Ugrás a tartalomhoz

A belgyógyászat alapjai 1.

Zsolt, Tulassay (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

7. fejezet - Az emésztőrendszer betegségei

7. fejezet - Az emésztőrendszer betegségei

Tartalom

Az emésztőrendszeri betegségek általános tünetei
Kórelőzmény, fizikális vizsgálat
Hányinger (nausea), hányás (emesis)
Hasmenés és székrekedés
Fogyás (cachexia)
Sárgaság
Emésztőrendszeri vérzés
Hasi fájdalom
Az emésztőrendszer endoszkópos vizsgálata
Az emésztőrendszer felső szakaszának endoszkópos vizsgálata
A vékonybél endoszkópiája
A vastagbél endoszkópiája
Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia
A nyelőcső betegségei
A nyelőcső betegségeinek jellegzetes tünetei
Kórjelző módszerek
Szervi betegségek
Funkcionális kórképek
A gyomor és a nyombél betegségei
Anatómiai és kórélettani alapok
A gyomor és a nyombél organikus betegségei
Az emésztőrendszer felső szakaszának funkcionális betegségei. Funkcionális dyspepsia
A vékonybél betegségei
A felszívódás kórtana
A felszívódás zavara
Coeliakia
Vékonybél bakteriális túlnövekedési szindróma
Fehérjevesztő enteropathia
Rövidbél-szindróma (short bowel syndrome)
Whipple-kór
Gyulladásos bélbetegségek
Epidemiológia
Elkülönítő kórisme
Bélen kívüli (extraintestinalis) tünetek
Kezelés
Egyéb bélbetegségek
Diverticulosis
A bél motilitásának zavarai
A mesenterialis keringés zavarai
A végbél betegségei
A bélgázok kóroki szerepe
Heveny bélelzáródás
Kórélettani háttér
Klinikai tünetek
Fizikális lelet
Kezelés
Akut appendicitis
Kórélettan
Klinikai tünetek
Elkülönítő kórisme
Kezelés
A máj betegségei
A máj betegségeinek általános tünetei
Bilirubin-anyagcsere és hyperbilirubinaemia
Akut vírushepatitis
Toxikus és gyógyszer okozta hepatitis
Nem alkoholos steatohepatitis
Idült hepatitis
Idült alkoholos májbetegségek
A máj genetikai eredetű anyagcsere-betegségei
Májtátültetés
A máj keringési zavarai
Az epehólyag és az epeutak megbetegedései
Anatómiai és kórélettani háttér
Az epehólyag megbetegedései
Az epeutak betegségei
Az epeutak és az epehólyag funkcionális betegségei
A Vater-papilla betegségei
A hasnyálmirigy betegségei
Heveny hasnyálmirigy-gyulladás
Idült hasnyálmirigy-gyulladás
Autoimmun pancreatitis
Herediter pancreatitis
A hasnyálmirigy fejlődési eltérései
Az emésztőrendszer daganatai
A nyelőcső daganatai
A gyomor daganatai
Vékonybéldaganatok
Vastag- és végbéldaganatok
Májdaganatok
Hasnyálmirigy-daganatok
A hasnyálmirigy neuroendokrin daganatai
Az emésztőrendszer carcinoid daganatai
Az emésztőrendszer lymphomái

Dr Tulassay Zsolt

Az emésztőrendszeri betegségek általános tünetei

Az emésztőrendszer feladata a táplálék felvétele, továbbítása, megemésztése, a táplálék és más anyagok felszívása, és a salakanyagok kiürítése. Gátat képezve a külvilág és a szervezet belső terei között fontos szerepet tölt be a külső környezeti hatásokkal szembeni védekezésben.

Anatómiai szempontból az emésztőrendszer részei: a szájüreg (cavum oris) és tartozékai (fogak, nyelv, nyálmirigyek), a garat (pharynx), a nyelőcső (oesophagus), a gyomor (ventriculus, gastrum), a vékony- és vastagbelek (intestinum tenue, intestinum crassum), a hasnyálmirigy (pancreas) és a máj (hepar). Ezek összehangolt aktivitása teszi lehetővé az emésztőrendszer megfelelő működését.

Kórelőzmény, fizikális vizsgálat

Dr. Hunyady Béla

Kórelőzmény, az emésztőrendszeri betegségek főbb tünetei

Az emésztőrendszeri betegségben szenvedők kórelőzményében a beteg aktuális panaszait, korábbi betegségeit, műtéteit, transzfúziós múltját, fennálló társbetegségeit, a családjában előforduló betegségeket, a környezettel és foglalkozással kapcsolatos adatokat értékeljük. Tájékozódunk a beteg által rendszeresen szedett gyógyszerekről is. Bár a kórelőzmény valamennyi eleme jelentős, az aktuális panaszok alapvetően fontosak a diagnosztikus és kezelési terv kialakításában.

Tisztázandó többek között a panaszok jelentkezésének ideje (új, régi vagy visszatérő panaszok), fennállásuk időtartama (órák, napok, hetek, hónapok vagy évek), napszakonkénti változásuk (csak nappal, éjszaka és nappal egyaránt), mértékük (erős vagy enyhe, gyakori vagy ritka) és a mértékük változása (erősödő, stagnáló vagy csökkenő), a panaszok összefüggése étkezéssel, esetleg meghatározott étellel (beleértve azt is, hogy az étkezést követően mennyi idővel jelentkeznek a panaszok). A panaszok jelentkezésére vonatkozó egyéb adatok is fontosak lehetnek (pl. utazás idején vagy azt követően alakultak-e ki, gyógyszerszedéshez, vagy orvosi beavatkozáshoz köthető-e a kezdetük). Fontos tájékozódnunk arról is, hogy a beteget a jelenlegi vagy ahhoz hasonló panaszok miatt vizsgálták-e, kezelték-e korábban, és milyen eredménnyel. Különösen a funkcionális emésztőrendszeri betegségekre jellemző a panaszok rosszabbodás nélküli tartós vagy visszatérő jellege, amelyek miatt a beteg több egészségügyi intézményt is felkereshet.

Az emésztőrendszeri betegségekben gyakran előforduló tünetek a következők: hasi fájdalom, hányinger (nausea), hányás (emesis), vérhányás (haematemesis), székrekedés (obstipatio), hasmenés (diarrhoea), vérszékelés (melaena vagy haematochesia), fogyás (cachexia), sárgaság (icterus). További lehetséges panaszok emésztőrendszeri betegségekben: fáradékonyság, étvágytalanság, húsundor, gyomorégés, nehezített nyelés, nyelési fájdalom, puffadás, teltségérzés, gázosság. Egyes kórképekben a szervspecifikus tünetek mellett általános tünetek is jelentkezhetnek: gyengeség, láz, verejtékezés, zavartság, coma. Fontos szempont a tünetek jelentkezésének ideje, létrejöttük körülményei, kapcsolatuk az étkezéssel és fennállásuk tartama.

Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálat során megtekintéssel (inspectio), kopogtatással (percussio), tapintással (palpatio), hallgatózással (auscultatio) tájékozódunk az emésztőrendszeri betegségekhez tartozó kóros eltérésekről. A gasztroenterológiai (belgyógyászati) fizikális vizsgálatnak is elengedhetetlen része a tudatállapot (éberség, orientáltság) és a vitális (pulzus, vérnyomás), a szomatometriás (testtömeg, testmagasság) jellemzők mérése, továbbá a rectalis digitalis vizsgálat.

A has elváltozásait kilenc (fent a jobb és bal hypchondrium, köztük az epigastrium; középső sávban a jobb és bal lumbalis, köztük az umbilicalis tájék; alul a jobb és bal iliacalis tájék, köztük a hypogastrium), az angolszász nevezéktan szerint négy (jobb és bal felső, jobb és bal alsó kvadráns) régióban helyezzük el.

Megtekintés (inspectio). Megtekintés során megfigyeljük a bőr színét, turgorát, kóros bőrelváltozásokat keresünk. Emésztőrendszeri betegségre (is) utalhat: sápadtság (vérvesztés, vitaminhiány, emésztési/felszívódási zavar); a szomatikus adottságok és a tápláltsági állapot eltérései (kórosan alacsony termet, csonttorzulás, cachexia; elhízás és annak típusa); az ajak és a szájnyálkahártya egyes elváltozásai (vitaminhiány); a sclerán vagy a bőr egészén látható sárgaság, csillagnaevusok (máj-, epeúti betegség); erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, sipolyok (gyulladásos bélbetegség); purpurák, suffusiók, ascites, nagyvérköri oedema (emésztési/felszívódási zavar, előrehaladott májbetegség); striák (fogyás); tág hasfali vénák, caput medusae (portalis hypertensio); a hasfalon látható kidomborodások (ágyéki, hasfali, köldöksérv, hasfali, hasűri gyulladás, tumor). A hasfalon láthatók lehetnek műtéti hegek (cholecystectomia, appendectomia, haránt vagy median laparotomia), esetleg vendégnyílás (ileostoma, colostoma, sigmoidostoma).

Kopogtatás (percussio). Az emésztőrendszeri szervek kopogtatásakor a máj, a lép és a kóros hasűri képletek (tumor) nagyságát, helyzetét, ítéljük meg.

A májat hanyatt fekvő helyzetben, a medioclavicularis és az első axillaris vonalban, a tüdő felől (clavicula alatt) kezdve, bordaközben kopogtatjuk. Nagyságának megítélésekor nem az alsó határnak a bordaívhez viszonyított helyzetét, hanem az abszolút májtompulat nagyságát vesszük figyelembe (felnőttben 10–12 cm a normális; 15 cm felett kóros). A májtompulat eltűnése (a hónaljvonalban is) szabad hasűri levegőre, üreges szervek átfúródására utal. Vastagbél áthelyeződése (Chilaiditi-szindróma) esetén, a gáztartalmú vastagbél miatt a májtompulat a medioclavicularis vonalban „eltűnhet”, de a hónaljvonalban tisztán kopogtatható.

A lép kopogtatásakor a beteget félig vagy teljesen jobb oldalára fektetjük, és kis intenzitással, felületesen kopogtatunk. A lép normális határai: IX–XI. bordaköz; az első hónaljvonalat medial felé nem haladja meg.

A szabad hasűri folyadék (ascites) kopogtatását hanyatt fekvő helyzetben, a has legmagasabb pontjától kezdve radiális irányokban haladva végezzük, a folyadékra jellemző tompulat és a felette úszó gázzal kitöltött belek dobos kopogtatási hangjának összehasonlításával. Kis mennyiségű ascites kopogtatását térd-könyök helyzetben végezhetjük.

Tapintás (palpatio). Tapintással a hasfal feszességét és nyomásérzékenységét, a hasűri szervek és esetleges kóros képletek (terimék) alakját, nagyságát, felszínét, kontúrjait, tömöttségét, nyomásérzékenységét, a légzőmozgást követő vagy nem követő tulajdonságukat vizsgálhatjuk.

Felületes tapintással a körülírt (appendicitis, cholecystitis) vagy diffúz (peritonitis) hasfali izomvédekezést, a hasfal rétegei között lévő képleteket (lipoma, sérv) vizsgálhatjuk. A felületes tapintáskor diffúzan deszkakemény has hasi katasztrófa (peritonitisszel járó appendicitis, átfúródás, bélelhalás stb.) jele.

Ballotálva (ütögető tapintás) vizsgálhatjuk az ascitest és a veséket.

Hallgatózás (auscultatio). Hallgatózással a normális és kóros bélhangokat és a hasűri nagyereket vizsgáljuk. A bélmozgásokat szabad füllel (korgás) vagy fonendoszkóppal hallható hangjelenségek kísérik, percenként háromszor-hússzor. A belek bénulásakor (ileus paralyticus) bélhangok nem hallhatók; ilyenkor a hasfal ütögetésével loccsanás váltható ki. Bélelzáródáskor számban és/vagy intenzitásban fokozott hangjelenségek hallhatók (ileus mechanicus); a jelentős szűkületen áthaladó béltartalom spriccelő hangot okoz.

Hallgatózással vizsgálhatjuk az arteria coeliaca, az arteria mesenterica superior és inferior, valamint a veseartériák szűkületét.

Rectalis digitalis vizsgálat. Rectalis digitalis vizsgálattal a végbéltájék megtekintésén túl (gyulladt hám, külső aranyér, sipoly, prolapsus, kóros képlet) a végbél eredetű (belső aranyér, polypus, tumor), vagy az ott bedomborodást okozó (prostata, hüvely, méhnyak, kismedencei folyadék) képletek nagyságát, helyzetét, felszínét, fájdalmasságát vizsgáljuk. Módunk lehet székletmintát venni megtekintésre, vizsgálatokra.

Hányinger (nausea), hányás (emesis)

A hányás az emésztőrendszer tartalmának a szájon keresztül történő robbanásszerű kiürülése, amely a gyomor-bél rendszer izomzatának és/vagy a hasfali és a mellkasi izomzat összehúzódásának a következménye. A hányás során elsősorban ételmaradék és gyomortartalom távozik, azonban mechanikus vagy paralyticus ileus esetén bélsár (miserere), míg a felső tápcsatornából származó vérzés esetén vér is ürülhet (haematemesis). A hányást meg kell különböztetnünk a visszaáramlástól (regurgitatio) és a refluxtól, amelynek során a nyelőcső vagy a gyomor-nyombél tartalom kis mennyisége jut vissza az emésztőrendszer oralisabb területére. A visszaáramlást és a refluxot hányinger nem előzi meg, és nem jár a hasfali vagy a mellkasi izomzat viharos összehúzódásával.

A hányinger a hányás szükségének érzése. Szemben a hányással ekkor gyomor- vagy béltartalom nem ürül. Hányinger hányás nélkül is előfordulhat, pl. a terhesség első harmadában, uraemiában, irradiatio után, májbetegségekben, alkoholizmusban, hypercalcaemiában és gyógyszerek mellékhatásaként.

A hányinger és hányás gyakori tünet, amelyet az emésztőrendszer elsődleges kórképei mellett, többek között a központi idegrendszer és a belső fül betegségei, gyógyszerek és mérgező anyagok, metabolikus zavarok, pszichiátriai kórképek is okozhatnak (7.1. táblázat).

7.1. táblázat - 7.1. táblázat. A hányás és a hányinger okai

Emésztőrendszeri/hasi betegségek

Elsődlegesen nem hasi betegségek

Mechanikus elzáródás

Veleszületett

nyelőcső-atresia

pylorus stenosis

vékonybél-atresia

vastagbél-atresia

Gyulladások (vírusos, bakteriális, kémiai stb.)

gastroenteritis

cholecystitis

pancreatitis

hepatitis

appendicitis

peritonitis

Cardiopulmonalis ok

cardiomyopathia

szívizominfarctus

idült obstruktív tüdőbetegség

Gyógyszerek

kemoterápiás szerek

antibiotikumok

antiarrhythmiás szerek

digoxin

antidiabetikumok

oralis fogamzásgátlók

Szerzett

fekélybetegség

gastro-enterostoma szűkülete

pancreastumor

béltumor

carcinosis peritonei

arteria mesenterica superior szindróma

adhézió

leszorítás

intussusceptio

külső/belső sérv

irradiatio utáni szűkület

Crohn-betegség miatti szűkület

Motilitászavarok

funkcionális dyspepsia

gastrooesophagealis reflux

gastroparesis

intestinalis pseudoobstructio

Labyrinthus betegség

labyrinthitis

kinetosisok

daganatok

Endokrin/metabolikus zavarok

terhesség

uraemia

ketoacidosis

pajzsmirigybetegségek

mellékpajzsmirigy-betegségek

mellékvesekéreg-elégtelenség

posztoperatív hányás

Reflexes

vesekőroham

salpingitis

Központi idegrendszeri ok

migrén

daganatok

agyvérzés

agytályog

hydrocephalus

Mérgező anyagok

alkohol

gombamérgezés

egyéb mérgek

Egyéb

•májelégtelenség

Pszichiátriai kórképek

anorexia nervosa, bulimia nervosa

depresszió

pszichogén hányás

ciklikus hányás szindróma


A hányinger és hányás mechanizmusa. A hányásszabályozás központja az agytörzsben található, a pontos mechanizmus nem tisztázott. Létrejöttében a gyomor-bél rendszer, a torok és a hasi-, mellkasfali izomzat vesz részt. Mivel hányinger csak éber állapotban alakulhat ki, keletkezése agykérgi működést feltételez. Elektroenkefalográfia alapján hányinger kiváltásakor a temporofrontalis lebenyben mutatható ki aktiválódás.

Korábbi állatkísérletek alapján egyetlen körülírt központot tartottak felelősnek a hányás összehangolásáért, amely a formatio reticularis területén található. Későbbi vizsgálatok emberben azonban több agytörzsi mag szerepét igazolták: a nucleus tractus solitarius, a hátsó vagus és phrenicus magok, a légzés szabályozásában is szereplő egyes nyúltvelői magok, és a garat-, arckoponya-, nyelvmozgásokat szabályozó magok. Nem pontosan ismertek a jelátvitelért felelős neurotranszmitterek; neurokinin NK1, szerotonin és vazopresszin mediációt feltételezünk.

Szabályos körülmények között a gyomortartalmat lassú hullámok továbbítják a vékonybél felé, percenként háromszor. Hasonló lassú hullámok segítik a béltartalom haladását a duodenumban is, percenként tizenegyszer. Hányás során a lassú hullámokat retrográd összehúzódást létrehozó ismétlődő szabálytalan aktiváció váltja fel. Ez a nyombél és a gyomor tartalmának szájon át történő kiürüléséhez vezet. Hányáskor a szomatikus és a zsigeri izomzat meghatározott sorrendben aktiválódik: a hasfali izomzat összehúzódik, megnő a hasűri nyomás, a gyomortartalom a nyelőcső felé préselődik, a gyomorcardia a rekeszizom fölé csúszik, a gége fölfelé mozdul el, segítve a hányadék száj felé történő továbbítását.

A hányás kiváltása. Kellemetlen élmények, szagok az agykéreg felől indíthatnak hányást. A tengeribetegség és a belső fül betegségei a labyrinthus rendszeren keresztül, míg a gyomrot izgató anyagok és egyes hányást okozó citosztatikumok gastroduodenalis vagus reflex útján aktiválják a hányás mechanizmusát. A vékony- és vastagbél-elzáródás és a mesenterialis ischaemia nem gyomor eredetű zsigeri afferenseket aktivál. Különböző metabolikus hatások (uraemia, ketoacidosis, hypoxia), valamint hányást okozó gyógyszerek és bakteriális toxinok a nyúltvelői area postrema területén, az ún. kemoreceptor trigger zónát aktiválva váltanak ki hányást.

Neurotranszmitterek. A különböző anatómiai szerkezetekben meghatározott neurotranszmitterek szerepelnek. A labyrinthus folyamatok vestibularis kolinerg M1 muszkarin- és hisztaminerg H1 hisztaminreceptorokat, míg a gastroduodenalis vagalis afferensek szerotoninerg 5-HT3 receptorokat aktiválnak. Az area postrema területén különböző mediátorok szerepelnek, amelyek M1, H1, 5-HT3 és dopaminerg D2 dopaminreceptorokon hatnak. Ezeknek a mechanizmusoknak az ismerete teszi lehetővé a megfelelő gyógyszeres kezelést a különböző eredetű hányások esetén.

A beteg vizsgálata hányás esetén

A hányás okának tisztázásában döntő fontosságú a kórelőzmény. Fontos a hányás körülményeinek tisztázása: összefüggése az étkezéssel, az étel minőségével, gyógyszerekkel, lehetséges mérgező anyagokkal vagy egyéb körülményekkel. Ételmaradék hányása pyloruselzáródásra utal, súlyos esetben 24 óránál régebben elfogyasztott étel ürül. Epés-savas hányás zsíros étkezést követően fél-másfél órával heves hasi fájdalom kíséretében cholecystitis vagy pancreatitis tünete lehet; a fájdalom a hányást követően sem csillapodik. Bélsár hányása (miserere) ileus jele; a hányás ilyenkor rendszerint megkönnyebbülést eredményez. Jelentős mennyiségű felső emésztőrendszeri vérzés (pl. pepticus fekély, gyomorrák vagy oesophagus varix ruptura esetén) jelentősebb fájdalom nélkül friss, alvadékos vagy savhaematinos vér hányásával jár. A fejfájást vagy szédülést követően hasi fájdalom nélkül jelentkező csillapíthatatlan hányás központi idegrendszeri vagy labyrinthus-érintettségre utal. Típusos a terhesség első harmadában jelentkező hányás. A metabolikus okból kialakuló hányást általában rossz közérzet és elesettség kíséri.

Fizikális vizsgálattal először a hányás, a vérhányás következtében kialakult hypovolaemia, anaemia mértékét ítéljük meg. A jelentős térfogat és/vagy vérvesztés jeleként csökkent turgorú, sápadt (shockban verejtékes) bőrt, szapora, elnyomható pulzust, csökkent systolés vérnyomást találhatunk. (Shock észlelése azonnali vénás hozzáférés biztosítását és intravénás folyadékpótlás megkezdését teszi szükségessé!)

A fizikális vizsgálat fontos a hányás okának elkülönítésében is. Előboltosuló has, gázzal és folyadékkal telt belek ileus jelei; mechanikus ileusban élénk, paralyticus ileusban renyhe bélhangokat hallunk. Nyomásérzékenység vagy helyi izomvédekezés a jobb bordaív alatt cholecystitis jele lehet, míg az ileocoecalis tájon appendicitisre kelt gyanút. Tapintható hasi terime vagy nyirokcsomó, tumor által okozott elzáródást vet fel. A központi idegrendszer betegségeihez társuló hányást általában neurológiai tünetek kísérik: a tudatállapot romlása, papillaoedema, látótérkiesés, paresis, bénulás, fokozott mélyreflexek, kóros reflexek, agyidegi tünetek.

A hányás okának további elkülönítésére irányuló diagnosztikus lépéseket a tünetek és a fizikális vizsgálat alapján feltételezett kórisme határozza meg. A hányás/vérhányás következményei (elektrolitzavarok, sav-bázis eltérések, anaemia) legalább olyan fontosak, mint a kiváltó ok tisztázása.

Központi idegrendszeri betegség gyanújakor a neurológus szakorvos által kezdeményezett koponya-CT vagy MRI-vizsgálat lehet szükséges. Metabolikus zavar gyanúja esetén elsődlegesen tisztázandók a szénhidrát-háztartás és sav-bázis egyensúly adatai (vércukor-, vérgázvizsgálat). Feltételezett mérgezés vagy gyógyszer okozta hányás esetén toxikológiai vizsgálat szükséges.

Gasztroenterológiai szempontból fontos a gyulladásos jellemzők (leukocytosis, balra tolt vérkép, fokozott C-reaktív protein), a hasnyálmirigy-betegségre (amiláz, lipáz) és/vagy máj-epeúti érintettségre utaló eltérések (transzamináz, cholestaticus enzimek, bilirubin), valamint a vizeletvizsgálat. Fertőzéses kóreredet mellett szól a prokalcitoninszint emelkedése. A korai kórismét segítheti a natív hasi röntgenfelvétel vagy átvilágítás (ileus, átfúródás), valamint a hasi ultrahang- és CT-vizsgálat (epeúti és hasnyálmirigy-betegségek, tumorok, nőgyógyászati és urológiai megbetegedések). Haematemesis esetén sürgősségi emésztőrendszeri endoszkópia végzendő.

Potenciálisan sebészeti teendőt igénylő ok esetén a diagnosztikus lépéseket célszerűen a belgyógyász, sebész és radiológus szakorvos közösen tervezze meg. Egyes esetekben nőgyógyász, urológus, neurológus, pszichiáter, vagy más szakorvos bevonása is szükséges lehet.

A hányinger és a hányás kezelése

A hányinger és a hányás kezelése részben az elvesztett anyagok pótlásából, részben a hányást kiváltó tényezők kezeléséből áll.

Támogató kezelés. A dehydratio megszüntetésére per os folyadék adható, ha az nem vált ki további hányást. Egyes esetekben minden oralis táplálékbevitel felfüggesztendő (pl. bélelzáródás vagy átfúródás gyanúja). Pylorus- szűkület, gastroparesis, ileus, vagy heveny pancreatitis ellátásához tartozik a gyomortartalom folyamatos ürítése nasogastricus szondán keresztül. Súlyos dehydratio vagy anaemia kórházi kezelést tesz szükségessé. Ilyenkor parenteralis folyadék, elektrolitpótlás, a sav-bázis egyensúly rendezése, anaemia esetén vérátömlesztés szükséges. A tünetek javulását követően a tápláltsági állapot javítását segíti pylorusszűkület és súlyos pancreatitis esetén a nasojejunalis táplálás. Az enteralisan vagy parenteralisan bevitt folyadék mennyiségének megtervezésekor figyelembe kell vennünk az átlagos napi folyadékszükségletet, a már elveszített folyadék térfogatát és a hányás, láz miatt, vagy egyéb úton várhatóan továbbra is csökkenő térfogatot. Kritikus állapotú betegnél a centrális vénás nyomás, valamint az elektrolitok és a sav-bázis háztartás és a veseműködés ellenőrzése szükséges.

Specifikus kezelés. Fontos a kiváltó okok lehetőség szerinti kiiktatása/kezelése. A heveny gastroenteritishez társuló, rövid ideig tartó hányás többnyire gyógyszeres kezelés nélkül diétával megszűnik. Tartós hányás esetén gyógyszeres kezelés szükséges (7.2. táblázat).

7.2. táblázat - 7.2. táblázat. A hányás és a hányinger gyógyszerei

Gyógyszercsoport

Hatóanyag (gyógyszer)

Javallat

Centrálisan ható antiemetikumok

antihisztamin

dimenhydrinat

meclizin*

tengeribetegség, belsőfül-betegség miatti hányás

kolinergantagonista

scopolamin*

tengeribetegség, belsőfül-betegség miatti hányás

dopaminantagonista

droperidol

prochlorperazin*

gyógyszer, mérgezés, metabolikus ok

5-HT3 antagonista

ondansetron

granisetron

kemoterápia-radioterápia miatti, műtét utáni hányás

triciklikus antidepresszáns

amitriptylin

nortriptilin*

funkcionális betegség, depresszió miatti hányás

Prokinetikus gyógyszerek

5-HT4 agonista

cisaprid*

funkcionális dyspepsia, gastroparesis, intestinalis pseudoobstructio

5-HT4 agonista + dopaminantagonista

metoclopramid

dopaminantagonista

domperidon

motilinantagonista

erythromycin

szomatosztatinanalóg

octreotid

Speciális szerek

benzodiazepinek

diazepam

kemoterápia előtti hányinger, hányás

lorazepam

glükokortikoidok

prednisolon

kemoterápia miatti hányás

hydrocortison

methylprednisolon

cannabinoidok

tetrahydrocannabinol


* Magyarországon nincs forgalomban.

Centrálisan ható antiemetikumok. E csoportba antihisztaminok, antikolinerg szerek, dopaminantagonisták, és 5-HT3-receptor antagonisták tartoznak. Az antihisztaminok és antikolinerg szerek elsősorban a labyrinthus eredetű hányásokban hatásosak (tengeribetegség, belsőfül-betegségek). A D2 dopaminjelfogó antagonista phenothiazinok és származékaik az area postrema területén kiváltott hányás, így különböző mérgezések, gyógyszerek és metabolikus zavarok esetén jelentkező hányás csökkentésében hatékonyak. Mivel ezek a szerek a vér-agy gáton szabadon átjutnak, alkalmazásukkor pánikreakció, dystoniás reakció vagy irreverzibilis tardiv dyskinesis jelentkezhet. A D2 dopaminjelfogó antagonista domperidon szisztémás mellékhatásai enyhébbek.

Az 5-HT3 szerotoninjelfogó-antagonista ondansetron és granisetron hatékonyak a műtét utáni hányások csökkentésében. Egyéb nehezen befolyásolható esetekben is használatosak (kemoterápia utáni hányás). Funkcionális bélbetegségekhez vagy pszichiátriai kórképekhez társuló hányás esetén triciklikus antidepresszánsok és/vagy anxiolyticumok lehetnek kedvezőek.

Prokinetikus szerek. A gyomor-bél rendszer motilitására ható, a gyomorürülést segítő szerek elsősorban az emésztőrendszeri eredetű hányás csillapításában hatékonyak. A metoclopramid motilitást fokozó hatása kettős: D2 dopaminjelfogó antagonista és 5-HT4 jelfogó agonista. Kemoterápiát kísérő hányinger és hányás csillapítására gyakran iv. nagy adagok szükségesek; ilyen adagban dopaminantagonista mellékhatásai kifejezettek. A makrolid antibiotikum erythromycin perifériás motilinjelfogókon ható motilitásserkentő, amely nagy dózisban adva kedvező lehet gastroparesisben. Refrakter gastroparesisben hatékonynak találták a szomatosztatinanalóg octreotidot, amely propagációs motoros komplexeket hoz létre.

Hányáscsillapítás speciális helyzetekben. Hatékonyak a kemoterápia (különösen cisplatin) által kiváltott hányás prevenciójára az 5-HT3 jelfogó antagonisták. Kedvező lehet ezek együttes adása glükokortikoiddal. A már kialakult kemoterápia okozta hányás kezelésében hatékony a nagy dózisú metoclopramid. A kemoterápia után napokkal jelentkező késői hyperemesis kezelésére az agytörzsi magokban ható NK1 neurokininjelfogó antagonistáktól várható kedvező hatás. Tumorral összefüggő hányás eseteiben dopaminantagonisták és cannabinoidok (hazánkban nincs készítmény) mutatkoztak hatékonynak. A terhességi hyperemesis kezelésében hatékonyak ugyan az antihisztaminok és a dopaminantagonisták, a teratogenitás szempontjából azonban a B6-vitamin a legveszélytelenebb.

Hasmenés és székrekedés

A bélműködés szabályozása

A bélnyálkahártya a tápanyagok emésztése és felszívása mellett víz- és elektrolitszekréció, illetve visszaszívás révén fontos szerepet játszik a szervezet folyadékháztartásának szabályozásában, egyúttal a széklet minőségének meghatározásában. A mucosa folyamatok mellett a normális vagy kóros székletürítés függ az emésztőrendszer motoros működésétől is.

Beidegzés. A bélrendszer működése neurohumorális szabályozás alatt áll. Az egyes bélszakaszokban zajló folyamatokat belső (intrinsic) enteralis idegrendszer hangolja össze, amelynek neuronjai a bélfalban a plexus submucosusban és myentericusban helyezkednek el. Számos átvivő anyagot azonosítottak ezekben a plexusokban; amelyek részben megegyeznek az autokrin/parakrin módon ható, a nyálkahártya különböző nem idegi eredetű sejtjei által termelt mediátorokkal. A vegetatív idegrendszer extrinsic neuronok révén vesz részt a szabályozásban. A paraszimpatikus beidegzés a vékonybeleket és a colon proximalis szakaszát a nervus vagusnak az arteria mesenterica superior ágai mentén haladó rostja útján, míg a colon alsó szakaszát a sacralis paraszimpatikus idegeknek a medencei plexussal haladó rostjaival érik el. A szimpatikus rostok az arteria mesenterica superior és inferior ágaival futnak. A szimpatikus izgalom általában a sphincterek összehúzódását, az egyéb simaizmok elernyedését okozza. Az idegi elemek között zsigeri afferens elemek is találhatók, amelyek részben a központi idegrendszer felé továbbítanak jeleket, részben viscero-visceralis reflexeket aktiválnak.

Folyadékszekréció és -visszaszívás. A folyadékfogyasztás és a vékonybél-szekréció együttes napi mennyisége mintegy 9 liter, amelyből kb. 1 liter éri el a colont, és kb. napi 0,2 liter távozik a széklettel. A colon által visszaszívott folyadék mennyisége tág határok közt változhat, az átlagos napi 0,8 liter többszörösét is elérheti.

Tároló működés. Az ileocoecalis billentyű működése révén a béltartalom bolusokban jut a colonba. Így a terminális ileumból folyadék, elektrolitok és tápanyagok szívódhatnak fel. A colonban történik a víz és a nátrium visszaszívása és a széklet végleges kialakítása. A jobb colonfél áthaladási ideje (átlagosan 15 óra) lényegesen meghaladja a bal colonfél áthaladási idejét (átlagosan 3 óra). Így a hasmenésért főként a jobb colonfélben lerövidült átjutás, míg a székrekedésért főként a bal colonfél meghosszabbodott áthaladása a felelős.

A vékony- és vastagbelek motilitása. Étkezési szünetben a vékonybél motilitását a migráló motoros komplex (MMC) jellemzi. Ez a 60–90 percenként ismétlődő, kb. 4 percen át tartó propulzív összehúzódás teszi lehetővé az emészthetetlen anyagok kiürítését a colon felé. Étkezést követően ezt a periodikus mozgást szabálytalan összehúzódások váltják fel. Ez lehetővé teszi a béltartalom megfelelő keveredését. Az MMC nem folytatódik a colonban. A colonfal simaizomzatának alaptónusa fontos az összkapacitás szempontjából, és meghatározza a bélfal érzékenységét. Az alaptónuson kívül a colonra rövid időtartamú keverést végző fázisos összehúzódások és nagy amplitúdójú propulzív, a széklet továbbhaladását segítő összehúzódások a jellemzők. A fázisos keverő mozgások a béltartalom jobb keverését teszik lehetővé, gyakoriságuk az étkezéseket követő két óra során fokozódik. A propulzív mozgások napjában 3-5-ször, főként reggel jelentkeznek. Fokozódásuk hasmenést okozhat.

Székletürítés (defecatio) . A normális széklettartás (continentia) anatómiai tényezői: a rectoanalis határon hegyes szögű törést okozó puborectalis izomzat tónusa; a rectumfal körkörös simaizomzatának megerősödéséből létrejött musculus sphincter ani internus; a nervus pudendus ágai által beidegzett, akaratlagosan szabályozható harántcsíkolt izom, a musculus sphincter ani externus. Székletürítéskor a colon propulzív összehúzódása miatt megnő az intraluminalis nyomás, a puborectalis izom elernyed, a rectoanalis határon a szögtörés kiegyenesedik, a m. sphincter ani internus és externus elernyed, és a széklet távozik.

Hasmenés (diarrhoea)

A hasmenés a normálisnál gyakrabban ürített lágy vagy formálatlan széklet ürítése, a szokottnál (kb. napi 200–300 g) nagyobb összmennyiségben. A hasmenés lehet heveny (fennállásának tartama < 2 hét), állandósult (2–4 hét) vagy idült (> 4 hét). Nem minősül hasmenésnek a gyakori kis térfogatú székletürítés normális napi összmennyiségben például irritábilis bél szindrómában (ún. pseudodiarrhoea), és a széklettartási képtelenség (incontinentia fecalis). Ez utóbbiak együttes gyakorisága meghaladja a valódi idült hasmenés gyakoriságát.

A hasmenés a leggyakoribb megbetegedések közé tartozik, a Föld népességének kb. hatod részében, több mint egymilliárd emberben jelentkezik heveny hasmenés évente, amely a világon mindenütt óriási terhet ró a betegellátó-rendszerre. Halálozása még fejlett egészségügyi ellátás esetén is 3-4/100 000 lakos – rossz egészségügyi és szociális viszonyok között pedig elérheti az 1%-ot.

A hasmenés patomechanizmusa: 1. ozmotikus hatás: a táplálékkal, gyógyszerként bevitt, vagy az emésztési zavar miatt fel nem szívódó szénhidrátok ozmotikus hatásukkal folyadékot elvonva okoznak hasmenést; 2. szekréció: toxikus, hormonális vagy metabolikus okból a nyálkahártyasejtek fokozottan választanak ki vizet és elektrolitokat (idesorolható a béleltávolítás, sipoly miatti rövidbél-szindróma is, mert itt is a felszívás mértékéhez képest fokozott termelésről van szó); 3. exkréció (gyulladás): súlyos nyálkahártya-gyulladás következménye, amely általában együtt jár hypersecretióval, malabsorptióval és motilitásfokozódással is; 4. malabsorptio (steatorrhoea típus): az intraluminalis emésztés vagy a felszívódás elégtelensége miatt bakteriális hasítás útján izgató és/vagy ozmotikusan aktív termékek keletkeznek; 5. motilitászavarok: endokrin betegségekben, mérgező anyagok hatására, vagy ismeretlen okból (irritábilis bél szindróma) fokozott bélmozgás; 6. akaratlagos hasmenés: rendszerint pszichés zavarokban a beteg által mesterségesen okozott hasmenés. A hasmenések különböző mechanizmusa gyakran együttesen is megfigyelhető.

Heveny hasmenés

A heveny hasmenés több mint 90%-át fertőzés okozza, a további okok között szerepelnek gyógyszerek, toxikus ártalmak, ischaemia és egyéb okok (7.3. táblázat).

7.3. táblázat - 7.3. táblázat. A heveny hasmenés okai

Fertőzések

Vírusok: enterovírusok, hepatitisvírusok, parvovírus, orbiví-rusok, cytomegalovirus

Baktériumok: Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Clostridium, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus

Protozoonok: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica

Férgek: Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis

Gombák: Candida albicans, actinomyces, histoplasma

Toxikus okok

Bakteriális toxinok (ételmérgezés): Staphylococcus, Clostridium perfringens, Escherichia coli, Clostridium botulinum, Bacillus cereus, Clostridium difficile, Pseudomonas

Mérgek: arzén, ólom, higany, gomba, szerves foszfát

Táplálkozási okok

izgató ételek, alkohol, gyógyszerek, ételallergia, ételintolerancia, fel nem szívódó cukorpótszerek (sorbitol, mannitol)

Egyéb okok

appendicitis, diverticulitis, gyomor-bél vérzés, Schönlein–Henoch-purpura, Stevens–Johnson-szindróma, enterocolitis pseudomembranacea, ischaemiás colitis, graft versus host reakció


A fertőző ágensek toxint termelnek (preformált toxin: Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfingens; enterotoxin: Vibrio cholerae, enterotoxikus E. coli, Klebsiella pneumoniae), citotoxikusak (Clostridium difficile, haemorrhagiás E. coli), a bélfalhoz tapadnak (enteropatogén és enteroadherens E. coli, Giardia, Cryptosporidium, férgek), vagy invazívak (Rotavírus, Norwalk ágens, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Vibrio parahaemolyticus, Shigella, enteroinvazív E. coli, Entamoeba histolytica). Míg a toxint termelő, citotoxikus és enteroadherens organizmusok – elsősorban szekréció útján – vízszerű hasmenést okoznak, addig az invazív kórokozók elsősorban exkrécióval nyálkás, véres székletürítést válthatnak ki.

A fertőzéses eredetű heveny hasmenések tünetei: tenesmussal járó, visszatarthatatlan székelési inger, hasi görcsök, hányinger, hányás, vízszerűen híg széklet nyálkával, vérrel vagy ezek nélkül; általános tünetként levertség, láz, izomfájdalom.

Hajlamosító tényezők: a) Utazás. Dél-Amerikában, Afrikában és Ázsiában az enterotoxikus E. coli, a Campylobacter, a Shigella és a Salmonella, Nepálban a Cyclospora gyakori. b) Ételek. A csirkehúsban Salmonella, Campylobacter és Shigella, a hamburgerben enterohaemorrhagiás E. coli (O157:H7), a sült rizsben Bacillus cereus, a majonézes ételekben és tojásban Salmonella és Staphylococcus aureus, tengeri ételekben Vibrio törzsek, Salmonella- és hepatitis A-fertőzés okozhat heveny hasmenést. c) Immunhiány. Az elsődleges és a másodlagos immunhiányos állapotokban (pl. AIDS, immunszuppresszív kezelés) a hagyományos kórokozókon kívül Mycobacteriumok, cytomegalo-, herpes simplex- és adenovírusok, Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidiák, Blastocystis hominis okozhatnak hasmenést. d) Gyermekotthonokban és egészségügyi intézményekben rotavírus-, Shigella-, Giardia-, Cryptosporidium-fertőzések gyakoriak.

A fizikális eltérések között a mérsékelt hasi nyomásérzékenység, az élénk bélhangok, súlyos esetekben láz, a folyadékvesztés következtében csökkent turgorú bőr, elnyomható pulzus, súlyos elektrolitzavar esetén görcs, a tudatállapot romlása és/vagy szívritmuszavarok is kialakulhatnak.

A kórisme lehetőségei. Átlagos esetben a hasmenés oka a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat alapján tisztázható; ha a tünetek néhány napon belül megszűnnek, további vizsgálatokra nincsen szükség. Jelentős hasi fájdalom, hasfali izomvédekezés, súlyos általános tünetek, dehydratio, véres széklet, vagy állandósuló tünetek esetén vérkép és szérumelektrolitok vizsgálata, natív hasi felvétel, székletleoltás (baktériumtenyésztés, antibiotikum-érzékenység vizsgálata), féregpete-, parazitavizsgálat, a székletben fehérvérsejt vizsgálata (bakteriális eredet esetén növekedett, toxikus vagy vírusos hasmenésben kevés) szükséges. Ha a kórelőzményben antibiotikum szedése szerepel, a székletből Clostridium difficile toxin vizsgálata is indokolt. A hasi ultrahangvizsgálat az elkülönítő kórismében jelenthet segítséget, míg negatív székletbakteriológia és -parazitológia mellett tartós hasmenés és/vagy véres széklet esetén szigmoidoszkópia vagy kolonoszkópia javasolt.

A heveny hasmenés kezelése. Elsősorban a dehydratio megelőzése/kezelése a cél, különösen csecsemők és idősek esetében. Ez enyhe formában cukor- és elektrolittartalmú oralis folyadékbevitellel, súlyosabb esetben parenteralis pótlással lehetséges. Láz és véres széklet nélküli (nem bakteriális) hasmenés esetén loperamid adható – bakteriális hasmenésben kerülendő. Az esetek többségében nincs szükség antibiotikumra. Lázzal és véres széklettel járó dysenteriform betegség esetén ciprofloxacin (3×500 mg per os 3–5 napig), utazók hasmenésében rifaximin (20–30 mg/ttkg naponta 2–3 részletben, 3–5 napig) lehet hatásos. Giardiasis kezelésére a metronidazol az első választandó szer (3×500 mg per os 7 napig). Clostridium difficile-fertőzés kezelésére metronidazol (3×500 mg per os 14 napig) vagy vancomycin (4×125 mg per os 7–14 napig) javasolt. Nem szűnő tünetek esetén a székletbakteriológia és az antibiotikum-érzékenység vizsgálatának eredményétől függően végezzük a kezelést – de fel kell vetnünk szövődmény vagy társbetegség lehetőségét is.

Idült hasmenés

Kórisme

Kórelőzmény. Az idült hasmenés kivizsgálása időigényes és költséges feladat, laboratóriumi, radiológiai és eszközös vizsgálatok sokasága lehet szükséges. Egyes esetekben azonban a kórelőzmény támpontot nyújthat. Fontos a toxikus okok és a gyógyszerhasználat feltárása – a potenciálisan hasmenést okozó ágens megvonásával elkerülhető lehet a költséges kivizsgálás. Laza, de egyébként normális összetételű széklettel járó tartós hasmenés, hasi panaszok nélkül, jó étvágy ellenére bekövetkező fogyással hyperthyreosisra utalhat. Tejes ételek után jelentkező vízszerű hasmenés egyébként egészségesnek tűnő fiatal egyénben laktózintolerancia gyanúját kelti – laktóztolerancia teszt és/vagy empirikus laktózmegvonás és/vagy laktáz enzim tartalmú készítmény javasolt. Hegyi túra után kialakult hasmenés giardiasis lehetőségét veti fel – empirikus metronidazolkezelés mérlegelhető. Kiterjedt ileumresectio esetén empirikus cholestyraminkezelés végezhető.

Fizikális vizsgálat. Az alultápláltság jelei, a dehydratio és az anaemia fontos, de nem fajlagos jelek. A szomatometriás vizsgálatok (testtömeg, testmagasság, bőrredők) a tápláltsági állapotot jelzik. Különösen gyermekeknél fontos a szomatikus és a mentális visszamaradás jeleinek, csonttorzulások keresése. A bőrkipirulás carcinoid, míg pigmentáció Addison-kór vagy Peutz–Jeghers-szindróma jele lehet. Jellegzetes a Schönlein–Henoch-purpura bőrelváltozása. Erythema nodosum vagy pyoderma gangrenosum kísérheti a gyulladásos bélbetegségeket. Crohn-betegségben hasfali vagy perianalis sipolyok lehetnek jelen. Exophthalmust találhatunk Graves-betegségben, míg macroglossia amyloidosis jele lehet. Lymphadenopathia és/vagy lymphoedema jelentkezhet lymphoma, lymphangiectasia, Whipple-betegség vagy áttétet adó daganatok esetén. Ascites jelenléte májbetegség, hypalbuminaemia, lymphaticus elzáródás következménye lehet. Különös figyelmet érdemel a bél gázossága, a fokozott vagy renyhe bélhangok, az izomvédekezés, a nyomásérzékenység, a szervmegnagyobbodás vagy a tapintható kóros terime.

Részletes kivizsgálás. Összetett panaszok (különösen véres széklet és/vagy fogyás) vagy az empirikus kezelés sikertelensége esetén részletes kivizsgálás szükséges. A 7.4. táblázatban felsorolt lehetséges okok közül a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat alapján döntünk, hogy szív és érrendszeri, endokrin, immunológiai/allergológiai, infektológiai, vagy elsődlegesen emésztőrendszeri kivizsgálást végzünk.

7.4. táblázat - 7.4. táblázat. Az idült hasmenések okai

Gyógyszerek, toxikus okok

antacidumok

antibiotikumok

vérnyomáscsökkentők

kolinerg szerek

chinidin

citosztatikumok

hashajtók

alkoholos enteropathia

Endokrin/anyagcsere-betegségek

hyperthyreosis

Addison-kór

hypoparathyreosis

diabetes mellitus (zsigeri neuropathia)

carcinoid tumor, VIP-oma

Zollinger–Ellison-szindróma

abetalipoproteinaemia

amyloidosis

hypogammaglobulinaemia

Szisztémás betegségek, allergia

polyarteritis

szisztémás lupus erythematodes

scleroderma

amyloidosis

ételallergia

allergiás gastroenteropathia

eosinophil gastroenteritis

dermatitis herpetiformis, atopiás dermatitis

graft versus host reakció

neuromyopathiák

Szív- és érrendszeri betegségek

constrictiv pericarditis

pangásos szívelégtelenség

mesenterialis keringés zavarai

portalis keringés zavarai

Lymphaticus rendszer betegségei

intestinalis lymphangiectasia

lymphoma

a peritoneum betegségei

Idült emésztőrendszeri fertőzések

giardiasis

amoebiasis

tuberculosis

Whipple-kór

intestinalis dysbacteriosis

Műtét utáni állapotok

gastrectomia utáni állapotok (dumping-szindróma, vakbél kacs-szindróma)

bélresectio utáni állapot (rövidbél-szindróma)

postcholecystectomiás szindróma

A gyomor-bél rendszer egyéb betegségei

sipolyok (gyomor, vékonybél, vastagbél különböző részei között)

idült gastritis

hypertrophiás gastritis (Ménétrier-betegség)

coeliakia (gluténszenzitív enteropathia)

trópusi sprue

diszacharidázhiány

gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség, colitis ulcerosa) irradiatio utáni enteropathia

diverticulitis, diverticulosis

béldaganatok, polyposis szindrómák

funkcionális bélbetegségek (irritabilis bél szindróma)

Hasnyálmirigy-elégtelenség

anatómiai eltérés

tumor

resectio

idült pancreatitis

AIDS-hez társuló hasmenés

AIDS-enteropathia

Fertőzések: Cryptosporidium, amoebiasis, giardiasis, Isospora belli, herpes simplex, Cytomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, Salmonella typhi murium, Cryptococcus-fertőzések, candidiasis

Idült emésztőrendszeri fertőzések

giardiasis

amoebiasis

tuberculosis

Whipple-kór

intestinalis dysbacteriosis

Műtét utáni állapotok

gastrectomia utáni állapotok (dumping-szindróma, vakbél kacs-szindróma)

bélresectio utáni állapot (rövidbél-szindróma)

postcholecystectomiás szindróma

A gyomor-bél rendszer egyéb betegségei

sipolyok (gyomor, vékonybél, vastagbél különböző részei között)

idült gastritis

hypertrophiás gastritis (Ménétrier-betegség)

coeliakia (gluténszenzitív enteropathia)

trópusi sprue

diszacharidázhiány

gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség, colitis ulcerosa) irradiatio utáni enteropathia

diverticulitis, diverticulosis

béldaganatok, polyposis szindrómák

funkcionális bélbetegségek (irritabilis bél szindróma)

Hasnyálmirigy-elégtelenség

anatómiai eltérés

tumor

resectio

idült pancreatitis

AIDS-hez társuló hasmenés

AIDS-enteropathia

Fertőzések: Cryptosporidium, amoebiasis, giardiasis, Isospora belli, herpes simplex, Cytomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, Salmonella typhi murium, Cryptococcus-fertőzések, candidiasis

Idült emésztőrendszeri fertőzések

giardiasis

amoebiasis

tuberculosis

Whipple-kór

intestinalis dysbacteriosis

Műtét utáni állapotok

gastrectomia utáni állapotok (dumping-szindróma, vakbél kacs-szindróma)

bélresectio utáni állapot (rövidbél-szindróma)

postcholecystectomiás szindróma

A gyomor-bél rendszer egyéb betegségei

sipolyok (gyomor, vékonybél, vastagbél különböző részei között)

idült gastritis

hypertrophiás gastritis (Ménétrier-betegség)

coeliakia (gluténszenzitív enteropathia)

trópusi sprue

diszacharidázhiány

gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség, colitis ulcerosa) irradiatio utáni enteropathia

diverticulitis, diverticulosis

béldaganatok, polyposis szindrómák

funkcionális bélbetegségek (irritabilis bél szindróma)

Hasnyálmirigy-elégtelenség

anatómiai eltérés

tumor

resectio

idült pancreatitis

AIDS-hez társuló hasmenés

AIDS-enteropathia

Fertőzések: Cryptosporidium, amoebiasis, giardiasis, Isospora belli, herpes simplex, Cytomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, Salmonella typhi murium, Cryptococcus-fertőzések, candidiasis


Laboratóriumi vizsgálatok. A heveny hasmenésnél részletezett laboratóriumi és székletvizsgálatokon túl fontos a szérumalbumin, -vas, anaemia esetén a folsav- és B12-vitamin-szint, a széklet napi térfogatának (3 nap átlagolásával) és zsírtartalmának meghatározása. Nasojejunalis szonda segítségével bakteriológiai és parazitológiai vizsgálatokat végezhetünk a vékonybélbennékből. Megfelelő gyanú esetén toxikus anyagok és laxativ szerek kimutatására toxikológiai vizsgálatot kérhetünk. Gyulladásos jellemzők (vérkép, vörösvérsejt-süllyedés, C-reaktív fehérje, prokalcitonin), tumorjelzők (CEA, CA19-9 stb.), hormonmeghatározás (pajzsmirigy- és mellékpajzsmirigy-hormonok, szérum gasztrin, choleriform hasmenés esetén a vasoactiv intestinalis peptid, a plazmakortizol és a vizelet 5-hidroxi-indolecetsav) segíthetik az elkülönítést.

Radiológiai vizsgálatok. A hasi UH, Doppler-UH, natív has felvétel/átvilágítás, a nyelőcső, gyomor, vékonybél, vastagbél, epeutak, pancreas kontrasztanyagos vizsgálatai (beleértve a passzázsvizsgálatokat is), a CT, az MRI és az angiográfia egymással és egyéb vizsgálatokkal együtt elvégezve elengedhetetlenek az idült hasmenés kivizsgálásában.

Endoszkópia. Az emésztőrendszeri kórképek alapvető vizsgálati módszere, amely a felső emésztőrendszer, a terminalis ileum, a colon, speciális eszközzel a jejunum vizsgálatát teszi lehetővé. Mód van endoszkópos úton végzett ultrahangvizsgálatra, illetve az epeutak és a hasnyálmirigy radiológiai vizsgálatára is. A szövettani mintavételt is figyelembe véve (beleértve a vékonybél-biopsziát) az emésztőrendszeri eredetű idült hasmenések szinte mindegyikében szükséges az endoszkópos vizsgálat.

Nukleáris vizsgálatok. A máj és epeutak izotópos vizsgálatai, az átjutási idők vizsgálata, hasi gyulladások esetén (hasi tályog, diverticulitis, gyulladásos bélbetegség) a fehérvérsejt-szcintigráfia, emésztőrendszeri vérzésben a vörösvértest-szcintigráfia, míg carcinoid tumorokban a szomatosztatinszcintigráfia (octreoscan) emelendő ki.

Speciális vizsgálatok. Ha a fenti vizsgálatokkal az idült hasmenés oka nem állapítható meg, további vizsgálatokat végezhetünk. Pentagasztrinserkentés: a gyomorsavtermelés kvantitatív vizsgálata Zollinger–Ellison-szindróma vagy achlorhydria vizsgálatára; Schilling-próba: a B12-vitamin felszívódásának vizsgálata anaemia perniciosa gyanújakor; hetvenkét órás zsírürítés: steatorrhoea (napi 7 g-ot meghaladó zsírürítés) vizsgálata; oralis glükóz-, D-xilóz-, laktóz-, laktulózterhelés, direkt (szekretin-kolecisztokinin teszt) és indirekt (keményítőterhelés, lipiodolpróba) pancreasserkentő tesztek: az emésztési- és felszívódási zavarok különböző formáinak elkülönítésére szolgáló vizsgálatok; anorectalis manometria, barostat-vizsgálat: az anus sphincter és irritábilis bél szindróma vizsgálatára.

Az idült hasmenés kezelése

Támogató kezelés. Az idült hasmenés következményeinek kezelésekor oralis, enteralis vagy parenteralis úton megszüntetjük a dehydratiót, elektrolitzavart, anaemiát, a fehérje- és alvadási faktor hiányt, a vitamin-, vas-, kalcium-, magnézium- és egyéb nyomelemhiányt; a kalóriát pótoljuk. Gyermekekben az időben megkezdett támogató kezelés megelőzheti a szomatikus és mentális visszamaradás, a csonttorzulások kialakulását.

Specifikus kezelésen a kiváltó ok megszüntetését értjük. Ide tartozik a hasmenést okozó mérgező hatások, gyógyszerek megvonása, fertőzések antimikrobás kezelése, hormontermelő daganatok eltávolítása, az endokrin betegségek gyógyszeres vagy egyéb kezelése, valamint a háttérben álló szisztémás betegség (immunológiai, szív- és érrendszeri stb.) kezelése. Ételallergia, coeliakia, laktózintolerancia esetén kiiktatjuk a kiváltó tényezőket az étrendből. Nem resecalható gastrinomában protonpumpagátló, carcinoid tumor esetén szomatosztatinanalóg kedvező hatású. A cholestyramin epés hasmenésben, az enzimpótlás hasnyálmirigy-elégtelenségben hatásos. Kedvező lehet irritabilis bél szindróma hasmenéssel járó formájában macrogélkészítmény és az alosetron. Intestinalis dysbacteriosis kezelésében Lactobacillus- és Bifidobacterium-tartalmú probiotikus élelmiszerek és gyógyszerek kedvező hatásáról számoltak be. A gyulladásos bélbetegségek kezelésére 5-aminoszalicilsav, glükokortikoidok és más immunszuppresszívumok alkalmazhatók (beleértve a biológiai hatású immunmodulánsokat).

Tüneti kezelésként loperamid, diphenoxylat, súlyos hasmenésben codein vagy morfinszármazék használható. Ezek a szerek gyulladásos bélbetegségben kerülendők, mert toxikus megacolon kialakulását válthatják ki. Diabetes mellitushoz társuló autonóm neuropathiában a clonidin lehet hatásos.

Székrekedés (obstipatio)

A székrekedés a széklet gyakoriságának és/vagy mennyiségének idült csökkenését, a nehéz vagy nem teljes székletürítést jelenti, kemény széklettel. Valódi székrekedés esetén a csökkenő székletszám együtt jár a széklet sűrűbbé válásával. A széklet gyakorisága az egyes egyének között és adott személynél is tág határok között változhat, általában napi 2-3 és heti 2-3 között. A heti kettőnél ritkább és az átlagosan napi 50 grammnál kisebb mennyiségű székletet nevezhetjük székrekedésnek. A széklet mennyisége és a székletürítés gyakorisága függ a táplálék összetételétől, de befolyásolják pszichoszociális tényezők is. A székrekedés gyakoribb okait a 7.5. táblázat foglalja össze. A bélelzáródásból (ileus) adódó székletelakadást külön fejezetben olvashatjuk.

7.5. táblázat - 7.5. táblázat. A székrekedés okai*

Mechanizmus

Előfordulás

Idült székrekedés

Csökkent rost- és/vagy folyadékbevitel

Táplálkozási okok

Székrekedés-túlsúlyú típus

Irritabilis bél szindróma

Kalciumcsatorna-blokkolók, antidepresszánsok, opiátok, ganglionblokkolók, antikolinerg szerek, fel nem szívódó antacidok, vaskészítmények, húgyhajtók, ólommérgezés

Gyógyszerek, mérgek

Hypothyreosis, hyperparathyreosis, hypercalcaemia, diabetes mellitus, terhesség, porphyria, hypokalaemia

Endokrin/metabolikus betegség

Parkinson-betegség, scierosis multiplex, degeneratív neuropathiák, gerincvelői folyamat/sérülés, degeneratív myopathiák, progresszív szisztémás scierosis, lassú tranzit székrekedés, pseudoobstructio, megacolon (Hirsprung-betegség, Chagas-betegség)

Neuromuscularis betegség

Medencefenék folyamatok, anismus, prolapsus ani/recti, rectokele, descensus perinei

Székletürítés zavarai

Depresszió, drogfüggőség, anorexia

Pszichiátriai betegség

Inaktivitás, immobilitás, emocionális okok, színlelés

Pszichoszociális

Habituális idiopathiás székrekedés

Ismeretlen eredetű

Új keletű székrekedés

Colonelzáródás

Összenövések, gyulladásos szűkületek, tumorok, diverticulumok, impaktáció

Sphincter ani spasmus

Végbél körüli gyulladások (gyulladt aranyér, sipoly, berepedés)


* Az akut bélelzáródás (ileus) okai a 912. oldalon találhatók.

Kórisme

Kórelőzmény. Fontos a székletürítés rendszerességének, gyakoriságának, nehezítettségének, fájdalmasságának, elhúzódásának, teljességének vagy részleges jellegének, a székletürítéskor alkalmazott mechanikus vagy gyógyszeres segítség igénybevételének, a széklet állagának, esetleges nyák- vagy vértartalmának, a székrekedés időtartamának, esetleges rosszabbodásának a tisztázása.

Fizikális vizsgálatnál az általános szempontokon kívül különös jelentőségű lehet a tapintható hasi terime és a rectalis fizikális vizsgálat.

Veszélyes tünetek. Székrekedés (különösen új keletű székrekedés) esetén a vértartalmú széklet, a testtömegcsökkenés, a tapintható hasi terime, a 45 évnél idősebb életkor organikus betegség gyanúját kelti.

Részletes kivizsgálás. Az idült székrekedésben szenvedők több mint felében nincsen specifikus kezelést lehetővé tévő ok. Ezért valamennyi beteg részletes kivizsgálása indokolatlan.

A gyakoribb okok költséghatékony vizsgálatára általánosan javasolható idült székrekedés esetén a vérkép és székletvérvizsgálat (2-3 székletmintából), a hasi ultrahangvizsgálat és a pajzsmirigy-serkentő hormon vizsgálata.

Részletes emésztőrendszeri kivizsgálásra veszélyes tünetek, fokozott kockázatú egyének székrekedése, pozitív székletvér, a hasi ultrahangvizsgálaton felvetett tumorgyanú esetén van szükség. Ha ilyen körülmények nincsenek, úgy bőséges folyadékbevitel, napi 15–25 gramm növényi rost fogyasztása, főtt vagy aszalt gyümölcsök (szilva, füge), rendszeres mozgás, székletürítési gyakorlatok javasolhatók (reggeli után a beteg nyugodt körülmények között, erőlködés nélkül 15–20 percig próbálkozik székletürítéssel). A láthatóan szorongó, depressziós, vagy más pszichiátriai tünetekkel jelentkező betegek esetében hasznos lehet pszichológus segítsége is. Ha ezek nem vezetnek eredményre, a széklet mennyiségét növelő vagy ozmotikus hashajtó, glicerines kúp javasolható. A serkentő hashajtók rendszeres használata kerülendő, mert hozzászokást okoznak. Ha mindezek hatástalanok, akkor részletes kivizsgálás javasolt.

A radiológiai, nukleáris, endoszkópos és motilitási vizsgálómódszerek megegyeznek a hasmenés kivizsgálásánál leírtakkal. Az első választandó vizsgálat lehet a szigmoidoszkópia vagy a kolonográfia (irrigoszkópia), de a legmegbízhatóbb vizsgálat a kolonoszkópia. Ezek negativitása esetén további statikus radiológiai vizsgálatok (UH, CT), radiológiai, radioizotópos, vagy kilégzésen (13C, hidrogén) alapuló átfutási idő-vizsgálatok, székletürítési vizsgálat (defaecographia), anorectalis manometria végzése javasolt. Neuromuscularis betegségek elektromiográfiával és szövettani vizsgálatokkal ismerhetők fel.

Kezelés

Általános szempontok. A kezelés a székrekedés okától függ. Az elzáródás vagy szűkület lehetőség szerint műtéttel kezelendő; nagy műtéti kockázatú betegeknél inoperábilis tumor vagy benignus szűkület esetén endoszkópos tágítás vagy stentelés mérlegelhető.

A gyógyszer/mérgező anyag miatti, a táplálkozási, immunológiai, endokrin, metabolikus, pszichiátriai vagy pszichoszociális eredetű székrekedés a kiváltó ok megszüntetésével/kezelésével rendezhető. Utóbbiaknál, valamint irritabilis bél szindrómában a motilitást befolyásoló szerek mellett fontos a pszichés kezelés is (anxiolyticumok, triciklikus antidepresszánsok, biofeedback, esetleg hipnoterápia).

A medencefenék betegségeihez társuló székletürítési zavarokban – a nyilvánvaló anatómiai rendellenességek megszüntetésének kivételével – a korábban javasolt műtétek funkcionális eredménye kétséges. Ilyen esetekben is hasznos lehet a pszichoterápia.

Kihívást jelent a diétás és életmódbeli változtatások és pszichoterápia ellenére nem javuló habituális, valamint a neuromuscularis betegségekhez társuló lassú áthaladással járó székrekedés kezelése. Habituális székrekedés esetén nehézséget jelenthet a beteg meggyőzése a panasz benignus természetéről. A neuromuscularis eredetű székrekedés többnyire előrehaladó, az életminőséget, esetenként az életkilátásokat meghatározó betegség. Tüneti kezelésként motilitásfokozó (prokinetikus) szert és hashajtót javasolhatunk.

Prokinetikus szerek. A metoclopramid és domperidon az esetek kis részében segítenek.

A székletmennyiséget növelő szerek: korpatartalmú készítmények, élelmiszerek; a psyllum hydrophilicum mucilloid Magyarországon nincs forgalomban.

Ozmotikus hashajtók: legelterjedtebb a lactulose; magnesium-hydroxidatum, magnesium-oxidatum, magnesium-sulphatum, natrium-phosphatum, methylcellulose, polyethylen glycol (valamennyi per os magisztrális készítményként).

Izgató hatású és serkentő hashajtók: phenolphtalein (Phenolphtaleinum tabl., kombinált készítmények); glicerin (glicerines végbélkúp); sennae folii pulvis (Bolus laxans tabl.), sennozid; a bisacodyl.

A székletet sikamlóssá tévő szerek (ásványi olajok): paraffinum liquidum (magisztrális készítményként beöntéshez vagy per os).

Beöntések: fiziológiás sóoldat, langyos csapvíz, szappanos beöntés, sós beöntés, olajos beöntés (paraffinum liquidum); a rectum tisztítására használhatók, rendszeres használatuk kerülendő.

Béltisztító oldatok: izgató/serkentő hashajtók vagy hashajtó sók (Fleet Phospho-soda oldat, magisztrális béltisztító készítmények); operatív beavatkozások, vizsgálatok előtt használatosak, rendszeres használatuk kerülendő.

Műtéti kezelés akkor jön szóba, ha a felsorolt lehetőségek több hónapos együttes alkalmazása ellenére is igazolhatóan lassú áthaladással járó székrekedés áll fenn. A javasolható műtéti megoldás a colectomia ileorectalis anastomosissal.

Fogyás (cachexia)

A táplálékfelvételt és az anyagcsere folyamatokat idegi és hormonális hatások szabályozzák, amelyek központjában a hypothalamusban lévő jóllakottsági központ áll. A táplálékfelvételt ezenkívül a látvány és a szaginger, az ízhatás, genetikus és pszichoszociális tényezők is befolyásolják.

A hypothalamicus központban a kortikotropin felszabadító hormon (CRH), az alfa-melanocyta serkentő hormon (alfa-MSH), valamint egy kokain- és amfetaminfüggő faktor (CART) csökkenti a táplálékfelvételt (anorexia). Epinephrin és norepinephrin hatására csökken az étvágy és fokozódik az anyagcsere. Egyes emésztőrendszeri peptidek (glukagon, szomatosztatin, kolecisztokinin) a n. vaguson keresztül fejtik ki hatásukat. A zsírszövetből származó leptin is a hypothalamus útján csökkenti a táplálékfelvételt és növeli az energiafelhasználást. A zsírtömeg csökkenésekor, leptin hiányában fokozódik az étvágy, gátlódik a thyreotropin felszabadító hormon (TRH) és a gonadotropin felszabadító hormon (GnRH). Tumor, idült gyulladás, fertőzések, AIDS, szívelégtelenség kapcsán citokinek, így a tumornecrosis faktor alfa (TNF-alfa), interleukinek (IL-1 és IL-6), a gamma-interferon (IFN-gamma), és a leukaemiás gátló faktor (LIF) járulnak hozzá a testtömeg csökkenéséhez.

Fogyásnak nevezzük a testtömeg legalább 5%-os akaratlan csökkenését 6–12 hónap alatt. Testtömeg-csökkenést okozhat a zsír- és izomszövet mennyiségének csökkenése és a folyadékvesztés. Zsír- és izomszövet veszítéséhez vezet az, ha az anyagcsere-folyamatokban felhasznált energia meghaladja a táplálék hasznosításából származó bevitelt. Ez csökkent táplálékfelvételkor (anorexia), malabsorptio miatt, fokozott kalórialeadáskor és megnövekedett metabolikus igény esetén egyaránt történhet. Általában 1 kg testtömegvesztésnek 7700 kcal energiahiány felel meg. Egy liter folyadék elveszítése is 1 kg testtömegcsökkenéssel jár. A zsír- és izomtömeg csökkenése oedema vagy ascites párhuzamos felgyülemlése miatt rejtve maradhat. Emésztőrendszeri okokon kívül számos szisztémás betegség okozhat fogyást, beleértve a rosszindulatú betegségeket is (7.6. táblázat).

7.6. táblázat - 7.6. táblázat. A fogyás okai

Rosszindulatú daganatok

Endokrin és metabolikus betegség

hyperthyreosis, diabetes mellitus, pheochromocytoma, hypopituitarismus, mellékvesekéreg-elégtelenség

Emésztőrendszeri okok

szájüregi/fogászati betegségek, bélelzáródás, malabsorptio, tartós hányás vagy hasmenés mesenterialis keringés zavarai idült májbetegségek

Vérképzőszervek betegségei

anaemiák, lymphomák, myeloproliferativ betegségek

Szívbetegségek

ischaemiás szívbetegség, idült szívelégtelenség

Légzőszervi betegségek

emphysema pulmonum, obstructiv tüdőbetegségek

Veseelégtelenség

Idült fertőzések

HIV, tuberculosis, parazitafertőzések, endocarditis

Életkorfüggő okok

életkorfüggő anyagcsere-változások, szaglás/ízlelés romlása, mentális és pszichés zavarok, szociális változások

Gyógyszerek

antibiotikumok, digitalis, amphetaminszármazékok, nem szteroid gyulladáscsökkentők, szerotoninfelvételt gátlók, metformin, levodopa, ACE-gátlók stb.

Neurológiai okok

Parkinson-betegség, stroke, dementia, degeneratív idegrendszeri betegségek

Neuromuscularis betegségek

Szisztémás kötőszöveti betegségek

Szociális tényezők

elszigeteltség, anyagi nehézségek éhezés

Pszichiátriai okok

depresszió, szorongás, hysteria, gyász, alkoholizmus, anorexia nervosa, bulimia

Túlzott fizikai megerőltetés

Ismeretlen eredetű


A testtömegcsökkenés megítélésekor fontos a kórelőzmény pontos ismerete. A fogyásról panaszkodó betegek egy részében (egyes adatok szerint csaknem felében) a testtömeg mérése nem igazol fogyást. Fontos a testtömegcsökkenés időtartama.

Fiatalkori fogyás oka gyakran hyperthyreosis, diabetes mellitus, gyulladásos bélbetegség, pszichés zavar, vagy idült fertőzés (HIV). Idősekben a rosszindulatú betegségeken kívül gyakori ok a depresszió és az elszigeteltség.

Diabetes mellitusra utalhat a szájszárazság, a száraz bőr, a polyuria. Jó étvágy ellenére észlelt fogyás, lágy széklet, palpitatio utalhat hyperthyreosisra, de a fogyás kizárólagos tünet is lehet. Nehézlégzés, mellkasi panasz, alszárvizenyő tüdőbetegség vagy szívbetegség jelei lehetnek. A neurológiai, a pszichiátriai és a szociális okok többnyire szintén kideríthetők. HIV gyanúját a kockázati tényezők vetik fel. Az emésztőrendszeri betegségekhez társuló fogyás étvágytalansággal, nyelési nehézséggel (dysphagia), hányingerrel, hányással, hasmenéssel, megváltozott székelési renddel és/vagy konzisztenciával, véres/nyálkás széklettel, hasi fájdalommal járhat.

A fizikális vizsgálat során a szomatikus paramétereken, a vitális jeleken és a neurológiai kórjeleken kívül különös gondot fordítunk a szájüreg, a fogak, a sclera (sárgaság), a pajzsmirigy (göb, megnagyobbodás), a nyirokcsomó-régiók (lymphadenopathia), az emlők, a mellkasi szervek, a has (szervmegnagyobbodás, tapintható terime, műtéti heg) vizsgálatára, a rectalis digitalis vizsgálatra, valamint nőkben a kismedencei szervek, férfiakban a prostata vizsgálatára.

Az első kórjelző vizsgálatokközé tartozik a vérkép-, süllyedés-, vércukor-, vizeletvizsgálat, az elektrolitok, a máj- és a veseműködés vizsgálata, a székletben vér, féregpete, parazita vizsgálata, a TSH és a mellkasi röntgenvizsgálat. Veszélyeztetetteknél HIV-antitest vizsgálatot végzünk. Elvégezzük az életkor és nem szerinti rákszűrő vizsgálatokat (nőknél mammográfia, hüvelycitológia, nőgyógyászati vizsgálat; férfiaknál PSA, urológiai vizsgálat). Ha ezek nem adnak magyarázatot a fogyásra, tuberkulintesztet, további laboratóriumi vizsgálatokat (antinukleáris faktor, szérumfehérje elektroforézis, immunglobulinok), endokrinológiai vizsgálatokat, és a Székrekedés című fejezetben leírt, részletes emésztőrendszeri kivizsgálást végzünk. Ha mindezek után sem jutunk kórisméhez, a beteget diétás tanácsokkal látjuk el, és állapotát követjük.

Kezelés. A fogyásnak nincs specifikus kezelése, a kiváltó ok kezelendő. Ha a fogyás oka nem állapítható meg, a betegnek olyan diétás tanácsot adjunk, amely mellett a megfelelő energia-, fehérje- és vitaminbevitel biztosított. Fontos a pszichés vezetés. Multivitaminok, étvágyjavítók, cyproheptadin, triciklikus antidepresszánsok javasolhatók. Súlyos cachexia esetén az antineoplasticus hatású progesteronok közé tartozó megestrol, a HIV miatti fogyáskor az antiemetikus hatású cannabinoid dronabinol mutatkozott hatékonynak (hazánkban nincs forgalomban).

Sárgaság

Dr. Szalay Ferenc

A hyperbilirubinaemia és a generalizált bilirubinfelhalmozódás miatti sárga bőrelszíneződést nevezzük icterusnak. Ez elkülönítendő más pigment (pl. karotin, urokróm, pikrinsavas sók) által okozott elszíneződéstől. A túlzott mértékű sárgarépa, sütőtök, narancs fogyasztása is okozhat sárga színt, de ez a pseudoicterus könnyen elkülöníthető, mert a sclera fehér, a szérum bilirubin szintje normális.

Az epefesték fokozott affinitással kötődik a kollagén- és elasztindús szövetekhez, ezért hamar láthatóvá válik a sclerán, a nyálkahártyán, majd a bőrön. A subicterus enyhe fokú sárgaságot jelent, többnyire csak a sclerán látható.

A sárga szín különböző árnyalatai figyelhetők meg. A flavin icterus citromsárga tónusú, ami haemolyis gyanúját keltheti. A rubin icterus vörhenyes árnyalatú, akut hepatitisben fordul elő. A verdin icterus zöldes árnyalatú, hosszan tartó epeúti elzáródásra utal, az icterus melas szürkés-barnás sötét tónusú, hosszú ideje tartó, többnyire tumoros elzáródásra jellemző. Ezek a színárnyalatok csak tájékoztató jellegűek, és a pontos ok csak részletes vizsgálatokkal igazolható. A bilirubin-anyagcsere zavarairól részletesen a 921. oldalon olvashatunk.

Osztályozás

A bilirubinanyagcsere-zavar anatómiai helye szerint az icterus lehet

• praehepaticus vagy haemolyticus,

• hepaticus vagy parenchymás,

• posthepaticus vagy elzáródásos.

Gyakorlati szempontból fontos kémiai-laboratóriumi megkülönböztetés az, hogy túlnyomóan nem konjugált (indirekt) vagy túlnyomóan konjugált (direkt) hyperbilirubinaemiáról van-e szó. Megállapodás szerint az előbbi eset áll fenn, ha a teljes szérumbilirubin 80–85%-a konjugálatlan. Döntően konjugált a hyperbilirubinaemia, ha a bilirubinnak több mint a fele konjugált.

A bilirubinanyagcsere zavarának típusa szerint négy lehetőség van: 1. fokozott képzés, 2. csökkent felvétel a májban, 3. csökkent konjugáció, 4. a konjugált bilirubin kiválasztásának csökkenése intra- vagy extrahepaticus okok miatt.

A sárgaságnak egy adott betegben több oka és mechanizmusa lehet. Különösen fontos az extrahepaticus epeúti elzáródás kimutatása, mert annak időben történő megoldásával a máj további károsodása, a másodlagos biliaris cirrhosis megelőzhető.

A sárga beteg vizsgálata

A sárgaságot mesterséges világításnál nehezebb észrevenni, mint természetes vagy nátriumfényben. Ha a klinikai vagy laboratóriumi jelek alapján felismertük a sárgaságot, fontos megállapítanunk, hogy elsősorban konjugálatlan vagy elsősorban konjugált-e a hyperbilirubinaemia. Ez legegyszerűbben a vizelet bilirubintartalmával állapítható meg (7.7. táblázat). Ha a sárga beteg vizeletében nincs bilirubin, akkor az indirekt hyperbilirubinaemiára utal. Ilyen esetben a reticulocytosis, az anaemia, a csökkent haptoglobin haemolysist bizonyít, ezek hiánya konjugációs zavarra (Gilbert-szindróma) utal. Ha a vizeletben bilirubin mutatható ki, akkor az konjugált, direkt hyperbilirubinaemiát jelez, mivel ez a molekula már vízoldékony és a vizelettel kiválasztódik. A vizelet ilyenkor sötétbarna, a széklet hypocholiás vagy acholiás.

7.7. táblázat - 7.7. táblázat. A sárgaság típusa a bilirubin-anyagcsere zavarának helye szerint

Nem konjugált (elsősorban indirekt) hyperbilirubinaemia

Praehepaticus

•Fokozott bilirubinképzés (haemolysis, haematoma, infarctus).

A máj bilirubinfeldolgozó képességét meghaladja a fokozott képzésből származó kínálat.

Normálisan festenyzett széklet, a vizeletben fokozott urobilinogén és bilirubin hiánya, reticulocytosis haemolysisre utal.

Nagyobb haematoma, nagy kiterjedésű szöveti elhalás is okozhatja.

Hepaticus

Csökkent bilirubinfelvétel (a Gilbert-szindróma egyik összetevője, posthepatitises hyperbilirubinaemia, gyógyszerreakció).

Csökkent bilirubinkonjugáció. Lényege a csökkent UDP-glukuronil transzferáz enzim aktivitása.

Gilbert-szindróma. A nem haemolyticus, krónikus, indirekt hyperbilirubinaemiák leggyakoribb oka. A lakosság 2–7%-át érinti. Veleszületett eltérés, de általában csak 15–20 éves korban jelenik meg. Éhezési és enzimindukciós próbák segítik a kórismét. Kezelést nem igényel.

Crigler-Najjar-szindróma. Az I. típusban szenvedő gyermekek az első életévben meghalnak, a II. típusban szenvedők megérik a felnőttkort.

Konjugált (elsősorban direkt) hyperbilirubinaemia

Hepaticus

•A konjugált bilirubin kiválasztása zavart.

Dubin–Johnson-szindróma: a cholestasis egyéb jellemző tünetei (pruritus) hiányoznak, a szérum alkalikus foszfatáz aktivitása normális, a kórjóslat kitűnő.

Rotor szindróma: hasonlít a Dubin–Johson-szindrómához, de a májban nincs pigmentlerakódás. Igen ritka, tennivalót nem igényel.

Az epeúti epithel károsodása – pl. hepatitisben, cirrhosis esetén.

Intrahepaticus cholestasis – pl. vírushepatitis, alkoholos hepatitis, gyógyszerek, primer biliaris cirrhosis.

Hepatocellularis károsodás vagy intrahepaticus cholestasis különböző okokból: pl. vírushepatitis, Spirochaeta-fertőzés, mononucleosis infectiosa, cholangitis, sarcoidosis, lymphoma, gyógyszerek, ipari toxinok.

Posthepaticus

•Elzáródásos vagy mechanikus icterus

Epekő, epeút-atresia, tumor, szűkület, sclerotizáló cholangitis, choledochus cysta, féreg (Ascaris), epeúti összenyomódás, pancreatitis, pancreastumor.


A kórelőzmény egyik fontos kérdése tehát az, hogy milyen színű a vizelet és a széklet. A szérum vizsgálatával a hyperbilirubinaemia mértéke és milyensége pontosan meghatározható. A máj- és epeúti betegségekhez társuló sárgaság esetén nemcsak a bilirubin, hanem más, az epével normálisan kiválasztásra kerülő anyagok is, mint például epesavak, koleszterin és más lipidek is felhalmozódnak és okozhatnak működési zavart és klinikai tüneteket.

A sárgaság elkülönítő kórisméje

A hyperbilirubinaemia típusának meghatározása önmagában még nem elegendő a sárgaság okának megállapításához. A cél a minél gyorsabb, pontosabb és ökonomikus bajmegállapítás. A gondosan felvett kórelőzmény alapján sokszor valószínűsíthető a kórisme (7.8. táblázat). A laboratóriumi vizsgálatok segítenek annak megállapításában, hogy a májparenchyma károsodása vagy anatómiai akadály okozza-e a cholestasist. A növekedett necroenzimértékek (GOT,GPT) parenchymakárosodásra, az ALP és GGT emelkedése cholestasisra, a vírusjelzők hepatitisre, az autoantitestek (ANA, AMA, SMA, ANCA) autoimmun májbetegségre, a tumorjelzők (AFP, CA19-9) malignus betegségre utalnak. A cholestasis oka intra- vagy extrahepaticus is lehet. A képalkotó vizsgálatok sorában első helyen az ultrahang áll, amely nemcsak az epeelfolyási akadály közvetett jeleit, az epeúti tágulatot, hanem az okot is (pl. epekő, tumor, pancreasdaganat) megmutatja. További segítséget nyújt a CT, az MRI, és ezeknek modern változatai, a kolangio-CT, kolangio-MRI, amelyek révén endoszkópos eszköz nélkül is ábrázolhatjuk az epeutakat. Az endoszkópos retrográd kolangiográfia (ERCP) előnye az, hogy sok esetben az epeelfolyási akadály megszüntetését is lehetővé teszi. Tisztázatlan eredetű sárgaság esetén indokolt a májbiopszia. Sárgaság miatt diagnosztikus laparotomiára ma már többnyire nincs szükség.

7.8. táblázat - 7.8. táblázat. A fontosabb kórelőzményi adatok jelentősége a sárgaság okának megállapításában

Kórelőzmény

Valószínű kórisme

Sötét vizelet, acholiás széklet

posthepaticus vagy hepatocellularis icterus

Életkor: fiatal

vírushepatitis, Gilbert-szindróma, drog

idős

malignoma

Családban icterus

familiáris hyperbilirubinaemia haemolyticus betegség

Láz

cholangitis, hepatitis

Fogyás

pancreasdaganat

Fájdalom (kólika)

choledocholithiasis

Bőrviszketés

primer biliaris cirrhosis, cholestasis

Gyógyszerszedés

gyógyszer okozta cholestasis

Alkoholabúzus

alkoholos májbetegség

Kapcsolat sárga beteggel

hepatitis A, E

Transzfúzió, homoszexualitás

hepatitis B, C, D, TTV

Crohn-betegség, colitis ulcerosa

primer scierotizáló cholangitis

Külföldi utazás

parazitafertőzés, hepatitis A és E


TTV = transzfúzióval átvitt vírus.

Kezelés

Mivel a sárgaság csak tünet, mindig a kiváltó ok megszüntetésére kell törekednünk. Különösen fontos az elzáródásos sárgaság minél hamarabbi megszüntetése, a másodlagos elváltozások megelőzése céljából. Gilbert-szindróma esetén még tüneti kezelés sem szükséges.

Emésztőrendszeri vérzés

Dr. Rácz István

Az emésztőrendszeri (GI) vérzésnek öt különböző klinikai megnyilvánulási formája különíthető el. Haematemesis esetén a beteg friss vért hány, vagy a hányadéka emésztett vért tartalmaz, sokszor „kávéalj”-szerű. A melaena szurokfekete, emésztett, bűzös székürítést jelent. Haematochesia kapcsán a rectumból élénkpiros vagy málnazselére hasonlító vér ürül. Az occult GI vérzés (GIV) rejtett formájú, a vérzésre csupán a speciális székletvizsgálat, a guaiacteszt pozitivitása utal. Végül előfordulhat olyan heveny GI vérzés is, amelynek kezdetén a vér ürítése nélkül csupán a szédülés, a syncope, az anginás mellkasi fájdalom vagy a dyspnoe jelzik a vérvesztést és a fokozódó anaemiát.

Ha a haematemesis, a melaena vagy a haematochesia formájában megjelenő GI vérzés a keringés megingásának tüneteivel társul, akkor jelentős emésztőrendszeri vérzésről beszélünk.

A hevenyen fellépő jelentős GI vérzés életveszélyes állapot, a betegek mielőbbi fekvőbeteg-intézeti ellátást igényelnek.

Vérzésforrások az emésztő-rendszerben

Vérzés az emésztőrendszer felső részéből

A heveny tünetekkel járó és kórházi kezelést is igénylő GI vérzés éves incidenciája kb. 0,1%, a kórkép átlagos halálozása napjainkban is 5–10%. A halálozás az idősebb életkorban gyakoribb. Az elvérzés a halálozásnak csak ritkán közvetlen oka, legtöbbször a társbetegségek gyors romlása vezet a betegek halálához.

A felső GI rendszerből származó vérzés (FGIV) kb. 50%-ban pepticus fekélyből ered, 5–15%-ban a vérzés oka Mallory–Weiss-szindróma. Az oesophagealis vagy subcardialis varix eredetű vérzések kb. 15–30%-ban fordulnak elő, míg a haemorrhagiás vagy más néven erozív gastropathiákból, erozív oesophagitisből, daganatokból és egyéb ritkább elváltozásokból induló vérzések az esetek kb. 15–20%-át teszik ki összesen.

Pepticus fekély

Heveny vérzés nyombélfekélyből és gyomorfekélyből egyaránt származhat. A nyombélfekélyből vérzők többségében melaena, a gyomorfekélyből vérzők nagyobb részében inkább a haematemesis a vérzést elsőként jelző klinikai tünet. A fekélyvérzés súlyosságát és a kórkép kórjóslatát befolyásoló tényezők közül a hemodinamikai bizonytalanság, a transzfundált vér mennyisége, a hányadék és a széklet friss vér tartalma, az idős életkor és a társbetegségek száma a legfontosabbak a vérző fekély endoszkópos képe mellett.

Az aktívan vérző fekélyek és az endoszkópia során már nem vérző, de ércsonkos alapú fekélyek endoszkópos vérzéscsillapító beavatkozást igényelnek (7.1 ábra). Az endoszkópos beavatkozások ellenére is aktívan vérző fekélyek és az ércsonkkal járó fekélyek vérzése kb. 20%-ban folyamatos vagy az elsődleges hemosztázis elérése után ismét fellép, és sürgős műtétet tesz szükségessé (7.9 táblázat).

7.9. táblázat - 7.9. táblázat. A gyomor- és nyombélfekélyek vérzésének osztályozása (Forrest szerint)

Osztály

A vérzés jellege

I.a

spriccelő

I.b

folyamatosan csordogáló

I.c

szivárgás a fekély széléből

II.a

látható ércsonk (vérröggel vagy anélkül)

II.b

thrombussal fedett, nem vérző fekély

II.c

fekély, savhematinos beivódással

III.

fekély, fibrines, tiszta alappal


7.1. ábra. Aktívan vérző gyomorfekély (Forrest I.b osztály) endoszkópos képe

A gastroduodenalis fekélyvérzés kb. 30%-ban ismétlődhet az első vérzést követő 1-2 évben, elsősorban a Helicobacter pylori (H. pylori) -pozitív és az NSAID készítményeket szedő betegekben. A H. pylori eradikációja után az újabb vérzés kockázata jelentősen csökken (< 5%). A fekélyvérzés után az NSAID szerek lehetőség szerinti elhagyása javasolt, vagy ha ez nem lehetséges, akkor az egyidejű megelőző protonpumpagátló-kezelés is jelentősen csökkenti a vérzés ismétlődésének kockázatát.

Mallory–Weiss-szindróma

A kórképben ismételt hányás vagy erős öklendezés után jelentkezik a haematemesis, zömében alkoholistákban. A vérzés a gastrooesophagealis junctio nyálhahártyájának repedéséből ered és az esetek 80–90%-ában spontán megszűnik. Az aktívan és folyamatosan vérző esetek endoszkópos vérzéscsillapítást igényelnek.

Nyelőcső- és gyomorvaricositas

A vena portae nyomásának fokozódása következtében a nyelőcsőben, és ritkábban subcardialisan varixtágulatok alakulnak ki. A varixok megrepedéséből származó, rendszerint haematemesissel és melaenával járó jelentős vérzés nagy halálozású (10–20%) kórkép. A varicositasból származó vérzés legtöbbször májcirrhosisban szenvedő betegekben jelentkezik (7.2. ábra).

7.2. ábra. Subcardialis varixtágulat a gyomorfornixban

Haemorrhagiás gastropathia („erozív gastritis”)

A haemorrhagiás és erozív gastropathiában endoszkópiával a nyálkahártya subepithelialis vérzései és a szivárgóan vérző, kiterjedt elhelyezkedésű, pontszerű eróziók észlelhetők. Ezek az elváltozások ritkán okoznak jelentős vérzést, többnyire NSAID-t szedő betegekben és alkoholistákban észlelhetők. Külön entitás a gyomornyálkahártya stressz okozta károsodása (régebbi nevén „stresszfekély”), amely főleg súlyos trauma, nagyobb műtétek, égési sérülés, koponyaűri trauma és vérzés, vagy egyéb intenzív kezelést és tartós lélegeztetést igénylő kórképekben alakulhat ki. Valódi fekély a gyomorban ritkán fejlődik ki, a súlyos vérzés a nyálkahártya mikrokeringésének károsodására és a mucosalis pH csökkenésére vezethető vissza. A kórkép halálozása a vérzések fellépte esetén több mint 50%, elsősorban az alapbetegség súlyossága miatt. A gyomormucosa stressz okozta károsodásának és a vérzés megelőzésére az időben adott parenteralis savszekréció-gátlók és a sucralfatkezelés látszik eredményesnek.

Az emésztőrendszeri vérzés ritkább okai

Vérző eróziók a duodenumban is képződhetnek („erozív duodenitis”), elsősorban NSAID- vagy acetilsalicylsav-kezelés során. Az arterioenteralis sipolyok és a gyomor daganatai rendszerint jelentős vérzést okoznak. Az éreltérések, így a herediter haemorrhagiás teleangiectasiák (Osler–Weber–Rendu-kór) és a gyomor-antrum ér tágulatai („görögdinnye-gyomor”) visszatérő vagy elhúzódó vérzés okai (7.3. ábra). A Dieulafoy-laesio, amely a nyálkahártyaágyban futó artéria pontszerű hiánya, intenzív vérzést okoz. Nehezen ismerhető fel az epeutakból és a pancreasvezetékből származó vérzés (haemobilia és haemosuccus pancreaticus).

7.3. ábra. Görögdinnye-gyomor endoszkópos képe

Vékonybél eredetű vérzés

Az emésztőrendszeri vérzések csak kb. 5%-ban származnak a vékonybelek standard endoszkópiával nem vizsgálható szakaszából. Vékonybélvérzések melaena és haematochesia formájában is jelentkezhetnek. A kórisme nehéz, a vérzésforrás sokáig rejtve maradhat. Többnyire angiodysplásiák, daganatok (adenocarcinomák, stromalis tumorok, lymphomák, áttétek) a vékonybél eredetű vérzések okai, de Crohn-betegség, NSAID vagy ischaemia miatti fekélyek, diverticulumok is okozói a tartós vagy visszatérő vérzéseknek. Gyermekkorban a Meckel-diverticulum a leggyakoribb oka a bélvérzésnek, középkorúakban a tumorok, időskorban az értágulatok a legvalószínűbb vérzésforrások a vékonybélben (7.4. ábra).

7.4. ábra. Vérző vékonybélfekély kapszulás endoszkópos képe

Vastagbél eredetű vérzés

A GIV miatt kórházba kerülő betegek kb. 20%-ában a vérzés a vastagbélből vagy a végbélből származik és haematochesia jellegű. A tágult haemorrhoidalis erekből származó vérzés mellett a colondiverticulumok vérzései fordulnak elő leggyakrabban. A diverticulumból származó vérzés hirtelen kezdetű, fájdalom nélküli, néha jelentős és sokszor a vérző diverticulum a jobb colonfélben van. A colondiverticulumból származó vérzések kb. 80%-ban spontán szűnnek, de a vérzések 20–25%-ban ismétlődhetnek. Idős betegekben a proximalis vékonybél angiodysplasiája mellett ischaemiás colitis is gyakori oka a haematochesiának. A vastagbélpolypok és -daganatok vérzései általában nem jelentősek és sokszor véralvadásgátló kezelés megkezdése után jelentkeznek először.

A vérző beteg vizsgálata

A vérzés súlyosságának megítélésében a pulzus és vérnyomás mérése nélkülözhetetlen. Klinikailag jelentős GIV esetén a haemorrhagiás shock tünetei észlelhetők, de súlyos vérzés jele az is, ha a beteg felültetésekor a pulzus felgyorsul (> 100/perc) és a systolés vérnyomás csökkenése több mint 15 Hgmm. A hemoglobin csökkenése nem korai jel, akkor észlelhető, ha már extravascularis folyadék lép be az erekbe az elvesztett térfogat pótlására, a folyamat 24–72 órát is igénybe vehet. Ezzel szemben krónikusan zajló GIV esetén a hemoglobinérték csökkent lehet, akár normális vérnyomás és pulzusszám mellett is.

A haematemesis általában a felső GI rendszer vérzésére utal, a vérzésforrás rendszerint a Treitz-szalagtól oralisan van. Az emésztőrendszerbe hevenyen bekerülő 100 ml vér már biztosan melaenás székürítést okoz, a melaena ürítése azt jelzi, hogy a vérzés már legalább 10–14 órával korábban megkezdődött. A haematochesia az alsó GI rendszer vérzésének jele. Ha a haematochesia oka a felső GI rendszerből származó heveny vérzés, akkor 1000 ml-nél nagyobb térfogatú akut vérzés áll a háttérben. A nasogastricus szondaaspiratum megtévesztő lehet, akár 15–18%-ban is vérmentes aspiratum nyerhető FGIV-ben, többnyire nyombélfekély vérzésekor. Az aktívan vérző betegekben jellemzően hiperaktív bélhangok hallhatók. A térfogathiány és a belekből felszívódó vérfehérjék miatt a CN-érték rendszerint növekedett.

A kórelőzmény és a fizikális vizsgálat csak ritkán kórjelző értékű GIV-ben, a kórisme legbiztosabb módszere az endoszkópia. Sürgősségi (12 órán belüli) endoszkópiát kell végeznünk minden jelentősen és kimutathatóan vérző esetben. Az aktívan vérző és látható ércsonkos fekélyek, valamint vérző nyelőcső- vagy gyomorvaricositas eseteiben endoszkópos vérzéscsillapítást kell megkísérelnünk a sürgősségi endoszkópia során (7.5. ábra).

7.5. ábra. Vérző gyomorfekély endoszkópos vérzéscsillapítása haemoclippekkel

Haematochesiával járó vastagbélvérzésben a sürgősségi kolonoszkópia az elsőként választandó módszer. Hemodinamikai bizonytalansággal járó haematochesia esetében elsőként az özofago-gasztroszkópiát tanácsos elvégezni az esetleges FGIV forrás kizárására. Sikertelen diagnosztikus kolonoszkópia után, ha a haematochesia jelentős és folyamatos, a radionuklid scan vizsgálat vagy angiográfia segíthet a vérzés helyének kimutatásában. Vékonybél eredetű vérzés gyanújakor push-enteroszkópia, enterográfia és legújabban a vékonybél kapszulás endoszkópiája a választható módszer. Ha egyik eljárással sem tisztázható a vékonybél eredetű vérzés forrása, akkor intraoperatív endoszkópia végezhető.

Hasi fájdalom

Dr. Hunyady Béla

A hasi fájdalom jellemzői

A hasi fájdalom kialakulása szerint zsigeri fájdalom, vagy gyöki eredetű (neurogén) szegmentális fájdalom (pl. herpes zoster abdominalis) lehet. A zsigeri fájdalom lehet a szimpatikus idegekben lévő érzőrostok által szállított splanchnicus fájdalom (mély zsigeri fájdalom), vagy vonatkoztatott fájdalom (az ún. Head-zónáknak megfelelően kisugárzó fájdalom). Nem teljesen tisztázott az egyes anyagcsere-betegségekben jelentkező heves hasi fájdalom kialakulása (7.10. táblázat).

7.10. táblázat - 7.10. táblázat. A hasi fájdalom formái

Zsigeri hasi fájdalom

1. A fali hashártya gyulladásos folyamatai

a.Baktérium-kapcsolat (appendix-, bélátfúródás, kismedencei gyulladás)

b.Kémiai izgatás (gyomorfekély átfúródás, pancreatitis, epés peritonitis)

2. Üreges szerv elzáródása

a.Bélelzáródás (tumor, összenövés, leszorítás, volvulus, intussusceptio)

b.Ductus choledochus, ductus cysticus elzáródása (epekő)

c.Ureter elzáródása (vesekő)

3. Keringési zavarok

a.Vékony- vagy vastagbél-ischaemia: thrombus, embolia vagy jelentős szűkület

b.A bélfal külső leszorítása vagy megtöretése miatti keringési zavar

c.Hasi aortaaneurysma megrepedése

d.Sarlósejtes anaemia krízise

4. Hasfali folyamatok

a.A mesenterium vongálódása, megcsavarodása

b.A hasfali izomzat sérülése vagy fertőződése

5. Parenchymás szervek tokjának feszülése (májtok, vesetok)

Vonatkoztatott hasi fájdalom

Mellkasi szervek vonatkoztatott fájdalma (pneumonia, szívizominfarctus)

2. Gerinc eredetű vonatkoztatott fájdalom (arthritis miatti radiculitis)

3. Genitáliák vonatkoztatott fájdalma (herecsavarodás)

Neurogén eredetű hasi fájdalom

1.Organikus

a.Tabes dorsalis

b.Herpes zoster

c.Causalgia

2. Funkcionális okok

Anyagcsere/toxikus eredetű hasi fájdalom

Ólommérgezés

Uraemia

Diabeteses ketoacidosis

4Porphyria

5. Allergiás eredetű hasi fájdalom (C1-észteráz inhibitor hiány)


A spontán jelentkező hasi fájdalom mellett zsigeri eredetű fájdalom esetében gyakran találkozunk nyomással kiváltható fájdalommal (nyomásérzékenység), vagy a mély betapintás hirtelen megszüntetésekor jelentkező ún. rebound fájdalommal. Ezzel a jelenséggel klinikailag egyenértékű a has kopogtatásakor jelentkező izomvédekezés; ez az eljárás a beteg számára kevésbé megterhelő, ugyanakkor a hely pontosabb meghatározását teszi lehetővé. Spontán hasi fájdalom vagy nyomásérzékenység esetén nem ritka az adott mezőre vagy a has egészére kiterjedő helyi, illetve diffúz izomvédekezés. A súlyos gyulladásos hasűri folyamatokban reflexes bélhűdés is jelentkezhet.

A betegellátás szempontjai miatt különbséget kell tennünk a heveny és az idült hasi fájdalom között. Jellege szerint a hasi fájdalom tompa, éles vagy görcsös (kólika). A tompa fájdalom általában idült betegségekhez, hasi gyulladásos folyamatokhoz, tumorokhoz társul. Az éles hasi fájdalom általában heveny kórfolyamat kísérője. A görcsös hasi fájdalmat a lumennel rendelkező szervek simaizomzatának periodikus összehúzódása eredményezi (epekőkólika, vesekőkólika, bél eredetű kólika).

A fájdalom erőssége a kiváltó októl függ – de a fájdalom mértéke nem feltétlenül függ a folyamat súlyosságától. A görcsös fájdalom többnyire jelentős; ezeket a testhelyzet, a mozgás vagy a has nyomása nem befolyásolja. A hashártya mechanikus vagy kémiai izgatásakor jelentkező éles hasi fájdalom mozgáskor, köhintéskor és a has nyomására fokozódik. Ez a fájdalom kifejezettebb akkor, ha a hashártyát erősen ingerlő anyagok váltják ki (pl. gyomorsav, pancreasnedv), mint amikor kémiailag közömbös anyagok okozzák (pl. vér). Gyakori éles hasi fájdalomkor a helyi vagy diffúz hasfali izomvédekezés észlelhető (deszkakemény has, defensus). Az izomvédekezés azonban elmaradhat elesett állapotú, idős, vagy szellemileg leépült betegeknél, valamint akkor, ha a beteg erős fájdalomcsillapítót, szedatívumot kapott. A fájdalomcsillapítás megelőzheti a keringésnek a heves fájdalom miatti összeomlását, és a beteg együttműködésének javításával segítheti a kórtörténeten és fizikális vizsgálaton alapuló klinikai döntéshozatalt.

Az emésztőrendszer betegségei nem csak hasi fájdalmat okozhatnak. A szájüreg, a garat és a nyelőcső betegségei nem a has területén okoznak fájdalmat, és a hasi szervek betegségeiben kisugárzó mellkasi, deréktáji vagy végtagfájdalom is jelentkezhet.

Heveny hasi fájdalom

A heveny hasi fájdalom meghatározása

Heveny hasi fájdalmat leggyakrabban az „akut hasi katasztrófa” gyűjtőnévvel összefoglalható, sürgősségi ellátást igénylő emésztőrendszeri kórképek, és az ezekhez hasonló tüneteket okozó nem emésztőrendszeri betegségek okoznak: az akut gastroenteritis, appendicitis, diverticulitis; az emésztőrendszer átfúródása, elzáródása, bénulása, ischaemiája; a gyulladásos bélbetegségek fellángolása vagy szövődménye; parenchymás szervek vagy hasi nagyerek megrepedése; az akut cholecystitis és pancreatitis; kismedencei folyamatok (pl. salpingitis, extrauterin terhesség, ovariumcysta megcsavarodása), és egyes nefrológiai vagy urológiai betegségek (pl. nephrolithiasis). Ezek mindegyikében a folyamat előrehaladását súlyos általános tünetek kísérhetik: láz, verítékezés, hypotensio, shock; ezzel párhuzamosan nő a halálozás. Ezért elemi fontosságú a gyors kórisme.

Az akut hasi fájdalom megítélésekor elsődleges a kórelőzmény és a teljes belgyógyászati fizikális vizsgálat, a mellkasi szervek vizsgálata, a neurológiai és mozgásszervi vizsgálatok és a rectalis digitalis vizsgálat is. Ezek alapján tervezzük meg az elkülönítéshez szükséges laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat. Az esetleges műtéti javallatot a klinikai kép és a kórjelző vizsgálatok eredménye alapján sebésszel, nőgyógyásszal és/vagy urológussal együttműködve állíthatjuk fel. A végleges kórisme és kezelési terv felállításához az esetek jelentős részében megfigyelés, a fizikális status követése és a kórjelző vizsgálatok ismétlése szükséges.

Kórelőzmény és fizikális vizsgálat

Az akut gastroenteritisre a hányinger, a hányás, a hasi görcs, a nehezen lokalizálható hasi fájdalom a jellemző. Többnyire nem jár izomvédekezéssel. Akut appendicitis esetében előbb epigastrialis fájdalom, hányinger, hányás jelentkezik, majd a fájdalom az ileocoecalis tájra helyeződik. Fizikális vizsgálattal az ileocoecalis régióban nyomásérzékenységet, helyi izomvédekezést, és fájdalmat találhatunk. A diverticulumok gyakori helyének megfelelően akut diverticulitisben az akut appendicitisre jellemző tünetek és fizikális eltérések általában a sigmatájon, a bal alhasban jelentkeznek.

A gyomor-, a bélátfúródás hirtelen kezdődő heves hasi fájdalommal, hasi nyomásérzékenységgel, izomvédekezéssel jár. Jelentős mennyiségű szabad hasi levegő esetén a májtompulat eltűnhet. A gyomor-bél rendszer elzáródásakor a széklet és a szelek távozásának hiánya, a puffadás, hányás (bélelzáródáskor feculens), a többnyire görcsös hasi fájdalom, a különböző mértékű nyomásérzékenység, az első 48 órában fokozott, majd inkább renyhe bélhangok a jellemzők. Hasonló tünetek és fizikális jelek mellett véres hasmenés és ileus paralyticus esetén a bélhangok hiánya utalhat akut intestinalis ischaemiára (mesenterialis thrombosis). A hasi fájdalom – különösen idős vagy elesett állapotú betegeknél – nem feltétlenül jelentős. A gyanút erősíti szív- és érrendszeri betegség (pl. pitvarfibrillatio) a kórelőzményben. Gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) fellángolásakor vagy szövődményekor bélelzáródás, bélátfúródás, bélhűdés vagy súlyos enteritis tüneteit és fizikális jeleit találjuk, általában jelentős hasi fájdalommal és nyomásérzékenységgel, rossz általános állapottal, colitis ulcerosában gyakori rectalis vér- és nyálkaürítéssel és jelentős anaemiával, Crohn-betegségben nem ritkán enterocutan sipollyal, tapintható hasi terimével (tályog), vagy mechanikus ileusszal.

Parenchymás szervek vagy hasi nagyerek megrepedése esetén a hirtelen kezdetű hasi fájdalmat és gyorsan fokozódó haskörfogat-növekedést intravénás folyadékpótlással sem ellensúlyozható fokozódó anaemia, hypotensio, keringés-összeomlás kíséri. Ezt a lehetőséget sugallja hasi trauma felderítése a kórelőzményben – de kötőszöveti gyengeség (pl. Marfan-szindróma), vagy hematológiai betegséghez társuló jelentős hepatosplenomegalia esetén trauma nélkül is bekövetkezhet.

Az akut cholecystitis jellemzője a többnyire zsíros étel fogyasztása után jelentkező hányinger, hányás, az állandó, erős jobb bordaív alatti fájdalom (esetenként görcsös) és nyomásérzékenység, gyakran izomvédekezés, néha tapintható epehólyag. Az epekőkólika fájdalma gyakran a jobb scapula vagy a hát jobb oldala felé sugárzik. Az akut pancreatitis esetén a hasi fájdalom és nyomásérzékenység az epigastriumban és az umbilicalis mezőben észlelhető, gyakran a hátba sugárzik; súlyos esetekben izomvédekezést, reflexes bélhűdést (röntgenen „őrkacsjel”), haemorrhagiás pancreatitisben a bőrön a köldök körül kékes elszíneződést észlelhetünk (Cullen-tünet). Biliaris pancreatitisben, vagy a pancreasfej duzzanata miatt epekövesség nélkül is előfordulhat sárgaság.

Az ureterek mentén a genitáliák, a lágyékhajlat vagy a comb belső oldala felé sugárzó fájdalom, a húgycsőégés, a zavaros, véres, vagy bűzös vizelet, esetleg a vizelet elakadása urológiai betegségre utal. Kismedencei folyamatok a szexuális magatartásra és a menstruációs ciklusra vonatkozó kórelőzmény, a többnyire alhasban keletkező fájdalom és nyomásérzékenység alapján vethetők fel. Ilyenkor a mindig kötelező rectalis digitalis vizsgálat mellett elengedhetetlen a nőgyógyász által végzett hüvelyi vizsgálat.

Kórisme

A hasűri folyamatok elkülönítésében a teljes vérkép (anaemia, leucocytosis, balra tolt vérkép), a vizeletvizsgálat vizeletüledékkel (fehérje, genny, vörösvértest, kristályok), a biokémiai vizsgálatok (különösen a parenchymás és cholestaticus májenzimek, a bilirubin, valamint a szérumamiláz és -lipáz), a natív has röntgenfelvétele (átfúródás, elzáródás), a hasi ultrahang (hasnyálmirigy, máj, epeutak, vesék, kismedence) és esetenként a hasi/kismedencei CT-vizsgálatok segíthetnek. Átfúródás vagy ileus gyanújakor a levegő vagy folyadék kimutatása felegyenesedett vagy oldalfekvő helyzetben a leghatékonyabb. Esetenként kontrasztanyagos vizsgálatok is szükségesek (az átfúródás helyének megállapítása, mozgászavar igazolása; urográfia, angiográfia stb.). Hasznos lehet továbbá szabad hasűri folyadék esetén a diagnosztikus hascsapolás, vagy kismedencei folyadék esetén a Douglas-üreg punctiója. Ha mindezek a vizsgálatok nem vezetnek kórisméhez, laparoszkópia vagy laparotomia lehet szükséges.

A hasra kivetített extraabdominalis eredetű, és a anyagcsere okok miatt kialakult fájdalom kutatására mellkasi röntgenfelvételt, 12 elvezetéses EKG-t készítünk, vizsgáljuk a vércukor szintjét, a szérumlipoproteineket, az elektrolitokat, a vese működését, és a sav-bázis egyensúly paramétereit.

Idült hasi fájdalom

Idült hasi fájdalmat a hetek, hónapok, esetenként évek óta folyamatosan vagy visszatérően fennálló fájdalom jelenti. A gyakoribb okok között a gyomor-bél rendszer, az epeutak vagy a hasnyálmirigy idült gyulladásos betegségei vagy daganatai és egyes funkcionális betegségek szerepelnek. Gyakoriságuk miatt a fekélybetegség, a gyulladásos bélbetegségek, a diverticulosis, az irritabilis bél szindróma, az epekőbetegség, az idült hasnyálmirigy-gyulladás és a műtétek utáni összenövések, letapadások emelhetők ki. Az idült hasi fájdalom okai között ezenkívül az akut fájdalom kapcsán felsorolt érrendszeri és anyagcsere- betegségek és neurológiai okok is szerepelhetnek (lásd 7.10. táblázat).

Irodalom

1. Camilleri, M., Murray J.A.: Diarrhea and Constipation. In: Harrison’s principles of internal medicine. 16th editon. McGraw-Hill, New York, 2008, 40.

2. Fischbach, W.: Diarrhö. In: von Riemann, F.J., Fischbach, W., Galle, R.P., Mössner, J. (hrsg.): Gastroenterologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2008, 87.

3. Lembo, J A., Patel, M.S.: Constipation. In: Sleisenger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Saunders, Elsevier, Philadelphia, 2006, 221.

4. Lidofsky, D.S.: Jaundice. In: Sleisenger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Saunders, Elsevier, Philadelphia, 2006, 301.

5. Moradpour, D, Blum, H.E.: Abdominal Pain. In: Siegenthaler’s: Differential diagnosis in internal medicine. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2007, 254.

6. Reife, C.M.: Weight loss. In: Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. McGraw-Hill, New York, 2005, 233.

7. Riemann F.J., Turi S.: Obstipation. In: Riemann, F.J., Fischbach, W., Galle, R.P., Mössner, J. (hrsg.): Gastroenterologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2008, 99.

8.Rockey, C.D.: Gastrointestinal bleeding. In: Sleisenger and Fordtran’s: Gastrointestinal and Liver Disease. 8th edition. Saunders, Elsevier, Philadelphia, 2006, 255.

9. Szalay F: Májbetegségek diagnosztikájának elemei. In: Szarvas F., Csanády M., Vécsey L. (szerk.): Diagnosztika a rendelőben és a betegágynál. Medicina, Budapest, 2004, 243.

10. Yamada, T.: Textbook of Gastroenterology, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.