Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Az emésztőrendszer endoszkópos vizsgálata

Az emésztőrendszer endoszkópos vizsgálata

Dr. Papp János

Az emésztőszervi endoszkópia széles körű alkalmazását a technikai fejlődés, elsősorban a száloptikás endoszkópok kialakítása tette lehetővé az 1960-as években. Jelentős haladás a videoendoszkópia, amely a képrögzítés, tárolás, elektronikus képfeldolgozás, képtovábbítás révén még ma sem belátható távlatokat nyitott.

A nyelőcső, a gyomor, a duodenum és a teljes vastagbél endoszkópos megtekintése ma rutin eljárás. Több évtizedes múltra tekint az összetett endoszkópos/röntgen vizsgálat, az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia is. A tükrözéshez a szövettani vizsgálat céljára szolgáló mintavétel is hozzátartozik. Az endoszkópiához olyan műtéti technika is csatlakozhat, amely során nagyobb szövetdarabot távolíthatunk el (polypectomia, mucosectomia), vérzést csillapíthatunk, szűkületeket áthidaló endoprotézist helyezhetünk el.

Az emésztőrendszer felső szakaszának endoszkópos vizsgálata

Az emésztőrendszer felső szakaszának vizsgálata a legutóbbi néhány évtizedben rendszerint előretekintő endoszkóppal történik, és a vizsgálat során a javallattól függetlenül a nyelőcső, a gyomor és a duodenumban a bulbus, kivételesen a mély duodenum áttekintése történik meg. A modern műszerekkel már nincs látótérbe nem kerülő, úgynevezett vak terület, de vannak nehezebben vizsgálható részek, amelyek csak műfogással vizsgálhatók. A felső panendoszkópia pontossága meghaladja a 90%-ot. Az utóbbi időben elterjedőben vannak az egészen vékony endoszkópok, amelyek az orron keresztül vezethetők le. Ezek a garatot kevésbé ingerlik. A felső emésztőrendszer endoszkópos vizsgálatát a nyugati országokban gyógyszeres, általános és helyi premedikációban végzik (különböző nyugtató és helyi érzéstelenítőt alkalmazva), sok országban azonban ezt nem tartják szükségesnek, és részben kényelmi, részben anyagi, továbbá biztonsági megfontolásokból csak helyi érzéstelenítést végeznek vagy esetenként azt sem.

A felső emésztőrendszer panendoszkópiája ma már a radiológiától átvette a rutinvizsgálat szerepét. A felső endoszkópia elvégzésének feltétlen javallatai a következők:

Nyelési panaszok (dysphagia, odynophagia), az emésztőrendszer felső szakaszából származó vérzés, a tápcsatorna szűkületére utaló klinikai jelek, a tápcsatorna felső szakaszában daganat gyanúja, idegentest-eltávolítás.

A nyelőcső endoszkópos vizsgálata során kétségtelenül a reflux oesophagitis a leggyakoribb kóros lelet. A rákelőző állapotnak tekintett Barrett-oesophagus kitüntetett helyet foglal el az endoszkópos leletek között. Felismerése sokszor nem egyszerű (az endoszkópia pozitív előrejelző értéke kicsi, negatív előrejelző értéke nagy), ezért számos kiegészítő eljárás alkalmazására kerül sor, közülük a különböző módszerekkel végzett endoszkópos nyálkahártyafestés a leginkább elterjedt. A nyelőcső malignus betegségei rendszerint előrehaladott formában derülnek ki, ezek endoszkópos kórisméje általában egyszerű és biztos. A korai daganatok vagy dysplasiás nyálkahártyarészletek azonban biztosan csak szövettani vizsgálattal és az endoszkópiát kiegészítő módszerrel (vitális festés, nagyító endoszkópia, autofluoreszcencia, fluoreszcencia) ismerhetők fel. A nyelőcsővisszér felismerése és kezelése fontos endoszkópos feladat (sclerotisatio, gumigyűrű leszorítás). A nyelőcső operatív endoszkópiájában a tüneti megoldást biztosító stentek, endoprotézisek behelyezése a legfontosabb módszer. A korai daganatok, súlyos dysplasia endoszkópos megoldására számos ablatív megoldás született (endoszkópos nyálkahártya-resectio, elektrokoaguláció, lézer, argon-plazma koaguláció, fagyasztás, fotodinámia) és ugyanezeket a Barrett-oesophagus ablatív kezelésére is alkalmazzák. Újabb lehetőséget jelent a gastrooesophagealis refluxbetegség endoszkópos kezelése, radiofrekvencia által előidézett és szabályozottan adagolható hőhatással, varratok behelyezésével és a lument szűkítő különböző implantátumok behelyezésével. A nyelőcső heges szűkületei (és kevésbé az achalasia) endoszkóposan kezelhetők pneumatikus tágítással. A nyelőcsőben megrekedt idegen testek endoszkóppal eltávolíthatók.

A gyomorban található leggyakoribb kóros lelet a gastritis, amelynek mértéke, típusa csak szövettannal állapítható meg. A pepticus fekély gyakorisága csökken. Endoszkópos megítélése pontos, ennek ellenére a fekély formájában jelentkező gyomordaganat miatt az ép és kóros határáról történő biopszia kötelező – a gyomorfekély gyógyulását ellenőrizve ismételten is. Az elkülönítő kórismében figyelmet érdemel az időskori óriásfekély, a daganattól történő elkülönítésben a szövettani vizsgálat segít. A gyomor rosszindulatú daganatai közül a rák a leggyakoribb. Az előrehaladott forma felismerése nem nehéz, a korai rák azonban gyakorlott vizsgáló számára is nehézséget jelenthet. A korai gyomorrák mucosectomiával sikeresen kezelhető. Pontos oldalsó és mélységi kiterjedése még a beavatkozás előtt tisztázható endoszonográfiával. Ritkább daganat a MALT-lymphoma és emésztőrendszeri stromatumor; a pontos kórisme szövettani és hisztokémiai vizsgálattól várható. A gyomor polypusai ritkábbak, mint a vastagbélé és jelentőségük sem annyira egyértelmű. A gyomorpolypusra is érvényes azonban az a szabály, hogy a pontos szövettani besorolás csak a polypus egészének vizsgálata alapján végezhető el. Különbség azonban az, hogy a leggyakoribb hyperplasmiogen polypus maga nem válik rosszindulatúvá, csupán a környezetben meglévő atrophiás gastritis jelent fokozott rák kockázatot. A gyomoradenomák ritkák, és a rosszindulatú elfajulás hajlama is csekélyebb. Külön ága az endoszkópiának a sürgősségi, vérzés miatt végzett tükrözések csoportja. A vérzés forrása, erőssége ma már több szempont alapján jól meghatározható és a többirányú tennivalók is tisztázottak. Számos endoszkópiához rendelt, kiegészítő vérzéscsillapítási módszer (sclerotisatio különböző anyagokkal, szövetragasztók, különböző hőhatást kifejtő koagulációk, mint argon-plazma koaguláció, klipek, gumigyűrű leszorítás) áll rendelkezésre. A gyomorkimenet heges szűkületei tágítással, a tumoros szűkületek pedig öntáguló stent behelyezésével kezelhetők.

A duodenum leggyakoribb endoszkóposan felismerhető betegsége a bulbus gyulladása, torzulása, amely a fekélybetegség következménye. A nyombélfekély még ma sem ritka, biopszia a fekély széléből csak atípusos esetben szükséges. A mély duodenum betegségei inkább az ERCP-hez alkalmazott oldalt tekintő eszközzel láthatók (Vater-papilla körüli diverticulum, a papilla betegségei).

A felső panendoszkópiának szövődménye alig van – természetesen minden operatív tevékenység (vérzéscsillapítás bármilyen módon, polypectomia, endoszkópos nyálkahártya-resectio) a szövődmények gyakoriságát jelentősen növeli, és minden beavatkozásnak van jellegzetes szövődménye.

A vékonybél endoszkópiája

A vékonybél endoszkópos vizsgálata a hagyományos endoszkópokkal két irányból kísérelhető meg: a száj felől, erre alkalmas, hosszabb, úgynevezett enteroszkóppal vagy a vastagbél irányából kolonoszkóppal. Az előbbi esetben a jejunum néhány kacsa, összesen mintegy 40–60 cm hosszan tekinthető át, alulról pedig a 10–20 cm hosszú ileum. Intraoperatív technikával, nyitott has mellett, kézzel vezetve, az endoszkóp a vékonybél teljes szakaszán végigvihető és a bél lumenében az endoszkópos beavatkozások el is végezhetők. Az intraoperatív endoszkópia azonban mindig kivételes helyzet. A jejunum és ileum nagyobb részének vizsgálata csak az utóbbi években vált lehetségessé az úgynevezett kapszulás endoszkópiával. Ez a műszer kis lenyelhető henger, amely magában rejti a felvételek készítésére szolgáló optikai rendszert, elektronikus egységet, az adatok telemetrikus közlésére szolgáló adót és az elektromos tápegységet. A műszer által közvetített képeket a hasfalra rögzített vevő rendszer fogadja és elemzésük később történik. A kapszulás endoszkópia nagy segítséget jelent az ismeretlen eredetű vékonybélvérzések helyének felderítésében. A kettős ballonos enteroszkópia elve az, hogy az enteroszkópon ráhúzható hüvely mozog és mindkettő végén a helyzet rögzítésére szolgáló, a bélfalhoz tapadó ballon van. A két mozgó egység hernyószerűen araszol tovább a vékonybélben, azt mintegy felfűzve magára. Ezzel a technikával az egész vékonybél megtekinthető és operatív beavatkozások (biopszia, polypectomia, vérzéscsillapítás) is végezhetők.

Az enteroszkópia feltétlen javallata az a tápcsatornai vérzés, amely a negatív eredményű felső panendoszkópia és kolonoszkópia alapján feltehetően a közti területről származik. Enteroszkópia során vékonybél-biopszia végezhető a glutén enteropathiát kísérő szöveti elváltozások bizonyítására. A coeliakia endoszkópos felismerése is lehetséges – közelítő valószínűséggel. Az enteroszkópia során felismerhető leggyakoribb vérzésforrás az angiodysplasia, ez endoszkóposan kezelhető is (ha nem a kapszulával látjuk). További kóros leleteket jelenthetnek benignus vagy malignus daganatok (esetleg polyposis szindrómák részeként), Meckel-diverticulum, Crohn-betegség okozta fekélyek, szűkületek. Polypusok enteroszkóppal eltávolíthatók. A hagyományos enteroszkópia szövődménye ritka, a kapszulás endoszkópia (megfelelő feltételek betartása esetén) biztonságos. A kettős ballonos endoszkópia szövődményeinek gyakorisága még nem mérhető jól fel.

A vastagbél endoszkópiája

A vastagbél endoszkópos vizsgálata – kiterjedése szerint – az anoszkópia, rektoszkópia, rekto-szigmoidoszkópia, kolonoszkópia. Régebben a rektoszkópia merev endoszkópokkal történt, ma már a rektoszkópiához merev eszközt csak a sebészek alkalmaznak, különleges végbélműtétekhez. A kolonoszkópia során az egész colon áttekintése célszerű, ezért a beteg nyugalmát biztosító gyógyszeres előkészülés fontosabb, mint felső endoszkópia esetén. A siker érdekében, a technika megkönnyítésére a kolonoszkóp számos módosítását dolgozták ki (változtatható merevségű endoszkóp, vékonyabb, szélesebb látószögű műszerek). Nehéz feladat a felszín szintjében elhelyezkedő lapos elváltozások értékelése, amelyhez a vitális festés és a nagyító endoszkópok alkalmazása segítséget jelent. A leggyakoribb rákelőző állapot, a polypus formájában megjelenő vastagbél-adenoma. Endoszkópos felismerése nem nehéz, a vizsgálatok érzékenysége a colorectalis neoplasiák felismerésében 90–95%.

A kolonoszkópia elvégzésének feltétlen javallatai

Véres székletürítés okának keresése, más képalkotó vizsgálatok által kimutatott neoplasia, gyulladásos bélbetegségek elsődleges kórisméje, vastagbéldaganat szűrése és gondozás.

Relatív javallat lehet a gyulladásos bélbetegségek aktivitásának, kiterjedésének tisztázása, a kórisme újraértékelése; a székelési rendellenességek vizsgálata, a vastagbél-diverticulosis és kivételesen bizonyos fertőző betegségek gyanúja is.

A kolonoszkópia során a leggyakoribb kóros lelet a diverticulosis, elsősorban a sigma területén. Ritkán derül fény ezek szövődményeire, bár enyhe gyulladásos jelenség a diverticulumok környékén nem ritka. A kolonoszkópia során gyakori lelet a polyp formájában megjelenő vastagbél-adenoma, amelynek felismerésével és eltávolításával csökkentjük a colorectalis rák kialakulásának veszélyét. Az endoszkópos polypectomia technikailag igényes eljárás, a szövődmények csökkentése érdekében kiegészítő módszerek (endoszkópos injekció, sclerotisatio, hurkok, fogók) állnak rendelkezésünkre. A lapos, sessilis laesiók (jó- és korai rosszindulatú tumorok egyaránt) mucosectomiával távolíthatók el. Előrehaladott tumorok felismerése rendszerint nem nehéz. Az endoszkópos vérzéscsillapítás szükségessége a vastagbélben sokkal ritkább, mint a felső tápcsatornában. Többnyire iatrogen vérzések (polypectomia) miatt szükséges. Újabban a vastagbél szűkületet okozó tumorait – műtétre alkalmatlan esetekben – öntáguló fémstentek beültetésével kezelik.

A kolonoszkópia szövődménye ritka, bár gyakoribb, mint a felső endoszkópiáké. A szövődmények (vérzés, átfúródás) gyakoriságát minden operatív tevékenység és esetleg az általános anaesthesia növeli.

Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia

Az epeutak és a pancreas összetett endoszkópos/radiológia vizsgálata, az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) több mint 30 éves múltra tekint vissza. Bár mind a Vater-papilla irányából, mind pedig percutan transhepaticus behatolással mód van közvetlen kolangioszkópiára – az epeutak közvetlen tükrözését csak kivételesen végzik. Az ERCP technikailag igényes, oldalt tekintő műszerrel végzett vizsgálat. A kórjelző és operatív ERCP-k aránya folyamatosan az operatív irányába mozdul el, amelynek oka a nem endoszkópos epeúti kórisme jelentős fejlődése. Az eljárás során a Vater-papilla orificiumán keresztül műszereket vezethetünk az epeutakba kontrasztanyagtöltés, a Vater-papilla és az Oddi-sphincter átmetszése, kőtörés vagy kőkihúzás, tágítás, drénezés, endoprotézis behelyezése vagy nyomásmérés céljából. Az ERCP egyszerre szolgáltat az epeutakról és a pancreasvezetékről radiológiai és a Vater-papilla környékéről endoszkópos képet.

Az ERCP egyértelmű javallatai a következők

Az epeutak köves betegsége és elfolyási akadálya bármilyen szintű (a Vater-papillától a májhilusig) és bármilyen okú (tumor vagy hegesedés, esetleg iatrogen) szűkület miatt. Az epeutak megszakadása, nyílása, sipolya – rendszerint iatrogen okból – és tisztázatlan cholestasis szindróma. Ma még a májátültetés előtt az epeúti morfológia tisztázása az eljárás része, ezt a javallatot talán a radiológiai módszerek át fogják venni.

Relatív javallat a postcholecystectomiás szindróma. A fölösleges vizsgálatok száma csekély.

A leggyakoribb kóros epeúti ERCP lelet az epeutak kisebb-nagyobbtágulata, kövesség nélkül. A tennivalókat a klinikai kép határozza meg. Gyakori az epeutak köves betegsége is, ez rendszerint operatív módszerekkel (endoszkópos sphincterotomia vagy ballonos tágítás és a kövek törése vagy törés nélküli kihúzása) megoldható. Különböző magasságban előforduló tumorok okozta elzáródás megfelelő sikerességgel és biztonsággal kezelhető az ERCP során végzett endoprotézis-beültetéssel. Ez a beavatkozás csak a sebészi megoldásra alkalmatlan esetekben indokolt, mivel palliatív módszer, és az újabb vizsgálatok fényében az sem valószínű, hogy a műtét előtti stentbeültetés a műtét esélyét javítaná. Különböző (anyaga, vastagsága, hosszúsága szerint) stenteket alkalmaznak, elzáródásuk azonban biztosra vehető és ezért, vagy gondozási program keretében cserélik, vagy elzáródás esetén haladéktalanul újabb ERCP-re kerül sor. Heges szűkület a papilla magasságában sphincterotomiával, magasabban bougie vagy ballonos tágítással kezelhető. Az epeutak megszakadása esetén tehermentesítő drén néhány hetes alkalmazása rendszerint megoldja a betegséget.

A pancreasbetegségek endoszkópos vizsgálata leggyakrabban ERCP-vel történik. A pancreasvezeték közvetlen endoszkópiája (pankreatoszkópia) ugyan létező módszer, egyelőre azonban csak kutatási szinten és valódi haszna megerősítésre vár. A pancreas ERCP-re is érvényes az, hogy a diagnosztikus és operatív beavatkozások aránya az operatív irányba mozdul el.

A pancreas ERCP fő javallatai a következők:

• Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (mind diagnosztikus, mind pedig terápiás célból). Különleges helyet foglal el a diagnosztikus vizsgálatok között a pancreasműtétek előtt végzett pankreatográfia a pancreas morfológia tisztázása céljából.

• Akut recidiváló pancreatitis okának tisztázása.

• Akut biliaris pancreatitis.

• Pancreas-pseudocysta – korábban a vizsgálat ellenjavallata volt. Ma azonban az operatív endoszkópia terjedésével javallattá vált. A csupán diagnosztikus célú vizsgálat azonban ma sem ajánlott, mivel a betegség ultrahanggal pontosan és veszélytelenül tisztázható.

• Pancreasdaganat gyanúja.

• Oddi-sphincter kóros működése (ha van nyomásmérési lehetőség).

A pankreatográfia esetén a fölösleges vizsgálatok száma az utóbbi évtizedekben jelentősen csökkent.

A leggyakoribb kóros lelet a krónikus pancreatitis, és ma különböző módokon (a szűkületek átvágása, tágítása, a kövek eltávolítása, drénezés) sok esetben a betegség endoszkóppal kezelhető is. A krónikus pancreatitis sebészi és operatív endoszkópos kezelésének összehasonlítása még nem történt meg, és ez annál is inkább nehéz, mivel mind a sebészi, mind pedig az endoszkópos módszerek megfelelő alkalmazása néhány szakember kiváltsága. Nem tisztázott teljesen a különböző eljárások javallatának sorrendje sem, például az, hogy mikor és miért sebészeti, illetve endoszkópos a beavatkozás.

Pancreasdaganatok esetén az ERCP az egyik legérzékenyebb kórjelző módszer, bár teljesítőképessége a kívánatostól vagy ideálistól elmarad.

Az ERCP szövődményekkel járhat, az erre hajlamosító tényezőket (pancreatitisre: kórelőzményben akut pancreatitis, az Oddi-sphincter kóros működése, az ERCP-vel egy időben nyomásmérés, pancreas parenchyma telődés; vérzésre: azonnali vérzés, vérzékenység) nagyrészt tisztázták. A szövődmények közül a leggyakoribb az akut pancreatitis, ritkábban előfordul vérzés és átfúródás, továbbá septicus szövődmények. Valamennyi szövődmény esélyét növelik az operatív eljárások.

Irodalom

1. Kohler, B., Benz ,A.C., Eickhoff, A., Hartmann, D., Jakobs, R., Maier, M., Riemann, F.J.: Endoskopie. In: von Riemann, F.J., Fischbach, W., Galle, R.P., Mössner, J. (hrsg.): Gastroenterologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2008, 178.

2. Soehendra, N.: Therapeutic Endoscopy, Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2005.