának megítélésében, az esetleges bélrészek közötti sipolyok igazolásában.

Kezelés

Izolált malabsorptio esetén adott anyagok parenteralis bevitele (vas, B12-vitamin stb.) a tüneteket enyhítheti.

100 cm-nél hosszabb vékonybél és 40–50 cm vastagbél megmaradása esetén van esélye az eredményes oralis táplálásnak. 100 cm-nél rövidebb vékonybél és hiányzó vastagbél esetén szükség van a rendszeres és tartós parenteralis folyadék-, táplálék-, elektrolit- és vitaminbevitelre.

Whipple-kór

George H. Whipple írta le 1907-ben a betegséget boncolási lelet alapján. 1961-ben tételezték fel először baktérium oki szerepét. A baktérium természetét azért volt nehéz meghatározni, mert atípusos morfológiájú, a macrophagokban épül le, Gram-festéssel nem festődik, a PAS-festődést a macrophagokban a kapszuláris mukopoliszacharidák adják. Egész baktériumok extracellulárisan találhatók. Molekuláris genetikai technikával 1991-ben sikerült pontosan meghatározni duodenumbiopsziából a Whipple-kór kórokozóját, a Gram-pozitív Tropheryma whippleit. Elsősorban a vékonybélben telepszik meg, de szisztémás betegséget okoz, így szív- és érrendszeri, központi idegrendszeri, ízületi érintettség is megjelenik.

Epidemiológia

Ritka betegség, csak emberben, elsősorban fehér bőrűekben fordul elő. A középkorú, falusi férfiak fertőződnek leggyakrabban. A kórokozó természetes helye nem ismert és nem bizonyított az emberről emberre terjedés. Valószínű a szájon át történő fertőződés, mert a vékonybél a kórokozó elsődleges megtelepedési helye. Egészséges emberek nyálában, gyomor- és vékonybélnedvében is kimutattak kórokozót. Genetikai fogékonyság valószínűleg szükséges. A TH1 válasz gyengébb a betegekben, de kis mértékű és T. whippleire fajlagos eltérésről lehet szó, mert a betegek más kórokozókra nem fogékonyabbak az átlagosnál.

Klinikai kép

A Whipple-kór klasszikus tünetei a malabsorptio, a hasmenés, a fogyás, a hasi fájdalom, a láz, az ízületi fájdalom, de neurológiai tünetek és bőrpigmentáció is megjelenhetnek.

A felszívódási zavart az enterocyták károsodása okozza, ahol a kórokozó mindig jelen van. A baktériumok, gyulladásos sejtek, elsősorban macrophagok beszűrik a nyálkahártyát, a mesenterialis nyirokcsomókban elzáródást okoznak. A fogyás fokozatos, évi 5–15 kg. Kezeletlen esetben cachexia következik be. A hasmenés lehet nagy térfogatú steatorrhoea, vagy vizes széklet ürítése. Előfordul occult emésztőrendszeri vérzés. A megnagyobbodott hasi nyirokcsomók daganat gyanúját is kelthetik. Az intermittáló láz, ízületi fájdalom évekkel megelőzhetik a hasi panaszokat és a kórisme felállítását. A térd, boka, könyök, csukló duzzanata, fájdalma a jellemző, időnként azonban a kis ízületek is érintettek. A rheumafaktor negatív, a synovialis folyadékban a PAS-pozitív macrophagok és baktériumok kimutathatók. Az esetek egy részében bőrpigmentáció jelentkezik a fénynek kitett területeken. A betegek 10–40%-ában fordulnak elő idegrendszeri tünetek: fokozódó dementia, a kognitív működés csökkenése, tudatzavar, szemmozgászavar, nystagmus, ataxia, polydypsia, hyperphagia, alvászavar. Az idegrendszeri tünetek már a betegség kezdetén megjelenhetnek, de gyakoribb a kezelés alatt vagy után, klinikai relapsus idején. Jellemző az, hogy az újabb antibiotikum-kezelés nem befolyásolja a központi idegrendszeri relapsust. A Whipple-kórnak viszonylag ritkán cardialis megjelenési formája is előfordul (endocarditis, myocarditis és pericarditis).

Kórisme

Klinikai gyanú esetén özofago-gasztro-duodenoszkópia végzendő. A duodenum és jejunum makroszkópos endoszkópos képe jellemző, de biopsziát is kell végeznünk, mert a kórisme a szövettani vizsgálaton alapul. Fénymikroszkóppal a zsírcseppek, a lymphangiectasia, a macrophag beszűrődés jellemző. A macrophagok cytoplasmája hematoxilin-eozinnal festve habosnak látszik, PAS-festéssel a granulumok láthatóvá válnak. A reakció a T. whipplei glikoproteintartalmát mutatja ki. Elektronmikroszkóppal nemcsak az intra-, hanem az extracelluláris kórokozók is kimutathatók. Ma a kórisme és az ellenőrzés a klinikai és laboratóriumi leleteken, a szövettani követésen alapul.

A klinikai tünetek nem jellemzőek, így elvileg számos kérdés adódhat az elkülönítő kórismében. Egyéb emésztőrendszeri, reumatológiai, neurológiai, pszichiátriai, szemészeti betegségek merülhetnek fel, de olyan betegség, amely a vékonybélben azonos szöveti eltérést okozna nincs.

Kezelés

Antibiotikus kezelésre a legtöbb esetben azonnali válasz következik be. A hasmenés napok, az ízületi fájdalom hetek alatt múlik el. Néhány hónapon belül a testsúly gyarapodni kezd. A kezelés alatt központi idegrendszeri relapsus következhet be, ezért fontos olyan antibakteriális szert választanunk, ami átlép a vér-agy gáton.

A jelenleg ajánlott kezelés a következő: súlyos esetben két hétig parenteralis indukciós kezelés ceftriaxonnal. Ezt követi legalább egy évig trimethoprim-sulfamethoxazol. Szulfonamidintolerancia esetén egyénileg kell mérlegelnünk a kezelést, ami lehet penicillin, tetracyclin, fluorokinolon, cephalosporin.

Irodalom

1. Binder, H.J.: Disorders of absorption. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 288.

2. Daum, S.: Zeitz, M.: Zöliakie (einheimische Sprue). In: von Riemann, F.J., Fischbach, W., Galle, R.P., Mössner, J. (hrsg.): Gastroenterologie. Georg Thieme Verlag Stuttgart, 2008, 660.

3. Farrell, R.J., Kelly, C.P.: Celiac sprue and refractory sprue. In: Sleisenger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Saunders, Elsevier, Philadelphia, 2006, 2277.

4. Högenauer, C., Hammer, H.F.: Maldigestion and Malabsorption. In: Sleisenger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Saunders, Elsevier, Philadelphia, 2006, 2199.

5. Treem, W.R.: Emerging concepts in celiac disease. Curr. Opin Pediatr., 2004, 16; 552.