Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A nyelőcső betegségei

A nyelőcső betegségei

Dr. Tulassay Zsolt

A nyelőcső a mellkas középvonalában futó csőszerű szerv, amelynek hossza átlagosan 25 cm. A metszőfogaktól a cardiáig terjedő hosszúsága kb. 35 cm. Anatómiai szempontból cervicalis, középső és supracardialis szakasza különíthető el. A nyelőcsövön három fiziológiás szűkület, a rekesz felett pedig kissé tágultabb szakasz, az ún. epiphrenicus ampulla figyelhető meg.

A nyelőcső működésének két fő összetevője a falat továbbítása a szájból a gyomorba és a gyomortartalom visszaáramlásának megakadályozása. A falat továbbítását a nyelőcső perisztaltikus mozgása biztosítja az alsó és a felső záróizomgyűrű egyidejű elernyedésével. A gyomortartalom visszaáramlását a nyelőcső záróizomgyűrűi gátolják.

Vérellátása különböző artériákból ered, bőséges anastomosishálózatot alkotva. A vénás rendszer is szerteágazó. Az alsó nyelőcsőharmad vénái a vena portae területével vannak összeköttetésben, amelynek a portalis nyomásfokozódás következtében kialakuló varicositas megjelenésében van jelentősége.

Az oesophagus idegi szabályozása a nervus vagus és a szimpatikus idegrendszer útján történik.

Endoszkópos vizsgálat során a nyelőcsövet borító el nem szarusodó laphám fehéres, illetve szürkés színe jól elhatárolódik a cardiaátmenetnél kezdődő bársonyos fényű lazacpiros színtől, amely a gyomor hengerhámjára jellemző.

A nyelőcső falában öt szövettani réteg és három különböző mirigyállomány található.

A garat és a nyelőcső határán, valamint a nyelőcső és a gyomor határán egy-egy sphincterszerűen záródó izomgyűrű található, amely az oesophagus tubularis szakaszát fogja közre. A garat és a nyelőcső határán elhelyezkedő harántcsíkolt izomzatból álló gyűrű nyugalomban zárt, míg nyeléskor, visszaáramláskor vagy hányás esetén megnyílik.

A nyelőcső és a gyomor átmenetében található, simaizomrostokból álló, alsó záróizomgyűrű zárt állapotában meggátolja a gyomorbennék visszajutását a nyelőcsőbe. A perisztaltikus hullám haladásával azonban megnyílik és a falatot átengedi a gyomorba. A nyelőcső alsó zárógyűrűje tartósan vagy átmenetileg elernyedhet, amely gastrooesophagealis reflux kialakulásához vezethet. A nyelőcső alsó záróizomzatát összetett idegi és hormonális működés szabályozza.

A nyelőcső betegségeinek jellegzetes tünetei

Gyomorégés-nyelőcsőégés (tűzmell, „heartburn”)

A nyelőcsőégés az egyik leggyakoribb emésztőrendszeri tünet. Az Amerikai Egyesült Államokban végzett felmérések szerint az átlagos lakosság 33–44%-ában havonta, 7–13%-ában pedig naponta jelentkezik.

A nyelőcsőégés típusos esetben a szegycsont mögött jelentkező égő érzés, amely fájdalommal is járhat. Az égő érzés gyakran az epigastriumban kezdődik, és a mellkasba a nyak felé sugárzik a sternum mögötti régióba. Ritkábban a hátba és a karokba is kisugározhat. A nyelőcsőégés különböző okok következtében alakulhat ki. Kiváltásában a nyelőcső alsó záróizomzatának átmeneti vagy tartós elernyedése, a nyálkahártyát közvetlenül izgató anyagok, a megnövekedett hasűri nyomás egyaránt szerepet játszhatnak (7.11. táblázat).

7.11. táblázat - 7.11. táblázat. A nyelőcsőégést kiváltó mechanizmusok és okok

A LES nyomás csökkentése

A nyálkahártya közvetlen károsítása

A hasűri nyomás növelése

Egyéb

Ételek

zsír, csokoládé, hagyma, koffein, alkohol, carminativumok

Ételek

citrusfélék, paradicsom, fűszeres étel, koffein

szűk ruházat

fizikai aktivitás

emelés

fokozott hasprés

háton fekvő testhelyzet

emóciók

Cigaretta

Gyógyszerek

theophyllin, progesteron, antikolinerg szerek, adrenerg agonisták, antagonisták, diazepam, nitrátok, Ca-csatoma-blokkolók

Gyógyszerek

aspirin, NSAID, tetracyclin, chinidin, alendronat, kálium-klorid, vas-sók


LES = a nyelőcső alsó záróizma (lower esophageal sphincter).

Jellegzetes esetben az étkezést követően egy órán belül jelentkezik, különösen olyan ételek fogyasztása után, amelyek segítik a nyelőcső alsó záróizomzatának elernyedését. Ezek közé tartoznak a zsíros ételek, az édességek, a csokoládé, a hagyma, valamint a carminativumok. A citrusfélék, a paradicsom vagy a fűszeres étel a gyulladt nyelőcső nyálkahártyáját közvetlenül izgathatják.

A nikotin és bizonyos gyógyszerek a nyelőcső alsó záróizmozatának elernyesztésével vezethetnek égő érzés kialakulásához. A hasűri nyomást növelő tényezők és szokások, pl. szűk ruházat, erőlködés, futás, fizikai aktivitás egyaránt segíthetik a nyelőcsőégés megjelenését.

A nyelőcsőégést az esetek egy részében regurgitatio is kísérheti. A nyelőcsőégés kialakulásának módja nem kellően feltárt. A tünetet a gyomorsav jelenléte általában kiváltja, de megjelenhet a nyelőcső ballonos tágításakor, epés reflux, vagy következményes nyelőcső-motilitási zavarok esetében is. Valószínű, hogy a fájdalom a nyálkahártya kemoreceptorainak ingerlése útján jelenik meg.

Dysphagia

A dysphagia a nyelés nehezítettségét jelenti, a görög „dys” (nehéz) és „phagein” (enni) szavak összekapcsolásából ered. Számos kórkép tünete lehet. A nyelés három, egymással összefüggő szabályozott esemény eredménye. Megkülönböztethető oralis, pharyngealis és nyelőcső fázis. Az oralis szakasz akaratlagos mozgásokból tevődik össze, amelynek célja a nyelv és az oropharyngealis izomzat együttműködésével a falat összerendezése és a garatba juttatása. A garatfázis akarattól független események sorozata, amelynek során a falat a felső záróizomzaton át a nyelőcsőbe jut. Az oesophagealis szakaszban a falat a perisztaltika segítségével a cardia felé halad és az alsó záróizomzat elernyedése révén jut a gyomorba.

A dysphagia jellegzetességeinek feltárásakor vizsgálnunk kell azt, hogy a nyelési nehezítettség folyékony vagy szilárd étel nyelésekor jelentkezik-e elsősorban, kíséri-e mellkasi fájdalom vagy nyelőcsőégés, jelentkezése szakaszos, vagy állandó-e, és a tünet kialakulása óta megfigyelhető-e rosszabbodás. A nyelési nehezítettség helye is fontos adat. A szilárd étel nyelésekor tapasztalt dysphagia mechanikus elzáródásra utal, míg a szilárd étel és folyadék fogyasztásakor egyaránt tapasztalható tünetek a nyelőcső motoros rendellenségére utalnak. Anginára emlékeztető mellkasi fájdalommal együttjáró dysphagia, diffúz nyelőcsőspasmusra, vagy ún. diótörő nyelőcsőre jellemző. A perisztaltika szegmentális hiánya is járhat fájdalommal, míg achalasiában nem jelentkezik fájdalom. A rosszabbodó szűkületek esetén a panasz fokozatosan állandósul és egyre kisebb falatok nyelésekor is megjelenik. A szakaszosan mutatkozó dysphagia nyálkahártyagyűrű (pl. Schatzki-gyűrű) kialakulásával függ leginkább össze. Ezek a gyűrűk általában a nyelőcső distalisabb szakaszán figyelhetők meg és gyakran járnak együtt hiatus herniával.

A nyelési nehezítettség helyétől függően megkülönböztetünk oropharyngealis és nyelőcső eredetű dysphagiát. A dysphagia okait a 7.12. táblázat foglalja össze.

7.12. táblázat - 7.12. táblázat. A dysphagia okai

1. Oropharyngealis dysphagia

2. Nyelőcső eredetű dysphagia

Anatómiai okok

hypopharyngealis diverticulum

hártyák, vertebralis osteophyta

tumor, irradiatio

retropharyngealis tályog

thyreoiditis

Anatómiai – intraluminaris

szűkület, alsó nyelőcsőgyűrű

tumor, hártyák, diverticulumok, oesophagitis

Neurológiai okok

agyi ér történés

polimyositis, Parkinson-kór

amyotrophiás lateral sclerosis

központi idegrendszeri tumor

Anatómiai – extraluminaris

ér eredetű

mediastinalis folyamatok

vertebralis osteophyták

Motorikus okok

•myastenia gravis

myotoniás dystrophia

Motilitászavarok

achalasia

diffúz nyelőcsőspasmus

nem specifikus eltérések

scleroderma

Chagas-kór

Funkcionális


Az oropharyngealis dysphagia leggyakrabban neurológiai okok következtében alakul ki. A nyelési nehezítettségnek ezt a formáját részletes neurológiai és gégészeti vizsgálattal tárhatjuk fel. A kórisme megállapításában a fizikális vizsgálaton túl a laringoszkópia és a nyelés vizsgálata ad közvetlen segítséget. Különösen idősebb korban és férfiakban gyakori radiológiai eltérés a hypopharyngealis elhelyezkedésű Zenker-diverticulum. Ezekben az esetekben a hypopharynx nyálkahártyájának kiboltosulása figyelhető meg a nyelőcső zárógyűrűjétől oralisan. A kiboltosulás mértékétől függően okozhat dysphagiát és visszaáramlást. Gyakran tünetmentes, mellékleletként észlelhető, máskor a felső záróizomzat működészavarával jár.

Ennek megfelelően ilyen esetekben a dysphagia részben az anatómiai ok következtében közvetlenül nyomási tünetek révén, részben pedig a működési zavar következtében a nyelőcső felső szakaszának nyitási rendellenessége miatt alakulhat ki.

A nyelőcső eredetű dysphagia hátterének felismerésében az endoszkópia alapvető vizsgálat. Az endoszkópos kép alapján határozható meg a kezelés módja: a szűkület tágítása, a daganatstádium meghatározása, a sebészi megoldás lehetősége, illetve erozív oesophagitis eseteiben a szekréciógátló kezelés javallata. Ha az endoszkópia nem tár fel nyálkahártyaeltérést, a motilitási zavar kimutatásában a nyelőcső-manometria a célravezető eljárás. Azokban az esetekben pedig, amelyekben mind az endoszkópia, mind pedig a manometria szabályos viszonyokat tár fel, funkcionális dysphagiáról szólunk.

A dysphagia vizsgálata és kezelése különböző szakterületek szoros együttműködését igényli. Ebben az együttműködésben a radiológus, a gasztroenterológus, a gégész, a neurológus, a dietetikus és a rehabilitációval foglalkozó szakember részvétele egyaránt meghatározó.

Nyelőcső eredetű mellkasi fájdalom

A nem anginás mellkasi fájdalom leggyakrabban nyelőcső eredetű. Típusos kialakulásakor a beteg substernalisan nyomó, szorító, égő jellegű fájdalmat érez, amely a hátba, a nyakba, az állba, illetve a karokba sugárzik, és az esetek többségében az angina pectoristól nem különíthető el. Nyeléssel ugyan nem függ össze jellegzetesen, kialakulását azonban forró vagy hideg ital segítheti. A beteget gyakran álmából kelti fel és stressz, vagy kiegyensúlyozatlan lelki állapot súlyosbíthatja. A fájdalom néhány percig vagy akár órákig is tarthat, sőt napokon át szakaszosan is jelentkezhet. A fájdalom súlyos is lehet, és verejtékezés, elsápadás kísérheti. Az esetek egy részében azonban olyan egyéb tünetek is megjelenhetnek, amelyek nyelőcsőeredetre utalnak, és ez segítheti a panaszok okának felismerését.

A betegek 10%-ában azonban a nyelőcsőbetegség egyedüli tüneteként fájdalom jelentkezhet. A nyelőcső eredetű mellkasi fájdalom és az angina pectoris elkülönítését az is nehezíti, hogy a szívbetegségben szenvedők mintegy 50%-ában a nyelőcső eredetű fájdalom néhány jellegzetes tünete is jelen van. Az elkülönítő kórismét nehezíti az is, hogy mind az angina, mind pedig a nyelőcső eredetű mellkasi fájdalom okai (pl. gastrooesophagealis refluxbetegség) idősebb korban gyakrabban fordulnak elő. A két tényező között bizonyos kölcsönhatás sem zárható ki a mellkasi fájdalom kiváltásában. A nyelőcső eredetű mellkasi fájdalom mechanizmusa részleteiben nem tisztázott. A fájdalom kialakulásában a kemoreceptorok (sav, pepszin, epe), a mechanoreceptorok (spasmus, tágulás) vagy a termoreceptorok (hideg hatás) serkentésének szerepe egyaránt felvetődik.

A nyelőcső számos organikus és funkcionális eltérése vezethet oesophagus eredetű mellkasi fájdalomhoz. Ezek bemutatására a következő fejezetekben kerül sor.

Visszaáramlás (regurgitatio)

A gyomor vagy a nyelőcső tartalma erölködés nélkül visszaáramolhat a szájba. A nyelőcső distalis szakaszának szűkülete, illetve elzáródása vagy nagyobb nyelőcső-diverticulum esetében emésztetlen étel, vagy íztelen mucosus folyadék jut vissza a szájüregbe. Savas vagy keserű ízű regurgitatio a nyelőcső záróizomzatának elégtelen működésekor, gastrooesophagealis reflux esetében jelentkezik, de előfordulhat csukláskor is. A szájüregbe visszajutott nyelőcső-, illetve gyomortartalom a légutakba is bekerülhet, amely éjszakai köhögést, fulladást és következményes aspirációs pneumoniát okozhat.

Kórjelző módszerek

Radiológiai vizsgálatA báriumpéppel fluoroszkóp alatt végzett radiológiai vizsgálat a nyelőcső szerkezeti és motilitási eltéréseinek felderítésében egyaránt hasznos eljárás. A báriumpép spontán visszáramlása a gyomorból a nyelőcsőbe gastrooesophagealis reflux gyanúját veti fel. A nyelőcső perisztaltikája a beteg fekvő testhelyzetében vizsgálható megfelelően, mivel így a gravitáció hatása nem befolyásolja a kórismét. A nyelőcső kettős kontrasztos vizsgálata és a lumen levegőbefúvással történő tágítása különösen alkalmas a nyálkahártya felszíni eltéréseinek a kimutatására. A nyelés oropharyngealis fázisa alig igényel egy másodpercet, ezért a szájüreg és a garat kóros működésének vizsgálatára csak videofluoroszkópos módszer alkalmas.

Endoszkópia

Az özofagogasztroszkópia a nyálkahártyaeltérések közvetlen megítélésének és szövettani mintavételnek a lehetőségét biztosítja. Endoszkópiával olyan eltérések is felderíthetők, amelyek a báriumpépes vizsgálat során rejtve maradnak. Ha a nyelőcső lumene szűkült, a distalisabb szakasz kis átmérőjű eszközzel vizsgálható. Az endoszkópos ultraszonográfia az intramuralis térfoglaló folyamatok kiterjedésének és elhelyezkedésének megállapításában nem nélkülözhető eljárás.

Motilitásvizsgálatok

A nyelőcső motilitásának vizsgálata elsősorban a motorikus eltérések (pl. achalasia, spasmus, scleroderma) felismerésében nyújt segítséget. Reflux oesophagitis esetekben a nyelőcső-manometria az alsó záróizomzat és a nyelőcsőtest motoros aktivitásáról ad olyan mennyiségi adatokat, amelyet a báriumpépes vizsgálat vagy az endoszkópia nem biztosítanak. A motilitás vizsgálata során a nyelőcsőlumen különböző helyein uralkodó nyomást határozzuk meg, a lumenbe egymástól öt centiméterre elhelyezett érzékelők segítségével. Az alsó és felső zárógyűrű nyomása fokozott, amely nyeléskor csökken. A garatban és a nyelőcsőben nyeléskor perisztaltikus hullám észlelhető.

Ellenállás (impedancia) vizsgálat

A többcsatornás intraluminalis impedancia (MII) a nyelőcső működésének és a GORB megítélésének új módszere.

Az eszköz a vizsgálat során alacsony feszültségű és áramerősségű váltóáramot juttat a szomszédos elektródák közé. A nyelőcsőbe jutott anyagok (folyadék, levegő, bolus stb.) „fajlagos” ellenállását méri két elektród között. Az impedancia – ellenállás – elsősorban az ionkoncentrációtól függ, azzal fordítottan arányos. Az impedanciavizsgálat segítségével különbséget lehet tenni a folyadék-, illetve a gázreflux között. A beépített pH-mérő lehetővé teszi a savas és nem savas reflux elkülönítését.

Az ellenállásvizsgálat főbb javallatai a következők: motilitási zavarok elkülönítése (áthaladási zavar: achalasia, scleroderma, distalis nyelőcsőspasmus; nyomászavar: diótörő nyelőcső, hypertensiv LES, hypotensiv LES), savas és nem savas reflux elkülönítése, atípusos tünetek elkülönítése, térfogat reflux kimutatása, megfelelő dózisú PPI-kezelés ellenére is fennálló refluxos tünetek, vagy nem gyógyuló GORB, postprandialis reflux kimutatása, gyermekgyógyászati javallatok (nem savas reflux kimutatása, a reflux, valamint a csecsemőkori apnoe közötti összefüggés igazolása).

A gastrooesophagealis reflux felismerésében használt további módszerek bemutatása a 808. oldalon található.

Szervi betegségek

Fejlődési rendellenességek

A nyelőcső fejlődési rendellenességei nem ritka eltérések. Különböző összeállítások szerint gyakoriságuk 1/3000-4500 születés. Kialakulásukban genetikai tényezők, illetve intrauterin károsító hatások egyaránt szerepet játszhatnak. A nyelőcső fejlődési rendellenességeinek kb. 50%-a egyéb fejlődési zavarokhoz társul, amelyek a gerincet, a légcsövet és a vesét is érintik. Gyakran keletkezik együtt ductus arteriosus persistenssel, pitvari sövényhiánnyal és nem átfúródott anusnyílással. A nyelőcső fejlődési rendellenességeinek leggyakoribb megjelenési idejét és fontosabb tüneteit a 7.13. táblázat foglalja össze.

7.13. táblázat - 7.13. táblázat. A nyelőcső fejlődési rendellenességeinek klinikai jellemzői

Fejlődési eltérés

Jellemző életkor

Főbb tünetek

Kezelés

Atresia

újszülöttkor

regurgitatio, aspiráció

műtét

Atresia+sipoly

újszülöttkor

regurgitatio, aspiráció

műtét

Veleszületett szűkület

gyermek-, felnőttkor

dysphagia

tágítás

Kettős nyelőcső

gyermek-, felnőttkor

dyspnoe, köhögés, stridor dysphagia, mellkasi fájdalom

műtét

Érrendszeri eltérések

gyermek-, felnőttkor

dyspnoe, köhögés, stridor dysphagia

étrendváltás

műtét

Nyelőcsőgyűrű

gyermek-, felnőttkor

dysphagia

tágítás

Nyelőcsőhártya

gyermek-, felnőttkor

dysphagia

tágítás

Diverticulum

felnőttkor

dysphagia, regurgitatio, mellkasi fájdalom

étrendváltás műtét

Hiatus hernia

felnőttkor

mellkasi égő érzés, fájdalom, vérzés

savszekréció-gátlók prokinetikum műtét


Nyelőcső-atresia és tracheooesophagealis sipoly

A nyelőcső-atresia az esetek kb. 6%-ában egyedüli eltérésként jelenik meg, 94%-ban azonban tracheooesophagealis sipollyal jár együtt. A nyelőcső és a légcső összeköttetése különböző anatómiai eltérésekhez vezethet. Előfordulhat, hogy a nyelőcső oralis és distalis szakasza egyaránt vaktasakban végződik, és nem alakul ki a nyelőcső és a légcső között sipolyjárat. Sipoly keletkezésekor a két nyelőcsőtasak külön-külön, illetve együttesen (H forma) is nyílhat a légcsőbe.

A fejlődési rendellenességre praenatalisan polyhydramnion keletkezése utal, születéskor pedig a nyál visszaáramlása és a levegőtlen gyomor. Első étkezéskor fulladás, köhögés és regurgitatio utal a nyelőcső elzáródására. A kórismét nasogastricus szondával és röntgenvizsgálattal erősíthetjük meg. A szonda atresia esetén nem vezethető a gyomorba, és a bejuttatott levegő megreked a nyelőcső felső csonkjában.

A nyelőcső-atresia kezelése sebészi, amelynek eredményei jók. A beteg állapotát az egyéb genetikai eltérések kezelési lehetőségei határozzák meg.

Veleszületett szűkület

A veleszületett nyelőcsőszűkület ritka eltérés (1/25 000 élve születés). A szűkület hossza 2–5 cm között változhat, és az esetek többségében a nyelőcső középső és alsó harmadában észlelhető. A jelentős szűkületek már csecsemőkorban is okoznak tüneteket, dysphagiát, regurgitatiót. Kisfokú szűkület azonban akár felnőttkorig is tünetmentes maradhat. A kórismét radiológiai vizsgálat nyújtja, a szűkült szakaszon gyűrűszerű eltérés kimutatásával. Az endoszkópia a szabályos nyálkahártya bizonyításával segítheti a kórisme megállapítását. Nyelőcső-manometriával a szűkült szakaszon perisztaltika nem észlelhető. Kezelésként a szűkület anatómiájától függően endoszkóp vezérelte tágítás és sebészi resectio egyaránt szóba jöhet. A sebészi resecatumban az esetek többségében szekvesztrálódott légúti szöveti szerkezet is felfedezhető, jelezve azt, hogy a szűkület kialakulásában a tüdő és a bélcsőkezdemény elégtelen különválása jelentős tényező.

Kettős nyelőcső

E fejlődési eltérés gyakorisága 1/8000 élve születés. Előfordulhat cysticus és tubularis formában egyaránt. A gyakoribb (kb. 80%) cysticus alakban, folyadékkal telt, cystás szerkezet figyelhető meg a nyelőcső vagy a tracheobronchialis arborizáció közelében. A cysták egy része tünetmentes, más részük nyomási tüneteket okozhat. Előfordulhatnak azonban a nyelőcső (dysphagia, mellkasi fájdalom, regurgitatio), vagy a légutak (köhögés, stridor, dyspnoe, cyanosis) érintettségével összefüggő tünetek is. A kórismét képalkotó eljárások biztosítják, a kezelés a cysta sebészi eltávolítása.

Kettős tubularis nyelőcső esetén a két lumen rendszerint a nyelőcső falán belül halad, és köztük összeköttetés is kimutatható. A kettős tubularis nyelőcső mellkasi fájdalmat, dysphagiát vagy regurgitatiót okozhat. Felismerésében röntgenvizsgálat és endoszkópia segíthet. Tünetek esetén sebészi kezelés mérlegelhető.

Érrendszeri eltérések

Mellkasi érrendszeri eltérések a népesség 2–3%-ában mutathatók ki és ritkán a nyelőcső elzáródását okozhatják. Gyermekkorban elsősorban légúti tünetek hívhatják fel a figyelmet mellkasi éreltérésre. Kóros lefutású jobb arteria subclavia is összenyomhatja a nyelőcsövet. Az ezzel összefüggő tünetek összefoglaló neve dysphagia lusoria. Endoszkópia során a jobb radialis pulzus eltűnhet, amely a jobb arteria subclavia nyomásával magyarázható. Étrendi változtatások (pépes, kis mennyiségű étel) általában megszüntetik a panaszokat, sebészi megoldás ritkán válik szükségessé.

Heterotop gyomormucosa

A gyomormucosa heterotopiája a nyelőcsőben gyakran fordul elő. Endoszkópos vizsgálattal kis (0,5–2 cm) bársonyos fényű, vörös szigetek láthatók, amelyeket világos rózsaszínű mucosa vesz körül. Az esetek többségében a felső nyelőcsősphincter alatti régióban találhatók. A szigetekből vett biopszia bizonyítja a gyomornyálkahártya szerkezetet, amelyben esetenként Helicobacter pylori is kimutatható. A gyomornyálkahártya heterotopiája tüneteket nem okoz és kezelést sem igényel.

Nyelőcsőgyűrűk

A nyelőcső distalis szakaszán két gyűrű található, amely a nyelőcső vestibulum felső és alsó határát alkotja. Az alsó, az ún. Schatzki-gyűrű, amelynek oralis felszínét laphám, a distalis felszínét pedig hengerhám borítja. A gyűrűben muscularis propria nem, csak mucosa és submucosa található.

A Schatzki-gyűrű valószínűleg veleszületett eltérés, bár a gastrooesophagealis refluxszal való összefüggése is felvetődött. A legtöbb esetben nem jár tünetekkel, ha azonban a lument szűkíti, dysphagiát okozhat. Ilyen betegekben műtéttel érhető el panaszmentesség.

Nyelőcsőhártyák

A nyelőcső lumenében, leggyakrabban a felső és a középső harmadban találhatók horizontális elhelyezkedésű, laphámmal fedett hártyák, amelyek azonban ritkán vezetnek szűkülethez. Az esetek egy részében dysphagia jelentkezhet, amelyet a nyelőcső endoszkópos tágítása eredményesen befolyásol. A nyaki szakaszon megjelenő hártya és vashiányos anaemia együttes előfordulása a Plummer–Vinson-szindróma, amely ritkán fordul ugyan elő, de olyan betegcsoportot jelent, amelyben a pharynx és a nyelőcső-laphámrák kockázata növekedett.

Nyelőcső-diverticulumok

A nyelőcső fala az izomzat gyengesége miatt kiboltosul, a lumennel közlekedő különböző nagyságú tasakok, diverticulumok keletkeznek, az esetek egy részében fejlődési zavar következményeként. A nyelőcső különböző szakaszain jelenhet meg: lehet hypopharyngealis, epiphrenicus és az oesophagus középső harmadában elhelyezkedő. Klinikai tünetet sok esetben nem okoznak, olykor csak más okból végzett vizsgálatok során válnak ismertté. A hypopharyngealis (Zenker-) diverticulum jellegzetes tünetei a nyálfolyás, a regurgitatio és étkezést követően emésztetlen étel öklendezése. Előfordul, hogy a diverticulum jelentősen kitágul, megtelik étellel és a nyelőcsövet összenyomva dysphagiát, elzáródást okoz. A nyelőcső középső harmadában észlelt diverticulumok a környezetben lezajlott gyulladásos folyamatok során keletkező összenövések következményeként (tractiós), gyakrabban azonban motoros rendellenesség nyomán, a nyelőcső spasticus mozgászavarának részeként (pulziós) alakulnak ki.

Klinikai tünetet – dysphagia, ételretenció – igen ritkán okoz.

A közvetlenül a rekeszizom felett elhelyezkedő epiphrenicus diverticulum ritkán achalasiával jár.

Kórisme. A diverticulumok báriumpéppel végzett röntgenvizsgálattal jól felismerhetők.

Kezelés. Súlyos panaszok, illetve szövődmények (pl. oesophagobronchialis sipoly vagy tályog) esetén műtét indokolt. Enyhébb tünetek befolyásolása étrendi változtatásokkal (pépes étel, alapos rágás, étkezést követő folyadékfogyasztás) is sikeres lehet.

Hiatus hernia

A hiatus hernia keletkezésének alapja az, hogy a rekeszizomnak az oesophagealis nyílása tágabbá válik. Ennek következtében a gyomor cardia alatti részei a mellkasba nyomulhatnak vissza.

A hiatus herniának két formája ismert: 1. A csúszásos herniában a cardia és a fundus kerül a mellüregbe. Elsősorban a gastrooesophagealis átmenetnek a gyengesége, a nyelőcső hosszanti összehúzódása, illetve növekedett hasűri nyomás következtében alakulnak ki. Kis csúszásos hernia röntgenvizsgálat során sokszor csak akkor mutatható ki, ha a hasűri nyomás növekedett. Gyakoriságuk az életkor előrehaladtával nő, a 60 év feletti korosztályban 60%-ban megtalálhatók. A kis csúszásos hiatus hernia klinikai tüneteket alig okoz, segítheti azonban reflux oesophagitis keletkezését. 2. A paraoesophagealis hernia kialakulásakor a gastrooesophagealis átmenet rögzített és emellett kerül a gyomor része a mellüregbe. Dysphagiát, mellkasi fájdalmat egyaránt okozhat. A sérvszerű tasakban fekély és erózió is kialakulhat.

Kórisme. A különböző hiatus herniák báriumpépes röntgenvizsgálattal és endoszkópiával egyaránt biztonsággal felismerhetők.

Kezelés. A fokozott hasűri nyomással járó helyzetek elkerülése (például növekedett hasprés vagy obesitas) célszerű. A nagy hernia műtéttel szüntethető meg.

Gastrooesophagealis refluxbetegség

A gyomortartalom visszaáramlásával kapcsolatba hozott tünetek, kóros folyamatok és állapotok leírására számos megjelölés használatos az orvosi nyelvben. A nyelőcső-patológiáról nyert ismeretek tették lehetővé a nevezéktan tisztázását is.

A nyelőcsőreflux azt jelenti, hogy a gyomortartalom visszacsorog a nyelőcső lumenébe. Az esetek többségében savas gyomortartalomról van szó, a lúgos (epés) reflux igen ritka, főképp gyomorcsonkolás utáni állapotokban figyelhető meg, patológiai jelentősége nem tisztázott. A nyelőcsőreflux az esetek jelentős részében nem okoz sem morfológiai eltéréseket, sem pedig klinikai tüneteket.

A reflux oesophagitis a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladása, amely a gyomorbennék visszaáramlásának következtében alakul ki. Oesophagitist számos más tényező is okozhat, így például gyógyszerek, maró hatású kemikáliák, vírusfertőzések vagy mycosis. Ezekben az esetekben a reflux kóroki szerepe nem elsődleges. A reflux oesophagitis kórisméjét az endoszkópos megtekintés és a szövettani vizsgálat egyaránt igazolja. A nyelőcső reflux eredetű nyálkahártya-sérülése előfordulhat klinikai tünetek jelentkezése nélkül is. Az ilyen esetekben más okból végzett endoszkópos vizsgálat derít fényt a kórismére. A reflux oesophagitisszel összefüggő panaszok azonban a betegek többségénél megjelennek.

A gastrooesophagealis refluxbetegség (GORB) olyan tünetek, panaszok együttesét jelenti, amelyek a gyomorbennék visszaáramlásának következtében alakulnak ki. A betegek egy részében a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladása is kimutatható.

A nyelőcsőreflux, a reflux eredetű oesophagitis és a refluxbetegség tehát olyan eltérő jelenségeket, állapotokat jelölnek meg, amelyek egymástól függetlenül, önállóan is előfordulnak, az esetek egy részében azonban különféleképpen kapcsolódhatnak egymáshoz.

A gastrooesophagealis refluxbetegség az egyik leggyakrabban előforduló emésztőrendszeri eltérés. Az általános orvosi tapasztalat alapján a betegek különböző súlyosságú tünetekkel jelentkeznek, sokszor azonban csak más okból végzett vizsgálatok során említik panaszaikat. A refluxbetegség előfordulásának valódi gyakorisága pontosan nem állapítható meg. Ennek okai között a kórlefolyás változatossága, a különböző súlyosságú tünetek megjelenése, az eltérő vizsgálómódszerek alkalmazása, és a betegek sokszor sikeres öngyógyító próbálkozásai egyaránt szerepelnek.

A GORB kialakulásának módja és osztályozása

A gastrooesophagealis refluxbetegség kialakulásának alapja a nyelőcső megváltozott, kóros motilitása. A kóros mozgás következtében a gyomorsav visszajut a nyelőcső lumenébe, ahonnan a megnyúlt áthaladás miatt a savas gyomorbennék kiürülése elhúzódik. A gyomortartalom károsító hatású: csökkenti a nyelőcső-nyálkahártya védekezését, és a már egyébként is kóros motilitást tovább rontja. A már kialakult oesophagitis másodlagosan is okozhat nyelőcsőmozgási zavart.

A motilitást nem befolyásoló, pusztán a sav elválasztását gátló gyógyszerekkel ugyanis az oesophagitis gyógyulásával párhuzamosan a betegek többségében a motilitászavar is mérséklődik. Circulus vitiosus alakul ki tehát, amelynek elindítója kétségtelenül a nyelőcső kóros motilitása.

A nyelés során az oesophaguson jellegzetes perisztaltikus hullám halad végig. A falat előtt a lumen elernyed, attól oralisan pedig összehúzódás alakul ki, amely a falat haladását biztosítja. A nyelőcső alsó záróizomgyűrűje (lower esophagealis sphincter – LES) a perisztaltikus hullám következtében elernyed, és így a falat akadálytalanul juthat a gyomorba.

A nyelőcső perisztaltikáját és a LES mozgásának harmóniáját a vegetatív idegrendszer szabályozza. Az alsó nyelőcsőzáróizom mozgásának befolyásolásában a n. vagus szerepe mellett azonban számos egyéb tényező is megjelenik a LES működés összehangolásában. A szimpatikus beidegzés, a különböző emésztőrendszeri hormonok, az ételek, a gyógyszerek lényegesen módosíthatják ezt a szabályozott működést.

A refluxbetegség kialakulásában szerepet játszó kóros motilitásnak tehát két lényeges eleme van: megváltozik az alsó oesophagusgyűrű működése, és megnyúlik az oesophagustisztulása. Nem kóros esetekben a nyelőcső alsó sphinctere viszonylag nagy nyugalmi nyomást biztosít a nyelőcső 1-2 cm-es supracardialis szakaszán, amely megakadályozza a gyomortartalom spontán visszaáramlását a nyelőcső lumenébe. Ha a gyomor-összehúzódás következtében nő az intragastricus nyomás, ez egyúttal növeli a LES nyomását is, amely így megőrzi a nyelőcső védelmét és fenntartja az antireflux védelmet. Ez a védőrendszer azonban nem tökéletes. Ezért egészséges, panaszmentes egyéneken is naponta többször előfordul reflux az alsó oesophaguszáróizom átmeneti ellazulása következtében. Ez a jelenség azonban nem okoz oesophagitist. A reflux oesophagitis kialakulásának és a panaszok megjelenésének feltétele az, hogy a LES nyomása tartósan csökkenjen, az egészségesekben mérhető 29 Hgmm-rel szemben kb. 13 Hgmm-re. Ennél a nyomásértéknél a nyelőcsőreflux kb. négyszer gyakoribb, mint ahogy az egészségesekben megfigyelhető. A refluxbetegségben szenvedőkben a LES átmeneti teljes ellazulása is kialakulhat, amely az intragastricus nyomás emelkedésekor tovább növeli az ismétlődő reflux epizódok számát.

A kóros nyelőcső-motilitás másik lényeges eleme a visszaáramlott gyomortartalom kiürülésének sebessége, az oesophagustisztulása (clearence). Ha a nyeléssel összefüggő perisztaltikus hullám gyengül, megnyúlik az áthaladás a nyelőcsövön, és ennek következtében a bolus és a visszaáramlott savas gyomorbennék tartósabban a nyelőcső lumenében maradhat. Hiatus hernia esetében a kifejezettebb reflux miatt tovább sérülhet a nyelőcső-tisztulás.

A nyelőcsőreflux kialakulását segítő további tényező lehet a gyomor kiürülésének különböző eredetű akadályozottsága is. A gyomor csökkent motilitása, a pylorus funkcionális spasmusa, a hasűri nyomás növekedése egyaránt segíti a reflux megjelenését, és a növekedett térfogatú savas gyomorbennék visszaáramlását.

A refluxbetegség keletkezésének alapja tehát a nyelőcső kóros mozgása. A mucosa károsodásához vezető meghatározó tényező azonban az agresszív gyomorsósav. Superacid betegekben, vagy gastrinomában a GORB lényegesen gyakrabban jelentkezik, mint hypaciditas esetén. Alkáliás reflux esetén a nyelőcső-nyálkahártya károsodása nem a pH változása, hanem az epesavak és hasnyálmirigyenzimek emésztő hatása következtében alakul ki.

A nyelőcsőben, a gyomorhoz hasonlóan védekező mechanizmusok működnek a károsító hatásokkal szemben. E rendszer lényeges eleme a H+-rediffúzió elleni védelem, amelyet gél természetű nyák-bikarbonát komplexum, az epithelsejtek membránja, a sejtek közötti „tight junction”-ok biztosítanak. Ha a szöveti védelem elégtelenné válik, akkor a nyelőcsőbe visszaáramló sav (H+) sejt közötti résbe jut, ahol aktiválja a fájdalomérzékelőket. Ezek jele a gerincvelőn át az agyba jut, és a nyelőcső égésérzetét váltja ki. A fájdalomérzők rövid reflexívet is elindítanak a nyelőcső simaizomzatához, amely a nyelőcső tartós összehúzódását is kiváltja (7.6. ábra). Az oxigén- és a bikarbonátellátás biztosításához a nyelőcső zavartalan vérellátása is fontos összetevője a nyelőcső védelmi rendszerének.

7.6. ábra. A gyomorégés tünet keletkezésének módja (leírás a szövegben)

Az utóbbi években a gastrooesophagealis refluxbetegségnek két új osztályozása vált elfogadottá, amelyek közül az egyik a klinikai tüneteket, a másik pedig a morfológiai kép jellegzetességeit veszi elsősorban figyelembe. A klinikai tünetekre épülő osztályozás elemeit a 7.7. ábra szemlélteti. Ez a beosztás megkülönbözteti a nyelőcsőre korlátozódó és a nyelőcsövön kívüli, más szervekben megjelenő tüneteket, amelyek egy része bizonyítottan a GORB következménye, nyelőcsövön kívüli megjelenési formája.

7.7. ábra. A GORB osztályozása a tünetek helye alapján (ún. Montreali-osztályozás)

A nyelőcsőben keletkező jellegzetes tünetek ellenére az esetek jelentős részében az endoszkópos kép normális, a makroszkópos vizsgálat szabályos nyálkahártyát tár fel. Ha ezekben a betegekben a nyelőcső pH-ját 24 órán át vizsgáljuk, akkor kb. 50%-ukban fokozott savas hatást észlelhetünk. Ezeket az eseteket nem erozív refluxbetegségnek (NERB) vagy endoszkóposan negatív refluxbetegségnek nevezzük, akikben tehát a kórisme a jellegzetes klinikai tüneteken és a fokozott savi hatás kimutatásán alapul. Az endoszkóposan szabályos nyálkahártya esetek kb. 50%-ában a 24 órán át végzett vizsgálat normális savi hatást igazol. Az ilyen betegek egy részében a tünetek az egyébként normális mértékű savi hatással összefüggenek. Ezekben az esetekben savra fokozottan érzékeny nyelőcsőről (hypersensitiv nyelőcső) beszélünk. Számos vizsgálat igazolta, hogy ezekben a betegekben a klinikai tünetek megjelenésében az érzőidegek központi és perifériás érzékenysége fontos szerepet játszik. Ennek következtében az érzékenyebb nyelőcső miatt az élettani reflux is kiválthat jellegzetes tüneteket. A betegek nagyobb részében a normális mértékű savas hatás és a klinikai tünetek nem függenek össze. Ezen alapul a funkcionális gyomorégés kórisméje (7.8. ábra).

7.8. ábra. A szabályos nyelőcső-nyálkahártya esetekben észlelt gyomorégés („tűzmell”) elkülönítő kórisméje

A jellegzetes tünetek azonban nyelőcsőeltérésekkel is társulhatnak: gyulladás, szűkület mutatható ki, hosszabb távú kórlefolyás során pedig Barrett-eltérés, illetve adenocarcinoma. A gyulladás mértékét morfológiai jegyek alapján különböző beosztásokkal jellemezhetjük. Ezek közül a Savary–Miller-féle és a Los Angeles-osztályozás vált széles körben használatossá (7.9. ábra, 7.14. táblázat).

7.14. táblázat - 7.14. táblázat. A GORB endoszkópos morfológiai képen alapuló osztályozása

Los Angeles-beosztás (1994)

A fokozat:

A nyálkahártya folytonosságának megszakadása kiterjedésében kevesebb mint 5 mm.

B fokozat:

A nyálkahártya folytonosságának egy vagy több megszakadása, amelynek kiterjedése meghaladja az 5 mm-t.

C fokozat:

A nyálkahártya folytonosságának megszakadása, amelyik a nyelőcső körfogatának kevesebb mint 75%-át érinti és kiterjedése több nyálkahártyaredőt érint.

D fokozat:

A nyálkahártya folytonosságának megszakadása, amely a nyelőcső körfogatának 75%-át eléri.


7.9. ábra. Los Angeles-beosztás endoszkópos képe (leírást l. 7.14. táblázatban)

Az esetek egy részében más szervek eltérésének tünetei állnak a klinikai kép előterében, a GORB jellegzetes tünetei olykor teljesen hiányozhatnak. Ezek a GORB nyelőcsövön kívüli (extraoesophagealis) formái. A más szervekben kialakult tünetek egy részében a reflux és a nyelőcsövön kívüli tünet összefüggése bizonyított. Ezek közé tartozik az idült köhögés, a laryngitis, az asthma bronchiale és a fogszuvasodás. Más esetekben az összefüggésről egyértelmű bizonyíték még nem született, a kapcsolat azonban valószínű (sinusitis, pharingitis, otitis media, tüdőfibrosis; 7.7. ábra).

A GORB klinikai tünetei

A refluxbetegség klinikai tünetei jellegzetesek. Közöttük az egyik leggyakoribb a nyelőcsőégés, a gyomorégés, a tűzmell, amelynek mértéke igen különböző lehet. Típusos esetben a beteg substernalisan vagy retrosternalisan égő érzést tapasztal, amely a mellkason felfelé és a szájba sugárzik. Ezt a fájdalmat hajolás, fizikai munka, lefekvés, hideg vagy forró ital, illetve étkezés egyaránt kiválthatja és fokozhatja. A tünet rendszerint az étkezés után néhány órával jelenik meg, és sokszor már egy órával az antacid bevétele után újra panaszt okoz. Gyakori tünet a gyomortartalom kis mennyiségű visszaáramlása a szájba. Az alvás során jelentkező visszaáramlás az aspirációs és a következményes pneumonia miatt fokozott veszéllyel járhat. Előfordul, hogy idült hörghurut és visszatérő gyakori pneumonia hívja fel a figyelmet a panaszok hátterében lévő refluxbetegségre.

Köhögés, nehézlégzés, rekedtség egyaránt megjelenhet a GORB tüneteként.

A más szervekben megjelenő (extraoesophagealis) tünetek széles skálája mutatkozhat gastrooesophagealis refluxbetegségben.

A gastrooesophagealis refluxbetegség extraoesophagealis tünetei a következők lehetnek: ismétlődő pneumonia, asthma bronchiale, perzisztáló köhögés, pharyngealis dysphagia, torokfájás, fogszuvasodás, intenzív nyálelválasztás, otalgia, hirtelen csecsemőhalál szindróma, vashiányos anaemia.

Gyakori panasz az epigastrialis-cardia táji fájdalom, amely pepticus fekélybetegség gyanúját is keltheti. A fájdalmat sokszor kísérheti böfögés, epigastrialis teltségérzés is.

Jellegzetes, gyakori panasz a feszítő, égő jellegű mellkasi fájdalom is, amelyet sokszor ischaemiás szívbetegség tüneteként értelmeznek. A nem anginás eredetű mellkasi fájdalom 40%-ának hátterében nyelőcsőbetegség mutatható ki. Az elkülönítő kórismében jól felhasználható körülmény az, hogy a nyelőcsőbetegséggel összefüggő mellkasi fájdalom főleg étkezés után vagy éjszaka jelentkezik, és bizonyos testhelyzetben, például hajoláskor, valamint fekvő helyzetben kifejezetté válik.

A dysphagia is a refluxbetegség jellegzetes tünete. Elsősorban a kórkép szövődményeként kialakult szűkület következménye, amelynek a valószínűségét a beteg elhúzódó panaszai és a több éves kórelőzmény egyaránt támogathatják. Dysphagia jelentkezésekor azonban még jellegzetes kórelőzmény esetén is mérlegelnünk kell egyéb, organikus eltérést okozó betegség, például tumor lehetőségét. Ezért dysphagia esetén a háttér felderítése, képalkotó módszerek alkalmazása nem halasztható.

Az odynophagia nem gyakori panasz. Refluxbetegségben szenvedőknél az ulcerosus, erozív oesophagitis kialakulásakor észlelhető (7.15. táblázat).

7.15. táblázat - 7.15. táblázat. Az odynophagia kórokai

Fertőzéses eredetű oesophagitis

Candida

Herpes simplex

Cytomegalovirus

Gyógyszer okozta fekély

Refluxbetegség, szűkület

Besugárzás okozta oesophagitis

Maró anyag okozta sérülés

Motilitási zavar

Rák

Graft versus host betegség

Idegen test


A csecsemő- és gyermekkorban megjelenő gastrooesophagealis refluxbetegség tünetei lényegesen különböznek a felnőttkori formáktól. Gyermekkorban legtöbbször a légzőszervi panaszok állnak a klinikai kép előterében. Jellegzetes lehet a vashiányos anaemia, a gyermek növekedésének elmaradása és ritkán az intermittáló torticollis.

Reflux oesophagitis mellett értékesíthető kórelőzményi adat lehet a korábban alkalmazott gyógyszerek ismerete is. Antibiotikumok, más, nyálkahártya-sérülést okozó gyógyszerek közvetlenül okozhatnak oesophagitist, míg kalciumantagonisták, nitrátok a LES-nyomás csökkentése révén közvetve segíthetik a nyelőcsőreflux megjelenését.

A refluxbetegség természetes lefolyása

A refluxbetegségben szenvedők többsége kezdetben öngyógyítással próbálkozik, és általában csak két-három év után fordul orvoshoz. A tünetek jelentkezése, a reflux mennyisége és az oesophagitis kialakulása között nincs szoros összefüggés. A refluxbetegség jó kórjóslatú eltérés. A súlyos oesophagitisre azonban az idült betegségállapot és a gyakori relapsusok a jellemzők. A betegség lefolyása a hatékony savszekréciót gátló gyógyszerek alkalmazása óta lényegesen megváltozott. E szerekkel még a súlyos oesophagitis eseteinek többsége is panaszmentessé tehető. A kezelés elhagyása után azonban kb. 6 hónapon belül a betegek mintegy 80%-ában az oesophagitis ismét megjelenik. A visszatérés érthető, hiszen a refluxbetegséghez vezető kóroki tényezők legtöbbször évekig fennállnak. A betegek tartós fenntartó kezelésével azonban a panaszok visszatérése megelőzhető. A szekréciógátló szerek elhúzódó alkalmazásával tehát a refluxbetegség visszatérése megelőzhető, a kórkép természetes lefolyása megváltoztatható.

A reflux oesophagitis jelentős szövődményei a szűkület, illetve a fekélyek keletkezése, a Barrett-epithelium megjelenése és a vérzés. Az oesophagitisszel összefüggésbe hozható halálozás csekély (0,1:100 000). A betegek 5%-ában pepticus fekély, 8–20%-ában pedig szűkület alakulhat ki. A Barrett-epithelium a reflux oesophagitis esetek 8–20%-ában jelenik meg, ha azonban szűkület is fennáll, a Barrett-epithelium megjelenésének kockázata 40%-ra növekszik. Jelentős vérzés az esetek kevesebb, mint 2%-ában jelentkezik, míg a nyelőcső átfúródása ritkaság. A Barrett-epithelium különös jelentőségét az magyarázza, hogy rák kialakulásának alapjául szolgálhat: az adenocarcinoma gyakorisága ebben az eltérésben 10–15%. Barrett-oesophagus eseteiben a nyelőcső alsó szakaszát különböző hosszúságban, de a gastrooesophagealis junctio felett legalább 3 cm-re hengerhám béleli. Kialakulásában a hosszú ideig fennálló gastrooesophagealis reflux szerepe vethető fel elsősorban.

A GORB kórisméje

Jellegzetes tünetek hívhatják fel a beteg és a vizsgáló orvos figyelmét GORB lehetőségére. A képalkotó eljárások közül elsőként radiológiai módszer, a báriummal végzett kettős kontrasztos vizsgálat ajánlott. A radiológiai vizsgálat a dysphagiával szövődött esetekben különös jelentőségű. A refluxbetegség szövődményeként kialakult szűkületek helyének, mértékének megállapításához fontos támpontot nyújt. Ezekben az esetekben a radiológiai vizsgálatnak mindig meg kell előznie az endoszkópiát. E módszerrel a nyelőcső perisztaltikája, tágulása, a mozgás szabályozottsága jól követhető, ezért olyan finom eltérések gyanújának felvetésére is alkalmas, amely a nyelőcső mozgását, a perisztaltikus hullám terjedését módosíthatják.

A radiológiai vizsgálat segít a hiatus hernia kimutatásában is, amelyek közül az axialis típusú növeli a GORB kialakulásának kockázatát. Az axialis típusú hiatus herniánál a cardia a mellkasba csúszik, és a gyomor egy része is követheti ezt a mozgást. A nyelőcsőreflux egyébként kevés bárium lenyelése után, a beteg testhelyzetének változtatásával jól kimutatható.

A nyelőcső-nyálkahártya eltéréseit, a reflux eredetű oesophagitis kialakulását azonban legpontosabban az endoszkópos vizsgálat tárja fel. Özofagoszkópiával a nyálkahártya különböző eltérései, a diffúz erythema, az eróziók, a fekélyek, a fibrines lepedékkel fedett mezők jól felismerhetők. Az erozív refluxbetegségben kialakuló gyulladás súlyosságának leírására különböző osztályozások terjedtek el. A klinikai gyakorlatban a Savary–Miller-, újabban a Los Angeles-beosztás vált elfogadottá, amely a kórkép morfológiai leírását és az összehasonlító kórismét egyaránt jól segíti (lásd 7.14. táblázat).

Az endoszkópos vizsgálat kiegészítése biopsziával további adatokat adhat a gyulladás mértékének a felderítésére. A Barrett-nyelőcső megállapítása pedig biopszia nélkül nem lehetséges. Az endoszkópia és a kiegészítő nyelőcső-nyálkahártya biopszia ma a reflux oesophagitis morfológiai kórisméjében alapvető, más eljárással nem pótolható módszere. A képalkotó eljárásokon kívül funkcionális próbák is segíthetnek a reflux kórisméjének megállapításában. Ha az endoszkópos vizsgálat és a szövettani lelet egyaránt szabályos viszonyokat mutat, a beteg panaszainak és a nyelőcsőrefluxnak az összefüggését acid perfúziós próba, az ún. Bernstein-teszt segítheti. Az egyébként széles körben elterjedt, hazánkban azonban ritkán alkalmazott eljárás során a nyelőcső nyálkahártyájára savas pH-jú folyadékot áramoltatunk, amely a nyelőcsőrefluxszal azonos savas pH-t idéz elő. Ha e vizsgálat során a beteg jellegzetes panaszai is megjelennek, valószínűvé válik, hogy a panaszok a nyelőcső pH változásával függenek össze. Ha a Bernstein-próba eredménye bizonytalan, a nyelőcső pH 24 órás megfigyelése segíthet a kórkép tisztázásához. A nyelőcső pH viszonyainak 24 órán át tartó észlelésével elkülöníthető a kóros és a fiziológiás reflux, meghatározható a reflux napi megoszlása és mértéke, valamint az étkezéssel, a különböző testhelyzetekkel való összefüggése. A nyelőcső-manometria a GORB felismerésében nem alapvető eljárás. Elvégzésével refluxműtétek előtt, a sphincterműködés tisztázására kaphatunk hasznos adatokat. A nyelőcsőreflux kimutatása radioizotópos vizsgálattal is lehetséges. Rendszeres alkalmazását azonban jelenleg nélkülözhetővé teszi az a tény, hogy az elvégzésével nyert adatok más módszerekkel is elérhetők.

A GORB kezelése

A GORB kezelésének célja az eltérés kialakulásában szerepet játszó kóros folyamatok befolyásolása. A GORB kezelésében az étrend- és az életmód-változtatásnak, a gyógyszeres kezelésnek, a sebészi beavatkozásnak és az endoszkópos kezelésnek egyaránt helye lehet a betegség súlyosságától, illetve a szövődmények jelentkezésétől függően.

Étrend- és életmód-változtatás

A leggyakrabban ajánlott életviteli változtatás az ágy feji részének megemelése, amely az oesophagus-tisztulás érvényesülését segíti. Különösen olyan betegek esetében lehet hasznos, akikben légúti tünetek, illetve éjszakai rosszullétek jelentkeznek. E szokás hatékonysága egyébként kétséges. A szűk, hasban feszes ruházat viselésének elkerülése és a testsúly csökkentése lehet a következő javaslat, amely a reflux gyakoriságának csökkentésével, a hasi nyomás mérséklésén keresztül vezethet a panaszok megszűnéséhez. Az étkezések utáni lefekvés, vagy a késő esti étkezések elkerülése további fontos szempont a refluxbetegségben szenvedők kezelésében. Lényeges a dohányzás abbahagyása is. Ezek a szokások segítik az oesophagus-tisztulást és csökkentik a reflux előfordulását.

A nyálelválasztás fokozásán keresztül segíti a nyelőcső-tisztulást például cukor szopogatása és a rágógumizás is.

A legfontosabb étrendi tanács azonban az olyan ételek kerülése, amelyek a nyelőcső alsó sphincterének nyomását csökkentik. Ezért nem ajánlott zsíros ételek, csokoládé vagy alkohol fogyasztása. A beteg egyéni tapasztalatának mérlegelése is fontos. A savszekréció fokozásának irányába ható, szélsőséges étkezési szokások is súlyosbíthatják a refluxbetegség tüneteit. A betegek jelentős része tapasztalja ilyen esetekben az antacidumok kedvező hatását, amelyeket gyakran orvosi tanács nélkül is alkalmaznak. A savkötők használata a beteg életmódjának részét jelentő szokássá válhat, különösen gyakran visszatérő esetekben.

Gyógyszeres kezelés

A refluxbetegség gyógyszeres kezelésére két lehetőség van: a nyelőcső perisztaltikájának befolyásolása prokinetikus szerekkel és a gyomorsav elválasztásának csökkentése szekréciógátlókkal.

Prokinetikus szerek. A prokinetikus gyógyszerek azokat a kórélettani folyamatokat befolyásolják, amelyek a reflux oesophagitis keletkezésében szerepet játszanak. E szerek fokozzák a LES nyomását, serkentik a gyomor ürülését és javítják a nyelőcső perisztaltikáját. Enyhe tünetek esetén egyedüli kezelési módként is alkalmazhatók, szekréciógátlóval párhuzamosan adva pedig a kezelés hatékonyságát lényegesen növelik.

Savszekréciót gátló szerek. A savszekréciót gátló szerek a refluxbetegség konzervatív kezelésének alapvető eszközei.

Hatásuk lényegesen meghaladja a prokinetikumét. A reflux oesophagitis valamennyi stádiumában hatékonyak.

• H2-receptor-antagonisták. A korábban széles körben használt gyógyszerek a GORB kezelésében háttérbe szorultak. Alkalmazásuk lehetséges javallata a protonpumpagátló kezelés ellenére jelentkező „éjszakai savas áttörés” befolyásolása. A standard dózisú PPI mellett este adott H2-receptor-blokkoló megelőzi a gyomor pH éjszakai csökkenését.

• A protonpumpagátlók minden korábban alkalmazott szekréciógátló szernél jelentősebben csökkentik a gyomorsav elválasztását. E szerek a GORB kezelésének leghatékonyabb eszközei. Gyorsan megszüntetik a betegség tüneteit és alkalmazásuk során az oesophagitisszel összefüggő eltérések is meggyógyulnak az esetek 90%-ában. A protonpumpagátlók gyors hatásán alapul az ún. PPI kórjelző teszt is. A PPI-teszt akkor tekinthető pozitívnak, így abban az esetben támasztja alá GORB kórisméjét, ha legfeljebb kéthetes nagy adagú protonpumpagátló kezeléssel a beteg panaszai megszüntethetők. A PPI-teszt fajlagossága GORB-ben azonban csekély.

A rövid távú gyógyszeres kezelés elve

A rövid távú gyógyszeres kezelés megválasztásában a klinikai tünetek az oesophagitis mértéke, illetve morfológiai jellegzetességei az irányadók. A konzervatív kezelési módok lehetővé teszik a terápiában a fokozatosság érvényesülését. A szükséges és elégséges kezelési program kialakításában két terápiás elvet is követhetünk. A leépítő („step down”) elv a kezdetben nagy hatású és növelt dózisban adott gyógyszerek fokozatos csökkentésével, a felépítő („step up”) pedig a kisebb dózisban adott, mérsékeltebb hatású szerek dózisának növelésével, illetve fokozatosan egyre hatékonyabb szerek adásával éri el az optimális, panaszmentességhez vezető kezelési módot. A kétféle kezelési elv közül elsősorban a leépítő program vált elfogadottá. A gyógyszeres lehetőségek lehetővé teszik az eltérés mértékének és a panaszok súlyosságának megfelelő egyéni kezelési mód megválasztását.

A rövid távú kezelés elfogadott időtartama 3–6 hónap.

Fenntartó kezelés

A heveny tünetek gyógyulása esetén a súlyos oesophagitisben szenvedő betegek mintegy 80%-ában a betegség visszatér, ha a kezelés elmarad. A recidíva megjelenése, a panaszok visszatérése fenntartó szekréciógátló kezeléssel megelőzhető. Ezért súlyos oesophagitis akut tüneteinek gyógyulása után indokolt a fenntartó kezelés, amelyre a féldózisú PPI-terápia bizonyult optimális lehetőségnek. A fenntartó kezelés megválasztásának elve a fokozatosan leépítő kezelési program. Ennek során a gyógyszerek dózisát lépcsőzetesen csökkentik annak a gyógyszernek és adagnak a kiválasztásáig, amellyel a teljes panaszmentesség fenntartható. A leépítő kezelésben a növelt adagú PPI-t alap, majd féldózisú PPI követi.

A refluxbetegség szövődményeinek kezelése

A refluxbetegség következtében kialakult szűkület konzervatív kezelésére endoszkópos ballontágítással tehető kísérlet. Sikeres tágítás esetén a szűkület ismételt kialakulásának megelőzésére tartós szekréciógátló kezelés is szóba jöhet. Ha azonban a tágítási kísérlet sikertelen marad, vagy gyakran alakul ki visszatérően szűkület, a sebészi, műtéti megoldás nem kerülhető el. A Barrett-eltérés kezelésében több szempont érvényesül. Panasz, illetve szövődmény nélküli esetekben is az évenként végzett endoszkópia indokoltnak tartható. Ha Barrett-fekély keletkezik, szekréciógátló szerekkel gyógyulás érhető el. Ha azonban dysplasia alakul ki, akkor az enyhe formájánál lényegesen gyakoribb ellenőrzés, súlyos dysplasia esetén pedig műtét indokolt (7.10. ábra).

7.10. ábra. A Barrett-nyelőcső kezelésének és gondozásának folyamatábrája a dysplasia mértéke alapján

Sebészi kezelés

Ha a súlyos refluxbetegség tartós, és legalább 6 hónapon át folytatott intenzív belgyógyászati kezeléssel sem befolyásolható, a műtét elvégzése nem halasztható. A refluxbetegség szövődményeként megjelenő szűkületek jelentős része, az endoszkópos ballontágító kezelés lehetőségeinek ellenére is, sebészi megoldást igényel. Barrett-oesophagus kialakulása, különösen jelentős dysplasia esetekben indokolttá teszi a sebészi konzultációt. Szóba jön a műtét refluxbetegséggel összefüggő gyakori aspirációkor, és olyan fiatal betegek esetében is, akik elhárítják a tartós, esetleg éveken át tartó gyógyszeres kezelést és a műtéttől remélik a gyógyszerfüggőség megszűnését. A laparoszkópos műtéti technika elterjedésével a refluxbetegség sebészi kezelése egyre szélesebb körűvé válik.

Endoszkópos kezelés

Az utóbbi években a refluxbetegség kezelésének endoszkópos módszerei is ismertté váltak. Ezek az eljárások különböző módon a nyelőcsövet szűkítik, ezáltal a reflux kialakulásának lehetőségét csökkentik. Klinikai hasznuk csak hosszabb tapasztalatgyűjtés után ítélhető majd meg.

Barrett-nyelőcső

A Barrett-nyelőcső a gastrooesophagealis reflux következménye, amelyet leírójáról, Normann Barrett angol sebészről neveztek el. Barrett-nyelőcső esetében az oesophagus cardia feletti részén az eredeti többrétegű laphám helyett hengerhám jelenik meg, amelyben intestinalis metaplasia is kimutatható. A kiterjedés mértéke alapján két csoportot különböztetnek meg. Hosszú szakaszú (long-segment) Barrett-nyelőcsőről (LSBE) szólunk, ha a hengerhám a nyelőcső legalább 3 cm-es szakaszára, rövid szakaszú (short-segment) Barrett-oesophagusról (SSBE) pedig akkor, ha 3 cm-nél rövidebb szakaszára terjed ki.

Klinikai szempontból azért kiemelkedő jelentőségű, mert rákelőző állapotnak felel meg. A hosszú szakaszú Barrett-esetekben a nyelőcső-adenocarcinoma kialakulásának kockázata 30–125-ször nagyobb, mint az átlagos lakosságban. Európai eredetű férfiakban gyakori és incidenciája az életkor előrehaladásával is nő. Visszatérő súlyos nyelőcsőégés miatt vizsgált betegek 4–10%-ában mutatható ki intestinalis metaplasia.

Az áttétes hengerhám keletkezésében az erozív oesophagitis és a sav-pepszin károsító hatása az elsődleges tényező. A nyálkahártya-sérülés regenerációját a tartósan savas pH kedvezőtlenül befolyásolja, és megteremti a hengerhám, illetve az intestinalis metaplasia kialakulásának feltételeit. Mai ismereteink szerint a hengerhám nyelőcsőmirigyek sejtjeiből, heterotrop gyomornyálkahártya-sejtekből és primordialis őssejtből egyaránt származhat. A Barrett-nyelőcsőben dysplasia alakul ki az adenocarcinoma megjelenése előtt. A metaplasia-dysplasia-adenocarcinoma sorrend többszakaszú genetikai folyamat, amelyben számos gén megváltozása játszik szerepet.

A Barrett-nyelőcsővel összefüggő klinikai kép nem jellegzetes. A GORB tünetei akkor jelentkeznek, ha aktív oesophagitis is kimutatható. A metaplasia talaján szövődményként kialakulhat fekély, illetve szűkület is. Ezekben az esetekben a nyelőcsőégés, fájdalmas nyelés vagy dysphagia utalhat az eltérésre.

A kórisme az endoszkópia és a biopsziás minta szövettani vizsgálata alapján állapítható meg. Alapvető jelentőségű a dysplasia kimutatása is, amelyben kromoendoszkópos eljárások nyújthatnak segítséget. Ennek során vitális festékek helyi alkalmazásával a különböző nyálkahártya-elváltozások makroszkóposan is felismerhetővé válnak. Nyálkahártyamintát kell vennünk a metaplasiás szövetnek mind a négy oldaláról. A dysplasiás területek gyakran több gócúak, ezért a többszörös biopszia csökkenti a hibás mintavétel lehetőségét. Kefecitológia és p53 meghatározása növelheti a kórisme megállapításának biztonságát. A rák kialakulásának kockázata eltérő egy, illetve több gócú dysplasiában.

A betegség kezelésében az alapvető elv az adenocarcinoma kialakulásának megelőzése, illetve korai felismerése, amely a beteg rendszeres ellenőrzésével érhető el. A Barrett-nyelőcső kezelésének és gondozásának módját a dysplasia mértéke határozza meg (7.10. ábra). A már megjelent metaplasia megszüntetésére nincs megfelelő gyógyszeres kezelési lehetőségünk. A savszekréció gátlása protonpumpagátlókkal, illetve fundoplicatio azokban az esetekben indokolt, amelyekben aktív oesophagitis is jelen van. A metaplasiát ezek az eljárások már nem befolyásolják. Ha az elváltozás rendszeres ellenőrzése során súlyos dysplasia derül ki, a nyelőcső sebészi eltávolítása szükséges. Az utóbbi években olyan endoszkópos eljárások alakultak ki, amelyek a radikális sebészi kezelésnek biztató helyettesítői lehetnek. Az elképzelés szerint a hengerhám különböző módon elvégzett roncsolása után a regenerálódó szövet többrétegű laphám lesz akkor, ha egyidejűleg az agresszív tényezők hatását is megszüntetjük. Az endoszkópos eljárások közé sorolhatók a hőtermelésen alapuló kezelések (pl. argonplazma koagulációval végzett ablatio, lézerkoaguláció), a fotodinámiás kezelés és a mucosaresectio. Az endoszkópos eljárásokkal az esetek 70–80%-ában a Barrett-nyálkahártya teljesen eltávolítható. Ha azonban a laphám az intestinalis metaplasiás gócon jelenik meg, a visszamaradt gócokból gyakran alakul ki adenocarcinoma.

A Barrett-nyelőcső kezelésének legfontosabb része a betegek gondozása, amely a fokozott kockázatú személyek rendszeres ellenőrzését jelenti (7.10. ábra). A károsodás kiterjedésétől függ a gondozás és kezelés módja, amely eltérő hosszú és rövid szakaszú Barrett-nyelőcső esetekben (7.16. táblázat).

7.16. táblázat - 7.16. táblázat. A Barrett-nyelőcső dysplasiájának kezelése a Barrett-eltérés kiterjedésétől függően

A dysplasia mértéke

Rövid szakaszú Barrett-nyelőcső

Hosszú szakaszú Barrett-nyelőcső

Dysplasia nem mutatható ki

az első évben végzett két negatív ellenőrzés után: 4 évenként endoszkópia

az első évben végzett két negatív ellenőrzés után: 3 évenként endoszkópia

Kisfokú dysplasia

6 hónapos időközben kétszer endoszkópia, majd évenként; nyálkahártya kiemelkedésekor: endoszkópos mucosaresectio

6 hónapos időközben kétszer endoszkópia, majd évenként; nyálkahártya kiemelkedésekor: endoszkópos mucosaresectio

Súlyos fokú dysplasia

látható eltérés: endoszkópos mucosaresectio, nem látható eltérés: fotodinámiás kezelés vagy műtét

látható eltérés: endoszkópos mucosaresectio, nem látható eltérés: fotodinámiás kezelés vagy műtét


Eosinophil oesophagitis

Az eosinophil oesophagitis a nyelőcső olyan klinikai-kórszövettani eltérése, amely a nyelőcső betegségeire jellemző tünetekkel jár, és amelyben a nyelőcső nyálkahártyájában jelentős eosinophil sejtes beszűrődés mutatható ki. A kórképet korábban allergiás, idiopathiás vagy elsődleges eosinophil oesophagitisnek, gyűrűs nyelőcsőnek, többszörös nyelőcsőgyűrűnek is nevezték. Önálló tünetcsoportként először 1978-ban írták le.

Epidemiológia, kóreredet

Az epidemiológiai adatok szerint gyermekkorban az igazolt oesophagitis esetek közel 7%-ában eosinophil oesophagitisről van szó. Incidenciája gyermekkorban 10 eset/100 ezer gyermek. Felnőttkorban az újonnan felismert esetek száma 1,7/100 ezer lakos/év, a prevalenciája pedig 30 beteg/100 ezer lakos. Az eosinophil oesophagitis növekvő gyakorisága párhuzamos az asthma és az allergiás rhinitis gyakoribb előfordulásával. Az eosinophil oesophagitis esetek 40–50%-ában más atopiás betegség is előfordul, az esetek kb. 30%-ában asthma bronchiale, 50%-ában pedig ételallergia mutatható ki. Férfiakban és fiúgyermekekben kétszer gyakrabban fordul elő, mint nőkben. Felnőttkorban jellemzően a második és harmadik életévtizedben alakul ki, az esetek 65–70%-ában férfiakban. Az eosinophil oesophagitis természetes lefolyása nem ismert, összefüggése a Barrett-eltéréssel nem bizonyított.

Az eosinophil oesophagitis kialakulásának módja nem tisztázott. Az emésztőrendszer egyéb szakaszaival ellentétben egészségesek nyelőcsövében eosinophil sejtek nem mutathatók ki. Eosinophil oesophagitisben az eosinophil sejtek megjelenésében az interleukin-5-nek (IL-5) jelentős a szerepe. Ez a Th2 citokin elősegíti az eosinophil sejtek szaporodását, a csontvelőből történő kiáramlásukat és a túlélésüket. A nyelőcső-nyálkahártyában egyéb sejtek is megjelennek – T-lymphocyták és hízósejtek –, amelyeknek meghatározó szerepük van az allergiás folyamatokban. Megfigyelhető a tumornecrosis faktor alfa és az IGE fokozott kifejeződése is.

Kísérletekben az állatok légcsövébe juttatott IL-13 a nyelőcsőben eosinophil gyulladást okozott. Klinikai megfigyelések szerint az eosinophil oesophagitis esetek nagy részében allergiás légúti betegség is kimutatható, és kapcsolat valószínű a légutakban, a bőrben és a nyelőcsőben megjelenő eosinophil gyulladás között, amely külső allergénekre és intrinsic Th2 citokinekre is kialakulhat. Az eosinophil oesophagitist ma allergiás eredetű betegségnek tartjuk, amelyet étel, légúti vagy egyéb környezeti allergén egyaránt kiválthat. A válasz nem azonnal alakul ki, hanem a hatás összeadódik, és az eosinophil sejtek késői válaszként halmozódnak fel a nyelőcsőben.

Klinikai tünetek és kórisme

A klinikai tünetek az életkortól is függenek (7.17. táblázat). Gyermekkorban elsősorban hányás, az evés elutasítása, hasi fájdalom jelentkezik. A nyelés nehezítettsége, a falat elakadása serdülőkori tünet. A felnőttek is nehezített nyelésről és a falat elakadásáról panaszkodnak. Előfordul az étel visszaáramlása, nyelőcsőégés is, amelyet azonban a savgátló kezelés nem javít. A betegek jellegzetes táplálkozási szokást alakítanak ki: lassan esznek és közben sok folyadékot fogyasztanak.

7.17. táblázat - 7.17. táblázat. Az eosinophil oesophagitis tünetei felnőtt- és gyermekkorban

Felnőtt

Gyermek

Gyakran

dysphagia

falat elakadása

hányinger, hányás

táplálékallergia (25%)

gyomorégés, visszaáramlás

hasi fájdalom (30%)

fejlődési zavar

hányinger, hányás

dysphagia, gyomorégés

táplálékallergia

falat elakadása

Ritkán

vérhányás

globus

fogyás

hasi fájdalom

Társuló betegségek

atópiás betegségek (46%)

asthma

allergiás rhinitis

asthma

rhinoconjuctivitis (57,4%)

atópiás dermatitis


Az eosinophil oesophagitis klinikai képe és makroszkópos (endoszkópos) megjelenése nem kórjelző. A kórisme a nyelőcső-nyálkahártya szövettani vizsgálatán alapul. Az eosinophil oesophagitis szövettani feltétele a nyelőcső-nyálkahártyában nagy nagyítású látóterenként legalább 15, vagy annál több eosinophil sejt jelenléte. A nyelőcső eosinophil beszűrődése azonban nem egyenletes, gyakran foltos vagy szakaszos. Ezért a szövettani mintavétel a nyelőcső felső és alsó szakaszából egyaránt indokolt és a tévedés elkerülésére legalább hat mintavétel szükséges. Az eosinophil sejtek az epithelium felszínével párhuzamosan, annak felső harmadában, vagy a felszínén helyezkednek el. Gyakran eosinophil mikrotályogok (öt vagy több eosinophil sejt halmaza) is megfigyelhetők és a basalis réteg jelentősen kiszélesedett. Ha a kivett mintába a lamina propria is belekerül, akkor eosinophil oesophagitisben a normális laza, rostos szerkezet helyett tömött, kollagénrostos kötőszövetet látunk. Az eosinophil gastroenteritis kizárásához a gyomor- és a nyombél-nyálkahártyából is szöveti mintát kell vennünk. Eosinophil oesophagitisben ugyanis – a gastroenteritisszel szemben – sem a gyomorban, sem a nyombélben nem található eosinophil sejtes beszűrődés. Az eosinophil oesophagitis és a GORB elkülönítésének szempontjait a 7.18. táblázat foglalja össze.

7.18. táblázat - 7.18. táblázat. Az eosinophil oesophagitis és a gastrooesophagealis refluxbetegség elkülönítésének szempontjai

Jellemzők

Eosinophil oesophagitis

Gastrooesophagealis refluxbetegség

Nemi túlsúly

férfiak

nem jellemző

Életkor

45 évnél fiatalabbak

nem jellemző

Legjellemzőbb tünet

dysphagia

gyomorégés

Felszíni eosinophilia

eosinophilek szám < 15–20

eosinophilek száma < 10

Eosinophila helye

proximalisan is

distalisan

Eotaxin-3 szint

növekedett

normális

Eosinophil microabscessus

kimutatható

nincs

Aktivált hízósejt

kimutatható

nincs


A makroszkópos (endoszkópos) kép nem jellegzetes. Szabályos nyálkahártya minden életkorban előfordulhat, és a makroszkóposan szabályosnak tűnő nyálkahártyából vett szövettani minta is igazolhat eosinophil oesophagitist. Az endoszkópos jelek változatosak: a nyálkahártyán fehér felrakódás, csíkos, barázdált hyperaemiás területek egyaránt előfordulhatnak. A nyelőcső átmérője szűkült, Schatzki-gyűrűt utánoz. A többszörös szűkületek a nyelőcsövet olykor a légcsőhöz teszik hasonlóvá. A nyálkahártya „krepp-papír” szerkezetű, sérülékeny, rugalmatlan, a nyálkahártyán – különösen biopszia után – berepedések keletkezhetnek. Röntgenvizsgálattal rövidebb és hosszabb lefutású, olykor gyűrűszerű szűkületek láthatók.

Kezelés

Az eosinophil oesophagitis kezelésének lehetőségeit a 7.19. táblázat foglalja össze. Mivel az ételallergének a kórkép kialakulását segíthetik, az étrendből való eltávolításuk kedvező lehet. Az ún. elkerülő étrenddel elsősorban gyerekek kezelésekor tapasztaltak javulást. A bőrpróbákkal azonosított allergének (leggyakrabban tojás, tej, szója, búza, kukorica) elkerülése ígéretesnek tűnt, az étrend hosszabb távú eredményessége azonban nem bizonyított. A lehetséges ételallergének kiszűrésének az ún. elemi diéta is elfogadott módja. Gyermekek tüneteiben ezzel az étrenddel is tapasztalható javulás. Felnőttekben azonban az étrend módosítása nem bizonyult eléggé hatékonynak, feltehetően azért, mert a felnőttkori eosinophil oesophagitis kialakulásában a légúti allergének is előtérben állnak.

7.19. táblázat - 7.19. táblázat. Az eosinophil oesophagitis kezelése

Étrendi változtatás

elkerülő étrend

elemi diéta

Gyógyszeres

kortikoszteroid, szisztémás, helyi kezelési, belégzéses forma

biológiai kezelés, anti-interleukin-5 (mepolizumab)

leukotrién-jelfogó antagonista

Nyelőcsőtágítás


A protonpumpagátlók nem befolyásolják az eosinophil oesophagitis tüneteit; szerepük csupán a társuló GORB kezelésében lehet.

A szisztémásan alkalmazott kortikoszteroid elsősorban előrehaladott állapotokban ajánlott, így súlyos nyelési zavar, folyadékhiány (exsiccosis), jelentős súlyvesztés, vagy olyan súlyos nyelőcsőszűkület esetében, amikor a nyelőcsőtágítás veszélye (pl. átfúródás miatt) fokozott. A napi 1 mg/ttkg adagú kortikoszteroid a tüneteket és a szövettani eltéréseket egyaránt megszünteti, a szer elhagyása után azonban ismét kialakulhatnak. A helyileg alkalmazott kortikoszteroid kedvező hatását gyermekek és felnőttek kezelési tapasztalatai egyaránt bizonyítják. Fluticason (220 mg per os ) rövid idő alatt megszünteti a panaszokat, hatására a nyelőcső-nyálkahártya eosinophilsejtes beszűrődése is gyógyul. Kedvező hatása gyermek- és felnőttkorban egyaránt igazolható. Alkalmazását mellékhatásai (szájszárazság, rekedtség és gombamegtelepedés) korlátozhatják.

A biológiai kezelések közül az interleukin-5 gátló mepolizumab jelenthet új lehetőséget. Előrehaladott állapotú nyelőcsőszűkület eseteiben alkalmazva hatékony, a szélesebb körű tapasztalat azonban még hiányzik. A leukotrién-jelfogó antagonista, az LT-D4 jelfogót szelektíven gátló szer (Montelucast), az asthma bronchiale kezelésében bizonyított hatású. Esetismertetések alapján az eosinophil oesophagitist is kedvezően befolyásolja. Alkalmazása elsősorban a tartós kortikoszteroid-kezelésre szoruló esetekben vetődik fel választható lehetőségként.

Az endoszkópos tágítás az eosinophil oesophagitisszel összefüggő nyelőcső kezelésében sikerrel végezhető. A nyelőcső-nyálkahártya azonban az idült eosinophil beszűrődés miatt sérülékeny, nem rugalmas, így az átfúródás kockázata fokozott. A tágítás napokig is elhúzódó fájdalommal járhat, ezért szűkület vagy gyűrűs nyelőcső esetében főként akkor jön szóba az endoszkópos tágítás, ha a gyógyszeres kezelés hatástalan.

A nyelőcső egyéb motilitászavarai

A harántcsíkolt izomzat motilitászavara: cricopharyngealis kóros működés

Ez a motilitási eltérés a felső nyelőcsősphincter kóros működésének az eredménye. Ezekben az esetekben a musculus cricopharyngeus nyeléskor nem lazul el, és ennek következtében a falat a garatban elakad. Gyakran hypopharyngealis diverticulum kialakulásával is társul. Nagyobb diverticulum tüneteket okozhat: nyelést követő regurgitatio is tapasztalható. A musculus cricopharyngeusban az izomrostok pusztulása látható, amelyek helyét fibrosus zsírszövet foglalja el. Az izomzat szerkezeti változásai befolyásolják a nyelőcső felső sphincterének működését. Manometriás vizsgálatok igazolták, hogy ilyen esetekben nyelés során a cricopharyngeus fölött fokozódik a nyomás, amely segíti a diverticulum megjelenését.

Kezelés. A panaszok sebészi kezeléssel cricopharyngealis myotomiával szüntethetők meg. A myotomia elvégzése akkor célszerű, ha jelentős dysphagia alakul ki, a sphincter működési zavarát manometriával is igazoltuk, és nem áll fenn jelentősebb gastrooesophagealis reflux. A myotomia biztonságos eljárás, amely helyi érzéstelenítésben is elvégezhető. Ha azonban az alsó nyelőcsősphincter működése is kóros, az aspiráció veszélye jelentősen nő. Ezért cricopharyngealis működési zavar és reflux oesophagitis egyidejű fennállásakor a cardiomyotomián kívül az antirefluxműtét elvégzése is indokolt.

Achalasia. A nyelőcső alsó záróizomzatának működési zavara, amelyre a sphincter fokozott tónusa jellemző (7.20. táblázat). Ennek során a záróizomzat a nyeléssel összefüggően nem ernyed el, az intraluminalis nyomás nő és a nyelőcső szakaszos perisztaltikáját kóros összehúzódások váltják fel. A nyelőcső tubularis szakaszán egyidejű kis hullámú összehúzódások (klasszikus forma) és nagy amplitúdójú, visszatérő, a diffúz nyelőcsőspasmusra emlékeztető hullámok egyaránt előfordulhatnak. Az achalasia ritka eltérés, általában felnőttkorban jelentkezik, mindkét nemben azonos arányban. Gyakorisága 1/100 000 lakos/év.

7.20. táblázat - 7.20. táblázat. A nyelőcső motilitásának zavarai

Elsődleges eltérések

Achalasia (elsődleges forma)

a distalis perisztaltika hiánya

a LES fokozott nyugalmi nyomása (> 45 Hgmm)

elégtelen LES ellazulás (residualis nyomás > 8 Hgmm)

az oesophagus basalis nyomása nőtt

Nem összehangolt motilitás (diffúz nyelőcsőspasmus)

párhuzamos összehúzódások > 30 Hgmm

szakaszos perisztaltika

visszatérő, többhullámú összehúzódás (≥ 3 csúcs)

retrográd összehúzódások

nem nagy amplitúdó

Hypercontractiós nyelőcső

Hypertensiv perisztaltika

növekedett amplitúdójú distalis perisztaltika (> 180 Hgmm) (diótörő nyelőcső)

elhúzódó tartamú distalis perisztaltika

Hypertensiv LES

nyugalmi LES nyomása > 45 Hgmm

elégtelen LES ellazulás (residualis nyomás > 8 Hgmm)

Hypocontractiós nyelőcső

Elégtelen motilitás

a distalis perisztaltika amplitúdójának 30%-a alacsony, vagy nem halad át (< 30 Hgmm)

Hypotensiv LES

nyugalmi LES nyomás < 10 Hgmm

Másodlagos eltérések

Kórisme

Motilitás

Sclerosis multiplex

a distalis szakasz perisztaltikájának hiánya

csökkent LES nyomás (< 10 Hgmm)

szabályos proximalis nyelőcső és felső sphincter

Chagas-kór

az idiopathiás achalasiával azonos

Diabetes mellitus

a nyelőcső tubularis szakaszán különböző motilitászavarok

Idült idiopathiás intestinalis pseudoobstructio

distalis oesophagus motilitásának hiánya

Idült gastrooesophagealis refluxbetegség

elégtelen motilitás

hypotensiv LES


Kóreredet. Az idiopathiás, elsődleges achalasia oka ismeretlen. Egyes esetekben a plexus myentericus gátló neuronjainak szelektív károsodását észlelték. Ez arra utal, hogy achalasia során elsősorban a vasoactiv intestinalis polipeptidet és a nitric-oxid-szintetázt tartalmazó gátló motoros neuronok sérülnek, a nyelőcső és az alsó záróizomzat kolinerg motoros neuronjainak működése nem változik. Másodlagos achalasiát okozhat a nyelőcsövet infiltráló gyomorrák, lymphoma, irradiatio, Chagas-kór, illetve neuropathiás idült intestinalis pseudoobstructio szindróma.

Klinikai tünetek. Az elsődleges achalasia tünetei szerteágazóak. Jellegzetes a dysphagia, a visszaáramlás, a mellkasi fájdalom, a gyomorégés, a fogyás, a kellemetlen szájszag. Visszaáramlás során az emésztetlen táplálék légúti aspirációja is előfordulhat, visszatérő pneumoniát okozva. A nyelőcsőben megrekedt táplálék visszaáramlása különösen éjszaka gyakori, amelyet a fekvő vízszintes testhelyzet segíthet. A dysphagia folyadék és szilárd étel fogyasztásakor egyaránt megjelenik. A betegek egy része különböző műfogásokat alkalmaz, hogy a táplálék a gyomorba jusson (pl. Valsalva-műfogás, étkezéskor folyadék kortyolgatása, evés közbeni séta). Achalasiához ritkán a trachea és a légutak összenyomódása is társulhat, amelyet a tágult nyelőcső okoz.

Kórisme. Az achalasia kórisméje radiológiai vizsgálaton, manometrián és a gastrooesophagealis átmenet, illetve a cardia rosszindulatú betegségeinek kizárásán alapul. Báriumpépes röntgenvizsgálattal tágult, előrehaladott esetekben szigmabél tágasságú nyelőcső mutatható ki, amelyben levegő-folyadékszint látható, szabályos perisztaltika azonban nem figyelhető meg. A distalis nyelőcső jellegzetes esetben madárcsőrszerűen elvékonyodik, amely nyeléskor nem változik, a simaizomzat elernyedését segítő amyl-nitrit belégzésekor azonban megnyílhat. A nyelőcső-nyálkahártya a szűkületnek megfelelően simának mutatkozik.

Manometriával a perisztaltika hiánya, az alsó oesophagussphincter csökkent elernyedése és fokozott tónusa észlelhető, a nyelőcsőben pedig növekedett alap (basalis) nyomás mutatható ki. Az endoszkópia az achalasia másodlagos okának kizárásában alapvető eljárás. A mellkas és a has CT-vizsgálata, illetve az endoszkópos ultraszonográfia szintén hozzájárulhat a pseudoachalasia különböző eseteinek felismeréshez. Elsődleges achalasiában endoszkópiával ételmaradékkal telt, tágult nyelőcső látható. Néhány elsődleges esetben az endoszkópos ultraszonográfia az alsó záróizom muscularis propriájának megvastagodását is kimutatta.

Kezelés. Az achalasia kezelésében három lehetőség ismert: a gyógyszeres kezelés, a cardia ballonos tágítása és a sebészi cardiomyotomia.

A gyógyszeres kezelésben az utóbbi évekig a nitrátok és a kalciumcsatorna-antagonisták álltak előtérben. Étkezés előtt sublingualisan adva a dysphagiát mérsékelték ugyan, hatásuk azonban rendszerint nem bizonyult tartósnak. Alkalmazásukat mellékhatások jelentkezése is hátráltatta. Újabb vizsgálatok a ciklikus-GMP-foszfodiészteráz inhibitor sildenafil hatékonyságát bizonyítják, amely a ciklikus GMP sejten belüli koncentrációját növelve, a nyelőcső alsó záróizmának elernyedéséhez vezet.

A gyógyszeres kezelés hatékonyabb lehetőségét nyújtja a sphincterizomzatba, helyi injekció formájában adott botulinumtoxin, amely gátolja az acetil-kolin preszinaptikus felszabadulását és így a LES nyomása csökken. Hatása azonban rövid tartamú és mivel antitestek keletkezését is kiválthatja, ismételt adásakor hatékonysága csökken.

Eredményes kezelési mód a cardia pneumatikus ballontágítása, amely a cardiatáji izomrostok elszakításával csökkenti a nyelőcső alsó záróizomzatának nyomását. Megfelelő gyakorlattal végezve a betegek 85%-a éveken át panaszmentes. A betegek mintegy 50%-ában azonban 4-5 év múlva a művelet ismétlése válik szükségessé. A hosszú távú mérsékelt eredményesség főként fiatalabb (40 év alatti) betegekben és olyan esetekben figyelhető meg, amelyekben az alsó nyelőcsősphincter tágítás utáni nyomása nagyobb mint 20 Hgmm. Lehetséges szövődményként a vérzés, az átfúródás (2–6%) jön elsősorban szóba, de a betegek 2–3%-ában gastrooesophagealis reflux is kialakulhat. A vizsgálók többsége a pneumatikus tágítás után vízoldékony kontrasztanyaggal nyelőcső-röntgenvizsgálatot végez az átfúródás kizárására. Az átfúródás gyakoribb vastagabb tágítók alkalmazásakor, illetve hiatus hernia eseteiben.

Műtéti kezelés. Az achalasia kezelésének sebészi módja a Heller-féle cardiomyotomia, amely laparoszkópos úton is elvégezhető. Gastrooesophagealis reflux kialakulásának megelőzésére a műtét során fundoplicatio is indokolt lehet. A torakoszkópos, illetve laparoszkópos technikákkal kapott kiváló eredmények alapján ezek a módszerek az achalasia kezelésének elsődleges eljárásai.

Diffúz nyelőcsőspasmus. A nyelőcső simaizomzatának olyan motoros eltérése, amelyre a többszörös spontán és a nyeléssel összefüggő összehúzódások egyaránt jellemzőek. Az összehúzódások amplitúdója nagy, időtartamuk elhúzódó és visszatérőek (lásd 7.20. táblázat).

Tünetek. Mellkasi fájdalom és dysphagia. A fájdalom angina pectorist is utánozhat.

Kórisme és kezelés. A kórismét a báriumpépes radiológiai vizsgálat és a manometria biztosítja. Röntgenvizsgálat során szakaszos összehúzódások és ún. pseudodiverticulumok észlelhetők, manometriával pedig nagy amplitúdójú, elhúzódó hullámok a nyelőcső alsó szakaszán. Az alsó oesophagussphincter működése szabályos. A kezelésben olyan szerek adása jön szóba, amelyek simaizom-ellazulást okoznak, mint pl. a sublingualis nitroglicerin, izosorbid dinitrat, illetve kalciumcsatorna-blokkoló. Konzervatív kezelés sikertelensége esetén nyelőcsőtágítás, illetve sebészi kezelés, longitudinalis myotomia ajánlott.

Hypercontractiós nyelőcső. A diótörő (nutcracker) nyelőcső esetében a tubularis szakasz összehúzódásainak amplitúdója igen nagy és a perisztaltikus hullámok időtartama a 6 másodpercet meghaladja (lásd 7.20. táblázat). A diótörő nyelőcső vezető tünete a mellkasi fájdalom. A hypertensiv alsó nyelőcsősphincter eseteiben a sphincter nyugalmi nyomása fokozott, meghaladja a 45 Hgmm-t és az elernyedése is elégtelen. Ilyen esetekben nyeléskor jellemző mellkasi fájdalom a fő tünet. A két, fokozott tónussal jellemezhető manometriás lelet gyakran társul. Kialakulásuk módja, kórtani jelentőségük nem tisztázott. Kezelésükre kalciumcsatorna-blokkolókkal tehető kísérlet.

Hypocontractiós nyelőcső. A csökkent motilitású nyelőcső eseteiben az összehúzódások amplitúdója csekély és előfordulhat a perisztaltikus hullám kimaradása is (lásd 7.20. táblázat). Ez a mozgászavar gastrooesophagealis refluxbetegségben is megjelenik, bizonyítva azt, hogy a distalis nyelőcső szakaszban a tartós savi hatás „másodlagos” motilitáseltéréseket is kialakíthat.

A nyelőcső motilitászavarai bariumpépes röntgenvizsgálattal változatos képet nyújthatnak. Szabályos nyelés és megnyúlt nyelőcső áthaladás egyaránt előfordulhat. Az ürülés a lassult perisztaltika vagy a szakaszosan jelentkező spasmus következményeként válhat elhúzódóvá. A szegmentálisan jelentkező összehúzódások jellemzésére a rózsafüzér- vagy dugóhúzó-nyelőcső megjelölés használatos a radiológiai gyakorlatban.

A nyelőcső motilitásának másodlagos eltérései

A másodlagos motilitászavarok rendszerbetegségekhez társulnak (lásd 7.20. táblázat). Jellegzetes a sclerosis multiplexben észlelhető kollagéninfiltráció következtében kialakuló simaizom működési zavar, vagy az achalasiára emlékeztető lelet Chagas-kórban. A diabetes mellitusban megjelenő autonóm neuropathia különböző motilitási zavart okozhat, amely leginkább a diffúz nyelőcsőspasmusnak felel meg. Az idült idiopathiás intestinalis pseudoobstructio az esetek döntő részében kóros motilitással jár együtt, a nyelőcső distalis szakaszának perisztaltikája elmarad. A gastrooesophagealis refluxbetegség elsődlegesen motilitászavar következménye. Felvetődik azonban annak a lehetősége is, hogy a nyelőcső tubularis szakaszán megfigyelhető kóros motilitás a reflux okozta károsodás következménye lenne.

A nyelőcső gyulladásos betegségei

A nyelőcső candidiasisa

A nyelőcső elsődleges Candida-fertőzöttsége igen ritka, bár egészséges egyének szájüregében, illetőleg a pharynxban is 30–50%-ban kimutatható Candida albicans. Candida-fertőzéssel összefüggő oesophagitis azonban az esetek túlnyomó többségében csak olyan betegekben keletkezik, akikben a gomba megtelepedését elősegítő társbetegség vagy hajlamosító tényező is kimutatható. A hajlamosító tényezők sorában a szervátültetés utáni állapot és az AIDS kitüntetett helyen szerepel. A candidiasis megjelenik azonban hematológiai betegségekhez, rosszindulatú daganatokhoz társulóan is. Előfordulhat endokrin eltérések, így mellékvese-elégtelenség, diabetes mellitus és hypothyreosis kísérő jelenségeként. A iatrogen okok között az immunszuppressziós kezelés, tartós kortikoszteroid adás, irradiatio és tartósabb antibiotikum-kezelés a legjelentősebb. A gyakoriságról különböző adatok olvashatók. Az Egyesült Államokból származó közlésekben a szolid tumorok 3–13%-ában fordul elő, a myeloproliferativ betegségekhez azonban ennél nagyobb arányban társul. Májátültetés után a betegek kb. 11%-ában, míg csontvelőátültetést követően 4–46%-ban, veseátültetés után pedig 2–24%-ban jelenik meg. Az AIDS-ben szenvedők mintegy 75%-ában alakul ki a nyelőcső candidiasisa.

Kórtan. A Candida megtelepedése után károsítja a nyelőcső nyálkahártyáját, proteolyticus enzimek felszabadulása útján. Helyi tényezők is segíthetik a gomba megtelepedését. A nyelőcső supracardialis szakaszán gyakrabban jelentkezik candidiasis. A gomba megtelepedésének ugyanis kedvez a savas környezet, a savas reflux pedig elsősorban a distalis nyelőcső szakaszon okoz pH-változásokat. A csökkent nyálelválasztás is segíti a nyelőcső candidiasisának kialakulását. A nyál ugyanis szekretoros immunglobulin A-t tartalmaz, amely csökkenti a Candida albicans megtelepedését a nyelőcsőben.

A nyelőcső-candidiasis morfológiai képe a fertőzés súlyosságától függően változatos lehet. Enyhe formában a fertőzés csak a nyálkahártyában figyelhető meg, a submucosába nem terjed át. Ilyen esetekben fehér szigetek alakulnak ki, oedemás, hyperaemiás környezetben. Közepes mértékű fertőzésben gombatelepekből levált hámsejtekből és fibrinből álló pseudomembranosus felrakódások láthatók. Súlyos fertőzés esetében a pseudomembranosus lepedék összefüggően borítja a nyelőcső nyálkahártyáját és fekélyek is megfigyelhetők.

Szövődményes esetekben a gyulladás mélyre terjed, hegesedés, szűkület kialakulásához is vezethet. Ritkán sipoly, illetve pseudodiverticulum is keletkezhet.

Klinikai tünetek. A nyelőcső candidiasisában szenvedő betegek mintegy fele tünetmentes is lehet és csak más okból végzett vizsgálatok során derül fény az oesophagitisre.

A betegek jellegzetes panasza lehet az odynophagia és a dysphagia. A fájdalmas nyelés elsősorban szilárd étel vagy forró ital elfogyasztása után jelentkezik. Előfordul hányinger, hányás, ritkán haematemesis is. A nyelőcső candidiasisa kialakulhat olyan betegekben is, akiknek a szájüregében nem mutatható ki gombás fertőzés. Az esetek többségében azonban, főképp immunhiányos állapotokban a száj és a nyelőcső fertőzése együtt mutatkozik.

A beteg fizikális vizsgálatával a szájüregi elváltozásokon kívül más jellegzetes eltérés általában nem észlelhető. Idült mucocutan candidiasis esetén azonban a haj, a körmök és a bőr érintettsége megfigyelhető.

A nyelőcső-candidiasis leggyakoribb szövődménye a szűkület, amely az oesophagus bármely szakaszán megjelenhet. Ez a szűkület nem fibroticus és gombaellenes kezeléssel megszüntethető. Ritkábban fordul elő vérzés és igen ritkán a nyelőcső átfúródása, amely sinusképződéssel, tüdőtályog kialakulásához is vezethet. A gombatörmelék, illetve a pszeudomembrán-képződés a nyelőcső lumenét elzárhatja.

Kórisme. A nyelőcső-candidiasis klinikai tünetei nem típusosak, ezért a klinikai kép ritkán segít a fertőzés felismerésében. Az odynophagia és a dysphagia azonban olyan tünetek, amelyek alapján mérlegelnünk kell a nyelőcső gombás fertőzöttségének lehetőségét, különösen olyan betegekben, akiknek carcinomája vagy AIDS-betegsége ismert, vagy akik immunszuppresszív, szteroid, antibiotikum-, illetve irradiatiós kezelésben részesülnek. A szájüreg szabályos nyálkahártyája nem zárja ki a nyelőcső gombás fertőzésének kialakulását.

Báriumpépes röntgenvizsgálattal jellegzetes esetben a nyálkahártya egyenetlensége figyelhető meg. Mivel a gombás fertőzés az esetek jelentős részében a nyelőcső alsó kétharmadát érinti, a radiológiai eltérések is ezen a szakaszon észlelhetők. Súlyosabb esetben felrakódások, oedema keletkezése miatt utcakőrajzolat ábrázolódik, különösen kettős kontraszt technikával végzett vizsgálatok során. Ez a kép hasonlíthat a nyelőcsővisszér okozta radiológiai eltéréshez. Mély fekélyek ritkán alakulnak ki, megjelenésük elsősorban herpesfertőzéssel összefüggő nyelőcsőgyulladásra jellegzetes. A nyelőcső candidiasisa igen változatos röntgenmorfológiai képpel járhat. Szabályos nyeléses röntgenvizsgálat sem zárja ki a gombás fertőzést, és ugyanazon betegben előfordulhat a betegség különböző szakaszaiban, egymástól teljesen különböző radiológiai lelet. Az egyszerű báriumpépes nyelésvizsgálat a betegek 25%-ában álnegatív leletet adhat. A kettős kontrasztos technika ezt az arányt 10%-ra csökkenti ugyan, mivel azonban a vizsgálat a betegeknek nagy fájdalmat okozhat, végzése ebben a javallatban nem vált széles körben elterjedtté.

A leginkább érzékeny és specifikus vizsgálat a nyelőcső-candidiasis kimutatására az endoszkópia.

Az endoszkópos kép jellegzetes és az esetek többségében biztosítja a kórismét. A gombás fertőzés megerősítése az endoszkópia során végzett citológiai, szövettani és tenyésztéses vizsgálattal lehetséges. A citológia érzékenyebb módszer, mint a szövettan, különösen a nem kiterjedt I-es, vagy II-es stádiumú gombás fertőzések bizonyítására. A szövettani minta technikai feldolgozása során ugyanis, felszíni candidiasis esetén, a kórokozó kimutatható a szövet felszínéről. A pozitív citológiai lelet negatív szövettan esetén, a gomba kolonizációjára utal. Tenyésztés a citológiára vagy hisztológiára vett mintából egyaránt lehetséges.

A kefecitológiára vett minta egyik része közvetlenül a vizsgálat után 10% NaCl hozzáadása után vizsgálható, míg a másik része 95%-os etanolban történt rögzítést követően PAS-festéssel. A szövettanra vett minta 10%-os formalinos rögzítés után hematoxilin-eozin, illetve PAS-festéssel, vagy Gömöri-ezüstimpregnációval vizsgálható.

A bőr- és a szerológiai próbák a nyelőcső-candidiasis kórisméjében nem használatosak. A bőrpróbák eredménye nem fajlagos, az egészségesek 50%-ában is kóros lehet, míg az immunhiányos betegek általában anergiásak.

Ha AIDS-ben szenvedő beteg szájüregi candidiasisa is kimutatható és megjelennek a jellegzetes tünetek, az odynophagia és a dysphagia is, szinte biztosra vehető a nyelőcső fertőzöttségének kórisméje. Ilyen esetekben további kórjelző módszer alkalmazása nélkül is elkezdhető a gombaellenes kezelés. Endoszkópia csak abban az esetben ajánlott, ha egyhetes kezelési tartam sem okozott javulást, illetve a panaszok hátterében a candidiasison kívül egyéb eltérés gyanúja is fölvetődik.

Kezelés. A nyelőcső candidiasisa oralis gombaellenes kezeléssel jól befolyásolható. A különböző szerek hatékonyságát nem összehasonlító vizsgálatok alapján határozták meg, hanem az egyes gyógyszerek alkalmazása során szerzett tapasztalatok váltak irányadóvá.

Az imidazol származékokat kiterjedten alkalmazzák a nyelőcső candidiasisának kezelésében. Antimycoticus hatásuk alapja az, hogy a szterolok, elsősorban ergoszterol bioszintézisével kapcsolatba kerülve, megváltoztatják a gomba sejtmembránjának átjárhatóságát, amely kóros ionvándorlás kialakulásához vezet. Ennek eredménye a sejt károsodása és pusztulása.

Az imidazol származékoknak számos képviselője ismert. Közülük a ketoconazol és a fluconazol vált leginkább elterjedtté.

Mellékhatásként hányinger, hányás fordulhat elő, elsősorban nagyobb dózisok alkalmazásakor. Toxikus májsérülés is kialakulhat, növekszik a szérum transzaminázszintje, amely a kezelés megszakítását azonban csak ritkán teszi szükségessé. A ketoconazol befolyásolja a szteroidszintézist is és ennek következtében endokrin eltérésekhez vezethet. Férfiakban csökkenti a szérum tesztoszteronszintjét, amelynek következtében oligospermia, a libido csökkenése, impotencia és gynecomastia alakulhat ki. A fluconazol a szteroidanyagcserére nem hat ugyan, számos gyógyszer metabolizmusát azonban befolyásolja. Ezek között van a cyclosporin és a warfarin is, ezért e szerek szérumszintje párhuzamos fluconazolkezelés során növekedhet.

Ritkábban használt imidazol származék a clotrimazol és a mionazol.

A nyelőcső-candidiasis kezelésében polyen antibiotikumot is alkalmazhatunk, amelyek fő képviselője az amphotericin és a nystatin. Ezek a szerek irreverzibilisen kötődnek a gomba sejtmembránjában található szterolokhoz, amelyek révén megváltoztatják a membrán átjárhatóságát és a sejt pusztulásához vezetnek.

A nystatin a szájüregi candidiasis kezelésének gyakran használt, hatékony szere. A tapasztalatok szerint azonban a nyelőcső-candidiasis kezelésében az imidazol származékoknál kevésbé hatásos.

Az amphoterin B a szisztémás candidiasis kezelésének leghatékonyabb gyógyszere. A nyelőcső fertőzése esetén csak az imidazolkezelés eredménytelensége esetén jön szóba.

A nyelőcső-candidiasis kezelésének nehézsége az, hogy különösen immunszupprimált betegekben, az antimycoticus kezelés abbahagyásakor a fertőzés visszatérhet. A visszatérő fertőzés megelőzésének fajlagos kezelési módja még nem ismert.

Vírusfertőzések

Herpes simplex vírus (HSV). A nyelőcső HSV-fertőzése az esetek többségében immunszupprimált betegekben fordul elő. Jellegzetes tünetként hevenyen a nyelés fájdalmassá válik, amelyhez nem mérséklődő mellkasi nyomásérzés, hányinger, hányás, ritkán haematemesis társulhat. Csontvelő-átültetett betegekben az állandósult hányinger és hányás hívhatja fel a figyelmet a fertőzésre. A fertőzéssel összefüggően hasi vagy szisztémás tünet csak kivételesen fordul elő. A HSV-oesophagitis esetek kb. 25%-ában az oropharyngealis vagy genitális area vírus- vagy Candida-fertőzése is kimutatható.

Kórisme. A herpes simplex vírus okozta nyelőcsőeltérések felismerésében az endoszkópia az elsődleges eljárás. Endoszkópiával típusos esetben a középső és az alsó nyelőcsőharmadban 1–3 mm átmérőjű hólyagok láthatók, amelyek közepén felhányt, kiemelkedő szegélyű, körülírt fekélyek láthatók. Ezek a vulkánra emlékeztető eltérések kettős kontrasztos radiográfiával is jól ábrázolhatók. Előrehaladott fertőzés eseteiben plakkok, vagy utcakőszerű kifekélyesedő rajzolat, súlyos esetekben nagy fekélyek, vagy akár a nyelőcső-epithelium jelentős szakaszának denudatiója is megfigyelhető. A tenyésztés a fekély széli részének biopsziás mintájából lehet eredményes. A HSV-fertőzött epithelialis sejtek szövettana is jellegzetes képet nyújthat, több magvú óriássejtekkel, ballonszerű károsodással.

Kezelés. A HSV-oesophagitis kezelésére intravénás acyclovir ajánlható. E gyógyszerre kialakuló rezisztencia eseteiben foscarnet jön szóba, bár ez a szer jelentős mellékhatásokat, például elektrolitzavart, toxikus vesekárosodást okozhat. Immunszupprimált betegek esetén, akikben a HSV-fertőzés reaktiválódásának fokozott kockázatával is számolnunk kell, megelőző oralis acyclovir vagy annak analógja, a fancyclovir adása indokolt. Immunszupprimált betegekben a kezelésre nem gyógyuló vagy egyébként nem kezelt HSV-oesophagitis szövődmények kialakulásához vezethet, amelyek közül a kiterjedt nyálkahártya-necrosis, felülfertőződés, vérzés, szűkület keletkezése, pneumonia, tracheooesophagealis sipoly kialakulása és a fertőzés szétterjedése a legjelentősebbek.

Cytomegalovirus (CMV). CMV-oesophagitis leggyakrabban immunszupprimált betegekben keletkezik, amely lehet friss, vagy latens fertőzés reaktivációjának következménye egyaránt. CMV nemcsak a nyelőcső laphámját, hanem a submucosa fibroblastjait és endothelialis sejtjeit is károsítja.

Kórisme. A klinikai tünetek fokozatosan alakulnak ki: kezdetben hányinger, hányás, láz, epigastrialis fájdalom, testsúlycsökkenés, majd pedig dysphagia jelenik meg. A hasi tünetek arra utalnak, hogy a CMV-fertőzés a nyelőcsövön kívül más szervek érintettségével is jár.

Radiológiai vizsgálattal kicsiny, felszínes fekélyes eltérések mutathatók ki, de előfordulhatnak nagyobb, elongált, a HIV-fekélyhez hasonló hámhiányos területek is. Szűkületek kialakulásáról is beszámoltak már. Endoszkópia során felszínes és mélyebb fekélyek egyaránt láthatók a nyelőcső distalis felében. A kórismét az endoszkópos biopszia szövettani, immunhisztokémiai és tenyésztéses vizsgálata biztosítja.

Kezelés. A CMV-oesophagitis kezelésében az antivirális hatású acycloviranalóg gancyclovir és a foscarnet jön szóba. Kéthetes teljes dózisú kezelés után fenntartó terápia szükséges, különösen olyan immunszupprimált állapotokban, amelyekben a fertőzés ismételt jelentkezésének a valószínűsége nagyobb. A szervátültetési program fontos része a CMV-fertőzés megelőzése, amelyre szintén az acyclovir-, illetve a gancyclovirkezelés bizonyult leginkább hatásosnak.

Varicella zoster vírus (VZV). A VZV-fertőzéshez társuló oropharyngealis eltérések igen gyakoriak ugyan gyermekkorban, a nyelőcső érintettsége azonban csak ritkán bizonyítható. Az VZV-fertőzés, különösen immunszupprimált betegekben, súlyos oesophagitis kialakulásához vezethet. Ez az oesophagitis klinikai jelentőségét tekintve elmarad a varicella egyéb lehetséges szövődményeitől, az encephalitistől, a pneumonitistől és a fulmináns hepatitistől. A VZV-oesophagitis klinikai tünete az odynophagia és a dysphagia. A kórisme megállapításának fontos eleme VZV-laesio megjelenése a bőrön. Az endoszkópia során hólyagok, körülírt fekélyes eltérések és necrosissal járó, összefolyó fekélyek egyaránt megfigyelhetők. A biopsziás mintából szövettani, immunhisztokémiai vizsgálat és tenyésztés egyaránt célszerű. Kezelésként acyclovir vagy annak analógja a fancyclovir jön szóba.

Epstein–Barr-virus (EBV). Az EBV-fertőzéssel összefüggő oesophagitis ritka eltérés. Odynophagiával, haematemesissel járhat, amely a nyelőcső-nyálkahártya kifekélyesedett gyulladásából származik.

Humán immunhiány vírus (HIV). HIV-fertőzés a nyelőcső nyálkahártyáján fekély képződéséhez vezethet. A fekélyek többszörös, kicsiny aphtoid eltérések formájában jelentkezhetnek a betegség kezdeti fázisában, míg a későbbi szakaszban hatalmas, mély, több centiméter átmérőjű ulcusok is kialakulhatnak. A nagy kifekélyesedett területekből vérzés származhat, sipoly, átfúródás keletkezhet és más kórokozók is megtelepedhetnek, amelyek a fekélyekből kimutathatók.

Kezelés. HIV-fertőzéssel összefüggő nyelőcsőeltérések egy része az empirikus antivirális vagy antimycoticus kezeléssel nem befolyásolható, szisztémás szteroidkezelésre olykor megfigyelhető javulás a klinikai tünetekben és a morfológiai képben egyaránt. A szteroidkezelés egy hónapon túl is folytatható. Néhány esetben helyi sucralfat- és dexamethasonkezeléssel párhuzamosan is megfigyelték az eltérések visszafejlődését.

Humán papillomavírus (HPV). HPV-fertőzés okozta nyelőcsőeltérés jellegzetes esetben tünetmentesen alakul ki a nyelőcső distalis felében. Endoszkópia során erythemás maculák, fehér plakkok, felrakódások, vagy pálmalevél formájú laesiók figyelhetők meg. A kórismét szövettani és immunhisztokémiai vizsgálat erősíti meg. Kezelés általában nem szükséges, nagyobb, a lument is szűkítő nyálkahártya-sérülések endoszkópos eltávolítása is szóba jöhet.

Bakteriális fertőzések

A normális baktériumflóra okozta oesophagitis. Elsősorban immunszupprimált betegekben figyelhető meg, keletkezésében a granulocytopenia és a savszekréciót gátló kezelés fokozott kockázatot jelent. Jellegzetes klinikai tünetként retrosternalis fájdalom, odynophagia, dysphagia, ritkán láz jelentkezhet. Az endoszkópia sérülékeny nyálkahártyát, plakkokat, pseudomembranosus elváltozásokat, fekélyt mutat. Kezelésként széles spektrumú béta-laktám antibiotikum és aminoglycosid jön szóba.

Mycobacterium tuberculosis oesophagitis. A tuberculosissal fertőzött földrajzi régiókban, illetve AIDS-hez társulva fordul elő nagyobb számban. Az elsődleges nyelőcső-tuberculosis kivételesen ritka; az esetek többségében pulmonalis fertőzés továbbterjedéséről van szó. A klinikai kép különbözik az egyéb okból kialakuló nyelőcsőgyulladás tüneteitől. A betegek testsúlya csökken, köhögés, mellkasi fájdalom, dyspnoe, láz, dysphagia jelentkezhet. Szövődményként vérzés, átfúródás és tracheooesophagealis sipoly jelenthet meg. A mediastinalis nyirokcsomók megnagyobbodása a nyelőcső helyzetének megváltozását is okozhatja. Az endoszkópia változatos képet nyújt: fekély, és a lument szűkítő daganat gyanúját keltő eltérés egyaránt megjelenhet. A szövettani mintavétel lehetőséget nyújt a kórokozók kimutatására. Antituberkulotikus kezelés az esetek többségében sikeres. Műtét csak szövődmények, például sipolyátfúródás, vagy egyéb módon nem befolyásolható vérzés esetében jön szóba.

Egyéb bakteriális fertőzések. Syphilishez is társulhat nyelőcsőelváltozás: gumma, fekély keletkezhet vagy a betegség tercier formájában szűkületek alakulhatnak ki. Diphtheriában a nyálkahártya súlyos gyulladása figyelhető meg a torokban, valamint az orr és a tracheobronchialis arborizáció nyálkahártyáján. A fertőzés közvetlen terjedése útján ritkán a nyelőcső is érintetté válik. Az AIDS terjedésével párhuzamosan Nocardia-fertőzés is megjelenhet, amely a nyelőcsőben doxacyclinre meggyógyuló fekélyképződéssel jár. A nyelőcső Actinomyces-fertőzése az AIDS-hez társuló CMV-oesophagitis felülfertőződése következtében jelenik meg. Az actinomyces-fekély penicillin G-kezeléssel meggyógyul.

Parazitafertőzések

Chagas-kór

A Dél-Amerikában endémiás Trypanosoma cruzi-fertőzés következtében nyelőcsőeltérések is kialakulhatnak a heveny tünetek lezajlása után akár tíz-húsz év múlva is. Jellemző esetben dysphagia, mellkasi fájdalom, köhögés, regurgitatio, éjszakai aspiráció jelentkezhet. A manometriás lelet az achalasiához hasonló. Kezelésként nitrát, valamint ballontágítás, illetve sebészi úton myectomia jön szóba. Kezeléssel nem befolyásolható tünetek vagy a megaoesophagusszal összefüggő pulmonalis szövődmények megjelenésekor oesophagectomia is mérlegelhető. Chagas-kórban a nyelőcsőlaphám hyperplasiája is kialakulhat, amely rák fokozott kockázatát jelenti.

Gyógyszerek okozta nyelőcsőgyulladás

A nyelőcső-nyálkahártya gyógyszerrel összefüggő sérüléseinek 90%-át antibiotikumok, kálium-klorid, nem szteroid gyulladásgátlók, alendronát, chinidin, emepronium bromid és vaskészítmények okozzák. A nyálkahártya-sérülés kialakulását a gyógyszer formája, a bevitel módja (pl. esti órákban) és számos fizikokémiai tulajdonság befolyásolja. Gyakrabban alakul azonban ki olyan nyelőcsőbetegségekben is, amelyek dysphagiával, vagy a motilitás zavarával járnak. A klinikai tünetek közül a retrosternalis fájdalom és a dysphagia a leggyakoribbak. Gyulladásos szűkületek, vérzés, átfúródás, intramuralis haematoma elsősorban kálium-klorid, vaskészítmények és chinidinkezelés során alakulnak ki. A kórismét a kórelőzmény ismeretén kívül kettős kontrasztos radiológiai vizsgálat és endoszkópia biztosítja. A kezelésben az eltérést okozó gyógyszer elhagyása az elsődleges tennivaló. Savszekréció-gátló adása segíti a gyógyulást.

Számos kemoterápiás szer (cytarabin, daunorubicin, 5-fluoro-uracil, metothrexat, vincristin, bleomycin) oropharyngealis és nyelőcső-myositist, ennek következtében pedig súlyos dysphagiát okoz. A nyelőcső és szájnyálkahártya károsodása rendszerint együtt jelenik meg. A kemoterápia következtében kialakuló hányinger és erőltetett hányás Mallory–Weiss-szindrómát, intramuralis haematomát okozhat.

A nyelőcső sérülései

A nyelőcső átfúródása

A nyelőcső megrepedését számos ok idézheti elő. Kialakulhat eszközös vizsgálat szövődményeként, erőltetett hányás, öklendezés során megnövekedett intraoesophagealis nyomás miatt (Boerhaave-szindróma), valamint korrozív oesophagitis, nyelőcsőfekély vagy -tumor elhalása, szétesése következtében. Az átfúródás helye a kiváltó októl függően változhat, előfordulhat a nyelőcső nyaki és mellkasi szakaszán.

Jelentős mellkasi fájdalom jelentkezik, amely nyeléskor és légvételkor fokozódik. A levegő a mediastinumba jut és subcutan emphysema, illetve mediastinalis crepitatio jelenik meg. A sérülés mértékétől függően shock tünetei is kialakulhatnak. Fertőződhet a mediastinum és a pleuraűr, folyadékgyülemek keletkeznek, a vena cava superior nyomási tünetei mutatkoznak.

A kórisme megállapításában – a jellegzetes tüneteken kívül – a mellkasi röntgenfelvétel, komputertomográfia, esetleg vízoldékony kontrasztanyaggal végzett nyelési próba segít.

A nyaki szakasz kis nyílású átfúródása esetén konzervatív kezeléstől is (carentia-, folyadékpótlás, antibiotikumok) várható eredmény. A mellkasi szakasz sérülései, illetve súlyos tünetek jelentkezése esetén azonnal sebészi feltárás szükséges.

Mallory–Weiss-szindróma

Erőltetett hányás, ismétlődő öklendezés következtében a nyelőcső-gyomor átmenet nyálkahártyája bereped és a submucosus vénákból jelentős, akár életet is veszélyeztető vérzés indul meg. A kórismét az endoszkópia biztosítja. A vérzés az esetek többségében spontán megszűnik, ritkán szükséges sebészi beavatkozás vagy angiográfiás embolisatio.

Funkcionális kórképek

A nyelőcső funkcionális eltéréseiben olyan tünetek jelennek meg, amelyek jellegzetesen a nyelőcső betegségére utalnak, keletkezésük hátterében azonban sem morfológiai, sem anyagcsere-eltérés nem mutatható ki. A tünetek kialakulásának élettani alapja nem ismert.

A jelenleg elfogadott rendszerezés szerint a globus pharyngeus, a ruminatio szindróma, a funkcionális gyomorégés, a funkcionális mellkasi fájdalom és a funkcionális dysphagia sorolható a nyelőcső nem organikus hátterű eltéréseinek csoportjába.

A funkcionális kórképek jellemzője az, hogy a tünetek változatosak lehetnek, sokszor átfedések is mutatkozhatnak. A kórisme megállapításához alapvető feltétel az olyan morfológiai és anyagcsere-betegségek kizárása, amelyek hasonló tünetekkel járhatnak. A kórisme felállításának további fontos eleme a panaszok időtartama. A funkcionális nyelőcsőbetegségek lehetőségét támogatja ugyanis a tünetek elhúzódó jellege, legalább 3 hónapos időtartama, amelyek során a kórkép rosszabbodására semmiféle jel nem utal.

A funkcionális nyelőcsőbetegségek megítélését nehezítheti az is, hogy e kórképek tüneteinek jelentkezésében refluxbetegség vagy motorikus zavar egyaránt játszhat járulékos szerepet. Ilyen esetekben arról kell meggyőződnünk, hogy a panaszok keletkezésének nem az organikus ok az elsődleges háttere. Ha a tünetek az organikus betegség kielégítő kezelése ellenére fennmaradnak, az a funkcionális eltérés lehetősége mellett értékesíthető klinikai tapasztalat.

Globus

A globus (globus pharyngeus) jellegzetes tünete a torokban jelentkező „gombóc”-, vagy idegentest-érzés. A betegek rendszerint elsőként gégészeti vagy emésztőrendszeri vizsgálaton jelentkeznek, ahol a panaszok organikus okának kizárása a cél. A globus-érzés gyakori panasz, legtöbbször középkorú egyénekben jelentkezik, mindkét nemben azonos arányban. Kiváltásában pszichés terhelés, stressz fontos szerepet játszik.

A jellegzetes tünetek a torokban tapasztalt idegen test, illetve gombócérzés az esetek döntő többségében evéssel nem függ össze, rendszerint étkezések közötti időszakban alakulnak ki. A gombócérzés a nyak közepén jelentkezik és fulladás is kísérheti. A panaszok az esti órákban gyakrabban tapasztalhatók, elsősorban valószínűleg azért, mert ilyenkor a figyelem elterelése a beteg körülményeiben kevésbé érvényesül. A tüneteket dysphagia vagy odynophagia nem kíséri, és kóros gastrooesophagealis reflux, achalasia, vagy más motilitási zavar, illetve ahhoz vezető organikus eltérés (pl. scleroderma) sem mutatható ki.

A beteg lelki habitusa is jellegzetes lehet. Gyakori a szorongás, a különböző affektív eltérések megjelenése, a pánikszindróma tüneteinek kialakulása. Típusos a hangulat tartós zavara, depresszióra hajló kedély-ingadozás, agorophobia, az érzelmek kifejezésének gátoltsága, különböző személyiségzavarok megjelenése. A pszichés tünetek rendszerint az életvitelt negatív irányba befolyásoló drámai eseményekhez, konfliktushelyzetekhez kötődnek.

A kórismét a jellegzetes klinikai tünetek és a beteg lelki alkata már a kórelőzmény megismerésekor valószínűvé teszi. A kórelőzmény értékelésekor társuló tünetek kialakulására is figyelnünk kell, hiszen egyéb jelek, fájdalom, dysphagia vagy rekedtség organikus eltérés irányába terelik a gyanút. A globus kórisméjét az organikus eltérések kizárásával állapíthatjuk meg. A nyak, a garat, a gége és a nyelőcső gondos vizsgálata és endoszkópiája gégész és gasztroenterológus együttműködése révén segíthet a kórisme megerősítésében. A radiológiai vizsgálatok érzékenysége rendszerint csekély. A báriumpépes röntgenvizsgálat például a korai hypopharyngealis eltérések kimutatására nem alkalmas. A hypopharynx daganatára egyéb tünetek rendszerint a radiológiai eltérések megjelenése előtt már felhívhatják a figyelmet.

A globus-érzés és a gastrooesophagealis reflux, valamint a nyelőcső motilitási zavarainak összefüggése is felvetődött számos klinikai megfigyelés során. Epidemiológiai felmérések arra utalnak, hogy a globushoz az esetek 30–50%-ában gyomorégés (heartburn) társulhat. A nyelőcső pH vizsgálata viszont azt mutatta, hogy kóros reflux a globust panaszoló betegeknek csak kisebb részében mutatható ki. Jelenlegi ismereteink szerint egymással oki kapcsolatban nem lévő jelenségekről van szó, amely nem zárja ki a két, egyébként gyakori tünet egyidejű párhuzamos megjelenését.

A globus kezelésében a beteg megnyugtatása a cél, amelyet megfelelő empátiával, pszichés vezetéssel, relaxációs gyógymódokkal, szükség esetén pszichofarmakonokkal, antidepresszáns szerekkel érhetünk el. Ha a tünetek gondos elemzése gastrooesophagealis reflux lehetőségét is felveti, gyomorsavszekréció-gátlók adása is mérlegelhető. A globust a szekréciógátlók azonban nem befolyásolják hatékonyan.

Ruminatio-szindróma

Ruminatio esetén a lenyelt étel erőlködés nélkül a szájüregbe kerül vissza, és a jelenség hátterében semmiféle organikus eltérés nem mutatható ki. A ruminatiót egyéb tünet, gyomorégés, hányinger, hányás, vagy hasi kényelmetlenségérzés nem kíséri. Az étkezést követően rendszerint 15 percen belül megjelenik és akár órákon át is elhúzódhat. Ruminatio alvás közben nem jelentkezik. Férfiakban kétszer gyakrabban figyelhető meg, és különösen gyermekekben, illetve mentálisan retardált személyekben jelentkezik. Családon belüli halmozott előfordulását is megfigyelik, genetikai tényezők szerepe azonban nem bizonyított. Gyakorisága pontosan nem állapítható meg. Egyéb ok miatt kórházi kezelésre szoruló gyermekek 0,05%-ában, a mentálisan retardált gyermekek vizsgálatakor 6–10%-ban derül ki. Felnőttekben sem ritkaság, különösen étkezési eltérések, például bulimia nervosa esetén fordulhat elő. A ruminatio súlyos szövődményekkel, malnutritióval, aspirációs pneumoniával is járhat, de kevésbé súlyos formái is vezethetnek szövődményhez, dentalis erózióhoz, oesophagitishez, illetve Barrett-metaplasia kialakulásához.

A kórismét a jellegzetes tünetek elemzése és az organikus eltérések kizárása segíti. Az organikus okok közül elsősorban gastrooesophagealis refluxbetegséget, a gyomor ürülési zavarát, illetve a gyomor és a nyelőcső különböző motilitási zavarait kell mérlegelnünk. A GORB-től a ruminatiót az különíti el, hogy a reflux nemcsak étkezés után jelentkezik, és típusos a refluxtünetek jelentkezése fekvő testhelyzetben.

A ruminatio-szindrómával összefüggésben nemcsak mentálisan retardált személyiség, hanem megtartott értelmi képességek mellett kialakuló pszichés eltérések is felvethetők. Gyermek- és felnőttkorban egyaránt a jelenség tanult mechanizmusokon alapul, amelynek célja a környezet figyelmének felkeltése és megtartása. Egyesek a kóros személyiségszerkezet kialakulásának hátterében sérült gyermek-anya kapcsolatot feltételeznek.

A kórismét segítő vizsgálatok közül a báriumpépes röntgen és az endoszkópia jön elsősorban szóba.

A ruminatio kezelésének módja a beteg korától és mentális állapotától függ. Gyermekkorban nevelés és pszichés kezelés segíthet a szokás elhagyásában. Felnőttekben biofeedback eljárások vezethetnek a beteg relaxációjához. Az esetek egy részében pszichoterápia és pszichotrop gyógyszeres kezelés is szükségessé válhat.

Funkcionális gyomorégés (tűzmell, „heartburn”)

A funkcionális gyomorégésre epizodikusan jelentkező retrosternalis égő érzés, esetenként fájdalom a jellemző, amellyel összefüggésben kóros gastrooesophagealis reflux, kóros motilitászavar, vagy egyéb morfológiai eltérés nem mutatható ki. Előfordulhat az is, hogy a tünetek, nem kóros mértékű, savas visszaáramlással egyidejűleg jelentkeznek. Ez azonban nem zárja ki a kórisme lehetőségét, tekintve, hogy a reflux nem haladja meg az élettani mértéket. A funkcionális gyomorégés megállapítása számos esetben nehézséget okozhat, hiszen a panaszok nem fajlagosak, a nyelőcső-pH monitorozására ilyen esetekben rutinszerűen nem kerül sor, a módszer elvégzésekor a hibás mérés lehetősége egyébként is fennáll, a betegek döntő többsége pedig az időnként jelentkező tünetek miatt rendszerint nem kér orvosi segítséget. Emiatt a kórkép előfordulásának gyakorisága sem állapítható meg. Epidemiológiai felmérések szerint a kérdőívre választ adók 20–30%-a említ epizodikus, havonta legalább egyszer jelentkező gyomorégést. Ez az arány a mindkét nemű, 20–70 életév közötti személyekre vonatkozik, akiknek csak töredéke fordul e panasz miatt orvoshoz. Az epidemiológiai adatok pontosságát befolyásolja az a tény is, hogy a betegek egy része orvosi vizsgálat nélkül alkalmaz szekréciógátló kezelést panaszai enyhítésére. A statisztikai felmérések arra utalnak, hogy a tévedési lehetőségeket is mérlegelve a gyomorégésről panaszkodó betegek mintegy 20%-ában a panasz funkcionális eredete a valószínű.

A kórisme a jellegzetes tüneteken és az organikus háttér kizárásán alapul. Ellenőrzött vizsgálatok nem ismertek a funkcionális gyomorégés fajlagos jeleiről, a napszaki jellegről, a panasz újbóli megjelenését segítő tényezőkről, és megszüntetésük helyes módjáról. A kórelőzmény megismerésekor alapvető a tünetek jellegének pontos feltárása. A gyomorégés (heartburn) a gastrooesophagealis refluxbetegség egyik alapvető tünete, amely égő jellegű fájdalom, vagy kényelmetlenségérzésként jelentkezik az epigastriumban, vagy retrosternalisan és a nyakba sugárzik. A tünet fokozott nyálelválasztással, nyelési kényszerrel, savas visszaáramlással jár együtt és étkezés, vagy fekvő testhelyzet segítheti megjelenését. A funkcionális gyomorégés általában napközben jelentkezik, és tünetei az antirefluxkezelésre gyakran nem szűnnek meg, a refluxbetegségben sokszor tapasztalt drámai gyorsasággal.

A rövid időszakokban, ún. sürgető (alarm) tünetek nélkül, fiatal egyénekben jelentkező és antacidra megszűnő panaszok részletesebb kórjelző eljárásokat nem igényelnek. Ha azonban a panaszok elhúzódóak, visszatérőek, és a kezelés ellenére sem szűnnek meg teljesen, endoszkópia és 24 órás ambuláns pH-monitorozás segíthet a kórisme megállapításában. Mérlegelnünk kell a panaszok összefüggését egyéb mellkasi betegségekkel, főképp a szív koszorúereinek eltéréseivel.

A funkcionális gyomorégés eseteinek egy részében a panaszok keletkezése fiziológiás, nem kóros mértékű savas visszaáramláshoz kapcsolódhat. A funkcionális gyomorégés eseteiben a nyelőcső intraluminalis pH-értékének olyan, egyébként normális mértékű savas változása panaszt vált ki, amely egészségesekben semmiféle tünettel vagy jelenséggel nem jár. A funkcionális gyomorégésben – a szabályos nyelőcső savi viszonyok esetében is – már kisebb mértékű intraoesophagealis ballontágítás panaszt okoz. Ezek az adatok arra utalnak, hogy funkcionális gyomorégésben zsigeri fokozott érzékenység, a nyelőcső intraluminalis ingereire fokozott mértékben adott válaszról van szó, amely szabályos savi viszonyok és normális anatómiai szerkezet ellenére is megjelenik.

A panaszok hátterében pszichés tényezők nem ismertek, bár szerepük valószínűnek tűnik. Azokban a személyekben, akikben a funkcionális gyomorégés nem az egyébként normális mértékű savas refluxepizódokkal párhuzamosan jelentkezett, szorongásos karakter, érzelmi kiegyensúlyozatlanság nagyobb arányban volt felderíthető. Kísérletes stresszhatás fokozhatja a refluxesemény érzékelését, érzékenyebb, szorongó személyekben, olyan esetekben is, amelyekben a nyelőcső pH-viszonyai csak a szabályos értékhatárok között változnak.

A funkcionális gyomorégés kezelésében életmódváltozás, antirefluxterápia és relaxációs gyakorlatok egyaránt javasolhatók. A protonpumpagátlók hatékonysága azonban elmarad a GORB-ben tapasztalt mértéktől. A panaszok fennmaradása különösen abban a betegcsoportban szembetűnő, amelyben a tünetek a szabályos mértékű refluxeseménnyel összefüggésben mutatkoztak. Szerény számú vizsgálat ilyen esetekben kis dózisú antidepresszáns kezelés hatékonyságát hangsúlyozza.

Funkcionális mellkasi fájdalom

A funkcionális eredetű mellkasi fájdalom szakaszosan jelentkezik a mellkas középvonalában, retrosternalisan, előfordulhat kényelmetlenségérzés formájában is, jellegére pedig nem az égő karakter jellemző.

Előfordulásának gyakorisága nem ismert, feltehetően azonban nem ritka tünetcsoportról van szó. Mellkasi fájdalom jelentkezésekor, koszorúér-betegség gyanúja miatt végzett érfestések 15–30%-ában szabályos koszorúérrendszer ábrázolódik, amely a panaszok szív eredetét nem támasztja alá. Az Egyesült Államokban mellkasi fájdalom miatt mintegy félmillió koszorúér-angiográfiát végeznek évente. Ez alapján a funkcionális mellkasi fájdalom gyakorisága 75–150 ezerre becsülhető. A gyakoriság vizsgálatakor figyelembe kell vennünk azt is, hogy a 40 évnél fiatalabb betegek ritkán fordulnak orvoshoz.

A kórisme megállapításakor a szíveredet kizárása elsődleges cél. Ebben a panaszok jellegén kívül objektív vizsgálatok nyújtanak segítséget. A gastrooesophagealis refluxbetegség is jelentkezhet mellkasi fájdalom formájában, amelynek felismerésében a panaszok gondos elemzésén kívül az endoszkópia jelentősége alapvető. A tünetek és a savhatás összefüggésének megállapítása acid-perfúziós (Bernstein-) teszttel, illetve a nyelőcső ambuláns pH-ellenőrzésével lehetséges. A savhatás tünetképző szerepét a protonpumpagátlóval végzett kezelési teszt is alátámaszthatja. Ha a tünetek a savelválasztást gátló rövid távú adása során megszűnnek, az a sav panaszokat kiváltó szerepe mellett szól.

A funkcionális mellkasi fájdalom keletkezésében a nyelőcső motilitásának eltérései és fokozott érzékenysége (hypersensitivitása) vethető fel elsősorban. A betegek kb. 50%-ában motilitászavarok, főképp nagyhullámú perisztaltikus összehúzódások mutathatók ki. Ezenkívül valószínűleg olyan mozgászavarok is megjelennek, amelyeket a hagyományos manometriás módszerrel nem tudunk kimutatni. A motorikus eltérés és a fájdalom jelentkezése között közvetlen összefüggés bizonyítható. A refluxesemény nemcsak a savas hatás révén vezethet fájdalomérzéshez, hanem ebben a visszaáramlott folyadék egyéb alkotóelemei (pl. epesavak) is szerepet játszanak. Feltételezhető az is, hogy az ismétlődő savi hatás a nyelőcső-nyálkahártya kemoreceptorait érzékenyebbé teszi, amely miatt a fájdalomküszöb csökkenhet.

A betegek kb. 60%-ában pszichés eltérések is megfigyelhetők. Leggyakrabban szorongás, depresszió, szomatizációs eltérések és pánikszindróma. A pszichiátriai eltérések függetlenek a nem specifikus motoros zavaroktól és a ballontágításkor tapasztalt fokozott érzékenységtől. Ellenőrzött vizsgálatok arra utalnak, hogy a spasticus motilitáseltérések kb. 75%-ában pszichés események is kimutathatók. Ez az arány mintegy háromszorosa az átlagos lakosságban vagy akár achalasiában szenvedő betegekben talált mértéknek. Központi idegrendszeri hatások is befolyásolhatják a nyelőcső motoros aktivitását. A stressz okozta motilitáseltérés kialakulásának módja nem ismert, neuropeptidek szerepe látszik valószínűnek.

A funkcionális mellkasi fájdalom kezelése nem egységes, mivel a fájdalmat kiváltó tényezők sokrétűek azonos betegben is, különböző fájdalomepizódokban eltérőek lehetnek, és a tünetek kialakulásának módja sem kellően ismert. A tünetek egy része a beteg felvilágosításával és a panaszok nem szív eredetének bizonyításával már általában mérséklődik. A gyomorsav és a refluxmechanizmusok feltételezett szerepe miatt savszekréció-csökkentő, protonpumpagátló az elsőnek választható kezelési lehetőség. A motilitászavar befolyásolása rövid és hosszú hatású nitrátokkal, antikolinerg szerekkel, hydralazinnal és kalciumcsatorna-blokkolókkal lehet leginkább eredményes. Az utóbbiak közül különösen a nifedipinnel és a diltiazemmel vannak kedvező tapasztalatok.

A pszichotrop gyógyszerek közül a trazodone (100–150 mg/nap) és az imitramin (50 mg este) jön elsősorban szóba. E gyógyszerek a funkcionális mellkasi fájdalmat a pszichoterápiában alkalmazottnál kisebb adagban is csökkentik. A funkcionális mellkasi fájdalmat különböző relaxációkat elsősegítő technikák, rekeszizom-légzési gyakorlatok szintén befolyásolják.

Funkcionális dysphagia

Funkcionális dysphagiában a nyelőcső tubularis szakaszán a lenyelt falat áthaladásának kóros érzése jelentkezik úgy, hogy a jelenségnek semmiféle organikus háttere nem mutatható ki. A beteg a nyelőcsőben az étel elakadását érzi, amely szilárd étel vagy folyadék fogyasztását követően egyaránt megjelenhet. A tünetcsoport gyakoriságáról biztos adat nincsen, elsősorban azért, mert a jelenség hátterét objektív vizsgálatokkal ritkán tárják fel, illetve a tüneteket egyéb eltéréssel, például gastrooesophagealis refluxbetegséggel magyarázzák.

A kórisme első lépése az organikus eltérés kizárása. Ebben báriumpéppel végzett röntgen és endoszkópia nyújtja a legnagyobb segítséget. E vizsgálatokkal a gyakoribb morfológiai eltéréseken kívül a ritkább okok, mint pl. a nyálkahártya gyűrűszerű megvastagodásai, vagy a funkcionális szűkületek is kimutathatók. Szabályos röntgen, illetve endoszkópos morfológia eseteiben manometria segíthet a számos nem specifikus motilitási zavar (intermittáló párhuzamos összehúzódások, a perisztaltika szakaszos hiánya stb.) kimutatásában. Ezek a mozgászavarok és a nyelőcső alsó záróizomzatának fokozott tónusa, illetve csökkent elernyedése a funkcionális dysphagia kórismék 34–70%-ában kimutathatók. Ambuláns 24 órás pH-mérés csak olyan betegekben jön szóba, akikben a dysphagia gyomorégéssel (heartburn) vagy regurgitatióval is társul.

A funkcionális dysphagia keletkezésében kóros motilitás és fokozott zsigeri érzékenység egyaránt szerepet játszhat. A kóros motilitás megjelenhet párhuzamos összehúzódások és a perisztaltika kóros formáiban egyaránt. Intraoesophagealis ballontágítás során a funkcionális dysphagiában szenvedők 70%-ában jelennek meg párhuzamos összehúzódások, míg tünetmentes személyekben ilyen jelenségek nem észlelhetők. A perisztaltika kóros működése összehúzódások elmaradásában, illetve csökkent mértékű összehúzódásokban egyaránt megjelenhet. Ilyen jellegű perisztaltikus működési zavar a gastrooesophagealis refluxbetegséget kísérő nem obstruktív dysphagiában is kialakulhat. Az intraoesophagealis fokozott érzékenység szerepét mutatják azok a megfigyelések, amelyek arra utalnak, hogy a ballontágításra jelentkező kóros érzékenység és a funkcionális dysphagia között gyakori az összefüggés.

A funkcionális dysphagiában pszichés tényezők szerepét is mérlegelnünk kell. Vizsgálatok utalnak arra, hogy szorongás, depresszió és szomatizációs eltérések gyakrabban tapasztalhatók a dysphagia olyan eseteiben, amelyek háttere funkcionális, míg e tünetek organikus eredet esetében kisebb számban jelennek meg.

A funkcionális dysphagia kezelésében az első szempont a beteg megnyugtatása, a kiváltó tényezők megszüntetése, nyugodt étkezés biztosítása. Az életmód változtatására a mérsékelt fokú panaszok rendszerint megszűnnek. Szóba jöhet empirikus antirefluxkezelés is, amelyet azonban célszerű elhagyni, ha e kezelés eredménytelen, vagy kóros reflux nem mutatható ki. Számos egyéb gyógyszeres kezelési forma is mérlegelhető, így a simaizom-relaxáns, vagy antikolinerg szerek, anxiolyticumok, antidepresszánsok, amelyek eredményessége azonban az esetek döntő többségében kétséges.

Irodalom

1. Allescher H.D.: Motilitätsstörungen der Speiseröhre. In: von Riemann, F.J., Fischbach, W., Galle, R.P., Mössner, J. (hrsg.): Gastroenterologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2008, 394.

2. Fried, M., Fox, M., Schwizer, W.: Dysphagia. In: Siegenthaler’s: Differential diagnosis in internal medicine. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2007, 800.

3. Goyal, R.K.: Diseases of the Esophagus. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. McGraw-Hill, New York, 2008, 1847.

4. Katzka, D.A.: Esophageal disorders caused by medications, trauma, and infection. In: Sleisenger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Saunders, Elsevier, 2006, 937.

5. Richter, J.E.: Gastroesophageal reflux disease and its complications. In: Sleisenger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Saunders, Elsevier, 2006, 905.