Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A gyomor és a nyombél betegségei

A gyomor és a nyombél betegségei

Dr. Simon László

Anatómiai és kórélettani alapok

A gyomornak anatómiailag a következő részei különíthetők el: fornix ventriculi, corpus ventriculi, pars pylorica ventriculi, antrum pyloricum (antrum), canalis pyloricus. A duodenumban orocaudalis irányban haladva a következő részletek láthatóak: pars horizontalis superior duodeni (bulbus duodeni), pars descendens duodeni: itt nyílik a Vater-papillában a közös epevezeték és a pancreas kivezetőcsöve, a ductus Wirsungianus, felette van a papilla minor, ahol – ha külön ömlik a duodenumba – a másik pancreasvezeték, a Santorini-járat beszájadzása található, pars horizontalis inferior, pars ascendens duodeni.

A gyomor és a duodenum artériás vérellátásának alapvető jellegzetessége, hogy mindkettőt két nagy hasi artériának, a gyomor esetében két-két nagyobb ága látja el, míg a duodenumban egy-egy ilyen artéria található. Ezek egymással anastomosisokat alkotva bőséges vérellátást biztosítanak. Ezért mind a gyomorban, mind pedig a duodenumban – eltérően pl. a vékonybéltől – igen ritka az infarctusszerű elhalás.

A gyomor vénás rendszere két nagy rendszert köt össze, a vena portaet és a vena cava superiorét. Mindkét szervnek gazdag a nyirokér-ellátottsága. A gyomor és a duodenum beidegzését a nervus vagus parasympathicus és a plexus coeliacus sympathicus idegrostjai adják.

A gyomorfal mikroszkópos felépítésében hám- és mesenchymalis elemek egyaránt részt vesznek. A gyomornyálkahártya funkcionálisan három részre osztható: mirigyes gyomor (fundus, „oxyntic mucosa”), a cardia régiója és az antrumnyálkahártya.

A savtermelést az itt elhelyezkedő mirigyek főleg nyaki részében található fedő- (parietalis, „oxyntic”) sejtek működése teszi lehetővé. A sósavelválasztás szabályozása a fedősejtek felszínén levő jelfogók közvetítésével történik. A serkentés hatására a sejt belsejében meginduló folyamatok végén az elektroneutrális H+-K+-ATPáz enzim (protonpumpa) működése révén HCl keletkezik. A savszekréció elindítását idegi mechanizmus (vagus) végzi; ehhez a továbbiakban hormonális tényezők (gasztrin) társulnak. A fehérjeemésztést elindító enzim, a pepszin termelődése proenzim, pepszinogén formájában a mirigyek alapján található fősejtekben történik.

A gasztrin döntően az antrum G-sejtjeiben termelődik, szekréciót serkentő hatásán kívül a fundus mirigysejtjeire trophicus hatást is kifejt.

A gyomornyálkahártya védőgátja: a nyálkahártyagát elsősorban funkcionális, nem pedig anatómiai vagy szövettani fogalom. A gyomornak azt a képességét fejezi ki, hogy szabályos körülmények között fenntartja a megfelelő hidrogénion-koncentrációs gradienst a gyomor lumene és a véráram között. A gyomornak az emésztésnél fontosabb feladata a táplálék tárolása és továbbítása. A gyomorból szabályos körülmények között alig szívódik fel táplálék (kivéve az alkoholt), esetleg erős savak jelenlétében a gyenge savak.

A duodenumban számos emésztőrendszeri hormon termelődik. A duodenumból felszabaduló gasztrin és a gasztrin releasing peptid (GRP) serkenti, míg a szekretin, a CCK és a glükózdependens inzulinotrop peptid (GIP) gátolja a sósavszekréciót. A szekretin és CCK sósavszekréciót gátló hatása az antralis szomatosztatin serkentésével valósul meg. A duodenum hormonjai szerepet játszanak a gyomor motilitásának szabályozásában is. A gasztrin serkenti az antrum motilitását, a szekretin, a CCK és a GIP viszont gátolja a gyomor ürülését.

A gyomor és a nyombél organikus betegségei

Gastritisek és gastropathiák

A gastritis a gyomornyálkahártya gyulladása, amelynek meghatározása pontos szövettani feltételeken nyugszik. Az 1990-ben megfogalmazott ún. Sydney-rendszer szerint a gastritiseket három nagy csoportra oszthatjuk:

• akut gastritis: gyógyszerek, toxinok (baktérium) okozta elváltozások az antrumban;

• krónikus gastritis: A és B típusú gastritis (Helicobacter pylori okozza az utóbbit);

• specifikus gastritisek: Crohn-betegség a gyomorban, NSAID-reaktív antrumgastritis eróziókkal és más különleges gyulladásformák.

A gastritiseket kiterjedésük alapján is elkülöníthetjük: az antrumra és a corpusra terjedő pangastritisre, antrumgastritisre és corpusgastritisre.

A dysplasia a nyálkahártya glandularis és citológiai felépítésében bekövetkező eltéréseket jelenti, amelyek súlyos esetben alig különíthetők el a carcinomától. Az esetek 20%-ában a súlyos dysplasia újabb vizsgálatkor már nem fedhető fel, 10%-uk változatlanul fennáll, viszont 60%-uk carcinomába mehet át. Ezért rákelőző elváltozásnak tekinthetjük.

Akut gastritis. A gyomornyálkahártya akut gyulladásos folyamatait étkezési túlkapások, fizikai és kémiai ártalmak, fertőzések vagy besugárzás okozhatja. Az egyszeri nagy mennyiségű alkoholfogyasztás hyperaemiát, eróziókat és petechiákat okoz gócos, fokális subepithelialis vérzéssel és eosinophil beszűrődéssel. A gyakorlatban ezek az eltérések rendszerint nem derülnek ki, mert a betegek a gyorsan elmúló panaszokkal csak ritkán fordulnak orvoshoz.

Korrozív gastritis. Leggyakrabban kemikáliák véletlen vagy öngyilkossági szándékkal történő lenyelésekor fordul elő, ezért legtöbbször alkoholista vagy pszichiátriai betegekben, gyermekekben találkozunk vele. A savas szerek koagulációs necrosist okoznak, az alkalikus szerek pedig colliquatiós folyamatokat, de ezek hatása leginkább az oropharynxban és a nyelőcsőben érvényesül. A klinikai tünetek a korrozív ágens minőségétől, koncentrációjától és mennyiségétől függenek. Oropharyngealis fájdalom, heves substernalis és epigastrialis kényelmetlenségérzés, gyakran haematemesis jelentkezhet. Jelentős mérgezések átfúródással és transmuralis diffúz peritonitis tüneteivel járhatnak. Ritka szövődmény lehet a portalis vénák gázemboliája és a fehérjevesztő enteropathia.

A kezelés az általános állapot rendezéséből és antidotumok adásából állhat. Szonda levezetése vagy hánytatók adása tilos.

Gyógyszer okozta akut gastritis. A gyógyszerek közül a leggyakoribb ártalom a NSAID-gastroduodenopathia. Az egyéb szerek ritkán okoznak akut gastritist, de ez előfordulhat antimetabolitok, rezerpin és hisztamin adása során.

Fertőző betegségekben gyakran jelentkezhet gyomortáji fájdalom, hányinger, hányás. Bakteriális fertőzésekhez társuló sepsisben a gyomornyálkahártya is érintett lehet, a vírusfertőzések közül pedig a herpes zoster okozhat a gyomor nagygörbületén fájdalmas vesiculumokat. A gyomor candidiasisa a nyelőcsővel összehasonlítva ritkábban fordul elő, ugyancsak hosszan tartó sorvasztó betegségekben, vagy immunszuppresszióval és széles spektrumú antibiotikumokkal hosszasan kezelt esetekben.

Akut phlegmonosus gastritis . Súlyos elváltozás, amelyet leggyakrabban alfa-haemolyticus Streptococcus, esetleg E. coli, Staphylococcusok, Proteus vulgaris okozhat. Immunhiányos betegekben, esetleg ulceratív gyomorcarcinoma kísérőjeként jelentkezhet.

Idült aktív gastritis ( Helicobacter pylori okozta gastritis). A jelenlegi álláspont szerint a legtöbb betegben az idült gastritist a Helicobacter pylori okozza, amelyet a baktérium elleni gyulladásos válasz hoz létre. A megtelepedése következtében kialakult gyulladásos reakciót az immunkompetens lymphocytákkal, valamint IgA, IgG és IgM termelő plazmasejtekkel való beszűrődés jellemzi, és granulocyták is gyakran jelen vannak.

A klinikai tünetek változatosak, a teljes tünetmentességtől a hányingerrel, hányással, étvágytalansággal szövődő állandó epigastrialis, az étkezéssel nem összefüggő tompa fájdalomig valamennyi fokozat jelentkezhet. Az endoszkópos kép és a szövettan együttes értékelése alapján három súlyossági fokozatot különíthetünk el:

• az enyhe formában erythematosus-exsudativ elváltozásokat látunk, a nyálkahártya oedemás, foltos erythemás;

• a középsúlyos formában az erythema kifejezettebb, a nyálkahártya granularis jellegű, pontszerű exsudatumok, ritkán petechiák is megjelennek;

• a súlyos esetben – az előzőeken kívül – lapos, felületes eróziók láthatók, felszínüket exsudatum fedi.

Az idült atrophiás gastritisnekkét típusát különböztetjük meg:

• az A típusban az autoimmun folyamatok játsszák a főszerepet és ezek részletei is tisztázottak;

• a B típus kialakulásában eddig is a környezeti hatások az elsődlegesek; ez hozható napjainkban összefüggésbe a bakteriális fertőzéssel.

Autoimmun gastritis. Az anaemia perniciosában kimutatható keringő autoantitestek igazolják az immunrendszer és a krónikus gastritis közötti kapcsolatot. Intrinsic tényező ellenes antitestek (IFA) közül a „bénító” típus az anaemiás perniciosás betegek 70%-ában, míg a „kötő” típus 30%-ban mutatható ki. Parietalis sejt ellenes antitesteket (PCA) 80–90%-ban találunk. Míg az intrinsic tényező ellenes antitestek szorosan kötődnek az anaemia perniciosa formáihoz, PCA-kat különféle súlyosságú atrophiás gastritisekben is ki tudunk mutatni, kivéve a Helicobacter pylori okozta eseteket. PCA-pozitív gastritis gyakrabban fordul elő anaemia perniciosás betegek hozzátartozóiban és különböző endokrin betegségekben. Az autoimmun atrophiás gastritis szövettani kórisme, az endoszkópos eltérések csak az előrehaladott formákban kifejezettek. Aktív gyulladás szövettani jelei az autoimmun gastritist nem kísérik. A legújabb kutatások szerint a gyomor parietalis sejtjeiben a protonpumpa (H+-K+-ATPáz) béta-alegysége a legnagyobb parietalis sejt microsomalis antigén, szerepe az autoimmun gastritis kiváltásában kétségtelennek látszik.

Helicobacter pylori okozta atrophiás gastritis. Ha a baktérium által okozott idült aktív gastritis hosszú időtartamú, a nyálkahártya atrophiája sok betegben kifejlődik, s aránylag korán, már a harmadik életévtizedben megjelenhet. A B típusú krónikus atrophiás gastritis gyakorisága a gyomorrák prevalenciájával függ össze.

Hypertrophiás gastritisek

Ménétrier-betegség (exsudativ gastropathia). Az ismeretlen eredetű, ritka megbetegedés lényege a gyomorfal diffúz megvastagodása, amelyet a nyálkahártya kiterjedt nagymértékű proliferatiója okoz.A gyomorban – makroszkópos megtekintéssel – vaskos, puha, duzzadt kanyargós nyálkahártyaredőket látunk, a nyálkahártyafelszín nodularis, polypoid megjelenésű, sokszor nyákréteg fedi.

A klinikai tünetek nem specifikusak, a beteg leggyakrabban étkezés utáni epigastrialis fájdalomról panaszkodik, amelyet antacidok enyhíthetnek. Az egyik legfontosabb klinikai jellegzetesség a fehérjék vesztése a gyomor elváltozásán keresztül, amely nem szelektív, minden plazmafehérje-frakcióra kiterjed. A gyomornedvben ezen kívül fokozott kalcium- és folátvesztés is kimutatható. A fehérjevesztés perifériás oedemához, esetenként ascites megjelenéséhez vezet.

Kórisme. A radiológiai tünetek jellegzetesek, a megvastagodott kanyargós redők egészen az antrumig húzódhatnak, polypoid formákat utánoznak. A carcinomától való elkülönítés gyakran nehéz.

A kezelésben számos gyógyszeres próbálkozás történt. A savelválasztásgátlók néhány esetben hasznosak lehetnek és a fehérjevesztést is csökkenthetik. A maldigestiós panaszokat is csökkenteni tudjuk pancreasenzim-készítményekkel. A gyomorcarcinoma jelentkezése az óriásredős gastritisben gyakori, felismerése pedig igen nehéz a kis rákos gócok többszörös elhelyezkedése miatt.

Idült erozív gastropathiák. Gyakran előforduló tünetcsoport, amelynek kialakulásában elsősorban a NSAID-ok, egy részükben valószínűleg a Helicobacter pylori-okozta gastritisek súlyos formája (nyombélfekély együttes fennállásával vagy anélkül), egy kis hányadban pedig ismeretlen (allergiás?) ok játszik szerepet. A tünetcsoport tehát több okú, elsősorban endoszkóposan bizonyítható eltérésnek fogható fel. Az endoszkópos kép jellegzetes: a kevéssé gyulladt nyálkahártyából számos kiemelkedő peremmel körbevett, fehéres (necrosis) vagy fekete (bevérzett) lepedékkel fedett központi bemélyedést látunk, amelyek gyakran láncszerűen vagy csoportokban helyezkednek el.

A klinikai tünetek változatosak lehetnek, a kezelés pedig a kóreredetnek megfelelően választható meg.

Portalis hypertensiv gastropathia („görögdinnye-” – „watermelon” gyomor). A kórképet idült alkoholos májbetegségekben, portalis hypertoniával járó cirrhosisos esetekben látjuk leggyakrabban, de kialakulásában szerepelhetnek más eredetű, elsősorban időskori eltérések, érfalgyengeségek is. A klinikai tünetek nem jellegzetesek, a felfedezésre általában más okból (varixkutatás, vérzés, anaemia) végzett endoszkópos vizsgálat során kerül sor. Az antrumban észlelt tágult érhálózat a sorvadt nyálkahártyán keresztül könnyen vérzik és a capillarisok is elzáródhatnak. Ez magyarázza a vezető tüneteket: az occult vérzésből származó microcytaer, vashiányos anaemiát, vagy a profúz emésztőrendszeri vérzést. Az endoszkópos vérzéscsillapítás a nagy kiterjedés és a vérző pontok meghatározásának nehézsége miatt sokszor sikertelen.

Duodenitis

A duodenum nyálkahártyájának gyulladásos megbetegedése klinikai szempontból két fő csoportba osztható:

• elsődleges (nem fajlagos) duodenitis, amely a bulbusra és a duodenum első szakaszára terjed ki és

• másodlagos ( fajlagos) duodenitis, amely más betegségek duodenalis megjelenésével van összefüggésben.

Az elsődleges (nem fajlagos) duodenitis oka ismeretlen. Felvetették, hogy a duodenalis fekélybetegség egyik szakasza lehet, mások viszont nem találtak összefüggést a kórkép és a fekély fennállása között. Emellett szól az is, hogy a nem fajlagos duodenitisek nagy részében hyperaciditast nem találunk.

A klinikai tünetek sokszor hasonlítanak a fekély tüneteihez, máskor dyspepsiás jellegűek, de a szövettanilag igazolt duodenitisek nagy részében a beteg teljesen panaszmentes is lehet. A haemorrhagiás-erozív duodenopathiát az esetek legnagyobb részében NSAID okozza.

A kórkép klinikai jelentősége kérdéses, így a kezelés lehetőségei is ellentmondóak. Annak ellenére, hogy a savelválasztás túltengése nem látszik fontosnak a duodenitis kifejlődésében, a szekréciógátlók adásától lehet eredményeket várni.

A másodlagos duodenitis nehezen választható el a vékonybelek egyéb betegségeitől. A vékonybelek fertőzéses eredetű megbetegedései közül a tuberculosis, Giardia lamblia-fertőzés és minden olyan akut bakteriális fertőzés, amely a vékonybeleket érinti, duodenitist is okozhat. Ráterjedhet a duodenumra a Crohn-betegség, a gluténszenzitív enteropathia boholyatrophiája, a Wipple-kór és a Henoch–Schönlein-purpura is. A környező szervek gyulladásos betegségei (akut és krónikus pancreatitis, akut gennyes cholecystitis) a duodenumban reaktív gyulladásos folyamatokat válthat ki. Stresszhatások, krónikus veseelégtelenség, koponyasérülések, többszörös sérülés, égés után jelentkezhet a duodenumban is haemorrhagiás gyulladás.

Pepticus fekélybetegség

A pepticus fekély kialakulása

A gastroduodenum fekélyeinek kialakulásában az agresszív és védekező tényezők feltételezett egyensúlyának a megbomlása játssza a főszerepet. A gyomorsav fokozott elválasztása a pepticus fekély keletkezésének egyik legfontosabb oka.

Kórtani és gyakorlati szempontból a gyomor- és nyombélfekély következő típusai különíthetők el:

• klasszikus pepticus fekélybetegség,

• NSAID okozta fekély,

• Zollinger–Ellison-szindróma,

• stresszfekély.

A H. pylori kóroki szerepére vonatkozó ismeretek az ún. klasszikus pepticus fekélybetegséggel kapcsolatban a leginkább megalapozottak. A klasszikus pepticus fekélybetegség a gyomor-, elsősorban az antrumnyálkahártya idült gyulladásával társuló folyamat. A pepticus fekélybetegséget a kiújulási hajlam jellemzi. Mind a gyulladásos folyamatok, mind a kiújulási hajlam hátterében a H. pylori okozta fertőzés szerepel.

Nem szteroid gyulladásgátlók. Kémiailag heterogén összetételű gyógyszercsoport gyulladás- és lázcsökkentő, valamint fájdalomcsillapító és thrombocyta-aggregációt gátló hatású. A NSAID által okozott – sokszor az életet veszélyeztető – emésztőrendszeri eltérések (gyulladások, fekélyek, vérzések stb.) a tartósan gyógyszert szedők jelentős százalékában (20–30%!) fordulnak elő. A NSAID által 65 évnél idősebb életkorban okozott fekélyek esetén a szövődmények kialakulásának kockázata négyszeresére növekszik.

Az emésztőrendszeri mellékhatások megjelenése az arachidonsav-anyagcsere, a ciklooxigenáz enzim (COX) izoformáinak megkülönböztetésén alapszik, a „konstitutív” COX-1 felelős a prosztaglandinokon keresztül a gyomornyálkahártya védelméért, valamint a tromboxán rendszer modulálásával a hemosztázis befolyásolásáért, míg az „inducibilis” COX-2 izoforma a fájdalmat, a gyulladásos folyamatokat és a lázat mediálja. Ha a COX-2 gátlás fajlagosabb („szelektívebb”), akkor jobban kivédhetők az emésztőrendszeri mellékhatások.

Felismerésüket megnehezíti, hogy a NSAID-szedők emésztőrendszeri panaszai sokszor larváltak. Ezen „aszimptomatikus” vagy „néma” fekélyek jelentős része – különösen idős betegek esetében – csak a súlyos szövődmények során derül ki (7.21. táblázat).

7.21. táblázat - 7.21. táblázat. A NSAID-okozta fekélyek kockázati tényezői

Határozott

Valószínűsíthető

Megelőző fekélybetegség

Megelőző NSAID szövődmény

Idős életkor

Kortikoszteroidok egyidejű használata

Antikoaguláns kezelés

Nagy vagy többszörös NSAID adag

Többszörös társbetegség

Alkoholfogyasztás

• Helicobacter pylori

• Dohányzás

• Tartós fekélykezelés


Akut stresszfekély és erózió. A stressz hatására kialakuló heveny eróziók és fekélyek kóroktanában elsősorban az adaptív védelem károsodása, az endogen prosztaglandinrendszer zavara, illetve elégtelen működése szerepelhet. A hosszan tartó betegségek, politraumatizáció, égés, vérzéses vagy septicus shock, koponyasérülések (Cushing-fekély), vagy többszörös szervelégtelenség folyamán fellépő fizikai stresszállapot az intraluminalis aciditás növekedése, a gyomornyálkahártya-védelem károsodása, a gyomornyálkahártya vérátáramlásának csökkenése, a mucus- és bikarbonátelválasztás következményes romlása miatt többszörös eróziók és gyorsan kifejlődő fekélyek megjelenéséhez vezethet.

Ezek klinikai megjelenési formája a fájdalom nélkül jelentkező heveny emésztőrendszeri vérzés.

A pepticus fekély tünetei

A pepticus fekély tünetei közül a fájdalom, a dyspepsia, a hányinger, a hányás, az éhségérzet, az étvágy változásai és pszichés tünetek a leginkább jellemzőek. E tünetek jellegzetességeit gyomor- és nyombélfekélyben, illetve a funkcionális dyspepsia két típusában a 7.22. táblázat foglalja össze.

7.22. táblázat - 7.22. táblázat. A klinikai tünetek gyomor- és nyombélbetegségekben

Klinikai tünetek

Nyombélfekély

Gyomorfekély

Funkcionális dyspepsia

fekély jellegű

dysmotilitas típus

Fájdalom

helye

epigastrium, a középvonaltól kissé jobbra, jól körülhatárolt

epigastrium felső harmada, a középvonaltól inkább balra

epigastrium, „gyomorszáj”, nem jól körülírt

nehezen megjelölhető „felhasi”, a középvonaltól mindkét oldalra

jellege

éles, égő, ritkán görcsös, „éhségfájdalom”

tompa, nyomó jellegű, állandóbb

inkább a duodenalis fekélyre emlékeztet, periódusos

nem igazi fájdalom, kényelmetlenség jellegű érzés

kisugárzása

hátba, jobbra, derékba

hátba, balra

nincs

nincs

ritmusa

éjszakai, étkezés szünteti, majd 30–60 perc múlva fokozódik

étkezés után, a gyomor kiürülésével megszűnik

nem jellegzetes

kényelmetlenség érzés az étkezés után

befolyásoló tényezői

étkezés, antacid szünteti; alkohol, kávé, idegesség fokozza

a gyomor kiürülése (hányás) szünteti, újabb étkezés fokozza

I étkezés, antacid szünteti, stresszhelyzetek fokozzák

a gyomor kiürülése, prokinetikum szünteti

Hányinger, hányás

émelygés, nausea

ritka

gyakori

nincs

nagyon gyakori

savhányás

gyakori

ritka

ritka

soha

ételhányás

csak szövődményes esetekben

aránylag gyakori

ritka

előfordulhat

Éhség és étvágy

kapcsolat az étkezéssel

az éhezést nehezen tűri, éhségfájdalom

nem mer enni, parorexia

duodenalis fekélyhez hasonló

az étkezést rosszul viseli, parorexia

étvágy

megtartott, de fogyás felléphet

anorexia, súlycsökkenés

nem jellemző, a fogyás nem gyakori

néha van, de fél a postprandialis tünetektől

Dyspepsiás tünetek

korai jóllakottság

nincs

előfordul

nincs

rendszeres

postprandialis teltség

csak elzáródás esetén

gyakori

nincs

rendszeres

böfögés

ritka

megkönnyebbül

nincs

gyakori, kínzó

puffadás

ritka

ritka

nincs

gyakori, látható, distensio nélkül

Pszichés tünetek

szorongás

ritka

ritka

előfordul

gyakori

a beilleszkedés zavarai

ritka

ritka

ritka

gyakori


A fekélyes fájdalom kialakulásának magyarázatában számos elmélet szerepelhet. A savelmélet mellett szól az, hogy hyperacid betegekben a sav közömbösítése vagy eltávolítása megszünteti, visszajuttatása pedig újból kiváltja a fájdalmat. Nyombélfekélyben például a jellegzetes fájdalom étkezés után 1–4 órával jelentkezik, amikor a savas gyomortartalom a bulbusba jut. A fájdalom kialakulásához motoros tényezők is hozzájárulnak: fekély helyén keletkező spasmus, növekedett zsigeri nyomás és tónusfokozódás. A fájdalom jellegét és súlyosságát több tényező befolyásolhatja. Ezek közül a fekély helye, nagysága, a beteg fájdalomérzékenységi küszöbe, a serosa érintettsége és a szövődmények jelenléte a legfontosabbak.

Gyomorfekély esetében az étkezést rövid nyugalom követi, majd az ezután jelentkező fájdalom csak akkor szűnik meg, ha a gyomor kiürült. Nyombélfekély eseteiben más szakaszosság figyelhető meg: az étkezés megszünteti az éhségfájdalmat, azonban amikor a savas gyomortartalom a bulbusba jut, a fájdalom rövidesen újra jelentkezik. A nyombélfekéllyel összefüggő hasi panaszok jellege nem is mindig típusosan fájdalomszerű, a beteg gyakran fokozott éhségérzést, égést, tompa nyomást tapasztal.

Fekélybetegségben jellegzetes tünet a dyspepsia is, amelynek fő jellemzője az étkezést és az emésztést kísérő kellemetlen érzés megjelenése. Az emésztőrendszer organikus betegségeiben szinte valamennyi dyspepsiás tünet megjelenik, ezek többsége azonban általában sürgető (alarm) tünetekkel (pl. jelentős testsúlycsökkenés) is párosul. Elsősorban 40–45 éves életkor után van szükség arra, hogy a tüneteken alapuló pozitív kórisme megállapítása során elkülönítsük az organikus és funkcionális megbetegedéseket. Az emésztést követő közérzet jellemzőit a 7.23. táblázat foglalja össze.

7.23. táblázat - 7.23. táblázat. Az emésztést kísérő közérzet jellegzetességei

Fázisok

Normális érzések

Dyspepsia

étkezés előtt

éhség és étvágy

anorexia, parorexia

étkezés közben

az étkezés öröme

korai teltségérzés, a további étkezés elutasítása, émelygés, hányinger

étkezés után

kellemes teltség

teltségérzés, epigastrialis nyomás, puffadás, kellemetlen böfögés

interdigestiv

nincs szervérzés

lassú emésztés, rossz szájíz


A pepticus fekély kórisméje

A jóindulatú emésztéses fekélyeknek közvetlen és közvetett röntgenjelei vannak. A radiológiai kórisme azonban az endoszkópia térhódításával háttérbe szorult. A gyomor fekélye endoszkópos vizsgálat során a nyálkahártya élesen körülhatárolt hiányaként mutatkozik, amely számos fali réteget is érinthet. Általában egyszeres, több fekély megjelenése a gyógyszer okozta betegségre jellemző. A leggyakoribb az angularis kisgörbületi elhelyezkedésű, ritkább a subcardialis fundusrégióban elhelyezkedő. A pylorus előtti 2-3 cm-es szakasz szintén gyakori előfordulási hely. A gyomorfekély endoszkópiájánál kívánalom a többszörös biopsziás mintavétel a malignitás kizárására.

A gyomorfekély elkülönítő kórismézésében elsősorban a rosszindulatú folyamatokat (kifekélyesedett gyomorrák, lymphoma) kell figyelembe vennünk. Az esetek kb. 20–30%-ában az első makroszkópos megtekintés alapján nehéz megkülönböztetni egymástól a jóindulatú és a rosszindulatú kifekélyesedéseket. A fekélyszél gondos vizsgálata azonban használható adatokat nyújt. Szabályos körülmények között a nyálkahártya és a fekélyfészek közötti átmenet sima, szabályos. Malignitásra utal, ha ezen a területen durván szemcsés felszínű csomók jelennek meg. Jóindulatú esetekben a redők szabályos csillag alakban futnak a fekélyszélig. Ha azonban a redők a fekélyszél előtt megszakadnak, megvastagodnak vagy besüppedt gyűrű veszi körül az egyébként szokásos küllemű krátert, megalapozott a malignitás gyanúja.

Az endoszkópia adja a leginkább pontos ismereteket a bulboduodenalis terület pepticus fekélyeiről is. Szövettani mintavétel csak kivételes esetekben nyújt hasznos kiegészítést. A nyombélfekélyeknek kb. 50%-a az elülső falon helyezkedik el. A hátsó fali fekélyek gyakorisága viszonylag kisebb, de helyzetük miatt a szövődmények száma nagyobb. Az esetek 15–20%-ában a fekélyek kettősek vagy többszörösek.

A funkcionális dyspepsia fekélyes jellegű altípusa a klinikai kép alapján alig választható el a pepticus fekélybetegségtől. A megkülönböztetés csak a fekélykráter endoszkópos igazolásával vagy kizárásával lehetséges.

Fokozott savtermelésre és a NSAID okozta nyálkahártya-károsodásra jellemző és gyakran súlyos emésztőrendszeri vérzés forrása lehet az erozív duodenopathia, amely általában többszörös, 1–5 mm átmérőjű, gyakran kiemelkedő erythemás szegéllyel körülvett necroticus alapú, felületes nyálkahártya-károsodás formájában jelentkezik.

A Crohn-betegség a „klasszikus” kezeléssel nehezen befolyásolható fekélyek megjelenéséhez vezethet a duodenumban.

Helicobacter pylori-fertőzés

Dr. Rácz István

Marshall és Warren 1983-ban spirális alakú baktériumok jelenlétét észlelték gastritises betegek gyomornyálkahártyájának felszínén. A későbbiekben tisztázódott, hogy a baktérium különálló baktériumtörzs önálló faja, amely a Helicobacter pylori elnevezést kapta.

Jelenlegi ismeretek szerint a H. pylori az idült aktív B típusú gastritis kórokozója és a baktériumot a pepticus fekélybetegség és a MALT-lymphoma fő kóroki tényezőjének ismerik el. A H. pylori-fertőzés kialakulásának fő vonalait a 7.11. ábra foglalja össze.

7.11. ábra. A H. pylori-fertőzés következményei

Epidemiológia és fertőződés

A H. pylori a legelterjedtebb humán emésztőrendszeri kórokozó, a mikroorganizmus az emberiség 50%-ában jelen van. A H. pylori emberről emberre terjed, állati vagy egyéb természeti rezervoárt eddig nem találtak. Az epidemiológiai elemzések szerint a fertőzés faeco-oralis úton terjed.

A H. pylorival történő fertőződés leggyakrabban csecsemőkorban és gyermekkorban következik be és ekkor csupán gyorsan múló achlorhydriás gastritist okoz. Ha a fertőzés megtörtént, a mikroorganizmus évekig, évtizedekig életképes a gyomornyálkahártyában.

Jelentősek a különbségek a fejlődő országok és a fejlett országok H. pylori-prevalenciájában. A fejlődő országokban a lakosság 80–90%-a H. pylori-fertőzötté válik már a 15–20 éves kor elérésekor. A fejlett országokban az idősebbek H. pylori-prevalenciája nagyobb a fiatalokénál, 60 évnél idősebb korban 50%, 40 éves életkor alatt már csak 20%-nál kevesebb. A jelenség a cohort hatással kapcsolatos, amely szerint a fejlett országok múltbeli rossz szociális és gazdasági állapota vezetett a jelenleg már idős korosztály korábbi nagy arányú átfertőződéséhez. A hazai H. pylori-prevalencia mutatók a fejlett és a fejlődő országok fertőzöttségéhez viszonyítva köztes helyet tükröznek (20–30 éves korosztály: 40–50%, 50–60 éves korosztály: 65–70%). A H. pylori-fertőzés esélyét jelenlegi ismereteink szerint az alapvető szociális és gazdasági körülmények, így a lakások zsúfoltsága, a vezetékes víz hiánya, gyermekkori közös ágyhasználat, a szennyvíz elvezetésének módja határozza meg. A nők-férfiak fogékonysága a fertőzésre azonos. A H. pylori-fertőzés jelentős gyermekkori incidenciájával szemben a baktérium felnőttkori akvirációjának esélye lényegesen kisebb, évente csupán 1–2%. A baktérium spontán eliminálódásának esélye felnőttkorban csekély, évente mintegy 1–2%, amely a felnőttkori új fertőzések arányával azonos.

A H. pylori-fertőzés kórisméje

A kórisme módszerei két csoportba oszthatók:

• invazív eljárások, amelyek a biopsziás minták vizsgálatával végezhetők el,

• nem invazív eljárások, amelyekhez nem szükséges endoszkópia és biopsziás minta.

Szövettani vizsgálat. A H. pylori kimutatásának alap módszere, fajlagossága és érzékenysége elérheti a 98%-ot. Előnye, hogy a baktérium jelenlétének vizsgálata mellett a szövettani képről is tájékoztat. A H. pylori a tapadó nyákban, az epithel felett található, gyakran az intercelluláris junctióba is beterjed. A baktérium kolonizálhatja az egész gyomornyálkahártyát, de legnagyobb számban az antrumban fordul elő. Intenzív savszekréciót gátló kezelés kapcsán a baktériumok oralis irányú vándorlását, a corpus nagyobb arányú kolonizációját észlelték.

H. pylori -tenyésztés. A baktérium tenyésztése a biopsziás mintából történik. A tenyésztés ideje 4–7 nap, a módszer érzékenysége a szövettani eljárásnál kisebb, 90–95%, fajlagossága 80–90%. A módszert főleg tudományos célokra és az antibiotikum-érzékenység vizsgálatára használják. A H. pylori antibiotikum-rezisztenciájának biopsziás mintából történő meghatározására alkalmas a FISH assay mikrobiológiai vizsgálati módszer. A vizsgálattal az elsődleges és/vagy másodlagos clarithromycinrezisztencia vizsgálható eradikációs kezelés előtt.

Gyors ureázteszt. A leggyorsabb és az invazív kórjelző módszerek közül a legegyszerűbb eljárás. A teszt a H. pylori ureázenzim-termelésén alapul. Az eredmény már fél-egy órán belül leolvasható, a pozitív esetek 75%-a már 20 percen belül színreakciót ad. A módszer nagy előnye a gyorsaság, a vizsgálat az endoszkópiához csatolható, érzékenysége és fajlagossága 95–98% közötti.

Szerológia. A gyomornyálkahártya H. pylori-fertőzését helyi és szisztémás ellenanyagválasz követi. A nyálkahártyában helyileg képződött ellenanyagok többsége IgA típusú, míg a szisztémás ellenanyagok többségükben IgG típusúak. A jó minőségű szérum-IgG-antitest tesztek 95% fajlagosságot és érzékenységet is elérik, az IgA-tesztek 60–80%-os érzékenységűek.

A H. pylori keringő ellenanyagainak szerológiai meghatározására legelterjedtebben az ELISA módszert használják. A meghatározás kvalitatív és kvantitatív is lehet.

Polimeráz láncreakció (PCR). A target RNS vagy DNS felsokszorozódáson alapuló igen érzékeny kimutatási mód. A PCR módszerrel gingivalis váladékból, székletből, gyomornedvből, biopsziás kanálból is kimutatható akár 100%-os érzékenységgel a baktérium. Tudományos célú epidemiológiai vizsgálatokban, a baktérium követésében különösen hasznos eljárás.

Ureumkilégzési teszt. A legkevésbé invazív, az eradikációs kezelés eredményének rutinszerű lemérésére ideálisan alkalmas módszer. A H. pylori ureázaktivitásának felhasználásával 98%-os fajlagossággal és 95% érzékenységgel mutatja meg, hogy aktuálisan van-e H. pylori a gyomorban. A módszer alapja az ureummolekula ureázenzim jelenlétében zajló hidrolízise.

H. pylori antigénvizsgálata (HpSA). Székletmintából ELISA módszerrel végzik. Érzékenysége kb. 98%, fajlagossága kb. 96%. Alkalmas az eradikáció eredményének lemérésére röviddel (3–5 nap) a kezelés befejezése után.

A H. pylori kimutatásának és kezelésének javallatai

Általános alapelv, hogy nem indokolt a kórjelző teszt, ha a pozitivitás kimutatását nem követi eradikációs kezelés. Megalapozatlan a tömeges, szűrő jellegű tesztelés panaszmentes egyénekben. Egyértelműen javasolt a H. pylori-kórisméje a fekélybetegség aktív és idült szakaszában és MALT-lymphoma gyanújakor a szövettani vizsgálattal együtt. Indokolt a H. pylori-tesztelés gyomorrákosok egyenesági rokonaiban, tartós savszekréció gátló kezelést igénylő gastrooesophagealis reflux betegekben és rendszeres NSAID-kezelésben részesülőkben.

Az eradikáció sikerességét minden esetben indokolt ellenőriznünk. A H. pylori-fertőzöttség erőteljes, kétösszetevőjű antibiotikus kezeléssel, az ún. eradikációs savszekréciót gátló hatású protonpumpagátlóval kiegészített kúrával megszüntethető. A H. pylori eradikációjának javallati köre a kórokozó kóroki szerepére vonatkozó ismeretek fejlődésével együtt változik, bővül. Javasolt az eradikáció bizonyítottan H. pylori-pozitív nyombél- és gyomorfekélyes betegekben, a betegség aktív és idült, akár tünetmentes szakaszában is. Javasolt az eradikáció vérző fekély esetén és átfúródó fekélyekben is, sebészeti ellátás után. Ha a baktérium eradikációja nem történik meg a H. pylori-pozitív fekélybetegekben, akkor a fekély hat hónapon-egy éven belül 40–60%-os gyakorisággal kiújul, míg sikeres eradikáció után a fekélyvisszatérés esélye 5–7%-ra csökken, még fenntartó savszekréció gátlás nélkül is. Erősen javallt az eradikáció kis malignitású gyomor MALT-lymphoma esetén. Sikeres eradikáció teljes és tartós szövettani regresszióval jár az esetek több mint 70%-ában. Indokolt az eradikációs kezelés a gyomorrákos betegek bizonyítottan H. pylori-pozitív egyenesági rokonaiban, és GORB betegek tartós protonpumpagátló kezelésének megkezdésekor, vagy kezelés során, a gyomornyálkahártya atrophiájának megelőzésére, ha a baktérium hordozása kimutatható. Az eradikáció H. pylori-hordozókban csökkenti a NSAID fekély kialakulásának kockázatát, így tanácsos az eradikáció elvégzése a tartós NSAID-kezelés megkezdése előtt, főleg idős betegekben. A H. pylori-pozitív funkcionális dyspepsiás tünetcsoportú betegek eradikációs kezelése csak a betegek egy kis alcsoportjában (10–15%) eredményez tartós javulást, vagy tünetmentességet, így ebben a betegkörben az eradikáció javallata csak egyéni jellegű lehet.

Zollinger–Ellison-szindróma

Leírása az 1039. oldalon található.

A pepticus fekély gyógyszeres kezelése

A gyógyszeres kezelést akkor tartjuk hatásosnak, ha csökken a kórházban töltött és a munkából kiesett idő, a visszatérés, a szövődmények, a sebészi beavatkozások száma, a halálozás; kedvezően hat a fájdalomra, és nem vagy alig alakul ki gyógyszermellékhatás.

A fekélybetegség gyógyításának elméleti alapjai a következők:

• a betegség kialakulásában szereplő agresszív tényezők (elsősorban a gyomorsósav hatásának csökkentése),

• a védekező tényezők hatásosságának növelése,

• a H. pylori-fertőzés megszüntetése.

Étrendi elvek. A fekélybetegség gyógyításának nincs tudományosan megalapozott dietetikája, a kialakult gyakorlat az empirikus tapasztalatokat alkalmazza. Az étrend összeállítása abban legyen következetes, hogy a beteg kívánja az étkezést, és kerüljön mindent, ami panaszt okoz. Az energiadús és a rostos ételek a tapasztalatok szerint gyorsítják a fekély gyógyulását, a zsírok és a cukrok viszont lassítják a gyomor ürülését és csökkentik a gyógyszerek hatását.

Antacidok. Közömbösítik a gyomorban termelődött sósavat, az intragastricus pH növelésével csökkentik a pepticus aktivitást, fokozzák a nyálkahártya természetes antioxidáns rendszereinek hatásait, inaktiválják a lizolecitint és megkötik az epesavakat, növelik a gyomornyálkahártya regenerációs készségét és a nyák vastagságát.

A szisztémás (felszívódó) antacidok számos nem kívánt hatása miatt ma már csak a stabil hatóanyagú Al-, Mg-bázisokat tartalmazó (nem szisztémás) antacidok alkalmazása javasolható.

Az antacidok a fekélybetegségben az akut fájdalmat azonnal csökkenthetik. Szekréciógátlókkal együttesen adva azonban ezek biológiai hasznosítását az Al-, Mg-tartalmú antacidok jelentősen befolyásolhatják.

Hisztamin H 2 -jelfogó-antagonisták (H 2 RA). A H2-jelfogó-gátlók a parietalis sejtek basalis membránján a H2-jelfogókhoz kötődve gátolják a hisztamin okozta savszekréciót. A H2-receptor-antagonisták közül a következő szereket alkalmazzuk a fekélykezelésben: ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin. A kezdeti alkalmazás során a dózis meghatározásánál a nappali és éjjeli intragastricus aciditás csökkentésére egyaránt törekedünk. Hosszú távú H2-jelfogó-antagonista fenntartó kezelés után leírták a jelfogók érzékenységének csökkenését, amely esetleg a kezelés alatt némán kialakuló áttöréses fekélyek okaként szerepelhet.

Protonpumpagátlók (PPI). Az eddig ismertetett savszekréciót gátló szerek a parietalis sejtek basolateralis jelfogóin hatnak, az utóbbi évtizedben felfedezett PPI-k viszont a savképződés intracelluláris mechanizmusába avatkoznak bele.

A gyomor protonpumpájaként ismert H+-K+-ATPáz enzim a parietalis sejtek szekretoros csatornáiban található, és a káliumionok cseréjével aktívan kiválasztja a hidrogénionokat. Ezek a szerek benzimidazol származékok, fajlagosan és nem kompetitív módon gátolják az enzim működését, a H+-K+-ATPáz-választ, extracelluláris hatásokra és a parietalis sejtek „second messenger”-ének, az intracelluláris ciklikus adenozin-monofoszfátnak a hatására egyaránt. A protonpumpagátlók tartósan gátolják a basalis és bármely szer által serkentett savszekréciót. Ebben a hatóanyagcsoportban az első szer az omeprazol, amely elhúzódó, de reverzibilis savtermelés-csökkenést okoz, reggel adott egyszeri 20 mg-os adagja az éjszakai savelválasztást is 88–96%-kal mérsékli (az este egy adagban adott H2-blokkolók hasonló hatása 75–95%). Rövid távú kezelésben a PPI gyorsabban csökkenti a nappali fájdalmat, mint más szerek, a kezelés felfüggesztése utáni relapsus arányában azonban lényeges különbség nem észlelhető. Az omeprazolt számos új PPI követte: a pantoprazol (alap dózisa 40 mg), a lansoprazol (30 mg), valamint az új generáció képviselői a rabeprazol és az esomeprazol (40 mg). A fekély rövid távú kezelésének eredményei és a H2-jelfogó-antagonista rezisztens esetek gyógyulási aránya is meggyőző. A hosszú távú, kis dózisú PPI fenntartó kezelés is veszélytelen és biztonságos.

Sucralfat. A savszekréciót gátló kezelési formák mellett vannak szerek, amelyek a fekély képződésének helyén, a nyálkahártya-károsodás területén fejtik ki a hatásukat, fokozva a nyálkahártya védekezőképességének, épségének helyreállítását. A kolloidális bizmut-szubcitrát mellett a sucralfat az egyetlen klinikai használatban is lévő szer, amely a savelválasztás lényeges csökkentése nélkül akut védőhatást is ad, és meggyorsítja a fekély gyógyulását.

A sucralfat a szukróz-szulfát és alumínium-hidroxid sója, amelynek a fekélybetegség kezelésében elfogadott dózisa napi 4-szer 1 g (tabletta, granulátum vagy szuszpenzió) adása. Alkalmazását mindig éhgyomorra ajánljuk.

A pepticus fekély rövid távú kezelésében a két fekélytípusban alkalmazható módszerek között az egyetlen lényeges különbség a gyógyulás sikerének ellenőrzésében van. Nyombélfekélyes betegekben megelégedhetünk a klinikai megfigyelésen alapuló ellenőrzéssel, a gyomorfekélyek eseteiben viszont elengedhetetlenül szükséges a fekélyfészek gyógyulásának endoszkópos és szövettani követése, a malignus folyamatok kizárása miatt.

A Helicobacter pylori eradikációja. A sósavszekréciót hatásosan csökkentő korszerű H2RA- és PPI-szerekkel a fekélyfészek H. pylori pozitivitása esetén is heteken belül 85–100%-os sikerrel gyógyítható. Fenntartó kezelés nélkül a H. pylori-pozitív nyombélfekélyek 50%-a egy éven belül kiújul, fenntartó kezelés mellett is 30%-os a visszatérés évi gyakorisága. Hasonló a H. pylori-pozitív gyomorfekélyek kiújulási hajlama is.

Ha a fekély hámosodásával együtt a H. pylori eradikálása is megtörténik, akkor az évi kiújulási arány nem éri el a 3%-ot. A baktérium eradikációja tehát megváltoztatja a fekélybetegség visszatérő jellegét.

A H. pylori-eradikáció tehát több mint a fekély, a hámhiány megszüntetése, az eradikáció magának a fekélybetegségnek mint idült kórképnek a meggyógyítását jelenti. A gyakorlatban ezt növelt dózisú modern PPI és két antibiotikum (chlarithromycin és amoxicillin, penicillinérzékenység esetén metronidazol) adásával érjük el.

A NSAID-fekélyek kezelése és megelőzése. A jelenlegi álláspont szerint a megelőzésben és a kezelésben egyaránt protonpumpagátlók alap dózisának alkalmazása a leginkább hatásos.

A pepticus fekély szövődményei és kezelése

A fekély legfontosabb szövődményei: az átfúródás, a szűkület és a vérzés.

Átfúródás. A pepticus fekély gyakori és súlyos szövődménye a szabad hasüregi átfúródás. A szabad hasüregi fekélyátfúródás kb. 25%-a megelőző fekélyes kórelőzmény nélkül alakul ki.

A tünetek közül jellemző az epigastriumban hirtelen fellépő fájdalom, amely a rekeszkupola izgalma miatt a vállba (elsősorban jobb), majd később a jobb hypochondriumba sugárzik. A peritonealis izgalmat előbb-utóbb izomvédekezés kíséri. A hányinger és hányás jelentkezése ritkább, mint biliopancreaticus eredetű fájdalomban. Az akut hasi katasztrófa tüneteit vasomotor jelenségek (tachycardia, sápadtság, hideg verejtékezés) kísérik. A kezelés sebészi.

Szűkület. A gyomorkimenet szűkülete, illetve elzáródása főleg praepyloricus vagy nyombélfekélyek (9–10%) következtében, lassan alakul ki, így főleg az idősebb korosztály jellegzetes szövődménye. Az előrehaladott állapotokban sebészi beavatkozásra van szükség. A jövő a szűkületek megelőzésének szempontjából egyre biztatóbb, a fekélyrecidívák megelőzésével (Helicobacter-eradikáció) a gyomorkimenet elzáródásának száma csökkenni fog.

Vérzés. A pepticus fekélybetegség leggyakoribb szövődménye. Klinikai megjelenése az occult vérvesztéstől a jelentős haematemesisig és melaenáig változatos.

Az elvesztett folyadék pótlása a keringési jellemzők helyreállítását, illetve fenntartását segíti. Megfelelő folyadék- és vérpótlás csak a beteg folyamatos észlelése, az elvesztett folyadék, a laboratóriumi érték, a centrális vénás nyomás pontos észlelése és stabil vénabiztosítás mellett végezhető.

A vérzéscsillapítás történhet gyógyszerekkel, endoszkópos módszerekkel és sebészi úton.

A protonpumpagátlók a pepticus aktivitás csökkentésével, az intraluminalis pH növelésével és a vérzésszünetekben az újravérzés megelőzésével hasznosak lehetnek.

Az endoszkópos vérzéscsillapítási módszerek a fekélyes vérzések minden formájában alkalmazhatók. A klinikai gyakorlat számára a beavatkozások következő sorrendje ajánlható: első lépés a kettős lumenű gyomorszonda levezetése, majd a sürgősségi endoszkópia, amelyet az aktív vérzés idején vagy a vérzést követő 12 órán belül kell elvégeznünk. Így általában az esetek 85–90%-ában igazolni tudjuk a vérzés pontos aktuális forrását, megítélhetjük a vérzés mértékét.

Az endoszkópos vérzéscsillapítás módszerei fizikai, illetve kémiai hatásokon alapulnak. Elviekben ezek mindegyike alkalmazható a fekélyek vérzéseiben, így az elektrokoaguláció különböző formái, elektro-termo-hidroszonda. A lézerkoagulációt 1975 óta alkalmazzák a vérzések csillapítására. Az újabb módszerek közül az argon-sugár lézeres vérzéscsillapítás lehet hatásosabb, az endo-clip felhelyezése nagy vérzéseknél is biztonságos.

A kémiai jellegű vérzéscsillapítási módszerek közül a sclerotisatiós hatáson alapuló injekciós eljárásokat helyezzük előtérbe. Az eljárás lényege: a vérző pont környékének helyi infiltratiója vasoconstrictiv és/vagy sclerotizáló anyagokkal.

A másik kémiai jellegű eljárás a fibrines szövetragasztás. Hátránya, hogy drága és a beavatkozás technikailag bonyolult.

Fel kell hagynunk azonban az endoszkópos kísérleteinkkel akkor, ha a vérzés olyan profúz, hogy nem látjuk tisztán a forrását, ha az artériás vérzést nem tudjuk megfelelően kezelni, vagy ha a látszólag hatékony endoszkópos vérzéscsillapítás után rövidesen újra vérzés lép fel. Ilyenkor sebészi megoldás a célravezető.

A fekély műtéti kezelése

Abszolút műtéti javallatok. A pepticus fekélyek gyakran akutan és súlyos formában jelentkező szövődményeinek (átfúródás, elzáródás, vérzés) megoldása abszolút műtéti javallatot jelentett az endoszkópos kezelés bevezetéséig (vérzés).

Az elektív fekélyműtétek belgyógyászati javallatai. A hatásos szekréciógátló szerek bevezetése óta a relatív javallat alapján végzett fekélyműtétek száma a korábbi évekhez viszonyítva egyharmadára csökkent.

Gyomorfekély esetén a gyógyulási időhatár az onkológiai veszélyeztetettség miatt meghatározható: 12 hét után is fennálló gyomorfekélyek esetében a csonkoló műtétet indokoltnak tartjuk.

Késői műtét utáni szövődmények

• Vérzés. Bár ritka (elektív műtétek után 1–3%-ban előforduló) szövődmény, a gyomorműtétek utáni halálozás túlnyomó részét okozza.

• Pancreatitis.

• Posztoperatív gyomorürülési zavarok. Az ürülési zavar mechanikai okai (technikai hibák, az anastomosis oedemája stb.) ritkák és endoszkópos vizsgálattal könnyen felderíthetők.

Késői („belgyógyászati”) tünetcsoportok

Afferens kacs szindróma. Az afferens kacs részleges vagy teljes elzáródása gastroenterostomia, illetve antecolicus vagy retrocolicus gastrojejunostomia (Billroth II. műtét) után léphet fel. A tünetcsoport intermittálóan is előfordulhat, amely bőséges epés hányással szűnik meg.

Dumping-szindróma. A dumping-szindróma a gyomorresectio és a vagotomia gyakori következménye. Az esetek 50%-ában enyhe formában jelenik meg, a betegek 10%-ában azonban tartósan panaszokat is okoz. A dumping-szindróma keletkezésének mechanizmusát nem ismerjük minden részletében, azt azonban tudjuk, hogy e tünetcsoport hátterében kompenzáló folyamatok állnak. A gyomor részleges eltávolítása után ugyanis az étkezés során hyperosmolaris tápanyagok jutnak a tágult jejunumba és ezért folyadék és elektrolit áramlik a bél lumenébe. Ezzel párhuzamosan a plazma térfogata csökken és több hormon koncentrációja megváltozik. Emelkedik a szerotonin, a bradykinin, a neurotenzin, az inzulin, a glukagon, valamint a vasoactiv intestinalis polipeptid (VIP) és a gastric inhibitory peptid (GIP) plazmaszintje. A korai dumping-szindróma tehát a plazmatérfogat csökkenésével, különböző hormonok plazmaszintjének következményes változásával és ezzel összefüggő vazomotor jelenségekkel jellemezhető. A késői dumping-szindróma klinikai tünete a hypoglykaemia, amely reaktív hyperglykaemiát követően alakul ki az étkezés után 1-3 órával. Keletkezésében a fokozott inzulinkiáramlásnak van döntő szerepe. Ezt részben a vér cukorszintjének emelkedése, részben pedig a GIP elválasztás fokozódása váltja ki. A dumping-szindróma tehát összetett folyamatok eredménye, amelyek lényeges eleme a plazma térfogatának és különböző hormonok plazmaszintjének változása.

Csonkcarcinoma. Elsődleges csonkcarcinomának a pepticus fekély miatt csonkolt gyomormaradványban kialakuló rosszindulatú folyamatot nevezzük.

Gastroparesis (gyomorhűdés)

Dr. Igaz Péter, Dr. Tulassay Zsolt

A gastroparesis a gyomor ürülésének mechanikus elzáródás nélkül jelentkező és legalább három hónapja fennálló zavara. Nőkben közel négyszer gyakoribb, mint férfiakban. 2009-es adatok szerint kaukázusi népességben a gastroparesis prevalenciája nőkben 40/100 ezer, férfiakban 10/100 ezer.

Az esetek kb. 50%-ának hátterében meghatározható betegség nem azonosítható, ezért ezeket idiopathiásnak nevezzük. Az idiopathiás esetek közé tartozik a funkcionális dyspepsiának minősített esetek egy része is. Az idült gastroparesisre vezető betegségek közül leggyakoribb a diabetes mellitus, amely a gastroparesis esetek 25–30%-ának áll a hátterében. Mind az 1-es, mind a 2-es típusú diabetes mellitus több éves fennállása hajlamosít a diabeteses gastroparesis kialakulására. A cukorbetegségben szenvedők 11–18%-ában jelentkeznek felső tápcsatornai tünetek. Az idült gastroparesis okait a 7.24. táblázat foglalja össze.

7.24. táblázat - 7.24. táblázat. Az idült gastroparesis fő okai

Idiopathiás (funkcionális dyspepsia)

Diabetes mellitus

Kötőszöveti betegségek (scleroderma, polymyositis/dermatomyositis, amyloidosis, SLE)

Sebészeti beavatkozások (gastrectomia, vagotomia, részleges gyomorresectio, Nissen-féle fundoplicatio, szív- vagy tüdőátültetés)

Nyelőcsőbetegségek (gastrooesophagealis reflux, achalasia)

Endokrin okok (hypothyreosis, hyperthyreosis, Addison-kór, porphyria)

Anyagcsere okok (idült máj- és veseelégtelenség)

Neuromuscularis betegségek (Parkinson-kór, fejsérülés, stroke, agydaganat, agytörzsi vagy gerincvelői laesiók, myotoniás és muscularis dystrophiák, autonóm degeneratív kórképek)

Rosszindulatú daganatok (paraneoplasiás szindrómák, leukaemia)

Fertőzések (HIV, Chagas-kór)

Anorexia nervosa

Besugárzás


Heveny gyomorürülési zavar fordulhat elő egyes gyógyszerek (pl. opiátok, narkotikumok, antipszichotikumok, levodopa, Ca-antagonisták) és élvezeti szerek (alkohol, nikotin, cannabis) hatására, anyagcsere- és elektrolitzavarokban (hyperglykaemia, hypokalaemia, hypomagnesaemia), vírusfertőzések következtében és kritikus állapotú betegben vagy műtét után.

Kóreredet

A gastroparesis kialakulása több tényező következménye, amelyek közül többet csak részleteiben ismerünk.

Élettani körülmények között a gyomor ürülése a gyomor proximalis és distalis részeinek, valamint a felső vékonybélszakasz összehangolt működésének következménye. A distalis gyomor összehúzódásait a gyomor nagygörbülete közelében elhelyezkedő ritmusgeneráló (pacemaker) régió szabályozza, amely percenként kb. három hullámot eredményez. A ritmusgeneráló terület felépítésében a Cajal-féle interstitialis sejtek a legfontosabbak. A gyomor ürülését számos idegi és humorális tényező befolyásolja, ezek között a gyomor-bél rendszeri hormonok (kolecisztokinin [CCK], glukagonszerű peptid 1 [GLP-1], amilin és ghrelin) szerepe elsődleges. Fontosnak tűnik a nitrogén-oxid (NO) és az idegsejtekben kifejeződő nitrogén-oxid-szintetáz (nNOS) is. Az nNOS-t kódoló egyik gén, a Nos1-hiányos knockout egérmodellben a gyomrot jelentősen tágultnak észlelték és simaizom-hypertrophiát és pangást írtak le.

Az állatmodellekben ismerték fel, hogy a ritmusgeneráló régió felépítésében főszerepet játszó Cajal-féle interstitialis sejtek számának csökkenése, valamint a külső beidegzés és a simaizom-működés zavarai vezetnek a gastroparesisre jellemző eltérések kialakulásához.

Az állatkísérletes adatokhoz képest csak kevés humán adatot ismerünk. Önkénteseken végzett vizsgálatok alapján az akut hyperglykaemia gátolja a gyomor ürülését. A tartós hyperglykaemia és a gyomor motilitása közötti kapcsolat ugyanakkor nem egyértelmű. Megfigyelték a n. vagus eltéréseit, kevesebbnek találták a Cajal-féle interstitialis sejtek számát, az nNOS csökkent kifejeződése mellett.

Több adat arra utal, hogy autoimmun mechanizmusok is szerepet játszhatnak a gastroparesis egyes formáinak kialakulásában. Első típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek vizsgálatakor 50%-ukban a simaizom L-típusú kalciumcsatornáját serkentő autoantitest található.

Tünetek és kórlefolyás

A gastroparesis változatos dyspepsiás tünetekkel társul, amelyek közül a hányinger, a hányás, a korai teltségérzet, az epigastrialis fájdalom, illetve a kényelmetlenség érzés a leggyakoribb. A tünetek változatosak, az elsődleges tünet betegenként változik. A panaszok elsősorban étkezés után jelentkeznek. Egészséges egyénekben a gyomor működése általában észrevétlen, viszont a gastroparesisben szenvedőket zavarják az étkezés során jelentkező érzetek. A gastroparesis az életminőséget ronthatja, súlyos esetben testsúlycsökkenést, kiszáradást és alultápláltságot okozhat.

A gastroparesis nehezíti a diabetes kezelését, a vércukor-ellenőrzés fenntartását, megváltoztatja az oralis készítmények felszívódását, inzulinnal kezelt betegekben a hypoglykaemia kialakulásának kockázati tényezője lehet.

A gastroparesis tünetei és a gyomorürülés késedelme között csekély az összefüggés. Előfordul, hogy jelentősen csökkent gyomorürülés esetén is csak kevés panasz jelentkezik. Ezzel függ össze az is, hogy a gyomorürülés javítása nem feltétlenül enyhíti a tüneteket.

A gastroparesis természetes lefolyása ismeretlen. Egyes tanulmányok hosszú éveken keresztül állandónak és jóindulatú kórképnek véleményezték, ugyanakkor más vizsgálatok szerint a gastroparesissal kapcsolatos halálozás 7% körüli és a betegek 20%-a tartós parenteralis vagy enteralis táplálásra szorul. A gastroparesis súlyos betegség, amely a betegek életvitelét, közérzetét és életkilátásait is befolyásolja. A gastroparesisban szenvedőknél nem ritkák a pszichiátriai kórképek. A kórjóslat rosszabb idősebb korban felállított kórisme esetén.

Kórisme

A gastroparesis kórisméjének leghatékonyabb eszköze a gyomorürülés szcintigráfiás vizsgálata. A vizsgált egyénnek radioizotóppal (elsősorban 99mTc) jelölt szilárd, folyékony vagy kevert ételt adnak, ezt követően 2–6 órán át vizsgálják a radioaktivitás has feletti megoszlását. A módszer egységesítése nehéz és csak kevés intézményben alkalmazzák. További lehetőség a kilégzési teszt, illetve az ultrahangvizsgálat. Szóba jöhet még az intraluminalis nyomásmérés manometria révén, hétköznapi alkalmazása azonban nem merül fel.

Kezelés

Étkezési tanácsok. Az étkezést követő hyperglykaemia az emésztőrendszer motoros és érző működését jelentősen befolyásolja, ezért a jó vércukorszint a gastroparesis kezelésének is központi kérdése. Az étkezést követő (postprandialis) vércukorszint meghatározásában a gyomor ürülése, az étkezés előtti (praeprandialis) glükózszint, a táplálék összetétele, felszívódása a vékonybélben, tápcsatornai hormonok, inkretinek, inzulin, a máj glükózanyagcseréje és a perifériás glükózfelvétel játszanak meghatározó szerepet. A postprandialis vércukorszint javításában fontos a diéta megváltoztatása, a glükóz felhasználásának javítása (pl. testsúlycsökkentés révén), illetve a diabetes mellitus mind jobb gyógyszeres kezelése, bár ez éppen a diabeteses gastroparesis fennállása esetén sokszor nehéz.

Gastroparesisben szenvedő betegeknek gyakori, kis mennyiségű, oldhatatlan rostokban szegény étkezést javasolnak, ennek eredményessége azonban nem bizonyított. Ajánlják az étel alapos megrágását, fokozott energiatartalmú folyadékok fogyasztását és azt is, hogy az étkezés után egy-két óráig ne feküdjön le a beteg.

Gyógyszeres kezelés

Prokinetikumok. A prokinetikumok hatására javuló gyomorürülés a tüneteket javítja, bár e kettő között nincs szoros összefüggés. A motilin, a dopamin D2, a szerotonin 5-HT4 és 5-HT3 jelfogói a prokinetikumok fő célmolekulái. A prokinetikumok együttes adása hatékonyabb lehet, e téren azonban csak kevés ellenőrzött klinikai vizsgálatot végeztek. A klinikai gyakorlatban legszélesebb körben használt prokinetikumok a gyomor ürülését 25–72%-kal növelik és 25–68%-kal csökkentik a tüneteket a placebóhoz képest.

Erythromycin. Az erythromycin makrolid antibiotikum, amely egyben a motilin jelfogón serkentő hatást fejt ki és intravénásan adva hatékony a gyomorürülés fokozásában. Heveny hatásai mellett hosszan tartó alkalmazása esetén is kedvező tapasztalatokról számoltak be. Antibiotikumról lévén szó, tartós használata megfontolandó. Mellékhatásai közül a hasi fájdalom, a hányinger, a hányás, a fejfájás, a QT-távolság megnyúlása emelendő ki, ez utóbbi miatt szívbetegekben történő alkalmazása a malignus arrhythmiák veszélye miatt óvatosságot igényel.

Metoclopramid. Gyomorürülést serkentő hatása mellett a metoclopramid hányáscsillapító hatású is. A dopamin D2 jelfogókra gátló és a szerotonin 5-HT4-jelfogókra serkentő hatása prokinetikus, centrális D2- és 5-HT3-jelfogókra kifejtett gátló antagonista hatásai hányáscsillapító tulajdonságát magyarázzák. Mellékhatásként hat a központi idegrendszerre is és alkalmazásakor gyakran emelkedik a prolaktinszint is.

Domperidon. A domperidon napjaink leginkább közkedvelt prokinetikuma, elsősorban az emésztőrendszer dopamin D2 jelfogóin fejti ki hatásait. Mivel a vér-agy gáton alig jut át, a metoclopramidhoz képest központi idegrendszeri mellékhatásai mérsékeltek. Hatékonysága a metoclopramidéhoz hasonló. Diabeteses gastroparesisben szenvedőkben 4 hetes alkalmazása során számottevően javítja a tüneteket és az életminőséget.

Antiemetikumok. Tüneti kiegészítő kezelésként, a prokinetikumok mellett az antiemetikumok is hatékonyak. Elsősorban a fenotiazinok (promethazin, prochlorperazin) jönnek szóba. Az antiszerotoninerg hatású antiemetikumok (pl. ondansetron, granisetron), illetve a butirofenonok (haloperidol, droperidol) alkalmazása is felmerül, de hatékonyságuk gastroparesisben nem bizonyított.

Újabb gyógyszeres lehetőségek. Több új gyógyszer hatását vizsgálták gastroparesisben, így a motilin jelfogó serkentőit, a ghrelint, újabb szerotonin és dopamin jelfogókat befolyásoló szereket. Széles körű alkalmazásukhoz további vizsgálatok szükségesek.

Az erythromycinhez hasonló, de antibiotikum aktivitás nélküli molekulák kifejlesztése intenzív kutatások tárgya. A motilin jelfogó serkentők közé tartozó atilmotin és mitemcinal javíthatja a gyomorürülést. A növekedési hormon elválasztását és étvágyat serkentő hatású ghrelin serkenti a gyomorürülést, kis esetszámú vizsgálatokban diabeteses gastroparesisben szenvedőkben hatékonynak bizonyult. Az újabb szerotonin 5-HT4-serkentők közé tartozó tegaserod hatékony alternatíva lehet. A dopamin D2-jelfogót serkentő levosulpirid mind rövid, mind hosszú távú alkalmazása során javította a gyomorürülést és a glykaemiás kontrollt, a felhasi panaszok enyhültek.

Botulinumtoxin injekció. A botulinumtoxin pylorus sphincterbe történő injekciója a gyomorürülést és a gyomor-bélrendszeri panaszokat is enyhítette diabeteses és idiopathiás gastroparesisben szenvedő betegekben érdemi mellékhatások nélkül.

A gyomor elektromos serkentése (gyomorpacemaker)

Mivel a gyomor perisztaltikájának szabályozásában a gyomor elektromos tevékenysége nagy jelentőségű, logikus megközelítés a gyomor elektromos aktivitásának mesterséges serkentése a ritmusszabályozóhoz (pacemakerhez) hasonló eszköz beültetésével.

A gyomor elektromos serkentése két módon lehetséges: az élettanihoz hasonló kis frekvenciával (3 hullám/perc) és a nagy frekvenciával (10–1200 ciklus/perc). A kis frekvenciájú serkentés javítja a gyomor ürülését, a nagy frekvenciájú serkentés esetében ez azonban nem egyértelmű, ennek hatásmódját nem ismerjük.

A gyomor elektromos serkentésére a betegek jelentős része (30–50%-a) nem válaszol, amely szükségessé teszi a betegek kiválasztását még a műszer beültetése előtt. Erre endoszkóposan vagy percutan beültetett elektródákat használhatnak. Bár a beültetendő ritmusszabályozó drága, a hosszú távú kezelésben a gyomor elektromos serkentése költséghatékony.

Sebészi kezelés. A sebészeti beavatkozások csak végső lehetőségként jönnek szóba. Tápláló jejunostoma a tápláltsági állapot javítására alkalmas lehet, de hosszú távú alkalmazása kérdéses, a szövődmények gyakoriak. A műtéti megoldások közül a teljes vagy részleges gyomoreltávolításról ismertek elsősorban eredmények. Sebészeti beavatkozás csak elviselhetetlen hányással járó esetekben javasolható és akkor, ha a beteg várható élettartama rövid.

A gyomor és a duodenum ritka organikus megbetegedései

A gyomor és a duodenum fejlődési rendellenességei

A gyomorban és a duodenumban azonos, illetve közös fejlődési rendellenességek is kialakulhatnak. Ezek közé tartozik a gyomor, illetve a nyombél megkettőződése, amely részben más fejlődési hibákkal társulhat. A pylorusban vagy a duodenumban szűkület vagy elzáródás alakulhat ki. A veleszületett pyloruselzáródás családi halmozódás formájában is előfordulhat. Máskor a pyloruselzáródás autoszomálisan dominánsan öröklődő polycystás vesével és autoszomális recesszív módon öröklődő epidermolysis bullosával együtt jelentkezik. A gyomor, illetve a duodenum elzáródását diaphragmaszerű hártyák is okozhatják. Ez néha csak felnőttkorban derül ki és cardia achalasiával társulhat. Ha a duodenumban jelentkezik és egyéb, például pancreas-rendellenességgel társul, a következmény pancreatitis lehet, akár felnőttkorban is. A duodenum veleszületett rendellenességei általában hajlamosítanak pancreatitisre.

Idült fertőzéses megbetegedések

A syphilis klinikai megjelenési formái a gyomorban a következők lehetnek:

• Gyomorfekély: a syphilis által okozott kifekélyesedés éles szélű, kerek („lyukasztóvas”) nyálkahártyahiány, amely a klasszikus savszekréciót gátló kezelésre kevésbé vagy egyáltalán nem gyógyul.

• Antropyloricus elzáródást utánzó elváltozások. A klinikai tüneteket először az atípusos – étkezésre nem csillapodó – fekélyes jellegű panaszok, majd később a gyomorkimenet elzáródására utaló tünetek (postprandialis teltség, részben emésztetlen ételmaradék hányása) jellemzik.

• Scirrhosus carcinomát utánzó kép, amely előfordulhat körülírt (homokóragyomor) vagy diffúz infiltratív (linitis plastica) formában.

A kezelés antibiotikum (elsősorban penicillin) adása; sebészi beavatkozásra csak elvétve lehet szükség.

Tuberculosis. Ritka krónikus fertőzés; a bél tuberculosisa többször fordul elő. Megjelenésében lehet ulceratív, hypertrophiás-proliferatív vagy miliaris (diffúz tuberculoticus gastritis, többszörös nodularis gócokkal). A nyirokcsomó-érintettség mindig kifejezett. A klinikai tünetek jellegtelenek, illetve a makroszkópos formára jellemző tüneteket utánozzák. A kórismét az endoszkópos biopszia, a bakteriológiai tenyésztés igazolja. Időben igazolt esetekben szokványos antituberkulotikus kezelés biztosíthatja a gyógyulást, előrehaladott fibrosisnál műtétre kerülhet sor.

Gombás fertőzések. Számos gomba telepedhet meg a gyomorban (Histoplasma capsulatum, Actinomyces israelii, Candida, Mucor és Rhizopus fajok), de közülük egyedül a candidiasisnak van klinikai jelentősége. Az egyéb, orvosi szempontból – más szervekben – jelentős gombafajok a gyomorban nem patogének.

Anthrax. A Bacillus anthracis – ritkán – a gyomor elsődleges anthraxát is okozhatja, elsősorban fertőzött hús fogyasztása után, nem jellegzetes klinikai tüneteket (hányinger, hányás, hasmenés, vérzés) előidézve. Kórismézése a gyulladt nyálkahártya másodlagos fekélyeiből vett szövettani mintákból és friss kenetekből lehetséges, az antibiotikum-kezelés (penicillin, erythromycin) főleg korai megkezdése esetén hatásos.

Besoarnak nevezzük azokat az idegen testeket, amelyek elsősorban emészthetetlen növényi elemekből (phytobesoar) vagy hajból (trichobesoar) alakulnak ki a gyomorban.

A gyomor nem szervi betegségei által okozott alakváltozásai közül a hypertrophiás pylorusszűkület és a pylorus nyálkahártya prolapsus általában speciális gasztroenterológiai-sebészeti ellátási problémákat okoz, a gyakorló orvos ritkán találkozik igazolható formájukkal.

Diverticulumok

A gyomor diverticulumai az emésztőrendszer más területeivel összehasonlítva, lényegesen ritkábbak. Mintegy 75%-uk a juxtacardialis regióban, a többi a pylorus környékén helyezkedik el, a gyomor görbületein csak elvétve láthatóak. A valódi diverticulumok fala a gyomorfal összes rétegét tartalmazza. Klinikai szempontból a gyomordiverticulumok legnagyobb része tünetmentes.

A gyakori duodenumdiverticulumok két csoportba sorolhatók:

Extraluminalis kiboltosulások. Ez a mindennapi elváltozás olyan gyakorisággal fordul elő (a rutin radiológiai vizsgálatok során 20% is lehet), hogy klinikai jelentősége akár ennek alapján is megkérdőjelezhető. Egyedüli kivétel talán a Vater-papilla, az ampullaris terület környéke, amely szintén kitüntetett helynek számít, és ahol a diverticulumok által esetleg okozott epe- és pancreas-ürülési zavar fenntarthatja ezen szervrendszerek megbetegedéseit.

Intraluminalis diverticulumok. Szinonimái lehetnek az enterogen cysta, a kettős duodenum, a „szélzsákhártya”, a duodenalis prolabált diaphragma. Az esetek jórészében veleszületett: a duodenum lumene az embrionális fejlődés során elzáródik, és ha a recanalisatio kettős, az eltérés csak a későbbi felnőttkorban okoz panaszokat.

Eosinophil gastroenteritis

Az emésztőrendszer eosinophil beszűrődése, amely általában személyes vagy családi allergiás kórtörténettel párosul. Két klinikai megjelenési formája közül a diffúz eosinophil gastroenteritis generalizált kórkép. A körülírt eosinophil granuloma jellegzetessége olyan eltérés, amelyet csak ritkán kísérnek a szindróma általános formájának tünetei (eosinophilia, anaemia, fehérjevesztéses hasmenés, malabsorptio, occult vérzés, allergiás jelenségek, ascites, asthma). A gyomor antrumát elfoglaló tumor, elzáródás, ritkábban vérzés tüneteivel jelentkezik.

Az emésztőrendszer felső szakaszának funkcionális betegségei. Funkcionális dyspepsia

Dr. Lonovics János

A funkcionális dyspepsia a funkcionális emésztőrendszeri kórképek sorába tartozó klinikai entitás, amelyben a dyspepsia tünetcsoport – étkezést követő, a has felső részében kialakuló fájdalom vagy kényelmetlenség, korai teltségérzés, puffadás, émelygés, hányinger – hátterében organikus eltérés nem mutatható ki. Ha a dyspepsia tünetcsoport hátterében organikus betegség áll, organikus eredetű dyspepsiáról beszélünk.

Osztályozás

A funkcionális dyspepsia kórkép az előterében álló tünetek alapján a kóreredet és a kezelés szempontjából is két jellegzetes alcsoportra osztható: 1. Fekélyszerű dyspepsia alcsoport. Jellemző tünetek: fekélyszerű, epigastrialis/éhség fájdalom, amely étkezésre, antacida vagy szekréciógátló kezelésre mérséklődik vagy szűnik. 2. Dysmotilitas típusú dyspepsia alcsoport. Elsődleges tünetek: felhasi kényelmetlenség, amely leggyakrabban korai teltségérzésben, puffadásérzésben, émelygésben, hányingerben nyilvánul meg. A panaszok étkezésre fokozódnak, prokinetikum adására mérséklődnek vagy megszűnnek. Az is ismeretes, hogy az esetek egy jelentős részében az előtérben álló tünetek nagyfokú átfedései miatt tiszta elkülönítésük, azaz alcsoportba sorolásuk nem valósítható meg. Ezek képezik a funkcionális dyspepsia ún. kevert típusait.

Epidemiológia

A dyspepsiás tünetcsoport rendkívül gyakori az egész világon. A prevalencia hazánkban csak becsülhető, mivel pontos statisztikai adatok nem állnak rendelkezésre. Nyugati közlések alapján a dyspepsiás tünetekben szenvedő betegek száma a népesség 25–50%-ára tehető, az USA-ban és Skóciában 25%, Dániában 34%, Angliában 41%-os előfordulásról számoltak be. Hazai felmérés alapján az emésztőrendszeri szakrendelésre dyspepsiás panaszokkal beutalt betegek 32%-a bizonyult tisztán funkcionális dyspepsiás betegnek.

Kialakulásának módja

A funkcionális dyspepsia kóreredete összetett és sok részletében feltáratlan. A tünetkiváltó hatások közül a gyomorsósav és a különböző motilitási zavarok (kóros akkomodáció, lassult gyomorürülés, kóros antroduodenojejunalis motilitás, a gyomor kóros mioelektromos aktivitása, postprandialis fázikus összehúzódások) emelhetők ki. A tünetképződésben a szenzoafferens pályák fokozott érzékenysége és fájdalom érzése, valamint a központi idegrendszer érzékelési eltérései játszanak fontos szerepet. Az utóbbi időben annak a lehetősége merül fel, hogy a szenzoafferens pályák fokozott érzékenységéért előzetes akut fertőzés lenne a felelős. Ebbe az elméletbe a Helicobacter-fertőzés is beleférne, azonban a jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján a Helicobacter pylori-fertőzés és a dyspepsia tünetcsoport közötti oksági összefüggés nem bizonyítható. Mivel a tüneti érzékelés az agykéregben valósul meg, a corticalis működést befolyásoló pszichés tényezők, helyzetek és egyéb környezeti hatások fontos szerepet játszanak a tünetek kiváltásában és fokozódásában.

Kórisme

A kórisme felállítása a tünetek helyes értékelése és az organikus betegségek kizárása alapján történik. E fenti két tevékenység arányának megválasztása lényeges. A funkcionális kórképek kórisméjében előtérbe került az ún. pozitív megközelítésű szemlélet, amelynek lényege az, hogy a beteg környezetét jól ismerő orvos a jellegzetes és aránylag hosszú ideje (12 hét) fennálló tünetcsoport alapján, néhány alapvizsgálat (fizikális vizsgálat, alapvető laboratóriumi tesztek, hasi ultrahangvizsgálat, esetleg gasztroszkópia) elvégzését követően nagy biztonsággal felállíthatja a funkcionális dyspepsia kórisméjét és ennek alapján tapasztalati kezelést kezdeményez. A 45 évnél fiatalabb életkor, régóta fennálló, gyakorlatilag változatlan panaszok, jó étvágy és megtartott testsúly, rosszindulatú daganat vonatkozásában negatív családi kórelőzmény és negatív fizikális status a funkcionális dyspepsia kórisméjét támogatja. A dyspepsiás tünetek elkülönítésének fontosabb szempontjait és módjait a 7.25. táblázat foglalja össze.

7.25. táblázat - 7.25. táblázat. A dyspepsiás tünetek elkülönítő kórisméje

Kórisme

Kórjelző eljárás

Funkcionális dyspepsia

kórelőzmény + klinikai vizsgálat + ÖGD

GORB

ÖGD, pH-mérés

Pepticus fekély

ÖGD

A nyálkahártya gyógyszer okozta károsodása

ÖGD

Laktóz-, fruktóz-, sorbit-intolerancia

H2-kilégzési teszt

Cholelithiasis/choledocholithiasis

ultrahang, MRCP, ERCP

Idült pancreatitis

(endo-)szonográfia, MRCP, ERCP, funkcionális tesztek

Morbus Crohn

ÖGD + szövettan, egyéb képalkotó eljárások

Diabetes mellitus, a pajzsmirigy és a kötőszövet betegségei

jellemző laboratóriumi eltérések

Súlyos motilitászavar (gastroparesis, idült intestinalis pseudoobstructio)

gyomorürülési szcintigráfia, kilégzési teszt

Fertőzéses betegségek

endoszkópia + bakteriológiai vizsgálat

Hasi daganatok (gyomor- és hasnyálmirigyrák)

endoszkópia, szonográia, CT, MRI

Idült bélischaemia

angiográfia, angio-CT, angio-MRI


Rövidítések: CT = komputertomográfia, ERCP = endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia, GORB = gastrooesophagealis refluxbetegség, MRCP = mágneses magrezgéses kolangio-pankreatográfia, MRI = mágneses magrezgés vizsgálat, ÖGD= özofago-gasztro-duodenoszkópia.

Kezelés

A kezelés megválasztásában az étrend hatásossága tudományosan nem bizonyított. Fekélyszerű dyspepsiában a savszekréciót fokozó ételek kerülése, dysmotilitas típusú dyspepsiában gyakori, alacsony zsírtartalmú étkezés ajánlott.

Funkcionális dyspepsia esetén is a gyógyszeres kezelés elkezdése előtt fontos, hogy a beteget megnyugtassuk arról, hogy nincs súlyos szervi betegsége, hanem olyan tünetcsoportról van szó, amely jól kezelhető.

Az antacidák a gyakran alkalmazott szerek közé tartoznak, tünetcsökkentő hatásuk inkább a fekélyszerű dyspepsiában érvényesül.

A szekréciógátlók közül mind a H2-jelfogó-blokkolók (ranitidin 150 vagy 300 mg, famotidin 20 vagy 40 mg, nizatidin 150 vagy 300 mg), mind a protonpumpagátlók (omeprazol 10 vagy 20 mg, pantoprazol 20 vagy 40 mg, lanzoprazol 15 vagy 30 mg, esomeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg) hatásosabbnak bizonyultak a placebónál a fekélyszerű dyspepsia alcsoportban, míg a dysmotilitas típusú dyspepsiás panaszokat lényegesen nem befolyásolták. Az empirikus kezelés időtartama 2–4 hét, a kezelés sikeres válasz esetén tartósan folytatható és az ún. szükség szerinti alkalmazás is elfogadható.

A prokinetikumok (domperidon 3×10 mg, metoclopramid 3×10 mg) a dysmotilitas típusú dyspepsiában bizonyultak hatékonyabbnak a placebónál.

A funkcionális dyspepsia kevert eseteiben szükséges lehet a szekréciógátló és a prokinetikus kezelés együttes alkalmazására, amelynek során akár a H2-jelfogó-antagonisták, akár a protonpumpagátlók együtt adhatók prokinetikumokkal.

A Helicobacter pylori eradikációja a fekélyszerű dyspepsiás tüneteket az esetek egy részében mérsékelheti, azonban a hatásfok csekély és kiszámíthatatlan: nagy statisztikai adatok alapján 14–15 kezelt betegből csupán egy reagál a kezelésre. Ennek ellenére Helicobacter pylori-pozitivitás esetén az eradikációs kezelést célszerű elvégezni, különösen, ha a beteg kéri.

A funkcionális dyspepsia kóreredetének egyre jobb megismerése folyamatosan újabb kezelési lehetőségeket tárt fel, amelyek közül a gyomorfundus alkalmazkodását javító 5-HT1P agonista sumatriptannal, a parciális 5-HT4 agonista tegaseroddal, a zsigeri fokozott érzékenységet csökkentő 5-HT3 receptor antagonista alosetronnal és az ún. „fájdalom-kapu” működésében szerepet játszó mediátorok szintjét mérséklő főleg triciklikus antidepresszánsokkal folynak ígéretes klinikai vizsgálatok.

A funkcionális dyspepsia kezelésében a további teendők az empirikus kezelés hatékonyságától függenek: jól reagáló esetekben a megkezdett kezelés a családorvos ellenőrzése mellett folytatható. Nem reagáló esetekben a kórisme felülvizsgálandó, emésztőrendszeri szakvizsgálat szükséges.

Irodalom

1. Chan Francis, K.L., Lau J.Y.W.: Treatment of peptic ulcer disease. In: Sleisenger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Saunders, Elsevier, Philadelphia, 2006, 111.

2. Cryer, B., Spechler, S.J.: Peptic ulcer disease. In: Sleisenger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Saunders, Elsevier, Philadelphia, 2006, 1089.

3. Malfertheiner, P., Vieth, M.: Gastritis und Gastropathie. In: von Riemann, F.J., Fischbach, W., Galle, R.P., Mössner, J. (hrsg.): Gastroenterologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2008, 515.

4. Malfertheiner, P., Mégraud, F., O’Moran, C. and the European Helicobacter pylori Study Group. Current concepts int he management of Helicobacter pylori infection – The Maastricht 2 Consensus Report. Aliment Pharmacol. Ther., 2002, 16; 167.

5. Schneider, A., Stein, J.: Ulkus und Ulkuskomplikationen. In: von Riemann, F.J., Fischbach, W., Galle, R.P., Mössner, J. (hrsg.): Gastroenterologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2008, 525.

6. Valle, J.D.: Peptic ulcer disease and related disorders. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 1855.